LA ROCHE POSAYANTHELIOS (AVISO CON FRASCO)

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Introducción

La exposición a las radiaciones ultravioletas (UV) de forma inadecuada supone un riesgo para la salud, debido a los efectos perjudiciales en nuestra piel. Las quemaduras solares, la fotosensibilidad, las fotodermatosis, la inmuno-depresión, el fotoenvejecimiento y la fotocarcinogénesis son algunos de los efectos adversos más importantes.(1)

El cáncer de piel es el tipo de cáncer más frecuente en el mundo. Los más frecuentes son el carcinoma baso-celular (CBC), el carcinoma espinocelular (CEC) y el melanoma, siendo este último el de mayor mortalidad. La mortalidad por melanoma en nuestro país entre los años 2004 y 2008 fue de 1.9 x 100000 casos en hombres y 1.86 x 100000 casos en mujeres.(2) La epidemiología que vincula a la exposición a la radiación UV como una de las causas del melanoma está respaldada por pruebas biológicas: los daños causados por la radiación UV, en particular los daños al ADN, desempeñan un papel central en el desarrollo de melanoma.(3)

Haber presentado quemaduras severas con ampollas está asociado con un mayor riesgo de desarrollar melanoma y carcinoma basocelular. En estos dos tipos de cáncer la exposición solar intensa e intermitente es la que conlleva mayor riesgo que la exposición crónica y acumulativa.(4)

El aumento en la esperanza de vida junto a la excesiva exposición al sol por actividades recreacionales o por la búsqueda del bronceado y en algunas zonas la disminu-ción de la capa de ozono, han contribuido al incremento de

los problemas cutáneos y oculares fotoinducidos.(5) Esto lleva a una creciente demanda de métodos para proteger la piel de las radiaciones UV.La fotoprotección tiene como objetivo prevenir el daño que ocurre en nuestra piel por dichas radiaciones. Por tanto, las estrategias de fotoprotección se centran en la reducción del tiempo global de exposición al sol, especialmente en las horas de mayor incidencia de las radiaciones UV (11:00 a 17:00 h), usar ropas adecuadas, utilizar gorros y lentes de sol, buscar la sombra y aplicarse protector solar.En esta revisión se expondrán las radiaciones UV y las distintas formas y métodos de protección frente a ellas.

Radiación Ultravioleta

El sol emite radiación UV como parte del espectro elec-tromagnético, la longitud de onda de estas se encuentra entre los 200 nm y los 400 nm. A su vez, las radiaciones UV se dividen en diferentes espectros (Ver Figura 1), radiación ultravioleta C (UVC) de 100 nm a 280 nm, radiación ultravioleta B (UVB) de 280 nm a 320 nm y radiación ultravioleta A (UVA) de 320 nm a 400 nm.Más del 95% de la radiación UV que alcanza la superfi cie terrestre es UVA y sólo el 5% de la UVB alcanza la Tierra. La radiación UVC y gran parte de la UVB son absorbidas por la capa de ozono y el oxígeno de la estratosfera.(6)

Actualmente, con el daño sufrido por la capa de ozono, que se encuentra tan sólo a 40 km de la superfi cie de la

Actualización en fotoprotección

Dr. Julio Magliano

Asistente de la Cátedra de DermatologíaHospital de Clínicas “Dr. Manuel

Quintela”. Universidad de la RepúblicaMontevideo, Uruguay

Palabras clave: Fotoprotección, protectores solares, cáncer cutáneo.

La exposición a las radiaciones ultravioletas • de forma inadecuada supone un riesgo para la salud, debido a los efectos perjudiciales en nuestra piel.

La fotoprotección incluye todas aquellas medidas • que se pueden instaurar para proteger a la piel de la agresión producida por la exposición solar, como las conductas de evitación de las RUV, la protección con ropas adecuadas, gorros, lentes de sol, buscar la sombra y el uso de protectores solares.

DERMURSOLARES

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Actualización en fotoprotección

DERMURDermADN

Espectro electromagnético de las radiaciones emitidas por el sol.

