La Seguridad del Paciente como problema de Salud Pública.Determina la magnitud y trascendencia...

La Seguridad del Paciente como problema de Salud Pública.

3Seguridad del paciente y prevención de Eventos

Adversos relacionados con la asistencia sanitaria

Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº 201607CM0015.

Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús María Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid

“Hay algunos pacientes a los que no

podemos ayudar, pero no hay ninguno al

que no podamos dañar”

Arthur Bloomfield (1888-1962)

Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad de

Stanford de 1926 a 1954

Una frase para la reflexión

Cuestiones para el debate

• ¿La Seguridad del paciente es un problema

de salud pública?

• ¿Conocemos la magnitud y trascendencia de

los eventos adversos?

• ¿Qué percepción tiene el profesional sobre la

seguridad de atención que presta?

• ¿Son necesarios indicadores de seguridad

del paciente?

• El Defensor del Paciente denuncia 276 muertes por negligencia.

• Los tribunales han condenado al Servicio … de Salud a pagar nueve

millones de euros en el periodo 2002-2004 por errores médicos.

• La Consejería de Sanidad de la Comunidad de … deberá indemnizar con

24.691 euros a una mujer a la que le fue extirpado el pecho izquierdo por

error.

• Un fallo judicial exige demostrar que la infección nosocomial es inevitable.

• Nueva condena a un médico por no informar al paciente sobre la utilización

de una técnica de alto riesgo.

• Un médico condenado por no hacer una mamografía.

• Mi hijo es seropositivo porque alguien olvidó un papel.

Los titulares de prensa: el numerador del problema

Los titulares de prensa: el numerador del problema

Last J, Spassoff RA, Harris S, Thuriaux MC, Byron Anderson J. A Dictionary of Epidemiology. New York: Oxford University Press, 2001The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneve: WHO, 2002. http://www.who.int/whr/en/

Probabilidad de que ocurra un sucesoadverso o un factor que incremente tal probabilidad.

Probabilidad de que ocurra un suceso, por ejemplo enfermedad o fallecimiento.

• En los hospitales se produjeron:– 82.142.447 consultas.

– 5.269.855 altas.

– 42.267.958 estancias hospitalarias.

– 4.663.830 intervenciones quirúrgicas.

– 488.361 partos.

– 26.898.627 urgencias

• En los centros de salud se produjeron:– 224.962.865 consultas de medicina de familia.

– 34.759.870 consultas de pediatría.

– 133.464.494 consultas de enfermería.

Fuente : Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado, 2009 Actividad Asistencial Atención Primaria. Sistema nacional de Salud. Informe resumen 2007-2011. Disponible en http://www.msssi.gob.es/ (accedido 1 de abril de 2016)

Aprox. 500.000 EA/año

Aprox. 300.000 EA/año

Aprox. 3 millones de incidentes y EA /año

La realidad asistencial en España

http://www.msssi.gob.es/

Diseño Ventajas Inconvenientes

Transversal Menos costoso

Rápido y reproducible

Suficiente para identificar áreas prioritarias de actuación

Permite detectar situaciones de alerta

No permite seguimiento

Insuficiente para evaluar programas de reducción del riesgo

Prospectivo Cuantifica la incidencia

Determina la magnitud y trascendencia

Eficaz para evaluar la evitabilidad y detectar alertas

Útil para evaluar programas de reducción del riesgo

Costoso en tiempo y recursos

Carga de trabajo importante para evaluadores y equipo asistencial

Retrospectivo Adaptación a dinámica habitual de trabajo

Determina la trascendencia

Menor carga de trabajo para el equipo asistencial

Calidad de la historia clínica

Sesgo de pérdida de información

Subestimación de los sucesos

Michel P, Quenon JL, SarasquetaAM, Scemama O. Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals. BMJ, Jan 2004; 328: 199 - 0

Estudio epidemiológico de los sucesos adversos

Uno de cada 10 pacientes sufre algún tipo de daño durante su hospitalización. OMS.

