La mirada del pacientediposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/142782/1/TFM... · de habilidades...

Lamiradadelpaciente

Estudiodelainteracciónmédico-pacienteenelHospitalClínic

Curso2018-2019

AUTORA:Dra.MartaConsuegraFernández

TUTORES:EdmonGirbalyDra.AlbaGuimerà

Barcelona,12deseptiembrede2019

MásterOficialdeComunicaciónEspecializada

Comunicacióncientífica

Atodasaquellaspersonasquehanaccedidoaparticiparvoluntariamenteenesteestudio,enparticular,alas/ospacientesdeConsultasExternasdelHospitalClínicdeBarcelonaquepeseasu

malestardedicarontiempoycariñoencontestarelcuestionario.

Estetrabajoesparatodasellasyquieropensarquedealgunamaneraestaspáginasharánquesusvisitasmédicasseanunpocomáshumanas.

Nohayórganoaislado,nipacienteenunvacíosocial.

MarioBunge

Cuandosellamaalpacienteporsunombreydespuésselosaluda,mirandoasusojos,

produceunefectomásrápidoqueunabenzodiazepina,sinefectossecundarios.

Paramuchosdeellos,eltratamientohacomenzado.

JuanCarlosGiménez

ÍNDICE

I.INTRODUCCIÓN....................................................................................................................................1

II.CONTEXTOHISTÓRICO........................................................................................................................7

III.MARCOTEÓRICO...............................................................................................................................17

1.Saludyenfermedad.................................................................................................................17

2.Modelosderelaciónmédico-paciente...................................................................................19

3.Comunicación..........................................................................................................................22

IV.HIPÓTESISYOBJETIVOS.............................................................................................................................37

V.MATERIALESYMÉTODOS...................................................................................................................41

1.Muestra....................................................................................................................................41

2.Encuestas.................................................................................................................................42

3.Consideracioneséticas............................................................................................................42

4.Análisisestadístico...................................................................................................................42

VI.RESULTADOS......................................................................................................................................47

1.Estudiodepacientes...............................................................................................................48

1.1Característicasdelamuestra........................................................................................48

1.2Resultadosdelasencuestasdepacientes....................................................................49

1.2.1Autonomía/agencia...............................................................................................49

1.2.2Proximidad.............................................................................................................52

2.Estudiodemédicos.................................................................................................................58

2.1Característicasdelamuestra........................................................................................58

2.2Resultadosdelasencuestasdemédicos......................................................................58

2.2.1Autonomía/Agencia...............................................................................................58

2.2.2Proximidad.............................................................................................................61

3.Estudiocomparativodelosdosgrupos..................................................................................67

VII.DISCUSIÓNYCONCLUSIONES..........................................................................................................75

VIII.BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................................83

IX.ANEXO................................................................................................................................................91

ÍNDICEDEFIGURAS

Fig.1.EsquemadelacomunicaciónpropuestoporMªVictoriaEscandell.........................................25

Fig.2.Pacientesqueacudenalaconsultamédicaacompañadosdeunfamiliaroamigo..................50

Fig.3.Valoracióndelospacientesadistintosaspectosrelativosasuautonomía...............................51

Fig.4.Valoracióndelospacientesadistintosaspectosrelativosasuautonomía...............................52

Fig.5.Valoracióndelospacientesadistintosaspectosrelativosalaproximidad..............................53

Fig.6.Usodelnombredepila...............................................................................................................54



Fig.9.Valoracióndelosmédicossobrelaautonomíadelospacientesenlaconsultamédica..........59

Fig.10.Valoracióndelosmédicossobrelaautonomíadelospacientes............................................60

Fig.11.Valoracióndelosmédicossobrelaproximidadestablecidaconelpaciente..........................62

Fig.12.Valoracióndelosmédicossobrelaproximidadestablecidaconelpacientel........................63

Fig.13.Valoracióndelosmédicossobrelaproximidadestablecidaconelpaciente.........................64

Fig.14.Valoracionesdemédicosconmásdequinceañosdedicadosalaatencióndelpacientes....65

Fig.15.Valoracionesdemédicosquehanvividolaexperienciadeunaenfermedadcrónica............66

Fig.16.Satisfacciónglobaldemédicosypacientessobrelacomunicaciónestablecidaentreambosen

laconsultamédica.................................................................................................................................67

Fig.17.Comparacióndeevaluacionesrelativasalaautonomía/agenciadelpaciente.......................68

Fig.18.Comparacióndeevaluacionesrelativasalaproximidaddelarelación..................................69

Fig.19.Comparacióndeevaluacionesrelativasalaproximidaddelarelación..................................70

Fig.20.Comparacióndeevaluacionesrelativasalaproximidadyafactoresexternos......................71

RESUMEN

RESUMEN

Seobservaconcrecienteevidenciaqueunacomunicaciónempáticaypróximaentreelmédicoyelpacientetieneunefectopositivotantoeneldiagnósticocomoeneltratamientoylarecuperaciónde la persona enferma. Sin embargo, la herencia de un patrón clásicamente paternalista y laexistenciadeciertasbarrerascomunicacionalesquepersistenadíadehoyimpidenamenudoquese optimice una relación eficiente y beneficiosa para ambos interlocutores. El presente trabajotiene la finalidaddeanalizardistintosaspectosque influyenactualmenteen larelaciónmédico-pacientedesdeunaperspectivacomunicativa.Paraelloseencuestaronuntotalde103pacientesylos24médicosquelosatendíanenelHospitalClínicdeBarcelona,conpreguntasrelativasalaautonomíadelpaciente,laproximidaddelvínculoasistencial,elusoderecursosempáticosodecortesíayfactoresexternoscomoelespaciooeltiempodeconsulta.Segúnlosdatosobtenidos,losmédicosconsideranquesuconductahaciaelpacienteesempáticayquesurelaciónsebasaenun modelo más democrático que paternalista. Por el contrario, los usuarios perciben menorautonomíayunvínculomásdistante.Además, tantoungrupocomootrorehúsacambiosen ladistribucióndelespaciodelaconsultacomomedidadeproximidady,concretamente,lospacientesrechazantambiénalargareltiempodelaconsultaparamejorarsurelaciónconelmédico.Porestemotivocreemosquelasestrageiasdemejoradebenorientarsehacialaenseñanzayeldesarrollodehabilidadescomunicativasentrelosprofesionalessanitariosafindeoptimizarypotenciarlosbeneficiosdeunarelaciónmédico-pacienteeficiente.

Palabrasclave:paciente,médico,relación,comunicación,empatía.

An empathic and close communication between the doctor and the patient has lately beenreported to have a positive effect in the diagnosis, the treatment and the recovery of the sickperson.However,theinheritanceofaclassicallypaternalisticpatternandtheexistenceofcertaincommunicational barriers persiting nowadays often hampers the optimization of an efficientrelationship.Thepresentworkaimstoanalysedifferentaspectsthatcurrentlyinfluencethedoctor-patientrelationshipfromacommunicativeperspective.Tothisend,103patientsand24physicianswhoattendedthemattheHospitalClínicdeBarcelonaweresurveyed,withquestionsregardingpatientautonomy,theproximityofthecarelink,theuseofempathicorcourtesyresourcesandthepresenceofexternalfactorssuchastheroomorthetimeofconsultation.Accordingtothedataobtained,doctorsconsider that theirbehavior towards thepatient isempatheticand that theirrelationship is basedonamoredemocratic thanpaternalisticmodel.On the contrary, patientsperceive lessautonomyandamoredistant link. Inaddition,bothgroups refusechanges in thedistribution of the consultation room as ameasure of proximity and, specifically, patients alsorefusetoextendthetimeoftheconsultationtoimprovetheirrelationshipwiththedoctor.Forthisreason,webelieve that learninganddevelopmentofcommunicationskills shouldbepromotedamonghealthprofessionalsinordertooptimizetheirbeneficialpotential.

Keywords:patient,physician,relationship,comunication,empathy.

I.INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

1

Elinteréspersonalendesarrollaresteproyectosurgedemiexperienciacomoacompañantedeun

familiarenlascitacionesmédicas.Sibienenalgunasocasionesanteriores,enlasqueyohabíasido

lapersonaatendida,habíareflexionadoacercadelacalidaddelacomunicaciónestablecidaconel

médico,lavivenciadeunasituacióncríticaysostenidaduranteuntiempomehizoredimensionar

la importancia de una comunicación respetuosa, compasiva y empática dentro de la consulta

médica.Durantemásdeunañoatendíavisitasconmédicosprocedentesdedistintosserviciosy

departamentoshospitalariosymedicuentadeciertaslimitacionesenlacomunicacióndentrodel

ámbitosanitario.Esteperiododespertóenmíunagrancuriosidadparaexplorarquéparámetros

condicionan las relacionesmédico-paciente y qué factores favorecen que exista un vínculo de

confianza entre ambos. Así, este trabajo tiene el propósito de examinar la relevancia de la

interacciónentrelafiguradelmédicoyladelpacientedesdelaperspectivadeambos,prestando

especialatenciónalasrepercusionesquetienesobreelpaciente.

Cada vezmás, la comunicación entremédico y paciente se considera una parte integral de la

prácticaclínica.Mientrasqueenlosañossesentalashabilidadescomunicativasnoeranprioritarias

en el quehacermédico, en las dos últimas décadas ha crecido notablemente el interés por el

potencialterapéuticodelainformaciónqueelmédicotransmitealpacienteylamaneraencómo

lohace.

Históricamente, los médicos informaban al paciente de forma instruccional y directiva y sus

competencias clínicas se limitaban a tres elementos: conocimiento clínico, examen físico y

resolucióndeproblemas(Moore,GómezyKurtz,2012).Estemodelo,conocidocomopaternalista,

enelqueelpacienteselimitaareferirsumalestaryacatarlasdecisionesmédicas,seamparaenla

invalidezeincapacidaddelpacienteocasionadosporelsufrimientoydependenciaquecausasu

enfermedad(LaínEntralgo,1964).

Estepatrónsiguepersistiendo,aunqueenmenormedida,adíadehoyacausade,entreotros

motivos, lasbarreras comunicacionales inherentesa laprácticaclínica.Algunasdeéstas son: la

brevedad de las citas médicas, contacto físico limitado, carencia de empatía, ambiente poco

acogedor o el uso de jerga especializada (Flórez, Martínez y Valdés, 1980). Sin embargo,

actualmentenosencontramosenplenocambiodeparadigma,afavordeunamayorautonomía

del paciente, con una diversidad de nuevas estrategias que acercan la persona atendida al

profesionalsanitarioyfavorecenunacomunicaciónbeneficiosaparaambos.

Una interacción fluida y eficiente tiene el potencial de ayudar a regular las emociones de los

pacientes,facilitarlacomprensióndelainformaciónmédicaypermitirunamejoridentificaciónde

las necesidades, percepciones y expectativas de los pacientes. A Este respecto, varios estudios

clínicospublicadosrecientementemanifiestanqueunabuenarelaciónentreelmédicoyelpaciente

INTRODUCCIÓN

2

tieneunefectopositivoenlaadherenciaaltratamientoyenlarecuperacióndelaenfermedad,así

comoenlasaludmentaldelpaciente(Broom,Brady,KecskesyKildea,2013;Detering,Hancock,

ReadeySilvester,2010;Hardeeetal.,2019;JoDelaney,2018).Estoshechossetraducenenuna

disminucióndelaestanciahospitalariayelcosteeconómicoqueéstasupone(HaYLongnecker,

2010).

Elpresentetrabajotieneelobjetivodeexaminarlacomplejidaddelainteracciónmédico-paciente

desdeelpuntodevistadeunoydeotroyanalizarlacalidaddelacomunicaciónentreamboscon

uncasoprácticodelHospitalClínicdeBarcelona.Sudesarrollohadadolugaraunacolaboración

enelmarcodel«PladeSalutdelaGeneralitatdeCatalunya2016-2020»conlaDra.MartaSitges,

directora del Instituto Clínico Cardiovascular y el Dr. Joan Escarrabill, director del Programa de

AtencióndelaCronicidad,ambosdelHospitalClínic.

Losresultadosdeestetrabajosehanestructuradofundamentalmenteentressecciones:

Elprimerapartado,«Lavisióndelpaciente»,recogelaexperienciadeunamuestrade103usuarios

queasistenactualmenteaConsultasExternasdeCardiologíadelHospitalClínic.Paraelpresente

trabajo,hemosconsideradodemayorinterésestudiarlaperspectivadeunpacientequeacudeal

hospitaldeformaregularyquetieneunaextensaexperienciapersonaleneltratoconlosmédicos.

Por este motivo, decidimos centrar el estudio en pacientes crónicos. En la mayoría de las

enfermedades agudas el paciente tiene una participación escasa y el médico se centra en la

enfermedadoelmalestarfisiológico,principalmente,prestandopocaatenciónalestadoemocional

oalacalidaddelainteraccióncomunicativaconsuinterlocutor.Laaparicióndelasenfermedades

crónicasysucrecienteaumentohahechoreplantearelabordajeclínicoyaqueimplicaunproceso

lento, complejo, a menudo interdisciplinar y, sobretodo, en el que el paciente interviene

activamenteylaescuchaporpartedelmédicosevuelvefundamental.

LaOrganizaciónMundialde laSalud (OMS)define lasenfermedadescrónicascomoaquellasde

largaduraciónygeneralmentedeprogresiónlentaeincluyelasafectacionescardiovascularescomo

unodelostiposprincipales.Porestemotivo,focalizamoselestudioenestaespecialidad.Así,en

estaprimerapartesedel trabajoserecoge lavaloraciónque lospacienteshacensobreel trato

recibidoporpartedelosmédicosenlaconsultamédica.Paraello,sedistribuyeronencuestasque

evaluabanlarelaciónmédico-pacienteprestandoespecialatenciónalosaspectoscomunicativos.

Delamismamanera,«Lavisióndelmédico»presentalaperspectivadelmédicoqueatiendeen

Consultas Externas de Cardiología del mismo hospital. Así, se recogen las respuestas de 24

profesionalessanitariosapreguntassimilaresalasrealizadasenlospacientes,afindeobtenerlos

dospuntosdevistasobreeltipoderelaciónqueseestableceentreambos.

INTRODUCCIÓN

3

Laterceraseccióndeltrabajo,«Estudiocomparativodelosdosgrupos»,comparalasrespuestas

deunosydeotrosyanalizaquéaspectossonevaluadosdeformasimilaryquérespuestasdifieren

significativamenteentreambosgrupos.

Finalmente,eltrabajosecierraconunadiscusiónqueidentificalosaspectosdiscordantesentrela

posición del paciente y del médico y analiza los posibles motivos que han fomentado estas

diferencias. Además, se incluyenpropuestas llevadas a cabopor distintas instituciones a fin de

optimizarlacomunicaciónentreambos.

Enlosúltimosañoshansurgidoungrannúmerodeiniciativasanivelmundial,dirigidasamejorar

lacalidadcomunicativaentreelprofesionalsanitarioylapersonaatendidaoacompañantes.Por

ejemplo, el Gobierno del Reino Unido ha propuesto orientar el Sistema de Nacional de Salud

(NationalHealthSystem,NHS)haciaunapolíticaqueantepongalavoluntaddelpacienteenlatoma

dedecisionesrespectoalaatenciónmédicayaltratamientodeelección.Paraello,handesarrollado

distintaspropuestasparacambiarlaculturadelNHSyproporcionarunmarcodemejoradelservicio

decalidad.Unodelospuntosmásdestacadodeestainiciativaeslatomadedecisionescompartidas

bajo el lema: «no decision about me without me», basado en una comunicación clara y

comprensible para asegurar una atención médica más personalizada con mejores resultados

clínicos.Suobjetivoalargoplazoeseldeproporcionarherramientasyrecursossuficientespara

ayudar a los profesionales a actuar de la mejor manera con y en nombre de los pacientes

(DepartmentofHealth,2010).

En lamisma línea, en Australia también se está reformando el sistema de salud incorporando

distintas estrategias propias del modelo de atención centrada en la persona («Australian

commissiononsafetyandqualityinhealthcare»,2011),comoporejemplounamayorpresencia

delosmiembrosdelafamiliardurantelasvistasmédicasolaintervencióndelosenfermerosenla

comunicaciónconlospacienteshospitalizados.

OtroejemplomáscercanoeseldelDepartamentdeSalutdelaGeneralitatdeCatalunya.Hacetres

añosinicióunnuevoplandesaludcentradoenlapersona:«PladesalutdeCatalunya2016-2020:

Unsistemacentratenlapersona:públic,universalijust»quecomprendedocelíneasestratégicas

decambio.

Este plan recoge distintas medidas para implementar el modelo centrado en la persona: la

participaciónciudadanaenlaspolíticasdesalud,elfomentodelaautonomíadelaspersonas,la

atenciónintegral,laintroducciónintensivadenuevastecnologíasparamejoraryampliarelcuidado

asistencial o la atención en la experiencia del paciente con respecto al proceso asistencial

(Departament de Salut, 2016). Algunas de las acciones llevadas a cabo hasta ahora incluyen la

INTRODUCCIÓN

4

ampliación del programa «Pacient expert Catalunya» o «Cuidador expert Catalunya», ambos

fundamentadosenelaprendizajeentreigualesenlagestióndelapropiasalud(Departamentde

Salut,2017).

Lamayoríadelasestrategiassiguenlalíneadelnuevomodelodeatencióncentradaenlapersona

quebrindamásautonomíaalpaciente.Unapartemuyimportantedeestenuevoabordajepasa

poreducara lapoblaciónentérminosdesalud,o loquees lomismo,mejorar laalfabetización

sanitariadelapoblación.Conestosepretendeampliarelconocimientosobretemasrelacionados

con la sanidad y desarrollar habilidades personales que conduzcan a mejorar tanto la salud

individualcomocomunitaria.Que lapersonaatendidadispongadeciertosconocimientossobre

términos médicos o procesos patológicos, por ejemplo, la acerca al registro lingüístico del

profesionalsanitarioypuedefacilitarlacomprensióndelainformaciónclínica.Conellosequiere

quelacomunicaciónentremédicoypacienteresultemáseficienteyfavorezcalarelaciónentre

ambos.

Otro gran abordaje que se contempla actualmente es la formación específica del médico en

habilidades comunicativas, asignatura hasta ahora prácticamente ausente en sus estudios

universitarios.Enestecontextosecontemplalaparteteóricay laprácticao la incorporaciónde

nuevasestrategiasdirigidastantoaadquirirnuevasherramientascomoaconcienciaralmédicode

larelevanciaterapéuticadeunabuenacomunicaciónconelpaciente.

Losusuarios soncadavezmás conscientesde lanecesidaddeun tratoempáticoporpartedel

profesionalsanitarioy,adíadehoy,sereconocenlosbeneficiosdeunavínculodeconfianza.Sin

embargo,laherenciadeunarelaciónmédico-pacientetradicionalmentedistanteysubordinadaha

marcado ciertasdinámicas yhábitosque condicionan la calidaddeestas interacciones. Eneste

sentido,esinformativorastrearlahistoriaqueprecedealosrolesdelmédicoydelpacienteque

conocemosactualmenteyanalizardequémaneraelestadoactualpuedeestarcondicionadopor

sucesosoestructurasclásicasantiguas.Porestemotivo,acontinuaciónincluimosunapartadoque

resumelaevolucióndelarelaciónmédico-pacienteenelmarcodesucontextohistórico.

II.CONTEXTOHISTÓRICO

CONTEXTOHISTÓRICO

7

Ensusinicios,lahumanidadatribuíalaaparicióndeenfermedadesalavoluntaddivinaqueactuaba

enrespuestaaconductashumanasinapropiadas.Setratabandecastigosdelosdiosesyporellolos

enfermosseconsiderabanmoralmentejuzgadosporsusactos.Dehecho,enlaAntiguaMesopotamia,

lamismapalabraquesignificabaenfermedad,«shêrtu»,definíatambiénpecado,impurezamoral,ira

divinaycastigo(VidalBenito,2010).Sololafiguradelsanador,chamánoinclusorepresentantedelos

diosesteníaelpoderparaatenderycuraralaspersonasquepadecíanlacóleradivina,hechoqueles

otorgabaunestatusprivilegiadodentrodelascomunidades.

Ozías estaba de pie, junto al altar, y a punto de quemar el incienso. Al oír a lossacerdotesseenojócontraellos,perodeinmediato,yantelamiradadetodos,sufrentesellenódelepra.Entonceslossacerdoteslosacaronrápidamentedeltemplo,yhastaelmismoreyseapresuróasalir,puessabíaqueDioslohabíacastigado.Hastaeldíadesumuerte,elreyOzíasfueunleproso,yporesotuvoquevivirenuncuartoseparadodelrestodelpalacio(Crónica26:19-21;OzíasUzías,oAzarías,reydeJudà,825-759a.C.)

Esposibledescubrirreferenciassobrelafiguradecuradorosacerdoteencasitodaslascivilizaciones

antiguas;Egipto,Grecia,Mesopotamia,AsiriayBabilonia,etc. (CruzMartínez,FragosoMarchante,

GonzálezMorales,SierraMartínezyLabradaGonzález,2010).Mientraselenfermorecibíaunjuicio

éticoyunaenfermedadcomocondena,estosprimordialessacerdotesgozabandegranautoridad,

prestigiosocialeinclusoimpunidadantelaley(LázaroyGracia,2006).

