La Regionalización de Los Servicios de Salud Como Una Estrategia de Reorganización Sanitaria

7/25/2019 La Regionalización de Los Servicios de Salud Como Una Estrategia de Reorganización Sanitaria

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La regionalización de los servicios de salud como una estrategia dereorganización sanitaria

RESUMEN

OBJETIVO

Actualizar el tema de la descentralización y la regionalización asociados al desempeño de los

sistemas de salud con vistas a contribuir conceptualmente al estudio de la temática en Cuba y en

otros países latinoamericanos.

!ES"RROLLO

Se empleó la revisión documental no sistemática y se presentó la experiencia que por más de 4

dcadas !a desarrollado el gobierno y el sistema de salud cubano en materia de organización y

per"eccionamiento de los servicios de salud para me#orar los niveles de salud de la población. Se

expuso las bases$ principios y lecciones aprendidas de estas experiencias de descentralización y

regionalización de los servicios de salud en Cuba$ devenidas en bases para el desarrollo de un

estudio nacional.

#ON#LUSIONES

%os procesos de regionalización "avorecen la capacidad de resolver problemas de los servicios de

salud$ a partir de la aplicación consecuente de los principios básicos de la descentralización comoun largo proceso que permite o"recer niveles apropiados de atención para todos$ me#orar la calidad

de los servicios$ incrementar la satis"acción de la población y alcanzar niveles óptimos de la

relación costo&bene"icio.

'alabras clave( Salud p)blica$ organización de los servicios de salud$ re"orma del sector salud$

descentralización$ regionalización.

INTRO!U##I$N

%a salud es un producto social que se debe analizar desde un en"oque de ecosistema !umanobasado en la participación social e intersectorial. %a salud de las poblaciones se basa en el

"omento de la resiliencia y conlleva una real inclusión social$ con participación y empoderamiento

poblacional* signi"ica para esa población desarrollar la capacidad de adaptarse$ responder y

controlar los retos y los cambios.

'or su parte$ +ootman y +aeburn, desde una perspectiva promocional señalaron en ,--4 que la

salud tiene que ver con la calidad de vida "ísica$ mental y social de las personas$ tal como la



determinan en particular las dimensiones psicológicas$ sociales$ culturales y del ámbito de las

políticas.

Seg)n ealt! Canada$/ la salud de las poblaciones está determinada en primer lugar por la

sumatoria de las interacciones comple#as que se producen entre las características individuales$ los

"actores sociales y económicos$ y los entornos "ísicos$ en estrec!a relación con la distribución de la

riqueza en la población. %as estrategias para me#orarlas deben abordar un amplio rango de"actores que determinan la salud0 y concentrarse en la salud de toda la población en lugar de los

individuos$ de a!í que me#orar sus niveles es una responsabilidad compartida que requiere del

desarrollo de políticas p)blicas saludables "uera del sistema tradicional de salud.

%os autores de esta propuesta en entregas anteriores$4&1 !an planteado un en"oque alternativo de

los determinantes de la salud desde y para la realidad cubana. 2ste en"oque parte de una serie de

premisas o "actores macrodeterminantes de la salud que coloca en primer lugar a la voluntad y la

acción política$ y a la intersectorialidad promovida y dirigida por el 2stado$ "actores que sin dudas$

se encuentran en estrec!a relación con la organización y desarrollo de los servicios de salud de un

país$ así como con el diseño de políticas p)blicas saludables encaminadas a la intervención

e"ectiva y e"iciente sobre los restantes "actores determinantes de la salud.

%os servicios de salud y su organización como "actor o campo determinante de la salud "ueron

abordados en una "ec!a tan temprana como ,-30$ cuando %a"ramboise3 al "ormular su

trascendental propuesta de los campos de salud$ identi"icó a la organización de los servicios de

salud como un segmento a tomar en cuenta a la !ora de plani"icar las acciones de salud$ sobre

todo si se considera su contribución relativa al comportamiento de la mortalidad$ que seg)n

diversos autores internacionales se mueve entre ,,&-$5 6 del porcenta#e total de las causas de

mortalidad agrupadas en campos de salud.5$-

Con "recuencia se !abla de los servicios de salud como determinante de la salud y de su estudio

organizacional$ sin detenerse en las bases administrativas de esos estudios* pocas veces se

recurre al en"oque sistmico para estudiar ese proceso como un sistema mediante su análisis y

síntesis$ a"ortunadamente Cuba !a tenido importantes contribuciones desde este campo.,7$,,

Sin embargo$ no existe una clara de"inición conceptual y metodológica en la mayoría de los

estudios y discusiones conceptuales contemporáneas sobre cómo documentar las experiencias de

reorganización$ descentralización y regionalización que se llevan a cabo en los servicios de salud.

