3J. Canut: La posición de los incisivos inferiores

Rev Esp Ortod 1999; 29: 3-16

La posición de los incisivos inferiores:fórmulas diagnósticas y fundamentosclínicosJUAN CANUT*

J. Canut

RESUMEN

La posición de los incisivos inferiores es considera-da por la mayoría de ortodoncistas como un factorclave para establecer los objetivos del tratamiento.Funcionalmente, deben guardar una relación con labase ósea apical subyacente. La posición cefalomé-trica incisiva es un significativo factor descriptivo enlos análisis de Tweed, Steiner, Ricketts y Holdaway.Sin embargo, existe cierto desacuerdo sobre su po-sición ideal. Existen además otros factores que sedeben tener en cuenta, como la base ósea apical, lamaloclusión presente, el entorno neuromuscularperioral, el estado periodontal y la técnica de trata-miento utilizada.

Palabras clave: Incisivos inferiores, base ósea api-cal, normas cefalométricas, musculatura perioral ycomportamiento periodontal.

ABSTRACT

The position of the lower incisors

The lower incisor position is considered by mostclinicians as a key factor when establishing thetreatment objectives. For an adequate functionalocclusion, the lower incisors must keep a relation-ship with the supporting apical bone. The cephalo-metric position is a significant descriptive factor, asshown in the analysis of Tweed, Steiner, Rickettsand Holdaway. However, some disagreement stillexists as to its ideal position. There are some otherfactors regarding lower incisor position, such as theapical bone, perioral musculature tolerance, perio-dontal status and technique used.

Key words: Lower incisors, apical bone, cephalome-tric norms, perioral musculature and periodontalrebounding.

Dirección para correspondencia:Dr. Juan CanutC/ Núñez de Balboa, 8228006 Madrid (España)

*Ortodoncista de práctica exclusiva

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n

© P

ublic

acio

nes

Perm

anye

r 20

10

4Rev Esp Ortod 1999: 29

INTRODUCCIÓN

Desde el principio de su existencia, los ortodoncis-tas buscan esa piedra filososal que les permitacorregir las maloclusiones con un máximo de esta-bilidad oclusal, equilibrio funcional y estética den-tofacial. Una aspiración todavía sujeta a discusión apesar de los años transcurridos.

Al genio innovador de Angle se debe la primeradescripción de lo que constituye la oclusión denta-ria normal (originalmente denominada «línea deoclusión») y, particularmente, la posición establedel primer molar superior como factor clave dereferencia para la correcta ubicación de la dentadu-ra. La posición inmutable de este molar se consideróun principio inmutable, respetado unánimementehasta el fallecimiento de Angle.

Sin embargo, fue uno de sus últimos discípulo, CharlesTweed, quien años más tarde iba a cancelar esteprincipio tan ardorosamente defendido por su maestro.Utilizando la descripción cefalométrica en una ampliamuestra de pacientes tratados y sujetos normales,Tweed llegó a la conclusión de que el factor clave dela oclusión no era la posición del molar superior sinoel grado de inclinación de los incisivos inferiores.

La relevancia de los incisivos inferiores, como referen-cia para obtener una correcta oclusión dentaria, fun-cionalmente equilibrada y estéticamente armónica,constituye uno de los acontecimientos diagnósticosmás decisivos de los últimos cincuenta años. Noobstante, las diferencias de opinión sobre la adecua-da posición de los incisivos inferiores tienen unorigen tan antiguo como diverso. Por ejemplo, enlos casos de prótesis dentarias completas, se tiendea montar los incisivos inferiores en posición bienerecta sobre el reborde del hueso basal, tal y comose observa en los pacientes desdentados. Por otraparte, existen dentaduras normales estables cuyosincisivos inferiores se hallan desplazados bucolin-gualmente de su soporte óseo subyacente.

El hallazgo clínico de Tweed contó dede un princi-pio con la aceptación general, tanto como conceptooclusal como valor de referencia radiológica. Perono tardaron en surgir opiniones discrepantes, seña-lando que la posición espacial incisiva, y no la merainclinación axial, era la verdadera dimensión a teneren cuenta. En todo caso, los ortodoncistas recono-cen que la ubicación de los incisivos inferiores esuna de las primeras decisiones a tomar cuando seestablece el plan de tratamiento.

Todos los métodos cefalométricos que han ido sur-giendo conceden similar importancia diagnóstica alos incisivos inferiores, si bien la mayoría prestamayor atención a su posición que a la inclinaciónaxial. Cada método aporta unos valores normales,de acuerdo al criterio funcional y estético de susautores; unos valores que incluso pueden diferir porel método de medición incisiva utilizado.