Másadelante,sinembargo,estaconcepciónmísticayreligiosadelaenfermedadsefueperdiendoy

enlaGreciaClásicapasóaconsiderarseundesequilibriodelanaturalezaydelindividuodesdeuna

perspectivamás racional. En ese entonces, el rol delmédico ya no era necesariamente el de un

sacerdoteyadoptóuncaráctermáscientífico,dandopasoalaMedicinaModernadeHipócratesde

Cos(sigloVa.C.)(VidalBenito,2010).Paramuchosautores,Hipócratesesconsideradoelpadredela

medicina,puestoqueestableció lasbasesde lacienciamédicaydefendióelorigennaturalde las

enfermedades, alejándolas de teorías teológicas o místicas. Tal y como recoge el Juramento

Hipocrático,laescueladeCoscreíaenlaobservaciónnaturalistayenunenfoqueintegraldelhombre

comounaunidadfísico-psíquicaindivisible.Laperspectivadelaescuelahipocráticareconocíaelvalor

delarelaciónmedico-pacientecomounaherramientaútilparacooperarysujuramento,entendido

comouncódigodeontológicoprimordial,priorizabaestudiarmásalpacientequealaenfermedad.

Ahorabien,laprácticamédicahipocráticarespondíaaunmodelopaternalistaenelque,apesarde

liberaralenfermodeuncastigodivino,elmédicogozabadeunaposiciónsocialprivilegiadayera

consideradounafiguradeautoridad(LázaroyGracia,2006).

En la época medieval, la medicina volvió a asociarse a teorías religiosas. Las órdenes religiosas

cristianassehacíancargodelaasistenciasanitariayelfundamentodelarelaciónmédico-pacientese

convirtióenunaamistadcristianaenlaqueelmédicobuscabaaliviarydarconsueloalenfermo.En

CONTEXTOHISTÓRICO

8

estemarco,mientraselmédicodisponíadeunaposiciónpredilecta,lospacientesdebíanadoptaruna

actituddócilysumisa.HastaelS.XII,momentoenelquequedaprohibidoejercerlamedicinayel

sacerdocio almismo tiempo, losmédicos eran clérigos. A partir de entonces, la enseñanza de la

medicinasesistematizóyempezaronacrearselasprimerasfacultadesuniversitariaseuropeas.Así,

en la Baja Edad Media se produjo una recuperación de la cultura grecorromana a través de la

traduccióndelostextoscásicos,ylaprofesiónmédicaempezóaconsiderarseunaprácticamáslaica.

(Gómez-Ullate,2014).SegúnPedroLaínEntralgo,sinembargo,lamedicinasecularizadanosealcanzó

hasta finales del S. XIX (Vidal Benito, 2010)., auspiciada por la revolución industrial y científico-

tecnológica.

EltrechoqueuneelfinaldelsigloXIXhastaelS.XXesdeparticularinterésenlaevolucióndelarelación

médico-paciente. Seproduceunaprofunda transformacióndel sector sanitarioyporestemotivo,

dedicaremos las siguientes páginas a desarrollar los acontecimientosmás relevantes. Uno de los

fenómenosmásdestacablesde laépocaes la llamada«introduccióndel sujetoen lamedicina»o

«rebelióndelsujeto»,quereivindicaunaseriedederechos(Gómez-Ullate,2014),comoporejemplo

laexistenciadesistemascolectivosdeasistenciapública(ReinoUnido,1948).

Otro punto de particular interés fue la revolución científico-tecnológica que se enmarca en este

periodo.Losavancesmédicossupusieronunaumentosinprecedentesdelacalidadydelaesperanza

devida.Enestecontexto,hubonumerosascontribucionestecnológicastantoaniveldediagnóstico

médicocomoterapéuticoysedesarrollaronmodernosequiposdealtaresoluciónquepermitieron

describirmejorlasenfermedades.Sinembargo,estedesarrollotecnológicopropiciólaapariciónde

problemas substanciales en la relación médico-paciente. Este desarrollo tecnológico favorece

indirectamente un proceso de deshumanización de la práctica clínica en la que las técnicas de

diagnóstico resultanmás informativasque laentrevistaconelpacientey,por lo tanto, la relación

entreambosseempobrece,elenfoquemédicosecentramásenlaenfermedadqueenelpacientey,

remodulado,siguepersistiendoelmodelopaternalistamédico-paciente.

Enestecontexto,SigmundFreuddefiendeunaconcepciónholísticadelpacientequecontribuyeal

cambiodementalidaddelmédico,cadavezmásconvencidodelautilidaddelosmétodospsicológicos

y sociológicos en su quehacer clínico. (Laín Entralgo, 1964). Freud comprende al paciente como

personaquenecesitainformación.Bajoestepretexto,Freuddefendíaqueeranecesariodarmayor

protagonismoa lacomunicación,a laescuchaya lapalabra,yaportaunanuevaorientaciónde la

prácticamédicaque incluyeunaescuchamás atenta (Breuer y Freud, 1987). Siguiendoesta línea

teórica,MichaelBalint,tambiénpsicoanalista,promuevelosllamadosgruposBalint,vigentestodavía

hoy.Setratadereunionesdirigidasalprofesionalsanitarioqueofrecenrecursoscomunicativospara

enriquecerlainteracciónmédico-paciente.Enellos,unpsicoanalistaorientaloscasosclínicosalos

CONTEXTOHISTÓRICO

9

queseenfrentanlosmédicosafindefavorecerlarelaciónclínica.MichaelBalintconsiderabaquelos

médicos tenían ciertas actitudes determinadas por su personalidad y forma de pensar que se

transferíanycondicionabanalapersonaatendida.Además,estasconductaspodíandificultarnosolo

la compresión del paciente sino el diagnóstico de su patología, hecho que podría afectar

negativamentesuevoluciónclínica(Balint,1955).MichaelBalintsentólasbasesdelaimportanciade

larelaciónmédico-pacienteargumentandoqueéstateníaunpotencialterapéuticoclavequesehabía

ignoradohastaentonces.

Porotrolado,enestesigloocurrenunaseriedemovimientosrevolucionariosquesuponenunavance

delosderechosdelospacientes.UnodelosacontecimientosmásnotableseslaDeclaracióndelos

derechosHumanosaprobadaen1948,enlaqueserecogenlosderechosdeautonomíaylibertadde

lapersonacomoprincipiosbásicosdelserhumano.Estadeclaraciónpromuevequeel6defebrero

de1973laAsambleaAmericanadeRepresentantesdelaAsociaciónAmericanadeHospitalesapruebe

finalmente la primera Carta de Derechos del Paciente. En esta Carta se reconoce oficialmente el

derecho de autonomía del paciente y, con esto, la capacidad de recibir la información médica

completasobresudiagnóstico,tratamientoypronósticodemaneraclaraycomprensible,asícomo

derechazareltratamiento,siasíloconsidera(TheWorldMedicalAssociation,2019).

Además,aesteprocesodecambioselesumaelprocesojudicialquesentencióelabusodelospresos

parafinesdeinvestigaciónmédicadelaSegundaGuerraMundial,impulsadoporlaconstitucióndel

CódigodeNürembergenelaño1946,yposteriorDeclaracióndeHelsinkide laAsociaciónMédica

Mundialen1964.Enestamismalínea,laNationalComissionfortheHumanSubjectsofBiomedical

and Behavioral Research (Comisión Nacional para la protección de los sujetos humanos de la

investigación y la conducta) publica el Informe Belmont en 1978, que recoge los principios de

beneficencia y nomaleficencia, además del de autonomía, previamente citado en la Carta de los

DerechosdelosEnfermos(Gómez-Ullate,2014).

Losprincipiosdebeneficenciaynomaleficenciapersiguenhacerelbienoprevenireldañoaotrosy

noinfringirdoloravoluntad,respectivamente(BeauchampyChildress,1999).Enesteconvulsomarco

social, elmodelopaternalista, hasta ahoradominante, entra en crisis y el principio de autonomía

comienzaparticularmenteacaptarlaatencióndelasociedad.Conello,sedespiertaunnotableinterés

por la relación médico-paciente y por la gestión de la toma de decisiones, hasta el momento

exclusivamente supeditada al criterio del médico (Vidal Benito, 2010). A partir de entonces, la

autonomíaseentiendecomolalibertaddeelección:elmédicodebeexponerlainformaciónclínicaal

paciente,ofrecerlelasopcionesterapéuticasquehayypermitirletomarladecisiónúltimaalpaciente.

Losciudadanosdelossesentanopodíantolerarqueelpodermédico,ademásdehaberse engrandecido exponencialmente, siguiera siendoejercidode esta forma.

CONTEXTOHISTÓRICO

10

Por ello, no resulta de extrañar que los ciudadanos comenzaran a reivindicar suparticipaciónactivaenelprocesodetomadedecisionesclínicasqueafectaranasusaludo suvida,aexigir información sobre todoaquelloque les ibaa realizaroademandarquesecontaraconsuautorizaciónosucontentamiento(Gómez-Ullate,2014,p.45).

Enestanuevaeradementalidadautonomista,elpacientetomalapalabraentodoloquerespectaa

supropiasalud,hechohastaelmomentoinadmisible,ylatransmisióndelainformacióndelmédico

al paciente se convierte en unaobligación jurídica. Anteeste cambio, se advierte unamejoría en

cuantoalasatisfaccióndelospacientes,quedicencomprendermejorlasexplicacionesrecibidasy

muestranmayorconfianzaenelcuidadomédico(Gómez-Ullate,2014).

EnEspaña,nofuehastalallegadadelaCartadeDerechosyDeberesdelPaciente(INSALUD,1984)y

la publicación de la Ley General de Sanidad (1986) que se implementaron los derechos de los

pacientes.En2002,muchosdeesosderechosalcanzaronlaconsistenciaquehoytienendentrode

nuestro sistema sanitario a través de la Ley 41/2002, que regula la autonomía del paciente, las

obligacionesenmateriade informaciónydocumentaciónclínicay las sucesivas leyes referentesa

algunosderechosdelospacientesqueaparecieronposteriormente(JefaturadelEstado,2015).

Además,estaLeycomprendeseiscapítulosydisposicionesadicionalesenmateriadesaludacercade

ladignidad,lalibertadindividual,laintimidadylaconfidencialidad.Enellaserefuerzaelderechoala

autonomíadelpaciente,elrespetoporlalibredecisiónrespectoalasopcionesterapéuticaseincluso

alrechazoaltratamientoaunqueresulteperjudicialparalasaluddelenfermo.Además,seincluyeun

artículoquerecogeelrespetoporlaposiblenegativadelpacientearecibirinformación,élmismoo

terceros.

Actualidad

Actualmente,cadavezsereconocemáselvaloralarelaciónmédico-pacienteeinevitablementeesta

seencuentraenconstantecambio.Lospacientestienenunmayoraccesoalainformaciónmédica,

hechoque los convierte enmás críticos y empoderados y favoreceunamenor asimetríamédico-

paciente.Sehaperdidolaverticalidaddelarelaciónpaternalistaclásicaylacomunicacióncadavez

tomamásrelevanciaenestenuevovínculo.Enestesentido,algunosautoreshablandeinsatisfacción

por parte del profesional sanitario ya que advierten que losmédicos pierden el control sobre su

quehacerprofesionalypercibenloscambioscomoalgoexternoyajenoasuresponsabilidad(Celedón

L,2016).

Sonmuchoslosfactoresquehanllevadoalasituaciónactual:elcrecienteaccesodelapoblaciónala

culturaeinformaciónmédica,ladisponibilidaddelastecnologíasdelainformación,laadjudicación

CONTEXTOHISTÓRICO

11

de tareas administrativo-sanitarias al profesional sanitario o lamayor conciencia de los pacientes

respectoasusderechos.Araízdeestoscambios,enlaactualidadhansurgidovariascorrientesque

proponendistintosenfoquesdelarelaciónmédico-paciente.Seexponenacontinuación.

LaMedicinaNarrativaoMedicinabasadaennarraciones(Coulehan,HunteryCharon,1995)pretende

humanizarlamedicinayveralpacienteíntegramente,aplicandounaescuchaempáticaporpartedel

médico. Concibe al paciente como texto o libro que cuenta las circunstancias que le producen

malestaropreocupaciónypriorizanlacomunicación, laconfianzayelrespeto.SegúnSílviaCarrió,

«Los relatos describen una secuencia de acontecimientos que violan el orden habitual: un

desequilibrio, algo inesperado o algo de lo que podríamos dudar. Cuando las cosas son como de

costumbre,lasnarracionessonmenosnecesarias.Perocuandosequiebraelordenhabitualyeldolor,

la enfermedad y el sufrimiento alteran nuestra relación con nuestro cuerpo, los relatos son

indispensables».Estaaproximaciónconsideraqueelmodelobiomédicobuscamayorobjetividady

neutralidady,queenestecontexto,elrelatodelpacientequedaoculto(Carrió,2006).

Enestamismalínea,hasurgidoelHumanismomédicoylaMedicinaPersonalísticacomounacorriente

antropológicaquefocalizaelinterésenelpacientecomopersona,peroquetambiénseinteresapor

elmédico y por la relación que se establece entre ambos (Vidal Benito, 2010). El Dr. Entralgo la

describecomounaactituddelmédicoquepriorizatantolaprácticamédicapersécomolasllamadas

«humanidadesmédicas»queincluyenlasdistintosenfoques:cultural,psicológico,sociológico,ético,

etc.(LaínEntralgo,1985).

Por otro lado, sobre todo en América, se ha hablado mucho de la Atención médica gerenciada,

términoprocedentedelinglésmanagedcare.Estacorrientesustentaqueelaumentodelosrecursos

tecnológicos y su uso indiscriminado ha encarecido el coste de la atención sanitaria y, en

consecuencia,laprácticamédicadeberacionalizarlosgastoseconómicosygestionarelusoyelacceso

alosrecursos.Estapolíticaimplicalaintervencióndeentidadeslegalesyregulatoriasenelsistema

sanitarioyalgunosautores(Echeverri,2008;Hsaio,1995)creenquedeestamaneralaatencióndela

saludseconvierteenunaindustriayelactomédicosecomprendecomounbiendemercado.Ocurrió

porprimeravezenelReinoUnidoenladécadade1980cuandoMargaretThatcherimpulsólareforma

delossistemasdesaludafavordeesquemasmásmercantilistasdefinanciamientoygestiónsanitario.

Esteprocesoprivatizadorseextendiópaulatinamenteadiversospaísesqueincorporaronmodelosde

mercado en el sistema sanitario (Echeverri, 2008). Ante este cambio de paradigma, las grandes

empresasde la industriafarmacéuticavieronnuevasoportunidadesdenegocioyprogresivamente

irrumpieronenelsistemahastacondicionar,porejemplo,laelecciónmédicadeltratamientoparalas

personasenfermas.Actualmentesiguepersistiendoestatendenciadevenderlosserviciosdesalud

comomercancíasyparafrenarloseplanteaunalegislacióninternacionalquelimitelarentabilidadde

CONTEXTOHISTÓRICO

12

lasempresasylaproteccióndelosusuarios.Muchosautoresconsideranqueestasituaciónobligaa

losprofesionalesdelasaludaelegirentreelbienestardelospacientesyelrendimientoeconómico

de las empresas financiadoras. Ante este marco sanitario en el que se prioriza la eficiencia

administrativa,setemequelafiguradelpacientecaigaenunsegundoplanoypierdarelevanciala

relaciónqueelmédicoestablececonél(SamuelsonyEditorial,2000).

Otradelascorrientesactualesesla«medicinadeldeseo»(Kettner,2006)quedescribeunapráctica

biomédicaalserviciodelasatisfaccióndelosdeseosynodelasnecesidadespersonales,alejándose

asídelasfinalidadesterapéuticascurativasypreventivas,propiasdelatradiciónmédicaoccidental

(Escobar, 2015). Algunos autores creen que esta escuela promueve la distorsión de la figura del

médico y del valor que antes representaba, ya que según exponen, el médico actúa como un

trabajadorqueprestasusservicioscontratadoporsuclienteopaciente.Así,primaentreambosuna

relacióncomercialen laqueelmédicocumplecon laspeticionesdelcliente,aunqueatentenasu

bienestar(CeledónL.,2003).

Lacrisisdelpaternalismomédicoclásicohahechoquesetemalapérdidade laconfianzaentreel

médico y el paciente, y las distintas variedades del modelo relacional puedan generar su efecto

opuesto.Enestepunto,sehabladeMedicinaDefensivaysurgearaízdelacrecienteinsatisfacciónde

los pacientes respecto a la asistencia médica recibida. En este contexto se habla a menudo de

iatrogenia,entendidacomoelconjuntodeefectosadversosquelaprácticamédicaysanitariaprovoca

asociados a errores y negligencias de los profesionales. Aunque tales perjuicios pueden ser

consecuencia de otras causas, incluidos los efectos colaterales inevitables de intervenciones

adecuadas,elaumentodelasexpectativascomoconsecuenciadelosavancesmédicoshaestimulado

ungrannúmerodedemandasojuiciospormalasintervencionesmédicas(Broggi,2017).Lamedicina

defensivapretendeevitarlasdenunciaspormalapraxisrealizandounacantidadexcesivadepruebas

diagnósticas o tratamientos que responden más al riesgo de que el profesional sea objeto de

una reclamación por parte de la persona atendida que a la necesidad real del paciente.Muchos

médicosconsideranqueestaprácticadisparaelcosteasistencialyquepodríaevitarsesiseoptimizara

larelaciónmédico-pacienteafavordeunacomunicaciónfrancayabiertaquepermitieradisminuirel

temorderepercusioneslegales(Ramírez-Alcántara,Parra-MelgaryBalcázar-Rincón,2017).

Como reacción al modelo de la medicina defensiva, recientemente se ha levantado un nuevo

movimiento:lallamadamedicinaasertiva.Setratadeunaformadecomunicaciónquecomprende

cuatrocualidadesdelactomédico:buenacomunicación,sujecióndelactomédicoalalexartisadhoc,

respeto de los derechos del paciente y respeto de los derechos del médico, y que pretende re-

humanizarlamedicinayrestaurarlarelaciónentreelprofesionalsanitarioylaspersonasatendidas.

(RodríguezAlmada,2006)yotrareferencia:(Tamayo,ManuelyGonzález,2005).

CONTEXTOHISTÓRICO

13

Enesteapartadosehadescritocomodesdesusinicioselmédicohagozadodeciertaimpunidady

privilegios que le han otorgado una posición social favorecida. Aunque esta concepción ha ido

transformándosealolargodelos,lafiguradelmédicoguardaciertoprestigioyreputaciónquesigue

reconociéndosepopularmenteadíadehoy.Delamismamanera,elpacientearrastraunaposición

subordinadaheredadadeunpatrónantiguo,queenmuchasocasionesleimpulsaasupeditarsealas

decisionesclínicassinformardirectamentepartedeellas.Estafidelizaciónaunesquemaantiguoque

hapersistidodurantetantossiglosjuntoconlosacontecimientoshistóricosquehaninfluenciadoel

sector asistencial condiciona inevitablemente tanto la concepción que tenemos de los roles del

médicoydelpacientecomoelmodeloderelaciónquepredominaactualmentey,consecuentemente,

esimprescindibletenerloencuentaenelanálisisdelosdatosdelpresenteproyecto.

III.MARCOTEÓRICO

MARCOTEÓRICO

17

1.Saludyenfermedad

Amenudoserecurreaunadefiniciónencírculodesaludcomoausenciadeenfermedadyviceversa.

Estacomprensiónnodefinelostérminosensíylosreduceaunanociónsimplistaquenoenglobalos

diferentes elementos que los conforman. Aunque se encuentren estrechamente relacionados es

imprescindibleanalizarycomprenderlosdosconceptosdemaneraindependiente.

A lo largo de los años, el término de salud ha evolucionado desde su concepción limitada a la

supervivenciahastaadquirirunarepresentaciónmultidimensionalquecomprendedistintosfactores

de la vida y el bienestar. Esta perspectiva actual implica la inclusión de aspectos subjetivos

interpersonaleseinterculturalesquedificultanconcretarunadefiniciónglobalmenteconsensuada.

Enestesentido,L.Feitoseñalaque«delasaludtendremosquedecir,comonotasquelesonpropias,

que es un concepto múltiple (porque permite distintas visiones del mismo, ya sean grupales o

individuales),relativo(porquedependerádelasituación,tiempoycircunstanciasdequienlodefinay

paraquien loaplique),complejo(porque implicamultituddefactores,algunosde loscualesserán

esencialesono,dependiendodelpuntodevistaqueseadopte),dinámicooabiertoacambiosdela

sociedadquepuedanrepercutirenlaconcepcióndeltérmino»(Grande,1996).

LaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),en1948,definióeltérminocomounestadodecompleto

bienestarfísico,mentalysocial,ynosolodeacuerdoconlaausenciadeafeccionesoenfermedades

(OrganizaciónMundialdelaSalud,1948).Sibienestadefiniciónenglobaelementosextra-sanitarios

psicosociales,ausentesenlacomprensiónnegativadeenfermedad,ungrannúmerodedetractores

laconsideraronimprecisaeinsuficiente.

