LA MEDICINA EN LA EDAD BARROCA (SIGLOS XVII A XIX)INTRODUCCINLA EDAD BARROCAsigue al Renacimiento y abarca desde la segunda mitad del sigloXVII hasta la Revolucin Industrial, a fines del sigloXVIIIy principios delXIX. En este lapso se desarrollaron una serie de grandes sistemas o teoras mdicas que se disputaban el lugar prevaleciente que haban ocupado las ideas galnicas durante cerca de 1 500 aos. Varios sistemas mdicos, como la iatroqumica, la iatromecnica, el animismo y el vitalismo, el solidismo, el brownismo, el mesmerismo y otros ms, dieron origen a distintos conceptos de enfermedad, algunos de los cuales influyeron en la teraputica empleada en los pacientes. Varias de estas teoras siguieron la sugestin de Sydenham, de que la enfermedad debera estudiarse igual que otros objetos de mundo natural y se dedicaron a clasificar a los padecimientos en clases, rdenes y gneros, lo mismo que se hace con plantas y animales.En esta poca tambin qued establecida la anatoma patolgica como una ciencia, se avanz en el diagnstico clnico con el descubrimiento de la percusin como un mtodo de exploracin fsica, se generaliz el uso de la vacuna de Jenner en contra de la viruela y se descubri el oxgeno. Las ideas de los filsofos tuvieron gran influencia en el desarrollo de la medicina, a principios del sigloXVIIIen Alemania con Leibniz, Kant, Fichte, Schelling y Hegel, y a fines de ese mismo siglo en Francia con losphilosophesDe Condillac, Helvetius, D'Alembert, Condorcet y Cabanis.Finalmente, la Edad Barroca culmina con dos episodios mdicos de inmensa importancia para la evolucin ulterior de la medicina, que fueron:1) el desarrollo de los grandes hospitales, como los de Pars, elAllgemeine Krankenhausde Viena y el Hospital de la Chariten Berln, y2) los trabajos de lacole de Parisy de la "Nueva" Escuela de Viena. Desde luego, el movimiento social ms importante en Europa en el sigloXVIIIfue la Revolucin Francesa, que sirvi de marco y de estmulo para varios de los episodios mencionados, que prepararon, estimularon y finalmente consiguieron la transformacin cientfica de la medicina.LA IATROQUMICAEl fundador de esta teora general de la medicina fue Paracelso con su inters en ciertos aspectos qumicos de la naturaleza, su postulado de las tres sustancias qumicas fundamentales (mercurio, azufre y sales) y su insistencia en el uso de sustancias qumicas en vez de las infusiones y preparados complejos recomendados por la tradicin galnica. Pero Paracelso realmente pertenece a una poca anterior al Renacimiento, es todava un producto de la Edad Media. Ms cercano a la Edad Barroca esJohannes Bapista van Helmont(1578-1644), quien naci en Bruselas y estudi matemticas, filosofa, astrologa y astronoma en Lovaina, pero rechaz el grado de maestro por considerarse todava un estudiante. Despus de un periodo con jesuitas y capuchinos, continu estudiando leyes, botnica y medicina; de esta ltima se decepcion cuando no pudo curarse de la sarna, pero al mismo tiempo rechaz la oferta de una jugosa posicin religiosa (porque no deseaba vivir y enriquecerse a costa de los pecados de la gente), regal todas sus propiedades y se hizo mdico itinerante, curando en forma gratuita a todos los que se lo solicitaban. En sus viajes conoci los escritos de Paracelso, despus de 10 aos regres a Bruselas, se cas con una rica heredera y se retir a Vilvorde a ejercer la medicina y escribir sus obras. En 1621 se vio envuelto en una controversia sobre el "blsamo del arma", la idea de que la herida producida por una arma se curaba si el mdico, en vez de tratar al paciente, le aplicaba las medicinas al arma responsable de ella. Van Helmont insisti en que el estudio de la naturaleza corresponde a los naturalistas y no a los sacerdotes, defendi a Paracelso y a la magia, y propuso que los efectos milagrosos de las reliquias sagradas se deben a su "accin simptica" y no difieren de la "cura del arma por magneto". Estas ideas eran peligrosas y en 1623 fueron denunciadas por la Facultad de Medicina de Lovaina ante la Santa Inquisicin; Van Helmont compareci ante este alto tribunal y fue condenado a tres aos de crcel. Aun despus de haber sido liberado, permaneci en arresto domiciliario y con la prohibicin de publicar cualquier cosa sin previa autorizacin de la Iglesia.En esas condiciones permaneci hasta su muerte. Leg todos sus manuscritos a su hijo, quien los public en 1648 comoOrtos medicinae; la obra tuvo mucho xito en los siglos XVIIyXVIII, al grado que para 1707 ya se haba reimpreso 12 veces y traducido a cinco idiomas. Se trata ms que de un tratado de medicina: es todo un nuevo sistema filosfico y religioso, junto con una proposicin para reformar en forma completa a la filosofa natural. La enfermedad se relaciona con elArcheus,el principio vital de todo el organismo y no cada una de sus partes, un gas espiritual y al mismo tiempo material, que genera alEns morbia partir de unasemillaanormal. La pasin que estimula alArcheusa producirla es variable y puede ser "indignacin", "miedo", o simple "perturbacin". Cuando ya se ha generado, lasemillade la enfermedad adquiere independencia delArcheusy sigue su propio programa, que puede incluir la destruccin del mismoArcheus. Los agentes exteriores son incapaces de producir enfermedad en forma directa, pero la causan a travs de losArcheique cada objeto posee. En la interaccin entre elArcheusdel organismo y el del agente causal de la enfermedad participan los principios de simpata y antipata, centrales en el esquema de Van Helmont. La enfermedad es consecuencia del Pecado Original, ya que desde entonces el hombre perdi la capacidad para asimilar por completo objetos externos, como sus alimentos; siempre persisten residuos que conservan susArchei, que actuando sobre elArcheusdel organismo generan elEns morbi. Cuando la accin es local la enfermedad se traduce en sntomas y cambios anatmicos.Sus indicaciones teraputicas incluyen encantamientos, rezos y conjuraciones, pero tambin opio, mercurio, antimonio, vino para la fiebre, infusiones de distintas plantas, etc. En general, insiste en medidas sencillas y proscribe las sangras porque tienden a debilitar a los enfermos. Sin embargo, tambin recurre a recetas empricas o mgicas, como sangre y testculo de venado para la pleuresa, as como otros componentes de la famosaDreckapotheke.Otro personaje del sigloXVIIque rechaz la teora humoral galnica es el holandsFranois de laBo(Franciscus Sylvius) (1614-1672), quien naci en Hanau y estudi en Pars, Sedan, Leyden y Basilea, donde se gradu de doctor a los 23 aos de edad. Los siguientes 23 aos ejerci su profesin en forma privada en Hanau, Leyden y Amsterdam, hasta que en 1660 fue invitado a ocupar una ctedra en Leyden. Ah atrajo a numerosos alumnos y pacientes que disfrutaban su mtodo de enseanza clnica y la simplicidad de sus sistemas teraputicos, respectivamente. Las bases del sistema de Sylvius son la qumica, los nuevos conocimientos acerca de la circulacin sangunea y la informacin reciente de los vasos linfticos, linfa, ganglios y pncreas, a lo que deben agregarse ideas antiguas comoespritusy elcalor innatodel corazn, pero en cambio rechaza el concepto galnico delpneuma. Sylvius propone sustituir los cuatro humores clsicos (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) por otros tres, que son la saliva, el jugo pancretico y la bilis; a este triunvirato humoral agrega la idea colectiva de losespritus vitales. De importancia primaria son los procesos qumicos de fermentacin y efervescencia, as como las cualidades de cido y alcalino; la saliva y el jugo pancretico son cidos y la bilis alcalina. La saliva participa en la digestin gstrica, mientras la secrecin pancretica y la bilis contribuyen a la transformacin del quimo en quilo y heces fecales. Para Sylvius la sangre es el componente fundamental del organismo, donde se desarrollan los procesos que resultan en salud y en enfermedad; la sangre contiene a la bilis preformada, que se separa de ella en la vescula biliar pero vuelven a mezclarse en el hgado, donde junto con el quilo producen una fermentacin vital. De acuerdo con Sylvius la salud consiste en la realizacin normal del proceso de fermentacin en el organismo, sin la aparicin de sales cidas o alcalinas; en cambio la enfermedad ocurre cuando uno de estos dos tipos de sales surge y prevalece.La clasificacin de las enfermedades de Sylvius es ms compleja, porque tambin depende del tipo de humor afectado. Por ejemplo, si la bilis es alcalina se producen fiebres elevadas, mientras que si es cida, causa congestin; los espritus vitales tambin pueden alterarse por los excesos de acidez o alcalinidad diluyndose demasiado, eferveciendo de manera incompleta, o faltando del todo. La teraputica aplicada por Sylvius era bien sencilla: eliminar el cido o el lcali en exceso. Lo primero se logra con sustancias alcalinas y lo segundo por medio de cidos. La efervescencia de la bilis se cura con sustancias catrticas. Sylvius recomendaba diaforticos, absorbentes y emticos, mientras que repudiaba las sangras; uno de sus frmacos favoritos era el opio, que administraba con tal liberalidad que lleg a decirse que sus mtodos teraputicos fueron responsables de tantas muertes como la Guerra de los Treinta Aos.Otro mdico iatroqumico del sigloXVIIfueThomas Willis(1622-1675), a quien volveremos a encontrar entre los animistas. Willis se gradu en Oxford y all inici el ejercicio de su profesin; era miembro del pequeo grupo que se reuna en el Colegio Wadham y que posteriormente se transform en la Real Sociedad de Londres. Con la Restauracin fue nombrado profesor de filosofa natural y en 1664 public suCerebri Anatomie; en 1666 se mud a Londres y pronto alcanz xito profesional y econmico. Willis postul la existencia de cinco elementos, en lugar de los cuatro galnicos o los tres de Sylvius; stos eran agua, tierra, sal, azufre y espritus. Adems, adopt las ideas de Sylvius sobre la fermentacin, pero rechaz los cidos y los lcalis del mdico holands. De hecho, Willis asign a las fermentaciones todas las actividades corporales y todos los movimientos internos, que aunque se localizan en el estmago y en el bazo, en realidad se deben a los espritus vitales generados en el cerebro, que, a su vez corresponde en su mayor parte al mercurio que, segn