2l presente traba#o pretende actualizar este tema con vistas a contribuir conceptualmente al

estudio de esta temática en Cuba y en otros países latinoamericanos.

L" OR%"NI&"#I$N !E LOS SISTEM"S ' SERVI#IOS !E S"LU!

%os servicios de salud constituyen el subsistema social especializado de atención a la salud p)blica

que en su "orma más desarrollada con#uga las acciones de promoción$ prevención$ curación y

re!abilitación de la salud* tienen en cuenta para su organización y gestión los recursos !umanos y

materiales del sector de salud y su administración en "unción de la salud de la población.

Se entiende por salud p)blica,/ al es"uerzo organizado de la sociedad$ principalmente a travs de

sus instituciones de carácter p)blico$ para me#orar$ promover$ proteger y restaurar la salud de las

poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo$ de esta "orma$ la salud p)blica

entendida como la salud de la población$ constituye el re"erente "undamental de todos los



es"uerzos para me#orar la salud$ de la que constituye su mani"estación más completa y abarca$ por

tanto$ todas las dimensiones colectivas de la salud.

2l sistema de salud !a sido de"inido como la "orma y los mtodos que sirven de base para la

organización de la atención de la salud de la población. A inicios de los noventa todavía era

"ácilmente demostrable en los países de la región la clasi"icación de 8erris y retomada por

Susser,0&,9 de las 4 "ormas básicas de organización de los sistemas de salud :de acuerdo a sunaturaleza publica$ privada o in"ormal;( sistema de asistencia p)blica$ sistema de seguro mdico$

sistema nacional de salud y sistema de libertad de empresa.

<e alguna "orma$ se aprecia !oy en Amrica una coexistencia de los 4 modelos de organización de

los sistemas de salud distribuidos en los países de acuerdo a su desarrollo socioeconómico y

sanitario$ aunque es necesario aclarar que en la mayoría de los países latinoamericanos coexiste

una variante organizativa mixta en la que se alternan la modalidad de asistencia p)blica$

básicamente destinada a las poblaciones socialmente excluidas o medianamente integradas$ con

la modalidad de seguro mdico para aquellos segmentos poblacionales socialmente integrados.

%a mayoría de los países de %atinoamrica poseen un sistema de asistencia p)blica

responsabilizado con los servicios preventivos de sus poblaciones$ y los servicios curativos de losgrupos sociales de menor ingreso. 2ste sistema está caracterizado por sus servicios de ba#o poder

resolutivo y muy ba#a calidad$ una limitada cobertura$ recursos !umanos poco preparados y

muc!as veces compartidos con el sistema privado por los ba#os salarios que o"recen y un escaso

presupuesto destinado a resolver los problemas de salud de la población. 2ste sistema coexiste

con la prestación de servicios mdicos privados$ la mayor parte de ellos o"recidos a travs de la

modalidad organizativa de seguro mdico$ encargada de prestar básicamente servicios curativos a

la población con medianos y altos ingresos$ en los cuales la cobertura está en "unción del poder

adquisitivo y no de las necesidades de salud$ poseen una administración gubernamental y=o

privada$ con una ca#a local de en"ermedad y sobre todo con una mayor cantidad$ di"erenciación y

calidad de los servicios que$ entre otras cosas$ le permiten gozar de un mayor poder resolutivo que

el sistema p)blico.

2stados >nidos posee un modelo de atención básicamente privado con servicios p)blicos

limitados. %os sistemas básicos de atención mdica son proporcionados por las agencias ?edicare

y ?edicaid siguiendo el modelo o sistema de libertad de empresa$ y en el cual la actividad mdica

es vista como un negocio$ ya que la relación mdico&paciente se rige más por principios

comerciales que por los sanitarios$ de a!í que la cobertura$ la cantidad y calidad de los servicios es

proporcional al poder adquisitivo del usuario$ razón por la cual este sistema al que pertenecen más

de las dos terceras partes de los mdicos de ese país$ es administrado de manera privada por los

empleadores.

Cuba cuenta con un Sistema @acional de Salud :S@S; )nico basado en su carácter estatal$

integral$ regionalizado y descentralizado$ que desde el punto de vista de su concepción y

"uncionamiento es universal$ gratuito y accesible para todos los ciudadanos$ independientemente

de su procedencia$ raza$ sexo o creencia al amparo de la Constitución de la +ep)blica y la %ey de

la Salud o %ey 4,.,1$,3

%os principios básicos del Sistema @acional de Salud de Cuba son(

:a; el carácter estatal y social de la medicina$

:b; la accesibilidad y gratuidad de los servicios de salud$



:c; la orientación pro"iláctica y promocional$

:d; la aplicación adecuada de los adelantos de la ciencia y la tcnica$

:e; la participación de la comunidad y

:"; la colaboración internacional. %os cuales !an permanecido intactos durante las 1 etapas por las

que !a pasado el S@S cubano durante el periodo revolucionario.,5

L"S RE(ORM"S SE#TORI"LES #OMO )RO#ESO !E REOR%"NI&"#I$N !E LOSSERVI#IOS !E S"LU!