Antelademandadeunanuevaconcepcióndeltérmino,laOMSpublicólallamadaCartadeOtawa

para la Promoción de la Salud en la que puntualizaba que se trataba de un recurso para la vida

cotidianaynoelobjetivode la vidaen sí. En laCarta también se reconoció la importanciade los

factoressocialesypersonalesmásalládelasaptitudesfísicasonecesidadessanitariasyseincluíael

bienestar comunitario como fuentede impactoen la salud individual (OrganizaciónMundialde la

Salud,1986).

Esteenfoquesugierequetantolosindividuoscomolascomunidadessaludablesdisponendeciertos

requisitos más allá de no padecer ninguna enfermedad o incapacidad y, subraya la contribución

socioeconómica,elestilodevidaoelentornoambientalenelqueseencuentren.

En lamismalínea,SallerasSanmartídefinióeltérminosaluden1985,comoel«logrodelmásalto

niveldebienestarfísico,mentalysocial,ydecapacidaddefuncionamiento,quepermitanlosfactores

MARCOTEÓRICO

18

socialesenlosqueviveninmersoselindividuoylacolectividad»(SallerasSanmartí,1985).Porotro

lado,TerrisMiltonoPedroLaínEntralgohablandeunestadodearmoníaoequilibrio(LaínEntralgo,

1973;Terris,AlmadaBay,LópezAcuñayMassimi,1980).

Losautoresaquíexpuestoscompartentodosunenfoquequesealejadelaconcepciónnegativa*de

saludcomoausenciadeésta,ylainterpretadesdeunaperspectivapositivaymultidimensional,enla

que se incluyen diferentes requisitos de bienestar psicosocial, calidad de vida, funcionamiento

cotidiano,protecciónodesarrollopersonal.

Esinteresanterecalcarelconceptodecalidaddevida,mencionadoenelpárrafoanteriorydeespecial

relevanciaparaeldesarrollodeestetrabajo.Éstenaciódurantelosañossesentagraciasalnotable

desarrolloyprogresosanitarioquepermitióincrementarlaesperanzadevida.Lasociedadacuñóeste

término como unamedida para evaluar en qué estado los ciudadanos vivían estos años demás

(Panzinietal.,2017).

Delamismamaneraqueconeltérminodesalud,lacalidaddevidatieneuncomponentesubjetivoy

variablequedapieaunaampliagamadeinterpretaciones.Deformageneral,serefierealconjunto

decondicionesquecontribuyenahaceragradableyvaliosalavidaoalgradodefelicidadosatisfacción

disfrutadoporunindividuo,especialmenteenrelaciónconlasaludysusdominios(Fernández-López,

Fernández-FidalgoyCieza,2010).LaOMSlodefinecomolapercepciónquetienecadaindividuode

su posición en la vida en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones

(OrganizaciónMundialdelaSalud,2002).

Enestetrabajo,sinembargo,hablamosconcretamentedecalidaddevidacomoaquellasupeditadaa

lasaluddeunindividuo,tambiénllamadacalidaddevidarelacionadaconlasalud(CVRS).Aunquea

menudoseutilizaestetérminoparareferirsedirectamenteasalud,entendemoslacalidaddevida

relacionadaconlasaludcomoaquellaqueserefiereespecíficamentealimpactodelasaluddeuna

personaensupercepcióndebienestarpersonal,aniveltantofísicocomoemocionaloinclusosocial

yespiritual.Enotraspalabras, lapercepcióndecomoel individuovivesusalud,haciendoespecial

énfasisenlosefectosdeunaenfermedadodelaaplicacióndeuntratamientoenlosdiversosámbitos

desuvida,comosubienestarfísico,emocionalysocial(Fernández-Lópezetal.,2010;RamosValverde,

MorenoRodríguezyRiveradelosSantos,2010).

*Notasemántica:laconcepciónnegativadesaludsebasaenlaausenciadeldeteriorofisiológicooenfermedadyalsertanconcretaestámenossometidaainterpretacionesinterculturales.JonatanPapaport,saludyenfermedad.

MARCOTEÓRICO

19

Asícomolosconceptosdesaludycalidaddevida,ladefinicióndeenfermedadtambiéndependeen

granpartedelaculturayestásujetaavariacionesintercomunitarias.PedroLaínEntralgoconcibela

enfermedad como un «modo aflictivo y anómalo del vivir personal, reactivo a una alteración del

cuerpo psicoorgánicamente determinada; alteración por obra de la cual padecen las funciones y

accionesvitalesdelindividuo»(LaínEntralgo,1986).

Es decir, hablamos de una alteración del funcionamiento del organismo que afecta el bienestar

personal de un individuo, ya sea físico, psíquico o social. Algunos autores la analizan desde dos

concepciones:unasubjetiva:elmalestar(sentirsemalcondiferente intensidad),yotraobjetiva: la

que afecta a la capacidad de funcionar (limitación del funcionamiento fisiológico en diferentes

grados).Así,desdeelpuntodevistaobjetivo,esposiblesentirseenfermosinestarlo,delmismomodo

queesposiblepadecerunaenfermedadsindarsecuentadeello(JonatanRapaport,2006).Conesto,

elconceptodeunapersonaenfermacobraunsentidomuchomásamplioquesimplementealguien

que padece una enfermedad y de la misma manera, el término paciente también alcanza una

dimensiónmayor.

Engeneral,hastaquelapersonanoacudealmédicoyesteidentificasumalestar,laenfermedadno

cobraunsentidoysignificadopropioyespecífico.Esentoncescuandosereconocetácitamenteala

persona atendida como paciente (Vidal Benito, 2010). Este término proviene del latín patiens y

concretamentepatisignificapadecer,toleraroaguantar.LaprimeraacepcióndelaRealAcademia

Españolaes«sujetoquetienepaciencia»yexhibeclaramentelaconcepcióntradicionalde«paciente»

propiadelmodeloclásicopaternalistacomosujetopasivo,querecibelaaccióndelpersonalsanitario.

Graciasalaaparicióndelabioéticamodernayalreconocimientodelosderechosdelospacientes,

éstosempezaronaconsiderarsecomocualquierotrapersonadelasociedad.Dehecho,deacuerdo

con lacorrienteactuala favorde laatencióncentradaen lapersona,cadavezmásseutilizan los

términosusuario opersona atendidapara referirsealpaciente, atribuyéndole indirectamenteuna

posición de mayor autonomía. Sin embargo, parece no haber hasta ahora una terminología

consensuadarespectoalaexpresiónmásadecuada.Sibiensehahabladodeusuarioocliente,algunos

autoresconsideranquereducenalpacienteaunmeroconsumidordeserviciossanitariosyqueentra

enconflictoconlatradiciónmédicapropiadelmarcoeuropeo(LázaroyGracia,2006).

2.Modelosderelaciónmédico-paciente

Enlarelaciónmédicopaciente,engeneralsedistingueentredosextremos,porunladoelmodelo

mayoritariamentepaternalistayporotroladoelautonomista,contractual,deliberativoocooperativo,

enqueprevalecelaautonomíadelpaciente. Sinembargo,variosautoreshandescritoactitudeso

modelosintermediosentreambos.

MARCOTEÓRICO

20

Cabemencionarenestepuntoquesibiennosreferimosalarelacióndualentremédicoypaciente,a

menudo se habla de una tríada relacional, ya que no intervienen dos únicos elementos sino que

normalmenteexistelapresenciadeterceraspersonas;amigos,familiares,asistentessocialesuotros.

Por estemotivo, habitualmente se usa el término relación sanitaria o clínica en lugar demédico-

paciente(LázaroyGracia,2006).Enelestudioactualnoshemoscentradoenelanálisisdelafigura

delmédicoyde lapersonaatendida.Solodemanerapuntualnosreferiremosaterceraspersonas

perosiempredesdelaperspectivadelpaciente.

En el apartado de Contexto histórico (pág. 7) hemos visto como el modelo paternalista ha

predominadoenlarelaciónmédico-pacientealolargodelahistoria.GeraldDworkindefinióen1972

el paternalismo como «la interferencia con la libertad de acción de una persona, justificada por

razonesqueserefierenexclusivamentealbienestar,elbien,lafelicidad,lasnecesidades,elinteréso

los valoresde lapersonaqueestá siendo coaccionada» (Dworkin,1972). Se tratadeunesquema

relacionalasimétricoovertical,enelqueelmédicoasumeresponsabilidadesytomalasdecisiones

asistencialessegúnloqueconsideramejorparaelpacienteypretendesaber loqueleconvieneal

pacientemásqueelpropiopaciente.Estainteracciónimplicaunaactituddedominanciayprotección

hacia lapersonaatendidaparaevitarlemayorsufrimiento.Enestecontexto, la informaciónqueel

médicotransmiteesmínimayselimitaalasmedidasterapéuticasbásicas,asumiendoqueelpaciente

tiene cierta incapacidadpara comprender conceptosmédicosmásamplios.Cualquier información

proporcionadaalpacienteseseleccionaparaalentarlosaquedensuconsentimientoalasdecisiones

delmédico(Parsons,1951).Enestesentido,GertyCulverañadenqueelpaternalistaesconsciente

dequeelpacienteseopondríaasuacciónsituvieracierta informaciónperoasumequea la larga

estarádeacuerdoenquelaaccióntomadafuecorrecta(GertyCulver,1979).Elmodelopaternalista

se rige fundamentalmente por el principio de beneficencia y el de no maleficencia pero

inevitablementeatentaelderechodeautonomíadelpaciente.Araízdelarebelióndelpacientedel

sigloXIX,elpatrónpaternalistaclásicoentróencrisisysurgieronotrosmodelosderelaciónasistencial.

En1956,SzaszyHollenderproponentresmodelosderelaciónmédico-paciente(i)eldeactividad-

pasividad,(ii)orientación-cooperacióny(iii)departicipaciónmutua,análogosalosvínculosadulto-

niño,adulto-adolescenteyadulto-adulto,respectivamente.Mientraselprimerotieneunanaturaleza

enteramentepaternalistafundamentadaenlarelaciónverticaldepadreehijo,elsegundocomprende

laconscienciadelpaciente,sussentimientosyaspiracionespersonales.Sinembargo,estesegundo

modelo se basa en las instruccionesmédicas y asumeque el paciente coopera y las obedece, de

maneraquesiguehabiendounarelacióndedominancia.Adiferenciadelosanteriores,elmodelode

participaciónmutua se basa en la asunción de igualdad entre los seres humanos y, por lo tanto,

médico y paciente tendrían el mismo poder. Este modelo proporciona al paciente una mayor

responsabilidad,secaracterizaporunaltogradodeempatíaysebasaenparteendinámicaspropias

MARCOTEÓRICO

21

delaamistadylaasociación.Enestecaso,lasatisfaccióndelmédiconopuedederivarsedelcontrol

opoderqueejerce sobreotrapersona, sinodel servicioqueproporcionaa lahumanidad (Kabay

Sooriakumaran,2007).

Otroautor,RobertM.Veatch,definíaen1972cuatrotiposdemodeloenfuncióndelaactuacióndel

médico:(i)elmodelomecánico,(ii)elsacerdotal,(iii)elamistosoy(iv)elcontractual.Enelprimer

caso,elmédicoactúacomountécnicoquediagnosticayproponelasopcionesterapéuticasentrelas

queelpacienteeligeyporlotantoasumetodaresponsabilidad.Elmodelosacerdotalsigueunpatrón

paternalistaenelqueelmédicopuedevulnerarlaautonomíadelpacientesiloconsideranecesario

parabeneficiodelasaluddeésteúltimo.Entercerlugar,sitúaelmodeloamistosodemayorsimetría

derolesenquelasdecisionessetomandemaneradeliberativaylaresponsabilidadescompartida.

Porúltimo,elmodelocontractualessimilaralanteriorperoenestecasoladecisiónúltimalatomael

pacienteyasumequeéstedisponedemásinformaciónquehaadquiridodefuentespropiasajenasa

lo que le dice elmédico (Veatch, 1972). Se trata de cuatromodelos dinámicos que amenudo se

superponenointercalanysudistinciónespococlara.

Deformasimilar,LindayEzequielEmanuel(1992)distinguentambiéncuatromodelosrelacionales:

(i) paternalista, (ii) informativo, (iii) interpretativo y (iv) deliberativo (Tabla 1). El segundo hace

referenciaaunmodeloautonomistaenelcualelmédicoselimitaainformaralpacienteydejaque

éstetomeladecisiónúltima.Entrelosextremospaternalistaeinformativo,losautoresdescriben,por

unlado,elmodelointerpretativocomoaquelenelqueelmédicoorientaalpacienteenfunciónde

losvalorespersonalesdelpacientey,porotro,elmodelodeliberativocomoelqueabogaporuna

decisión compartida entre ambos acerca de las opciones clínicas sin tener en cuenta valores

personalesextrasanitariosdelpaciente.Adiferenciadelautoranterior,enestaocasión,ladistinción

entremodelos, sobretodo los intermedios, vienedadapor el respeto a los valorespersonalesdel

paciente,elementoausenteenladefinicióndeVeatch(EmanuelyEmanuel,1992).

Tabla1.Comparacióndeloscuatromodelosdelarelaciónmédico-pacientesegúnLindayEzequielEmanuel(Emanuel

yEmanuel,1992).

Lázaro y García (2006) introducen además el modelo de relación oligárquica que aparece a

consecuencia de lamedicina en equipo extendida en el siglo XX. Si bien sigue tratándose de una

MARCOTEÓRICO

22

relación vertical en la que el paciente sigue estando sometido a decisiones médicas ajenas a su

voluntad,enestecasono lastomasolounmédicosinotodounequiposanitario(LázaroyGracia,

2006).

Según Lázaro y García, la relación clínica democrática es aquella horizontal, que capacita y

responsabilizaalpacienteenlatomadedecisionesqueserefierenasusalud.Bajoestemodelo,en

lugardeactuarenbeneficiodelpacientedeacuerdoconelcódigoético,sonlosvaloresdelpaciente

losqueorientanlasdecisionesmédicas.Ahorabien,lainteracciónmédico-pacientedemocráticano

se fundamenta en un diálogo entre iguales, ya que no se trata de una relación simétrica ni

estrictamentehorizontal.Losautoresladescribencomounainteracciónenlaquelosdospolosson

activosperodediferentemanera:mientrasunoaportaconocimientocientífico,experienciaclínica,

informacióntécnicayconsejos,elotroescuchaycontrastala informaciónconsuspropiosvalores,

creencias, proyectos y deseos. En este diálogo, el médico, con sus cualidades y sus deficiencias

profesionalesypersonales,pretendeayudaralpacientesiempredesdeelrespetoquesetieneaun

adulto,reconociendosusvalorespersonalesentodomomento.«Elmédicoproponey,porprimera

vezenlahistoria,elenfermodispone»(LázaroyGracia,2006).

3.Comunicación

Yaantiguamentelacomunicaciónsehaconsideradounaspectoesencialdelamedicina,noobstante,

nofuehastafinalesdelsigloXIX,conlarebelióndelpaciente,queelestudiodelacomunicaciónentre

elmédicoyelpacienteseconvirtióenobjetodenumerosasinvestigaciones.

Laentrevistaclínica,quetienelugarenlavisitamédica,seconsideraunmedioesencialparaobtener

datosrepresentativosqueayudenalprofesionalsanitarioarealizareldiagnósticoyeltratamiento.Se

trataentoncesdeunaformaoraldecomunicacióninterpersonalquetienecomofinalidadobtener

informaciónsobrelapersonaatendidayesunelementofundamentalenelestablecimientodelas

basessobrelaqueseconstruirálarelaciónasistencial.Enestesentido,laentrevistaclínicasepuede

interpretardesdeunaperspectivasociológica,antropológicay lingüísticaparaentenderconmayor

profundidadlosconflictosquepuedassurgirenlacomunicaciónentreelmédicoyelpaciente.

Existen múltiples abordajes posibles que definen el término de comunicación y además han ido

evolucionandoalolargodeltiempo.Deestamanera,esteconceptosehaidoconstruyendodesde

perspectivasmuydiferentesyhadadolugaravariasteorías.Lapalabraderivadellatíncommunicare,

que significa«compartir algo,poneren común»yengeneral, entendemos su significadocomoel

MARCOTEÓRICO

23

procesopormediodelcualunapersona(elemisor)seponeencontactoconotra(elreceptor)através

deunmensaje,yesperaunarespuesta,seaunaopinión,actitudoconducta(MartínezdeVelascoy

Nosnik,1988).

Elesquemaclásicode lacomunicaciónnacede laconceptualizaciónteóricadeShannonyWeaver

(1949),posteriormentemodificadaporJakobson(1960).Elmodelojakobsonianodelacomunicación

se funda en seis elementos vertebrales: el código (las señales que se asocian a losmensajes), el

mensaje(elresultadodelacodificaciónoconjuntodeinformacionestransmitidas),elemisor(quien

codificaelmensaje),elreferente(larealidadquesepercibegraciasalmensaje),elreceptor(quien

decodificaelmensaje),elcanalomediousadoparatransmitirlaseñalyfinalmenteelcontexto(las

circunstanciasenlasqueseproducelacomunicación)(EscandellVidal,2005).

No obstante, esta representación reduce la comunicación a un intercambio rígido ymecánico de

informaciónquepodría darse entre dos dispositivos inertes. La comunicación humana es un acto

muchomáscomplejoqueelesquemaclásicoenelqueparticipanelementosextralingüísticoscomo,

porejemplo,lamaneraenlaquenoscomunicamosolainterpretaciónindividualquehacemosdel

mensaje.Además,losatributosdelemisoryelreceptorcondicionansurelacióninterpersonalenel

actocomunicativoyel contextooentornocomunicativo tieneen realidadunpapelesencialen la

lecturaquehacemosdedeterminadaspalabrasoinclusoenlapercepciónquetieneelreceptordela

intención comunicativa del hablante (Escandell Vidal, 2005). Por estemotivo, la naturaleza de la

comunicaciónhasidoextensamenterevisadaalolargodelosañosyadíadehoyexistennumerosas

teoríasqueintentanexplicarlamejor.

MaríaVictoriaEscandell(EscandellVidal,2005)haceunaaproximaciónteórica(Fig.1)quecomprende

tres componentes principales: los elementos, las representaciones y los procesos. Los elementos

constituyen el primer nivel del esquema comunicativo en el que se encuentran el emisor, el

destinatarioylaseñal(queincluyeelhabla,laescriturao,porejemplo,lacomunicaciónnoverbal).El

segundonivel,llamadorepresentaciones,seconocecomotodoelementoquepercibeeldestinatario,

es decir, la representación que éste hace sobre la realidad de su entorno y de la situación

comunicativa. En el este nivel, Escandell identifica cuatro elementos: el objetivo o propósito del

emisor, ladistanciasocialentre los interlocutores(en laqueinfluye laedad,elsexo, la jerarquíao

gradodeconocimientomutuo), lasituaciónogradode institucionalización(quehacereferenciaal

formalismodelencuentro)yelmedio(oraloescrito).

Finalmente, procesos comprende las operaciones que acompañan el acto comunicativo

constituyendoasílaúltimacategoríadeloselementosdelmodelodeEscandell.Enprimerlugar,la

codificación(conversióndelsignificadoquesequieretransmitirasignos)ydescodificación(conversión

delossignosalsignificadoquesequieretransmitir)clásicas,yaintegradasenelesquemaeltradicional

MARCOTEÓRICO

24

de Jakobson (1960). Sin embargo, Escandell incorpora dos nuevos conceptos conocidos como

ostensión e inferencia, provenientes de la teoría de la relevancia de Sperber yWilson (Sperber y

Wilson,1986). Según la autora, la comunicaciónhumana incluye los llamados indicios, entendidos

como contenidos implícitos que establecen relaciones naturales entre dos fenómenos. La

comunicaciónnoselimitaexclusivamentealcódigoyaquedeserasí,noexistiríanmalentendidos.Sin

embargo, en muchas ocasiones se hace referencia a contenidos implícitos que no llegan a

comunicarseexplícitamenteperosiseinfieren.Concretamente,hablamosdeindiciosinvoluntarios,

aquellosen losqueexisteunvínculo causa-efectonatural (porejemplo,elhumocomo indiciode

fuegoolafiebredeunaenfermedadinfecciosa)eindiciosvoluntarios,aquellosquenocontemplan

estarelaciónnaturalsinoquemásbiensongeneradosexpresamenteporunagenteyquepretenden

transmitirunsignificadoquevamásalládelcontenidotransmitido.

Enelactocomunicativo,estosindicioslosgenerayexpresavoluntariamenteelemisorenelproceso

denominadoostensiónyelreceptorlosinterpretaeintegraenelprocesocomplementarioconocido

comoinferencia(EscandellVidal,2005).

Fig. 1. Esquema de la comunicación propuesto por Mª Victoria Escandell (Escandell Vidal, 2005).Brevemente,elemisortieneunmensajesujetoavariosfactores,comolasituacióncomunicativa,elmediooelobjetivo,quetransmitemedianteunaseñalcodificadaasudestinatario.Éstelarecibe,descodificaeinfiereenunprocesoenelqueintervienenotroscondicionantescomoladistanciasocial,lasituaciónoelmedio,yconstruyeensumenteunarepresentacióndelmensajequeelemisorlehaqueridotransmitir.

