1

La reconstrucción de las causas de muerte en España

Aina Faus-Bertomeu1, Svitlana Poniakina2, Noelia Cámara3 y Rosa Gómez-Redondo1

Resumen: A pesar del conocimiento acumulado sobre mortalidad y longevidad se hace

imprescindible conocer con mayor profundidad la cuarta fase de la Transición Epidemiológica

en la que se encuentra España, como otros países de su entorno, para poder anticipar un

nuevo escalón en la Transición Sanitaria y su impacto social en los años venideros. Para ello, se

precisa del análisis de los datos a través de series homogéneas de las causas de muerte con el

objeto de seguir su evolución y cambios Para ello, hemos utilizado un protocolo de

reconstrucción de causas que marca unas líneas generales de actuación y similares criterios de

asociación, que se basa en la metodología propuesta por France Meslé & Jacques Vallin (1996,

2008) y que partiendo de los datos anonimizados del INE, permite la comparación de las

distintas revisiones de la International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems (ICD). En el caso que aquí se presenta se reconstruyen los datos de causas de muerte

para España desde 1980 a 2013, y por ende, entre la ICD-9 y la ICD-10 y a un nivel de detalle de

hasta el cuarto dígito de desagregación.

Los resultados obtenidos, además de permitirnos observar la evolución de las causas de

muerte acontecida en España, han pasado a formar parte del proyecto internacional de

estudio MODICOD/DIMOCA (Mortality, Divergence and Causes of Death), liderado por France

Meslé, y en el que las autoras aportan los datos relativos a España.

Como ejemplo de este trabajo se analiza la composición y cronología de la revolución

cardiovascular en España, que constituye el verdadero motor de la disminución de la

mortalidad desde el último cuarto del siglo XX. Partiendo de las tendencias seguidas por

aquellas causas que más han contribuido a alargar la esperanza de vida de la población, se ha

prestado especial atención a la descomposición de la misma entre las diez principales

subcausas que integran las enfermedades del aparato circulatorio, realizando un análisis por

género durante las últimas tres décadas.

Palabras clave: Causas de muerte, descomposición de esperanza de vida y reconstrucción de

mortalidad, transición sanitaria, revolución cardiovascular, ICD-9, ICD-10

1 Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)

2 Institut National d'Études Démographiques (INED)

3 Universidad Pública de Navarra (UPNA)/ Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)

2

1. Introducción: Las bases para la reconstrucción de causas de muerte en España

Para la reconstrucción de las series temporales de causas de muerte se sigue la metodología

subyacente al monumental trabajo que Jacques Vallin & France Meslé (1996, 2008) con el

mismo objetivo en Francia de 1925 a 1978. Esta metodología está siendo utilizada por todos

los países que forman parte del proyecto internacional MODICOD-DIMOCHA4, a pesar de las

especificidades de cada región.

En el caso español se ha reconstruido desde el año 1980, fecha a partir de la cual se dispone de

microdatos, hasta el 20125 puesto que los datos utilizados provienen de las 'Defunciones según

la Causa de Muerte' del Instituto Nacional de Estadísticas (INE). Por lo tanto, una primera

aproximación a la reconstrucción de las series de causas de muerte es tomar el período 1980-

2012, de modo que se tenga la serie completa de la International Classification of Diseases

(ICD) en su novena versión (ICD-9), que va de 1980 a 1998, y la serie más actual de la ICD-10,

que iría de 1999 a 2012. Aquello destacable de nuestro modo de operar es, por una lado, que

operamos a un nivel de detalle de hasta el cuarto dígito en la CIE-10, hecho que nos posicionó

como pioneros en este aspecto; y, por el otro, que utilizamos una tabla de asociaciones

construida por la Comunidad de Madrid.

La metodología utilizada consta de tres fases principales y en constante revisión. La primera, se

trata de la creación de una tabla de correspondencia entre las dos revisiones a fin de

garantizar la coherencia médica. En nuestro caso hemos utilizado una tabla de

correspondencia entre la ICD-9 y ICD-10, y a la inversa, desarrollada por la Comunidad de

Madrid, que se configura como la base de nuestro trabajo, aunque han sido múltiples las

modificaciones incorporadas a lo largo del proceso. En segundo lugar, se ha creado una lista de

asociaciones elementales en la que hay idéntico contenido tanto médico como estadístico. En

tercer y último lugar, esta lista servirá de base para la estimación de los coeficientes de

transición, esto es, las proporciones de cambio entre los códigos enlazados de la antigua a la

nueva clasificación de causas de muerte.