Paracelso, volatiliza los cuerpos.Willis cree que las enfermedades, especialmente las de la sangre, se deben a fermentaciones y efervescencias en que los espritus vitales desempean el papel principal. Por ejemplo, la histeria se debe a la unin de los espritus con la sangre imperfectamente purificada en el bazo, as como a la falsa fermentacin que resulta de ello. Las medidas teraputicas recomendadas por Willis en su libroPharmaceutica rationalefueron muy populares en su tiempo, pero Osler se refiri a este volumen diciendo: "Est tan muerto como Willis. Me dan escalofros al pensar en la constitucin que tenan nuestros ancestros, y cmo resistan los asaltos de los boticarios."Otro iatroqumico del sigloXVII, el holandsCornelius Bontekoe(1647-1695) quien fue mdico de Brandenburgo y profesor de medicina en Frankfurt, recibi un premio especial de la Compaa, de las Indias Orientales por su promocin del comercio del t, en vista de que para "lavar el lodo pancretico" recetaba a sus enfermos que tomaran 50 tazas de t de una sola vez, o 100 tazas en el curso de un da; otras dos recomendaciones del profesor Botenkoe eran que los pacientes fumaran tabaco en forma constante y usaran opio con generosidad. No es de extraar que fuera uno de los profesionales ms famosos de su tiempo, que tuviera numerosa clientela y un grupo grande de mdicos seguidores de su "sistema".La escuela iatroqumica perdi el prestigio con que contaba en varios pases europeos a mediados del sigloXVIII, en parte por el surgimiento de la escuela iatromecnica y del animismo, y en parte porque la influencia de Sydenham y de Boerhaave alej a los mdicos y a los enfermos del demasiado teorizar y concentr su atencin en la medicina clnica. La iatroqumica haca hincapi en los aspectos cualitativos de la medicina y adems era incapaz de explicar la especificidad de los fenmenos naturales, mientras que la iatromecnica se prestaba al anlisis cuantitativo y propona mecanismos bien definidos para la mencionada especificidad.LA IATROMECNICALa iatromecnica es la doctrina que compara al cuerpo humano con una mquina artificial y pretende explicar su funcionamiento sobre bases puramente fsicas. En este sistema las partes slidas del organismo constituyen diferentes maquinarias o conductos inertes que obedecen las leyes de la esttica, mientras que los lquidos se rigen por los principios de la hidrulica. Como las leyes que gobiernan el movimiento de las partculas muy pequeas, indivisibles e iguales que forman la materia (segn la teora corpuscular), se definen cuantitativamente con precisin matemtica, la fisiologa resulta ser una rama de las matemticas aplicadas. La iatromecnica se desarroll a fines del sigloXVII; se acepta que uno de los primeros iatromecnicos fue Santoro Santorio, a quien ya mencionamos como uno de los primeros en introducir mtodos cuantitativos en la medicina. Pero quiz el miembro ms prominente de la escuela iatromecnica haya sidoGiovanni Alfonso Borelli(1608-1679), quien naci en Npoles y estudi matemticas en Roma. Fue nombrado profesor de matemticas en Mesina, pero su fama de sabio y buen maestro determin una invitacin para ocupar la ctedra de matemticas en la Universidad de Pisa, en 1656. Ese ao Marcelo Malpigio fue nombrado profesor de medicina terica en la misma universidad y los dos personajes se hicieron grandes amigos, relacin definitiva en la vida de Borelli pues desarroll un profundo inters en los experimentos y observaciones de Malpigio y desde entonces la anatoma y la fisiologa compartieron su atencin con las matemticas. Borelli abandon Pisa por Florencia, despus regres a Mesina, pero en 1674 ya estaba en Roma, donde fue protegido por la reina Cristina de Suecia. Posteriormente ingres a un monasterio y, segn unos, sobrevivi dando clases privadas de matemticas y segn otros, pidiendo limosna en las calles Roma. Su obra principalDe motu animaliumest dedicada a Cristina, quien se encarg de su publicacin dos aos despus de la muerte del autor.El libro de Borelli,De motu animalium, consta de dos partes, la primera dedicada a los movimientos externos y la segunda a los internos de los animales. La primera es estrictamente iatromecnica, o mejor an, iatromatemtica, en la descripcin de los movimientos corporales basada en los principios de la mecnica fsica, y revela una experiencia personal muy amplia de disecciones en distintas especies animales, incluyendo mamferos, aves y peces. Las descripciones se complementan con clculos matemticos basados en principios de esttica y cintica, y las funciones se interpretan como puramente mecnicas, usando la balanza, la palanca, la cua, la rueda, la polea y otros aparatos similares. La segunda parte es un tratado magistral de fisiologa que incluye la contraccin muscular, la funcin renal, la respiracin, la secrecin biliar, algunos aspectos de la nutricin y de la digestin y hasta comentarios sobre la fiebre, todo manejado con gran capacidad de anlisis crtico, profundidad de conceptos y equilibrio de juicio. En esta parte Borelli ya no es un iatromecnico sino un sabio del sigloXVII, cuya meta es alcanzar una comprensin aceptable de los fenmenos que estudia. Naturalmente, sus argumentos corresponden a su poca y en muchos sitios, en lugar de datos usa analogas, pero eso no le resta valor a sus trabajos. Por ejemplo, seala que el rin maneja la excrecin de lquidos y controla las sales alcalinas y tartricas del suero, en vista de que las sales fijas, adheridas tenazmente a las fibras y porosidades de la carne, slo pueden desalojarse por medio de la humedad. El principio fundamental es que las partculas no fluyen por tubos estrechos en ausencia de lquidos abundantes que los lubriquen. Los lquidos pueden secuestrar sales y mantenerlas ocultas por medio de la agitacin intrnseca en la circulacin, pero cuando acumulan un exceso de sales se transforman en agentes potenciales de enfermedad. As cargados, los lquidos pueden irritar membranas y nervios sensibles, o bien sufrir una fermentacin crnica que finalmente producir una corrupcin extraa al organismo. El rgano responsable de eliminar todas las sustancias patgenas es el rin, que lo hace por medio de separaciones puramente mecnicas.Otro miembro distinguido de la escuela iatromecnica fueGiorgio Baglivi(1668~1706), discpulo de Malpigio, que a la edad de 28 aos fue nombrado profesor de anatoma en Roma. Baglivi enseaba que cuando el organismo se estudia con cuidado uno encuentra:[...] mquinas trituradoras en los huesos maxilares y los dientes, un recipiente en los ventrculos, tubos hidrulicos en las venas, arterias y otros vasos, un pistn en el corazn, un filtro o mltiples orificios separados en las vsceras, un par de fuelles en los pulmones, el poder de una palanca en los msculos, poleas en los extremos de los ojos, y as sucesivamente... Los efectos naturales de un cuerpo animado no pueden explicarse en forma ms clara y con mayor facilidad que con los principios matemticos experimentales con los que se expresaba la naturaleza.

Sin embargo, Baglivi estableci con claridad la diferencia entre la teora y la prctica de la medicina; mientras se intenta comprender la manera como est construido y funciona el organismo, la teora iatromecnica debe prevalecer, pero cuando se trata de examinar a un enfermo y prescribir algo para aliviarlo, ninguna teora sirve de nada. Es necesario echar mano de la experiencia y la observacin cuidadosa y al final usar remedios hipocrticos. Baglivi se refiere con admiracin a Sydenham, quien sostena ideas semejantes.Entre los iatromecnicos ms entusiastas debe mencionarse aArchibald Pitcairn(1652-1713), fundador de la escuela de Edimburgo en 1685. Primero estudi leyes pero despus se cambi a medicina en Pars y se gradu en 1680 en Reims. Regres a Edimburgo y adquiri gran prestigio como mdico y matemtico, por lo que fue invitado a ocupar la ctedra de medicina en Leyden. Permaneci ah slo un ao y titul su discurso inaugural: "Una oracin que demuestra que la medicina est libre de la tirana de las sectas de los filsofos" y en l atac fuertemente todos los sistemas mdicos, sealando que su bsqueda de las "causas" de los fenmenos son estriles y que lo nico que podemos conocer son las relaciones de las cosas entre s y las leyes y propiedades de sus apariencias. Pitcairn us como modelo de ciencia la astronoma, que se abstiene de postular esencias, formas sustanciales, partculas invisibles o espritus sutiles, y en su lugar se limita a analizar los fenmenos observables y expresa sus leyes en forma matemtica. Los mdicos deberan hacer lo mismo, deberan colectar sus observaciones sobre distintas enfermedades y sus remedios y no prestar atencin a las construcciones tericas de los filsofos.Un sistema muy cercano al iatromecnico fue el llamado mecnico-dinmico, postulado porFriedrich Hoffmann(1660-1742) en su libroFundamenta medicinaede 1695. Antes de estudiar medicina en Jena aprendi matemticas y filosofa; viaj a Holanda e Inglaterra, en donde fue discpulo de Robert Boyle y seis aos despus de haber regresado a Alemania fue invitado a ser profesor de anatoma, ciruga, fsica, qumica y prctica de la medicina en la nueva Universidad de Halle, donde gan gran fama como maestro y qumico. Prepar varios remedios populares, comoLiq. anodynus H, Elixir viscerale H, Balsamum vitae H,etc., que le permitieron ganar una pequea fortuna. Tena 60 aos de edad cuando empez a escribir su gran obra,Medicina rationalis systematica, que apareci entre 1728 y 1740. El sistema de Hoffmann se basa en la anatoma y en la fsica, pero en la anatoma de Hoffmann se incluye la fisiologa y en la fsica se estudian los movimientos de los cuerpos; la qumica es de importancia secundaria. El elemento central es el movimiento:Aprendemos por medio de observaciones cuidadosas que el movimiento es la causa de todos los cambios que ocurren en el organismo y que en el movimiento se encuentra la base de la salud y de la enfermedad; que las causas mismas de las enfermedades actan sobre las partes slidas y lquidas de nuestros cuerpos nicamente a travs del movimiento; y que los agentes teraputicos ejercen sus efectos slo a travs del movimiento. Por lo tanto, para explicar los fenmenos mdicos y la actividad teraputica, creemos que debe prestarse especial atencin al movimiento y a sus variaciones.

