Síndrome metabolico. Estrategias de prevencion y tratamiento
La rabia prevencion y tratamiento
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126 OFFARM VOL 21 NÚM 6 JUNIO 2002 L a rabia se transmite a través de mordedura o contacto directo de mucosas o heridas con saliva del animal infectado. También se ha demostrado su adquisición a través de trasplante corneal de donador muerto infectado por el virus y no diagnosticado. No obstante, no se ha documentado su transmisión por mordedura de humano a humano, pero se ha aislado de la saliva de los pacientes afectados de rabia. Este virus también se ha identificado en sangre, leche y orina. No se ha documentado transmisión transpla- centaria. La rabia fue descrita por Aristóte- les y por Celso, y no fue hasta 1885 cuando Pasteur consiguió la prime- ra vacuna antirrábica, salvando al niño Joseph Meister de una muerte segura tras sufrir múltiples morde- duras de un perro rabioso. A pesar de la eficacia y la inocui- dad del tratamiento actual, entre 35.000 y 50.000 personas mueren cada año de rabia debido a que no son tratadas. La rabia ocupa el décimo lugar entre las enfermeda- des infecciosas mortales. Estructura El virus de la rabia pertenece a la familia Rhabdoviridae, género Lys- savirus . Es un rhabdovirus de 180 nm de longitud por 75 nm de anchura con forma de bala de fusil o de proyectil cilíndrico. Tiene una extremidad redondeada y la otra plana con una muesca como el talón de una flecha. Asimismo, posee una nucleocápside y envol- tura. Esta última es una doble capa bilipídica perfectamente definida. Patogenia La mordedura o arañazo de un ani- mal rabioso trae como consecuen- cia la presencia de saliva infectada con virus rábico en la musculatura estriada. Éste se multiplica en los miocitos hasta lograr una concen- tración infectante necesaria para alcanzar las terminaciones nervio- sas sensitivas y las placas neuro- musculares motoras. Se une a los receptores de acetilcolina, pene- trando en las fibras nerviosas peri- féricas, donde es descapsidado, y MICROBIOLOGÍA La rabia. Prevención y tratamiento FERNANDO PAREDES SALIDO y JUAN JOSÉ ROCA FERNÁNDEZ Farmacéuticos. La rabia es una zoonosis de etiología viral que cuando afecta al hombre le produce una encefalomielitis aguda, siempre mortal. Ocupa el décimo lugar entre las enfermedades infecciosas mortales. En el presente trabajo se aborda la etiología, patogenia, epidemiología, diagnóstico, medidas profilácticas y tratamiento de la rabia. Documento descargado de http://www.doymafarma.com el 22/07/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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126 OFFARM VOL 21 NÚM 6 JUNIO 2002
La rabia se transmite a través demordedura o contacto directo
de mucosas o heridas con saliva delanimal infectado. También se hademostrado su adquisición a travésde trasplante corneal de donadormuerto infectado por el virus y nodiagnosticado. No obstante, no seha documentado su transmisión pormordedura de humano a humano,pero se ha aislado de la saliva de lospacientes afectados de rabia. Estevirus también se ha identificado ensangre, leche y orina. No se hadocumentado transmisión transpla-centaria.
La rabia fue descrita por Aristóte-les y por Celso, y no fue hasta 1885cuando Pasteur consiguió la prime-ra vacuna antirrábica, salvando alniño Joseph Meister de una muerte
segura tras sufrir múltiples morde-duras de un perro rabioso.
A pesar de la eficacia y la inocui-dad del tratamiento actual, entre35.000 y 50.000 personas muerencada año de rabia debido a que noson tratadas. La rabia ocupa eldécimo lugar entre las enfermeda-des infecciosas mortales.
Estructura
El virus de la rabia pertenece a lafamilia Rhabdoviridae, género Lys-savirus. Es un rhabdovirus de 180 nmde longitud por 75 nm de anchuracon forma de bala de fusil o deproyectil cilíndrico. Tiene unaextremidad redondeada y la otraplana con una muesca como el
talón de una flecha. Asimismo,posee una nucleocápside y envol-tura. Esta última es una doble capabilipídica perfectamente definida.
