LA TUBERCULOSIS Y SUS DETERMINANTES SOCIALES EN LIMA, PERÚ

Dra. Antonieta Alarcón G.Coordinadora Nacional

ESN PCT-DGSPMINSA, Perú

11 de Octubre de 2013 OPS/OMS Brasil, Guarulhos

Abordaje territorial de los determinantes sociales de la salud

• Tuberculosis en Perú• Tuberculosis y sus DS en Lima• Abordaje territorial de la TB en Lima• Desafíos para el control de la TB en Lima• Conclusiones y siguientes pasos

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256.1

106.665781785552

1225

84

Tasa de Morbilidad

Casos MDR

Casos XDR

Años

Tasa

de

mor

bilid

ad x

100

mil

hab.

Núm

ero

de ca

sos M

DR/X

DR

Fuente: ESNPCT,Agosto 2013

Morbilidad TB y casos de TB MDR/XDR, Perú 1975 - 2012

DOTS

• Población: 9 437 493 (31%)

• 43 distritos Lima – Callao• 4 Regiones: Este, Sur,

Ciudad y Callao • 54% de casos de TB, 82%

de MDR y 89% XDR • 15 distritos 80% de casos

LIMA LA GRAN CIUDAD DEL PERU

Tasa de morbilidad, incidencia y TBP FP, Lima y Callao, 2008 - 2012

2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012 2008 2009 2010 2011 2012Tasa de morbilidad Tasa de incidencia Tasa de TBP FP

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74 6866 68 62

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97 84

7975 78

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104 10795

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9298

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83 86 8679

8174

53 52 49 50 47

L_ESTE L_CIUDAD CALLAO L_SUR R_LIMA MINSA

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Casos MDR y XDR por Distritos de Lima Metropolitana año 2012.

Fuente: Registro Médico Electrónico (EMR) /ESNP CT/DGSP/MINSA/PERUFecha : 14-03-13/JECC

ANCON(11)

CARABAYLLO(20)

ATE(53)

LURIGANCHO(16)

CIENEGUILLA(4)

PACHACAMAC(2)

PUNTA NEGRA(1)

COMAS(27)

LA MOLINA(3)

!

LIMA(29)

!

SAN BARTOLO(0)

!

CHACLACAYO(4)

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CHORRILLOS(21)

!

RIMAC(13)

!

SAN JUAN DE LURIGANCHO(179)

!

PUENTE PIEDRA(19)

!

VILLA MARIA DEL TRIUNFO(35)

!

PUCUSANA(0)

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VILLA EL SALVADOR(28)

!

SURCO(8)

!

SANTA ROSA(0)

!

LOS OLIVOS(28)

!

SAN MARTIN DE PORRES(52)

!

EL AGUSTINO(53)

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INDEPENDENCIA(25)

!

SAN BORJA(4)

!

SANTA ANITA(40)

!

SAN ISIDRO(0)

!SAN MIGUEL(3)

!

SAN JUAN DE MIRAFLORES(41)

!

LA VICTORIA(53)

!

MIRAFLORES(3)

!

LINCE(2)

!

BREÑA(3)

!

SURQUILLO(3)

!

SAN LUIS(2)

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SANTA MARIA DEL MAR(0)

!

JESUS MARIA(9)

!

BARRANCO(4)

!

MAGDALENA(3)

PUNTA HERMOSA(0)

LURIN(5)

!

PUEBLO LIBRE(6)

ESNPCT/DGSP/MINSA/PERU

Limite distrital

Casos TB MDR1 - 3 Bajo riesgo

4 - 11 Mediano Riesgo

12 - 28 Alto riesgo

29 - 179 Muy alto riesgo

ANCON(0)

LURIN(0)

CARABAYLLO(2)

ATE(4)

LURIGANCHO(1)

CIENEGUILLA(0)

PACHACAMAC(0)

PUNTA NEGRA(0)

PUNTA HERMOSA(0)

COMAS(1)

!

SAN JUAN DE LURIGANCHO(8)

LA MOLINA(1)

!

LIMA(3)

SAN BARTOLO(0)

!

PUENTE PIEDRA(0)

CHACLACAYO(0)

!

VILLA MARIA DEL TRIUNFO(1)

!