ESTUDIO AUTOR, AÑO PERSPECTIVA PACIENTES % EA % Evitables

EE.UU. (C) Schimel 1964 Calidad 1014 23,6 -

EE.UU. (NY) Brenann 1984 Médico legal 30195 3,7 27,6

EE.UU. Andrews 1989 Calidad 1047 45,8 -

EE.UU. (U y C) Thomas 1992 Médico Legal 14564 2,9 27,4/32,6

Australia Wilson 1992 Calidad 14179 16,6 51,2

Nueva Zelanda Davis 1998 Calidad 6579 11,3 37

Reino Unido Vincent 1999 Calidad 1014 10,8 48

Reino Unido Healey 2000-01 Calidad 4743 31,5 48,6

Dinamarca Shioler 2002 Calidad 1097 9 40,4

Canada Baker 2002 Calidad 3720 7,5 41,6

Canada Foster 2002 Calidad 502 12,7 38

Canada Ross 2004 Calidad 3745 7,5 36,9

Francia Michel 2005 Calidad 8754 5,1 35

España Aranaz 2005 Calidad 5624 9,3 46

Holanda Zegers 2009 Calidad 8400 5,7 40

Suecia Soop 2009 Calidad 1967 12,3

Túnez Letaief, 2010 Calidad 602 10

Brasil Mendes, 2009 Calidad 1103 7,6

Italia

Portugal

Latinoamérica IBEAS*

Tartaglia, 2008

Sousa, 2009

Aranaz, 2011

Calidad

Calidad

Calidad

7553

1669

11379

5,5

11,1

10,5

56,7

53,2

* Estudio de Prevalencia

Categoría Incidencia por 1000 citas

% del total de errores

Prescripcióndosis, detalles administrativos y dosis,...

31,9 44,2

ComunicaciónHistorial equivocado, pérdidas documentación,…

Comunic. interprofesional

22,7 30,0

Equipo e instrumental 12,3 16,3

Citaciones 5,1 6,7

ClínicosDiagnósticos, terapéuticos, omisiones,...

1,9 2,6

TOTAL 75,6 por 1000

Rubin G. Et al. Errors in general practice: development of an error classification and pilot study of a method for detecting errors. Qual Saf Health Care 2003; 12:443-447

Eventos adversos en Atención Primaria

Estudio ENEAS

https://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf



Estudio de cohortes retrospectivo.

Objetivos:

• Estimar la incidencia acumulada y densidad de incidencia de

efectos adversos observados en el hospital.

• % de pacientes que reingresan por un efecto adverso.

• % de efectos adversos del periodo de prehospitalización.

• % de efectos adversos evitables por estrato y servicio.

Estudio ENEAS: Diseño y objetivos

Hospitales Grandes

Hospitales Medianos

Hospitales Pequeños

Estudio ENEAS: Metodología

Ingreso Alta

Atención Primaria

Otro Hospital

Mismo Hospital

Detección del EA

Origen del EA

Excluido

Incluido

Incluido

Incluido

Incluido

Estudio ENEAS: Pacientes a estudio

HISTORIA CLINICA

GUÍA DE CRIBADO(muy sensible, poco específica)

CONDICIONES DE ALERTA

POSITIVAS

NEGATIVAS

CUESTIONARIO MRF2(Patrón de Referencia)

NO SE ESTUDIAN

Basada en: Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med

1991;324:370-6.