2n ,--/ comienza a !ablarse en la región de la llamada crisis de la salud p)blica,-$/7 y se

señalaba que estaba dada por la incapacidad de la mayoría de sociedades de promover y proteger

su salud en la medida en que sus circunstancias !istóricas lo requieren$ y se creía necesario iniciar

un proceso de ampliación de la conciencia política y cientí"ica sobre las áreas críticas de la salud

p)blica.

'or ese entonces$ se identi"ica a nivel mundial una necesidad de reorganizar los servicios de salud

a travs de las llamadas re"ormas sectoriales desarrolladas en 2uropa$/,$// y que se extendieran

al menos en intención a los 2stados >nidos mediante la propuesta de re"orma presentada por el

entonces presidente ill Clinton$ dirigida básicamente al incremento de la cobertura$ la calidad y la

e"iciencia de los servicios de salud$ y al "omento de la responsabilidad individual para con la salud.

2n los servicios de salud de los países latinoamericanos esta necesidad de re"orma sectorial en

salud/0$/4 se #usti"icaba en primer lugar$ por el enorme reto generado a los servicios de salud por

los cambios demográ"icos$ socioeconómicos :la urbanización e industrialización crecientes; y las

trans"ormaciones en los estilos de vida individuales y colectivos. A todo esto se sumaban una serie

de de"iciencias !acia el interior del sector$ una no correspondencia entre los ob#etivos

institucionales y las necesidades de salud$ un insu"iciente "inanciamiento !acia el sector salud$ unalza de los costos de los servicios de salud$ entre otras razones$ asociado a la introducción

inadecuada de costosas tecnologías no apropiadas para resolver los problemas básicos de salud$

una insu"iciente convergencia entre las acciones del sector salud y los desarrollos más recientes en

materia de política social esencialmente en la luc!a contra la pobreza y un pobre aliento a la

responsabilidad compartida entre el 2stado y la sociedad civil.

%a mayoría de los países latinoamericanos tenían ba#os niveles de accesibilidad a los servicios de

salud e insu"icientes niveles de cobertura de los servicios de salud$ una asistencia mdica no

oportuna y una pobre calidad de los servicios$ aspectos que "ueron propiciando una no

aceptabilidad de los servicios de salud por parte de la población$ a lo cual se sumaron las

consecuencias de tener ba#os niveles de e"iciencia sanitaria y altos costos en los servicios de salud

prestados$ que entre otros e"ectos$ generó una sobremortalidad evitable de alrededor del 97 6 y

notables desigualdades en materia de condiciones de vida y salud.

2ste proceso de re"orma sectorial se inicia en los noventa en casi todos los países de la región*

muc!os de ellos siguiendo las experiencias de C!ile y luego de Colombia$/9 ba#o el supuesto de

"omentar la equidad$ me#orar la calidad de la atención$ aumentar la e"iciencia$ asegurar la

sostenibilidad e impulsar la participación social$ aunque para muc!os no "ue más que una

propuesta o receta típica de los tiempos de unipolaridad y globalización neoliberal.



%os principales aspectos contenidos en las propuestas de re"orma sanitaria desarrolladas en

%atinoamrica estaban dirigidos al crecimiento económico$ la ampliación de la escolaridad básica$

la reorientación del gasto p)blico destinando menos recursos a la atención terciaria y a la

capacitación de especialistas y más recursos a medidas de alta externalidad$ el "omento de la

diversidad y la competencia en el suministro de la atención clínica$ la creación de sistemas de

seguros que permitan contener los costos$ el aumento de la e"iciencia de los servicios de salud

p)blica y el estímulo a la comunidad para una mayor participación en la promoción de !ábitos de

vida sanos y la administración de los servicios locales de salud.

2stos procesos introdu#eron cambios importantes en el que!acer sanitario regional matizado por un

"omento de la institucionalidad$ la privatización de la atención de salud y la ampliación de la

cobertura de los servicios esencialmente a grupos desprotegidos e inclusión de nuevas

prestaciones y la determinación de prioridades de atención. Asimismo$ propuso cambios en los

modelos de atención y "inanciamiento incluyendo la rede"inición de los modelos de atención sobre

la base de paquetes básicos de atención "ocalizada y la adopción de esquemas mixtos de

"inanciamiento.