Segn Hoffmann, las mquinas estn construidas de tal manera que una pieza defectuosa puede trastornar los movimientos regulares de muchas otras partes. El resumen ms condensado de las ideas de Hoffmann lo da l mismo: "La vida y la muerte estn condicionadas mecnicamente y dependen slo de causas fsicas y mecnicas que actan siguiendo leyes necesarias."El sistema mecnico-dinmico se basa en el movimiento del corazn y en la circulacin sangunea, descubierta a principios del sigloXVII(1616-1628). Pero lo que determina la actividad cardiaca y la propulsin de la sangre es, a su vez, el movimiento de contraccin y relajacin de las "fibras" que constituyen el corazn. La idea de "fibra" del sigloXVIIIera diferente de la actual: se trata de componentes elementales que se encuentran en todo el organismo, con capacidad para contraerse y relajarse pero no tanto en sentido real sino figurado, porque tambin las hay en el cerebro. De hecho, este "movimiento" de las fibras explica todas las funciones, protege al cuerpo de la putrefaccin y regula todas las excreciones y secreciones. Las causas de la enfermedad actan trastornando los movimientos, la circulacin sangunea y otras funciones; para curar a los pacientes es necesario restablecer la libertad de los movimientos y la circulacin normal de la sangre.Esta teora no era suficiente para explicar las consecuencias de las infecciones y de lacorrupcin. Hoffmann tena muy presente que algunas heridas menores, como pequeas cortaduras o venisecciones torpemente realizadas a veces se complicaban con inflamaciones y supuraciones muy aparatosas, acompaadas de fiebre elevada, delirio y aun la muerte. Desconociendo las infecciones bacterianas, Hoffmann no distingua entre isquemia, supuracin por infeccin con grmenes pigenos, y putrefaccin cadavrica. Entonces hizo lo mismo que tantos de sus antecesores (y no pocos de sus sucesores) mdicos haban hecho: invent un principio cualitativo en forma de un lquido sutil, "noble" y espirituoso, tan tenue que slo se le percibe por sus efectos, y lo hizo responsable de la actividad vital. De esta manera se apart de sus premisas puramente mecnicas y se hizo un precursor del animismo.Los tratamientos recomendados por Hoffmann eran sencillos y escasos en drogas: en primer lugar deban regularse los movimientos anormales, relajar los espasmos y aumentar la contraccin de los rganos demasiado relajados. Aunque ciertas enfermedades eran capaces de aliviar otras (por ejemplo, la fiebre cura los espasmos), Hoffmann divida a las drogas en cuatro clases: las que refuerzan, las que relajan, las que alteran y las que evacuan. Entre sus remedios favoritos estaban el vino Hochheimer, el alcanfor, la quinina, el hierro, las aguas minerales y el agua fra; con frecuencia recomendaba sangras y practicaba l mismo flebotomas, adems de ser muy detallista y exigente en las dietas.ANIMISMO O VITALISMOEntre los primeros animistas debe mencionarse a Van Helmont y a Willis, quienes tambin figuran como iatroqumicos (vase p. 115). ElArcheusdel primero corresponde alnima, que reside en el estmago y en el bazo; en cambio, el segundo postul la existencia no de una sino de dosnimasdistintas, la racional (inmortal y especfica del hombre) y la material (compartida con los animales), pero que no participan en la enfermedad. El personaje central en la historia del animismo esGeorg Ernst Stahl(1639-1734), quien estudio en Jena en los mismos tiempos de Hoffmann. Permaneci all comoprivatdozent,despus vivi siete aos como mdico en Weimar, hasta que Hoffmann consigui que lo nombraran profesor de la segunda ctedra de medicina de la Universidad de Halle. Ah trabaj durante 22 aos, al cabo de los cuales viaj a Berln como mdico de la corte hasta su muerte.Stahl rechaza lo relacionado con las ciencias naturales en la medicina; en su concepto, el organismo es totalmente distinto de una mquina y solo puede comprenderse como el producto de un principio inmaterial que le confiere forma, funcin, armona y permanencia. El cuerpo humano es completamente pasivo, un autmata manejado por una entidad denominada de distintas manerasanima, natura,principium vitae,Natur, physis, y otros nombres ms. Como mdico, Stahl haba observado la asombrosa capacidad de autorregulacin del organismo; como qumico se pregunt cmo era posible que una estructura tan compleja y tan destructible como el cuerpo humano mantuviera su integridad frente a tantas agresiones y no se desintegrara como ocurre tan rpidamente despus de la muerte. Incapaz de explicar estas dos propiedades del cuerpo humano (autorregulacin y conservacin) por medio de las teoras mdicas en boga en su tiempo, la iatroqumica y la iatromecnica, Stahl invent una solucin Perfecta: elnima.La obra principal de Stahl,Theoria medica vera(1708) tiene la estructura de los grandes sistemas escritos en Europa despus de la introducin de los tratados rabes: se inicia con definiciones de la medicina y sus subdivisiones, despus se refiere a losres naturales(elementos, humores, temperamentos, miembros del cuerpo, facultades, operaciones y espritus), luego a losres non naturales(aire, comida, bebida, sueo y vigilia, movimiento y descanso, evacuacin y replecin, emociones y pasiones), posteriormente a losres contra naturales(enfermedades, causas, localizaciones, signos, sntomas, consecuencias) que tambin incluyen la higiene, y finalmente se tratan las distintas teraputicas, incluyendo dietas, drogas y ciruga.Elnimaimparte vida a la materia muerta, participa en la concepcin (tanto del lado paterno como del materno), genera el cuerpo humano como su residencia y lo protege contra la desintegracin, que solamente ocurre cuando elnimalo abandona y se produce la muerte. Elnimaacta en el organismo a travs de "movimientos" no siempre visibles y mecnicos sino todo lo contrario, invisibles y "conceptuales", pero de cualquier manera responsables de un tono especfico e indispensable para la conservacin de la salud. La interferencia con talesmovimientosresulta en cambios deltonoque se manifiestan como contracciones o relajamientos anormales que constituyen la enfermedad; los cambios detonose expresan como taquicardia, fiebre, escalofros, convulsiones, parlisis, etctera.Para su teraputica, Stahl consideraba que el propio organismo era el mejor agente, a travs de lavis medicatrix naturae, que era lo mismo que elnima. Como esta ltima era la causa de todas las enfermedades, tambin poda curar todo. Las medidas teraputicas deban actuar exclusivamente a travs delnima, o mejor an, de los "movimientos" resultantes de su accin, inhibindolos cuando fueran excesivos o estimulndolos cuando fueran dbiles o estuvieran ausentes. Stahl estaba a favor de las sangras, tanto en padecimientos agudos como crnicos; otros medicamentos que recetaba eran purgantes, emticos, diaforticos, polvos gstricos, etc. Rechazaba la corteza de chinchona para combatir la fiebre intermitente porque pensaba que sta era una forma en que el organismo combata la congestin opltora; tampoco aprobaba el opio porque restringa losmovimientos, ni las aguas minerales y las preparaciones con hierro porque eran las recetas favoritas de Hoffmann, ni muchos otros medicamentos en boga en su tiempo porque eran intiles o perniciosos. En general, su teraputica era mnima y segua la regla hipocrtica de la observacin expectativa.Stahl tuvo muchos seguidores, tanto en Alemania como en el resto de Europa, y especialmente en Francia, en la llamadaEscuela de Montpellier, en la que sobresalen tres mdicos:Francois Boissier de Sauvages de la Croix(1706-1767),Theophile de Bordeau(1722-1776) y Paul Joseph Barthez (1734-1806). El primero predecesor y maestro y, junto con De Bordean, genuino representante del sigloXVIII. Aunque Barthez sobrevivi hasta principios del sigloXIX, tambin se identifica como fiel seguidor de Stahl y pertenece en cuerpo ynimaal siglo anterior.Boissier de Sauvages se gradu de mdico en Montpellier en 1726, en donde adquiri la filiacin iatromecnica tradicional. Despus de estudiar las obras de Stahl, reconoci la existencia de "un principio vital de los movimientos, superior a los mecanismos ordinarios", que proviene de un motor, elnima, que adems determina la conservacin del individuo. Boissier de Sauvages tambin introdujo las "incgnitas xyy" en la fisiologa, con el mismo significado con el que se manejan en lgebra, para explicar ciertos fenmenos cuando se ignoran su naturaleza y sus mecanismos. Teophile de Bordeau se gradu de mdico en Montpellier en 1744 y posteriormente radic en Pars. Su idea central era la existencia de una comunidad de rganos ntimamente asociados entre s en el cuerpo humano, cada uno con vida individual, posicin especfica y funcin definida, cuya suma constituye la "vida general" del organismo.El papel delnimaen el sistema de De Bordean es ambiguo y se aleja delanimade Stahl; segn De Bordean, se limita a las emociones no participa para nada en otros fenmenos fiisiolgicos, como movimientos o secreciones. Cada emocin est conectada con un rgano, de manera que una emocin es capaz de detener la digestin, otra produce lgrimas, otra ms diarrea, etc. Estos efectos estaran mediados por los nervios, pero en ltima instancia las emociones se asientan en elnima, que posiblemente est localizada en el cerebro. Para De Bordean los organos ms importantes eran el estmago, el corazn y el cerebro, el "Trpode de la Vida", que genera los movimientos y la sensibilidad, dedos fenmenos principales de la vida, aparte de regular todas las actividades de los dems rganos. El cerebro proporciona la fuerza vital y la distribuye a todo el organismo a travs de los nervios, regulando la sensibilidad y los movimientos por mecanismos no sujetos a las leyes de la fsica o de la qumica. El corazn mantiene la sangre y el quilo en circulacin y el estmago preside sobre los fenmenos nutricionales. La salud es el equilibrio entre esas tres funciones y la enfermedad su trastorno, que se caracteriza por tres etapas bien conocidas irritacin, coccin y crisis. La teraputica de De Bordeau tena como meta la promocin de las crisis, especialmente en las enfermedades crnicas, lo que intentaba lograr con estimulantes y con aguas minerales de los Pirineos (de cuyos baos fue director durante tres aos).A fines del sigloXVIIIelanimismode Stahl y sus seguidores cambio de nombre (pero no de espritu) conPaul Joseph Barthez(1734-1806), cuyas ideas empezaron a conocerse comovitalismo. Barthez estudi teologa primero y medicina despus, fue mdico militar y editor delJournal des savants,y a los 27 aos de edad fue nombrado profesor de medicina y botnica en Montpellier. Al cabo de pocos aos Barthez abandon la medicina y se dedic a las leyes, donde en 1780 ya haba alcanzado la posicin de consejero de justicia, pero otra vez abandon su profesin y se dedic a la filosofa. Cinco aos ms tarde fue nombrado rector de la Universidad de Montpellier, pero como durante la revolucin se puso del lado delancien rgime,al llegar la Repblica su nombramiento no fue renovado. No fue sino hasta1802 que Napolen lo nombr mdico consultante, pero entonces ya slo le quedaban cuatro aos de vida.Elprincipio vitalde Barthez es simplemente "la causa de los fenmenos de la vida en el cuerpo humano". Aunque su verdadera naturaleza se desconoce, elprincipio vitalest dotado de movimientos y sensibilidad; adems, es distinto de la mente, se encuentra distribuido en todas partes del organismo y no puede funcionar de manera aislada en ninguna de ellas, ya que rpidamente se generaliza por medio desimpatasoafinidadesexistentes entre los distintos rganos. La enfermedad se debe a alguna alteracin delprincipio vital;por ejemplo, los padecimientos nerviosos son un debilitamiento de sus poderes, mientras que las fiebres ptridas son fermentaciones que tienden a la corrupcin; otro ejemplo seran las enfermedades malignas, en las que elprincipio vitalest muy disminuido o ausente.La teraputica recomendada por Barthez se basa en las "indicaciones " que el mdico recibe de la enfermedad; por ejemplo, si el paciente tiene nusea hay que darle un emtico, si clicos un purgante, si fiebre, un antipirtico, etc. Esta forma de tratamiento puramente sintomtico refleja en gran parte la esterilidad del vitalismo para generar nuevas ideas sobre el manejo de distintas enfermedades, en vista de que stas se deben a