Patogenia
La mordedura o arañazo de un ani-mal rabioso trae como consecuen-cia la presencia de saliva infectadacon virus rábico en la musculaturaestriada. Éste se multiplica en losmiocitos hasta lograr una concen-tración infectante necesaria paraalcanzar las terminaciones nervio-sas sensitivas y las placas neuro-musculares motoras. Se une a losreceptores de acetilcolina, pene-trando en las fibras nerviosas peri-féricas, donde es descapsidado, y
MICROBIOLOGÍA
La rabia.Prevención y tratamiento
FERNANDO PAREDES SALIDO y JUAN JOSÉ ROCA FERNÁNDEZFarmacéuticos.
La rabia es una zoonosis de etiología viral que cuando afecta al hombre le produce una encefalomielitis aguda, siempre mortal. Ocupa el décimolugar entre las enfermedades infecciosas mortales. En el presente trabajo
se aborda la etiología, patogenia, epidemiología, diagnóstico, medidas profilácticas y tratamiento de la rabia.
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comienza así el proceso de replica-ción viral.
Epidemiología
La rabia es una zoonosis de distri-bución mundial (excepto en Aus-tralia, Reino Unido, Japón y NuevaZelanda), y se calculan alrededor de15.000 casos anuales. El principalreservorio de los virus son los anima-les salvajes, a partir de los cuales lainfección se extiende a otros anima-les salvajes y a los domésticos. Todoslos seres de sangre caliente puedenexperimentar el virus rábico.
Los principales reservorios de-penden del área geográfica: enEuropa son los zorros y los lobos;en América, la mofeta, el zorro y elmapache; en África, la mangosta yel chacal, y en Asia, el lobo y el cha-cal. Mención especial requieren losmurciélagos, que muerden y chupanla sangre de bóvidos y équidosdurante la noche, transmitiéndolesla rabia. En América existen vampi-ros portadores del virus que hacenque se les consideren los verdaderosreservorios de la enfermedad. EnEuropa Central y Occidental es elzorro rojo o común la causa princi-pal de la propagación de la rabia.
En cuanto a la rabia urbana, losanimales domésticos son la princi-pal fuente de infección. El perroes, en el 90% de los casos, el prin-cipal atacante del hombre, princi-palmente el perro vagabundo. Losgatos, de vida mucho más incon-trolada, transmiten la enfermedadpor múltiples arañazos y su peligrode transmisión es más alto.
Diagnóstico
El diagnóstico de la rabia puede rea-lizarse en el hombre o en el animalmordedor. Estamos ante una enfer-medad mortal la mayor parte de lasveces. Por esta razón, es necesariorealizar el diagnóstico durante elperíodo de incubación, circunstanciasólo posible en el animal mordedor.Por ello, en el hombre tiene pocointerés en el diagnóstico. No obstan-te, se puede establecer directamentepor la demostración del virus a par-tir de la saliva, esputo, exudadostraqueal y nasal, orina y LCR.
En otras ocasiones se puedendetectar antígenos virales, porinmunofluorescencia, en célulasdel epitelio corneal y piel de laherida. Finalmente, post mortem, elaislamiento, la investigación deantígenos y la búsqueda de corpús-culos de Negri pueden realizarseen el tejido cerebral.
La detección de anticuerpostiene poco interés en los casos deperíodo de incubación corto. Si,por el contrario, éste es largo, pue-den aparecer anticuerpos en sangrey en el LCR al iniciarse el cuadroclínico. Se detectan mediante reac-ciones de fijación del complemen-to, inmunoflurescencia indirecta ypruebas de neutralización. Recien-temente se han empleado tambiénlas de inhibición de la fluorescen-cia y el test de reducción de placas.
Vacunación antirrábica
Vacunas avianizadasComo la vacuna VEP (vacuna deembrión de pato), que se obtienepor cultivo en embrión de pato ycuya inactivación se hace con beta-propiolactona. Es muy empleadaen Estados Unidos.