MARCOTEÓRICO

25

Respectoalacomunicacióninferencial,PaulGrice(1975)aludealsignificadonoconvencionalpara

explicar cómo es posible comunicar algo sin decirlo explícitamente. Se entiende por significado

convencionalaquelrecogidoeneldiccionarioparadefiniruntérminoynoconvencionalaquelqueva

másalládelaconvenciónléxica,queusamosintencionadamenteenundeterminadocontextopara

queelemisorloinfiera.Gricedescribeelprincipiodecooperacióncomounprincipioreguladordela

conversaciónporelqueexistenunaseriedecondicionesquepermitenalinterlocutorcomprenderal

emisor,ydeestamanera,laconversaciónseacoherente.Concretamente,describecuatromáximaso

pautas conductuales que les permiten a los interlocutores conseguir el éxito en el intercambio

conversacional;lamáximadecantidad,lamáximaladecalidad,lamáximadepertinenciaylamáxima

demodo,o loquees lomismo:dar la información justa, verdadera, relevanteyde formaclara y

ordenada(Grupd’InnovacióDocent(UB),2014).Segúnelautor,elcumplimientodeestosrequisitos

permitequelosinterlocutorescomprendanlainformaciónypuedancooperardemanerafluidayágil

(CalsamigliayTuson,2012).

En la entrevista clínica, como en toda comunicación, podemos distinguir los componentes aquí

desarrollados:elmédico(emisor),elpaciente(receptor),lainformaciónmédica(mensaje),laseñal;

(verbalynoverbal)yellenguaje(código),entreotros.Cabedestacartambiénelruidocomoelemento

presenteenelactocomunicativo.Hablamosderuidocuandonosreferimosatodaseñalnodeseada

querecibimosyqueacompañalaseñalintencionaldelemisoryentorpecelacomunicaciónreal.En

el contexto de la entrevistamédica, encontramos las interferencias propias del entorno, como la

distribución del espacio, interrupciones o llamadas telefónicas, las interferencias cognitivas como

podríaserlaincapacidaddelpacienteparaexpresarsedeformacomprensibleoconviccionesprevias

sobre la enfermedad, las interferencias emocionales entre las que encontramos la depresión o

ansiedaddelpacienteoelcansanciodelmédicoyfinalmente, las interferenciassocialesrelacionas

conposiblesdiferenciassocioculturalesentreelmédicoyelpaciente(GrupoComunicaciónySalud,

2015).

Otro factor esencial propio de contextos como el asistencial es la limitación de tiempo o de

motivación.Lasprisasolafaltadeinteréspuedendarpieaunacomunicacióninsuficienteoincluso

inapropiada. Los pacientes perciben estas dificultades de comunicación con los profesionales:

«cuandounpacientellegaaconsulta,loprimeroqueobservaapartedelaspectofísicodelprofesional

y del entorno, es su expresión facial, postura, distancia que mantiene, su mirada, etc.; y esta

informaciónnoverbalpermitehacerinferenciasrápidasquecondicionaránlaformadeinteractuar

conlamisma»(Blázquez-Manzano,Feu,Ruiz-MuñozyGutiérrez-Caballero,2012;GuiradoCuadrado,

StewartyLópezSáez,2009).

MARCOTEÓRICO

26

Entre las posibles deficiencias que pueda haber en la entrevista médica se encuentra el uso de

preguntascerradas(«¿Ledueleporlamañana,tardeonoche?»,«¿Tienemolestiaalgiraraladerecha

oalaizquierda?»)quelimitanlaexpresiónabiertadelpacienteolaincapacidaddeidentificarseñales

no verbales que este pueda emitir y que finalmente puede ocasionar una desatención de sus

necesidades psico-sociales (Blázquez-Manzano et al., 2012). De hecho, según algunos autores, el

abordajede los aspectospsicológicos, emocionales y sociales implicaría de3 a 6minutosmásde

tiempodeconsulta(RobinsonyRoter,1999).

Elacontecimientocomunicativotambiénpuedeseranalizadodesdeunpuntodevistasociolingüístico,

quedefineeltipoderelaciónfuncional†queseestableceentrelosinterlocutoresqueconformanla

interacción.Encualquierdiálogoloshablantesreconocencuáleslarelaciónqueseestableceentre

ellossegúnlasnormasyconductascomunesqueregulanlacomunidadlingüísticaalaquepertenecen.

Hablamosporejemplodelarelaciónpadre-hijo,profesor-alumnoomédico-paciente(Fishman,1995).

Estasrelacionesfuncionalescondicionandistintosaspectosdeldiálogo,comoel turnodehabla,el

contenidooladuracióndelaintervención(GallardoPaúls,1998).Sinembargo,sondinámicas,porlo

quepuedenvariareneltranscursodelaconversación(Fishman,1995).Fishmandistinguedostipos

derelación,lastransaccionalesylaspersonales(ointersubjetivas)segúnsufunciónpredominante.En

la comunicación transaccional la función o el objetivo prioritario es el intercambio de bienes

informativosoinformacionesconvalorcuantificable,esdecir,elcontenidodelmensaje(porejemplo,

enunatienda)ynoelestadopsicoemocionalde los interlocutores.En lacomunicaciónpersonalo

interaccional,encambio,lomásimportanteeselaspectopsicoemocionaldelemisoryelreceptory

noelmensajeoloseventualesbienesinformativosquepuedacontener.Hablamosdeunadistinción

degradaciónjerárquica,unatiendeadominarsobrelaotra,peroambas,engeneral,puedencoexistir.

Existe,además,unavariaciónlingüísticadistintivaentreuntipodecomunicaciónyotra,porejemplo,

entreunreyysusúbditohablamosdeunarelacióntransaccionaleidentificamosunamayorrigidez

comunicativa con poca variación conductual y conversacional. A diferencia de ésta, la relación

personalesmásinformal,másfluidaymásvoluble.Así,mientraselreyyelsúbditoestánsujetosa

susobligacionesyderechosdeformapermanente,dosamigospuedenactuarsegúnsusnecesidades

yvoluntadesindividualesmomentáneas,pudiendoestablecerrelacionestransaccionalesypersonales

alavez(Fishman,1995).

Tradicionalmente, larelaciónmédico-pacientehasidomayoritariamentedetipotransaccionalyha

prevalecidounvínculoasimétricopropiodelpaternalismoclásico,marcadoporelprestigio,laposición

†Notasemántica:lasrelacionesfuncionalessonunaseriedederechosyobligacionesconocidasyaceptadasporlosmiembrosdeunmismosistemasocio-cultural.Sociologiadellenguaje(Fishman,1995).

MARCOTEÓRICO

27

social yel roldeautoridaddelmédico frentealpaciente.Además, losconocimientos técnicosdel

profesional sanitario favorecen un registro de habla más especializado que dilata todavía más la

distancia entre ambos. A este respecto, la Dra.Marisa Cordella de laUniversidad deMonash, en

Australia, señala que las interacciones asimétricas permiten el uso de un variado número de

alternativas discursivas en los actos persuasivos hacia aquellos individuos con menor jerarquía

(Cordella,2002).Sinembargo,elcambiodeparadigmadelesquemapaternalistaafavordeunamayor

autonomía del paciente parece contribuir a la aparición de un patrón de relación personal en el

contextoasistencialqueadíadehoypuedeco-existirconeltransaccional.

Todainteracciónconversacionalimplicaunaactuacióndelhablantesobresuinterlocutor,esdecir,el

emisor tiene la intención comunicativa de producir algún tipo de efecto o convencer al receptor.

(Streeck,1979).Estehechoimplicaunaconstantevaloracióndelainteracciónconversacional;esdecir

el emisor evalúa el resultado que tiene el mensaje sobre su interlocutor a lo largo de toda la

comunicación.Enesteproceso,elhablantebuscaprovocarenelinterlocutorunareacciónpositivay

para ello usa distintos recursos (Brown y Levinson, 1987), como la construcción de determinados

enunciados o la elección de formas lingüísticas que se adapten a la relación establecida en esa

conversación. Brown y Levinson definen la cortesía como un principio regulador universal de la

conductasocialquesereflejaenellenguajedetodaslassociedadesdelmundo.Setratadeunaserie

de estrategias de bonificación o mitigación que buscan alcanzar y mantener el orden social y la

cooperaciónentreindividuosyesfundamentalparaequilibrar las interaccioneshumanas(Browny

Levinson,1987). Escandell ladefine como«un conjuntodenormas socialesestablecidaspor cada

sociedad,queregulanelcomportamientoadecuadodesusmiembros,prohibiendoalgunasformas

deconductayfavoreciendootras»(CalsamigliayTuson,2012).

Lacortesíase fundamentaenelconceptode imagen,presenteen las interaccionessocialesyque

entendemos comoun valorpositivo, reputacióno respetoque todas laspersonas reclamanenel

marcodelavidaensociedad.Setratadeunrostroomáscaracompuestoporlaaparienciafísicayla

historiapersonaldecadauno,dondeconstantambiéncreencias,deseos,osentimientosindividuales.

Esta idea deriva del concepto de imagen primero desarrollado por Erving Goffman (1967) y

posteriormenterevisadoporBrownyLevinson(1987).SegúnGoffman,elactocomunicativoesuna

representacióndeactoresqueinterpretansupapelenunadeterminadaescena.Hablamosentonces

depersonajesquevanconstruyendosu identidadenel transcursode la interacciónconotrosy la

manifiestanatravésdelaimagen.Goffmandefinelaimagendeuninterlocutorcomounconstructo

socialydinámicoquepartedelaformaenlaquelosotroslepercibeneinterpretansuconductao

actuaciónenunasituacióncomunicativadeterminada(CalsamigliayTuson,2012).

MARCOTEÓRICO

28

SegúnelesquemadeBrownyLevinson(BrownyLevinson,1987)basadaen lateoríadeGoffman,

cada individuo tieneuna imagenpúblicaqueproyectaen losdemásyquequiereconservar, cuyo

objetivoeseldepreservarlasformassocialmenteaceptadasdemanifestacióndenuestrosestados

mentales y afectivos. Los autores distinguen dos tipos de imagen: la imagen positiva y la imagen

negativa.Laprimeraexpresalanecesidaddeseraceptadoyaprobadoporotros,ylasegundaaldeseo

denosufririmposicionesyactuarlibremente.

Engeneral,laspersonascooperanyasumenlacooperacióndeotros,afindepreservarlasimágenes

decadauno.Estanociónasumequelasimágenessonvulnerablesysuintegridaddependedeotros.

Enlassituacionescomunicativasseproduceunencuentroentreimágenesdecadaindividuo;lasque

tienen de sí mismos, las que proyectan a los demás y las imágenes que se derivan del rol que

desempeña en ese momento (Urbina, 2016). Dicho de otra manera, en las interacciones

interpersonalesseponeenriesgolaimagenpúblicaatravésdedistintostiposdeactosqueatentan

contra las imágenes del receptor (por ejemplo, recibir órdenes, consejos, críticas o quejas) y del

emisor (aceptar las gracias, disculpas o prometer sin querer) (Álvarez Muro, 2007). Ante estas

amenazasescuandocortesíaactúacomounmecanismodesalvaguardiadelasimágenesdecadauno

(EscandellVidal,1993).

Laprotecciónypromocióndelaimagenpositivaynegativadalugaralacortesíapositivayalacortesía

negativa,respectivamente.Así,lacortesíapositivadefiendelanecesidaddeunapersonadegustary

porlotantoserefierealosactosquebonificanlaimagenyutilizanprincipalmenteprocedimientos

intensificadores.Porelcontrario,lacortesíanegativaseusaparacompensarunataquealalibertado

elterritoriodelinterlocutor.Utilizasobretodomecanismosyestrategiasdeatenuaciónomitigación.

(DimitrinkaG.,2011).Havertakeidentificanlaprimeracomolacortesíadelasolidaridadylasegunda

comolacortesíadeldistanciamiento,paraagilizarsucomprensión(Haverkate,2018).

Laintensificaciónylaatenuaciónsondosestrategiasconversacionalesqueregulanlarelaciónentre

losinterlocutores,moduladoresquefacilitanmásomenoslacomprensióndelcontenidoenfunción

decadaobjetivo.Losintensificadoresacentúanorefuerzanargumentos(«tejuroque»,«notengoni

unduro»),mientrasquelosatenuadoressuavizanominimizanlaamenaza(«esque»,«quería»)(Briz

Gómez,2001).

BrownyLevinsonagrupanlasestrategiasdecortesíaencincogrupos(DimitrinkaG.,2011):

1. Abiertaysinacciónreparadora.Ejemplo:«Pásamelasal».Setratadeunactodirectivosin

atenuaciones.

MARCOTEÓRICO

29

2. Abiertaconacciónreparadora,concortesíapositiva.Ejemplo:«¿Quétalsinosvamos?».La

amenazaapareceenelmomentoenqueelreceptortienequehaceralgoquenoquiere.El

usodelaprimerapersonapluraltieneunefectomitigadorqueprotegelaimagenpositivadel

interlocutor.

3. Abierta con acción reparadora, con cortesía negativa. Ejemplo: «¿Podrías devolverme las

llaves,porfavor?».Lasfórmulasdecortesíaatenúanlaamenaza.

4. Encubierta.Ejemplo:«Estámuyoscuroaquí».Eneste caso la intencióndelemisorqueda

ocultayestehechofacilitaalreceptorunaampliagamadeactuacionesquenodañaransu

imagenpúblicaniladelemisor.

5. Evitar el acto amenazante para la imagen y abstenerse así de usar ninguna estrategia de

cortesía.

Laseleccióndeunaestrategiadecortesíauotradependefundamentalmentedelaevaluaciónque

hace el hablante sobre el peso de agresividad de su intención comunicativa y se basa en tres

elementos:surelacióndepoderjerárquicoconelinterlocutor,esdecir,elpoderrelativoquetieneel

oyentesobreelhablante;ladistanciasocialexistenteentreambosyelgradodeimposiciónovalorde

gravedadquetieneunaimposiciónqueatacaalaimagenenunadeterminadacultura.

Enlaentrevistaclínica,elprofesionalmédicotieneunaintencióncomunicativaqueesladepromover

unamejoríadelasaluddelapersonaaquienestáatendiendo.Paralograréxitoensupropósito,el

médicobuscaconvenceralpaciente,quienenúltimainstanciapuedepercibirciertaimposiciónque

atentasuimagennegativa.Estecomponenteagresivoenelmensajepuedesuavizarsemedianteel

usodedistintasestrategiasdecortesíalingüística,tacto,empatíaoelusodetérminosounregistro

adecuadoalpaciente,que finalmentegenerenconfianzaenelpaciente (BrownyLevinson,1987).

Elementosqueendefinitivaprotegensuimagenyladelpaciente,comoporejemplo,dirigirseaeste

últimoporelnombredepila,agradecerlesucooperaciónuofrecerlemásdeunaopciónterapéutica

paraquepuedaelegir.

LaDra.MarisaCordelladistinguetrestiposdevocesdiferenteseneldiscursomédico:lavozMédica,

lavozEducadoraylavozEmpática(Cepeda,2006).

LavozMédicapretendebuscar información sobre la condiciónde saluddelpacientey se limitaa

preguntasdirectaseindagacionesalpaciente.LavozEducadora,sinembargo,estávinculadaconel

conocimiento médico adquirido durante la formación profesional y comprende todas aquellas

explicacionesmédicasrespectoalaenfermedaddelpaciente,hechoscientíficos,explicacionessobre

eltratamientooexámenesdiagnósticos.Estavozseusapararecomendareltratamientoaseguiry

MARCOTEÓRICO

30

persuadiralpacienteparaqueaceptelarecomendaciónmédica,esdecir,entremezclaeducacióny

persuasión.Elmédicocompartesuconocimientosobretérminosmédicos,facilitándolealpaciente

entendersuaflicciónyayudándoleaincorporarunacompetenciamédicarelativaasucondiciónde

salud.Eneste sentido,esdegran importancia la vozEducadoraporqueal adquirirelpacienteun

conocimientosobresuenfermedad,tambiéndesarrollaelpotencialdenegociarsobreelprocesode

decisiónacercadelasopcionesterapéuticas(Cordella,2002).Porúltimo,lavozEmpáticadifierede

las dos anteriores porque no se concentra en la información propiamente médica ni hacer

comprender al paciente su estado de salud. Con esta voz el médico reconoce al paciente como

persona;unindividuoconvínculossocioculturalesquepadeceunacondicióndesaludqueloclasifica

tácitamentecomopaciente.Estaformadehablapretendemostrarempatíayayudaralpacientea

expresar sus preocupaciones y emociones, incentivarle a hablar con una gran escucha e interés

(Cordella,2002).Ensuestudio,laDra.Cordellaidentificacincoelementoseneldiscursoempáticoque

haceelmédico:ayudaralpacienteenlanarracióndesupropiahistoria,cooperarconesteúltimo,

crearempatía,mostraratenciónyhacerpreguntassobresucondicióndesalud(Cordella,2002).

EstetipodevozrecuerdaalmodelodeComunicaciónnoviolenta(CNV)desarrolladoporMarshall

Rosenberg(1934-2015)elaño1960comoinstrumentoderesolucióndeconflictos(Cordella,2002).

RosenbergdefinelaComunicaciónnoviolenta(CNV)comounaherramientaparalograrinteracciones

más fluidas,efectivasycoherentescon losvaloresdecadauno,quesecimientaen laempatía, la

solidaridad y la compasión. Propone cuatro puntos clave para conseguir establecer una CNV

(Rosenberg,2006).

Elprimercomponenteeseldesepararlaobservacióndelaevaluaciónyhacerunaescuchasincera,

libredegeneralizacionesestáticas,juicios,críticasyotrasformasdeanálisis.

Ensegundolugar,noshabladeidentificaryexpresarlossentimientosdecadaunoafindeexponerla

propiavulnerabilidad.Enlugardeadoptarunaactitudestrictamentelógica,racionalypocoemotiva,

expresarlosverdaderossentimientoscomoherramientaparasolventarsituacionesdecomunicación

difíciles.

Eltercerelementoimplicaasumirlaresponsabilidaddelossentimientosdecadauno;nadadeloque

hacenodicenlosdemáseslacausadeunsentimientopropiosino,másbienunestímulo.Rosenberg

explica que los sentimientos que provoca una interacción comunicativa son el resultado de las

expectativasynecesidadesdecadauno.Aesterespecto,defineeltérminolibertademocionalcuando

hayaceptacióndelasintencionesyaccionespropiasexpresandoclaramentelasnecesidadesdecada

unosinmiedo,culpaovergüenza.

MARCOTEÓRICO

31

Elcuartoyúltimocomponentesetratadeformulardemaneraclarayconcretapeticionesconscientes

alosdemásparasatisfacernecesidadespropias.Enestepuntoquedaimplícitalaconcienciaciónde

lasnecesidadesauténticasdecadanoylapeticiónhonestadeayuda.

La Comunicación no violenta (CNV) constituye un lenguaje dinámico que permite reestructurar la

tantolaformadeexpresarsecomoladeescucharalosdemás,ytienenelobjetivodealcanzaruna

mejor comprensión de unomismo y establecer así una relaciónmás efectiva con otras personas

(Rosenberg,2006).

Lacomunicaciónestablecidaenlasvisitasmédicasconfiguraunainteracciónconflictivaenlamayoría

delasocasiones,enlamedidaenquesehabladecuestionesrelativasalempeoramientodelasalud

yelbienestardelpaciente,conunimportantecomponenteemocional.Másalládelaoposiciónque

puedamostrarlapersonaatendidaenrelaciónalaeleccióndemedidasterapéuticas,pruebasclínicas

orecomendacionesmédicas,elsolohechoderecibirunainformaciónpotencialmentedolorosacomo

eldiagnósticodeunaenfermedadpuedesuponerunobstáculoparalacooperaciónconsumédicoy

distanciaraambos interlocutores.Así, laentrevistaclínicade lascitacionesmédicasrepresentaun

escenarioclaveparaestablecerlasbasesdeunarelaciónasistencialefectiva,cooperativa,consciente

ycompasiva.SiguiendoelconceptodesarrolladoporMarshallRosenberg,paraqueestoseaasí,es

imprescindible que exista una comunicación honesta y empática y que el objetivo del médico

trasciendalaenfermedadfisiológicadelpaciente.Enestesentido,queelmédicopuedainteresarse

porelestadoemocional,lamaneraenlaqueelpacienteseenfrentaasuenfermedad,susnecesidades

ymotivacionesoinclusolafrustraciónydolorquehadesencadenadoeldiagnósticopuedefortalecer

nosolamenteelvínculoentreambos,sinoelestadoemocional(yfísico)deambos.