El propósito de este trabajo es realizar una revisióncrítica comparativa de las diferentes fórmulas cefa-lométricas propuestas para valorar la ubicación delos incisivos inferiores. De todas las existentes, nosvamos a limitar a las sugeridas por Tweed, Steiner,Ricketts y Holdaway, por ser las más conocidas yutilizadas en la actualidad. Como antecedente nece-sario, se hace una breve referencia a los procedi-mientos empleados para la ubicación incisiva antesdel advenimiento de la cefalometría y, como com-plemento obligatorio, se analiza el papel desempe-ñado por la musculatura perioral circundante yalgunos datos sobre recientes investigaciones sobreel límite labial permisible de la posición de losincisivos inferiores. Finalmente, se expone un casoclínico a largo plazo, en el que se analiza elcomportamiento y estabilidad de este grupo denta-rio.

LA BASE ÓSEA APICAL

Cuando se habla de la correcta posición de losincisivos inferiores, se alude a la relación que debenguardar con el maxilar subyacente que le sirve desoporte anatómico. Se trata de una zona ósea de laque surgen los procesos alveolares que albergan losdientes y que se extiende hasta los terceros molares.Cuando se pierden las piezas dentarias y se reabsor-ben sus alveolos, queda en la superficie maxilar unestrecho reborde que marca claramente el lugar don-de descansan los ápices radiculares dentarios. A estasuave eminencia, que recorre perimétricamente todala superficie maxilar, se le denomina hueso basal desoporte o base ósea apical (Fig. 1). Sin embargo, setrata de un accidente óseo difícil de definir porque,histológicamente, no tiene una entidad específica enla estructura anatómica general de los maxilares.

Radiográficamente, es posible localizar con mayorprecisión el límite más anterior de ambas basesóseas apicales, localizado en dos puntos craneomé-tricos que Reidel ha denominado punto A (maxilar)y punto B (mandibular) (Fig. 2).

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n

© P

ublic

acio

nes

Perm

anye

r 20

10

5J. Canut: La posición de los incisivos inferiores

Parece ser que fue el sueco Lundstrom el primero enseñalar la importancia de esta relación oseodentaria.Y no le faltaba razón, pues para que la dentadurapueda absorber las intensas fuerzas masticatorias ytransmitirlas a los arbotantes óseos faciales, es nece-sario que cada grupo dentario mantenga una ade-cuada posición e inclinación con su base óseaapical, ya que, de lo contrario, peligraría su estabi-lidad oclusal. Algo similar a la relación que debenguardar las patas de una silla con su asiento pararesistir el peso del que se sienta y evitar que secaiga.

La dimensión y distribución de la base ósea apicaly su interdependencia con la posición de los incisi-vos constituye uno de los problemas clínicos másintrigantes que, incluso en la actualidad, no cuentacon una respuesta concluyente. Es cierto que existeuna total coincidencia de criterios sobre la impor-tancia de esta relación oseodentaria, pero hay talvariedad de factores individuales, funcionales y es-téticos, que todavía se carece de una fórmula apli-cable a todos los casos.

Según demostró Nance1, en su conocido análisis dela dentición mixta, la base ósea apical que seextiende perimétricamente entre ambos primerosmolares permanentes, no se incrementa una vezerupcionado. Incluso disminuye cuando, al exfoliarselos segundos molares temporales, migran mesial-mente ocupando el denominado espacio de deriva.Solamente incrementa su longitud, años más tarde,en la zona reservada a los segundos y tercerosmolares.

Antes del advenimiento de la cefalometría, el análi-

sis sobre los modelos de estudio era el principalmedio para describir la maloclusión, siempre limita-do a la dentadura y las estructuras dentoalveolares.En consecuencia, surgieron varios métodos pararelacionar los dientes con su base ósea apical sub-yacente. Pero el que cobró mayor aceptación fue eldescrito por Kesling2, denominado diagnostic set up(recortado diagnóstico de modelos), presentado ennuestro país por el autor3, aunque ya venía siendoutilizado de forma simplificada por algunos orto-doncistas nacionales.

El método de Kesling consiste en el segueteadoindividual de los dientes, paralelo al plano oclusal,a unos 8-10 mm del margen gingival, en donde sesupone que se halla localizada la base ósea apical.A continuación, se procede al encerado individualde los dientes, en oclusión correcta y erguidos sobrela línea que representa teóricamente la base óseaapical, comenzando por los incisivos inferiores (Fig.3). Como se observa en la ilustración, el método deKesling describe claramente cómo objetivar unacorrecta oclusión dentaria, que puede requerir deextracciones (A) o conservar todos los dientes (B).

El recortado y montaje en cera de las arcadasdentarias posee un aceptable valor clínico y des-criptivo, pero se trata de un procedimiento tediosoque consume mucho tiempo, y que ha sido sustitui-

Fig. 1. La base ósea apical aparece como un suave rebordeóseo que se extiende a lo largo de toda la superficie maxilar.