Figura 1

Tierra, se ha presentado mayor transmisión de la radia-ción UV.

La calidad y la cantidad de radiación UV se relacionan con diferentes factores, como la hora del día, la estación del año, nubosidad, contaminación atmosférica, la altitud y la latitud. La mayor incidencia de radiación UV durante el día se detecta entre las 11 y las 17 h.

Según las superfi cies, como la nieve, el hielo, la playa, el asfalto y el vidrio, se puede refl ejar hasta 90% de la ra-diación ultravioleta. La radiación puede penetrar hasta 60 cm por debajo de la superfi cie del agua. La radiación UV tipo A no es fi ltrada por el vidrio, por lo que se cree que hasta 50% de este espectro se recibe en la sombra.(7)

La profundidad de penetración en la piel depende de la longitud de onda. Los rayos UVA penetran profunda-

mente en la piel, causando envejecimiento prematuro y, posiblemente, la supresión del sistema inmune. Hasta el 90% de los cambios visibles comúnmente atribuibles al envejecimiento son causados por la exposición al sol.

Los rayos UVB penetran más superfi cialmente la piel y causan el eritema y a veces quemaduras.

Ambos se vinculan con la génesis de los tres tipos de cáncer de piel.(4)

Métodos de protección

Llevar ropa adecuada, sombrero, lentes de sol y bus-

car la sombra como métodos de fotoprotección es una medida básica a tomar para la prevención del cáncer

de piel.

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Está demostrado que llevar ropas adecuadas puede dis-

minuir el número de nevos melanocíticos adquiridos.(8) El efecto protector de la ropa depende principalmente de

la trama, que debe ser apretada para que llegue menos

radiación UV a la piel. También es importante el tipo

de fi bra ya que el nylon, la lana, la seda y el poliéster tienen mayor protección que el algodón y el lino.(4) El color es otro factor a tener en cuenta. En general, telas de colores oscuros como el negro y el azul oscuro son más protectoras que los colores pasteles, el beige y el blanco.(9) Otros factores que favorecen el pasaje de las radiaciones son si la ropa está mojada y/o si la trama está estirada.

El uso de sombrero es una buena pantalla física de fotoprotección para la cara y el cuello. En este caso, los materiales y sobre todo el ancho del ala, infl uyen en su capacidad fotoprotectora. Alas pequeñas, menores de 2.5 cm, proporcionan escasa protección y sólo en algunas áreas faciales, mientras que alas anchas, mayores de 7.5 cm, protegen la cara, los pabellones auriculares y el cuello. Está demostrado que el sombrero brindaría un FPS de 7 para la nariz, 3 para la mejilla, 5 para el cuello y 2 para el mentón.(1, 4)

Aparte del desarrollo de CBC y CEC en la piel de los párpados y la región periorbitaria, la exposición a las radiaciones UV puede dañar la córnea, la conjuntiva, el cristalino y la retina, lo que en conjunto se denomina “oftalmoheliosis”. Con respecto a los lentes de sol, estos deberían fi ltrar entre el 99% y el 100% de las radiaciones UV A y B. Cuando se combinan con un sombrero de ala ancha, la RUV que recibe la cara se reduce en un 65%. Es fundamental que los lentes de sol envuelvan el área de los ojos ya que la mayoría de ellos están diseñados con fi nes de moda y sólo la parte anterior y superolaterales de los ojos están protegidas. Si los lentes no tienen fi ltro UV no es recomendable su uso ya que el daño que produce es mayor al producido sin el uso de lentes, debido a que los vidrios oscuros dilatan la pupila y permiten la entrada de más radiación UV.(10)

Las sombras de los árboles y estructuras edilicias pue-den reducir la radiación UV directa pero no la indirecta emitida por las superfi cies circundantes (arena, agua, nieve, etc.).(11)

Protectores solares

Los protectores solares se han convertido en un modo casi exclusivo de protección utilizado por el público cuando participan en actividades al aire libre. La popularidad se puede atribuir a la recomendación de los médicos de la fotoprotección y acciones de marketing de la industria cosmética.