CHORRILLOS(1)

PUCUSANA(0)

!

RIMAC(2)

!

VILLA EL SALVADOR(2)

!

SANTA ROSA(0)

!EL AGUSTINO

(10)

!

INDEPENDENCIA(2)

!

SAN BORJA(1)

!

SANTA ANITA(4)

!

SAN ISIDRO(0)

!

LA VICTORIA(2)

!

LINCE(2) !

SANTIAGO DE SURCO(1)

!

LOS OLIVOS(0)

!

SAN MARTIN DE PORRES(3)

!

SAN MIGUEL(0)

!

SAN JUAN DE MIRAFLORES(2)

!

MIRAFLORES(0)

!

BREÑA(1)

!

SURQUILLO(1)

!

SAN LUIS(0)

SANTA MARIA DEL MAR(0)

!

JESUS MARIA(0)

!PUEBLO LIBRE

(0)

!

BARRANCO(0)

!

MAGDALENA DEL MAR(0)

ESNPCT/DGSP/MINSA/PERU

Limite distrital

Casos XDR

1 - 2

3 - 10

±

* 8 Casos que no tienen identificación de distrito notificados por laboratorios de referencia de Lima

CASOS MDR CASOS XDR

OBJETIVO DEL MILENIO (ODM) 6: Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedadesMeta 6C. Haber detenido y comenzado a reducir, en 2015, la incidencia de la malaria y otras enfermedades gravesESTRATEGIA ALTO A LA TUBERCULOSIS: Reducir sustancialmente la carga mundial de

tuberculosis para 2015, en consonancia con los ODM y las metas de la alianza Alto a la Tuberculosis:– 2015: reducir la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis en un 50% respecto a 1990– 2050: eliminar la tuberculosis como problema de salud pública (1 caso por millón de habitantes)

PLAN ESTRATEGICO MULTISECTORIAL 2010 – 2019: Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia y morbimortalidad por TB y sus repercusiones sociales y económicas, de manera que para el 2019 alcancemos una incidencia de TB pulmonar frotis positivo menor de 40 casos por 100 mil habitantes

ALIANZA INTEGUBERNAMENTAL LIMA RESPIRA VIDA JUNTOS CONTRA LA TUBERCULOSIS Prevenir y curar la tuberculosis mediante una acción conjunta entre los sectores de Estado, los gobiernos locales y la comunidad. Meta: disminuir los casos de TB en el quinquenio 2011 – 2015.

PLAN NACIONAL 2013 – 2016: Disminuir la incidencia de la TB sensible y la TB resistente a medicamentos (TB MDR y TB XDR) en el ámbito nacional, y prioritariamente en poblaciones vulnerables y de alto riesgo.

Plan 2013 – 2016: Lima y Callao

Hoja de ruta de ESN PCT

Inter - Sectorialidad y Gestión Territorial

• PEM TB 2010 – 2019• Alianza Intersectorial e

Intergubernamental, EL Agustino 11-09-2011

• Involucramiento del Gobierno Local:– Plan TBCero, Casa de Alivio– Transporte de muestras– Acondicionamiento de EESS– Programas de Vivienda– Trabajo a PAT– Casa de Alivio El Agustino

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT)

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT)

Compromisos de la Alianza1. Articular nuestros esfuerzos en una instancia conjunta

multisectorial para luchar contra la tuberculosis2. Lograr una disminución importante de los casos de

tuberculosis en el quinquenio 2011-2015, expresado en metas cuantificables

3. Fortalecer los servicios de salud con los recursos necesarios para combatir la tuberculosis

4. Brindar soporte social integral a las personas y familias afectadas por tuberculosis para que cumplan su tratamiento

5. Mejorar las condiciones de vida y los entornos sociales desde un enfoque de promoción de la salud alcanzando oportunamente servicios básicos esenciales

6. Facilitar la vigilancia ciudadana en relación a las intervenciones y uso de recursos asignados a la lucha contra la tuberculosis

7. Evaluar las acciones de los sectores y los diferentes niveles del gobierno acordadas para el cumplimiento de la presente declaración

Lamina pais

MINISTERIO/GOBIERNO LOCAL

COMPONENTE RESULTADO INTERMEDIO PRODUCTO FINAL META AL AÑO 2015

MINISTERIO DE VIVIENDA

Viviendas saludables para pacientes con TB en zonas de alto riesgo de Lima y Callao

Pacientes con TB acceden al Programa de Apoyo al Sector Habitacional y Bono Familiar Habitacional para lograr vivienda saludable

Pacientes con TB disponen de una vivienda saludable.