Al ser evaluadas al "inal de la dcada de los noventa las re"ormas sectoriales aplicadas en los

países latinoamericanos$/0$/4 se observaron discrepancias entre un país y otro$ y entre los actoresde cada país y las agencias de cooperación$ en relación con los contenidos y la naturaleza de la

re"orma. %a re"orma se !izo di"ícil !acerla viable políticamente$ ya que requería de una gran

capacidad de liderazgo$ de negociación y de a#uste a las circunstancias cambiantes$ no existió

estabilidad de los máximos actores responsables de impulsarlas$ de conducir los estudios y de

negociar las propuestas$ de a!í que la viabilización de los procesos de re"ormas integrales !a sido

muc!o más di"ícil que en los casos de re"ormas parciales y las re"ormas parciales resultan en

modelos menos consistentes que los concebidos por las re"ormas integrales. 8ambin se pudo

conocer que la re"orma en muc!os países !a sido conducida por las autoridades económicas sin

una adecuada participación de los actores del sector salud y en muc!os casos$ se observaron

discrepancias entre las autoridades económicas y de salud respecto a los ob#etivos y las

estrategias del proceso de re"orma.

2n el año /777 como parte de la iniciativa de salud para Amrica$,/ se identi"icaron como e#es de

una nueva generación de re"ormas centradas en la salud de las poblaciones aspectos como$ la

ampliación de la protección social en salud y asegurar el acceso universal y la igualdad* una

"inanciación solidaria y e"iciente* una calidad y e"icacia de la asistencia* una promoción de la salud

como criterio central del modelo de asistencia integral* un "ortalecimiento de la salud p)blica en la

reorganización de los sistemas de salud y de la "unción rectora de la autoridad sanitaria* el

desarrollo de los recursos !umanos y una pro"unda participación y control social.

2n Cuba a di"erencia de estos países$/9$/1 las acciones !ec!as por el S@S en el marco de las

re"ormas sectoriales realizadas en los noventa$ no siguieron las mismas instrucciones ni

direcciones de la receta regional y por eso no tuvo esa connotación eventual observada en otros

países. 2n Cuba más que una re"orma se aprecia la lógica de un proceso más amplio$ que

responde a las nuevas problemáticas$ necesidades y realidades del sector$ y del cuadro de salud

de la población$ identi"icadas entre otras vías por el e#ercicio de análisis sectorial/3 realizado de

con#unto con varios organismos internacionales.

<urante las distintas etapas por las que !a transitado en estas 9 dcadas el sistema de salud

cubano$ se !an realizado importantes trans"ormaciones como expresión de la voluntad política del

2stado de me#orar la salud del pueblo. %as re"ormas sectoriales aplicadas en el país constituyen un



proceso permanente de adecuación de los servicios de salud a los problemas$ demandas y

necesidades de salud de la población y sus determinantes. A lo largo de este proceso se !an

rati"icado / principios elementales de la salud p)blica cubana( :a; que el sistema de salud

continuará siendo totalmente "inanciado por el presupuesto estatal y :b; mantener la cobertura y la

accesibilidad total a los servicios de salud por la población mediante la gratuidad.

@o obstante$ en cada momento concreto !an existido un con#unto de razones "undamentales que #usti"icaron los procesos de cambio y renovación del sector en la salud en Cuba$ pero sin en"oques

neoliberales$,5$/9&/3 ni medidas que a"ectaran a la población$ sino por el contrario con medidas

que brindaron en su momento mayor cobertura$ accesibilidad$ equidad y calidad$ satis"aciendo las

demandas y necesidades del pueblo y buscando e"iciencia dentro del sector.

2l ?inisterio de Salud ')blica :?B@SA'; se !a dado a la tarea en cada momento concreto de

desarrollar los procesos de consolidación$ re"orma y modernización del sistema$ con nuevos

mtodos y estilos de traba#o para garantizar uno de los derec!os básicos del pueblo cubano$

considerando vital incrementar la participación de la comunidad en las gestiones y en las acciones

de salud.

L" !ES#ENTR"LI&"#I$N EN LOS )RO#ESOS !E REOR%"NI&"#I$N !E LOS SERVI#IOS!E S"LU!

%a descentralización,4$/5 es un proceso imprescindible para lograr la regionalización de los

servicios de salud$ y se e#ecuta mediante la delegación e"ectiva de autoridad y la asignación

consecuente de los recursos !umanos$ materiales y "inancieros necesarios para cumplir los

ob#etivos que se enmarcan en el propio e#ercicio de la autoridad otorgada. 2s un proceso que

obedece siempre a una voluntad política$ condicionada a "actores y presiones de carácter

económico$ social$ ideológico$ cultural y otros$ y que se expresa en / dimensiones$ territorial e

institucional.