En este proceso, el trabajo más arduo y complejo es la creación de la lista de asociaciones

elementales puesto que las especificidades de cada país hacen que el establecimiento de las

asociaciones elementales sea una tarea que debe realizarse de manera individual, por un lado,

para cada código de causa de muerte, y por otro, para cada país. Cada país tiene unas

peculiaridades médicas en la codificación de las causas de muerte, con modas diagnósticas

diferenciales y preferencias por ciertas causas de muerte que los hacen únicos.

4 Los proyectos ‘Mortality Divergence and Causes of Death’ (MODICOD) y ‘From disparities in mortality

trends to future health challenges’ (DIMOCHA), tienen su sede en el INED, siendo France Meslé su Investigadora principal quien también se encarga de la coordinación de todos los países miembros de esta red internacional. Recientemente se ha difundido la web http://www.causesofdeath.org/cgi-bin/main.php que aglutina todos los datos disponibles hasta el momento sobre la reconstrucción de causas de muerte. 5 Este estudio se enmarca en el desarrollo de una línea de investigación más amplia a través de dos

proyectos financiados por el Ministerio de Ciencia e Innovación: el primero, titulado 'Longevidad, discapacidad y calidad de vida en la población anciana a principios del siglo XXI' (SEG 2006- 200); y el segundo, que lleva por nombre ‘Las transformaciones del envejecimiento, la longevidad y la vejez en España. De 50 a 100 y más. Presente y futuro’ (CSO2010-18925), ambos dirigidos por Rosa Gómez Redondo.

3

Las asociaciones elementales de causas de muerte combinan información tanto de las tablas

de correspondencia como del número de muertes para cada causa de muerte que se han

producido en los años de transición, lo cual se traduce en que se tiene información teórica,

esto es, el contenido médico, e información empírica, esto es, el contenido estadístico. El

propósito principal es, primero, la creación del menor número posible de grupos de

fallecimientos producidos por las mismas causas y, segundo, la reclasificación de esas muertes

dentro de cada asociación. La dirección más aconsejable que se debe tomar para realizar las

asociaciones es comenzar con la clasificación más nueva, en este caso la ICD-10, y buscar las

correspondencias con la clasificación inmediatamente anterior, esto es, la ICD-9. De este

modo, al tener la ICD-10 un número considerablemente mayor de ítems que la ICD-9, las

correspondencias resultan más fáciles. La complejidad de los cambios que se dan entre las dos

revisiones sucesivas de la CIE definen varios tipos de asociaciones.

1. Correspondencia simple (1:1): cuando un único ítem de la ICD-10 se corresponde con un

único ítem de la ICD-9. Esto significa que durante el proceso de transición no hubo cambio

alguno en la definición de la causa de muerte. El esquema que sigue este tipo de

correspondencia es el siguiente:

También podemos expresar esta asociación de la siguiente manera:

ICD10 ICD9

Código Título 2000 1999 1998 1997 Código P-T Título

A001

Cholera dueto Vibrio cholerae

01, biovareltor 0 0 0 0 0011 T

Cholera,

duetovibriocholeraeeltor

Association A001 0 0 0 0 001.1

Cada asociación que se construye contiene información acerca de las causas de muerte en

cuestión, esto es, código y nombre para cada causa de la ICD-10, y código y nombre para las

causas de la ICD-9 con las que se asocia; número de fallecimientos para los dos años previos y

los dos años posteriores al año de transición (la cifra se coloca solamente la primera vez que

aparece el ítem correspondiente), y la parte que cada uno de los ítems de la CIE-9 representa

de su homólogo de la ICD-10. Este reparto se designa como T (total) o P (parcial), de manera

que T significa que el total (de los fallecimientos) del ítem de la ICD-9 se corresponde con el

ítem equivalente de la ICD-10, mientras que la P da a entender que el ítem de la ICD-9 se

divide en varios ítems de la ICD-10.

2. Correlación dividida (1:N): cuando un único ítem de la ICD-10 se corresponde con varios

ítems de la ICD-9. El esquema que sigue este tipo de correspondencia es el siguiente:

A001 0011

A020

0030

0081

4

También podemos expresar esta asociación de la siguiente manera:

ICD10 ICD9

Código Título 2000 1999 1998 1997 Code P-T Título

A020 Salmonella enteritis 16 6 3 6 0030 T

Salmonella

Gastroenteritis

0 0 0081 T Arizona

Association A020 16 6 3 6 003.0, 008.1

3. Correlación dividida (N:1): cuando varios ítems de la CIE-10 se corresponden con un único

ítem de la CIE-9, dándose una asociación completa tipo N:1. Debido a que la CIE-10 es más

compleja que la CIE-9, estos casos son más frecuentes

También podemos expresar esta asociación de la siguiente manera:

ICD10 ICD9

Código Título 2000 1999 1998 1997 Código P-T Título

A210 Ulceroglandulartularaemia 0 0 0 0 021 P Tularaemia

A211 Oculoglandulartularaemia 0 0 " " 021 P

A212 Pulmonarytularaemia 0 0 " " 021 P

A213 Gastrointestinal tularaemia 0 0 " " 021 P

A217 Generalizedtularaemia 0 0 " " 021 P

A218 Otherforms of tularaemia 0 0 " " 021 P

A219 Tularaemia, unspecified 0 0 " " 021 P

Association A210to3, A217to9 0 0 0 0 021

4. Asociaciones complejas (N:N): varios ítems de la CIE-10 se corresponden con otros varios

ítems de la CIE-9. Se produce cuando el ítem de la CIE-9 no provee fallecimientos suficientes

para compensar los que se producen en el ítem correspondiente de la CIE-10, de modo que

hay que introducir un nuevo o nuevos ítems de la CIE-9, los cuales también pueden estar

asociados con otro y/o otros ítems de la CIE-10. Estas asociaciones complejas son así una

mezcla entre dividir y unir varios ítems que se enlazan entre ambas clasificaciones.

021

A210

A211

A212

A213

A217

A218

A219

5

También podemos expresar esta asociación de la siguiente manera:

ICD10 ICD9

Código Título 2000 1999 1998 1997 Código P-T Título

A072 Cryptosporidiosis 0 1 0 0 0078 P

Otherprotozoal intestinal

diseases

A078

Other specified protozoal

intestinal diseases 0 1 " " 0078 P

0 0 0073 T Intestinal Trichomoniasis

0 0 1364 T Psorospermiasis

0 0 1365 T Sarcosporidiosis

Association A072, A078 0 2 0 0 007.3, .8, 136.4, .5

A pesar de que todo el proceso se ha desarrollado con la ayuda de diversas aplicaciones

informáticas, destacamos la que se construyó desde nuestro grupo de investigación para la

realización de las asociaciones elementales. Así se pudo agilizar esta fase acotando su tiempo

de realización y facilitando el trabajo en dos direcciones: respecto a la coherencia médica,

puesto que las asociaciones simples aparecen directamente y la aplicación propone una

solución para las complejas; y, respecto a la coherencia estadística, porque la aplicación nos

permite observar la variación de defunciones al incluir/rechazar ítems de la CIE-9 y CIE-10.

Además de la clasificación por causas de muerte con los cuatro dígitos, que estamos

comentando, también contamos con las siguientes variables:

- Municipio de inscripción muerte - Provincia de inscripción muerte - Fecha de nacimiento - Mes y año de nacimiento - Provincia de nacimiento - Sexo - Estado civil - Ocupación - Municipio de residencia - Provincia de residencia - Fecha de la muerte - Mes y año de la muerte - 1 º, 2 º dígitos, 3 º y 4 º de código CoD - Días, meses y años de edad - Tamaño de municipio de inscripción y residencia - Las causas de muerte perinatal (93 grupos, personas de menos de 7 días).

6

2. Los cinco pilares de la evolución de la mortalidad en España

Este análisis considera el impacto de las causas más importantes de muerte donde se

concentra la mayor parte de las muertes en la actualidad. Los resultados obtenidos se

relacionan básicamente con cinco grupos de causas que son los pilares de la reciente evolución

de la mortalidad (Gómez Redondo, 1997).

Durante el periodo estudiado (1980- 2012) se observa una mejora en las tendencias de sólo

dos conjuntos de causas: principalmente, las enfermedades del sistema circulatorio y, en

segundo lugar, y a una gran distancia, las enfermedades del sistema respiratorio. Los tumores

se mantienen bastante estables y las dolencias mentales y del sistema nervioso se

incrementan. Con una menor incidencia, destacan también las defunciones ocasionadas por el

sistema endocrino y enfermedades del aparato digestivo, por mencionar sólo los principales.

Por otro lado, el descenso de ‘otras causas’ y las ‘mal definidas’ 'indica un aumento en la

calidad de los datos y un gran avance en el diagnóstico de enfermedades.

Gráfico 1. Evolución de las principales causas de muerte, Tasas estandarizadas (1980- 2012)

Elaboración propia a partir de los datos de la reconstrucción

Como se muestra en el gráfico 1, en 1980 en España las defunciones provienen,

principalmente, por motivos relacionados con las enfermedades del sistema circulatorio y, en

segundo lugar, por los tumores. Sin embargo, al final del periodo estudiado, se produce un

cambio, superando las defunciones ocasionadas por los tumores a las circulatorias, que

descienden considerablemente.

La muerte por enfermedades del sistema circulatorio representaba en 1980 el 4,5‰ del total

de defunciones, mientras que la proporción fue del 1,5‰ en 2012. Y las enfermedades

respiratorias, que en 1980 representaban poco más del 1‰, en 2012 descendieron hasta

alcanzar el 0,5‰. Por lo tanto, estos dos grandes grupos de causas, más los tumores que

permanecen estables a lo largo del periodo, explican en gran medida el perfil epidemiológico

de la mortalidad de la población anciana en España (donde se concentran las muertes) y los

cambios sufridos en las últimas décadas.