trastornos en una esfera (elprincipio vital) inaccesible a cualquier forma de manipulacin externa.Otro vitalista famoso de fines del sigloXVIIIfueMarie Francois Xavier Bichat(1771-1802), mdico francs que volver a ser mencionado en relacin con el desarrollo de la anatoma patolgica (vase p. 138). Bichat naci en Thoisette-en Bas y estudi en Lyon y en Pars, en esta ltima ciudad bajo la proteccin de Desault, el famoso cirujano. Como muri antes de los 31 aos de edad, slo pudo trabajar unos cuatro aos, pero lo hizo con tal intensidad y originalidad que en 1800 public dos libros,Trait des membranesyRecherches physiologiques sur la vie et la mort,mientras que otros dos,Anatomie gneraley los primeros tomos de suAnatomie descriptiveaparecieron en forma pstuma. Un ao antes de su muerte, Bichat escribi:"El caos era la materia sin propiedades; para crear el Universo, Dios lo dot de gravedad, elasticidad, afinidad, etc.... y a una parte le dio sensibilidad y contractilidad."Estas dos propiedades, sensibilidad y contractilidad, ocurren en las dos formas genricas de vida que distingue Bichat, la orgnica y la animal. En su libroRecherches physiologiques sur la vie et la mort,la primera parte est dedicada a una discusin de las diferencias entre las vidas orgnica y animal y la forma como se manifiestan las dos propiedades vitales mencionadas, mientras que en suAnatomie gnerale, Bichat distingue entre los diferentes tejidos no slo por sus propiedades fsicas despus de muertos sino tambin por la variable distribucin cuantitativa de las dos propiedades vitales que poseen durante la vida. Bichat pensaba que era mediante el estudio de las alteraciones en las propiedades vitales de tejidos especficos que deberan entenderse la enfermedad y los mecanismos de accin de las drogas, y que las alteraciones anatmicas observadas en las autopsias de los pacientes estudiados en la clnica deberan correlacionarse no con los sntomas sino con los cambios en las propiedades vitales de los tejidos afectados.Bichat deseaba hacer con la fisiologa y la medicina lo que Newton con la fsica. Newton (segn Bichat) explic todo lo que ocurre en el mundo con base en unas cuantas propiedades de la materia viva. La fisiologa, para hacerlo, debera adoptar un nuevo lenguaje al describir las propiedades de la materia viva, diferente al de la fsica y la qumica; encontrar sus propios principios, distintos de los que regulan las ciencias del mundo inerte e independientes de ste. El vitalismo de Bichat ya no guarda ms que un parentesco muy remoto con el animismo de Stahl; se parece ms a ciertas posturas antirreduccionistas contemporneas, cuyo argumento central es la irreducibilidad de la vida a las leyes de la fsica y de la qumica.IRRITABILIDAD, SOLIDISMO, BROWNISMO Y MESMERISMODurante la Edad Barroca surgieron otras muchas "escuelas" o teoras mdicas que pretendan sustituir a la teora humoral de Galeno. Una us el concepto deirritabilidad,introducido por Francis Glisson (1597-1677), para denominar una "percepcin natural no acompaada por sensacin alguna" y para explicar que "despus de la muerte las fibras se contraen al ponerlas en contacto con licores cidos o picantes". Glisson bas su explicacin del vaciamiento de la vescula biliar a travs del cstico en la irritabilidad de la pared vesicular, que se contrae como respuesta a la distensin producida por la acumulacin de bilis; tal conjetura aparece en su libroAnatomia hepatis, publicado en 1654. Pero fueAlbrecht von Haller(1708-1777) quien desarroll de manera ms extensa el concepto de irritabilidad y la apoy con numerosos datos experimentales (segn l, slo para identificar las partes del cuerpo que poseen irritabilidad realiz 567 experimentos). Haller buscaba una alternativa razonable a las teoras biomdicas, ante el conflicto entre iatroqumicos, iatro-fsicos, animistas y otras "escuelas" ms. Tambin Hoffmann (vase p. 120) us a la irritabilidad como parte de su teora del movimiento como expresin central de las propiedades y de la energa de la materia, que percibimos como contraccin y expansin. La vida es movimiento, especialmente del corazn y de la sangre; la muerte es la ausencia de movimiento. Existe un fluido nervioso que conserva normales las acciones del cuerpo; este fluido lo secreta el cerebro y se distribuye en el organismo a travs de los nervios y las arterias. Su funcin es regular eltonode los tejidos, que se basa en su irritabilidad; cuando hay un exceso de este fluido se produce un espasmo, mientras que su deficiencia resulta en atona. Ejemplos de enfermedades espsticas son las inflamaciones localizadas, hemorrgicas, catarros y neuralgias; en cambio, las enfermedades crnicas se deben a la atona. La teraputica es sencilla: para las enfermedades espsticas se usan calmantes antiespasmdicos y emolientes; para la atona se requieren estimulantes o irritantes como vino, ter, alcanfor o quinina. Con diferentes disfraces, la irritabilidad form parte de varios otros sistemas mdicos en la Edad Barroca.Elsolidismoo patologa neural fue una de la reacciones ms intensas en contra de la teora humoral de la enfermedad de Galeno. Fue propuesto porWilliam Cullen(1712-1790) en su libroFirst Lines of ihe Practice of Physic(1776). De acuerdo con Cullen, el sistema nervioso desempea el papel central en la patologa humana y lo que se enferma no son los humores o lquidos sino los tejidos y rganos slidos del cuerpo. Cullen postul la existencia de una fuerza o principio indefinido generado por el sistema nervioso que inicia y mantiene todos los procesos fisiolgicos y patolgicos que se dan en el organismo. Cullen llam a este principiofuerza nerviosa, actividad nerviosa, fuerza animaloenerga del cerebro, y la separ del fluido de Hoffmann y delnimade Stahl. Este principio nervioso produce espasmo o atona, pero el primero no siempre es el resultado de un aumento en la actividad nerviosa sino que tambin puede deberse a la debilidad del cerebro. Por ejemplo, en la fiebre los calosfrios y el alza de la temperatura no se deben a cambios en los humores, como congestin o transformacin mucoide de la sangre, sino a una debilidad del cerebro producida por agentes externos como fro, miasmas, contagios y otros. Esta debilidad, actuando a travs de los nervios produce atona de los vasos perifricos, lo que causa el calosfro. Pero tal secuencia patolgica genera una reaccin: se estimula lavis medicatrix natura, y mientras el paciente tiembla, laatona cardaca, tambin producida por el sistema nervioso, acta como estmulo en el sistema vascular produciendo espasmo y fiebre; el espasmo persiste hasta que aumenta la presin de la sangre en el corazn y en los grandes vasos, con lo que mejora la circulacin del cerebro, disminuye la debilidad nerviosa y la energa cerebral restaurada elimina el espasmo vascular, con lo que se instala la sudoracin. La teraputica de Cullen era sencilla y muy seleccionada: para disminuir el espasmo aconsejaba purgantes y emticos, baos calientes y opio; para eliminar la atona y fortalecer el corazn usaba baos fros y tnicos como el vino y la quinina, y como medidas generales recomendaba dietas y diurticos. Su tratamiento para la gota (que l mismo sufra) era eliminar todos los licores de malta y los vinos fuertes, prohibicin absoluta del tabaco, uso moderado (una vez al da) de alimentos animales y abstencin de toda verdura que produjera flatulencia, como la berenjena o el betabel. Para complementar esta dieta rigurosa recomendaba ejercicio moderado al aire libre, estmulo diario de la piel de la espalda con un cepillo suave, y en general un estilo de vida sencillo y sin excesos de ningn tipo. Cullen se opona al uso frecuente de las flebotomas y sus tratamientos iban con frecuencia en contra de sus propias teoras, lo que seguramente explica su gran xito como mdico.Cullen tuvo muchos seguidores, pero ninguno ms pintoresco que John Brown (1735-1788), quien redujo la irritabilidad y el solidismo o patologa neural al absurdo y lo bautiz como brownismo. El principio central delbrownismoes la excitabilidad, presente en todo el organismo pero concentrada en el sistema neuromuscular. La excitabilidad de Brown amalgama los conceptos de irritabilidad y sensibilidad de Glisson, Haller y Cullen; sin embargo, para Brown la vida slo existe cuando las influencias externas actan sobre la excitabilidad y generan una respuesta congruente con ellas. La vida no es un fenmeno independiente o espontneo, sino ms bien la reaccin continua del organismo a estmulos externos. La salud es el equilibrio momentneo entre el nivel de estimulacin externa y la magnitud de la reaccin generada en estructuras excitables; la relacin entre estos dos elementos primordiales es puramente cuantitativa.Cuando los agentes externos se tornan deficientes o excesivos producen cambios paralelos en la excitacin, mientras que la magnitud de la excitabilidad se modifica de manera inversa, con lo que se trastorna el equilibrio normal. Hay entonces una desviacin del estado de salud, a lo que se conoce como estado de predisposicin a la enfermedad, un importante paso intermedio en el canimo a la enfermedad, que cuando el mdico lo reconoce le permite iniciar de inmediato medidas para restablecer el equilibrio. Segn Brown hay dos estados diferentes de predisposicin:estenia, producido por estimulacin excesiva, yastenia, resultado de estmulos deficientes. Brown rechaza el concepto de enfermedades especficas que pueden distinguirse por sus causas diferentes, sus localizaciones anatmicas precisas y sus manifestaciones clnicas frecuentes. Para l slo existe una enfermedad general que adopta distintas formas, lo que explica la aparicin de diferentes sntomas ("falaces y perniciosos para el arte") y que con frecuencia conducen a errores capitales. Slo hay una excepcin: el carcter del pulso arterial. Tampoco los hallazgos anatmicos derivados de las autopsias constituyen informacin til sobre la enfermedad general, sino que slo reflejan sus efectos fortuitos y su capacidad para mostrar distintas formas. En vista de lo anterior, los esfuerzos tradicionales de los mdicos para diagnosticar clnicamente a sus enfermos son completamente intiles, la historia clnica es innecesaria y lo nico que debe recogerse es el inventario de los estmulos externos que ha recibido el paciente. Con esa informacin y con la toma del pulso decide si hay exceso o deficiencia de estmulo y su orden de magnitud. Adems, de acuerdo con la teora browniana slo existe una forma de tratamiento mdico: la administracin de estimulantes. La teraputica en enfermedades estnicas consiste en reducir la excitacin excesiva por medio de medidas debilitantes como dieta vegetariana, abstinencia de alcohol, catrticos suaves, sudoracin y emticos ocasionales; la sangra slo se indica en los casos ms graves y siempre con moderacin. En cambio, en los padecimientos astnicos (que son los ms frecuentes) la estimulacin debe aumentarse hasta alcanzar otra vez los niveles normales, lo que requiere dieta abundante en sopas y carnes fuertemente condimentadas, uso generoso de vinos, licores y drogas como alcanfor, ter y sobre todo opio. Las dosis recomendadas por Brown eran tan elevadas que "se ha dicho del sistema browninano de teraputica que sacrific ms seres humanos que la Revolucin Francesa y las guerras napolenicas combinadas...Entre los seguidores de Brown debe mencionarse al doctor Benjamin Rush (1745-1813), mdico, poltico, educador y filsofo estadunidense, titulado en Edimburgo, en 1768. Aunque sus conceptos mdicos eran brownianos, sus remedios favoritos eran la sangra y el calomel, empleados vigorosamente.Durante la epidemia de fiebre amarilla que asol Filadelfia en 1793, Rush estableci un tratamiento que se iniciaba con una purga de 10 granos de calomel y 10 granos de jalapa, seguida por una sangra de 10-12 onzas; las dos medidas deban repetirse hasta que el paciente se recuperara... o falleciera. Verdadero monumento a la resistencia humana es un enfermo al que Rush sangr 22 veces en 10 das y que sobrevivi, a pesar de haber perdido 176 onzas de sangre (650.606 mililitros) al mismo tiempo que padeca fiebre amarilla! Otro browniano fue Giovanni Rason (1762-1837), de Miln, quien estableci su teora delstimoloycontrastimolo, estados muy semejantes a la estenia y astenia de Brown pero diagnosticables slo por la respuesta a las