2l par conceptual descentralización&centralización$,4$/5 son acciones de distribución de poder que

se expresan a travs de un proceso de trans"erencia de poder político$ tcnico y "inanciero que

transcurre en la dimensión política de la sociedad y por tanto$ requiere de una "irme decisión

política por parte del gobierno$ por lo que es un proceso di"ícil que tiene que en"rentarse a una

inercia !istórica de centralización y burocratización de la sociedad y el sistema de salud.

8anto la descentralización como la desconcentración$,4$/5 son aspectos que resultan clave para el

desarrollo de los servicios de salud y el me#oramiento de la salud de las poblaciones. %a

descentralización es un proceso de trans"erencia de la capacidad de decisión sobre recursos

"inancieros$ materiales$ !umanos y tcnicos$ necesarios para cumplir los ob#etivos que se

enmarcan en el propio e#ercicio de la autoridad otorgada$ mientras que la desconcentración es un

proceso de trans"erencia de "unciones$ acciones y unidades$ mantenindose la capacidad dedecisión en el nivel central del sistema en cuestión.

>na descentralización real,4 requiere del cumplimiento de una serie de requisitos como( :a; una

"irme decisión política del gobierno que implique una ruptura de la inercia centralizadora y

burócrata$ :b; transparencia del poder político a travs de disposiciones legales y administrativas

que permitan un me#or uso de los recursos "inancieros$ económicos$ !umanos y tecnológicos$ :c;

desarrollo de un poder político local que permita un mane#o directo de los recursos locales y

asignados$ y una mayor participación comunitaria$ :d; de"inición del modelo de manera que



"uncione como sistema descentralizado y en el cual est de"inida la autoridad=responsabilidad a

todos los niveles y :e; reorientación del nivel central con vistas a promover y conducir el proceso de

descentralización y los cambios de la "unción tradicional de control a la nueva "unción de

"acilitación y apoyo.

%os ámbitos de la descentralización se dirigen a me#orar la organización y gestión del sistema

:productividad;$ adoptar nuevos estilos de gestión y control :empoderamiento;$ a la aparición denuevos actores participativos :gobernancia; y a me#orar la equidad$ calidad y e"iciencia de los

servicios$ en este caso de salud. 'ero este proceso no siempre es "ácil$ se !an identi"icado al

menos 4 barreras o limitaciones que a"ectan su logro( :a; "alta de estructuras para materializar el

proceso y desarrollar las tareas en el nivel local$ :b; ausencia de líderes competentes y preparados

para asumir esas tareas en el nivel local. :c; inexistencia de sistemas de in"ormación gerencial de

calidad en el nivel local y :d; resistencia al cambio y la trans"erencia del poder político a todos los

niveles.

%a descentralización en salud es un proceso que se enmarca en la sociedad como un todo y en el

cual se realizan trans"erencias de autoridad desde los niveles superiores !acia los peri"ricos$

vinculado a los procesos de democratización y participación popular$ y para los cuales se requiere

de autoridad para identi"icar problemas$ tomar decisiones y mane#ar !erramientas tcnico&administrativas para la correcta administración de los presupuestos$ el personal$ los

abastecimientos$ la in"ormación y las tecnologías.

%os procesos simultáneos de descentralización y desconcentración del sector de la salud del nivel

central al nivel territorial$ local e institucional$ bases de los e#ercicios de regionalización$ se

visualizan y eval)an en 0 planos( el #urídico$ el administrativo y el operativo$ todos desde una base

política concreta que determina la acción a desarrollar( :a; el plano #urídico se re"iere a la

con"ormación y existencia de las reglas básicas que regulan el "uncionamiento del sistema de salud

a nivel local una vez descentralizado$ :b; el plano administrativo se re"iere por su parte a la

construcción de estructuras que permitan el "uncionamiento del sistema de salud a nivel local unavez descentralizado y :c; el plano operativo se re"iere al espacio concreto creado en el nivel local

para el "uncionamiento del sistema de salud y por ende$ donde se establece la relación o"erta&

demanda entre los servicios de salud y la población.

L" RE%ION"LI&"#I$N #OMO )RO#ESO !E REOR%"NI&"#I$N !E LOS SERVI#IOS !ES"LU!

%a regionalización de los servicios de salud,4 es un proceso de organización de la red de servicios

de salud a nivel territorial o local mediante la descentralización de las áreas geográ"icas

determinadas$ así como la concentración de las acciones de salud ba#o un mando )nico y unmismo programa$ con el "in de alcanzar condiciones superiores de salud al brindar la completa

accesibilidad y total cobertura a la comunidad recabando de ella su imprescindible participación.

'or medio de este proceso se decide la división político&administrativa a implementar$ se

establecen las nuevas "ronteras internas para "acilitar el e#ercicio del poder y se adopta una

administración p)blica descentralizada.

