La ética en la práctica clínica

7/27/2019 La tica en la prctica clnica

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La tica en la prctica clnica.

Consideraciones ticas

en la investigacin psicoanaltica*

Adela Leibovich de Duarte**

La cultura ha generado dispositivos consensuales, normasy valores organizadores y reguladores de la vida social que hanido cambiando y se han ido transformando a lo largo de lostiempos.

Estos dispositivos ordenadores, particulares en cada cultura,posibilitan la enunciacin de lmites entre lo permitido y lo

prohibido, lo posible y lo imposible, lo aceptable y lo inaceptabley el establecimiento de condiciones para pensar las cuestiones,conflictos y dilemas que derivan de la relacin entre lo que se

puede y lo que se debe. Es aqu donde se sita el punto de vistatico y sus vicisitudes, el conjunto de comprensivo ysistemtico de pautas morales (Wallwork, 1991). La ticarefleja el ethos, el sistema de valores que subyace y tie elentramado ideolgico de una cultura particular, que decide ques adecuado, moralmente correcto o razonable.

* Trabajo presentado en las Jornadas abiertas sobre Investigacin. Asociacin Psico-

analtica del Uruguay, abril, 2005.

** Psicoanalista de Formacin, Sociedad Argentina de Psicoanlisis. Prof. Titular, Facultad

de Psicologa, UBA. E-mail: [email protected]

PSICOANLISIS E INVESTIGACIN

Revista Uruguaya de Psicoanlisis 2006 ; 102 : 197 - 220


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Cuando hablamos de tica profesional nos referimos alconjunto de normas, valores y sistemas de creencias que lacomunidad de profesionales comparte, en determinado

momento, acerca de qu es lo que est bien o mal, de qu es co-rrecto o incorrecto hacer en la actividad profesional. Para evitarque el tema de la tica quede librado slo a consideraciones yevaluaciones subjetivas, las organizaciones profesionales hanestablecido dispositivos consensuales de estndares o normasde desempeo, que conforman el instrumento tico orientadory ordenador que gua las actividades cientfico-profesionalesde sus integrantes. Estos principios ticos se encuadran, a suvez, dentro de un marco legal que establece los criterios de

responsabilidad jurdica en el ejercicio de cada profesin.Surgen as los Cdigos de tica contienen los principiosreguladores y ordenadores de la actividad profesional; principiosque se van ajustando con el transcurso del tiempo para darrespuesta a los nuevos dilemas y problemas que surgen en la

prctica profesional. Las formulaciones ticas necesariamenteremiten a un contexto socio-histrico, se ajustan o sufrenmodificaciones epocales o regionales. Sin embargo, en tantonos ocupamos de promover el bienestar de las personas, hay

planteos ticos que perduran y son el basamento de nuestraactividad profesional. Tanto en el juramento hipocrtico***,formulado hace ms de 2000 aos (400 A.C.), como en losCdigos de tica mdicos, psicolgicos y psicoanalticoscontemporneos, se enfatiza la importancia del cuidado de losenfermos, la preocupacin por su padecimiento, el resguardode la confidencialidad y el secreto profesional as como seindica que se respetarn los derechos y dignidad de las personasas como su privacidad.

A comienzos del siglo pasado, Freud estableci en sus escritostcnicos, importantes criterios y lineamientos ticos que bajo la

*** El texto del juramento hipocrtico dice: A los pacientes les evitar toda maldad ydaoy agrega: Guardar silencio sobre todo aquello que en mi profesin, o fuera deella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deba divulgarse, manteniendo estascosas como secreto de manera que no se pueda hablar de ellas.