Fig. 2. Los puntos cefalométricos A y B (Riedel) decriben ellímite anterior de ambas bases óseas apicales.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n

© P

ublic

acio

nes

Perm

anye

r 20

10

6Rev Esp Ortod 1999: 29

Fig. 3. Recortado de las arcadas dentarias para determinar la relación correcta de la dentadura con la base ósea apical (Kesling).

do con notable ventaja por la cefalometría. Sinembargo, continúa siendo el método de elecciónpara la confección de posicionadores, férulas, etc.

FÓRMULAS CEFALOMÉTRICAS

Con la introducción de la cefalometría es posibleanalizar las relaciones oseodentarias con mayor ri-gor científico y desde una perspectiva más integral.Todos los métodos cefalométricos conocidos descri-ben con precisión las posiciones dentarias, especial-mente las referidas al incisivo inferior, proponiendounos valores normales o ideales. Por razones deespacio, nos limitaremos a revisar los más utiliza-dos.

Fórmula de Tweed

Charles Tweed4 merece el reconocimiento de habersido el primero en señalar la importancia del incisi-vo inferior como factor clave de la oclusión dentariay estética dentofacial. Después de una exhaustivainvestigación clínica cefalométrica, realizada en

pacientes tratados y sujetos normales, concluyó queel eje axial del incisivo inferior debe formar unángulo con el plano mandibular de Downs (ánguloIMPA), con una variación normal de 5 grados (Fig.4A). Esta variación normal depende del ángulo for-mado por el plano mandibular y el plano deFrankfurt, de referencia craneal (ángulo FMPA), cuyovalor normal es de 25 grados. Este valor informa delpatrón de crecimiento mandibular. Finalmente, elángulo constituido por el eje incisivo y el plano deFrankfurt (ángulo FMIA), con un valor normal de 65grados, es indicativo de la armonía estética dentofa-cial. Estos tres ángulos suman los 180 grados de untriángulo. Esta formulación de Tweed se denominaTriángulo Diagnóstico y constituye todo un modelode síntesis descriptiva.

Fórmula de Steiner

El análisis cefalométrico de Cecil Steiner5 es muycompleto, dentro de su simplicidad, y uno de losque gozan de mayor aceptación universal. Gracias asu ingeniosidad clínica, Steiner propuso un métodotan ilustrativo como asequible de interpretar, ofre-ciendo como singular innovación integrar el diag-

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n

© P

ublic

acio

nes

Perm

anye

r 20

10

7J. Canut: La posición de los incisivos inferiores

nóstico descriptivo con las posibles alternativas detratamiento.

En esta fórmula incisiva se presta más atención a laposición del incisivo inferior que a su inclinaciónaxial. Usando la línea NB como referencia, se deter-mina esta posición midiendo la distancia existentedesde el punto coronario más labial a dicha línea(Fig. 4B), con un valor normal de 4 mm, que varíaen función de la prominencia del mentón óseo.Asimismo, propone una inclinación axial de 25grados con respecto a NB.

Fórmula de Ricketts

Ricketts6 introduce una importante innovación alconsiderar la posición del incisivo inferior en rela-ción con el maxilar superior. Para ello, utiliza comoreferencia el plano APo de Downs, al que denomina«plano dentario recíproco» (Fig. 4C).

Su investigación hecha en 1.000 pacientes mostrabauna posición promedia del incisivo inferior de +0,5mm anterior a dicho plano, con una amplia variabi-lidad, entre - 6mm y + 8 mm (Fig. 5A). Para suaplicación clínica, Ricketts sugiere una posiciónincisiva de + 1 mm, con una desviación clínicanormal entre - 2 mm y + 3 mm (Fig. 5B). Sinembargo, en estudios posteriores, realizados en su-jetos adultos con oclusión normal, recomienda unaposición incisiva de + 2,5 mm, con un margen devariabilidad de - 1 mm a + 6 mm.

Fórmula de Holdaway

Con un objetivo claramente estético, Reed Hol-daway pone de relieve la relación que debe existirentre la posición del incisivo inferior y la prominen-cia del mentón óseo, utilizando como referencia lalínea NB (Fig. 4D). Según este autor, la relaciónmutua entre ambas magnitudes debe ser igual. Todolo que exceda de esta proporción, y de acuerdo algrado de malposición incisiva, puede ser considera-do como una anomalía moderada, tolerable o inde-seable, desde el punto de vista estético.

Esta consideración estética de la posición del incisi-vo inferior resulta clínicamente tan significativa, queSteiner la ha incorporado a su análisis cefalométri-co, al discutir las diferentes alternativas de trata-miento.

VALORACIÓN DE LOS PLANOS DEREFERENCIA

El valor de un plano referencial es disponer de unaestructura lo más estable e invariable posible, desdela cual averiguar la posición espacial del objeto adescribir. La propia biología anatómica del cráneofacial no permite considerar referencias óseas autén-ticamente estables. Sin embargo, hay que disponerde planos y referencias lo más estables posible, pues

Fig. 4. Fórmulas cefalométricas para determinar la posición normal de los incisivos inferiores.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n

© P

ublic

acio

nes

Perm

anye

r 20

10

8Rev Esp Ortod 1999: 29

Fig. 5. Variabilidad en la posición normal de los incisivosinferiores, según Ricketts.