50% de pacientes con TB cuentan con vivienda saludable en Lima Cercado, La Victoria y el Agustino.

MINISTERIO DE EDUCACION

Educación para la salud MINEDU incorpora en la curricula de Educación Básica Regular (EBR) el tema de TB como enfermedad infecto contagiosa y de Salud Pública

Textos escolares de EBR contienen la temática de la tuberculosis en los diferentes niveles .

100% de Colegios públicos y privados cuentan con textos que incluya la temática de Tuberculosis.

MINISTERIO DE TRABAJO

Promoción del empelo y reinserción laboral y emisión de normas para prevenir y controlar la TB en el ámbito laboral

Programas laborales del MINTRA favorecen el acceso de los pacientes con TB .

Elaboración de políticas para proteger al trabajador afectado por TB.

Pacientes tienen acceso prioritario a programas laborales

Políticas del MINTRA validadas por empleadores y empleados.

50% de Pacientes acceden a Programas laborales en La Victoria, El Agustino y Lima Cercado.

Resoluciones del Ministerio de Trabajo con políticas de protección al PAT

MINISTERIO DE DESARROLLO E INCLUSION SOCIAL

Programas Sociales Promover la inclusión de los pacientes con TB en los programas sociales del MIDIS.

Pacientes beneficiarios de los programas sociales que promueve el Estado.

100% de pacientes con TB acceden a la Canasta PAN TB y otros Programas Sociales.

MINISTERIO DE LA MUJER

Discriminación y estigmatización de pacientes

Disminuir la discriminación y el estigma a los pacientes con TB promoviendo la organización de afectado de tuberculosis (OATs).

Disminución de actos discriminatorios contra pacientes con tuberculosis.

Reducción de la percepción del estigma y la discriminación en un 50% entre pacientes con tuberculosis de Lima y Callao.

MINISTERIO DE LA PRODUCCION

Promoción de MYPES para organizaciones de personas afectadas con TB

Promover la organización de los Pacientes en PYMES

Hacia el año 2015 los PAT se han organizado en PYMES

25% de personas afectadas con TB se han organizado en PYMES en Lima y Callao

Plan Multisectorial 2013 - 2015

Participación de Gobiernos locales

Municipalidades Intervenciones distritales abordando determinantes sociales

El Agustino • Inauguración proyecto de pistas agua y saneamiento.• Elaboración de Proyecto para el 2013 cambio de agua y desagüe en la

zona de 07 de Octubre (40 millones de soles).• Proyecto de inversión para conjunto habitacional por 150 millones soles.• Ordenanza Municipal aprueba “Plan Distrital de Lucha contra la TB 2012-

2015” (Ordenanza Nº 512-MDEA)• En proceso la implementación de la “casa de alivio”.

La Victoria • Mejora del entorno urbano (Parada, Gamarra y San Cosme), inicio Mayo 2012 (Programa “Mejora del aire”)

• Plan TB Cero: Intervención de Salud y la Municipalidad logrando fortalecer la atención integral de los casos de Tuberculosis.

Participación de Gobiernos locales

Municipalidades Intervenciones distritales abordando determinantes socialesLima Metropolitana • Intervención para fortalecer inicialmente el transporte de muestras para

prueba rápida en Lima Cercado .• Presupuesto participativo de 6 millones de soles para proyectos de

Albergues.• IEC a trabajadores de empresas de transporte público y colocación de

calcomanías.San Juan de Lurigancho

•Elaboración de Ordenanza Municipal a favor de la prevención de la TB como primera prioridad en el Distrito San Juan de Lurigancho.