Estudio ENEAS: Metodología

5.908 pacientesincluibles

103 HistoriasNo encontradas

5.805 pacientesincluidos

181 HistoriasPerdido seguimiento

5.624 pacientescontrolados

Cribado negativo3.869

Cribado positivo1.755

Falsos positivos501

Incidentes191

Efectos adversos1.063

Complicaciones276

Ligados a asist.787

Mínima/ligeraprobabilidad

262

Moderada/altaprobabilidad

525

Estudio ENEAS: Resultados

(p<0,001)

EFECTO ADVERSO

Ausencia Presencia TOTAL

Ausencia3.181

94,8 %

174

5,2 %3.355

Presencia1.970

86,8 %

299

13,2 %2.269

TOTAL5.151

91,6 %

473

8,4 %5.624

FAC

. RIE

SGO

INTR

INSE

CO

S

EFECTO ADVERSO

Ausencia Presencia TOTAL

Ausencia943

96,6 %

33

3,4 %976

Presencia4.208

90,5 %

440

9,5 %4.648

TOTAL5.151

91,6 %

473

8,4 %5.624

FAC

. RIE

SGO

EX

TRIN

SEC

OS

Si No

0

20

40

60

80

100

120

Pacientes con EA

RR: 2,5 IC95%: 2,0 – 3,0

49,2

60

1990 2000 201648

50

52

54

56

58

60

Edad media en años del total de pacientes estudiados

Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P, Limón R, Terol E and the ENEAS work group. Incidence of adverse events (AEs) related to health care in Spain. Results of the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). JECH 2008;62:1022-9.



Incidencia 9,3%

NATURALEZA DEL PROBLEMATotales

(%)

Relacionados con la medicación 37,4

Infección Relacionada con la Asistencia 25,3

Relacionados con un procedimiento 25,0

Relacionados con los cuidados 7,6

Relacionados con el diagnostico 2,7

Otros 1,8


Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P, Limón R, Terol E and the ENEAS work group. Incidence of adverse events (AEs) related to health care in Spain. Results of the Spanish National Study of Adverse Events (ENEAS). JECH2008;62:1022-9.

La incidencia de EA en los Hospitales Españoles es similar a la de los estudios realizados en

países americanos, australianos y europeos con similar metodología.

Uno de cada cinco EA se origina en la prehospitalización.

Si la asistencia sanitaria es universal, compleja, y los pacientes más vulnerables, mayor es

el impacto de los EA:

El 54,9% se consideraron moderados o graves.

El 31,4% provocaron incremento de la estancia.

En un 24,4% el EA condicionó el ingreso.

La incidencia de exitus en sujetos con EA fue de 4,4%.

Casi la mitad (42,8%) de EA podrían ser evitables.



La vulnerabilidad del paciente tiene un papel destacado en los EA.

La aplicación del conocimiento disponible es una garantía para la seguridad

clínica.

Refuerza la prioridad estratégica de:

Guías de práctica clínica.

Recomendaciones basadas en la evidencia.

Difusión de buenas prácticas.

El conocimiento y la sensibilización entre los profesionales facilitará:

Prevenir lo fácilmente evitable.

No hacer aquello que es inadecuado o innecesario y además comporta

riesgo.

Hacer más improbable lo difícilmente evitable.


Medir el daño

JECH

International Journal for Quality in Health Care

European Journal of Public Health

BMJ Quality and Safety

http://www.who.int/patientsafety/research/

http://psnet.ahrq.gov/resource.aspx?resourceID=8736

48 Centros de salud

452 Profesionales

251 Médicos de Familia

49 Pediatras

152 DUE

96.047 Consultas

Estudio APEAS

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf

96.047 Consultas

216 Falsos +

716 Incidentes

1.074 EA53 Complicaciones

57%

23%20%

Debil Fuerte Moderada

114 Mínima relación

129 Ligera relación

217 Moderara relación

336 Muy probable relación

278 Total relación

11,18 ‰

21,4 ‰

7,5 ‰

18,63 ‰

2.059 Alertas

Estudio APEAS: Resultados

Prevalencia

10,11‰

Naturaleza del problema (APEAS)Totales

(%)