Fig. 6. El plano APo sirve como referencia para la ubicacióndel incisivo inferior en relación con la posición del maxilarsuperior (Ricketts).

sin su concurso sería imposible el análisis cefalomé-trico descriptivo. Con estas debidas reservas hayque interpretar el valor relativo de las estructurascraneofaciales como parámetros de referencia.

Plano mandibular (Tweed)

La inclinación del plano mandibular es un valiosofactor indicativo de la tendencia del crecimiento dela mandíbula y desarrollo de su rama vertical. Tweed lautiliza como referencia para averiguar la inclinaciónaxial del incisivo inferior. Pero parece cuestionablerecurrir a una referencia horizontal para determinarla posición anteroposterior (es decir, horizontal) delos incisivos inferiores. Más apropiadas resultan lasreferencias verticales (NB y APo).

Línea NB (Steiner)

A pesar de su amplia aceptación como referencia dela base ósea apical inferior, el punto B se hallabajo la influencia del tercio apical del incisivoinferior. Pero como es posible alterar terapéutica-mente este ápice radicular, el punto B (y por tanto,la línea NB) es cuestionable como referencia esta-ble. Por otra parte, los conocidos estudios de Bjork7,con implantes metálicos, muestran una reabsorciónósea en la zona del punto B durante el proceso delcrecimiento craneofacial. Asimismo, Bjork ha pues-

to de relieve el diferente comportamiento de laposición fisiológica de los incisivos inferiores. Mien-tras que en los sujetos dolicofaciales tienden a unaposición retruida, en los braquifaciales lo hacen aposiciones más protrusivas. Además, al utilizar lalínea NB como referencia, no se toma en conside-ración la verdadera ubicación natural de los incisi-vos, que está en función del grado de convexidadnormal de la dentadura en su conjunto.

Plano APo (Ricketts)

Según Ricketts, la posición del incisivo inferior estácondicionada por la del maxilar superior, tal y comolo expresa el plao APo. Para fundamentar esta inter-dependencia, Ricketts señala que los estudios deanatomía comparada muestran que en los animalescon escaso desarrollo del maxilar superior, los inci-sivos inferiores tienden a la inclinación lingual, y locontrario sucede cuando la mandíbula es insuficien-te. Este diferente comportamiento incisivo se inter-preta como un fenómeno compensatorio en el quelos incisivos inferiores funcionan como un elementorecíproco para armonizar la oclusión dentaria ante-rior.

De forma similar, hay que plantear la posicióncefalométrica del incisivo inferior. La orientacióndel plano APo lo indica claramente: posición retru-

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n

© P

ublic

acio

nes

Perm

anye

r 20

10

9J. Canut: La posición de los incisivos inferiores

siva (Fig. 6A) o protrusiva (Fig. 6B). Un valor añadi-do de esta correlación es la información obtenidadel biotipo facial del paciente y la tendencia delcrecimiento mandibular.

En una investigación realizada por Schulof et al8 seconstata la estrecha correlación entre incisivos infe-riores y maxilar superior; una conclusión que coin-cide con los hallazgos obtenidos por Linder-Aron-son9.

Pero el plano APo no está libre de inconvenientes.Por ejemplo, el punto A es tan discutible como elpunto B. Pero, de momento, no existe mejor referen-cia del límite anterior de la base ósea apical supe-rior. Otro de sus inconvenientes es su difícil locali-zación, por hallarse en una zona de hueso delgadoy laminado. Clínicamente, parece que el punto A seencuentra a nivel del tercio apical incisivo. Sinembargo, la calidad de imagen radiográfica actualpermite localizarlo con bastante precisión.

El conflicto de la posición incisiva

Las discrepancias de criterio observadas en las fór-mulas cefalométricas descritas plantean ciertos inte-rrogantes: ¿existe alguna relación fidedigna y defini-tiva de la tríada incisivo inferior - oclusión normal- estética? Si es una cuestión todavía sin aclarar,¿qué importancia tiene la posición de los incisivosinferiores? Y si es cierta su importancia, ¿cuál es lafórmula cefalométrica más fiable? Y si existen va-rias fórmulas dignas de mención, ¿cuál de ellasintegra mejor la posición incisiva inferior con laoclusión normal y la estética?