Su uso rutinario ha demostrado que reduce el cáncer de piel y retarda el proceso de fotoenvejecimiento.

Los protectores solares son efi caces en la disminución del número de queratosis actínica (lesiones precancerosas) y de CEC.(12) En cuanto a los CBC, el benefi cio de protec-ción no es concluyente. Una reducción estadísticamente signifi cativa de la incidencia de CBC por el uso rutinario de protectores solares aún no se ha demostrado.

Sin embargo, existiría una tendencia general que muestra una disminución en la incidencia de CCB. En cuanto al papel protector de pantallas solares en el melanoma es controversial. Un reciente meta-análisis concluye que usar los protectores solares es seguro, y que su uso no aumenta el riesgo de desarrollar melanoma.(13, 14)

Los protectores solares son aquellas sustancias que absorben y fi ltran las radiaciones UV (evitando su pene-tración en la epidermis y la dermis) dispersan y refl ejan las radiaciones.

Los protectores solares tópicos se dividen en dos grandes categorías:

los agentes orgánicos (antiguamente denominados • químicos) ylos agentes inorgánicos (antiguamente denominados • físicos).

Los agentes inorgánicos, dióxido de titanio y óxido de

zinc, refl ejan y dispersan la radiación UV y la visible a través de una película de partículas inertes formando una barrera opaca. Depende del tamaño de las partículas la protección que ofrecen contra las radiaciones UV tanto por refl exión y absorción. Son fotoestables, no reaccio-nan con los protectores solares orgánicos y debido a sus propiedades de dispersión de la luz hay menos variabi-lidad en el efecto fotoprotector en comparación con los orgánicos.(14)

Factor de protección solar (FPS) real proporcionado por el protector solar según cantidad aplicada

FPS 2 mg/cm2 1,5 mg/cm2 1 mg/cm2 0,5 mg/cm2

2 2 1,7 1,4 1,24 4 2,8 2 1,48 8 4,8 2,8 1,715 15 7,6 3,9 230 30 12,8 5,5 2,350 50 18,8 7,1 2,7

Tabla 2

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Actualización en fotoprotección

DERMICO FARMACEUTICO

IMPAR

Actualmente, no se describen reacciones de hipersensi-bilidad a los protectores inorgánicos, pero debido a su carácter opaco y oclusivo suelen ser inaceptables desde el punto de vista cosmético. El mayor índice de refracción lo tiene el dióxido de titanio en comparación con el óxido de zinc, lo que explica la apariencia más blanca y por lo tanto la baja aceptabilidad cosmética. Existen filtros inorgánicos de alta calidad, con fórmulas micronizadas. La disminución del tamaño de las partículas (10-50 nm) se traduce en menos dispersión de la luz visible y logrando un producto estéticamente más aceptable.(14)

Los agentes orgánicos actúan absorbiendo la radiación UV, ésta activa electrones pasando de un estado pasivo a un estado excitado. Al volver a la condición estable, se emite energía en forma de calor o radiación fluorescente. Transforman la energía lumínica en energía térmica.

Los que absorben las radiaciones UVB son el ácido pa-

raaminobenzoico (PABA), los cinamatos, los salicilatos y octorilenos.(15) Todos ellos bloquean de forma eficaz alrededor del 90% de las radiaciones UVB en su espectro completo y por lo tanto ofrecen protección frente a la quemadura y el eritema inducidos por estas radiaciones.(4) El uso del PABA y sus derivados se ha limitado de-bido a las reacciones adversas cutáneas frecuentemente producidas.