•Se Incluyo 9150 mensajes de TB en Carnet de Sanidad y Autovaluos. 91.5% de los 10,000 programados a cargo de la Municipalidad de San Juan de Lurigancho

•Elaboración y defunción de 3 boletines informativos de TB con participación multisectorial. 75% USAID y ESPC-TB Red SJL

Avances del Ministerio de Salud1. Actualización de la Norma Técnica Sanitaria Nacional para el

control de la tuberculosis2. Incremento progresivo del financiamiento: PpR3. Expansión del acceso universal de prueba rápida: MINSA,

ESSALUD, INPE, FFAA4. Acceso al SIS al 100% de personas afectadas por tuberculosis que

no cuentan con otro seguro.5. Inicio de manejo programático de la TB-XDR en CENEX (Hospital

Hipólito Unanue, El Agustino)6. Notificación obligatoria de casos de tuberculosis a nivel nacional

(piloto Lima Este)7. Elaboración de planes multisectoriales para reducir la TB de Lima y

Callao y de Cercado - La VictoriaEstrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la

Tuberculosis (ESNPCT)

SR

TBP FP

GENOTYPE MTBDRplus

TB-MDR TB SENSIBLE

Elaboración de Expediente por EESS

Emisión de posología por Médico Consultor

1 – 3 días

2 - 3 días

05 - 07 días

1-2 días

Presentación en el CERI 1-2 días

Tiempo de inicio de

Tratamiento TB-MDR:

10 -15 días

Tratamiento Esquema Uno

Prueba convencional en el INS

Eleva el expediente a UT MDR para su registro

ESN PCT – A .Alarcón

Prueba molecular

Descentralización por ESN PCT

Nueva Norma Técnica: Tiempo en el proceso de inicio de tratamiento anti-TB, Perú 2013

Evolución del presupuesto institucional de apertura (PIA) Productos PpR de Tuberculosis , Perú.

163,881,244.00

226,704,287.00235,909,113.00

0.00

50,000,000.00

100,000,000.00

150,000,000.00

200,000,000.00

250,000,000.00

2011 2012 2013

PIA

Fuente: Power Play del 18-10-12/MEF

4%28%

LIMA PROVINCIAS DISA LIMA CIUDAD DISA LIMA SURDISA LIMA ESTE

GR

MODS

GR

MODS

Pruebas moleculares GT descentralizadas

DIRESA CALLAO

ESN PCT –A .Alarcón

Pruebas moleculares GT

INS2da Fase

3cera Fase

Inserción EsSalud / INPE a la red de laboratorios MINSA

MODS

ReRed Essalud ReRed Rebagliati ReRed Almenara ReRed Rebagliati ReRed Sabogal

Redes EsSalud remitirán el 100%

de casos vulnerables para

GT, el resto de casos a través de

las DISAS/DIRESAS

Notificación Obligatoria de los Casos de Tuberculosis

Plan 2013 – 2016: Lima y Callao

Establecimientos de Lima Ciudad, Lima Este, Lima Sur y Callao

Criterios de priorización:• Total de casos• Casos de TB Pulmonar frotis positivo• Casos de TB MDR

Número de establecimientos a intervenir:

• 99 Establecimientos de salud• 08 Hospitales

Objetivos estratégicos específicos

OE 1: Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia de TB sensible y TB resistente fortaleciendo la oferta prestacional

OE 2: Fortalecer el diagnóstico microbiológico de la tuberculosis y la resistencia a medicamentos en Lima y Callao.

OE 3: Promover intervenciones multisectoriales para hacer frente a las determinantes sociales de la tuberculosis.

Desafíos y oportunidades en Lima para implementar el marco de trabajo de control de

la TB en grandes ciudades

Modelo de intervención multisectorial centrado en la

Persona Afectada por Tuberculosis

Prueba de Sensibilidad

Rápida

EE SS;Hospitales

Tto sensible, MDR /XDR

Control y seguimiento/Complicaciones/RAFA

S/Quirúrgico

Hospital

PAT / Determinantes Sociales

M.

Prod

ucci

ón

M. T

raba

jo

M. V

ivie

nda

MIN

DES

/M

IDIS

MIN

SA

M.

Educ

ació

n

SIS/IAFAS

Detección de TB

Regiones /Gobierno local

PpR

PpR

PpR

SIS/IAFAS

Enfermeras para DOTS

ambulatorio

INS

MINSA/OTROS SUBSECTORES INTERSECTORIALIDAD,INTERGUBERNAMENTAL

ACMS

ESN PCT –A .Alarcón

• Proveedores de salud 61% en Microred Ganimedes y 39% en Microred el Agustino.