Tumores

Enfermedades

mentalesEnfermedades del

sistema nervioso

Enfermedades del

sistema circulatorio

Enfermdades

respiratorias Otras enfermedades

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

19

80

19

81

19

82

19

83

19

84

19

85

19

86

19

87

19

88

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

SD

R,

po

r 1

00

0

7

Por tanto, el gran motor para el cambio epidemiológico en España durante 1980-2012 viene

determinado por la disminución de las enfermedades del sistema circulatorio, que en España

se inicia alrededor de los años 1980. El descenso de las enfermedades cardiovasculares en los

últimos 30 años obliga a hablar de la 'Revolución cardiovascular', razón que motiva que el

objeto de estudio de este análisis se centre en este grupo de causas de muerte, y en particular

en sus dos principales componentes: enfermedades cerebrovasculares y enfermedades

isquémicas del corazón.

3. La revolución cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares son, sin duda, el verdadero motor y el componente

principal de la disminución de la mortalidad durante el último cuarto del siglo XX en España. Se

observa un descenso significativo de la mortalidad general de este conjunto de causas. La

reducción en el número de muertes por este tipo de enfermedades está en línea con lo que

sabemos acerca de la revolución cardiovascular en las sociedades occidentales, a pesar de que

se desarrolla en España con cierto retraso respecto otras regiones europeas (Caselli, Meslé &

Vallin, 1995; Meslé & Vallin, 2002).

La mortalidad de este grupo de enfermedades ha experimentado un gran descenso,

habiéndose reducido en más de la mitad en el transcurso de estas tres décadas. No obstante,

como es conocido, las enfermedades del sistema circulatorio representan la principal causa de

muerte entre los ancianos españoles, debido a la llegada tardía de la revolución cardiovascular

en España (durante los años 1970 y 1980) (Gómez Redondo, 1995; Blanes, 2007; Robles, 2009;

Gómez Redondo et al., 2010). Aunque en los últimos años los tumores han superado a las

muertes por enfermedades cardiovasculares, las enfermedades del sistema circulatorio tienen

un gran impacto en la población de 90 y más años, así como en las mujeres de edades

avanzadas que en los varones (Gómez Redondo et al., 2014).

Dentro de este amplio conjunto de causas de muerte que incluyen las circulatorias, destacan

por su impacto y relevancia las enfermedades isquémicas y las cerebrovasculares. Es evidente

que el resultado más sobresaliente de este análisis es la gran caída de la mortalidad por

enfermedades cerebrovasculares durante todo el período de que se trate. Estudios previos

indican en las enfermedades isquémicas una evidente disminución, tendencia observada en

ambos sexos (García González et al., 2013; Gómez Redondo et al., 2014; Gómez Redondo,

2015). Sin embargo, y a pesar del descenso protagonizado por las enfermedades circulatorias,

las enfermedades isquémicas que al inicio del periodo analizado presentaban niveles

claramente inferiores respecto a las enfermedades cerebrovasculares, al final del periodo

superan a éstas últimas. El punto de inflexión se ubica en 1996. Es decir, si en 1980 las tasas de

mortalidad por enfermedades cerebrovasculares eran mayores que las cardiopatías

isquémicas, esta tendencia se invierte en el 2012. Así, aunque ambas enfermedades han

contribuido a la revolución cardiovascular, el impacto de las enfermedades cerebrovasculares

sobre la supervivencia fue mayor en este periodo.

Las enfermedades cerebrovasculares afectan más a las personas mayores, sin grandes

diferencias entre géneros. Por el contrario, las enfermedades isquémicas del corazón se

caracterizan por un mayor efecto en la población más joven (adultos mayores) y más en los

hombres que en las mujeres, a pesar que a lo largo del periodo la brecha de género se reduce.

8

Respecto al sexo, en 1980 las enfermedades cerebrovasculares presentan tasas superiores que

las enfermedades isquémicas del corazón, tanto en hombres como en mujeres (Redondo

Gómez et al., 2014; Gómez Redondo, 2015). Respecto a los varones, a partir de 1990 las tasas

de las enfermedades isquémicas del corazón superan a las enfermedades cerebrovasculares,

tendencia visible y que se mantiene hasta el año 2012. En el caso de las mujeres tienen una

mayor disminución de las enfermedades cerebrovasculares que las enfermedades isquémicas

del corazón, a pesar de que éstas últimas no superan a las primeras.