Vacunas obtenidas de tejido cerebralde animales inmaduros
– Vacuna de fuenzalida. Se obtie-ne del cerebro del ratón lactante yla posterior inactivación con rayosultravioleta. Es muy inmunógena.Se recomienda una dosis diariadurante 14 días con dosis de 0,5 mlen niños menores de 3 años, y de1,0 ml en adultos por vía subcutá-nea en la región periumbilical
interescapulovertebral. Las reaccio-nes secundarias generalmente sonlocales, como dolor, eritema e indu-ración en el sitio de la aplicación.Se calcula que 1 de cada 8.000receptores de vacunas pueden pre-sentar alguna complicación neuro-lógica como encefalitis, mielitistransversa, neuropatías periféricas yneuritis. Las complicaciones estánen relación directa con el númerode dosis de vacunas y la edad delpaciente. En caso de presentarsecualquiera de estas reaccionesadversas, debe suspenderse estetipo de vacuna y continuar con lade células diploides.
– Vacuna de Rossi. Se obtiene delcerebro del carnero y la posterioremulsión en solución salina mer-tiolada y fenolada.
– Vacuna de Gispen. Se obtienedel cerebro del conejo lactante.
Vacunas obtenidas de cultivos tisularesNo presentan las complicacionesencefalíticas de hipersensibilidad ala mielina que aparece en las vacu-nas obtenidas a partir de tejidocerebral. Existen muchas vacunasde este tipo, a saber:
– Vacuna de Abelseth. En célulasde riñón de cerdo.
– Vacuna de Atanasiu. CélulasBHK/21.
– Vacunas en células diploides.Como la WI38 del Instituto Wis-tar de Filadelfia y la vacuna VCDH(vacuna de células diploides huma-nas) del Instituto Merieux de Lyon).En el caso de la vacuna VCDH seadministran 4 o 5 dosis de 1 ml porvía intramuscular los días 1, 3, 7 y14 (el día 28 es opcional).
Profilaxis
Es posible distinguir tres estrate-gias de vacunación diferentes:
– En áreas libres de rabia, serecomienda la inmunización pre-exposición a los sujetos de altoriesgo por motivos laborales.
– En los países desarrollados conrabia salvaje, hay que evitar latransmisión de la rabia mediantela vacunación y otras medidas decontrol de los perros. El trata-miento preexposición se aplica
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El principal reservorio de los virus son
los animales salvajes, a partir de los cuales
la infección se extiende a otros animales salvajes
y a los domésticos
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como en las áreas libres de rabia yel tratamiento postexposición seaplica rara vez.
– En los países en vías de desa-rrollo con rabia urbana es priorita-ria la inmunización canina y laerradicación de animales callejeros.El tratamiento postexposición esfrecuente, pero las vacunas disponi-bles son poco inmunógenas y pro-vocan graves reacciones adversas.
Profilaxis preexposiciónLa OMS ha establecido algunasrecomendaciones sobre la profila-xis preexposición. Tres dosis de2,5 U administradas por cualquiervía generan niveles de anticuerposneutralizantes casi en el 100% delos individuos. Si se emplean vacu-nas celulares, la inmunización con-siste en la aplicación por vía intra-muscular de 3 dosis de 1 ml en losdías 0, 7, 21 y 28. En zonas dondelas limitaciones económicas difi-cultan la disponibilidad de vacunasse pueden inocular por vía intra-dérmica 3 dosis de 0,1 ml en losdías 0, 7, 21 y 28.
Muchas autoridades sanitarias,incluidas las de la OMS, recomien-dan una serología de 2-4 semanasdespués de la última inyecciónpara asegurar una seroconversiónsatisfactoria. Es fundamental reali-zar este control en individuos quetienen un elevado riesgo de contraerla rabia, en los sometidos a trata-miento inmunosupresor y en losque reciben múltiples vacunassimultáneamente. Si existe unaexposición continua al virus de larabia se deben efectuar determina-ciones de anticuerpos neutralizan-
tes cada 6-12 meses y administrardosis de recuerdo si los títulos soninferiores a 0,5 U/ml.
En cuanto a las indicaciones de laprofilaxis preexposición, queda res-tringida a aquellos individuos quetienen un elevado riesgo de exposi-ción: personal de laboratorio, vete-rinarios, granjeros, manipuladoresde animales y personas que viajan azonas endémicas. Especial interéspresenta el estudio de la profilaxispreexposición en los viajeros.