SegúnlaspremisasdeRosenberg,elmédicodebe,enprimerlugar,observarsinevaluardemanera

sincera y objetiva, sin influir en el criterio del paciente ni anticipar sus respuestas, para que la

informaciónqueaporteenlaconsultaseafrancaygenuina.Ensegundolugar,reconocerymostrar

sussentimientos;porejemplo:expresargratitudhaciaelpacienteparareforzarlaactitudempáticay

fomentar un vínculo de proximidad y confianza en la que este pueda expresar su malestar con

franqueza.Entercerlugar,identificarlasnecesidadesysentimientospropiosydistinguirlosdelosdel

paciente,comoporejemploenelcasodequeelmédicopuedaverseemocionalmenteafectadopor

el diagnóstico del paciente y condicionar su conducta y trato hacia él. Finalmente, expresar las

necesidadesdemaneraconcisayclaraempleandounlenguajepositivoparaqueelpacienteentienda

claramente lo queelmédicoquierede él, por ejemplo: «voy a examinarle la boca y obteneruna

muestraparaanalizar…»enlugarde«saquelalengua».

Alolargodeesteapartadonoshemosreferidoaempatíacomounelementofundamentaldelavoz

pasivaquedefinía laDra.Cordellaode laComunicaciónnoviolentadeRosenberg.Noexisteuna

MARCOTEÓRICO

32

definiciónconsensuadasobreeltérminoyaquevaríaenfuncióndelaperspectivateóricadesdela

queseanalizayvariosautoresdebatenactualmentelaposibilidaddeconstruirunadefiniciónunívoca

queintegrevariasdisciplinas(Rosenberg,2006).

DelaempatíaRosenbergdicequeconsisteenunacomprensiónrespetuosadeloquelosdemásestán

experimentandoyexponiendo,centrandotodalaatenciónenelmensajequetransmiten.Señalaque

noincluyelaperspectivaintelectualquebuscadarconsejos,nitampocolacompasiónanteloquele

ocurrealinterlocutor,sinomásbienlapresencia,lacapacidaddeestartotalmentepresentesconla

otrapersonayloqueestásintiendo.Comorecursoempático,Rosenbergproponeparafrasearpara

verificarquesehacomprendidocorrectamentelainformacióndelinterlocutor.

Otrosautores(MuñozZapatayChavesCastaño,2013)añadenquelarespuestaempáticaincluyela

capacidadparacomprenderalotroyponerseensulugarapartirdeloqueobserva,delainformación

verbalodeinformaciónaccesibledesdelamemoriay,además,lareacciónafectivadecompartirsu

estadoemocional,quepuedeproduciralegría,tristeza,miedo,rabiaoansiedad.

Laempatíaparecerelacionarsecondiferenciasindividuales,talescomolapersonalidadyelgénero,

sinembargo,losresultadosdelasinvestigacionesrealizadashastaahorapareceninsuficientespara

hacerconclusionesdefinitivassobrelasinterrelacionesconcretasentrelaempatíaylasvariablesde

personalidad y/o el género, ya que parten de diferentes conceptualizaciones de la empatía y, en

consecuencia,empleandistintasmedidasparaevaluarla(Davis,1996).

La empatía es un elemento clave en un tipo de relación asistencial democrática, que respete la

autonomíadelpaciente.Esimportantequeelmédicotransmitaalpacientelalibertaddepoderhacer

odecidirloqueconsidereentodomomento,denoserasí,sielmédicotransmiteunaexigencia,la

empatíasebloquea(López,FilippettiyRichaud,2014).Laescuchaempáticaporpartedelmédicoes

una potente herramienta clínica que, entre otros aspectos, puede proporcionarle un mejor

conocimientodelpacienteyayudarleaadaptarellenguajeparaqueéstepuedacomprenderlemejor.

Algunos autores alertan, sin embargo, que la apreciación empática por parte del médico pueda

ocasionarrechazoalpaciente.Hayocasionesenlasquelapersonaatendidapuedemostrarciertas

resistenciasyexperimentar laproximidaddelmédicocomounataqueoinclusounainvasióndela

intimidad,nosolodeformapuntualsinotambiéndemanerapersistente.Enestasocasioneselmédico

debeempatizarconestebloqueoparapoderllegaralpaciente(Rosenberg,2006).

Ésteesunejemplomásqueponedemanifiestolanecesidaddelmédicodedisponerdeunaamplia

gamaderecursosyestrategiasparadirigircadaentrevistaclínicaenfuncióndecadapaciente.Eluso

deunasolaaproximacióncomunicativaesunaestrategiapobreyrígidaquepuederesultarineficaz

MARCOTEÓRICO

33

eneltratoasistencial.Porestemotivoesimprescindiblequelaescuchaeobservacióndelmédicosea

abierta,atentaysinevaluacionesanticipadas;pacientescon lamismadolenciapuedenmanifestar

necesidades muy diferentes. Para que esto sea posible, es esencial que el profesional sanitario

disponga de una formación específica que le garantice una amplia gama de recursos y destrezas

comunicativas.

IV.HIPÓTESISYOBJETIVOS

HIPÓTESISYOBJETIVOS

37

Elmodelopaternalistahapredominadohistóricamenteenlarelaciónmédico-paciente.Enlasúltimas

décadas las sociedades han experimentado cambios substanciales que han puesto demanifiesto

ciertas carencias comunicacionales propias del paternalismo clásico dentro del ámbito asistencial.

Aunqueestepatrónsiguepersistiendoenmenormedida,adíadehoysereconoceglobalmenteque

nosencontramosenplenocambiodeparadigmaafavordeunamayorautonomíadelpacienteyen

elque la comunicaciónentreelprofesional sanitario yelpaciente tieneun rol fundamental en la

prácticaclínica.Ahorabien,porelmomento,lacomunidadmédicanoincluyelaformaciónespecífica

dehabilidadescomunicativasensuprogramadocentenielmédicopercibeunapérdidadeconfianza

porpartedelpacienteensuprácticaclínicaregular.

Lahipótesisdelpresenteproyectosugierequelacomunicaciónmédico-paciente,enlaactualidad,no

escompletamentesatisfactoriaparaelpaciente,queacusaciertaprivacióndeautonomíaycarencia

deempatíaporpartedelprofesionalsanitario.

Objetivo

Analizar distintos parámetros comunicativos propios de la relaciónmédico-paciente actual de un

hospitallocaldereferencia,tantodesdelaperspectivadelapersonaatendidacomodelprofesional

sanitarioquelaatiendeenlaconsultamédica.

Objetivosespecíficos

1. Identificarelgradodeautonomíadelpacientesegúnsuexperienciayladelmédico.

2. Detectarelniveldeproximidadexistenteentreambos,desdelavivenciadeunoyotro.

3. Analizarpotencialesfactorescomolaedadoelgénero,entreotros,quepuedeninfluenciar

enlapercepcióndelacalidadcomunicativa.

V.MATERIALESYMÉTODOS

MATERIALESYMÉTODOS

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1.Muestra

Duranteelmesdejuniode2019sereunieronuntotalde127participantes:24médicosqueestaban

trabajandoenConsultasExternasdeCardiologíadelHospitalClínicdeBarcelonay103pacientesque

fueronatendidosensuconsultaduranteeseperiodo.

Paracalculareltamañomuestralnecesarioparaobtenerunamuestrarepresentativaparacadagrupo,

seaplicólafórmulaparapoblacionesfinitas: n=σ2·N·p·q/e2·(N-1)+σ2·p·q Enlaque

«n»correspondealtamañomuestralaestudiar,«σ»eselniveldeconfianza,«N»lapoblacióntotal,

«p»laprobabilidadafavor,«q»laprobabilidadencontray«e»elerrordeestimación.Paraelcasode

losdosgruposdepoblaciónseasumióunaheterogeneidadodispersióndelapoblacióndel50%,nivel

deconfianzadel95%yunmargendeerrordel5%.

Segúndatosprocedentesde lamemoriadel2018facilitadaporel InstitutClínicCardiovasculardel

HospitalClínicdeBarcelona,enConsultasExternasseatendióunamediade148personasduranteel

mesdejunio.Deestamanera,seestimauntamañomuestralrecomendadode101pacientes.

Por loquerespectaalotrogrupo,actualmenteelhospitaldisponede26médicosespecialistasen

Cardiologíaqueconformaríanlapoblacióntotal.Así,serecomiendaqueparaobtenerunamuestra

representativa,seincluyan25participantes.

Duranteelperiododelmesdejuniosealcanzóeltamañomuestralrequerido,quedandodosgrupos

constituidospor103pacientesy24médicos,127participantestotales.

Loscriteriosdeinclusiónenlosdosgruposmuestralesfueronlossiguientes:

-Médicos:médicosespecialistasasistencialesenactivoqueseencontrabantrabajandoen

ConsultasexternasdelServiciodeCardiologíadelHospitalClínicdeBarcelonaduranteelmesdejunio

de2019.

-Pacientes:personasquevoluntariamenteaccedieranacontestar laencuestadelestudio,

mayoresde18añosquehablarancastellanoy/ocatalán,queduranteelmismoperiodoatendierana

las consultas donde ejercían los médicos del grupo anterior y que hubieran recibido atención

asistenciallosúltimos5mesescomomínimo.Seexcluyeronaquellospacientesdeedadmuyavanzada

oquerefirieroncansancioomalestar,losquenopudieronterminarlaencuestaolosquesenegaron

verbalmenteaparticiparenelestudio.

MATERIALESYMÉTODOS

42

2.Encuestas

Sediseñóuncuestionariodirigidoalprofesionalsanitario(verAnexo)yotroalaspersonasatendidas

(verAnexo)de33y31preguntas,respectivamente,queevaluabandistintosparámetrosrelativosala

comunicaciónylarelaciónentreambosenlaentrevistaclínicadelavisitamédica,alaqueacudieron

lospacientesmediantecitaciónprevia.Lasencuestasincluíanpreguntasrelativasalausosdecortesía

positiva, proximidad física, contacto visual, uso de lenguaje técnico, expresión facial y corporal,

comprensión,empatíayconfortosatisfacción.Losparticipantescontestaronalaspreguntasconuna

puntuaciónde1a6,siendolapuntuaciónmásbaja«nunca»ylamásalta«siempre».

Antesdedistribuirlasencuestasdefinitivasalosdosgruposserealizóunapruebaadosgruposfocales

detresparticipantesporcadagrupo(médicosypacientesdelmismohospitaldeotrasespecialidades).

Tanto los de un grupo focal como los de otro pudieron responder bien a las preguntas y no

manifestarondudasrespectoalaspreguntasrealizadas.

LasencuestasalospacientesserealizaronenlamismasaladeesperadeConsultasexternas(planta

quintadelnúmero161delacalleRosellón,Barcelona),antesdequefueranllamadosparasuvisita

médica, y las encuestas a losmédicos se hicieron en el Servicio de Cardiología delHospital Clínic

(plantacuartadelnúmero170delacalleVillarroel,Barcelona).

3.Consideracioneséticas

ElestudioseaprobóporelComitéÉticodelHospitalClínicdeBarcelonael22demayode2019(ver

Anexo). De estamanera, queda garantizado que el protocolo cumple los requisitos necesarios de

idoneidad, se ajusta a las normas éticas esenciales y criterios deontológicos del centro y quedan

justificadaslasmolestiasquepudieraocasionar.

Atodoslosparticipantes,antesdeserencuestados,selesexplicóelprocedimiento;selesinformó

quesetratabadeunaencuestadeparticipaciónvoluntaria,anónima,confidencialydequesuuso

quedaríaexclusivamentelimitadoainvestigación.Además,entodomomentoselesdiolibertadpara

abandonarelestudio,Lasencuestassinterminarfueronexcluidasenelposterioranálisisestadístico.

4.Análisisestadístico

La comparación estadística se ha realizado sobre los valores promedios de cada grupo o entre

promediosdesubgruposdentrodecadamuestra.

MATERIALESYMÉTODOS

43

ParaelpromediodelasrespuestasdepacientesomédicosdelapartadodeAutonomía,sehanincluido

lasrespuestasdelassiguientesochopreguntas:sielmédicopreguntasiquierequeelacompañante

escucheloquevaadecir,sisepresentanlosmédicosadicionalespresentesenlaconsulta,silepiden

permisoparaquehayamásmédicos,cómoprocedersilaenfermedadempeora,siseofrecemásde

unaopciónterapéutica,sielmédicoanimaapreguntaralpaciente,sielpacientesientelalibertadde

exponersusdudasysielmédicoofreceteléfonoocorreoelectrónicodecontacto.Sehaestablecido

quelapuntuaciónde1seinterpretacomounarelaciónpaternalistay6unademocrática,siendolos

demásvalorespuntosintermedios.

ParaelapartadodeProximidadsehanincluidolasrespuestasdelassiguientesdieciochopreguntas:

sihaycontactofísicodecercanía,sihaymásmédicosenlaconsulta,siseusaelnombredepila,sise

utilizalenguajetécnico,siexistecontactovisual,sielmédicoadoptaunaposturaabierta,simiraal

ordenador,sigestualizaensusexplicaciones,sihacepausasparaescucharalpaciente,silepregunta

sobre estado de ánimo, simuestra interés y empatía, si comparte experiencias personales con el

paciente, si agradece su cooperación, si el paciente semolesta, si se encuentran cómodos en la

consulta,sihayunamesaentreambos,sieltiempodeconsultaesescaso,sielpacientetieneque

esperamuchohastaserllamado.Concretamentesehaestablecidoque1eslamáximapuntuaciónde

distanciamientoy6ladeproximidad.Paraalgunaspreguntas,mayorpuntuación(6)implicabamayor

distanciamientodemaneraquehasidonecesarioadaptarlosvaloresaunaescalaenlaque6esel

valormáximodeproximidad.Lasrespuestascuyovalorpromediosehamodificadohansido:sihay

másmédicos en la consulta, el uso de lenguaje técnico, lamirada al ordenador, si el paciente se

molesta,sihayunamesaentreambos,sieltiempodeconsultaesescaso,sielpacientedebeesperar

másdequinceminutosantesdeentraraconsulta.Deestamanera,unpromediode1,5parauna

determinadapregunta,pasaaser5,5.

Los datos se analizaron con el programa IBM® SPSS® Statistics versión 26. Para comparar los

promediosdelasrespuestasentreelgrupodepacientesyeldemédicos,odentrodelmismogrupo

entresí,seusóeltestdet-StudentparavariablescondistribuciónnormalyU-Mann-Whitneyparalas

quenoseguíanestepatrón.

Lasignificaciónestadísticaseestablecióapartirdep<0,05yelniveldeconfianzaen95%.

VI.RESULTADOS

RESULTADOS

47

Elpresente trabajo tieneelobjetivo fundamentaldeevaluar lacomunicaciónentreelmédicoyel

pacienteenlaconsultamédicadesdeunaperspectivaemocional,queestablecelaproximidadque

puedahaberentrelosinterlocutoresyotraracional,queserigeporlosderechosdelpacienteyel

respetoporsuautonomía.

Paraello,enprimerlugarhemosprestadoespecialatenciónadistintoselementospropiosdelavoz

empáticamédicaquedefinelaDra.Cordella(Wachtel,1996),comoayudaralpacienteenlanarración

desupropiahistoria, cooperarconesteúltimo,crearempatíaomostraratención.Enestamisma

línea,tambiénhemosanalizado lapresenciadeaquellasestrategiasdecortesíaque lepermitenal

médicoacercarsealpaciente(Cordella,2002).

Ensegundolugar,enlaencuestaseincluyentambiénpreguntasqueayudanacomprendereltipode

modeloquerigelarelaciónestablecidaentremédicoypacienteyconocerelrolqueocupanambos

interlocutores.Estaspreguntasevalúanfundamentalmentelaautonomíaoagenciadelpaciente.

Hablamosdeautonomía,segúnImmanuelKant,cuando«elsujetosedaasímismosuspropiasleyes

y es capaz de cumplirlas» (Brown y Levinson, 1987). Para Beauchamp y Childress, hay autonomía

cuandolapersonaactúalibrementeconindependenciadecualquierinfluenciaquepuedaafectarsu

actoycuandoestaseejercecomounagente,esdecir,conplenacapacidadparalaacciónintencional

(Kant,1980).DonaldDavidsondefinelaacciónintencionalyladistinguedelosdemássucesoscuando

estáoriginadapor razones,premisasodeseosde lapersona.Enestesentido, ladescripciónde la

accióncumpledosrequisitos,porun ladodebetenermotivosque la justifiquenyporelotro lado

debentambiéncausarla(Malpas,1997).

Así, laspreguntasquehemosrelacionadoconlaautonomíaoagenciaevalúanparámetroscomola

libertaddelpacienteparatomardecisiones,preguntardudasopediraclaraciones,teneraccesoatoda

la información médica que le afecta, la confidencialidad y el respeto por su intimidad y a una

comunicacióncomprensibleporpartedelmédico.

Enestasecciónclasificamoslaspreguntasdelasencuestasenbasealosdoscriteriosdeautonomíao

agencia y empatía o proximidad, es decir, aquellas referidas al paciente en clave racional, que le

identificancomoagentequeactúaconautonomíaylibertad,yaquellasreferidasalpacienteenclave

emocional,queevalúanlaempatíayproximidadquemuestraelmédico,respectivamente.

Esta clasificación, de entreotras posibles, agiliza el análisis de los resultados y permitehaceruna

interpretaciónglobaldelosdatosobtenidos.Ahorabien,setratasubdivisiónrelativayabiertaque

admitedistintasinterpretacionesdelasaquímostradas.

RESULTADOS

48

1.Estudiodepacientes

1.1 Característicasdelamuestra

Seencuestaronuntotalde125pacientesdeConsultasExternasdeCardiologíadelHospitalClínicde

Barcelona (Tabla2).Veintidósdeestasencuestas fueronexcluidaspor tratarseprincipalmentede

primerasvisitas.Elnúmerorestantedeparticipantes(103),enelmomentodelaencuestahacíaal

menos6mesesquesevisitabanenesaconsulta,concretamente,unamediade6,5años(hasta27

años,elmáximoregistradoenelestudio).

Lamediadeedaddelospacientesesde61años(de19a90años)ylamayoríadeellossonhombres

(66%).Lamitaddeparticipantessontrabajadoresactivos(47,6%)respectoalaspersonasyajubiladas

(41,7%)oque se encuentran cobrandoel subsidioodebaja laboral (10,7%). El perfil deestudios

académicosdelamuestraestárepartidoenestudiosprimarios,secundariosysuperioresdemanera

similar(31,1%,32,0%y36,9%,respectivamente).Lamitaddelosparticipantesestárelacionadacon

elsectorsanitarioyaseademaneradirecta,porejemploporteneruntrabajoensanidad,odemanera

indirectaatravésdeunfamiliarcercano.Lamayoríadelospacientes(89,3%)hanestadoingresados

enelhospitalalmenosunavezyhaceunamediade6,5añosquesonvisitadosenconsultasexternas.

Un87,4%delospacientessonatendidosporelmismomédico,almenosdesdelosúltimos3meses,

conunmáximode19añosy,elmédicoquelesatiendeesmujerenun29,1%deloscasos.

Tabla2.Característicasdelospacientesdelestudio(N=103)

Variables N=103Edad(años,media,SD) 61,2±14,7

Sexo(femenino) 34%Profesión

ActivoJubiladoOtros

47,6%41,7%10,7%

EstudiosPrimariaSecundariaSuperior

31,1%32,0%36,9%

Relaciónconelsectorsanitario 47,6%Ingresohospitalario 89,3%Visitaenlamismaconsulta(años,media,SD) 6,5±7,3XConsultaconelmismomédico

Tiempo(años,media,SD)87,4%5±5,6

Sexodelmédico(femenino) 29,1%

RESULTADOS

49

De los datos descriptivos de los pacientes se deriva que la muestra está constituida por adultos

mayores(muchosdeellosyajubilados)ymayoritariamentedesexomasculino,porloque,aunquese

tratedeunamuestrarepresentativadelospacientesqueacudenaestaconsultadecardiología,existe

unsesgoconrespectoaltotaldelapoblaciónyporlotantolainterpretacióndelosresultadosdeberá

limitarseaestaespecialidadynoseráextrapolableaotrasconunperfildepacientesdistinto.Cabe

destacarquelamayoríadeelloshanestadoingresadosysufrenalgunaenfermedaddelargaduración

por loquepodríamosdecirquetodo indicaquese trataunamuestrarepresentativadepacientes

crónicos.

1.2 Resultadosdelasencuestasdepacientes

1.2.1Autonomía/agencia

Enesteapartadoseanalizanalgunosaspectosrelativosalaautonomíadelpacientey,porende,al

tipodemodelorelacionalestablecidoconsumédico.TalycomosemuestraenlaFig.2,unamayoría

de lospacientes (55%)van,siempreoamenudo,acompañadosdeun familiar,amigooconocido,

especialmentelosmayoresde60años.Entreestospacientes,un63%afirmanqueelmédiconoles

preguntasiquierenqueelacompañanteescuchelainformaciónquevaadar.

Sibienelhechodeestardentrodelaconsultapuedehacerpensaralmédicoqueelpacienteyaha

autorizadoalacompañanteaescucharlosresultadosclínicos,enlamayoríadeocasioneselpaciente

ignora qué información se le va a transmitir y, en ocasiones, puede incluso no haber dado su

consentimientoparaqueunatercerapersonaestépresente.Compartirdatosrelativosalasaludcon

terceras personas podría atentar la intimidad, la confidencialidad y la autonomía de la persona

atendidaybastaríaconpedirleelconsentimientoexpresoenlamismaconsultaparaevitarlo.Cabe

destacar,sinembargoquelaLeyGeneraldeSanidadpublicadaelaño2002recogeenelartículo5.1:

«Tambiénseráninformadaslaspersonasvinculadasaél(paciente),porrazonesfamiliaresodehecho,

enlamedidaqueelpacientelopermitademaneraexpresaotácita».Elhechodequesereconozca

el consentimiento tácito puede dar lugar a tergiversaciones y malentendidos que vulnerarían el

derechodeconfidencialidaddelapersonaatendida.