medidas teraputicas, de las que la sangra era la ms recomendada: cuando el paciente mejora despus de ella, elstimoloest presente y se puede continuar con el tratamiento, pero cuando no mejora (la sangra no debe repetirse ms de dos veces) entonces el diagnstico es decontrastimolo.Elmesmerismofue introducido por Franz Anton Mesmer (1734-1815) a fines del sigloXVIII, pero en realidad pertenece ms bien a pocas anteriores, por su carcter mgico y su ausencia casi completa de relacin con los diferentes movimientos de su tiempo, de bsqueda honesta de nuevos caminos hacia el progreso del conocimiento mdico. Mesmer estudi medicina en Viena y su tesis recepcional vers sobre astrologa y el uso del magneto, lo que posteriormente le sirvi en su prctica, pero pronto invent unfluidumuniversal que segn l exista en todas partes y que fluye de la mano del terapeuta con propiedades curativas, a las que los pacientes son particularmente susceptibles. En 1774 public sus experimentos y en 1799 apareci su libroMmoire sur la dcouverte de magntisme animal, en el que resume su doctrina. Al principio se estableci en Viena, en una institucin privada, pero una comisin nombrada por la reina Mara Teresa examin su prctica y lo oblig a abandonar la ciudad en 24 horas. Mesmer capitaliz a su favor este tropiezo cuando lleg a Pars, en 1788, en donde al principio se asoci con D'Eslon, miembro de la Facultad de Medicina. Pronto D'Eslon empez a "magnetizar" por su cuenta, por lo que la relacin se deshizo y los dos ex socios siguieron caminos paralelos pero independientes. Mesmer recibi el patrocinio de Mara Antonieta y el rey Luis XIV le entreg 10 000 francos para que fundara un Instituto Magntico y otros 20 000 francos para su uso personal. Mesmer daba clases de magnetizacin a 100 luises de oro por estudiante, fund una Orden de la Harmona para sus benefactores, estableci losbaquets, tinas magnticas llenas con agua sulfurada y otros ingredientes, de las que salan tubos metlicos con anillos colgados por medio de los cuales los participantes en la sesin establecan contacto. En estas sesiones Mesmer apareca vestido con estrambticos ropajes color lila y tocaba con una banda o con sus manos a los pacientes. Estas sesiones eran muy populares y muy pronto hicieron a Mesmer un hombre rico, entre sus clientes se contaban Lafayette y muchos de los literatos, polticos y aristcratas ms prominentes de su poca. Pero su fortuna no dur mucho tiempo: en1783 una comisin lo investig y lo declar un charlatn, por lo que tuvo que cerrar su negocio. Con la Revolucin perdi parte de su fortuna, y cuando en 1798 intent regresar a Pars su magnetismo ya no tuvo eco. Mesmer tuvo muchos seguidores, sobre todo entre los que tenan una tendencia a lo sobrenatural, lo esotrico y lo misterioso, lo que era caracterstico de los adeptos a laNaturphilosophie. Aunque era indudablemente un charlatn, Mesmer tuvo el mrito de introducir la hipnosis como mtodo teraputico, aunque rodeada de una parafernalia tan absurda que posteriormente fue muy difcil que este procedimiento fuera aceptado dentro de la prctica ortodoxa de la medicina.LA NOSOLOGAYa se mencion, en el sigloXVIISydenham preconiz el abandono de las teorias mdicas y la necesidad de construir la historia natural de las enfermedades a partir de la observacin y la descripcin de los hechos patolgicos. Sus enseanzas fueron recogidas casi 50 aos despus por Francois Boissier de Sauvages (1706-1767), a quien ya hemos mencionado como un vitalista de Montpellier (vase p. 125). Sauvages adopt la idea de que las enfermedades deban describirse del mismo modo que las plantas y en 1731-1734 public un pequeo libro tituladoNouvelles classes de maladies, que entre otros mritos tuvo el de estimular el inters de Carl von Linneo (1707-1778) en el mismo tema. Sauvages continu trabajando en la clasificacin de las enfermedades y en 1768 public su obra magnaNosologia methodica sistens morborurn classes juxta Sydenhami mentem et botanicorumordinemen tres volmenes y con la enumeracin de 2 400 clases diferentes de enfermedades. Siguiendo un criterio aristotlico, Sauvages clasifica las enfermedades en gneros, especies, clases y rdenes; la clasificacin pretende basarse en los sntomas, pero a veces se usa tambin la localizacin anatmica o la etiologa. Se distinguen 10 grupos generales de enfermedades con 44 rdenes y 315 gneros; en cambio, en la siguiente divisin en especies las enfermedades se multiplican hasta alcanzar las 2 400 ya mencionadas. En realidad, laNosologade Sauvages dista mucho de la idea de Sydenham, de dar una descripcin adecuada y completa de cada enfermedad; ms bien se trata de una enumeracin de sntomas que se repiten en el texto cada vez que ocurren en distintas circunstancias. En niguna parte aparece la historia natural de la enfermedad como el elemento fundamental para distinguirlas a unas de otras.Tambin Linneo public su propia clasificacin de las enfermedades en 1768 con el ttulo deGenera morbosa, en la que distingue 11 grupos diferentes que pueden reunirse en dos: los tres primeros incluyen padecimientos febriles y as se denominan, mientras que los ocho restantes fueron conocidos comotemperati, porque Linneo conceba a la fiebre como una enfermedad de pulso rpido y el trmino significa en proporcin o medida mesurada; por lo tanto, losmorbi temperatieran los padecimientos no febriles.Otro intento de clasificar las enfermedades fue realizado por Cullen, el mdico escocs ya mencionado (vase p. 130). En 1769 public suApparatus ad nosologian methodicum, cuya segunda edicin apareci en 1793 y en ingls comoSynopsis and Nosology,Being an Arrangement and Definition of Diseases. Cullen no era, como Sauvages y Linneo, botnico adems de mdico, sino solamente un clnico con intereses eminentemente prcticos, que seala: "[...] la historia de la enfermedad [...] dista mucho de ser completa y exacta; y yo sostengo que es el ejercicio de la nosologa el que directamente sirve para sealar las dudas, para iniciar preguntas y para dirigir nuestras observaciones ulteriores."Cullen intent simplificar los esfuerzos de sus predecesores y en vez de 11 clases de enfermedades propuso solamente cuatro: las pirexias, las neurosis, las caquexias y las locales. Cada una de estas clases corresponda respectivamente a alteraciones en las funciores vitales, animales, naturales y... otras. Esta ltima clase de enfermedades, las locales, que contena 60 del total de 151 gneros de la clasificacin, serva como cajn de sastre para muchas enfermedades mal definidas que ni siquiera fueron descritas en su texto de medicina de 1786. La clase de las pirexias se divida en cinco rdenes: fiebres, inflamaciones localizadas, exantemas, fluxiones y hemorragias. La clase de las neurosis contena cuatro rdenes ms o menos relacionados con trastornos nerviosos diversos, as como un quinto llamado espasmos, donde clasific palpitaciones, asma, clicos, histeria y diabetes.En el umbral del sigloXIX, en 1798,Phillipe Pinel(1755-1826) public su obraNosographie philosophiqueen tres tomos, que vio muchas ediciones y traducciones ulteriores y que ya revela un cambio en la tendencia puramente nosolgica de sus predecesores. Pinel estudi teologa y despus viaj a Toulouse, donde se gradu de mdico en 1773. Los cuatro aos siguientes los pas en Montpellier estudiando por su cuenta los clsicos, ciencia y medicina. Aunque se encontraba en la capital del vitalismo, su inters en las matemticas lo inclinaba ms hacia la iatromecnica, pero su postura pronto evolucion hacia una visin ms antropolgica. Su inters se fij en la enfermedad, y especialmente en la salud. Posteriormente viaj a Pars y continu sus estudios, primero con Desault en laCharity depus en elHtel Dieu. Desde 1784 se contaba entre los visitantes al saln de madame Helvtius en Auteil, en donde se reunan varios de los discpulos de De Condillac, as corno Condorcet y Benjamin Franklin, quien trat de atraer a Pinel a los Estados Unidos. Cuando apareci suNosographiePinel ya tena tres aos como profesor de patologa mdica en la Escuela de la Salud de Pars y como mdico del hospital de laSalpetrire, en donde permanecera 30 aos ms. La nosografa filosfica de Pinel corresponde ms a una serie de descripciones de diferentes enfermedades que a una clasificacin rgida; de hecho, Pinel slo considera 5 clases, 8 gneros y menos de 200 especies en total. Leyendo sus pginas uno se convence de que ya no es un noslogo clsico, un clasficador de enfermedades, sino que ha adoptado tal tendencia por convencimiento. En ediciones ulteriores de su obra las clasificaciones se relegan cada vez ms y las descripciones reciben mayor atencin, hasta que en la quinta edicin (1813) la clasificacin ha sido deplazada a un apndice. De todos modos, la transicin entre la ltima edicin de laNosographiede Pinel y un texto contemporneo de medicina es mucho ms fcil de hacer que a partir de las obras mencionadas de Sauvages, Linneo, Cullen y otros ms.LA ANATOMA PATOLGIGAEn la Edad Barroca se dieron dos pasos fundamentales en la evolucin del estudio de las alteraciones anatmicas en la enfermedad, que se haba iniciado a fines de la Edad Media (1504) con el libro de Benivieni y haba continuado con otros esfuerzos, entre los que sobresale elSepulchretumde Boneto (vase p. 107), publicado ya en pleno Renacimiento (1679). Lo que empez como una bsqueda de la naturaleza de la enfermedad se transform, en poco ms de 150 aos, en la investigacin del sitio anatmico alterado; en otras palabras, la pregunta medieval "qu es la enfermedad?" se sustituy por la pregunta posrenacentista "en dnde est la enfermedad?". Este cambio en el objetivo del inters mdico en el estudio de las enfermedades representa una verdadera metamorfosis conceptual; ya no se trata de documentar una teora sino de establecer un hecho anatmico. sta fue la contribucin inmortal a la medicina deGiovanni Battista Morgagni(1682-1771) y deMarie Franois Xavier Bichat(1771-1802).Morgagni naci en Forli y estudi medicina en Bolonia, donde fue alumno favorito de Valsalva y (despus de su graduacin) su ayudante por varios aos. Luego de actuar como prosector en su universidad fue invitado a ocupar la ctedra de medicina terica en la Universidad de Padua, donde tuvo tal xito que en cuatro aos fue nombrado profesor de anatoma, cargo que desempe con distincin durante 56 aos, ya que dio clases hasta el ltimo ao de sus 89 aos de edad. Durante todo ese tiempo trabaj diariamente disecando en el anfiteatro, viendo pacientes, haciendo experimentos, leyendo, pensando y escribiendo; era un hombre austero pero de carcter amable y trato delicado. En sus ltimos aos se le conoci como "Su Majestad Anatmica" y los patlogos de todo el mundo lo veneran como el Padre de la Patologa. Escribi varias obras, pero la que lo inmortaliz fue su libroDe sedibus et causis morborum per anatomen indagatis(1761), que apareci cuando el autor tena 79 aos de edad. Se trata de la recopilacin de 70 largas cartas que a travs del tiempo le escribi a un joven amigo lego e identificado slo como "muy aficionado al estudio de las ciencias y especialmente de la medicina", quien lo estimul a que las escribiera. Las 70 cartas contienen las historias clnicas y los protocolos de autopsia de ms de 700 casos, no todos vistos personalmente por Morgagni sino tambin por su maestro Valsalva. Todos los datos, incluyendo los ms insignificantes de la histona clnica y especialmente de la autopsia, estn incluidos y descritos con una minuciosidad sin precedente; en todo momento Morgagni intenta correlacionar los hallazgos morfolgicos con las manifestaciones clnicas. Una caracterstica del libro son sus cuatro ndices, que permiten la consulta fcil y que, segn el propio autor, fue una de las razones por las que emprendi el trabajo, en vista de que en la segunda edicin delSepulchretumse haban eliminado los ndices y eso haca casi imposible encontrar la informacin deseada.De sedibuscontiene un nmero enorme de observaciones originales, como aneurismas sifilticos de la aorta, atrofia amarilla aguda del hgado, meningitis secundaria a otitis purulenta, hiperostosis frontal, cncer gstrico, lcera pptica gstrica, endocarditis, estennosis mitral, estenosis e insuficiencia articas, estenosis pulmonar, ateroesclerosis coronaria, tetraloga de Fallot, coartacin de la aorta, gomas cerebrales, ileitis