La evaluación de las lesiones benignas glóticas: telescopio rígido versus

microlaringoscopia por suspensión

Dr. Faustino Núñez Batalla

Indicación Quirúrgica

Exactitud Diagnóstica

10-43%

9 de cada 10 cambios

Exactitud Diagnóstica10-43%

9 de cada 10 cambios

Consistencia del diagnóstico preoperatorio

• En el 36% de los pacientes el diagnóstico preoperatorio cambia en la cirugía.

• En el 31% de los pacientes se identifica una lesión no detectada preoperatoriamente.

Poels P, de Jong F, Schutte HK. Consistency of the preoperative and intraoperative diagnosis of benign vocal fold lesions. J Voice 2003; 17: 425-433.

Consistencia del diagnóstico preoperatorio

• Revisión de 100 microlaringoscopias:

– En 9 se encontraron lesiones adicionales– 16 lesiones adicionales: 15 sulcus y puentes

mucosos.– 4 pacientes precisaron cambios en la

intervención

Dailey SH, Spanou K, Zeitels SM. The evaluation of benign glottic lesions: Rigid telescopic versus suspension microlaryngoscopy. Journal of Voice (In press).

Eficiencia Diagnóstica de la Endoscopia

• Endoscopio.

• Experiencia.

• Factores del paciente.

Cambio en el diagnóstico

• De (1) lesión preoperatoria a (2) otra lesión intraoperatoria.

• De (3) no lesión preoperatoria a (4) lesión intraoperatoria.

De (1) a (2): 36% de los pacientes

• 13 sulcus vocalis entre 29 nódulos

• 8 sulcus vocalis entre 16 quistes

Poels P, de Jong F, Schutte HK. Consistency of the preoperative and intraoperative diagnosis of benign vocal fold lesions. J Voice 2003; 17: 425-433.

De (3) a (4): 31% de los pacientes

• Lesiones no observadas preoperatoriamente:– Sulcus– Quistes– Vergetures

• El 41% de las lesiones halladas son “congénitas”

Consistencia del diagnóstico preoperatorio

• Revisión de 100 microlaringoscopias:

– En 9 se encontraron lesiones adicionales– 16 lesiones adicionales: 15 sulcus y puentes

mucosos.– 4 pacientes precisaron cambios en la

intervención

Dailey SH, Spanou K, Zeitels SM. The evaluation of benign glottic lesions: rigid telescopic versus suspension microlaryngoscopy. Journal of Voice (In press).

Causas de la Inconsistencia

• Lesiones Reactivas• Dificultad diagnóstica• Campo quirúrgico• Demora quirúrgica• Variación intra e interobservador

Lesiones Reactivas

• Lesiones contralaterales a un pólipo, sulcus o quiste desarrollada en la espera quirúrgica.

Dificultad diagnóstica

• Las lesiones contralaterales a una lesión oculta pueden dificultar su visualización al alterar los parámetros de la estroboscopia.

Campo quirúrgico

• Tensión vocal

• Visión tridimensional

• Palpación

Demora quirúrgica

• El tiempo de espera puede cambiar las lesiones por su evolución natural.

Variación intraobservador

• Existe una gran variación intra e interobservador en el diagnóstico.

Dikkers FG, Schutte HK. Benign lesions of the vocal folds: Uniformity in assessment of clinicaldiagnosis. Clin Otolaringol 1985; 14: 155-157.

Consecuencias clínicas

• Se debe advertir en el Consentimiento Informado.

• En profesionales de la voz puede cambiar sustancialmente el pronóstico y el tiempo de recuperación postoperatorio.

Puntos clave

• La visión tangencial de la endoscopia limita su sensibilidad diagnóstica.

• Los sulcus y puentes mucosos son las lesiones más afectadas por esta limitación.

• Nos obliga a contemplar la posibilidad de cambios intraoperatorios en el consentimiento informado.

• La microlaringoscopia directa es el paso diagnóstico final en la evaluación de la patología glótica

Disfonía y laringoscopia “normal”

Microlaringoscopia Diagnóstica: Indicaciones

• Disfonía de origen no aclarado

• Discrepancia entre la exploración clínica y la calidad y el rendimiento vocal

Criterios para indicar una microlaringoscopia diagnóstica

• GRBAS• Estroboscopia• Análisis acústico• Voice Handicap Index

GRBAS

0 1 2 3

Estroboscopia

Estroboscopia

Análisis acústico

• Baja relación señal-ruido

• Espectrograma con pérdida de armónicos

• Ruido añadido en función de la hiperfunción desarrollada

• TMF: 10-15 Seg.

Gonzalo Pre

Elizabeth pre

Silvia pre

Ivan pre

Voice Handicap Index

Sulcus por quiste de retención abierto

Sulcus vergeture

Puente mucoso

Lesiones de difícil diagnóstico

Lesiones de difícil diagnóstico

• Conjunto de lesiones que con frecuencia pasan desapercibidas a la exploración.

• Aparecen como hallazgos inesperados en la cirugía.

• Pueden complicar el tratamiento y pronóstico de un trastorno vocal.

Sulcus vocalis

• No suelen ser evidentes a la exploración incluyendo estroboscopia.

• Sospechamos su presencia si hay trastornos en el cierre glótico y en la vibración vocal.

• Son también un desafío terapéutico por asociarse a un déficit de tejido que afecta a todas las capas.

Sulcus vocalis

• Pueden ser congénitos (vergeture) o adquiridos.

• El surco divide a la cuerda longitudinalmente:– El surco se adhiere al ligamento vocal– Duplica la porción membranosa vocal– A veces solo se detecta por palpación

Alteración vocal

• Por falta de tejido: arqueamiento de la cuerda e insuficiencia del cierre glótico.

• Por generar una alteración de la vibración vocal (doble masa vibrátil, aumento de la rigidez.

Clasificación (Ford et al, 1996)

• Tipo I. Sulcus fisiológico. Depresión de la cuerda membranosa sin adherencia al ligamento vocal y sin rigidez.

• Tipo II. Depresión más extensa, similar a las estrías cutáneas. Sulcus vergeture.

• Tipo III. Depresión profunda o invaginación del epitelio hacia el ligamento vocal.

Diagnóstico diferencial

• Atrofia vocal del envejecimiento:– Pérdida de volumen de la lámina propia– Produce un arqueamiento de las cuerdas

• Pseudosulcus vocal:– Edema de la región subglótica – No existe pérdida de volumen– Relacionado con el reflujo faringolaríngeo

Puente mucoso

• Es una rara variante del sulcus vocal.

• Suelen padecer los mismos problemas vocales que el sulcus.

• Solo se diferencia del sulcus mediante palpación.

Puente mucoso

• Estroboscopia: rigidez focal con menor capacidad vibrátil.

• Posiblemente se origina por la doble apertura simultánea de un quiste subepitelial.

• El tratamiento quirúrgico debe evitar su resección completa para evitar una depresión.

Lesiones benignas

Lesiones malignas

Retraso en el diagnóstico de lesiones malignas

• El principal síntoma fue la disfonía en el 53% de los casos.

• Media de edad 47 años.

• Mala evolución.Lydiatt DD. Medical malpractice and cancer of the larynx. Laryngoscope 2002; 112: 445-448.

Medidas a tomar

• Se debe considerar el cáncer en el diagnóstico diferencial de la disfonía.

• Toda disfonía debe ser revisada hasta su resolución.

• Algunos casos solo podrán ser diagnosticados por microlaringoscopia directa.

Gracias,

FNUNEZB@telefonica.net