Es evidente que las fórmulas propuestas por Tweed,Steiner, Ricketts y Holdaway persiguen objetivoscomunes, pero no con plena coincidencia, especial-mente, la de Tweed. Como bien ha señalado Lid-quist10, parece que la fórmula de Tweed implica quelos ápices radiculares incisivos mantienen una posi-ción inamovible, cuando está comprobado su alte-ración por efecto del tratamiento. Esto significa quela sola inclinación del incisivo inferior carece devalor en muchos casos. A este respecto, hay quecitar la dura crítica de Ricketts, quien en plenoapogeo de la intensa influencia de Tweed, escribióeste concluyente comentario: «Probablemente, unode los mayores errores cometidos en los últimosaños es aceptar que la inclinación del incisivoinferior es la fórmula idónea para establecer sucorrecta posición respecto de la mandíbula y elresto de la cara».

En realidad, las diferencias observadas manifiestandistintos criterios sobre dos conceptos clínicos bási-cos: la relación oseodentaria para conseguir unaoclusión dentaria estable y el efecto de la posiciónincisiva inferior de la estética facial. Esto plantea eldilema de cuál de estos dos principios es el priori-tario y si es posible su armonización. Es evidente lapreferencia estética a la hora de ubicar los incisivosinferiores y, a partir de esta posición, establecer elplan de tratamiento. Y la preferencia estética deTweed por los perfiles rectos contrasta con el mode-rado perfil protrusivo que prefiere Ricketts.

El indudable valor de cada una de las fórmulasincisivas descritas depende, en última instancia, delos conceptos oclusales y estéticos del ortodoncistapara su proyecto de tratamiento. Evidentemente, noexiste una fórmula ideal que pueda utilizarse siste-máticamente en todos los casos de maloclusión.Quienes así proceden cometen el error de aceptardogmáticamente una determinada fórmula, comopunto de partida rutinario para decidir el tratamien-to que conviene al paciente. Ni tampoco es correctorenunciar a todas ellas porque carecen de solucio-nes automáticas. A pesar de sus limitaciones ydiscrepancias, las fórmulas de Tweed, Steiner, Ric-ketts y Holdaway vienen avaladas por el prestigioclínico de sus autores y continúan teniendo un valorimprescindible, aunque no único, a la hora dedecidir los objetivos del tratamiento.

LA INFLUENCIA DE LA MUSCULATURAPERIORAL

El entorno fisiológico que rodea la dentadura secaracteriza por la presencia de fuerzas muscularesantagónicas. En la zona incisiva a la acción compre-siva de los labios se opone la propulsora de lalengua, según se aprecia en el conocido esquemade Graber (Fig. 7). Estas presiones musculares con-dicionan en buena parte la posición estable de losincisivos.

Por definición, se habla del equilibrio físico de uncuerpo cuando, en estado de reposo, se halla some-tido a la acción de fuerzas opuestas pero neutraliza-das entre sí. Este principio de física dinámica esaplicable cuando se considera la posición de losincisivos, sujetos a la continuada influencia de lamusculatura perioral y que, a pesar de su antagonis-mo, mantienen su estabilidad.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n

© P

ublic

acio

nes

Perm

anye

r 20

10

10Rev Esp Ortod 1999: 29

La clásica investigación de Winders11, muestra estapresión diferencial, en la que la fuerza compresivadel labio inferior casi duplica la ejercida por elsuperior, mientras que la fuerza propulsora de lalengua es intensa pero muy variable (Fig. 8A). Porotra parte, estudios más recientes de Proffit12 mues-tran un predominio de la presión lingual sobre lalabial, tanto en la deglución como en estado dereposo (Fig. 8B).

Para explicar este fenómeno fisiológico hay quetener en cuenta la diferencia existente entre laintensidad y la duración de las fuerzas periorales. Sesabe que la dentadura está preparada para resistirfuerzas intensas pero de poca duración, como lasoriginadas durante la masticación y deglución. Sinembargo, esta resistencia dentaria puede sucumbirante la acción de fuerzas ligeras pero continuas dela musculatura perioral en estado de reposo. Demanera que la presión continuada es el factor másimportante de ese equilibrio neuromuscular quecondiciona la posición dentaria. A lo que tambiénse añaden otras influencias externas, como la postu-ra de la cabeza, respiración bucal y hábitos defor-mantes infantiles.

También hay que señalar que la forma y dimensiónde las arcadas (y, por tanto, la posición de losdientes) aparecen circunscritas por una zona muscu-lar, conocida como «pasillo dentario», cuya paredexterna la forman los labios y las mejillas, mientrasque la interna está constituida por la lengua (Fig. 9).Parece ser que cualquier intento de franquear dichasparedes musculares, mediante la expansión bucal oavance labial, contraviene un equilibrio neuromus-cular precozmente establecido y supuestamente in-alterable, lo cual cuestiona la estabilidad de laexpansión terapéutica y el avance incisivo.Este criterio restrictivo sobre la inalterabilidad delpasillo dentario no cuenta con el consenso clínicogeneral, puesto que en ciertos casos no sucede así.Como señaló hace tiempo Salzmann, existe un áreade «tolerancia funcional», difícil de definir y preci-sar, que permite un cierto grado de adaptación de lamusculatura perioral, especialmente cuando el trata-miento es precoz.