<esarrollar una correcta regionalización de los servicios de salud conlleva a dar cumplimiento a

una serie de pasos o requisitos básicos( reglamentar la responsabilidad para cada nivel y sus



unidades$ !acer corresponder la o"erta con la demanda=necesidades de la población$ establecer

una puerta de entrada al sistema de salud regionalizado$ establecer un sistema de re"erencia de

pacientes :de menor nivel a mayor nivel;$ establecer un "lu#o continuo de in"ormación cruzada$

establecer mecanismos de apoyo cientí"ico y tcnico :de mayor a menor;$ y establecer una

participación cruzada de pro"esionales y tcnicos.,4

>no de los ob#etivos "undamentales de todo e#ercicio de regionalización es me#orar la accesibilidada los servicios de salud$ entendida esta como la posibilidad de acceder a los servicios de salud sin

que existan barreras geográ"icas$ culturales$ mediática$ legales o "inancieras que contempla

aspectos como la ubicación de los servicios de salud en la territorialidad$ la distancia entre los

servicios de salud y los grupos poblacionales$ así como a las vías y medios de comunicación.

?ientras que la cobertura se re"iere a la capacidad del sistema político y de salud de !acer

corresponder la o"erta de servicios con las demandas y expectativas existentes a nivel

gubernamental y poblacional$ o sea$ a la correspondencia entre la demanda$ el cuadro de salud y

los grupos de riesgos con la o"erta de servicios de salud.

+egionalizar los servicios de salud siempre conlleva una contradicción entre las administraciones

centrales y territoriales o locales$ entre la necesidad central de dirigir con más "acilidad y "lexibilidad

y la necesidad local de mayor autonomía y nivel de decisión* el problema está en determinar qu$cuánto y a quin delegar atribuciones que se encuentran centralizadas. 2l exceso de centralización

engendra burocratización y esta entorpece y obstaculiza el "uncionamiento y desarrollo de los

sistemas organizacionales.

2l espacio de la regionalización !a sido de"inido como el espacio político&administrativo y sanitario$

a nivel nacional$ provincial o municipal$ en el cual se !a producido un e#ercicio de reorganización de

los servicios con vistas a adecuar la o"erta de servicios a la demanda=necesidad de"inida en la

población para me#orar su estado de salud actuando sobre todos sus "actores determinantes. Se

entiende como área de cobertura de salud$ al área geográ"ica de responsabilidad de una unidad de

salud$ dictada ya no por la lógica de la asistencia o de la b)squeda de asistencia$ sino por la lógica

de la vigilancia en salud y que no por de"inida o delimitada se impide el acceso a la unidad o se

trans"orma en una barrera más$ por el contrario$ permite per"eccionar la integración de esta en la

comunidad al conocer sus características$ las de sus !abitantes y sus problemas de salud$

permitiendo adecuar la o"erta asistencial a la realidad detectada./-$07

2l análisis de los distintos componentes o dimensiones de un proceso de regionalización de los

servicios de salud abarca los siguientes elementos(,4

2l análisis de la territorialidad deberá recoger una caracterización del territorio y de la

organización del sistema de salud$ de su estructura por niveles$ de las características de su

entorno$ una descripción de la división político&administrativa y de la delimitación sanitaria$ así

como de la correspondencia de ambas$ la existencia de barreras geográ"icas$ el respeto a la

organización espontánea de la sociedad y al "lu#o espontáneo de la población a los servicios$

pero sobre todo buscando que su establecimiento no a"ecte la accesibilidad. %a

territorialización en salud no es otra cosa que un proceso de apropiación del espacio por

di"erentes actores sociales$ espacio que no representa solo una super"icie geográ"ica sino que

tiene un per"il demográ"ico$ epidemiológico$ administrativo$ tecnológico$ político y social propio

y que se expresa en un territorio en permanente construcción./-$07



2l análisis demográ"ico deberá incluir una descripción de las necesidades de servicios

:demanda; por grupos de edades$ de las necesidades de servicios :demanda; por sexo y de

las necesidades de servicios :demanda; por grupos poblacionales de riesgos. 2l análisis del acceso a los servicios deberá incluir una descripción de la capacidad real de

acceso geográ"ico$ "uncional$ cultural$ legal y económico que tiene la población a los servicios

de salud que o"erta el territorio en "unción de sus demandas=necesidades. Se deberá analizar

la accesibilidad geográ"ica en trminos de posibles distancias y barreras "ísicas y=o geográ"icas

que obstaculice la utilización del servicio. Se deberá analizar la accesibilidad "uncional en

trminos de existencia real de servicios de salud oportunos$ permanentes$ en !orarios

adecuados a las necesidades de la población y apropiados para satis"acer el volumen de la