Gráfico 2. Evolución de las enfermedades cerebrovasculares y de las isquémicas, Tasas estandarizadas

(1980- 2012)

Elaboración propia a partir de los datos de la reconstrucción

Teniendo en cuenta la magnitud de la disminución de la mortalidad por enfermedades del

aparato circulatorio, tiene sentido preguntar qué factores son responsables de su descenso.

Desde un punto de vista médico, la respuesta es compleja y debe tener en cuenta al menos

tres factores (Vallin & Meslé, 2006). En primer lugar, hay que destacar las mejoras introducidas

en la tecnología médica que han abierto la puerta a una serie de diferentes estrategias de

tratamientos terapéuticos y quirúrgicos, tales como el uso de anticoagulantes, bloqueadores

beta, marcapasos y cirugía de derivación coronaria. En segundo lugar, hay que mencionar la

reestructuración en la organización de los servicios médicos de emergencia, que juegan un

papel clave en la prevención de muchas muertes al proporcionar atención inmediata. Y por

último, hay que remarcar los programas de prevención de estas enfermedades. El objetivo de

la prevención es controlar ciertos factores de riesgo que sólo pueden ser modificados a través

de la interacción entre las políticas de salud y cambios de comportamiento individuales -siendo

este último muy difícil de calibrar – lo que no resulta fácil de lograr.

4. La reconstrucción a cuatro dígitos: Dos ejemplos de trabajo

Esta sección tiene un doble objetivo. En primer lugar, mostrar las tendencias de las

enfermedades isquémicas y cerebrovasculares en las últimas tres décadas. Y en segundo lugar,

mostrar los resultados obtenidos a través de la reconstrucción de las causas de muerte en

España ofreciendo algunos de los ejemplos más importantes de las subcausas más relevantes

de las enfermedades cardiovasculares, y que por lo tanto incluyen a la ICD-9 y la CIE-10.

Enfermedades Cerebrovasculares

Enfermedades isquémicas del

corazón

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

19

80

19

81

19

82

19

83

19

84

19

85

19

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19

87

19

88

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

SD

R,

po

r 1

00

0

9

4.1 Enfermedades cerebrovasculares

Como se ha mencionado anteriormente, las enfermedades derivadas del sistema circulatorio

son las que más se han reducido durante el periodo analizado: del 4,5 ‰ en 1980 al 1,5 ‰ en

2012. Entre estas enfermedades, las cerebrovasculares sufren la disminución más destacada:

en 1980 era del 1,9 ‰ en los hombres y del 1,6‰ en las mujeres, y para el 2012 se ubicaba en

el 0,4‰ y 0.3 ‰, respectivamente. El descenso es algo mayor en los hombres que en las

mujeres, aunque presentan una evolución paralela a lo largo del período (Gráfico 3).

Las enfermedades cerebrovasculares son enfermedades degenerativas que afectan

principalmente a la población de edad avanzada, por lo que esta población ha sido la más

beneficiada con la revolución cardiovascular.

El derrame cerebral es, en la actualidad, la segunda causa de muerte en España después de la

cardiopatía isquémica. Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), la enfermedad

cerebrovascular aguda o ictus fue para el 2012, en términos absolutos, la segunda causa

principal de muerte en la población española (32.887 casos en ambos sexos) y la principal

causa de muerte en las mujeres (19.038 casos). En los próximos años se espera un aumento

progresivo de la incidencia de los infartos cerebrales puesto que estas dolencias están

estrechamente relacionadas con la edad (Gómez Redondo et al, 2014).

Gráfico 3. Evolución de las enfermedades cerebrovasculares, Tasas estandarizadas (1980- 2012)

Elaboración propia a partir de los datos de la reconstrucción

De entre los factores más prevalentes del riesgo cardiovascular encontramos la edad, la

hipertensión arterial (47% en hombres y 39% mujeres), la dislipemia con colesterol total de

250mg/dl (43% y 40%), la obesidad (29% en ambos sexos), el consumo de tabaco (33% y 21%,

respectivamente) y el padecimiento de diabetes mellitus (16% y 11%) así como la ingesta

excesiva de alcohol (Grau et al., 2011).

Y entre las medidas que han contribuido al descenso de las defunciones por enfermedades

cardiovasculares desde un punto de vista médico se destacan las siguientes: Primero, el

desarrollo del sistema sanitario en las dos últimas décadas del siglo pasado y la primera del

presente. La aparición de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos ha contribuido a

aumentar el interés por conocer las características del proceso de atención y tratar de

Hombres

Mujeres

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

19

80

19

82

19

84

19

86

19

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19

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19

92

19

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19

96

19

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00

20

02

20

04

20

06

20

08

20

10

20

12

SD

R,

pe

r 1

00

00

Enfermedades cerebrovasculares (I60-I69)

10

reconocer y resolver los problemas detectados (Ministerio de Sanidad y política Social, 2009).