En cualquier caso, toda decisión terapéutica sobrela posición de los incisivos inferiores debe tomar enconsideración el entorno neuromuscular circundan-te, porque como afirma un antiguo principio fisioló-

Fig. 7. Los incisivos se hallan bajo lainfluencia antagónica de las fuerzas ejer-cidas por los labios y la lengua (Graber).

Fig. 9. «Pasillo dentario», limitado por lalengua, labios y buccinador.

Fig. 8. Grado de presión muscular diferencial de lalengua sobre los labios (Winders y Proffit).

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n

© P

ublic

acio

nes

Perm

anye

r 20

10

11J. Canut: La posición de los incisivos inferiores

gico, en toda batalla entre músculos y huesos,siempre vencen los músculos. De poco sirve ubicarlos incisivos de acuerdo a criterios oclusales oestéticos si su posición es incompatible con lamusculatura que los rodea.

REPERCUSIONES PERIODONTALES

La expansión bucal de las arcadas y el desplaza-miento labial de los incisivos, tan frecuente en lostratamientos conservadores, puede tener una negati-va repercusión periodontal, a medio y largo plazo.Por otra parte, el incremento de pacientes adultosha despertado el interés clínico por comportamientoperiodontal en los movimientos dentarios.

Posiblemente, uno de los primeros trabajos sobreeste tema se debe a Sandowsky13, quien realizó unestudio comparativo entre un grupo de pacientesdespués de transcurridos hasta 35 años de finalizadoel tratamiento de ortodoncia, con un grupo desujetos normales de similar edad. Su primera con-clusión es que el grupo de pacientes tratados mani-festaba una moderada predisposición a la enferme-dad periodontal, especialmente en las zonas bucalesy de los incisivos inferiores. Esta propensión parecíamás evidente en los casos tratados con extracciones,mientras que los problemas mucogingivales existen-tes eran análogos en ambos grupos.

Otra interesante conclusión obtenida por Sandows-ky es que no parece existir ningún perjuicio omejoría significativa periodontal que pueda ser atri-buida directamente al tratamiento de ortodoncia.Por otro lado, la falta de tratamiento en muchoscasos de maloclusión tampoco parece tener influen-cia en la aparición futura de enfermedad periodontal.

La expansión bucal de las arcadas y el avanceincisivo han sido objeto de investigaciones másrecientes y todas ellas parecen indicar que la reper-cusión periodontal es escasa en este tipo de trata-mientos y cuando se produce suele ser de caráctertemporal. Harris y Barker14 han observado que, enausencia previa de factores periodontales de riesgo,los pacientes adultos no parecen estar más expues-tos que los adolescentes a cierta pérdida de crestaalveolar durante el tratamiento.

Sin embargo, Nelson y Artun15, señalan que elpaciente adulto es más susceptible de trastornosperiodontales marginales durante el tratamiento de

ortondocia. Este riesgo aumenta con la edad, pero elhaber padecido una pédida de inserción gingivalantes de iniciar el tratamiento no constituye per seriesgo alguno. Estos autores indican que el tipo detratamiento, técnica utilizada y extensión de movi-mientos dentarios pueden influir en la pérdida deinserción gingival y eventual repercusión periodontal.

En una reciente investigación clínica, Artun y Gro-bety16, estudiando pacientes de Clase II, división 1.ª,en dentición mixta, cuyo tratamiento había requeri-do de pronunciado avance de los incisivos inferio-res, no han observado riesgos de recesión gingival,siempre que su desplazamiento labial no exceda denormas aceptables. En algunos casos puede apare-cer cierta regresión gingival durante el tratamientoque no es progresiva ni permanente. Otro casodistinto es la pronunciada relocalización de losincisivos como paso previo a un tratamiento ortog-nático. Según han comprobado Artun y Krogstad17,tal desplazamiento se consigue a costa de unarecesión gingival y disminución de la cresta alveo-lar, especialmente en pacientes con un procesoalveolar estrecho. Tales fenómenos suelen producir-se durante el tratamiento de ortodoncia previo,aunque el proceso no parece ser progresivo.

EL CRITERIO CLÍNICO PERSONAL

Como ya se ha señalado, el ortodoncista no debeestar sometido a criterios dogmáticos ajenos, pormás confianza que le merezcan. Por el contrario,debe llegar a poseer unos conceptos fundamentalessobre los objetivos oclusales, funcionales y estéticosque persigue para cada paciente dado. Para ello,hay que utilizar unos principios clínicos de aplica-ción universal, beneficiarse de los hallazgos de lainvestigación acreditada y aprovecharse de la expe-riencia propia acumulada. Y saber integrar esteconjunto en ese arte clínico que define al criteriopersonal fundamentado.