demanda y necesidades de la población. Se deberá analizar la accesibilidad cultural en

trminos de posibles con"lictos entre las normas tcnicas y administrativas de los servicios$ así

como los !ábitos y costumbres de las comunidades donde ellos se sit)an. Se deberá analizar

la accesibilidad legal en trminos de documentar todo el cuerpo legal$ tcnico y administrativo

que existe en el territorio para amparar legalmente la utilización de los servicios de salud por

parte de las poblaciones donde se ubican. Se deberá analizar la accesibilidad económica en

trminos de ausencia de barreras "inancieras que impiden el acceso a los servicios de salud

por parte de la población que reside en el lugar donde se ubican estos. Se !ace re"erencia abarreras derivadas del sistema de pago o contribución del=a usuario=a de los servicios. Algunos

autores incluyen en sus estudios de accesibilidad aspectos de calidad$ otros como ieira de

Sousa/-$07 señalan que la accesibilidad "uncional se re"iere a la calidad y e"iciencia de los

servicios de salud$ quizás por eso es de las dimensiones del acceso$ la menos estudiada. 2n

otros estudios se señala que la accesibilidad legal determina la económica cuando por medio

de la primera se de"ine la gratuidad de los servicios. 2n el caso de DrenE0, propone la

utilización de un con#unto de curvas de isoaccesibilidad$ construidas a partir de la relación

"uncional entre la resistencia del sistema$ entendida como el con#unto de barreras que impiden

el acceso a este y el poder de utilización$ entendida como la capacidad real de la población de

superar esos obstáculos. 2sas curvas de"inen distintos niveles de accesibilidad( 2l análisis de la cobertura de los servicios deberá incluir una descripción de la capacidad de

respuesta de los servicios de salud a la demanda=necesidades sentidas de la población$ paraesto deberá caracterizar primeramente la o"erta y la demanda=necesidad$ para luego relacionar

entre estas dimensiones y ver qu por ciento de cobertura existe. 2l análisis de la capacidad de autogestión deberá incluir una descripción de la capacidad de

"ormación y especialización de los propios recursos !umanos que tiene el territorio para brindar

los servicios de salud que requiere su población y de la capacidad de autoabastecimiento de

los suministros básicos e imprescindibles para brindar los servicios de salud que requiere su

población. 2l análisis de la intersectorialidad deberá incluir una descripción de la capacidad que tiene el

sector salud y sus líderes para convocar y !acer participar a los otros sectores e instituciones

del territorio en la b)squeda concertada y negociada de soluciones a los problemas de salud

que tiene su población.

2l análisis de la delegación de autoridad y recursos deberá incluir una descripción de las

"unciones esenciales de la salud p)blica a cumplimentar por el sistema en ese nivel o

institución$ una descripción de las actividades de plani"icación$ coordinación$ prestación y

evaluación de los servicios en ese nivel o institución$ una descripción de las principales

decisiones y el proceso que siguen para esto los líderes del sistema en ese nivel o institución$

así como una descripción de los recursos necesarios por el sistema a ese nivel o institución

que mane#a ese líder y cómo lo !ace.



2l análisis de la unidad de mando y acción deberá incluir una descripción de la capacidad que

tiene el sector salud y sus líderes para lograr una programación con#unta de las actividades de

salud a nivel local$ una descripción de la capacidad que tiene el sector salud y sus líderes para

lograr una relación estrec!a y permanente con los otros sectores$ una descripción de la

capacidad que tiene el sector salud y sus líderes para establecer "ormas prácticas de

comunicación$ una descripción de la capacidad que tiene el sector salud y sus líderes para

establecer "ormas prácticas de in"ormación y una descripción de la capacidad que tiene el

sector salud y sus líderes para establecer "ormas prácticas de diálogo. 2l análisis de la participación social deberá incluir una descripción de la capacidad de

convocatoria que tiene el sector salud y sus líderes para lograr una real participación de la

sociedad en la solución de sus problemas de salud$ una descripción de la in"luencia de la

comunidad y otras organizaciones y sectores pertenecientes a un espacio determinado en la

solución de sus problemas de salud$ una descripción de la capacidad que tienen los actores

sociales involucrados en el problema de recibir in"ormación para conocer me#or su propia

situación de salud$ de participar en el proceso de selección y toma de decisiones$ asignar y

controlar recursos decisivos en la e#ecución$ y participar en el proceso de evaluación de las

acciones que se tomen. Se deberán analizar los mecanismos de participación social$ o sea$ la

existencia de organizaciones que permitan a los miembros de la comunidad reunirse y llevar acabo acciones colectivas$ en lugar de actuar como individuos aislados. Se deberá analizar la

amplitud de la participación social* o sea quines y cuántos tienen la posibilidad de participar$ y

cuántos lo !acen en relación a las actividades de salud. Se deberán analizar las modalidades

de participación social que se ponen de mani"iesto en ese espacio concreto :colaborativa$

cogestión o autogestión$ negociación; con vistas a me#orar o solucionar sus problemas.