Enaquelloscasosenlosque,ademásdelmédicohabitual,hayotro/smédico/senlaconsulta(por

ejemplo,médicosenformaciónoespecialistasquepuedenasesorar),el35%depacientesdefienden

quelosprofesionalessanitariossepresentansiempreoamenudo(15%).Sinembargo,elrestante

50%señalaqueno lohacennuncaoenpocasocasiones.Asimismo,másdel50%de lospacientes

manifiestanquegeneralmentenoselespidepermisoparaqueelmédicoestépresenteenlaconsulta

RESULTADOS

50

(Fig.3,superior),hechoquedenuevopodríavulnerarlaconfidencialidadeintimidaddelpacientey,

porende,tambiénsuautonomía.

Ademásdeserunderechodelpacienteconocerlaidentidaddelosmédicosqueleatienden,presentar

alosespecialistasasistentesenlaconsultaeinclusoinformaralapersonaatendidadelosmotivos

porlosqueestánpresentespuedeentendersecomounaformadepedirsuconsentimientotácito.

Por otro lado, una mayoría de los pacientes (63%) expresa recibir información acerca del

procedimientoaseguirencasodequesuenfermedadempeorasebruscamente(Fig.3).Siguiendoen

estalínea,sinembargo,másdel50%declaraqueelmédicosololesplanteaunaopciónterapéutica

(Fig.3).Estepuntoespropiodelmodelopaternalistasegúnelqueelmédiconotransmitealpaciente

la información médica que no considera estrictamente relevante (como podrían ser otros

tratamientos),ydeestamanera, ladecisiónclínica lahaceelprofesionalsanitario,yaseaactivao

pasivamente.

50

40

30

20

10

01 2 3 4 5 6

(Nunca) (Siempre)

El paciente va acompañado

1 2 3 4 5 6 (Nunca) (Siempre)

El médico pregunta si quiere que el acompañante escuche la información

50

40

20

0

%

%

6***

<60 años >60 años1

(Nunca)

(Siempre)

2

3

4

5

Fig.2.Pacientesqueacudenalaconsultamédicaacompañadosdeunfamiliaroamigo.Porcentaje total de pacientes para cada una de las puntuaciones (izquierda, superior).Puntuaciónmedia y desviaciónestándar de los pacientes de60añosomenores y de lospacientesmayores de 60 años (derecha, superior). T-student, p<0,001 (***). Porcentajetotaldepacientesquesumédicolespreguntasiquierenqueelacompañanteescuchelainformaciónclínicaquevaadar(inferior).

RESULTADOS

51

Otrodelosaspectosrelevantesalrededordelconceptodeautonomíadelpacienteeslacomprensión

que éste alcanza de la informaciónmédica recibida, aspecto esencial para que el paciente pueda

actuarcomoagenteytomarsuspropiasdecisiones.Aesterespecto,un70%delospacientesdefiende

queelmédico lesanimaahacerpreguntasdurante laconsultaclínica,yesteporcentajeaumenta

hastael90%cuandoselespreguntasisientenlalibertaddeexpresarsusdudas.(Fig.4,superior)En

estesentido, ladiferenciadeporcentajes indicaríaqueaunqueelmédiconoanimeactivamenteal

pacienteahacerpreguntas,éstesienteelderechodepoderhacerloindependientemente.

Porúltimo,másdel60%depacientesmanifiestaqueelmédiconuncalesdasunúmerodeteléfono

osucorreoelectrónicoparapoderresolverlasdudasquelespuedansurgirposteriormente,araízde

lainformaciónrecibidaenlaconsultaclínica.Laintegracióndenuevoscanalesdecomunicacióncomo

elteléfono,correoelectrónicooinclusomensajeríainstantáneanopuedesubstituirunainteracción

presencialentreunpacienteysumédicoenunentornoclínico.Sinembargo,estudiosrecienteshan

demostradolaincorporacióndenuevasvíasdecomunicaciónquecomplementanlaatenciónclínica

directa incrementa la satisfaccióngeneralde lospacientes ydisminuye suasistenciaa los centros

sanitarios(BeauchampyChildress,1999).Segúnlosmédicos,siemprequeseestablecenunoslímites

horarios yunosplazosde respuesta razonables, suusomejora la relación conelpaciente, ahorra

tiempoymejoraelseguimientoclínico(Baer,2011;Calderón,Valenzuela,VivianayEspinoza,2018).

40

30

20

10

01 2 3 4 5 6

(Nunca) (Siempre)

%Los médicos se presentan

50

40

30

20

10

0 1 2 3 4 5 6 (Nunca) (Siempre)

Solicitan permiso al paciente para que haya más médicos

60

%


El médico informa de la posibilidad de que empeore la enfermedad

40

30

10

0

%

20

40

30

20

10

0

El paciente puede elegir entre diferentes opciones terapéuticas

%


%

50

40

30

20

10

0 1 2 3 4 5 6 (Nunca) (Siempre)

El médico anima al paciente a hacer preguntas %

40

20

0

80

60


El paciente siente la libertad de preguntar

%

40

0

60


El médico facilita su número de teléfono o correo para resolver futuras dudas

20

Fig.3.Valoracióndelospacientesadistintosaspectosrelativosasuautonomíaenlaconsultamédica.

RESULTADOS

52

Elpromediodelasrespuestasobtenidasdeltotaldelasochopreguntasanalizadasenesteapartado

esde3,5(entre1-6).Aunquesetratadeunesbozopreliminardeltipodemodelorelacionalquerige

larelaciónmédicopacientedeestaconsultadecardiología,todopareceapuntarqueexisteunpatrón

intermedioentreelmodeloestrictamentepaternalista(promediode1)yeldemocrático(promedio

de6)descritosporLázaroyGarcia(Dash,Haller,SommeryJunodPerron,2016).Además,nilaedad,

nielsexo,nisuniveldeestudiosparececondicionarlasrespuestasaquídescritas(enpacientesque

acuden a esta consulta). Esto podría deberse a que se trata de una muestra muy homogénea,

mayoritariamentecompuestaporhombresmayoresde60años,quenopermitedetectardiferencias

entreestosfactores,yaqueladivisiónporedadesogéneroresultaengrupossesgados.

1.2.2Proximidad

Enestasecciónseanalizarálapresenciadeelementospropiosdelavozempática,verbalynoverbal,

entrelosqueseincluyendistintasestrategiasdecortesíaquefacilitanlaaproximaciónentreambos

interlocutores.Principalmenteanalizaremoslosrecursosqueutilizaelmédico.

40

30

20

10

01 2 3 4 5 6

(Nunca) (Siempre)

%Los médicos se presentan

50

40

30

20

10

0 1 2 3 4 5 6 (Nunca) (Siempre)

Solicitan permiso al paciente para que haya más médicos

60

%



40

30

10

0

%

20

40

30

20

10

0


%


%

50

40

30

20

10

0 1 2 3 4 5 6 (Nunca) (Siempre)

El médico anima al paciente a hacer preguntas %

40

20

0

80

60



%

40

0

60



20

Fig.4.Valoracióndelospacientesadistintosaspectosrelativosasuautonomíaenlaconsultamédica.

RESULTADOS

53

ComopodemosobservarenlaFig.5,un82%delospacientesaseguranquesiempreolamayoríade

lasveceslesatiendeunsolomédicoenlaconsulta.Estefactorfavorecelacreacióndeentornode

mayorconfianza,yaquelapresenciadeotrosespecialistasoasistentestemporalespuedeafectarla

proximidadentreambosyatentaralaintimidaddelpaciente.Enlamismafigura,seadviertetambién

50

40

30

20

10

01 2 3 4 5 6

(Nunca) (Siempre)

Hay más médicos en la consulta%


Contacto físico de proximidad%

50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0

60

%


El médico adopta una postura abierta y relajada

50

40

30

20

10

0

%


Contacto visual

20

10

0

%


El médico mira el ordenador mientras le habla

El médico gestualiza

30

20

10

0

%


60

40

30

20

10

0

%

50


El médico hace pausas para escuchar al paciente

%30

20

10

01 2 3 4 5 6

(Nunca) (Siempre)

El médico pregunta sobre el estado de ánimo

Fig.5.Valoracióndelospacientesadistintosaspectosrelativosalaproximidad.

RESULTADOS

54

quelospacientesmanifiestanungrancontactovisualyfísicoconsumédicoyqueésteúltimoadopta

mayoritariamenteunaposturaabiertayrelajadaqueinvitaalacomunicación.Noobstante,el50%de

los pacientes adviertenque elmédicomira el ordenador siempreo amenudo, hechoquepuede

interrumpirelvínculocomunicativoentreambos.

Porotrolado,tambiénseobservaunagranheterogeneidaddeopinionesrespectoalusodegestos

queacompañanlasexplicacionesmédicasdelprofesionalsanitarioparafacilitarlacomprensiónpor

partedelpaciente.Concretamente,un59%apuntaqueelmédicogestualiza,siempreoamenudo,

cuandohacesusexplicaciones.

Otrodelosaspectosadestacareslaampliamayoríadepacientes(87%)queconsideranqueelmédico

hacepausasparaescucharles,siempreoamenudo.Noobstante,esteporcentajecaeal57%cuando

selespreguntasielmédicoseinteresaporsuestadodeánimo.

Elusodelnombredepilaapelaalaimagenpositivadelpacienteysereconocecomounaestrategia

decortesíapositiva.Aesterespecto,másdel80%delospacientesmanifiestanqueelmédicosiempre

ohabitualmentesedirigeaellosporelnombredepila(Fig.6).Tambiénenlamismafiguraseobserva

que,segúnlospacientes,losmédicosnoutilizanunlenguajetécnicocuandohacensusexplicaciones,

nuncaoenpocasocasiones,enun86%deloscasos.Enlamismalínea,lamayoríadelospacientes

apuntanqueelmédicolesagradecelacooperación,muestracomprensióneinteréshaciaellosyes

generalmenteempático.Noobstante,un79%delospacientesmanifiestaquenuncaoprácticamente

nuncaelmédicocomparteexperienciaspersonalesconellos,hechoquepuededebersealadistancia

jerárquicaqueexisteentreambosoaunabarreraemocionalimpuestaporelmédico(Fig.7).

40

20

0

60


El médico se dirige por el nombre de pila

%

H M

*6

1 (Nunca)

(Siempre)

2

3

4

5

Fig.6.Usodelnombredepila.Valoracióndelospacientesrespectoalusodelnombredepilaparacadaunadelaspuntuaciones(izquierda).Puntuaciónmediaydesviaciónestándardelospacienteshombres(H)ymujeres(M)(derecha).T-student,p<0,05(*).

RESULTADOS

55

50

40

30

20

10

01 2 3 4 5 6

(Nunca) (Siempre)

El médico usa lenguaje técnico

%

50

40

30

20

10

01 2 3 4 5 6

(Nunca) (Siempre)

El médico muestra comprensión e interés


El médico es empático

40

30

10

0

El médico comparte experiencias personales

% %

20


60

40

30

20

10

0

%

50

1 2 3 4 6 (Nunca) (Siempre)

El paciente se molesta o enfada


El médico agradece la cooperación del paciente

%

40

0

80

60

20

%30

20

0

10

40

20

0

60



%


RESULTADOS

56

Globalmente,casiningunodelospacientesencuestadosdeclaraenfadarseenlaconsultamédica(solo

un4%lohacesiempreoaveces).

En la siguiente figura (8) se recogen los resultadosdepreguntas relativasaelementosajenosa la

conductadelmédico,comosoneltiempoyelespaciodelaconsulta.Comosemuestraenlafigura,

el98%delospacientesmanifiestaquesiempreoenlamayoríadelasocasioneshayunamesaquele

separadelprofesionalsanitarioqueleatiende.Estaseparaciónfísicaactúacomounalíneadivisoria

del espacio interpersonal y favoreceel distanciamiento jerárquico, situandoel estatusdelmédico

comosuperioraldelpaciente(Blázquez-Manzanoetal.,2012).Noobstante,llamalaatenciónqueun

82%delospacientesconsideraquelaexistenciadeunamesaentreambosnointerfiereenlacalidad

delacomunicaciónconelmédico,ynocreenqueretirarlamesapudieramejorarlarelaciónentre

ambos.Dehecho,el81%manifiestaestarcómodoenlaconsultaenlamayoríadelasocasiones.

Otrodelosaspectosadestacareslagestióndeltiempo.Algunosestudiosapuntanquelospacientes

sientenqueselesatiendepocotiempoenconsulta(LázaroyGracia,2006)eimpuntualidadporparte

de los profesionales sanitarios, siendo éste un factor clave en la insatisfacción de los usuarios y

trabajadores(Blázquez-Manzanoetal.,2012).Laslargasesperasseinterpretantambiéncomoparte

delaconductanoverbalysonmotivodedistanciamientoentrelosinterlocutores.Comosederivade

laFigura8,un92%delospacientesmanifiestanhaberesperadomásde15minantesdeentrarenla

consulta,siempreoamenudo.Cabedestacarqueaunquenoserecogeenlosresultadosgráficos,

eranhabitualeslasquejasescritasoexpresadasverbalmenterespectoaltiempodeesperaexcesivo.

Llamalaatención,sinembargo,quecuandosepreguntaalospacientesacercadelalimitacióndel

tiempodeconsulta,nohayunaposiciónclaraalrespecto.Mientraslamitaddeellosmanifiestaun

tiempodeconsultaescaso,laotramitadafirmaqueessuficiente.Delamismamanera,estadisparidad

deopinionessemantienecuandoselespreguntasimástiempomejoraríalarelaciónconsumédico:

mientrasel50%opinaqueno,elotro50%consideraquepodríaayudar.

Elpromediodelasrespuestasobtenidasdeltotaldediecinuevedelaspreguntasanalizadaseneste

apartadoesde4,07,siendo1lamínimay6lamáximapuntuacióndeproximidadentreelmédicoyel

paciente.Tampocoenesteapartadoexistendiferenciassignificativasdebidasalaedad,alsexooal

niveldeestudios.

RESULTADOS

57

100

80

60

40

20

02 3 4 5 6

(Nunca) (Siempre)

Hay una mesa entre médico y paciente


Si no hubiera mesa mejoraría la relación entre el paciente y el médico

El tiempo de consulta es insuficiente

%

Si la consulta durara más tiempo la relación entre el paciente y el médico mejoraría



El paciente espera más de 15min antes de entrar

%

40

0

60


25

15

10

5

0

%

20 20

15

10

5

0

%25

20

50

40

30

20

10

0

%

%

30

20

01 2 3 4 5 6

(Nunca) (Siempre)

El paciente está cómodo en la consulta

10

40


RESULTADOS

58

2.Estudiodemédicos

2.1Característicasdelamuestra

Seencuestaronuntotalde24médicosespecialistasenCardiologíaydosresidentesdecuartoyquinto

añoderesidencia,deuntotalde26cardiólogosquetrabajanactualmenteenelHospital.Aunque

puedaparecerunamuestrareducidaencomparaciónconladelospacientes,representamásdel92%

delapoblacióndecardiólogosdelhospital.Lamediadeedaddelamuestraesde41,5años(de28a

68años),lamayoríasonhombres(66,7%)yhaceunamediade15años(de3a40años)quesededican

alaatencióndepacientes(verTablaanexa,pág.X).El41,6%delosmédicoshanestadoingresadosal

menos una vez en un hospital y el 33,4% padece o ha padecido, él o un familiar cercano, una

enfermedadcrónica(verTabla3).

TablaX.Característicasdelosmédicosdelestudio(N=24)

Variables N=24Edad(años,media,SD) 41,5±11,04Sexo(femenino) 33,3%Dedicaciónalaatencióndepacientes(años,media,SD)

15,29±10,05

Ingresohospitalario 41,6%Enfermedadcrónica 66,6%ResidentesAñoderesidencia(años,media,SD)

8,3%4,5±0,7X

2.2Resultadosdelasencuestasdemédicos

2.2.1Autonomía/Agencia

Segúnlapercepcióndelosmédicos,lamayoríadelospacientes(83%)asistenamenudoacompañados

alaconsultayadmitenenun58%deloscasosnopreguntarlesnuncaopocasvecessiquierenqueel

acompañanteescucheloquelesvaadecir(Fig.9).

Porotraparte,reconocenidentificaralosespecialistasqueacudenalaconsulta(95%)aunqueenel

60%delasvecesnopidenpermisoalpacienteparaqueesténpresentes(Fig.9).

En lamismafiguratambiénsemuestraqueenmásdel90%de loscasos losmédicos informande

cómoprocedersilaenfermedaddelpacienteempeorabruscamenteyadmiten(96%)ofrecerlemás

deunaopciónterapéuticaparaquepuedaelegir.

RESULTADOS

59

Enlamismalíneaseadviertequelosmédicosseasegurandequeelpacientehayacomprendidobien

todalainformación,animándoleactivamenteapreguntarlasdudasquepuedatener.Noobstante,el

81% de los especialistas admiten no facilitar nunca o en pocas ocasiones la dirección de correo

electrónicoyelnúmerodeteléfonoparaquelospacientespuedandirigirsusdudasunavezterminada

laconsulta(Fig.10).

50

40

30

20

10

0 3 4 5 6

(Pocas veces) (Siempre)

El paciente va acompañado


El médico pregunta si quiere que el acompañante escuche la información

30

20

10

0

%

%

25

20

15

10

5

0

%

50

40

30

20

10

0

60

%

2 4 5 6 (Pocas veces) (Siempre)

Los médicos se presentan


Se pide permiso al paciente para que haya más médicos

60

40

30

20

10

0

%

50

2 3 4 5 6(Casi nunca) (Siempre)




%

50

40

30

20

10

0

Fig.9.Valoracióndelosmédicossobrelaautonomíadelospacientesenlaconsultamédica.

RESULTADOS

60

En general, la puntuación global de las preguntas aquí analizadas es de 4,4 (entre 1, que

corresponderíaaunmodelopaternalistay6quecorresponderíaaunodemocrático)LázaroyGarcia

(Girón,Beviá,MedinaySimónTalero,2002).Enestesentido,elpromedioesunpuntomásaltoque

enelcasodelospacientesypor lotanto,segúnlosmédicos, larelaciónconsuspacientesesmás

horizontal,confiriendomayorlibertadalpacienteenlatomadedecisionesqueserefierenasusalud.

Enestamuestra,ni laedaddelmédico,nielsexo,nisuexperienciaeneltratoconpacientesniel

hecho de haber estado ingresado o padecer una enfermedad crónica parecen condicionar las

respuestasaquídescritas.

%

50

40

30

20

10

0

El médico se asegura de que el pacienteha comprendido la información

4 5 6 (A menudo) (Siempre)


El médico anima al paciente a hacer preguntas

%

50

40

30

20

10

0

El paciente siente la libertad de preguntar%

50

40

30

20

10

03 4 5 6



%

50

40

30

20

10

01 2 3 4 5 6

(Nunca) (Siempre)

Fig.10.Valoracióndelosmédicossobrelaautonomíadelospacientesenlaconsultamédica.

RESULTADOS

61

2.2.2Proximidad

ComopodemosobservarenlaFig.11,lamayoríadelosmédicos(67%)admitenatendersolosalos

pacientes,sinlapresenciadeotrosespecialistasoasistentestemporales.Porotrolado,másdel90%

delosespecialistasmanifiestanestablecerungrancontactovisualyfísicoconsupaciente,adoptar

unaposturaabierta,dirigirseasupacienteporelnombredepilayacompañarsusexplicacionescon

gestos.Además,el77%admiteusarlenguajeclaroypocoespecializadoparafacilitarlacomprensión

delpacienteynodistraersumiradahaciaelordenador(65%)nuncaoenpocasocasiones.

EnlasiguienteFigura(Fig.12)seapreciatambiéncomounasignificantemayoríadelosmédicos(más

del90%)manifiestahacerpausasparaescucharalpaciente,preguntarlesobresuestadodeánimoo

preocupaciones,mostrarcomprensióneinteréshaciaelpacienteyserempáticoconél.Además,el

67%delosespecialistascompartensiempreoamenudoexperienciaspersonalesconlaspersonasa

lasqueatienden.Asimismo,el96%demédicosadviertetambiénquesuspacientesnoseenfadan

nuncaoenpocasocasiones.

EnlaFigura(13)semuestranlosresultadosdepreguntasrelativasaelementosexternosalaactuación

médica, comosonel tiempoyel espaciode la consulta. Segúnel59%de losmédicos la consulta

normalmente les resultaunespacioagradabledondeelpaciente se sientegeneralmente cómodo

(87%).El85%,además,consideranquelamesanointerfiereenlarelaciónconelpaciente.

