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Gastroenterologa y Hepatologa

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rea,

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aServicio de Medicina Interna delbServicio de Hematologa del Hosp

Recibido el 26 de agosto de 2009;

nes generalizadas como consecuencia de hiponatremia por SIHAD, lo que llevo junto a laobservacion de orinas rojas al diagnostico de PAI. En el intervalo que se tardo en disponer

& 2009 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

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Gastroenterol Hepatol. 2010;33(6):4364390210-5705/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.seizures as a result of hyponatremia due to SIADH, which, together with the observation of

doi:10.1016/j.gastrohep.2010.02.007

Autor para correspondencia.

Correo electronico: igazquez@arnau.scs.es (I. Gazquez Sistere).KEYWORDSAcute intermittentporphyria;Neuropathy;Hyponatremia;Inappropriate ADHsyndrome

Acute intermittent porphyria: A diagnostic dilemma

AbstractAcute intermittent porphyria (AIP) is a rare condition characterized by abdominal pain anda wide range of nonspecic symptoms. We report the case of a 24-year-old woman withsyndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) and motor andsensory neurological decits due to an attack of acute porphyria. The patient presented tothe emergency department with abdominal pain. The results of physical examination andlaboratory investigations were normal. Two days after admission, the patient developedde hematina para el tratamiento la paciente presento ademas hipertension, taquicardia yneuropata periferica de predominio motor con debilidad muscular. Revisamos brevementelas caractersticas clnicas y de laboratorio de esta enfermedad, resaltando la importanciade tener en consideracion la PAI en el diagnostico diferencial de patologa gastrointestinal,hiponatremia o neuropata para un reconocimiento rapido de esta entidad, iniciar eltratamiento especico con hemina de forma precoz y evitar complicaciones irreversibles.PALABRAS CLAVEPorrio agudaintermitente;Neuropata;Hiponatremia;Secrecion inadecuadade ADHHospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, Espanaital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, Espana

aceptado el 5 de febrero de 2010

ResumenLa porria aguda intermitente (PAI) es una enfermedad poco frecuente que se caracterizapor dolor abdominal acompanado en muchas ocasiones de sntomas inespeccos.Describimos el caso de una mujer de 24 anos que presento una secrecion inadecuada dehormona antidiuretica (SIADH) junto con neuropata motora y sensitiva debido a una crisisde PAI. La paciente acudio al servicio de urgencias por dolor abdominal presentando unaexploracion fsica y analisis normales. Posteriormente presento un episodio de convulsio-OBSERVACION CLINICA

La porria agud

Isabel Gazquez SisteJose Chorda Ribelle, Karina Lujan Mavila ,Carlos Touzon Lopezantermitente, un problema diagnostico

b

osispercalonathatL. A

Mujer de 27 anos que refera unos episodios de dolor

sondaje vesical con lo que se detecto la presencia de orinas

mareos y ansiedad que presento dellevo a la sospecha clnica delas porrinas en orina: porrin(valores normales [vn]o200), aci(ALA) 65,5mg/24 h (vno7), por(vno3,4) y uroporrina 727 mg/24de espera (3 das) desde la sospllegada de tratamiento solicitado

Aunque existen acumulos geogracos como los descritos en

hormonales cclicos en las mujeres4,5. Estos factores

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La porria aguda intermitente, un problema diagnostico 437hipotension ortostatica,spues de la crisis comicialPAI. Se determinaron

as totales 2349 mg/24 hdo delta amino levulnicofobilinogeno 110mg/24 hh (vno33). En el tiempoecha diagnostica hasta laconsistente en argininato

mediante la activacion de la enzima ALA-sintetasa (enzimalimitante de la biosntesis del grupo hemo), lo que dispara laactividad del circuito y ocasiona un acumulo de losprecursores de las porrinas como el ALA y el PBG que seeliminan por la orina y las heces y que al acumularse en lostejidos producen la clnica.

Los ataques agudos son raros antes de la pubertad ydespues de los 50 anos. La PAI es mas frecuente en mujeres ylas recadas ocurren en muchas ocasiones en el periodorojas; esto junto con la presencia de SIADH, cifras elevadasde tension arterial, taquicardia,