Relacionados con la medicación 47,8

Peor curso evolutivo enfermedad base 19,9

Relacionados con un procedimiento 10,6

Infección Relacionada con la Asistencia 8,4

Relacionados con los cuidados 6,5

Otros 6,7


Cuidados: 25,7%

Manejo inadecuado del paciente

Manejo inadecuado de catéteres

Manejo inadecuadode la técnica

Manejo Inadecuado de signos de alerta

Evento

Adverso

Diagnóstico: 13,1%

Error de diagnóstico

Retraso en el diagnóstico

Retraso en derivación a especializada

Gestión: 8,9%

Problemas con la Hª informatizada

Citación errónea

Lista de espera prolongada

…/…

Medicación: 45%

Falta adherencia al tratamiento

Omisión dosis, medicación

o vacuna

RAM

Dosis incorrecta

…/…

Comunicación: 24,6%

Enfermería -Paciente

Médico -Paciente

Barrera cultural

Médico -Enfermería

…/…

Médico - Médico


MUESTRA

5256

MUESTRA

5256

Cribado Negativo

3.540

Cribado Negativo

3.540

Cribado Positivo

1.716

Cribado Positivo

1.716

Perdidos

181

Perdidos

181

Incidentes puros

191

Incidentes puros

191

Pacientes con EAs

1.036

Pacientes con EAs

1.036

Falsos Positivos

489

Falsos Positivos

489

268.248.000

MUESTRA

5256

MUESTRA

5256

Cribado Negativo

3.540

Cribado Negativo

3.540

Cribado Positivo

1.716

Cribado Positivo

1.716

Perdidos

181

Perdidos

181

Incidentes puros

191

Incidentes puros

191

Pacientes con EAs

1.036

Pacientes con EAs

1.036

Falsos Positivos

489

Falsos Positivos

489

2.999.013 EA

Un 6,7 % de los ciudadanos tendrán un EA

44.708.000 habitantes

11,18 ‰

6 consultas /año

Estudio APEAS: Impacto

MUESTRA

5256

MUESTRA

5256

Cribado Negativo

3.540

Cribado Negativo

3.540

Cribado Positivo

1.716

Cribado Positivo

1.716

Perdidos

181

Perdidos

181

Incidentes puros

191

Incidentes puros

191

Pacientes con EAs

1.036

Pacientes con EAs

1.036

Falsos Positivos

489

Falsos Positivos

48984 EA al año

MUESTRA

5256

MUESTRA

5256

Cribado Negativo

3.540

Cribado Negativo

3.540

Cribado Positivo

1.716

Cribado Positivo

1.716

Perdidos

181

Perdidos

181

Incidentes puros

191

Incidentes puros

191

Pacientes con EAs

1.036

Pacientes con EAs

1.036

Falsos Positivos

489

Falsos Positivos

4897 EA al mes

7.500 consultas/año 11,18 ‰

Estudio APEAS: Impacto

La práctica clínica en los centros de salud es segura: baja frecuencia de EA y escasa gravedad.

Una cuarta parte de los EA no precisó cuidados añadidos, otra cuarta tuvo que ser derivada a especializada y la mitad fue resuelta en AP.

La prevención de los EA evitables en AP debe ser una estrategia prioritaria.

Elaborar estrategias preventivas de EA en AP es efectivo: alta frecuentación y probabilidad de prevención elevada.

La multicausalidad exige un abordaje multifactorial para mejorar la seguridad y un enfoque sistémico de la prevención de los EA.

Aporta un diagnóstico de situación y abre una línea de investigación y desarrollo de iniciativas.

Estudio APEAS: Lecciones aprendidas

Estudio IBEAS

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/INFORME_IBEAS.pdf



http://www.who.int/patientsafety/research/central_south_america/en/index.html

Estudio IBEAS: organización

http://www.who.int/patientsafety/research/central_south_america/en/index.html

SUCESOS ADVERSOS

LESIÓN O COMPLICACIÓN

EN EL PACIENTEINCIDENTES

RELACIONADA CON SU

PROPIA PATOLOGÍA

RELACIONADA CON

LA ASISTENCIA SANITARIA

ALTA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN

CON ASISTENCIA SANITARIA - EA

BAJA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN

CON LA ASISTENCIA SANITARIA

ALERTAS DE LA

GUÍA DE CRIBADO

NO HA OCURRIDO NINGÚN EVENTO

(FALSO POSITIVO)