El análisis de cuestiones relativas al tiempo de consulta muestra que aunque los médicos (87%)

consideran que el tiempo es generalmente adecuado, admiten que si la consulta duraramás, la

comunicaciónentreambosmejoraría.Finalmentemanifiestantambién(67%)queenpocasocasiones

lospacientesesperanmásde15minutosantesdeserllamadosporelmédico.

RESULTADOS

62

Contacto físico de proximidad

40

20

0

60


%

30

20

10

0

%

1 2 3 4 5 (Nunca) (Casi siempre)

Hay más médicos en la consulta


50

40

30

20

10

0

%

2 4 5 6 (Casi nunca) (Siempre)

40

30

20

10

0

%


El médico usa lenguaje técnico

50

40

30

20

10

0

60

%



80

60

40

20

0

%

Contacto visual


40

30

20

10

0

%

El médico mira el ordenador mientras le habla


El médico gestualiza

2 3 4 5 6 (Casi nunca) (Siempre)

%

50

40

30

20

10

0

Fig.11.Valoracióndelosmédicossobrelaproximidadestablecidaconelpaciente.

RESULTADOS

63

El médico hace pausas para escuchar al paciente

%

50

40

30

20

10

03 4 5 6


El médico pregunta sobre el estado de ánimo


%

50

40

30

20

10

02 3 4 5 6

(Casi nunca) (Siempre)

60

40

20

0

%

El médico muestra comprensión e interés

El médico es empático

%

50

40

30

20

10

03 4 5 6

(Pocas veces) (Siempre) 1 2 3 4 5 6

(Nunca) (Siempre)

40

30

10

0

%

20

El médico comparte experiencias personales

El paciente se molesta o enfada%

40

20

0

80

60

1 2 3 4 (Nunca) (Casi siempre)

50

40

30

20

10

0

60

%




RESULTADOS

64

La consulta es un espacio agradable

40

30

10

0

%

20

2 3 4 5 6(Casi nunca) (Siempre)

El paciente está cómodo en la consulta

%

50

40

30

20

10

03 4 5 6



60

40

30

20

10

0

%

50

Hay una mesa entre médico y pacienteSi no hubiera mesa mejoraría la relación

entre el paciente y el médico


40

30

10

0

%

20

La consulta es corta

1 2 3 4 6 (Nunca) (Siempre)

%

50

40

30

20

10

0

Si la consulta durara más tiempo la relación entre el peciente y el médico mejoraría

40

30

10

0

%

20


El paciente espera más de 15min antes de entrar


40

30

10

0

%

20


RESULTADOS

65

Elpromediodediecinuevedelaspreguntasanalizadasenesteapartadoesde4,57,mediopuntopor

encimadelapuntuaciónglobalobtenidaenlamuestradepacientes,yporlotanto,máscercadeuna

relaciónpróximaquedeunadistante.

Enesteapartado,sinembargo,ypesealnúmeroreducidodeparticipantes,sisehaobservadociertos

condicionantes que alteran las conductas empáticas del médico con respecto al paciente.

Concretamente,losañosdeexperienciayelhechodepadecerunaenfermedadcrónica(ellosmismos

oalgunapersonacercana)influyensignificativamenteenelusodedistintasestrategiasdecortesía,

hallazgosquecoincidenconpublicacionesprevias(LázaroyGracia,2006).

Enconcreto,comopuedeobservarseenlaFigura14,losespecialistasquehanasistidoapacientes

durantemásde15añosmuestranmenoscontacto físicodeproximidad, sedirigenalpacienteen

menormedidaporelnombredepilaysientenunamenorsatisfacciónglobaldesurelaciónconla

persona atendida. Estos datos, aunque se encuentran en el límite de la significancia estadística

(valoresdepentre0,05y0,07),vanenlíneaconotrostrabajospreviosquedescribenunacaídadela

empatíamédicaconlosañosdeprácticaclínica(Esquerda,Yuguero,ViñasyPifarré,2016;Neumann

%

30

20

10

03 4 5 6


40

30

20

10

0

%

50


%

50

40

30

20

10

0

Contacto físico de proximidad El médico se dirige por el nombre de pila

p=0,064 p=0,071

p=0,051

Satisfacción del médico


>15 años asistiendo pacientes< 15 años asistiendo pacientes

Fig.14.Puntuacionesrelativasalcontactofísico,usodelnombredepiladelpacienteysatisfacciónglobal delmédico en especialistas que llevanmás de quince añosdedicados a la atención delpacienteyespecialistasquellevanmenoso15años.Porcentajedemédicosparacadaunadelaspreguntasclasificadossegúnlosañosdeexperienciaconpacientes(másde15,colorbeis;menoso15,colornaranja).EnlaizquierdasuperiordecadagráficosemuestraelvalordepresultadodelanálisisdeANOVA;significativoapartirdep<0,05.

RESULTADOS

66

etal.,2011;Newton,Barber,Clardy,ClevelandyOʼSullivan,2008;Ramón,Lara,RuizMoralBYJavier

yCampayo,2009).

Porotro lado, tambiénseobserva (Fig.15)comoelhechohabervivido,personalmenteobiende

cerca,unaenfermedadcrónicaaumentasignificativamentelasconductasdeproximidadyempatía

comodirigirsealpacienteporelnombredepila(p=0,01),asegurarsedequesientelibertadparahacer

laspreguntasqueconsidere(p=0,02)oinclusovalorarquetiemposmáslargosdeconsultamejoraría

larelaciónmédica(p=0,04).Enestecaso,otroestudiorealizadoennuestropaísylideradoporlaDra.

MontseEsquerda,directorageneraldelInstitutoBorjadeBioéticadeBarcelona,tambiénapuntaba

que existe una asociación estadística entre la empatía global y el hecho de haber tenido amigos

enfermos(Esquerdaetal.,2016).

60

40

30

20

10

0

%

50


p=0,01**



%

40

30

20

10

0


p=0,02 *

Sin enfermedad crónicaCon enfermedad crónica

%

40

30

20

10

0

Si la consulta durara más tiempo la relación entre el peciente y el médico mejoraría


p=0,04 *

Fig.15.Puntuacionesrelativasalusodelnombredepiladelpaciente,libertadparapreguntardelpacienteyextensióndeltiempodeconsultacomorecursoparamejorarlarelaciónmédico-paciente de especialistas que sufren ellos mismos o una persona cercana a ellos unaenfermedadcrónica.Porcentajedemédicosparacadaunadelaspreguntasclasificadossegúnlaenfermedadcrónica(sin,encolorazul;con,encolorvioleta).EnlaizquierdasuperiordecadagráficosemuestraelvalordepresultadodelanálisisdeANOVA;significativoapartirdep<0,05(*);p<0,01(**).

RESULTADOS

67

3.Estudiocomparativodelosdosgrupos

Enelsiguienteapartadosehancomparadolosresultadosdelgrupodepacientesconlamuestrade

cardiólogosaniveldesatisfacciónglobal,autonomíadelpacienteyproximidadenlarelaciónentre

ambos.

En primer lugar, como podemos observar en la Figura 16, la satisfacción global evaluada en el

cuestionarioeselevadatantoenlospacientescomoenlosmédicos,siendoparalosprimerosde5,10

(±0,12)ydelosmédicosde5,01(±0,13).Llamalaatenciónquepeseahaberobtenidopuntuaciones

deproximidadyautonomíamásbajasenelestudiodelospacientesrespectoaldelosmédicos,esta

diferencianoseveareflejadaenlaevaluacióndesatisfaccióneinclusoseamásaltalapuntuaciónque

dan los pacientes. Concretamente, más del 50% manifiestan sentirse siempre satisfechos tras la

consultamientrasqueenelcasodelosmédicosesteporcentajeesdel20%.

Acontinuaciónhemosanalizadoycomparadolaspuntuacionespromediasdecadapreguntadeun

grupoyotro(losvaloresabsolutosjuntoconsusdesviacionesestándarserecogenenelAnexoX).

Fig.16.Satisfacciónglobaldemédicosypacientessobrelacomunicaciónestablecidaentreambosenlaconsultamédica.Porcentajesdepacientes(verde) y médicos (rojo) de cada valoración. T-student, n.s. (nosignificativo),paraanalizarlasdiferenciasentrelospromediosdeambosgrupos.

RESULTADOS

68

Demanerageneral,seapreciaqueenlasFigura17,18y19lasvaloracionesdelosmédicos(enrojo)

siempresonmáspositivasquelasdelospacientes(enverde),ysalvoentresocasiones,entodaslas

preguntas quedan por encima de la media (3,5). Además, esta diferencia entre grupos es

estadísticamentesignificativaenlamayoríadepreguntasrelativasalaautonomíadelpaciente(Fig.

17). En concreto, esta diferencia se dilata todavía más en la pregunta acerca de las opciones

terapéuticasquetransmiteelmédicoalpacienteparaqueesteúltimopuedaelegir.Noobstante,no

parecenexistirdiferenciasrespectoalalibertadquesienteelpacientedemanifestarsusdudasenla

consultayambosgruposcoincidenenqueelmédicocasinuncafacilitasucorreoelectrónicooun

teléfonodecontactodondepoderatenderleunavezterminadalaconsulta.

Paciente

acompañado

Permiso

de inform

ación

acompañante

Identificació

n de

los m

édicos

Permiso

presencia

de otros m

édicos

Infromació

n de

complica

ciones in

esperadas

Opciones te

rapéuticas

a elegir

Animar a

preguntar

dudas

Libertad de

preguntar dudas

Contacto te

lefónico o

email del m

édico

1

2

3

4

5

6

****

****

n.s.

n.s.

****** n.s.

n.s.

*

médicopaciente

Fig. 17.Valores promediosy desviacionesestándar de las respuestas demédicos (rojo) y pacientes (verde) apreguntas relativas a la autonomía/agencia del paciente. En amarillo se han resaltado los valoresestadísticamentesignificativos(p<0,05).Testestadístico:Tstudentparacompararlospromediosdedosgruposindependientes(sincorrecciónparacomparacionesmúltiples;p<0,05(*);p<0,01(**);p<0,001(***);p<0,0001(****);n.s.(nosignificativo).

RESULTADOS

69

En la Figuras 18 y 19 se muestran los promedios de las respuestas a preguntas que afectan la

proximidadoempatía.Denuevoseobservanvaloresmáspositivosenlasencuestasdelosmédicos

queenlasdelospacientes,diferenciasquesevuelvensignificativasencincoocasiones:lapresencia

demásmédicos en la consulta (0,004), el contacto visual (p=0,0034), el hecho de que elmédico

acompañesusexplicacionescongestos(p=0,0009),compartaexperienciaspersonales(p=0,000006)

yagradezcalacooperacióndelpaciente(p=0,04).

EnlaprimerapartedelaFigura20,concretamentelasdosprimeraspreguntas,sesigueobservando

ladiferenciasignificativaentrelaopinióndelmédicoydelpacientecuandoserefierealacercaníadel

especialista.Segúnelmédico,ésteagradecemáslacooperacióndelpacientequesegúnlaprecepción

quetieneelpaciente(p=0,04).Además,tambiénelpacienteparecemolestarseoenfadarsemásde

loquecreeelmédico(p=0,005).

Contacto fís

ico

Presencia de m

ás de

un médico

Uso del n

ombre de pila

Uso de lenguaje té

cnico

Contacto visu

al

Postura abierta

Mirada al o

rdenador1

2

3

4

5

6

médicopaciente

n.s.

*

n.s.

n.s.

**n.s.

n.s.

Fig. 18.Valores promediosy desviacionesestándar de las respuestas demédicos (rojo) y pacientes (verde) apreguntas relativas a la proximidad de la relación entre ambos. En amarillo se han resaltado los valoresestadísticamentesignificativos(p<0,05).Testestadístico:Tstudentparacompararlospromediosdedosgruposindependientes(sincorrecciónparacomparacionesmúltiples;p<0,05(*);p<0,01(**);n.s.(nosignificativo).

RESULTADOS

70

ElrestodelgráficodelaFigura20,hacereferenciaapreguntasrelativasaelementosexternosala

actuación médica, como son el tiempo y el espacio de la consulta. Es interesante ver como la

comodidaddelpacienterecibelamismapuntuacióntantoporpartedelmédicocomodelpaciente,y

essuperioralvalorintermedio(4,34,entre1y6).Nosolamente,ambosgruposcreenquelaconsulta

escómodaparalapersonaatendida,sinoquetambiénconsideranquelaexistenciafísicadeunamesa

entreellosnointerfiereensucalidadcomunicativa.

Enlasiguientepreguntarelativaaltiempodeconsulta,ambospercibenquedurauntiemposuficiente

(promedio<3.5),menosduraderaparaelmédicoqueparaelpaciente(p=0,006).Noobstante,cuando

se les pregunta si un mayor tiempo de consulta mejoraría su relación, el paciente considera

globalmentequenoyelmédicoquesí(p=0,00017).

Enelúltimocasotambiénexisteunadiscrepanciasignificativa;mientraselmédicoconsideraqueel

pacientenosueleesperar,elpacientepercibeuntiempodeesperamayoraquinceminutoscasien

todassuscitacionesmédicas(p=9x10-14).

*

Gesticular

Escuch

a

Preguntar preocu

paciones

Expresió

n facia

l

Empatía

Compartir exp

eriencia

s

personales

Agradecer c

ooperación

1

2

3

4

5

6

****n.s.

n.s.

n.s.n.s.

****

médicopaciente

Fig. 19.Valores promediosy desviacionesestándar de las respuestas demédicos (rojo) y pacientes (verde) apreguntas relativas a la proximidad de la relación entre ambos. En amarillo se han resaltado los valoresestadísticamentesignificativos(p<0,05).Testestadístico:Tstudentparacompararlospromediosdedosgruposindependientes(sincorrecciónparacomparacionesmúltiples;p<0,05(*);p<0,0001(****);n.s.(nosignificativo).

RESULTADOS

71

Agradecer c

ooperación

Paciente m

olesto

Paciente có

modoMesa

Sin mesa m

ejoraría

la relació

n

Brevedad consu

lta

Más tiempo m

ejoraría

la relació

n

Tiempo de espera

1

2

3

4

5

6

médicopaciente

*

**

n.s.

n.s.

n.s.

**

********

Fig. 20.Valores promediosy desviacionesestándar de las respuestas demédicos (rojo) y pacientes (verde) apreguntas relativas a la proximidad de la relación entre ambos. En amarillo se han resaltado los valoresestadísticamentesignificativos(p<0,05).Testestadístico:Tstudentparacompararlospromediosdedosgruposindependientes(sincorrecciónparacomparacionesmúltiples;p<0,05(*);p<0,01(**);p<0,0001(****);n.s.(nosignificativo).

VII.DISCUSIÓNYCONCLUSIONES

DISCUSIÓNYCONCLUSIONES

75

Elentornoasistencialhaexperimentadounanotableevoluciónafavordeunarelaciónsanitariamás

democráticayhorizontalenlaquecadavezmásprimanlosderechosdeautonomía,confidencialidad

eintimidaddelpaciente.Estehecho,juntoconotrosfenómenoscomolaaparicióndeenfermedades

crónicasyelcrecienteaumentodepacientesconenfermedadesdelargaduraciónhahechoquela

comunicación se convierta en una parte integral de la práctica clínica y, de lamismamanera, la

relaciónmédico-pacienteadquierapotencialterapéutico.

Estecambiodeparadigmahapuestodemanifiestociertascarenciascomunicacionalesheredadasdel

paternalismoclásicoquechocanconelmarcoactual(Blázquez-Manzanoetal.,2012).

El desarrollo del presente trabajo nos ha permitido abordar este conflicto en el marco de las

sociedadesmodernasactuales (Esquerdaetal.,2016;Neumannetal.,2011;Newtonetal.,2008;

Ramónetal.,2009).

Lahipótesisdeestetrabajodefiendeque,enlaactualidad,lospacientesacusanunarelaciónconsus

médicosparcialmenteinsatisfactoriadebido,enparte,aciertaprivacióndesuautonomíaycarencia

deempatíaasistencial.

Atendiendoalaprimerapartedelenunciadoanterior,losdatosaquíobtenidosapuntanquetantoel

médico como el paciente consideran que su relación es notablemente satisfactoria, hecho que

refutaríalasuposicióninicial.Así,podríamosconcluirquelaconductadelprofesionalsanitariocumple

con las condiciones y expectativas de la persona atendida. No obstante, esta observación podría

deberseadossupuestos:obienlaactuaciónmédicaeseficienteyporlotantosatisfacelosrequisitos

delosusuarios,obienlasexigenciasdelospacientessonmínimasylaactuaciónclínicaactual,aunque

insuficiente,cumpleconellas.

Paraatenderaestascuestiones,esteestudioevalúaenprimerlugareltipodepatrónqueimperaen

la actuación médica. Concretamente, en las evaluaciones de los pacientes se ha identificado un

esquema relacional intermedio (puntuación de 3,5 entre 1 –modelo paternalista- y 6 –modelo

democrático).Entendemosentoncesqueelpacientepercibeunarelaciónparcialmentepaternalista,

verticalyprotectora,enlaqueelprofesionalsanitario lidera lasdecisionesclínicas.Estoseexplica

porque, en este caso, el paciente parece sentirse informado y libre de hacer las preguntas que

considere. Sin embargo, no siempre se le pide su consentimiento para que otros médicos estén

presentesenlaconsultaoparainformarasuacompañante,yamenudodesconocelasalternativas

terapéuticasaltratamientodeeleccióndesumédico.


76

Deacuerdoconlaaltasatisfaccióndelusuarioobtenidaenlaencuesta,todoapuntaaqueelpaciente

está de acuerdo con este tipo de relación intermedia en la que hay una renuncia parcial de sus

derechoscomopaciente,esdecir,prefieredelegarciertasfuncionesenelclínicoqueleatiende.

Este abandono de autonomía, en un contexto sanitario, se ha descrito en varios trabajos (Hoff y

Collinson,2017;Padilla-Garridoetal.,2017).Noobstante,otrosestudiospublicandatoscontrarios

(Coulter y Jenkinson, 2005; Delgado et al., 2010). Se trata de un fenómeno considerablemente

debatidoenlaactualidadyungrannúmerodeinvestigadoresconsideraquelosinstrumentosusados

paracuantificarlonoreflejanlasverdaderaspreferenciasdelospacientes.Losmismosinvestigadores

también defienden que el uso de distintos recursos comunicativos incentivan la participación del

paciente(Charles,GafniyWhelan,1997;RuizMoraletal.,2012).

Todo indicaquesonmuchos los factores,como laedadoelniveleducativode lospacientes,que

puedencondicionarsuimplicaciónenlatomadedecisiones(Charlesetal.,1997;RuizMoraletal.,

2012),hechoquegeneraunagranvariabilidadyobstaculizasuestudio.

El análisis estadísticodel presente trabajonohamostradodiferencias significativas asociadas a la

edad, al género de los participantes del estudio ni a su formación académica. No obstante, la

homogeneidaddelamuestra,mayormentemasculinaymayorde60añospodría,haberobstaculizado

el estudio estadístico. A fin de resolver esta cuestión y evitar sesgos de género y edad, sería

imprescindible ampliar y diversificar la población para incluir un grupo conmayor representación

femeninaydistintasedades,entreotrosposiblesaspectosatenerencuenta.

Cabetambiéndestacarqueesteestudioselimitaapacientesymédicosdeunaespecialidadconcreta

deunúnicoHospitalenunmesconcretodelaño.Portratarsedeunaexploraciónestáticayreducida

a un solo sector, sus resultados no deben generalizarse a otros contextos asistenciales, donde la

poblacióndeestudiopodríatenerpercepcionesmuydistintas.

Otrodatodenotableinterésesqueelmismoanálisisdelmodelorelacionalrealizadoenlosmédicos

revela una puntuación global de 4,4 con respecto a la relaciónmédico-paciente;más de 1 punto

superioralaevaluacióndelospacientes,yporlotantomáscercadelmodelodemocrático.Elmédico

consideraquesuactuaciónserigeporunpatrónqueprimalosvaloresdelpacienteyloresponsabiliza

enlatomadedecisionesclínicas.Estasignificativadiferenciapodríaindicarqueelmédicoaparenta

concedermayorlibertadyautonomíaalpacientedelaqueesteúltimopercibe.Porestemotivo,sería

necesario analizar con más detalle qué herramientas comunicativas utiliza para hacerlo a fin de

identificarenquémomentoelmensajenollegaconlamismaintencióncomunicativaasureceptor.


77

Estadiferenciaentreevaluacionesdelgrupodemédicosypacientessehadetectadoa lo largode

todoeltrabajo.Concretamente,cuandosehananalizadopreguntasrelativasalaproximidadentreel

pacienteyelmédicooconductasempáticas,sehaobservadoquelospacientespercibenunarelación

significativamentemenospróxima y empática que losmédicos. Esta apreciaciónpuededeberse a

variosfactoresquediscutimosacontinuación.

Larelaciónasistencialintermedia(entrepaternalistaydemocrática)resultadodelaevaluacióndelos

pacientesindicaquehayciertasimposicionesprocedentesdelmédicoquepuedenafectarlaimagen

negativade losusuarios.Elprofesionalsanitario tratadeconseguirmejorar lasaludde lapersona

atendidayporestemotivo tratadeconvencerleendeterminadasocasiones.Estemensajepuede

percibirse comounaobligación (con inclusocierta coacción)porpartedelpacienteyparaque su

imagennoseveaafectadaelmédicodebegenerarunvínculodeconfianza.