Los servicios de salud se coordinan y actúan a diferentes niveles. En la atención primaria, se

han introducido programas de prevención, además de un mayor control de las personas

hipertensas y las personas con hipercolesterolemia que han sufrido un primer episodio de

ictus. Respecto a la atención hospitalaria, se destacan las mejoras en los cuidados y en la

evaluación y tratamiento de los pacientes que ingresan en urgencias con accidente

cerebrovascular agudo dentro de los primeros 60 minutos después de su llegada. Así mismo, y

respecto al sistema de urgencias, la puesta en marcha en 1997 del programa ‘código ictus’ ha

permitido acelerar la atención y tratamiento de este tipo de pacientes.

En segundo lugar, hay que destacar los planes nacionales, programas y guías para los

profesionales sanitarios y los pacientes específicos de salud desarrollados por las instituciones

de salud (Ministerio de Salud y la Oficina Regional de la Salud) con el fin de mejorar la atención

de la enfermedad vascular a través de acciones de promoción de la salud y prevención de

enfermedades y mejorar la redistribución de los recursos para el tratamiento adecuado, un

diagnóstico precoz y durante el proceso de rehabilitación posterior (Ministerio de Sanidad,

Igualdad y Política Social, 2009).

Y finalmente, se deben mencionar los cambios en los comportamientos de las personas. Por un

lado, la reducción del consumo de tabaco y alcohol y el aumento de ejercicio físico que

incluyen positivamente sobre este tipo de dolencias, en especial en los últimos años. Y por el

otro, la mayor sensibilización de la población, cuyos efectos se sienten en las últimas décadas y

no tanto en el periodo de la revolución cardiovascular.

El descenso de las defunciones derivadas de las enfermedades cerebrovasculares y la mejora

de su diagnóstico es visible en ejemplos concretos como los que se presentan a continuación.

4.1.1 Arteriosclerosis cerebral o ateroma de las arterias cerebral (I67.2)

Los factores de riesgo de la arteriosclerosis cerebral son el consumo de grasas saturadas y

colesterol, la presión arterial alta, el tabaquismo y un estilo de vida sedentario. Así, una

alimentación sana y la práctica de ejercicio disminuyen la probabilidad de su padecimiento. A

lo largo del periodo analizado se observa que las defunciones originadas por este tipo de

dolencias ha experimentado una destacada disminución en ambos sexos (Gráfico 4).

4.1.2 El infarto cerebral. El infarto cerebral debido a la oclusión no especificada o estenosis de

arterias precerebrales (I63.3)

Este tipo de infartos cerebrales son más habituales en personas con una edad superior a 50

años, que padecen enfermedades como la hipertensión, la diabetes mellitus o la

hipercolesterolemia y entre fumadoras. Las mejoras en las fases de detección y diagnóstico de

este tipo de dolencia, que ha posibilitado su diagnóstico a través de un análisis con una

duración de tres horas, ha permitido una reducción drástica de las muertes causadas por

infarto cerebral en los últimos 30 años y visible en ambos sexos (Gráfico 5).

4.1.3 Infarto cerebral. El infarto cerebral debido a una embolia de las arterias cerebrales (I63.4)

El padecimiento de un infarto cardioembólico es común después de un primer episodio de un

infarto cerebral. Este tipo de infarto es el más común en individuos de edad muy avanzada

11

(Serrano-Villar, 2013). Sin embargo, los avances en los tratamientos antitrombótico para la

prevención secundaria del ictus cardioembólico, en concreto el uso de la aspirina como

medida preventiva, ha conducido a una reducción significativa de este tipo de muertes en los

últimos treinta años y protagonizada por ambos sexos (Gráfico 6).

4.1.4 Derrame cerebral, no especificada como hemorragia o infarto (I64)

Tras un incremento hasta mediados de los años 1980, alcanzando un pico alrededor de 1985,

el derrame cerebral por causas no especificadas experimenta una reducción drástica

observable en ambos sexos, a pesar de ser más común en los hombres que en las mujeres

(Gráfico 7). Se trata de un tipo de infarto en el que, tras un examen minucioso, se descartan

factores como los aterotrombóticos, cardioembólico, lacunar así como subtipos causantes

inusuales o se identifican varias posibles etiologías sin ser posible determinar la más

determinante. Aquello reseñable es que tratándose de un accidente cerebrovascular no

especificado y con una tendencia a la disminución, esta causa de muerte se configura como

claro ejemplo de la mejora en el diagnóstico de las dolencias cerebrovasculares.

Gráfico 4 Gráfico 5

Gráfico 6 Gráfico 7

Elaboración propia a partir de los datos de la reconstrucción

4.2 Enfermedades isquémicas del corazón

Las muertes acontecidas por este tipo de dolencias han protagonizado una disminución a lo

largo del periodo analizado, sobre todo en los varones a partir del año 2000 (Gráfico 8).