GUÍA DE CRIBADO NEGATIVA

PACIENTES A ESTUDIO

EA EVITABLES EA POCO O NADA EVITABLES

1

2

3

SUCESOS ADVERSOS

LESIÓN O COMPLICACIÓN

EN EL PACIENTEINCIDENTES

RELACIONADA CON SU

PROPIA PATOLOGÍA

RELACIONADA CON

LA ASISTENCIA SANITARIA

ALTA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN

CON ASISTENCIA SANITARIA - EA

BAJA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN

CON LA ASISTENCIA SANITARIA

ALERTAS DE LA

GUÍA DE CRIBADO

NO HA OCURRIDO NINGÚN EVENTO

(FALSO POSITIVO)

GUÍA DE CRIBADO NEGATIVA

PACIENTES A ESTUDIO

EA EVITABLES EA POCO O NADA EVITABLES

1

2

3

Estudio IBEAS: fiabilidad

11.426

pacientes

47

perdidos

7.526

cribados -

3.853

cribados +

1.793

falsos positivos306 incidentes

1.754 con lesión

o complicación

563 con lesión

relacionada con la

enfermedad

1.191 con EA

relacionado con

la asistencia

Cribado +

33,9%

MRF 2 +

15,4% del total

45,5% de cribados +

Prevalencia EA: 11,4%

(10,5% de pacientes)

Estudio IBEAS: prevalencia

Tipo de EA IBEAS

Relacionados con inf. nosocomial 37,97%

Relacionados con un procedimiento 26,66%

Relacionados con los cuidados 13,16%

Relacionados con la medicación 9,22%

Relacionados con el diagnóstico 6,29%

Otros EA 3,52%

Pendiente de especificar 3,19%

TOTAL 100%

77,8%

Estudio IBEAS: resultados

Tipo de EA Prevalencia IC

Especialidades médicas10,1% 6,7 - 16,7

Especialidades quirúrgicas*9,7% 5,6 - 16,4

Obstetricia8,4% 1,7 - 24,9

Pediatría10,9% 6,3 - 14,6

Cuidados intensivos y afines22,7% 19,4 -24,2

Total10,5% 7,7-13,1

* Incluyendo Ginecología

Estudio IBEAS: resultados

1.101

pacientes

13

perdidos

604

cribados -

484

cribados +

162

falsos positivos40 incidentes

282 con lesión o

complicación

67con lesión relacionada

con la enfermedad

215 pacientes con EA

(314 EA) relacionados con

la asistencia

MRF 2 +

25,9% del total

58,4% de cribados +

Incidencia de EA: 28,9%

(19,8% pacientes)

11.426

pacientes

Cribado +

44,5%

Estudio IBEAS: incidencia

Incidencia y prevalencia aparecen relacionadas:

Prevalencias más altas se corresponden a incidencias más altas.

Distribución semejante por categorías y evitabilidad.

Los factores involucrados en la génesis de los EA son los mismos:

Servicio.

ingreso urgente.

Prolongación de la estancia hospitalaria.

Presencia de factores de riesgo extrínseco.

Estudio IBEAS: prevalencia vs. incidencia

■ Conciencia del problema de la seguridad.

• Diagnostico de la situación.

• Masa crítica de profesionales e investigadores.

■ Oportunidades añadidas de aprendizaje.

• Elemento “en si mismo” de capacitación.

• Refuerzo del trabajo en equipo y enfoque sistémico de la seguridad del

paciente.

• Inclusión en la agenda política de los países participantes y de otros

vecinos.

• Intercambio de experiencias.

• Terreno de nuevas alianzas y nuevos proyectos.

Estudio IBEAS: valor del estudio

Estudio EARCAS

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EARCAS.pdf



Justificación del estudio

Toda atención sanitaria implica riesgo:

Estrategia 8ª del Plan de Calidad del SNS.