regional, hemorragia cerebral antigua y reciente, quistes del ovario, cirrosis heptica, hepatizacin pulmonar en la neumona, clculos renales, quistes de los plexos coroides, y muchas otras ms. Morgagni elev el nivel de la descripcin anatomopatolgica a un grado al cual todo lo descrito adquiere valor, pero no debe pensarse en l como un patlogo recluido en la sala de autopsias; tal denominacin lo hubiera sorprendido, en parte porque tal personaje todava no exista y en parte porque sus actividades eran mucho ms verstiles que eso. En sus explicaciones Morgagni adopta una postura iatromecnica al estilo de Borelli (vase p. 117), pero tambin invoca ocasionalmente mecanismos iatroquimicos. Con toda la importancia que tienen sus muy numerosas contribuciones especficas al conocimiento de la enfermedad su obra principal fue la demostracin definitiva de que las diferentes enfermedades se localizan en rganos distintos y que tales localizaciones explican la gran variedad de sntomas clnicos.El siguiente gran avance en la patologa lo dio Bichat, quien ya fue mencionado como vitalista. Las dos obras importantes de Bichat en este contexto fueron elTrait des membranes(1800) y laAnatomie gnerale(1801). La primera fue precedida, dos aos antes, por un artculo tituladoDissertation sur les membranes, basado en la sugestin hecha por Pinel, en 1797, en suNosographie philosophique, de que ciertos fenmenos patolgicos se asocian regularmente con membranas especficas que, en ese sentido, pueden considerarse independientes de los rganos donde se encuentran. Bichat examin experimentalmente esa proposicin y afirm que algunas membranas eran, en efecto, elementos anatmicos separables fsicamente de los rganos de que forman parte y que una misma membrana puede participar en la arquitectura de rganos distintos. En laDissertationBichat menciona tres tipos de membranas (mucosa, serosa, fibrosa) pero dos aos ms tarde, en elTrait, el nmero ha crecido a cinco (las tres anteriores ms las compuestas y las accidentales), y al ao siguiente, en laAnatomie gnerale, expone que existen 21 tipos diferentes de membranas y emplea para ellas el nombre genrico detissu(tejidos). Bichat pensaba que todos los animales estn formados por rganos, que son pequeas mquinas dentro de la gran maquinaria", o sea el organismo completo. A su vez, los rganos estn constituidos por tejidos, que los integran asocindose entre s de la misma manera en que los elementos qumicos simples (oxgeno, carbn, nitrgeno, etc.) se combinan para formar compuestos qumicos. Tales elementos anatmicos o tissu fueron identificados por Bichat sin usar el microscopio, del que desconfiaba pues tema que introdujera artificios en las estructuras anatmicas. En cambio, sus mtodos se basaron en la accin de varias sustancias qumicas como agua, cidos, lcalis, distintas sales, as como desecacin, maceracin, putrefaccin, etctera.Mientras Morgagni, con su libroDe sedibus,dej a la enfermedad firmemente establecida en los rganos, en lugar de la presencia difusa en todo el organismo o en los humores galnicos que tuvo durante 12 siglos, y estableci la importancia de la correlacin anatomoclnica en su estudio, Bichat sent las bases conceptuales de una nueva ciencia, la histologa (sin usar el microscopio!) y logr que la patologa avanzara de los rganos a los tejidos. En relacin con la pregunta: "en dnde est la enfermedad?", tanto Morgagni como Bichat son solidistas y localistas, pero mientras el primero responde "en los rganos", el segundo seala "en los tejidos". Naturalmente, los dos tuvieron razn, porque ambos basaron sus respuestas en los conocimientos de sus respectivas pocas, que adems ambos contribuyeron a ampliar y enriquecer con sus observaciones originales.LA PERCUSINLeopold Auenbrugger(1722-1809) naci en Graz y estudi medicina en Viena, en donde se gradu en 1752. Al cabo de 10 aos de ejercer su profesin en el Hospital Espaol (del que fue nombrado jefe de medicina en 1758) renunci por problemas con sus colegas y se dedic a la prctica privada, en la que tuvo un xito fenomenal, pues sus pacientes pertenecan a los crculos ms exclusivos de la sociedad vienesa, aunque siempre atendi tambin a los ms pobres que buscaron su ayuda. Era un gran amante de la msica y escribi el libreto de la peraII fumista(El deshollinador) con msica de Salieri. En 1784 el emperador Jos II le concedi el ttulo nobiliario de caballero (Von Auenbrugger) ms por su prominencia, como mdico de sociedad que por su descubrimiento original, dado a conocer en suInventum Novum(1765). En ste describe su experiencia de siete aos con su nuevo mtodo de exploracin fsica, la percucin, que seguramente se inspir en la experiencia adquirida en el hotel de su padre, cuando l era joven y golpeaba en la tapa de barriles de vino para calcular su contenido. En su libro describe el sonido que se obtiene por la percusin del trax normal y el que se escucha en presencia de hidrotrax, de cavidades pulmonares, de hidropericardio y de cardiomegalia; para explicar las diferencias dice:Estas variaciones dependen de la causa que aumenta o disminuye el volumen de aire que se encuentra normalmente en el trax. Sea slida o lquida, la causa produce lo que por ejemplo observamos en los barriles que, cuando estn vacos, suenan a partir de todos los puntos, pero cuando estn llenos, pierden esa resonancia en proporcin a la disminucin del volumen de aire que contienen.

Este gran descubrimiento atrajo muy escasa atencin entre los colegas contemporneos de Auenbrugger, que casi no lo comentaron. En cambio, a fines del sigloXVIIIel famoso cardilogo francsJean Nicolas Corvisart(1755-1821) encontr por accidente una referencia al mtodo, empez a usarlo y lo encontr tan til que en 1808 public una traduccin al francs del libro de Auenbrugger, con un elogioso prlogo. Gracias a la excelencia de la traduccin y a la fama europea de Corvisart, esta vez la percusin rpidamente se transform en un procedimiento de rutina en el estudio de los enfermos, sobre todo entre los mdicos de lacole de Paris.De hecho, en Viena se conoca a la percusin (junto con la auscultacin, introducida por Laennec en 1819) como los "mtodos franceses" de exploracin fsica, y no se generalizaron hasta que el famosoJoseph Skoda(1805-1881), uno de los responsables del "milagro viens" en la medicina europea, public su libroAbhandlung ueber Perkussion und Auskultation(1839), del que se hicieron numerosas ediciones.LA VACUNA CONTRA LA VIRUELALa posibilidad de conferir proteccin en contra de la viruela por medio de la "variolacin", o sea la inoculacin de material purulento de un caso humano "benigno" de esa enfermedad a sujetos que no la han padecido todava, se conoce desde tiempo inmemonal. Los chinos tenan la costumbre de introducir en las fosas nasales de nios sanos polvo de costras secas de pstulas de viruela para protegerlos del contagio. En Turqua y Asia Menor tambin se variolaba, pero mojando agujas en el material purulento un caso de viruela benigna y escarificando la piel de personas sanas, especialmente de nias, con objeto de evitar que la enfermedad las desfigurara y no pudieran aspirar, llegado el momento, a ingresar a algun harn, que entonces y en esa sociedad era uno de los mejores destinos para ellas. La informacin sobre esta prctica lleg a Inglaterra gracias a las cartas escritas a la Real Sociedad de Londres en 1713 y 1714 por dos mdicos griegos, Emanuele Timoni y Jacobo Pylarini (el primero trabajaba en Constantinopla y el otro en Esmirna), pero no se generaliz sino hasta que la esposa del embajador ingls en Constantinopla, ladyMary Wortley Montagu(1689-1762), hizo inocular a su hijo de 6 aos y al regresar a Inglaterra, en 1719, trat de convencer a algunos de sus amigos aristcratas de las bondades del procedimiento. Dos aos despus hubo en Londres una epidemia terrible de viruela y lady Mary convenci a su mdico de que inoculara a su hija de tres aos. Segun Voltaire, lady Mary inici entonces una campaa para difundir la idea y despert el inters del mdico real, sir Hans Sloane, quien solicit a Jorge I le permitiera experimentar la variolacin en seis condenados a muerte, en la inteligencia de que si no les pasaba nada, les perdonaran la vida. El rey acept y el experimento se hizo el 9 de agosto de 1721 con excelentes resultados, ya que cinco de los inoculados desarrollaron slo unas cuantas pstulas y a los pocos das estaban sanos; incluso se averigu que el sujeto que no tuvo pstulas haba tenido viruela un ao antes. A este experimento se le dio gran difusin en la prensa. Posteriormente se hizo otro experimento en cinco nios hurfanos, con los mismos resultados favorables, lo que tambin se coment ampliamente en los peridicos. Con esto, muchos nobles solicitaron se inoculara a sus hijos, y el 17 de abril de 1722 los prncipes de Gales (los futuros rey Jorge II y reina Carolina) aceptaron que se inoculara a sus dos hijas. En Estados Unidos durante la epidemia de viruela de 1721, el reverendo Cotton Mather convenci al doctor Zabdiel Boylston de que realizara inoculaciones y a muchos de sus fieles de que se protegieran de esa manera ellos y sus hijos. A pesar de los resultados favorables (la mortalidad era de 2%, en comparacin al 20% en individuos no inoculados, sin contar entre estos ltimos a los ciegos y los desfigurados), hubo mucha oposicin al procedimiento, sobre la base de que iba contra la naturaleza y la voluntad divina.En esos tiempos era conocimiento comn en las reas rurales inglesas que las personas que trabajaban con vacas y se contagiaban de la enfermedad conocida comovacuna, caracterizada por varias lceras localizadas generalmente en las manos y que curaban en unos cuantos das, ya no podan enfermarse de viruela. Incluso en 1774 (20 aos antes del experimento de Jenner!) Benjamin Jesty, ganadero de Yetminster, Dorset, inocul a su esposa y a sus dos hijos con material purulento obtenido de la ubre de una vaca convacuna. Aunque los vecinos lo calificaron como un "bruto inhumano" (por hacer experimentos con su familia), la seora Jesty y los nios quedaron protegidos contra la viruela y el propio Jesty fue posteriormente reconocido por el Instituto Jenneriano de Londres como el primer "vacunador".Edward Jenner(1749-1823) estudi medicina en Londres, donde fue alumno y amigo deJohn Hunter(1728-1793), el famoso cirujano, en cuya casa vivi dos aos. Cuando termin sus estudios regres a Berkeley a practicar la medicina rural, lo que hizo con xito pero sin dejar de realizar observaciones y experimentos originales con lagartijas, zorros y puercoespines, as como con pjaros y cuclillos, que comunic sistemticamente a la Real Sociedad de Londres, la cual lo eligi miembro. Jenner mantuvo correspondencia con Hunter durante 20 aos y su ltima carta al maestro y amigo est fechada dos meses antes del sbito deceso de Hunter. En 1796 Jenner (quien con frecuencia apoyaba en pblico el valor de la vacunacin para proteger contra la viruela) aprovech la presencia devacunaen una granja vecina a Berkeley y transfiri pus de una lcera de la mano de una joven lechera a un muchacho de ocho aos de edad, llamado James Phipps, por medio de una pequea incisin en el brazo. Lavacunaprendi, formndose una pequea lcera purulenta que dej una cicatriz; seis semanas despus Jenner inocul al muchacho con material purulento de viruela humana y no se desarroll la enfermedad, ni meses despus, cuando repiti la dosis. Entonces inocul con el mismo material de viruela humana a otras 10 personas que haban sufrido devacunaespontneamente y demostr que todas eran resistentes. Sin embargo, lo que Jenner deseaba era tener material accesible para "vacunar" a toda la gente que lo solicitara durante todo el ao (lavacunaes una enfermedad rara y slo se presenta en ciertos distritos); entonces se le ocurri intentar pasar lavacunade un ser humano a otro y determinar si el material purulento no perda su capacidad de inducir proteccin con el nmero de pases y el tiempo. Cuando estuvo satisfecho de sus resultados public su pequeo y famoso libroAn Inquiry into the Causes and Effects of the Variolae Vaccinia(Una investigacin sobre las causas y los efectos de la vacuna contra la viruela), que apareci en 1798. A pesar de cierta oposicin en Inglaterra y el resto del continente europeo (especialmente en Francia), la vacunacin pronto se generaliz en casi todo el mundo civilizado. Unos cuantos aos despus Jenner predijo que "con la prctica de la vacuna podremos eliminar a la viruela, que es la amenaza ms terrible para la raza humana." Gracias a una campaa mundial de vacunacin organizada por laOMSen contra de la viruela a partir de 1967, el ltimo caso "espontneo" de esta enfermedad ocurri en frica (Somalia) en 1977, aunque todava en el ao siguiente hubo dos casos ms en Inglaterra, debido al escape del virus de un laboratorio de investigacin (otra vctima indirecta fue el director de ese laboratorio, que se suicid). La viruela se erradic de Mxico en la dcada de 1950-1960.EL DESCUBRIMIENTO DEL O2Durante el Renacimiento reinaba en la qumica la teora del flogistn de Stahl, a quien, ya mencionamos como uno de los principales animistas. Segun sta teora, las sustancias combustibles, (incluyendo metales calcinables) contienen un material llamado flogistn que se pierde cuando se queman, lo que explica la prdida de peso que sufren en tales circunstancia. Los qumicos ms importntes del sigloXVIIIdestruyeron esa teora con sus experimentos y observaciones, aunque algunos siguieron creyendo en ella.Joseph Black(1728-1799) fue profesor de qumica en Glasgow y en Edimburgo, donde sucedi a Cullen. En su tesis doctoral (1754), demostr que la transformacin del carbonato de calcio en hidrxido de calcio cuando se calienta tiene dos consecuencias: por un lado pierde su capacidad de efervescer con cidos, pero por el otro adquiere la propiedad de absorber agua. En formulacin qumica contempornea:CaCO3+ calor=CaO + C02(1)