El pronóstico de los pacientes con enfermedades isquémicas, especialmente en pacientes con

angina inestable, ha mejorado en los últimos años, lo que ha conducido a una reducción

progresiva de la estancia en el hospital y el tratamiento hospitalario.

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Infarto cerebral debido a trombosis

cerebral (I63.3)

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Infarto cerebral debido a

embolia cerebral (I63.4)

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12

SD

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pe

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0

Infarto cerebral, no especificado (I64)

12

Tanto las enfermedades cerebrovasculares como las isquémicas presentan una mayor

prevalencia y mortalidad en las poblaciones de adultos y en las edades avanzadas, por lo que la

reducción de la mortalidad por esta última causa tiene un impacto decisivo en las ganancias de

la esperanza de vida durante el período estudiado.

Así, se observa una clara tendencia lineal decreciente en ambos sexos a lo largo del periodo

analizado. Sin embargo, la mortalidad por enfermedades isquémicas que tiene niveles

claramente inferiores a la mortalidad por causas derivadas de las enfermedades

cerebrovasculares, a partir de 1996 supera a estas últimas, hecho que toma relevancia en los

varones octogenarios y en mujeres y en hombres de edades comprendidas entre los 65 y 79

años. A pesar de la reducción de la mortalidad causada por este tipo de patologías en los

mayores de 80 años, se observa claramente la disminución de su impacto en edades mayores

desde principios de la década de 1990.

Respecto a las diferencias por sexo, la incidencia de muerte por enfermedades

cerebrovasculares es casi idéntica en hombres y mujeres pertenecientes a los grupos 80-89 y

90+ de edad a lo largo de este período, pero mayor en los hombres que en las mujeres en el

grupo de 65-79 años de edad. Y en el caso de las enfermedades isquémicas, se observa una

sobremortalidad masculina en las edades mayores a pesar de mostrar una tendencia a la

disminución pausada en ambos sexos, hecho que podría indicar una tendencia incipiente hacia

la convergencia (Gómez Redondo et al., 2014; Gómez Redondo, 2015).

Gráfico 8. Evolución de las enfermedades isquémicas del corazón, Tasas estandarizadas (1980- 2012)

Elaboración propia a partir de los datos de la reconstrucción

Entre los factores que causas este tipo de enfermedades se destaca la edad avanzada, el sexo

(siendo mayor la incidencia en los hombres, a pesar que tras la menopausia existe una

tendencia a la convergencia), tener antecedentes familiares con enfermedades coronarias

prematuras, padecer de colesterol, hipertensión y/o diabetes mellitus, la obesidad, el

tabaquismo y un estilo de vida sedentario. Así mismo, un factor determinante es haber sufrido

esta enfermedad anteriormente, por ejemplo, los pacientes que han padecido una angina de

pecho o un infarto son más propensos a un nuevo episodio de este tipo de enfermedades.

En los últimos años se han producido avances significativos en la comprensión de la

fisiopatología de las enfermedades isquémicas. Como resultado, su pronóstico y tratamiento

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Enfermedades isquémicas del corazón (I20- I25)

Hombres

Mujeres

13

ha mejorado significativamente. A la vez se ha producido una mejora y un mayor uso de la

medicina antitrombótica. Su descenso también se asocia al uso de guías clínicas específicas

dirigidas a los profesionales sanitarios.

A pesar de estos avances, algunos autores cuestionan que si la prevalencia de la obesidad y la

diabetes continúan creciendo en un futuro próximo, la tendencia a la disminución de la

mortalidad por esta causa podría modificarse.

Veamos a continuación el descenso de las enfermedades isquémicas en algunos ejemplos a

través de los datos de la reconstrucción a cuatro dígitos.

4.2.1 Infarto de miocardio transmural agudo de la pared anterior (I21.0)

El infarto de miocardio transmural ha evolucionado de modo diferente en mujeres y hombres

durante el periodo observado. En el caso del sexo masculino, las causas acontecidas por esta

dolencia disminuyen a lo largo del periodo; mientras en el sexo femenino se mantiene estable

con un ligero descenso a partir de 2008, lo que conduce a una convergencia de sexos (Gráfico

9).

4.2.2 Infarto agudo de miocardio, no especificado (I21.9)

La misma tendencia observada para el infarto de miocardio transmural define al infarto agudo

de miocardio no especificado (Gráfico 10). La disminución de esta dolencia no especificada

muestra una clara mejora en el diagnóstico de las dolencias isquémicas del corazón.