Vulnerabilidad de la población atendida.

Prolongada duración de la estancia.

Recursos asistenciales limitados.

Incremento de este tipo de atención:

16,84% de la población española es mayor de 65 años (2010).

Más de 120.000 personas en atención residencial (2011).

• Explorar los rasgos de la cultura de la seguridad en los centros que

prestan atención sociosanitaria.

• Determinar los riesgos más relevantes relacionados con la

asistencia sanitaria en el entorno de estos centros:

– Estimar cuáles son los incidentes y eventos adversos más comunes.

– Identificar cuáles son los factores contribuyentes.

– Detectar barreras para la seguridad del paciente.

• Priorizar actuaciones orientadas a lograr una atención

sociosanitaria más segura.

Objetivos

Ámbito del estudio

Centros en régimen de internado de España en los

que se presta atención sanitaria y social continuada,

multidisciplinar, temporal o permanente, a pacientes

que necesitan de unos cuidados sanitarios de larga

duración, convalecencia o rehabilitación o cuidados

a pacientes con algún tipo de dependencia.

• 124 Hospitales de media y larga estancia (HMLE):

– (85 privados y 39 públicos).

• 5.091 Residencias sociosanitarias (RES):

– (1019 públicas y 4072 privadas).

Metodología

• Estudio cualitativo en tres fases:

– Fase 1. Delphi con dos olas.

– Fase 2. Encuestas de percepción de riesgo.

– Fase 3. Metaplan.

Aprobado por Comité de Ética e Investigación Clínica de Aragón (2010).

Fase 1: Delphi

• Cuestionario en dos rondas:

– 1ª: 97 invitados (88 respuestas: 90,7%).

– 2ª: 88 invitados (75 respuestas: 85,2%).

• Participantes:

– Profesionales con más de tres años de experiencia.

– Médicos: 43,2% y Enfermería: 19,3%.

– La mayoría trabajaba en un centro sociosanitario público

(64,8%), residencias (62,8%), con más de 150 camas

(53,4%) e índice de ocupación > 75%.

– En el 81,9% de los centros el índice de mayores de 80 años

era superior al 50%.

Cuestionario:

• Presentación, glosario de términos y factores contribuyentes.

• Problemas de seguridad del paciente en los centros .

− Incidentes y EA relacionados con la valoración del paciente.

− Incidentes y EA relacionados con el diagnóstico.

− Incidentes y EA relacionados con los cuidados.

− Infecciones asociadas a la asistencia sanitaria.

− Errores de medicación.

− Acontecimientos adversos por medicamentos.

• Pacientes y eventos adversos.

• Información del centro y el experto.

• Conocimientos, actitudes y prácticas de Seguridad del Paciente.• Listado de incidentes y EA más comunes y prioritarios.• Listado de factores contribuyentes.

Fase 1: Delphi

Fase 2: Encuesta de percepción de frecuencia

• 940 encuestas procedentes de 76 centros.

• Muestreo por bola de nieve:

– Enfermería (43,4%), Auxiliares (37,1%) y Facultativos (15,5%).

– 59,7% de Residencias y 40,3% de HMLE.

– 78,8% mujeres.

• Cuestionario anónimo.

• Estimar la frecuencia de aparición de incidentes y EA considerados en

el Delphi durante el último año.

Tipo de incidente o evento adverso

Estudio EARCAS: Incidentes más frecuentes.