De las fórmulas cefalométricas descritas, personal-mente prefiero la propuesta por Ricketts porquevalora la posición del incisivo inferior en funcióndel biotipo facial, tendencia del crecimiento mandi-bular y posición del maxilar superior. A ello añadoun análisis estético más elaborado que el de loscuatro autores citados, con especial atención a laposición de la dentadura superior.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n

© P

ublic

acio

nes

Perm

anye

r 20

10

12Rev Esp Ortod 1999: 29

Como ejemplo de criterio clínico personal, presentoun típico caso de Clase II, división 1.ª, tratado endos fases. En una primera fase interceptiva se redujola convexidad ósea (+ 6 mm) y posición mesial de

Fig. 10. Oclusión dentaria al comienzo del tratamiento correctivo (T1), terminación del tratamiento (T2) y 21 años después (T3).

los primeros molares superiores, con fuerza extrao-ral biomecánica, hasta conseguir la neutroclusiónde los segmentos bucales y disminución de la con-vexidad ósea.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n

© P

ublic

acio

nes

Perm

anye

r 20

10

13J. Canut: La posición de los incisivos inferiores

Una vez completada la erupción de la dentadurapermanente (Fig. 10, T/1), se procedió a la correc-ción del resalte incisivo y sobremordida presentes.La desarmonía estética existente (Fig. 11, T/1), mos-traba una excesiva prominencia e incompetencialabiales, como resultado de la protrusión incisivasubyacente. La tríada estética facial manifestabaclaramente esta anomalía bucal pero también poníade relieve un excelente desarrollo de la barbilla.

Con respecto a la posición incisiva (Fig. 12, T/1), seaprecian ciertas discordancias. Para Tweed, existeuna excesiva inclinación labial de los incisivos infe-riores; de acuerdo a Steiner, la posición es correcta;

y según Ricketts hay una retrusión incisiva bastanteacentuada. Finalmente, la relación estética de Hol-daway se puede considerar aceptable.

Analizando todos estos datos disponibles y siguien-do mi propio criterio clínico, decidí seguir un trata-miento conservador, tratando de ubicar los incisivosen una posición concordante con mis objetivosoclusales, funcionales y estéticos.

Finalizado el tratamiento correctivo (Fig. 10, T/2), seaprecia una oclusión adecuada, en la que se hacorregido el moderado apiñamiento de los incisivosy el bloqueo original de un premolar inferior, si bien

Fig. 11. Cambios faciales en los tiempos T1, T2 y T3. Obsérvese la evolución de la tríada estética del perfil.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n

© P

ublic

acio

nes

Perm

anye

r 20

10

14Rev Esp Ortod 1999: 29

Fig. 12. Cefalograma de la posición del incisivo inferior en los tiempos T1, T2 y T3, según las fórmulas de Tweed, Steiner, Rickettsy Holdaway.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n

© P

ublic

acio

nes

Perm

anye

r 20

10

15J. Canut: La posición de los incisivos inferiores

la relación oclusal bucal derecha no alcanza unainterdigitación normal completa. La mejoría estéticafacial es muy apreciable (Fig. 11, T/2). La tríadaestética pone de manifiesto el correcto equilibrioentre la prominencia de la nariz, boca y barbilla.

Con este planteamiento conservador ha empeoradoel grado de inclinación incisiva, inaceptable paraTweed, como tampoco es la posición que desearíaSteiner (Fig. 12,T/2). Para Ricketts, el incisivo infe-rior permanece algo retruido, mientras que ha mejo-rado la relación de Holdaway.

La verdadera evidencia sobre el acierto de unadecisión terapéutica es cuando se estudia el resulta-do a largo plazo de su estabilidad oclusal, funcionaly estética. Este caso ha sido analizado cuando lapaciente había superado los 38 años de edad, esdecir, 21 años después de finalizado el tratamientoactivo. Y las conclusiones obtenidas de su estudioson ciertamente interesantes, sobre todo, a la horade evaluar la importancia del criterio clínico personal.

La oclusión dentaria no sólo ha permanecido esta-ble sino que ha mejorado (Fig. 10, T/3), con la casiinevitable excepción de una moderada malposiciónde un incisivo inferior. Asimismo, la armonía estéti-ca facial continúa siendo excelente (Fig. 11, T/3), sibien se observan los cambios de la edad, especial-mente el significativo alargamiento y aplanamientodel labio superior, lo cual aparecería mucho peor sise hubieran hecho extracciones con la consiguienteretracción dentaria.

Pero lo más interesante de este caso, dado el obje-tivo de este trabajo, es el comportamiento de laposición de los incisivos inferiores. La acomodaciónincisiva, después de tantos años, muestra un com-portamiento que pone en duda y cuestiona la verda-dera validez de las fórmulas cefalométricas aludidas(Fig. 12, T/3). Tanto las normas propuestas porTweed, Steiner y Ricketts no responden a sus idea-les. Por el contrario, la relación estética de Hol-daway ha alcanzado su ideal.