Sonvarioslosrecursosdequedisponeelmédicoparaconseguirestepropósitoquesehanevaluado

enestetrabajo:contacto físicodeproximidad,elusodelnombredepila,elcontactovisualouna

escuchaatenta,entreotros.Elanálisisglobaldeencuestasdelospacientesindicaque,enunaescala

de1a6,elmédicoseencuentraenel4,máscercadeunarelaciónpróximayempáticaquedeuna

distante.Noobstanteytratándosedeunasituacióncomunicativaconaltogradodeimposiciónque

poneenriesgolaimagendelpaciente,cabríaesperarmayorempatíaymásrecursosdecortesíaafin

decompensarestepotencialdaño.

Segúnel conceptodesarrolladoporMarshallRosenberg (Rosenberg,2006),es imprescindibleque

existaunacomunicaciónempáticayqueelpropósitodelmédicotrasciendalaenfermedadfisiológica

delpaciente.Recursoscomoeldeinteresarseporelestadoemocionaldelpacientesonclavepara

fortalecernosolamenteelvínculoentreambos,sinoelestadodeautoestimayelestadoglobaldel

paciente.Enestesentido,losresultadosdeltrabajoapuntanqueelmédiconopreguntademasiado

sobre el bienestar emocional del paciente, hecho que refuerza la distancia jerárquica entre los

interlocutores.Además,laslargasesperasantesdeentrarenconsulta,hechoquesólopercibenlos

pacientesynolosmédicos(segúnlosresultadosobtenidosenestetrabajo)separatodavíamásambos

roles.Enlíneaconestedato,tampocoelpersonalsanitariocomparteexperienciaspersonalesconlos

usuarios,aspectoquedenoserasípodríafavorecerunarelaciónmáspróxima.Estopuededebersea

queelmedicoestablecelímitesparaprotegerse,paranoverseafectadoemocionalmente,ariesgode

renunciaraunaconductaempática.Algunosautoresconsideranqueestadistanciaesimprescindible

paraproteger la imagendelmédico(Wachtel,1996),noobstante,Rosenbergdefiendequepodría

evitarsesielprofesionalsanitarioobserva,haceunreconocimientodesuspropiasemocionesylogra

distinguirlasysepararlasdelasdelapersonaatendida(Rosenberg,2006).


78

Esinteresanterecordaraquíque,segúnlosdatosobtenidosenestetrabajo,losmédicosconmayor

experienciaenlaatenciónasistencialdepersonasparecenmenosempáticosqueaquellosquetienen

menos,concretamente,establecenmenoscontactofísicoysedirigenenmenormedidaalpaciente

porsunombredepila.Además,susatisfacciónglobalesmenor.Asumimos,porlotanto,queelpatrón

deconductadistanteserefuerzaconlosañostrabajados,comoyahanobservadoestudiosprevios

(Rosenberg,2006).

Estehechoponedemanifiestolanecesidaddecapacitaralosmédicosconherramientasyrecursos

comunicativosparaprotegersuimagenyladelpaciente,yevitarasíelusodebarrerasemocionales

cada vezmayores. Cabe destacar que, por el contrario, aquellos profesionales sanitarios que han

sufrido, ellos mismos o personas cercanas ellos, una enfermedad crónica parecen adoptar una

conductamásempática.

Actualmente,en laciudaddeBarcelona, solounade las tresuniversidadespúblicasque imparten

Medicinaincluyelacomunicaciónconelpacienteensuplandocente.LaUniversitatPompeuFabra

(UPF) contiene una asignatura en su plan de estudios delGrado deMedicina, «RelaciónMédico-

EnfermoyHabilidadesComunicativas»,dirigidaaqueelestudianteconozcadistintasherramientas

para relacionarse con el paciente dentro de la práctica clínica: comunicación verbal y no verbal,

aprenderadarmalasnoticiasoredaccióndehistoriasclínicaseinformesdeformacomprensiblepara

personasquenoseandesusector(UniversitatPompeuFabradeBarcelona,2019).Enestesentido,

sepuedeconcluirquehaypocaofertaformativapeseahaberunacrecientecreacióndecursossobre

habilidadescomunicativasparalosmédicos.

Estepuntocobraparticularinteréscuandoseanalizaelefectodelospotencialesfactoresexternos

(espaciodeconsulta,duración,tiempodeespera,etc.).Segúnlospacientes,aexcepcióndeltiempo

deespera,niladuracióndelaconsultanilasalaenlaquesellevaacabopareceafectarlarelación

consumédico.Deserasí, iniciativascomolaredistribucióndelespacioolaausenciadeunamesa

entreloshablantes(Ajiboye,Dong,Moore,Kallail,yBaughman,2015)notienenpotencialdemejora

en la relación médico-paciente. Si bien los médicos coinciden en que el espacio de consulta es

cómodo, discrepan con respecto al tiempo y manifiestan que consultas más largas mejoraría su

relación.Estehechopodríaexplicarseporquéelprofesionalsanitariocadavezmáspercibemenor

disponibilidadparaelpaciente.Concretamente,unode los factoresquemásha influenciadoeste

aspectoeslainformatizacióndelasalud.Lairrupcióndelasnuevastecnologíasdelainformaciónyla

comunicaciónhaimplicadounaseriedecambiosqueafectannegativamentelacomunicaciónentre

elpersonalsanitarioyelpaciente,yaquereduceneltiempoy lacalidaddesusencuentros(M.A.

Alkureishietal.,2016;Mamykina,Vawdrey,yHripcsak,2016;Poissant,Pereira,Tamblyn,yKawasumi,

2005;Ratanawongsaetal.,2016;Sinskyetal.,2016).UnestudiopublicadoenlarevistaHealthAffairs


79

liderado por el Dr. Harold S. Luft (Instituto de Investigaciones de la FundaciónMédica Palo Alto,

EstadosUnidos) ha revelado que losmédicos de atención primaria dedicanmás tiempo frente al

ordenador(3,17horas)enactividadescomosolicitudesderecetas,tareasadministrativas,pruebaso

exámenesmédicos,queenlaatenciónconlospacientes(3,08)(Tai-Sealeetal.,2017).Además,esta

tendenciaseextiendenosolamentealaatenciónprimariasinotambiénalámbitohospitalario.Según

otro estudio realizado en el hospital Universitario de Lausanne (Suiza), el tiempo dedicado a la

atencióndirectadepacientesingresadosporpartedelosresidentesesdel1,7horasfrentea5,2horas

invertidasenactividadesinformáticas(Wengeretal.,2017).

Volviendoalenunciadoinicialdelahipótesis,losresultadosaquíobtenidospruebanqueelpaciente

no percibe grandes carencias por parte delmédico, sin embargo, al profundizar en esta relación

identificamospatrones y conductasquepodríanmejorarse y contribuir auna relación clínicamás

eficienteybeneficiosaparaambos.Concretamente,hemosdetectadocarenciadeempatíayunuso

insuficientedeestrategiasdecortesíaporpartedelprofesionalsanitario,queademás,sobrevalorasu

actuaciónenlaentrevistaclínica.

Según la opinión de los pacientes, factores externos como el tiempo o el espacio no parecen

condicionarestevínculo.Porestemotivoyenestecasoconcreto, lasmejorasdebencentrarseen

fortalecerlacomunicaciónyafianzarunarelaciónmédico-pacientedemayorconfianzayproximidad.

Adía dehoy, hay suficientes evidencias bibliográficas quedefiendenuna relación clínica efectiva,

compasivayempáticaquecomprendaeltratodelpacienteenclaveracionalyemocional(Berkhof,

JolandaVanRijssen,Schellart,Anema,yVanDerBeek,2010;Hardeeetal.,2019).

Con este objetivo, resulta necesario promover e incorporar diferentes estrategias y acciones que

permitan ganar confianza con el paciente y poder así responder a sus necesidades desde una

perspectivaintegralparalograrenúltimainstanciaunamayorefectividadensurelaciónasistencial.

VIII.BIBLIOGRAFÍA

BIBLIOGRAFÍA

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IX.ANEXO

ANEXO

91

CUESTIONARIO MÉDICOS

EstecuestionarioANÓNIMOyVOLUNTARIOtieneelobjetivodeevaluarlarelaciónque

tiene usted con sus pacientes. Por favor conteste a estas preguntas en base a su

experiencia en la práctica clínica. La información es de carácter CONFIDENCIAL: los

resultados se utilizarán solo para investigación. Agradecemos de antemano su

participación.

Edad

Sexo Hombre Mujer

Indique su especialidad

¿Cuántos años hace que se dedica a la atención de pacientes?

¿Ha estado alguna vez ingresado en un Hospital? Si No

¿Usted o algún pariente cercano tiene una enfermedad crónica? Si No

Si es residente, indique en qué año de residencia está

ANEXO

92

DURANTESUPRÁCTICACOTIDIANAENLACONSULTAMÉDICA:

El paciente viene acompañado por un familiar, amigo o conocido

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Pregunto al paciente si quiere que sus acompañantes escuchen lo que voy a decir

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Establezco contacto físico de proximidad con el paciente (le doy la mano, le toco el hombro, etc.)

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Hay más de un médico en la consulta 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Si hay más de un médico, lo presento o identifico 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Si hay más de un médico, pido permiso al paciente para que esté presente en la consulta

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Me dirijo al paciente por su nombre 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Uso lenguaje técnico 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Establezco contacto visual con el paciente o su acompañante

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Adopto una postura abierta y relajada cuando me dirijo al paciente

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Miro el ordenador mientras hablo con el paciente 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Informo al paciente de qué hacer si su enfermedad empeora bruscamente

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Explico más de una alternativa terapéutica para que el paciente pueda valorarlas

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Acompaño mis explicaciones con gestos 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Me aseguro de que el paciente haya comprendido bien la información

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Animo al paciente a preguntar lo que no haya entendido

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Creo que el paciente siente la libertad de preguntar todo lo que quiere

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Hago pausas para escuchar al paciente 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Pregunto al paciente sobre su estado de ánimo o preocupaciones

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Mi expresión facial es de comprensión e interés 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Soy empático con el paciente 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Comparto experiencias personales con el paciente 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

ANEXO

93

Agradezco verbalmente la cooperación del paciente 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Estoy satisfecho con mi comunicación con el paciente

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El paciente se molesta o se enfada 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Doy al paciente mi número de teléfono o correo electrónico por si tiene alguna duda

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

La consulta me parece un espacio agradable 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Creo que el paciente está cómodo en la consulta 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Hay una mesa o alguna otra barrera física entre el paciente y yo

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Preferiría que no hubiera ninguna mesa o barrera física entre nosotros

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Considera suficiente el tiempo que dura la consulta 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Si tuviera más tiempo su relación con el paciente mejoraría

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

La hora de citación coincide con la hora en que visita al paciente

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

ANEXO

95

CUESTIONARIOPACIENTES

EstecuestionarioANÓNIMOyVOLUNTARIOtieneelobjetivodeevaluarlarelaciónque

tiene usted con el su médico. Por favor conteste a estas preguntas con la máxima

sinceridad.LainformaciónesdecarácterCONFIDENCIAL:losresultadosseutilizaránsolo

parainvestigación.Agradecemosdeantemanosuparticipación.

Edad

Sexo Hombre Mujer

Profesión

Estudios Primaria Secundaria Superior

Usted, o alguno de sus familiares o conocidos, trabaja o estudia en el sector sanitario? Si No

¿Domina perfectamente el castellano o el catalán? Si No

¿Cuánto tiempo aproximado hace que visita esta consulta?

¿Cuánto tiempo aproximado hace que le visita el mismo médico?

¿Ha estado alguna vez ingresado en el hospital? Si No

¿El médico que le atiene normalmente en Consultas Externas es hombre o mujer? Hombre Mujer

ANEXO

96

DurantelaCONSULTAMÉDICA:

Suele ir acompañado de un familiar o amigo 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Su médico le pregunta si quiere que su acompañante escuche lo que le tiene que decir?

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Cuando entra en la consulta, el médico le recibe y establece contacto físico con usted

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Hay más de un médico en la consulta 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Si hay más de un médico, se presenta o identifica 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Si hay más de un médico, le piden permiso para que esté presente

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Su médico se dirige a usted por su nombre de pila 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El médico usa lenguaje técnico que usted no comprende

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El médico le mira a los ojos 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El médico adopta una postura abierta y relajada 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El médico mira el ordenador mientras le habla 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El médico le informa de qué hacer si su enfermedad empeora bruscamente

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El médico le explica más de un tratamiento para que usted pueda valorarlos

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El médico acompaña sus explicaciones con gestos 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El médico le anima a preguntar lo que no haya entendido

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Usted siente la libertad de preguntar todo lo que quiere

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El médico hace pausas para escucharle 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El médico le pregunta sobre su estado de ánimo o preocupaciones

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

La expresión facial del médico es de comprensión e interés

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El médico es empático con usted 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El médico comparte experiencias personales con usted

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Está satisfecho con la comunicación con el médico 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

ANEXO

97

Usted se molesta o se enfada 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El médico le da su número de teléfono o correo electrónico por si tiene alguna duda

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El médico agradece su cooperación 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Está cómodo en la consulta, es un espacio agradable 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

Hay una mesa entre el médico y usted 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Preferiría que no hubiera ninguna mesa entre el médico y usted

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

El tiempo que dura la consulta es poco 1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Si durara más tiempo, su relación con el médico mejoraría

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre) Le hacen esperar más de 15 minutos hasta que entra en la consulta

1 (nunca) 2 3 4 5 6

(siempre)

DICTAMEN DEL COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN CON MEDICAMENTOS

SCALISE ANDREA, Secretario del Comité de Ética de la Investigación con medicamentos del Hospital Clínic de Barcelona

Certifica:

Que este Comité ha evaluado la propuesta del promotor, para que se realice el estudio:

CÓDIGO: DOCUMENTOS CON VERSIONES:

Tipo Subtipo Versión Protocolo VERSIÓN 1 12/04/2018

TÍTULO: ANÁLISIS DE LA COMUNICACIÓN ENTRE MÉDICO Y PACIENTE PROMOTOR: INVESTIGADOR PRINCIPAL: JOAN ESCARRABILL SANGLAS; MARTA CONSUEGRA FERNÁNDEZ

y considera que, teniendo en cuenta la respuesta a las aclaraciones solicitadas (si las hubiera), y que:

- Se cumplen los requisitos necesarios de idoneidad del protocolo en relación con los objetivos del estudio y están justificados los riesgos y molestias previsibles. - La capacidad del investigador y los medios disponibles son apropiados para llevar a cabo el estudio. - Que se han evaluado la compensaciones económicas previstas (cuando las haya) y su posible interferencia con el respeto a los postulados éticos y se consideran adecuadas. - Que dicho estudio se ajusta a las normas éticas esenciales y criterios deontológicos que rigen en este centro. - Que dicho estudio cumple con las obligaciones establecidas por la normativa de investigación y confidencialidad que le son aplicables. - Que dicho estudio se incluye en una de las líneas de investigación biomédica acreditadas en este centro, cumpliendo los requisitos necesarios, y que es viable en todos sus términos.

Este CEIm acepta que dicho estudio sea realizado, debiendo ser comunicado a dicho Comité Ético todo cambio en el protocolo o acontecimiento adverso grave.

y hace constar que: 1º En la reunión celebrada el día 16/05/2019, acta 9/2019 se decidió emitir el informe correspondiente al estudio de referencia. 2º El CEIm del Hospital Clínic i Provincial, tanto en su composición como en sus PNTs, cumple con las normas de BPC (CPMP/ICH/135/95)

Reg. HCB/2019/0442 Mod_04 (V4 de 18/06/2018) PR

Página 1/2

HOSPITAL CLÍNIC DE BARCELONA Villarroel, 170 – 08036 Barcelona (España)

Tel. 93 227 54 00 Fax 93 227 54 54

CIF

– G

-084

3117

3

3º Listado de miembros: 2 Presidente:

- BEGOÑA GÓMEZ PÉREZ (Farmacéutica Hospitalaria, HCB) 3 Vicepresidente:

- JOAQUIM FORÉS I VIÑETA (Médico Traumatólogo, HCB) 4 Secretario:

- SCALISE ANDREA (Médico Farmacólogo Clínico, HCB) 5 Vocales:

- ITZIAR DE LECUONA (Jurista, Observatorio de Bioética y Derecho, UB) - MONTSERRAT GONZALEZ CREUS (Trabajadora Social, Servicio

de Atención al Usuario, HCB) - JOSE RIOS GUILLERMO (Estadístico. Plataforma de Estadística Médica.

IDIBAPS) - OCTAVI SANCHEZ LOPEZ (Representante de los pacientes) - MARIA JESÚS BERTRAN LUENGO (Médico Epidemiólogo, HCB) - JOAQUÍN SÁEZ PEÑATARO (Médico Farmacólogo Clínico, HCB) - SERGIO AMARO DELGADO (Médico Neurólogo, HCB) - JULIO DELGADO GONZÁLEZ (Médico Hematólogo, HCB) - EDUARD GUASCH I CASANY (Médico Cardiólogo, HCB) - VIRGINIA HERNANDEZ GEA (Médico Hepatólogo, HCB) - MARINA ROVIRA ILLAMOLA (Farmacéutico Atención Primaria, CAP

Eixample) - MIRIAM MÉNDEZ GARCÍA (Abogada, HCB) - MERCÈ VIDAL FLOR (Enfermera, HCB)

En el caso de que se evalúe algún proyecto del que un miembro sea investigador/colaborador, este se ausentará de la reunión durante la discusión del proyecto.

Para que conste donde proceda, y a petición del promotor,

I. SCALSE ANDREA VIVIANA - Firmado digitalmente por SCALISE ANDREA VIVIANA - X4915014YFecha: 2019.05.22

10:05:28 +02'00'

Barcelona, a 22 de mayo de 2019 Reg. HCB/2019/0442

Mod_04 (V4 de 18/06/2018) PR Página 2/2

HOSPITAL CLÍNIC DE

BARCELONA Villarroel, 170

– 08036 Barcelona (España)

Tel. 93 227 54 00 Fax 93 227

54 54

CIF

– G

-084

3117

3

ANEXO

102

COMPARATIVAPROMEDIOSMÉDICOSYPACIENTES(t-Student)

Pacientes Médicos

N_X SEM N

_X SEM valordep

Pacienteacompañado 103 4,12 0,19 24 4,38 0,19 0,5321Permisodeinformaciónacompañante 97 2,19 0,20 24 3,38 0,34 0,0070

Contactofísico 103 4,81 0,17 24 5,13 0,19 0,3766Presenciademásdeunmédico 102 4,60ª 0,15 24 3,9ª 0,25 0,0456

Identificacióndelosmédicos 62 3,73 0,26 23 5,26 0,22 0,0011Permisopresenciaotrosmédicos 61 2,62 0,28 23 3,26 0,39 0,2162

Usodelnombredepila 99 4,93 0,17 24 5,38 0,20 0,2114

Usodelenguajetécnico 102 4,85ª 0,14 24 4,30ª 0,22 0,0834

Contactovisual 99 4,76 0,15 24 5,71 0,13 0,0034

Posturaabierta 101 5,04 0,14 24 5,50 0,12 0,1125

Miradaalordenador 102 3,55ª 0,15 23 4,00ª 0,25 0,1940

Informacióndecomplicaciones 99 4,18 0,18 23 5,17 0,23 0,0127

Opcionesterapéuticasaelegir 95 3,40 0,20 24 4,96 0,18 0,0003

Gesticular 98 3,92 0,16 24 5,08 0,22 0,0009

Animarapreguntar 100 4,46 0,17 24 5,25 0,15 0,0310

Libertaddepreguntardudas 102 5,38 0,12 24 5,21 0,17 0,5209

Pausasparaescuchar 102 5,02 0,14 24 5,13 0,16 0,7169

Preguntarpreocupaciones 100 3,86 0,18 23 4,52 0,21 0,0968

Expresiónfacial 100 4,89 0,13 24 4,96 0,16 0,8053

Empatía 102 4,61 0,15 24 5,21 0,16 0,0691Compartirexperienciaspersonales 101 2,10 0,16 24 3,75 0,30 6,66E-06

Agradecercooperación 98 3,92 0,19 24 4,71 0,24 0,0476

Satisfacciónglobal 103 5,07 0,12 24 5,04 0,13 0,9157

Pacientemolesto 98 5,59 0,09 24 5,00ª 0,13 0,0046Contactoteléfonooemaildelmédico 101 2,01 0,18 24 2,46 0,37 0,2702

Pacientecómodo 102 4,62 0,14 24 4,29 0,15 0,2925

Mesa 102 1,26ª 0,08 24 1,70ª 0,17 0,0510

Sinmesamejoraríalarelación 98 2,34 0,15 24 2,79 0,28 0,1739

Brevedadconsulta 99 3,37ª 0,16 24 4,70ª 0,25 0,0059Mástiempomejoraríalarelación 97 3,44 0,18 24 4,92 0,22 0,0002

Tiempodeespera 103 1,75ª 0,12 24 3,85ª 0,24 9,26E-13

La mirada del pacientediposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/142782/1/TFM... · de habilidades...

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