CaO +H2O=Ca(OH)2(2)

Black demostr que en la reaccin (1) el carbonato de calcio pierde peso, lo que estara de acuerdo con la teora del flogistn. Pero si ahora el hidrxido de calcio se trata con una sustancia alcalina ligera, el carbonato de calcio se regenera y la sustancia alcalina se hace custica:Ca(OH)2+ Na2CO3= CaCO3+ 2NaOHSu descubrimiento importante fue que las reacciones descritas eran reversibles, y que al regenerarse el carbonato de calcio se obtena exatamente su misma cantidad inicial. La sustancia que perda el CaCO3al calentarse y que recuperaba al regenerarse la llam Blackaire fijo, lo que ahora conocemos como bixido de carbono (CO2). Black estudi algunas de sus propiedades, pero su contribucin ms importante, debida a su acuciosidad y a la exactitud de sus mediciones, fue la introduccin del anlisis cuantitativo en la qumica.Otro investigador ingls que contribuy de manera fundamental al descurimiento del O2fueJoseph Priestley(1773-1804), nacido en Yorkshire y educado formalmente en teologa y en idiomas, de los que aprendi latn, griego, hebreo, sirio, rabe, francs, alemn e italiano. Se orden ministro dentro de la iglesia disidente y primero trabaj en Nantwich, donde fund una escuela y dio clases de ciencias naturales, lo que le despert gran inters en la investigacin cientfica, que ya no lo abandon nunca. Posteriormente vivi en Warrington, en Leeds, en Birmingham, unos aos en Londres, y finalmente enEUA, donde muri. Los experimentos sobre el aire los inici Priestley en Leeds:[...] viva en una casa vecina a una cervecera pblica, en donde primero me divert haciendo experimentos sobre el aire fijo, que encontr generado en el proceso de la fermentacin [...] Cuando empec estos experimentos saba muy poco dequmica, y de esta manera no tena idea de la materia antes de asistir a un curso de conferencias qumicas dictadas en la academia de Warrington por el doctor Turner de Liverpool.

Priestley public los resultados de sus experimentos enObservations on Different kinds of Air(1772), que contiene datos originales sobre elaire fijo(CO2), elaire inflamable(H2), elaire nitroso(NO2), que l descubri, y el gas del cido clorhdrico (HCl), otro de sus descubrimientos. Tambin encontr "la restauracin del aire, que ha sido consumido por velas, por plantas que crecen ah". Pero su mximo descubrimiento ocurri en 1774, cuando calent xido de mercurio con una mecha y obtuvo un gas que no era inflamable pero que favoreca la combustin de modo que "una vela se quemaba en este aire con una llama sorprendentemente vigorosa". Priestley haba descubierto el oxgeno, pero de acuerdo con la teora prevaleciente en su tiempo, lo llam "aire deflogisticado". De acuerdo con esa teora, el aire favorece la combustin porque incorpora el flogistn liberado por el cuerpo que arde; cuando una vela se apaga dentro de un recipiente cerrado es porque el aire se satura de flogistn y ya no puede incorporar ms. El aire libre est parcialmente deflogisticado y por lo tanto permite la combustin, mientras que el aire descubierto por Priestley estaba totalmente deflogisticado y por eso aumentaba la intensidad de la combustin. Despus de estos trabajos Priestley se mud a Birmingham, en donde sus ideas polticas y religiosas lo hicieron muy impopular entre ciertos grupos, hasta que el 14 de julio de 1791, mientras celebraba con una cena el aniversario de la toma de la Bastilla, sus enemigos quemaron su iglesia y saquearon su casa, destruyendo sus manuscritos y aparatos cientficos. Priestley tuvo que huir a Londres y en 1794 emigr a Estados Unidos, en donde muri 10 aos ms tarde.Sin embargo, el golpe de gracia a la teora del flogistn lo dioAntoine Laurent Lavoisier(1743-1794), cuyos trabajos tuvieron un enorme efecto no slo en la qumica sino tambin en la fisiologa y la medicina. Lavoisier naci en Pars y estudi primero en elCollege Mazarin,despus estudi botnica en elJardin des Plantesy astronoma en elObservatoire, y a los 24 aos de edad se gradu con los ms altos honores. Un ao despus ingres a la Academia de Ciencias, construy su laboratorio, lo equip con los mejores instrumentos de su tiempo y se dedic a la investigacin. Un ao despus del descubrimiento de Priestley public su famoso trabajo en el que describi la preparacin de "aire deflogisticado" por medio del calentamiento del xido de mercurio, pero observ que cuando el xido se convierte en metal libera algo al aire y cuando el metal se oxida aumenta de peso, o sea que incorpora algo del aire. Dos aos ms tarde Lavoisier demostr que el "aire deflogisticado" de Priestley es un componente caracterstico de los cidos y propuso llamarlooxgeno, o sea generador de cido, lo que fue generalmente aceptado. Pero con el descubrimiento del oxgeno y de la naturaleza de la oxidacin, Lavoisier se dio cuenta de que la respiracin es realmente oxidacin, que el aire ya respirado ha perdido cierta cantidad de oxgeno y contiene bixido de carbono, y en 1777 describi sus resultados en un famoso artculo tituladoExpriences sur la respiration des animaux. En 1780, en colaboracin con Laplace, public su monografa sobre el calor en la que concluye que la respiracin es una combustin, "ciertamente lenta, pero en todo semejante a la combustin del carbn". Lavoisier continu sus trabajos sobre la respiracin y su papel en el metabolismo animal, pero con el triunfo de la Revolucin Francesa la Academia de Ciencias fue primero purgada de los "enemigos del pueblo" en 1792, y suprimida en 1793. El 8 de mayo de 1794 Lavoisier fue acusado de "mezclar con el agua tabaco y otros ingredientes dainos para la salud de los ciudadanos", se le declar culpable y fue guillotinado al da siguiente. Pero para entonces ya haba revolucionado por completo la qumica sobre bases esencialmente modernas.LOS GRANDES HOSPITALESYa hemos mencionado que los hospitales de la Edad Media siguieron el modelo de losvaletudinariaromanos, aunque es casi seguro que las condiciones de higiene de los nosocomios medievales eran mucho peores que las de las instalaciones del Ejrcito Imperial. Hay dos argumentos para sugerirlo:1) las ciudades del medievo eran terriblemente sucias, no haba agua potable ni drenaje, la basura se acumulaba en las calles sin que nadie la recogiera, en tiempos de lluvia se transformaban en lodazales impasables, y con las guerras y las hambrunas la gente del campo inundaba las ciudades en busca de proteccin y comida, viviendo de limosna y aumentando todava ms el riesgo de epidemias de enfermedades infecciosas que ocurran con frecuencia; era de esperarse que los hospitales reflejaran las mismas condiciones de higiene de la ciudad, como puede verse en algunas pinturas de la poca;2) losvaletudinariaeran hospitales de sangre de cupo limitado, en los que se atendan casi exclusivamente lesiones de guerra en legionarios fuertes y sanos hasta el momento de ser heridos, y en donde nunca faltaban comida y bebida, y las reglas de disciplina eran militares; adems, se encontraban en el seno del campo militar, lejos de las poblaciones.Con el crecimiento progresivo de las ciudades la necesidad de contar con ms hospitales se hizo irresistible y en 1656 Luis XIV de Francia aboli los horrendos leprosarios medievales, "receptculos de miserias", y fund un sistema de hospitales en toda Francia. Este fue el primer paso en la transformacin de la medicina de hospital, pero todava estaba muy lejos de mejorar las condiciones de sufrimiento atroz de los enfermos. Segn el relato de un paciente que estuvo internado en elHtel Dieude Pars en 1657, en cada sala haba cuatro hileras de camas, un altar y una mesa para comer; un boticario serva a todos los pacientes y haba 300 religiosas que servan como enfermeras, 9 curas, 6 aprendices de barberos-cirujanos, varias mujeres que atendan los partos, y otros sirvientes. Antes de ingresar, si el paciente era hombre era examinado por un aprendiz de barbero, y si era mujer, por una monja, y despus llevado ante un cura, que escriba su nombre y otros datos en un registro y tambin en una tarjeta, que se amarraba en la mueca izquierda del paciente; entonces se le asignaba una cama junto con otros dos enfermos, y lo primero que deba hacer era confesarse. Las comidas eran escasas, a menos que los familiares o personas caritativas trajeran algo ms sustancioso, lo que estaba permitido y por ello las puertas del hospital estaban abiertas da y noche y el acceso era libre. El tratamiento consista en sangrado, enemas y las medicinas que proporcionaba el boticario, teriaca o sus equivalentes. Los pacientes moribundos se ponan en la misma cama y se les administraban los santos leos antes de dejarlos en paz. Los muertos se encerraban en sacos, se llevaban a la fosa comn y se arrojaban en ella, para cubrirlos con sosa. La mortalidad oscilaba entre 20 y 30%. Los que se curaban (como el autor del relato) recuperaban su ropa de acuerdo con su tarjeta y podan irse. Los mdicos iban raramente al hospital, al grado que en 1607 los duques de Sajonia publicaron un reglamento que exima de guardias a los mdicos que aceptaban ir de visita a algn hospital.Poco ms de 100 aos despus, en 1788, un visitante al mismoHtel Dieu en Parsdescribi sus experiencias como sigue:La poltica general delHtel Dieuforzada por la falta de espacio es poner tantas camas como sea posible en cada habitacin y 4, 5 o 6 sujetos en cada cama. Ah vimos a muertos mezclados con vivos. Tambin vimos cuartos tan estrechos que el aire se estanca y no se renueva y la luz penetra dbilmente [...] Vimos a convalecientes junto con enfermos, moribundos y muertos [...] Deben ir descalzos hasta el puente para respirar aire fresco en verano y en invierno [...] Vimos un cuarto de convalecientes en el tercer piso, al que slo se llega atravesando la sala de viruela [...] La sala de los locos est al lado de los pacientes postoperatorios, que no pueden reposar con esta vecindad repleta de gritos y ruidos da y noche [...] En la sala de operaciones, en donde se trepana, se operan clculos y se amputan miembros, estn los pacientes que se estn operando, los que ya fueron operados y los que estn esperando su turno [...] La sala de San Jos es para mujeres emharazadas [...] Esposas legtimas y prostitutas, mujeres sanas y enfermas, todas estn juntas, 3 o 4 en la misma cama, expuestas a insomnio, contagio, y en peligro de daar a sus hijos. Las que ya han dado a luz tambin estn en grupos de 4 o ms en una sola cama, en distintos periodos del postparto [...] Es nauseabundo pensar cmo se infectan entre s [...] Mil causas particulares y accidentales se suman cada da a las causas generales y constantes de la corrupcin del aire y nos obliga concluir que elHtel Dieues el ms insalubre y ms incmodo de todos los hospitales, y que de cada nueve pacientes dos fallecen.