Adela Leibovich de Duarte


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forma de consejos y recomendaciones, estaban dirigidos a los quese internaban en esa nueva profesin llamada Psicoanlisis. La

peculiar relacin analistapaciente, requera clarificaciones

respecto a qu estaba y qu no estaba permitido en ese vnculo, enese pacto.Los temas ticos en Psicoanlisis siguen siendo hoy motivo

de consideracin y debate.En tanto la transmisin de nuestra prctica clnica se centra

en supervisiones, seminarios y ateneos clnicos donde sepresentan materiales clnicos, producto de notas y/ o grabacionesde sesiones o entrevistas, se plantean diversos conflictos ticos;conflictos entre la necesidad de proteccin de la privacidad del

paciente y las necesidades formativas, de intercambio y dediscusin de nuestro trabajo con pares y maestros.La necesidad de transmisin y enriquecimiento de la

disciplina se plasma en requerimientos y compromisoscientficos que nos enfrentan, tambin, con los temas delresguardo de la privacidad y la confidencialidad que debemos anuestros pacientes, ya se trate de la exposicin en congresos uotros foros de intercambio, o de la publicacin de desarrollosconceptuales que se ilustran con la presentacin de sesiones o

vietas clnicas.Al respecto, Freud sealaba con toda claridad en suFragmento de anlisis de un caso de histeria:

......el mdico no slo ha contrado obligaciones hacia susenfermos como individuos, sino hacia la ciencia. Y decir haciala ciencia equivale, en el fondo, a decir hacia los muchos otrosenfermos que padecen de lo mismo o podran sufrirlo en elfuturo. La comunicacin pblica de lo que uno cree saber acercade la causacin y la ensambladura de la histeria se convierte en

un deber, y es vituperable cobarda omitirla, siempre que puedaevitarse el dao personal directo al enfermo en cuestin. Creohaberlo hecho todo para impedir que mi paciente sufra ese dao.(1905, pg. 8)

Estos temas ticos estn presentes y entramados en lainvestigacin psicoanaltica as como lo estn tambin en toda

La tica en la prctica clnica. Consideraciones ticas en la investigacin...


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la investigacin psicolgica (Kazdin, 2003).La investigacin es un modo sistemtico de responder a

preguntas acerca de ciertos aspectos de la realidad y de producir

conocimientos sobre ellos mediante el recurso de criteriosmetodolgicos pertinentes. Comienza con la formulacin de unproblema que se pretende resolver, con preguntas a las que seintenta responder. Quien investiga se formula un plan a seguir

para la obtencin de ciertos datos con la expectativa de obtenera partir de ellos los resultados esperados a las preguntas queguan su investigacin.

La tarea investigativa est precedida y atravesada por valoresticos presentes en todo su recorrido. La ciencia escudada en

una supuesta neutralidad valorativa, puede dar lugar a lajustificacin de investigaciones aberrantes de las que no esnecesario poner ejemplos.

Ahora bien, de qu investigaciones hablamos cuando nosreferimos a investigacin sistemtica en psicoanlisis? Nosreferimos tanto a la investigacin clnica como a la conceptualy la emprica. Dentro de esta ltima incluimos a la investigacinsobre el proceso psicoanaltico, sobre resultados del tratamiento,a la investigacin sobre temas referidos al ciclo vital (ej:desarrollo temprano), a la investigacin en psicopatologa, a lareferida a la formacin psicoanaltica y a la interdisciplinaria.

Problemas y cuestiones ticas importantes, muchas vecesdilemticas u opinables, atraviesan la investigacin sistemticaen psicoanlisis en todo su transcurso: desde la eleccin deltema a investigar, pasando por su diseo y realizacin, por la

posible aplicacin posterior de los resultados obtenidos y delas conclusiones derivadas de ellas, por la publicacin de lainvestigacin y finalmente por la custodia de los datos obtenidos.Las categoras ya utilizadas en la publicacin La Dimensin

tica en la Investigacin Psicolgica (Leibovich de Duarte,2000) nos servirn de gua para seguir el recorrido de los distin-tos momentos de la investigacin psicoanaltica y poder conside-rar algunos de los temas ticos presentes en cada una de ellas.