La vacunación antirrábica no esun requisito obligatorio para entraren ningún país, pero aquellas per-sonas que viajan a países donde larabia es endémica deben ser infor-madas del riesgo de contraer estaenfermedad y de la conducta quedeben seguir en caso de mordedura.
Se recomienda el tratamiento pre-exposición para aquellos que viveno visiten durante más de 30 díaszonas endémicas de rabia en las queno es posible obtener un tratamientoóptimo para una mordedura. Estaszonas incluyen casi todos los paísesde América central y Sudamérica, laIndia, el sureste asiático y la mayorparte de África. Sin embargo, ungrupo de expertos recientemente hadesaconsejado la profilaxis preexpo-sición para los que viajen a zonasendémicas durante largo tiempo.Según este grupo de trabajo, la vacu-nación previa debe limitarse a indi-viduos sometidos a un elevado ries-go de exposición y a niños incapacesde comprender la necesidad de evi-tar los animales o de comunicar uncontacto con éstos.
Finalmente, decir que la vacuna-ción preexposición elimina la nece-sidad de administrar inmunoglobu-lina y reduce el número de dosis devacuna postexposición, pero no eli-mina la necesidad de tratamientopostexposición, sólo lo simplifica.
Profilaxis postexposiciónEs muy efectiva si se combinan eltratamiento local de la herida, lainmunización pasiva y la vacuna-ción de forma correcta.
Sólo está indicada si ha existidoexposición realmente. Así, las cari-cias a animales rabiosos o el con-tacto con sangre, orina o heces deun animal con rabia no se conside-ra exposición.
El mayor riesgo corresponde amordeduras en zonas ricas en ter-minales nerviosas o próximas alSNC. Sin embargo, la localización
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Tabla 1. Tratamiento postexposición frente a la rabia (Guía de la OMS)
Categoría Naturaleza del contactoa Tratamiento recomendado
I – Tocar o alimentar a animales Ninguno– Lamedura sobre la piel intacta
II – Mordisco de piel descubierta Vacunación inmediata: – Arañazos o erosiones leves sin sangrado – Suspender si el animal sigue sano tras 10 días – Lameduras sobre piel rasgada de observación veterinaria
– Suspender si las muestras del animal son negativas
III – Mordeduras o arañazos transdérmicos Vacunación inmediata e inmunoglobulina: suspender sencillos o múltiples al igual que en la categoría I– Lameduras de mucosas
aLa exposición a roedores, conejos y liebres rara vez requiere tratamiento específico
La vacunaciónpreexposición elimina
la necesidad de administrarinmunoglobulina
y reduce el número de dosis de vacuna
postexposición, pero no elimina la necesidad
de tratamientopostexposición,
sólo lo simplifica
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de la mordedura no debería influiren la decisión de iniciar el trata-miento.
Las exposiciones que no sonmordeduras rara vez provocanrabia. El mayor riesgo se correcuando ha existido exposición agrandes cantidades de aerosoles quecontienen virus de la rabia, en tras-plantes de órganos y por arañazos deanimales rabiosos. Se han descritocasos en trasplantes de córnea. Nose han descrito casos de transmisióndigestiva, transplacentaria, nimediada por artrópodos.
La OMS ha establecido tres cate-gorías en función del grado deexposición (tabla 1). Se ha sugeri-do una cuarta categoría que inclu-ye a aquellos pacientes que hansufrido mordeduras graves en lacara, la cabeza, los brazos y lasmanos, casos en los que puede serinadecuado el volumen de inmu-noglobulina recomendado.
Tratamiento local de la heridaLa herida debe lavarse inmediata-mente con agua y una soluciónjabonosa al 20% para evitar contra-er la rabia. En la actualidad no seaconseja el uso de ácido nítrico olos derivados de amonio cuaterna-rio, porque su efectividad es infe-rior a la solución de jabón al 20%.
La sutura primaria de la heridasin infiltración previa de inmuno-globulina puede provocar la entra-da del virus en las terminacionesnerviosas. Por ello debe evitarse lasutura primaria, y se hará siempredespués de la limpieza e infiltración
con inmunoglobulina. La suturasecundaria podría hacerse 2 sema-nas después, cuando el pacientedispone de anticuerpos neutrali-zantes.