Incidentes Tipo n %

Estreñimiento Cuidados 431 45,9

Falta de cumplimiento por el paciente EM 371 39,5

Incontinencia urinaria o fecal Cuidados 340 36,2

Caídas en la deambulación Cuidados 338 36,0

Estreñimiento secundario a medicación AAM 334 35,5

Infección del tracto urinario no asociada a sondaje IRAS 283 30,1

Caídas en el baño, habitación Cuidados 280 29,8

Hipo/hiperglucemia por antidiabéticos/insulina AAM 275 29,3

Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación AAM 252 26,8

Caídas de la cama, silla de ruedas, sillón Cuidados 251 26,7

Técnica de administración incorrecta (incluye fraccionar o triturar inapropiadamente formas sólidas orales)

EM 223 23,7

Conjuntivitis IRAS 208 22,1

Otros efectos secundarios de fármacos (tos, disnea, sequedad de boca…) AAM 208 22,1

Nº de encuestados: 940IRAS: Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. EM: Errores de medicación. AAM: Acontecimientos adversos por medicación

Incidentes más frecuentes según perfil profesional. Médicos

Incidentes Tipo n %









Infección del tracto urinario asociada a sondaje IRAS 53 36,6


Hipotensión por fármacos AAM 49 33,8


Otros efectos secundarios de fármacos (tos, disnea, sequedad de boca…) AAM 43 29,7

Aspiración broncopulmonar en anciano con demencia Cuidados 39 27,3

Fallo en la valoración física de la dependencia: deambulación, higiene personal, alimentación y eliminación

Ingreso 38 26,0

Hora de administración incorrecta EM 37 25,9

Omisión de dosis o de medicamento EM 37 25,5

Nº de encuestados: 146IRAS: Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. EM: Errores de medicación. AAM: Acontecimientos adversos por medicación

Incidentes más frecuentes según perfil profesional. Enfermería y auxiliares de clínica

Incidentes Tipo n %

Enfermeros/as (n=408)











Técnica de administración incorrecta EM 116 28,8

Conjuntivitis IRAS 107 26,4

Auxiliares de enfermería (n=349)






IRAS: Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. EM: Errores de medicación. AAM: Acontecimientos adversos por medicación

Fase 3: Metaplan

• Muestreo de conveniencia.

• Objetivos:

– Analizar factores que contribuyen a aparición

de incidentes y EA.

– Detectar las barreras culturales y

organizativas.

– Identificar prioridades y elaborar propuestas

efectivas y sostenibles de prevención de EA.

Estrategias prioritarias recomendadas

1. Desarrollo de un plan de atención centrado en el paciente.

2. Protocolización de actuaciones previas al ingreso.

3. Protocolización de actuaciones en el momento y tras el ingreso.

4. Formación y entrenamiento en higiene de manos.

5. Identificación correcta de medicación y usuario.

6. Revisión del paciente polimedicado.

7. Mejora del soporte de información terapéutica.

8. Protocolización de cuidados transicionales y continuidad asistencial.

9. Implantación de sistemas de registro y control de incidencias.

10. Formación y sensibilización de los profesionales en seguridad.

Puntos clave.1

• La finalidad de los estudios epidemiológicos de Seguridad de Pacientes es

cuantificar la magnitud y trascendencia de los EA y evaluar sus

posibilidades de prevención y determinar actuaciones concretas de mejoras

del sistema.

• En bastantes países se han realizado estudios epidemiológicos dirigidos a

cuantificar con validez y precisión los eventos adversos relacionados con la

atención a la salud, generalmente, centrados en el entorno hospitalario,

debido a la mayor complejidad y riesgo que entraña la atención

especializada.

• Entre los factores que contribuyen a incrementar el riesgo de EA, destacan

en todos los estudios la introducción de nuevas técnicas y procedimientos,

la fatiga e inexperiencia de los profesionales, la gravedad del proceso, la

necesidad de atención urgente y la duración de la estancia en el hospital.

• La frecuencia y distribución del riesgo asistencial puede estimarse por

medio de estudios transversales (prevalencia), prospectivos (de Cohortes)

y retrospectivos (de cohortes históricas).