Y sin embargo, esta metamorfosis de los leprosarios medievales en los hospitales de los siglosXVIIyXVIIIle permiti a Francia transformarse en la primera potencia mdica de Europa durante buena parte del sigloXIX,gracias a los trabajos de lacole de Paris, basados en la correlacin reiterada de diagnsticos clnicos de gran precisin con autopsias cuidadosas de los mismos pacientes, y con el desarrollo del llamadomethode numeriquede Louis, o sea el mtodo estadstico. Lo que empez en la clnica de Boerhaave en Leyden en 1701, con 12 camas, no puede compararse con lo que ocurra en 1788 en Pars, con 20 341 pacientes internados en los 48 hospitales de esa ciudad. La diferencia no slo es cuantitativa sino, de mayor importancia, cualitativa (vide infra).En el sigloXVIIIen Austria tambin surgi, en Viena, un hospital que tendra una gran influencia en el desarrollo de la medicina cientfica en Europa, elAllgemaine Krankenhaus.Esta institucin, fundada en 1784, sustituy en el mismo sitio a otra muy antigua que se conoca como laGrosse Armenhause(Gran casa de los pobres), que era una mezcla de refugio para peregrinos, mendigos y delincuentes, y de embarazadas, heridos y enfermos, que funcionaba desde el medievo. El cambio en la prctica de la medicina en Viena se inici conGerhard van Swieten(1700-1772), holands discpulo de Boerhaave en Leyden, en donde se gradu de mdico en 1725 y permaneci como ayudante en el laboratorio de qumica; su prctica mdica era extensa y a muchos enfermos los vea junto con Boerhaave. En 1744 viaj a Bruselas a ver a la hermana de la emperatriz Mara Teresa y aunque no pudo salvarle la vida a su paciente impresion a la emperatriz de tal manera que al ao siguiente le ofreci el puesto de su mdico personal. Van Swieten era considerado ya como el mejor discpulo de Boerhaave, pero como era catlico romano no poda aspirar a suceder a su maestro en la ctedra de Leyden, ciudad eminentemente protestante. Acept, pues, la oferta de Viena y empez a dar clases de anatoma, fisiologa, patologa y medicina, pero no en la universidad sino en la biblioteca de la corte, de la cual era el director. Sus conferencias atrajeron a multitud de estudiantes, por lo que tres aos ms tarde Mara Teresa lo nombr presidente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Viena y le pidi que la reorganizara. Van Swieten caus una verdadera revolucin en la facultad al establecer un modelo de enseanza clnica igual al que haba aprendido en Leyden, para lo que trajo a Viena aAnton de Haen(1704-1776, un antiguo colega y fund un jardn botnico, un laboratorio de qumica y un nuevo instituto de anatoma, adems de separar la enseanza de esta materia de la ciruga. Tambin se apropi de la autoridad del claustro de profesores y puso a la facultad bajo el control del Estado, con l mismo como su representante; los nombramientos acadmicos ya no los daba la facultad sino la emperatriz, por solicitud de Van Swieten; los sueldos los pagaba el Estado, que adems conceda las licencias para ejercer la medicina y deba confirmar el nombramiento del director de la facultad. Naturalmente, hubo gran oposicin a todas estas reformas, pero Van Swieten sali adelante gracias al apoyo incondicional de la emperatriz. Los cambios pronto empezaron a tener un doble efecto: por un lado influyeron en la reorganizacin de otras facultades universitarias, como las de teologa y filosofa, y por otro la Facultad de Medicina ascendi en prestigio al primer nivel en Europa y desde entonces se conoce como la "Vieja" Escuela de Viena. Los jesuitas se opusieron firmemente a los cambios en la facultad de teologa, por lo que Van Swieten los combati y trat de lograr la disolucin de la orden, mas fracas. En cambio, s logr que las graduaciones se hicieran en la universidad y no en la catedral de San Esteban, donde se llevaban a cabo con grandes ceremonias religiosas, que incluan la declaracin solemne de los graduados sobre su creencia en las enseanzas de la Iglesia catlica y en la Inmaculada Concepcin de la Virgen. Sus mltiples actividades le dejaron poco tiempo para escribir, a pesar de lo cual public suCommentaria in Hermani Boerhaave aphorismosen cinco tomos (1754-1775), una coleccin de casos clnicos presentados en estilo hipocrtico. Era un oponente furibundo de los alquimistas, charlatanes y rosacruces, cuyos libros quem y a quienes trat de expulsar del pas (sin xito).El profesor de clnica mdica, De Haen, modific la enseanza insistiendo en que primero deban hacerse historias clnicas detalladas, una inspeccin cuidadosa del paciente, un examen de la sangre y de la orina, y hasta entonces establecer un diagnstico e indicar el tratamiento. Introdujo el uso sistemtico del termmetro y la realizacin de autopsias en todos los pacientes fallecidos. Pero en cambio era muy conservador, combati las doctrinas de Haller de la irritabilidad y sensibilidad, crea en la magia, en los milagros, en las brujas y en las enfermedades causadas por el Diablo. Pero De Haen es importante porque en su tiempo se sentaron las bases para la apertura delAllgemeine Krankenhaus, aunque ya no le toc verlo. Quien s apreci la obra fue Maximilian Stoll (1742-1787), su alumno y sucesor. En su proyecto de hospital, Stoll sugiri la construccin no de uno grande sino de varios pequeos, mientras que su competidor, Joseph von Quarin (1734-1814), propuso uno enorme, lo que al final se hizo. Quarin fue nombrado director delAllgemeine Krankenhausdesde antes de que fuera terminado, mientras que Stoll tuvo que contentarse con diez camas en dos salas, en una pequea casita situada en el patio.L' COLE DE PARISEl surgimiento de los grandes hospitales contribuy al desarrollo de importantes escuelas de clnicos en varias capitales europeas, como Pars, Viena, Londres, Edimburgo, Dubln y Berln. Con relacin a los hospitales de Pars, Ackerknecht los ha considerado como:[...] esas verdaderas fbricas de la medicina repletas con los productos de desecho de la joven sociedad industrial y sus gigantescas ciudades tan atractivas a los campesinos. Tales instituciones mdicas presentaban oportunidades antes desconocidas para la observacin clnica y la realizacin de autopsias en gran escala, sirviendo de esa manera mucho ms al estudio de las enfermedades que de los individuos enfermos. Por lo tanto, se puede denominar a la medicina de esta escuela ( y a la de sus primos irlandeses e ingleses) "medicina de hospital", para distinguirla de las medicinas de "biblioteca" y de "consultorio", que la precedieron, y de la medicina de "laboratorio," que la sucedi.

El periodo histrico identificado con el florecimiento de lacole de Parisva de fines del sigloXVIIIa mediados del sigloXIX, aunque sus antecedentes pueden encontrarse en Sydenham, en el siglo,XVII. El principal promotor de la medicina "de observacion" fuePierre-Jean-Georges Cabanis(1757-1808), uno de losidologues, un grupo de filsofos seguidores de las ideas de Locke y Condillac, quienes postulaban que las sensaciones son los datos primarios del conocimiento y que no hay nada en la mente que no haya penetrado a traves de los sentidos; las ideas son simples representaciones de objetos presentes en la realidad externa. Por lo tanto, para establecer la validez de una idea debe sometrsela a anlisis, o sea reducirla a las sensaciones que la componen y buscar el origen de cada una de ellas en el medio que nos rodea, tanto en la naturaleza como en la sociedad. Parado en esta plataforma, que es una combinacin de empirismo y psicologa pasiva, Cabanis predicaba que la medicina debera abandonar las doctrinas clsicas de su tiempo, o sea los grandes esquemas tericos y la clasificacin de las enfermedades, y regresar a su nico y ms genuino origen: la observacin. En 1802 Cabanis public su libroRapports du physique et du moral de L 'homme, que fue muy popular e influy poderosamente en el pensamiento mdico y la enseanza de la medicina de Francia, as como en los miembros de lacole de Paris, aunque algunos (como Bichat) no lo citan, quiz por razones ms polticas que cientficas.Los trabajos d