• Proveedores de salud están georeferenciados.• Proveedores de Salud en la Comunidad:

Boticas y Farmacias, servicios odontológicos, consultorios privados, medicina tradicional, centros veterinarios.

• Las dos microrredes de salud presentan características similares, en sus ámbitos jurisdiccionales.

• Los Proveedores de Salud tienen disposición a colaborar en las actividades de Control de la tuberculosis.

Conclusiones de intervención de TB en GC : Mapeo

• Se realizó la encuesta en 17 hospitales.• Porcentaje de búsqueda de SR en los servicios de los hospitales es

mayor en consulta externa, emergencia.• Aceptación de la Norma técnica de la ESPCT.• Participación activa del personal profesional en el DOTS.• Seguimiento de los casos con TB en el intrahospitalario.• Diagnostico: baciloscopía, cultivo, PSR, rayos X,PPD.• Enfermeras son las que supervisan el tratamiento.• Hospitales diagnostican y derivan al 1er nivel de atención.• Insuficiente seguimiento de la referencia.• Suministro de medicamentos 100% por el Estado.• La 1ra consulta tiene un costo, luego es cubierto por programa y

SIS cuando es diagnosticado de TB.

Conclusiones de intervención de TB en GC : Hospitales

Conclusiones de intervención de TB en GC: Caracterización

• Tb ligado a pobreza, hacinamiento, nivel de educación y estilos de vida.

• Tb afecta a la PEA• Insuficiente RR HH• Infraestructura insuficiente aun.• 50% de las personas provienen de la sierra y 15% de la

Selva.• 66% de la población tiene primaria completa, mayor casos

de TB en pacientes con menor instrucción.• 83% son jefes de hogar• 8.9% tiene lengua nativa• 33.5% cuenta con algún tipo de seguro.

Conclusiones de intervención de TB en GC : ACM

• Existe el compromiso político de la mas alta autoridad del Estado.

• TB es una prioridad para las intervenciones promovida desde la Ministra de Salud hacia los otros sectores :MEF,MINTRA,MIVIVIENDA,MIDIS,MINEDU.

• Existen intervenciones focalizadas en zonas de alto riesgo: La Victoria, El Agustino, San Juan de Lurigancho

• Existe compromiso político de los Gobiernos Locales: Municipalidades.

• Existen mesa de concertación trabajando TB: Comité de Medicamentos, CONAMUSA,MLCP, Comul Agustino y San Juan de Lurigancho, Defensoría del Pueblo, Sociedades Científicas.

• Sostener el compromiso político de las autoridades civiles: Ejecutivo y Gob. Locales

• Mantener en agenda política de TB: Aprobar la Ley de TB

• Afianzar el Rol Rector de la ESNPCT en el Sector Salud: Alianzas Público Privadas, ESSALUD, FFAA, INPE

• Consolidar el liderazgo inter sectorial e interinstitucional del MINSA

• Sensibilizar a otros sectores para una participación efectiva.

• Fortalecer el primer nivel de atención

27

ESN PCT –A .Alarcón

Desafíos para TB en GC en Lima

Desafíos para TB en GC en Lima• Sector Salud fraccionado.• Alta migración interna.• Lograr el involucramiento efectivo de otros

sectores.• Altos índices de inseguridad ciudadana en

zonas a intervenir.

Oportunidades para TB en GC en Lima• Alianza intersectorial e intergubernamental vigente:

ampliación a otros distritos• Compromiso político de Gobiernos Locales y poder

ejecutivo• Nueva norma técnica sanitaria: cambio de enfoque,

inclusión de DS: gestión territorial• Coordinación estrecha en el intra y extra sectorial.• Sistematización de la información.• Focalizar la intervención de acuerdo a sus DS• Cooperación de OPS/OMS: Línea basal

MUCHAS GRACIAS

Dr. Martin YaguiDr. Luis Fuentes

Dra. Nancy ZerpaDr. Cayo Salazar

Li. Ninfa SolorzanoDra. Antonieta Alarcón G.

ESNPCT-DGSP-MINSAwww.tuberculosis.minsa.gob.pe