Puntos clave. 2

• El estudio ENEAS fue un catalizador para incrementar

esfuerzos en seguridad del paciente y mejora de calidad en

los hospitales españoles. La incidencia de pacientes con EA

relacionados directamente con la asistencia hospitalaria

(excluidos aquellos cuyo origen estaba en atención primaria,

consultas externas u otro hospital) fue de 8,4% (IC95%: 7,7%

- 9,1%). La densidad de incidencia fue de 1,4 EA por cada

100 días de estancia-paciente (IC95%: 1,3 - 1,5). La densidad

de incidencia de EA moderados o graves fue de 7,3 por cada

1000 días de estancia (IC95%: 6,5 - 8,1). El 37,4% de los EA

estaban relacionados con la medicación, las infecciones

nosocomiales de cualquier tipo representaron el 25,3% del

total de los EA y un 25,0% estaban relacionados con

problemas técnicos durante un procedimiento.

Puntos clave.3

• En Atención Primaria se realizan la mayor parte de los diagnósticos iniciales al

ser el primer punto de contacto del paciente con el sistema, por lo que un error

al inicio puede suponer una cascada de pruebas y tratamientos innecesarios

que pueden derivar en daño para el paciente.

• La prevalencia de sucesos adversos en el estudio APEAS fue de 18,63‰

(IC95%: 17,78‰ - 19,49‰.) Un 6,7% de los pacientes sufrió más de un EA. En

el 23,6% de los casos la consecuencia del EA no afectó a la asistencia

sanitaria; en un 33,1% requirió un nivel más elevado de observación y

monitorización; en un 7,5% el EA requirió una prueba adicional y en un 17,1%

se realizó un tratamiento médico o quirúrgico adicional por parte de AP. En un

24,9% la consecuencia del EA requirió una consulta o derivación a Atención

Especializada (sin ingreso) y en un 5,8% requirió la hospitalización del paciente

para algún tratamiento de soporte vital.

• Elaborar estrategias preventivas de EA en AP es efectivo, por su alta

frecuentación y probabilidad de prevención elevada.

Puntos clave.4

• Los ISP y EA más comunes en el estudio EARCAS y que requieren atención

prioritaria están relacionados con los cuidados, el incumplimiento de las

prescripciones, los acontecimientos adversos por medicación (trastornos

digestivos e hipo o hiperglucemia relacionados con el uso de antidiabéticos

orales o insulina), las infecciones del tracto urinario y los relacionados con la

valoración del paciente.

• La vulnerabilidad y características clínicas y de dependencia de los pacientes,

los fallos de comunicación, la formación y el entrenamiento de los profesionales

son los factores contribuyentes más relevantes.

• Es prioritario protocolizar la coordinación entre niveles y la transición

asistencial, desarrollar planes de cuidados individualizados y la revisión de

tratamientos y mejorar aspectos como la higiene de manos, la identificación de

pacientes, el trabajo en equipo y la comunicación.

Puntos clave.5

• La Prevalencia de sucesos adversos en el estudio IBEAS fue de

prevalencia del 10,5% (IC 95% 9,91 a 11,04). De los eventos adversos

detectados, más del 28% produjeron discapacidad, y un 6% de los

mismos estaban asociados a la muerte del paciente. Casi el 60% de

los eventos adversos detectados se consideraron evitables.

• Los eventos adversos más frecuentes se relacionaron con la infección

relacionada con la asistencia sanitaria en un 37,1%, con

procedimientos quirúrgicos en un 28,5%, con cuidados de enfermería

en un 13,4%, errores de medicación en un 8,2%, y errores

diagnósticos en un 6,1%.

• Este estudio aportó a los países participantes y a Latinoamérica en

general, conciencia del problema de la seguridad, un “diagnóstico de

la situación” y sobre todo una masa crítica de profesionales e

investigadores, así como oportunidades añadidas de aprendizaje.

Puntos clave.6

• Los indicadores en seguridad del paciente permiten

monitorizar incidentes asociados con la asistencia

sanitaria, relacionados con la estructura, el proceso y

los resultados.

La Seguridad del Paciente como problema de Salud Pública.Determina la magnitud y trascendencia...

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