promueven un aumento de la produccion del grupo hemoabdominal en hemiabdomen inferior de 2 anos de evolucionsin otros antecedentes personales y familiares de interes.Ingreso en el servicio de ginecologa, tras acudir al hospitalen 3 ocasiones en 2 das sucesivos, por dolor en hemiabdo-men inferior con nauseas y vomitos. La exploracion fsica eranormal y en las pruebas complementarias destacaba unaRx simple de torax y abdomen y una ecografa abdominalnormales; el hemograma, glucemia, funcion renal, amilasa,sodio y potasio en plasma tambien eran normales. A las 48 hdel ingreso presento una crisis comicial tonicoclonica, en laspruebas complementarias en ese momento destacaba unsodio plasmatico de 113mEq/l, una osmolaridad plasmaticade 254mOsm/kg, un sodio urinario de 182mEq/l y unaosmolaridad urinaria de 439mOsm/kg, con lo que sesospecho un sndrome de secrecion inadecuada de hormonaantidiuretica (SIADH). Las cifras de sodio en plasma secorrigieron progresivamente con restriccion lquidos yperfusion suero salino hipertonico. Ademas se realizored urine, led to the diagnautonomic instability andWe briey review the cliniimportance of its inclusihyponatremia and neuroptreatment with haem argin& 2009 Elsevier Espana, S.

Introduccion

El dolor abdominal es un motivo de consulta habitual, dedifcil diagnostico en muchas ocasiones. La porria agudaintermitente (PAI) es una entidad poco frecuente que secaracteriza por crisis de dolor abdominal, alteracionespsiquiatricas y afectacion neurologica; ademas, en un iniciopuede presentarse con pocos sntomas acompanantes lo quehace el diagnostico precoz difcil. En muchos casos eldiagnostico se demora durante anos lo que puede llevar arealizar tratamientos inadecuados y as probablemente seaumenta la morbilidad y la utilizacion de recursos medicosinnecesarios1,2.

Describimos el caso de una paciente que despues de haberconsultado en varias ocasiones por dolor abdominal esdiagnosticada despues de presentar una crisis comicialsecundaria a hiponatremia y afectacion neurologica grave.

Caso clnicoel norte de Suecia, Gran Bretana y, en Espana, en la regionde Murcia3.

La PAI resulta de la mutacion en el gen que codica laenzima hidroximetilbilano-sintetasa, antes conocida comoporfobilinogeno (PBG) deaminasa. Lo que causa una dismi-nucion de la actividad de este tercer enzima en la cadena debiosntesis del grupo hemo. La mayora de personasheterocigotos para este gen presenta un estado de porrialatente con ausencia de manifestaciones clnicas. Lametamorfosis de la PAI de proceso latente a sndromeclnico que puede llegar a comprometer la supervivencia delindividuo es una caracterstica importante de esta enferme-dad. Aunque en nuestro caso no pudimos evidenciar ningunfactor desencadenante los ataques agudos son precipitadoscon frecuencia por farmacos porriogenicos, tabaco, al-cohol, estres, una dieta pobre en caloras o cambiosof AIP. Before hematin was available, the patient developedipheral neuropathy with muscular weakness.and laboratory features of this syndrome and emphasize thein the differential diagnosis of gastrointestinal diseases,y. Prompt recognition of this entity and early specice are important to prevent irreversible complications.ll rights reserved.

de hemina la paciente presento tambien neuropata motoraprogresiva con tetraparesia, calambres, parestesias y dolorneuropatico en extremidades, ademas de afectacion depares craneales con disfona y disfagia. Durante este periodose realizo tratamiento con suero glucosado, beta bloquean-tes y cimetidina i.v. sin mejora clnica de los sntomasneurologicos. Una vez iniciado el tratamiento con hemina lapaciente se estabilizo y se traslado a un centro deneurorehabilitacion durante 6 meses con buena evolucionclnica, actualmente realiza una vida normal y marcha sinayuda. La paciente ha seguido presentando crisis frecuentescon dolor abdominal y en extremidades inferiores yelevacion de porrinas en orina que han obligado en uninicio a tratamiento semanal con hemina y posteriormentebisemanal hasta la actualidad.

Discusion

La PAI es una enfermedad genetica bien denida autosomicadominante con una penetrancia del 10%. La prevalencia deportador genetico se estima en 1/10.000 habitantes, pero laprevalencia de casos es solo de 15/100.000 habitantes.