Aunque no se trata de generalizar, la experiencia deeste caso, similar a la de otros muchos que se danen la práctica corriente, plantea de nuevo la dificul-tad de aclarar estas cuestiones: ¿qué importanciareal tiene la posición de los incisivos inferiores?, sies cierta, ¿cómo es la relación de la tríada incisivoinferior - oclusión normal - estética?, ¿cuál es lafórmula cefalométrica más fiable?, ¿cuál de ellasintegra mejor esta tríada? Pues todo indica que nohay una solución definitiva al problema, ni posible-mente existirá nunca. Y de nuevo surge la realidad

incuestionable de la individualidad de cada caso yel criterio personal, el arte clínico, para acertar conla solución que mejor beneficie al paciente a largoplazo.

CONCLUSIONES

El dilema de la adecuada posición de los incisivosinferiores es un claro ejemplo del esfuerzo de laortodoncia clínica por racionalizar los objetivos detratamiento, reduciendo los riesgos del empirismopersonal. Sin embargo, las discrepancias existentesal proponer una fórmula de aplicación universalponen de manifiesto que la ortodoncia continúasiendo un exponente de la primacía del arte clínicosobre el razonamiento científico.

El sentido clínico, como manifestación personalcreativa, se pone a prueba al decidir dónde debenestar ubicados los incisivos inferiores, tomando enconsideración la ciencia de la oclusión dentaria y elarte de la estética facial. En esta decisión intervie-nen múltiples factores: la maloclusión presente, laindividualidad del paciente, la tolerancia neuromus-cular, las implicaciones periodontales y la técnicade tratamiento, todo ello integrado por la experien-cia clínica del ortodoncista.

Como estos factores van evolucionando con laadquisición de nuevos conocimientos, se hace ne-cesario una revaluación continua de la adecuadaposición de los incisivos inferiores, en la que laevidencia de los resultados a largo plazo confirmeno desmientan la fiabilidad de la fórmula utilizada.

Las fórmulas propuestas por Tweed, Steiner, Rickettsy Holdaway son todas válidas porque persiguenidénticos objetivos, pero ninguna de ellas es perfec-ta y, seguramente, nunca lo serán. Al ortodoncistasólo le resta utilizarlas inteligentemente, sabiéndolasconjugar con otros factores concurrentes y de acuer-do a su propia filosofía clínica. El caso que ilustraeste trabajo es buena prueba de ello.

BIBLIOGRAFÍA

1. Nance H. Limitations of Orthodontic Treatment. Am JOrthod 1947; 32: 177-233 y 253-301.

2. Kesling H. The Philosophy of the Tooth PositioningAppliance. Am J Orthod 1945; 31: 297-304.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n

© P

ublic

acio

nes

Perm

anye

r 20

10

16Rev Esp Ortod 1999: 29

3. Canut J. El método del Set-Up para el DiagnósticoOrtodóncico. Actas SEDO 1960; 7: 137-45.

4. Tweed C. The Application of the Principles of the Ed-gewise Arch in the Treatment of Malocclusions. AngleOrthod 1941; 11: 5-12 y 12-67.

5. Steiner C. Cephalometrics for You and Me. Am J Orthod1953; 39: 729-54.

6. Ricketts R. The Keystone Triad - Part I. Am J Orthod1964; 50: 244-64.

7. Bjork A. Facial Growth Studied with the Aid of MetallicImplants. Acta Odont Scandinav 1955; 13: 9-34.

8. Schulhof R, et al. The Mandibular Arch - Part I: LowerIncisor Position Angle Orthod 1977; 47: 280-7.

9. Linder-Aronson A. Comunicación personal, 1997.10. Lindquist J. The Lower Incisor Position: its Influence on

Treatment and Esthetics. Am J Orthod 44: 112-40.11. Winders RV. Forces Exerted on the Dentition by Perioral

and Lingual Musculature. Angle Orthod 1958; 28: 226-35.12. Proffit WB. The Equilibrium Theory Revisited: Factors

Influencing the Position of the Teeth. Angle Orthod1978; 48: 175-86.

13. Sandowsky C, Begol E. Long Term Effects of OrthodonticTreatment on Periodontal Health 1981; 80: 2, 156-72.

14. Harris E, Barker W. Loss of Root Lenght and Crestal BoneHeight Before and During Treatment in Adolescent andAdul Orthodontic Patients. Am J Orthod 1990; 98-5:463-9.

15. Nelson PA, Artun J. Alveolar Bone Loss of MaxillaryAnterior Teeth in Adult Orthodontic Patients. Am J Or-thod 1987; 111-3: 328-34.

16. Artun J, Grobety D. Comunicación personal, 1998.17. Artun J, Krogstad S. Decompensation of Mandibular

Incisors Prior to Mandibular Set-back Surgery. Am JOrthod 1987; 91: 225-32.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

nin

guna

par

te d

e es

ta p

ublic

ació

n

© P

ublic

acio

nes

Perm

anye

r 20

10