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1) Seleccin de temas de investigacin

Los criterios que subyacen a los planteos de poltica

cientfica vigentes en un lugar y momentos dados, determinanel curso de la actividad de investigacin. Las prioridades eimportancia que se asignan a ciertas problemticas condicionanla seleccin y fomento de algunas reas de investigacin endesmedro de otras. Estas decisiones suelen acompaarse, porlo general, de decisiones sobre la distribucin de recursoseconmicos, con una mayor disponibilidad de fondos destinadosa las reas privilegiadas y/o ausencia total de financiamiento

para las postergadas. El rastrillo ideolgico (Rabossi, 1995)

suele ser un recurso poderoso y peligroso al momento de definirpolticas cientficas, es decir, de establecer criterios yprioridades, de estipular reas temticas favorecidas o condena-das, de seleccionar, auspiciar y financiar propuestas de investiga-cin. (Leibovich de Duarte, 2000)

En la seleccin y recorte de un rea temtica sobre la queun investigador se propone o acepta encarar en sus indagacionesya est instalada su responsabilidad. Se hace necesaria entoncesla evaluacin de las posibles consecuencias que esa investigacin

tendr sobre los participantes y su contribucin potencial parael avance de la disciplina. En este punto no slo se impone lapregunta sobre si el fin justifica los medios sino que resultaoportuna la advertencia de Claude Bernard: quien no sabe loque busca no entiende lo que encuentra.

Glover en su artculo Mtodos de investigacin en Psico-anlisis escrito en 1952 y publicado en 1959 en la RevistaUruguaya de Psicoanlisis, alertaba acerca de los riesgos decarecer de investigacin sistemtica en Psicoanlisis:

Un analista de, digamos prestigio establecido y reconocidaantigedad, publica un artculo proponiendo un nuevo punto de vistao un pretendido descubrimiento en el campo terico o clnico.Dada una suficiente cuota de entusiasmo y persuasin o ansolamente un simple tono dogmtico por parte del autor, bastarn

probablemente para que, sin mediar ninguna comprobacin, ese



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punto de vista o un pretendido descubri-miento adquiera carta deciudadana, y sea citado repetidas veces hasta adquirir el status deuna conclusin generalmente aceptada. (p. 67)

Cuatro aos antes, en 1948, Clarence Oberndorf plante,en un simposio sobre evaluacin de resultados teraputicos, que:hay 5 elementos constantes en todas las variantes de trata-mientos psicoanalticos y psicoteraputicos: 1) qu tipo de

psicoanlisis (o psicoterapia), 2) realizado por qu tipo depsicoanalista, 3) en qu momento particular para su mejorutilizacin, 4) para qu tipo de paciente que sufre de 5) cultipo especfico de patologa. Se necesita, deca, una profundainvestigacin sobre estos temas y hasta el momento ningn grupo

de analistas ha hecho esfuerzos mancomunados para compartirsus experiencias con ese fin. (pp. 10-11)Esta pregunta fue formulada nuevamente desde la terapia

conductual por Paul en 1967 bajo la siguiente forma: Qutratamiento, realizado por qu terapeuta, es ms efectivo paraeste individuo, con este problema especfico, en qucircunstancias, y cmo transcurre dicho tratamiento.

Parece importante tener en cuenta el trasfondo tico quetienen estas preguntas para la investigacin en el contexto del

psicoanlisis.

2) Planeamiento de la investigacin

Los temas metodolgicos dan lugar a problemas ticos quemuchas veces o no son tenidos en cuenta o son pasados por alto.

Es muy importante tener presente que al momento deplanear una investigacin se requiere que los objetivos sean

claros, el encuadre conceptual est explicitado, las preguntasque se formulen sean especficas y que sea posibleoperacionalizar los conceptos que se manejan, es decir, que se

puedan establecer sus referentes observacionales y los pasos uoperaciones a seguir para estudiarlos.

Se requiere que el diseo de investigacin sea adecuado y



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el consecuente abordaje metodolgico sea coherente. Si estosrequisitos no se cumplen es posible arribar a conclusioneserradas, falsas o carentes de utilidad. Es deseable que la

investigacin planeada sea conducente a resultados con validez,trasladables a situaciones de la prctica clnica o de la vida realde las personas.