Inmunización pasivaLa inmunoglobulina antirrábicaestá indicada en todos los contac-tos de la categoría III de la OMS yse inoculará si es posible en las pri-meras 24 horas. La inmunizaciónsiempre debe ir acompañada deuna pauta vacunal completa.
Las inmunoglobulinas antirrábi-cas homólogas aprobadas por laFDA de Estados Unidos se obtie-nen por fraccionamiento con etanolfrío a partir de plasma de donanteshiperinmunizados.
La dosis recomendada por laOMS es de 20 U/kg de peso corpo-ral de inmunoglobulina humana yde 40 U/kg de peso corporal deinmunoglobulina equina. Se admi-nistrará la mayor cantidad posiblelocalmente alrededor de la herida,siempre que sea posible. El resto seadministrará en la región glútea.El objetivo de la infiltración de laherida con inmunoglobulina esneutralizar el virus antes de quepenetre en las terminaciones ner-viosas periféricas y estimular larespuesta de linfocitos T.
Cuando el volumen de inmuno-globulina es insuficiente parainfiltrar todas las heridas (catego-ría IV), existen dos posibilidades:administrar la dosis calculada alre-dedor de heridas más graves oincrementar la dosis. Pero existenevidencias de que un incrementode la dosis suprime la producciónde anticuerpos. Por ello se ha con-siderado adecuado diluir la inmu-noglobulina en suero salino hastadisponer de un volumen suficientepara infiltrar todas las heridas.
Tras la administración de inmu-noglobulinas de origen humanopuede presentarse dolor local y fie-bre. La inmunoglobulina heterólo-ga se ha asociado a edema angio-neurótico, síndrome nefrótico yanafilaxia. Las preparaciones deorigen equino se asocian con fre-cuencia a la enfermedad del suero,pero las usadas hoy día son ino-cuas.
La inmunoglobulina humana, endosis de 20 U/kg, apenas interfiere
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El objetivo de la infiltración de la herida con
inmunoglobulina es neutralizar el virusantes de que penetre en las terminacionesnerviosas periféricas
y estimular la respuestade linfocitos T
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en la producción de anticuerposinducidos por la vacuna de célulasdiploides humanas. Un incremen-to en la dosis de inmunoglobulinao su asociación con otras pautasvacunales pueden provocar fenó-menos de interferencias.
Inmunización activaLa OMS desaconseja las vacunas detejido nervioso y no da la reco-mendación sobre la pauta vacunalque se debe seguir.
El régimen de vacunación postex-posición más usado en los paísesdesarrollados incluye la administra-ción por vía intramuscular de 5 dosisde 1 ml de vacuna de célulasdiploides humanas o de vacunapurificada de embrión de pato. Laprimera dosis puede administrarsedespués de la exposición; las res-tantes en los días 3, 7, 14, y 30posteriores a la primera dosis.Para evitar interferencias, la vacu-na no será inoculada con la mismajeringuilla o en la misma localiza-ción que la inmunoglobulina. Loslactantes y niños pequeños debenrecibir la misma cantidad y dosisvacunales que los adultos. Duranteel embarazo la vacuna no está con-traindicada. Por su elevada eficaciano se recomienda la comprobaciónde marcadores posvacunales, excep-to en inmunocomprometidos.
Asimismo, si el paciente ha reci-bido profilaxis preexposición y/oexiste constancia de una adecuadarespuesta de anticuerpos, el trata-miento postexposición consistiráen la inoculación de dos dosis derefuerzo los días 0 y 3.
Para terminar, decir que la com-binación del tratamiento local dela herida, junto con la inmuniza-ción pasiva y activa, asegura unaprotección adecuada contra larabia.
Conclusiones
Estas enfermedades mantienen unaprevalencia considerable y ocupa eldécimo lugar entre las enfermeda-des infecciosas mortales.
La labor del farmaceútico esimportante en la prevención y eladecuado tratamiento de las heri-das que puedan comportar unainfección por Lyssavirus. Su consejo
y conocimiento farmacológicoharán que en cada momento puedadecidir sobre la prioridad o no deadministrar inmunoglobulinas,sueros o vacunas, así como las másadecuadas. ■■
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