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I. Gazquez Sistere et al438premenstrual y en el embarazo. El sntoma mas frecuente dela PAI es el dolor neuropatico abdominal que se presenta enel 90% de los pacientes, y constituye el primer sntoma en el85% de las ocasiones. El dolor, suele ser difuso y seacompana con frecuencia de nauseas, vomitos, distension,estrenimiento y en ocasiones de diarrea. Otras manifes-taciones son consecuencia de la afectacion del SNCperiferico y autonomo; presentandose en el primer casocon fenomenos convulsivos, trastornos de la conciencia y delcomportamiento. Entre los sntomas disautonomicos seobservan: taquicardia, hipertension y con menos frecuenciaebre, diaforesis o confusion. Es frecuente la presencia deneuropata periferica motora aunque tambien puede haberafectacion sensitiva6,7. La debilidad muscular puedeprogresar a tetraparesia y paralisis respiratoria y bulbar, ydebe realizarse el diagnostico diferencial con el sndrome deGuillainBarre8,9. Las convulsiones pueden ser tambienconsecuencia de la hiponatremia, esta se ha atribuido aperdidas gastrointestinales o renales de sodio, es menosfrecuente que sea consecuencia de una secrecioninadecuada de ADH por afectacion hipotalamica. En lapatogenia del SIADH se ha postulado un efecto directo de lasporrinas sobre el nucleo supraoptico que produce unaliberacion de ADH al torrente sanguneo. Se ha observadovacuolizacion de las neuronas del nucleo supraoptico comosigno patologico de esta afectacion toxica o de estimuloneuronal en pacientes con SIADH y PAI10,11.

La rapidez en el diagnostico de la PAI es vital, ya que elretraso del tratamiento puede resultar en lesiones neurolo-gicas irreversibles e incluso puede llegar a producir lamuerte en casos graves. El diagnostico debe ser consideradoen cualquier paciente con sntomas sugestivos, sobre todocon dolor abdominal en el que la evaluacion clnica nosugiera otra causa. La demostracion del exceso de ALA y PBGen la orina son sucientes para el diagnostico12. El PBGurinario esta aumentado de forma signicativa en losataques agudos de PAI, de tal forma que la ausencia deleste incremento en el momento de la crisis excluye laenfermedad. Otras determinaciones como los niveles deporrinas en sangre y heces (pueden ser normales o estarligeramente aumentados) y el descenso de los nivelesintraeritrocitarios de la enzima PBG deaminasa no sonnecesarias en un primer momento4. Se recomienda ladeterminacion de la actividad del enzima y estudio geneticopara la identicacion de los familiares asintomaticos perocon riesgo de padecer la enfermedad. Una actividad del 50%de la porfobilinogeno deaminasa eritrocitaria ayuda aconrmar el diagnostico de PAI en pacientes con aumentodel PBG.

Las estrategias terapeuticas en los episodios agudos de PAIson limitadas, el tratamiento es principalmente de soporte.Primero hay que identicar y evitar los factores desencade-nantes, mantener una adecuada ingesta de carbohidratos yadministrar glucosa al 10% i.v. (300500 g/d). El propanololpuede ser util para tratar los sntomas de hiperactividadadrenergica. Las convulsiones son difciles de tratar, ya quecasi todos los antiepilepticos pueden desencadenar unataque, siendo relativamente seguros la gabapentina, lavigabatrina y las benzodiacepinas12. Actualmente, el trata-miento de eleccion de las crisis de PAI es la administracionde hemina iv (34mg/kg/d durante 4 das), que suprime laactividad hepatica de la ALA sintetasa, lo que produce unaBibliografa

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Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.disminucion de la produccion de porrinas (ALA y PBG), undescenso que se detecta ya horas despues de su adminis-tracion, aunque esto no necesariamente predice la respues-ta clnica13. La mayora de pacientes mejoran en 24 das, ypuede frenarse la evolucion de la neuropata, aunque larecuperacion puede tardar meses. La hemina no se hademostrado util para el tratamiento de los sntomas cronicosentre los ataques13. En caso de ataques cclicos estospueden prevenirse con la administracion semanal o quince-nal de hemina14. Tambien se ha propuesto el tratamientocon cimetidina, como alternativa en los casos en los que nose dispone de hemina de forma inmediata15; en nuestrocaso, este tratamiento no se demostro ecaz con unaprogresion de la enfermedad hasta que fue posible laadministracion de hemina. Asimismo, en mujeres conincidencia elevada de crisis durante la fase lutenica deciclo menstrual se ha descrito la ecacia de la utilizacion dela hormona liberadora de la hormona luteinizante durantelos primeros das del ciclo para evitar las crisis16.

En resumen, el diagnostico de PAI debe considerarse enpacientes que despues de la pubertad consultan de formarepetida por dolor abdominal sin causa razonable. Pordesgracia aun hoy en da los facultativos tardan en reconocerlos sntomas y como consecuencia el tratamiento apropiado seretrasa. El diagnostico puede ser rapidamente conrmado conla demostracion de porrinas en orina y el tratamiento conhemina debe iniciarse lo antes posible para evitar unaevolucion fatal o lesiones neurologicas irreversibles.

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La porria aguda intermitente, un problema diagnostico 439

La porfiria aguda intermitente, un problema diagnsticoIntroduccinCaso clnicoDiscusinConflicto de interesesBibliografa