%a incorporación de las contribuciones de Senge0/&04 al estudio de los sistemas organizacionales

permite desarrollar y documentar los procesos de reorganización y regionalización sanitarios$

viendo a los sistemas de salud como un todo )nico del que emergen nuevos servicios o espacios

organizacionales$ que no posee el sistema de salud territorial por sí solo. 2ste en"oque permite

descomponer el sistema principal en cada una de sus partes e identi"icar su organización interna$

descubrir las m)ltiples relaciones que existen !acia su interior y exterior$ explicar su estructura$analizar sus "unciones y conocer la dinámica que se establece para el logro de su "inalidad( el

me#oramiento de la salud de las poblaciones. 8odo esto da la capacidad de conocer el estado de

"uncionamiento de la salud p)blica como sistema$ de per"eccionar sus sistemas organizativos$ de

encarar los problemas de dirección con vistas a impactar sobre el estado de salud de la población y

sus determinantes.

#ON#LUSIONES

%os procesos de regionalización "avorecen la capacidad de resolver problemas de los servicios de

salud a partir de la aplicación consecuente de los principios básicos de la descentralización como

un largo proceso que permite o"recer niveles apropiados de atención para todos$ me#orar la calidad

de los servicios$ incrementar la satis"acción de la población y alcanzar niveles óptimos de la

relación costo&bene"icio.

2l mayor reto para estos procesos de descentralización y regionalización$ consiste en estudiar

cómo los líderes de los sistemas de salud a nivel territorial$ local e institucional son capaces de

!acerle "rente a las "unciones esenciales de la salud p)blica en las condiciones actuales y vulnerar

los problemas y necesidades de salud de sus comunidades$ de a!í que una de las variantes para



complementar un e#ercicio de documentación de una experiencia de regionalización es la

evaluación integral del sistema a travs de la medición de sus "unciones esenciales.

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2. The %IT 71 Centur9 %an'e$to /or'n: Group /hat #o e rea!!9 ant A man'e$to or the or:an'?at'on$ o the 71Centur9. >'$cu$$'on "aper. %IT, no-ember, 1.

Rec'b'#o 7@ #e $ept'embre #e 7@@6.

Aproba#o @ #e #'c'embre #e 7@@6.

A#o!o Gerar#o Á!-are? "re?I0 Ana; Garc;a Far'Ka$II0 Arman#o Ro#r;:ue? Sa!-III0 %ar'ano Bonet GorbeaIH0 "o! #e Ho$H0"atr'c Han #er Stu9H

I %ae$tro en C'enc'a$ en Sa!u# "<b!'ca, E$pec'a!'$ta en Sa!u# Internac'ona! O"SO%S, "roe$or Au'!'ar, In-e$t':a#or

Au'!'ar, In$t'tuto Nac'ona! #e +':'ene, Ep'#em'o!o:;a 9 %'crob'o!o:;a, Cuba.

II %ae$tra en C'enc'a$ en Econom;a #e !a Sa!u#, "roe$ora A$'$tente, In-e$t':a#ora A:re:a#a, In$t'tuto Nac'ona! #e+':'ene, Ep'#em'o!o:;a 9 %'crob'o!o:;a, Cuba.

III "roe$or Au'!'ar, In-e$t':a#or Au'!'ar, In$t'tuto Nac'ona! #e +':'ene, Ep'#em'o!o:;a 9 %'crob'o!o:;a, Cuba.

IH E$pec'a!'$ta en Ep'#em'o!o:;a, "roe$or Au'!'ar, In-e$t':a#or Au'!'ar, In$t'tuto Nac'ona! #e +':'ene, Ep'#em'o!o:;a 9%'crob'o!o:;a, Cuba.



H "roe$or, In-e$t':a#or, >epartamento #e Sa!u# "<b!'ca #e! In$t'tuto #e %e#'c'na Trop'ca!, Ambere$, B!:'ca.

A#o!o Gerar#o Á!-are? "re?. In$t'tuto Nac'ona! #e +':'ene, Ep'#em'o!o:;a 9 %'crob'o!o:;a, Inanta Q113, entre L!'n$ 9C!a-e!, Centro +abana, C'u#a# #e La +abana, Cuba. E5ma'! a#o!o'nhem.$!#.cu0 a!-are?a'nome#.$!#.cu

In$t'tuto #e %e#'c'na Trop'ca!, Ambere$, B!:'ca.

La Regionalización de Los Servicios de Salud Como Una Estrategia de Reorganización Sanitaria

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