Gráfico 9 Gráfico 10

Gráfico 11

Elaboración propia a partir de los datos de la reconstrucción

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Infarto de miocardio transmural (I21.0)

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Infarto agudo de miocardio, no especificado

(I21.9)

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SD

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0

Enfermedad cardíaca aterosclerótica (I25.1)

14

4.2.3 Enfermedad cardíaca aterosclerótica (I25.1)

Los factores de riesgo clásicos para la enfermedad aterosclerótica clasificados como

modificables son la edad, la raza y la susceptibilidad genética individual; y entre los

modificables destaca el padecimiento de la hipertensión y/o la hiperlipidemia, así como el

tabaquismo, la obesidad y la inactividad física. Por otro lado, los avances médicos han

introducido recientemente tres nuevos factores de riesgo: la hiperinsulinemia y la resistencia a

la insulina, la homocisteína y la hiperfibrinogenemia.

Al igual que en el conjunto de las enfermedades isquémicas la mejora de la prevención y el

tratamiento o los cambios en el comportamiento han reducido la mortalidad causada por esta

enfermedad en ambos sexos durante el periodo analizado, lo que ha conducido a una casi

nulidad de muertes debidas a esta enfermedad (Gráfico 11). Además, fruto del impacto en el

pasado reciente de este tipo de dolencias, se elaboró desde las instituciones sanitarias la

llamada guía y programa Directrices Europeas para la prevención de la enfermedad

cardiovascular en la práctica clínica’ (Diaz-Buschmann et al, 2012) que también ha influido en

la disminución de la prevalencia de esta dolencia.

5. La descomposición por causas específicas de muerte

A modo de ejemplo de la potencialidad de los datos obtenidos a partir de la reconstrucción de

las causas de muerte en España se ha desarrollado una descomposición según los subgrupos

que conforman las enfermedades cardiovasculares.

Como se ha visto, desde el inicio de la revolución cardiovascular en España, las enfermedades

cerebrovasculares y las isquémicas han contribuido de manera determinante en este proceso.

Así mismo, se ha observado que, si bien, en 1980 las enfermedades cerebrovasculares tenían

mayor predominancia e incidencia sobre la mortalidad; en 2012 son las dolencias isquémicas

las de mayor impacto.

En el gráfico 12 se observan las tendencias descritas anteriormente: una importante reducción

de las enfermedades del sistema circulatorio que contribuyen al aumento de la esperanza de

vida para las mujeres y los hombres entre 1980 y 2012 (con la excepción de las enfermedades

hipertensivas en el caso de las mujeres). Si bien este aumento ha sido más evidente para las

mujeres que para los varones.

Por lo tanto, los hombres han incrementado en 1,1 años su esperanza de vida debido a la

reducción de las enfermedades cerebrovasculares, en 0,9 años a causa de la reducción en las

enfermedades isquémicas, así casi dos tercios de la esperanza de vida ganada se sostiene por

la mejora en las enfermedades del sistema circulatorio. Esta mejoría es más evidente en el

caso de las mujeres que han incrementado en 1,9 años su esperanza de vida a causa de las

enfermedades cerebrovasculares y en 0,6 años por las isquémicas.

La diferencia entre hombres y mujeres en las enfermedades de las arterias, arteriolas y

capilares también es significativa siendo de 0,1 años para el sexo masculino y de 0,7 años para

el femenino.

Estos datos y especialmente la contribución de ‘otras formas de enfermedades del corazón’

apoyan la interpretación de los cambios y mejoras en el diagnóstico y la calidad de los datos en

las últimas décadas sobre las causas de muerte a un nivel de desagregación al cuarto dígito.

15

A modo de conclusión, se puede afirmar que las enfermedades con mayores tasas de

mortalidad son las enfermedades cerebrovasculares y la cardiopatía isquémica. En el caso de

España, la contribución de las cerebrovasculares es mayor que las enfermedades isquémicas a

los años ganados de vida en las últimas cuatro décadas; hecho que se acrecienta en el género

femenino respecto del masculino. Esta es una característica que forma parte del perfil de la

revolución cardiovascular de la población española.

Gráfico 12. Descomposición por las subcausas de muerte que forman las enfermedades

cardiovasculares (1980, 2012)

Elaboración propia a partir de los datos de la reconstrucción

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1,1

1,9

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M A L E S F E M A L E S

C o n t r i b u c i ó n d e l o s p r i n c i p a l e s s u b g r u p o s d e l a s e n f e r m e d a d e s

c i r c u l a t o r i a s a l a e s p e r a n z a d e v i d a ( d e 1 9 8 0 a 2 0 1 2 )

Cerebrovascular diseases Ischaemic Heart Disease Other forms of heart diseases Pulmonary heart diseases of pulmonary circulation Diseases of arteries, arterioles and capilliares Hypertensive diseases Acute rheumatic fever Chronic rheumatic heart diseases Other and unspecified disorders Diseases of veins

16

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