Los que absorben las radiaciones UVA son las benzofeno-nas, las antralinas, la avobenzona y el ácido tereftalideno-

dialcanfor sulfónico. Los que absorben ambas radiaciones (amplio espectro) son el Tinosorb M o Tinosorb S (Ver tabla 1). Son incoloros y cosméticamente aceptables, pero presentan un mayor riesgo de alergias de contacto.(15)

Actualmente, se añaden a los protectores agentes antioxi-

dantes, que actúan directamente en la piel alcanzando concentraciones suficientes y eliminando los radicales libres de oxígeno generados por la radiación UV que el fotoprotector no bloqueó en la capa córnea. De este modo se aumenta tanto la eficacia como la seguridad de los protectores solares. Los agentes oxidantes utilizados son las vitaminas C y E, los carotenos, los polifenoles del té verde y flavonoides.(16)

La dihidroxiacetona es un preparado activo que contienen los productos de “bronceado sin sol” a una concentración de un 3 a 5% y produce un progresivo oscurecimiento de la piel.(3) Si bien se pensó que no producía ninguna protección frente a las radiaciones UV, hay pruebas que demuestran que brindarían una escasa protección frente a la radiación UVA y a la radiación visible.

La protección que proporciona un protector solar viene indicada por el factor de protección solar (FPS), el cual se mide in vivo aplicando 2 mg/cm2 sobre la piel de la espalda, 30 minutos antes de la irradiación. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que en condiciones reales nos aplicamos mucho menos que esta cantidad entre 0,5 y 1,3 mg/cm2. Por tanto, el FPS alcanzado en la

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Principales sustancias fotoprotectoras

Sustancia Nomenclatura

Filtros orgánicos principalmente UVB

• PABA y derivados

- Acido 4 aminobenzoico PABA - Pamidato O Octil dimetil PABA - Pamidato A Amil dimetil PABA • Cinamatos

- Cinoxato 2-Etoxietil p-metoxicinamato - Octil-metoxicinamato 2 Etil hexil p-metoxicinamato (Parsol MCX) • Salicilatos

- Homosalato Homometil salicilato - Octil salicilato 2-Etil-hexil salicilato - Trolamina salicilato Salicilato de trietanolamina • Otros

- Octocrileno 2 Etil hexil-2-ciano-3, 3 difenilacrilato - Acido 2 - fenil-benzimidazol-silfónico Eusolex 232Filtros orgánicos UVB y menos UVA

• Benzofenonas

- Dioxibenzona Benzofenona - 2-hidroxi- 4 metoxi-benzofenona OxibenzonaFiltros orgánicos principalmente UVA

- Butil metoxi-dibenzoilmetano Avobenzona - 3-(4 metilbencilideno) alcanfor Eusolx 6300 - Acido tereftalideno-dialcanfor sulfónico Mexoryl SXFiltros orgánicos de amplio espectro

- Drometrizol-trisiloxano Silatrizol - Mexoryl XL - Metileno bis-benzotriazolil tetrametilbutilfenol Dibenzotriazol - Tinosorb M - Bis-etilhexifenol metoxifenil triazina Anisotriazina - Tinosorb SFiltros inorgánicos minerales

- Dióxido de titanio - Oxido de zinc

Tabla 1

práctica es considerablemente menor que el esperado y en muchos casos corresponde al 20-50% del indicado en la etiqueta del producto, como se refl eja en la tabla 2.1En consecuencia, aquellas personas que quieren una foto-protección segura utilizan un FPS 30 o superior, mientras que el hecho es que si los fotoprotectores se aplicaran de manera adecuada, sólo en casos muy especiales se requeriría un FPS superior a 15.(1)

La persistencia del protector solar en la piel se ve infl uida tanto por la sudoración, el baño y el frotamiento, como por factores del individuo, y la resistencia al agua y al rozamiento, como propiedades del fotoprotector. Trabajos recientes concluyen que la mayor efectividad del protector solar se consigue aplicándolo generosamente 30 minutos antes de la exposición solar y reaplicando cada 2 horas o tras una intensa actividad física que pueda contribuir a

eliminarlo de la piel, como nadar, sudar excesivamente, o frotarse con arena, toallas, etc.(17)

Efectos adversosde los protectores solares

Como cualquier sustancia que se aplique en la piel, los fotoprotectores pueden producir reacciones cutáneas adversas como:

Dermatitis irritativa• . Es la reacción cutánea más fre-cuente. Se manifi esta por síntomas subjetivos, como sensación de quemazón o prurito que aparecen de 30 a 60 minutos después de la aplicación del protector solar. Este tipo de reacciones son más frecuentes con protectores solares de alto índice de protección, dadas las altas concentraciones de los distintos fi ltros que contienen.(18)

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Actualización en fotoprotección

Dermatitis alérgica de contacto• . Aparece entre 24 y 48 h después de la aplicación del protector solar y no está infl uida por la exposición solar. Las lesiones eccematosas aparecen en todas las zonas donde se ha aplicado el protector, incluso en las zonas no expues-tas al sol. Perfumes, conservantes y otros excipientes pueden ser también la sustancia causal. No se conocen eccemas de este tipo relacionados con protectores inorgánicos.Dermatitis fotoalérgica• . Se producen por una re-acción de hipersensibilidad retardada, en la que se requiere la presencia de radiación UV, generalmente UVA, para activar la sustancia involucrada, el agente sensibilizante. Por tanto, las lesiones asientan sólo en las zonas en las que se ha aplicado el fotoprotector y, posteriormente, son expuestas al sol, apareciendo entre 24 y 48 h después de ésta.(20)

Normativas

FDA (US Food and Drug Administration)(21)

La FDA anunció en junio que los protectores solares que cumplen con los estándares actuales de efi cacia pueden ser etiquetados con una nueva información para ayudar a los consumidores a elegir el producto. La reglamenta-ción fi nal permite a los protectores solares que brindan protección contra las radiaciones UVA y UVB, que sean etiquetados como de “amplio espectro”.También deberá advertir que si se usan regularmente (en los de amplio espectro, FPS 15 o mayor), según las instrucciones y en combinación con otras medidas de pro-tección solar, ayudan a prevenir las quemaduras solares, reducir el riesgo de cáncer de piel, y reducir el riesgo del envejecimiento prematuro de la piel.Cualquier producto que no es de amplio espectro o que es de amplio espectro, pero tiene un FPS de entre 2 y 14 deberá advertir en la etiqueta que el producto no ha

demostrado que ayude a prevenir el desarrollo de cáncer de piel o de envejecimiento prematuro de la piel.La nueva norma propone limitar el valor máximo de FPS en las etiquetas de los protectores solares en 50 +, porque no hay sufi cientes datos para demostrar que los productos con valores superiores a 50 proporcionan una mayor pro-tección que los productos con valores de FPS de 50.Los fabricantes no podrán etiquetar a los protectores sola-res como “a prueba de agua” o “a prueba de sudor”, o “bloqueador solar” para identifi car sus productos, porque estas afi rmaciones exageran su efi cacia. Los protectores solares tampoco pueden pretender dar protección contra las radiaciones UV por más de 2 horas sin una nueva aplicación o para proporcionar una protección inme-diatamente después de la aplicación (por ejemplo - la “protección inmediata”) sin la presentación de datos para apoyar estas afi rmaciones y haber obtenido la aprobación de la FDA.Con respecto a la resistencia al agua en la etiqueta frontal debe indicar si el protector solar sigue siendo efectiva durante 40 minutos o 80 minutos para nadar o la transpiración, basado en las pruebas estándar. Todos los protectores solares deben incluir la información sobre el mismo en el dorso y/o en los lados del envase.Esta nueva normativa entrará en vigor para la mayoría de los fabricantes en el año 2012.

MERCOSUR (Mercado común del Sur)22

Esta normativa establece criterios para la clasifi cación del grado de protección solar frente a la radiación UVB (Factor de Protección Solar - FPS) y frente a la radiación UVA, la resistencia al agua y el rotulado de los productos fotoprotectores.En el rótulo del envase del fotoprotector es obligatorio indicar de forma destacada el número entero de protec-ción solar precedido de la sigla "SPF" o "FPS" o de las palabras “Factor de Protección Solar”. También tiene

Designación de la Categoría de Protección (DCP) relativa a la protección ofrecida por un fotoprotector contra

la radiación UVB y UVA para el rotulado de los envases.

Indicaciones adicionales no obligatorios en el rótulo

Categoría indicada en el rótulo (DCP)

Factor de protección solar (FPS)

Factor mínimo deprotección UVA

(FPUVA)

Longitud deonda crítica

mínima

Piel poco sensible a la quemadura solar

PROTECCION BAJA 6,0 - 14,9

1/3 del factor de protección solar indicado

en el rótulo

370 nm

Piel moderadamente sensible a la quemadura solar

PROTECCION MEDIA 15,0 - 29,9

Piel muy sensible a la quemadura solar

PROTECCION ALTA 30,0 - 49,9

Piel extremadamente sensible a la quemadura solar

PROTECCION MUY ALTA

Mayor o igual a 50,0 y

menor que 100

Tabla 3

158 Noviembre 2011 • en Medicina

MAGLIANO J

1. Gilaberte Y, Coscojuela C, Sáenz de Santa-maría MC, González S. Fotoprotección. Actas Dermosifiliogr 2003; 94(5): 271-93.

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21. US. Food and Drug Administration. Understan-ding Over the Counter Medicines. Washington: Department of Health and Human Services, 2011. Obtenido de: http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/Buyin-gUsingMedicineSafely/Understanding-Over-the-CounterMedicines/ucm239463.htm [consulta: jun.2011]

22. Reglamento Técnico MERCOSUR sobre protec-tores solares en cosméticos (Derogación de la Res. GMC N° 26/02). MERCOSUR/XXXIV SGT Nº 11/P. RES. Nº 01/10. Buenos Aires, 30 Abril 2010.

que estar indicado en el envase la Denominación de la Categoría de Protección (DCP). (Ver Tabla 3)

Para que un producto sea catalogado de amplio espectro (UVB + UVA), el mismo debe cumplir con una protección UVA correspondiente a un mínimo de 1/3 de la protección UVB y longitud de onda crítica mínima de 370 nanóme-tros. (Ver Tabla 3)

Los fotoprotectores podrán indicar en su rótulo “Resis-tente al agua”; “Muy Resistente al agua”; “Resistente al agua/sudor” o “Resistente al agua/transpiración”, siempre y cuando tales afirmaciones estén demostradas ya sea por el método propuesto por FDA o las guías COLIPA.Lo que no debe aparecer en el rótulo de los fotoprotec-tores son las siguientes características:

100% de protección contra la radiación UV (ej.: blo-• queador solar; protección total; pantalla solar).No es necesario repetir la aplicación del producto en • ningún caso.Denominaciones tales como bloqueador, bronceador.•

Además deberán aparecer determinadas advertencias e instrucciones de uso como:

Es necesaria la reaplicación del producto para man-• tener su efectividad.Ayuda a prevenir las quemaduras solares.• Para niños menores de 6 meses, consultar al mé-• dico.Este producto no ofrece ninguna protección contra • la insolación.

Evite la exposición prolongada de los niños en el sol.• Aplique abundantemente antes de la exposición al • sol. Reaplicar siempre, luego de sudoración intensa, • nadar o bañarse, secarse con toalla y durante la exposición al sol.Si la cantidad aplicada no es adecuada, el nivel de • protección será significativamente reducido.

Esta normativa entró en vigencia el 31 de octubre del 2011 y será obligatoria para fabricantes e importadores de fotoprotectores.

Recomendaciones para la fotoprotección

Usar ropa adecuada (colores oscuros, trama apretada).• Usar sombrero de ala ancha y lentes de sol con filtros • UV.Evitar la exposición entre las 11 y las 17 h.• Buscar la sombra.• Uso de protector solar de amplio espectro, con filtro • UVA y UVB (SPF 15+).Usar el protector solar todos los días cada vez que se • encuentre al aire libre.Aplicar el protector solar con la piel seca 30 minutos • antes de salir al aire libre.Volver a aplicar el protector solar cada dos horas o • inmediatamente después de nadar o transpirar, incluso si está usando un protector “resistente al agua”.

GRAMON BAGOCETAPHIL DEFENSE