En todas las disciplinas cientficas, los modos elegidos paraasegurar el buen desempeo de los investigadores han sido laevaluacin de las propuestas de investigacin realizada porexpertos, el referato previo a la publicacin y, de ser posible, la

posibilidad de replicar resultados, lo que supone la disponibilidadde los datos para que otro investigador pueda trabajar con ellos.

En este sentido es entonces muy importante contar con unaevaluacin eficiente y responsable de los proyectos deinvestigacin realizada por investigadores expertos en las reascorrespondientes. Una evaluacin experta, adems de serimportante para aprobar o desaprobar una propuesta, debe sertambin, til para quien es evaluado para aprender del contenidofundamentado de dicha evaluacin, para modificar su propuestao aclarar aspectos de la misma, o, por qu no, para tener la

posibilidad de confrontar o disentir con la misma.

Es importante que los comits que evalan la calidad yviabilidad de los proyectos de investigacin en psicoanlisisevalen tambin su repercusin tica.

3) Proceso de investigacin

Uno de los temas ticamente fundamentales que subyace atoda investigacin es el referido al respeto y proteccin de las

personas que participan en una investigacin, la consideracinde sus derechos y la garanta del mejor trato posible ensalvaguarda de su bienestar.

En el proceso de investigacin los temas centrales serefieren al consentimiento informado de los participantes y aotros temas relacionados como los referidos al engao y omisin



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de informacin, a la investigacin encubierta, la invasin de laprivacidad, el anonimato y la confidencialidad, el dao fsico opsquico, el ejercicio de coercin por parte del investigador/a

sobre los participantes, la falsificacin de datos y el plagio. LosCdigos de tica que se ocupan de los problemas inherentes ala investigacin se ocupan de estos problemas.

a) El tema del consentimiento informado

Como ya se indic en el artculo antes sealado (Leibovichde Duarte, 2000):

La investigacin sistemtica con seres humanos debeadecuarse a normas ticas establecidas por la comunidad

cientfica. El consentimiento informado es una de ellas y serefiere a la aceptacin voluntaria de los participantes a ser sujetode una investigacin luego de haber recibido la correspondienteinformacin aclaratoria por parte del investigador acerca de lainvestigacin y sus procedimientos y acerca de los riesgos

beneficios que conlleva su participacin en dicha investigacin.La persona que acepta participar en un proyecto de

investigacin debe ser informada con la mayor claridad posibleacerca de la naturaleza, propsito y condiciones de la investiga-

cin en la que se le solicita que participe. De igual modo se ledebe aclarar qu naturaleza y qu caractersticas tendr suparticipacin. Una vez que este paso ha sido cumplido, y sloentonces, se solicita su conformidad, el consentimientoexplcito a participar en una determinada investigacin,consentimiento que preferentemente debe quedar documentado

por escrito.La disposicin voluntaria y la capacidad para comprender

lo que se le solicita son requisitos necesarios para que la persona

pueda dar su conformidad a participar como sujeto de unainvestigacin.Los investigadores deben tener muy en claro que se trata de

obtener la colaboracin voluntaria de las personas participantes,lo que deja afuera todo tipo de coaccin o de situaciones de

poder. Es decir, que la participacin en una investigacin no debe



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pesar de que el propio paciente me inst a hacerlo, he declinadoescribir la historia completa de la contraccin de su enfermedad,su tratamiento y curacin, porque lo considero una tarea

irrealizable desde el punto de vista tcnico e inadmisiblesocialmente. (1919, p. 10)Es el consentimiento informado y su carcter de

manifestacin consciente del paciente suficiente resguardodentro del contexto del psicoanlisis? Y cun libre est un

paciente en medio de un tratamiento psicoteraputico, msprecisamente un anlisis, para negarse a dar autorizacin a suanalista a que utilice material de su tratamiento?

Las consideraciones de Freud acerca del poder que el

manejo transferencial le confiere al psicoanalista sobre supaciente son una clara advertencia. En este sentido, bien sabemoslos analistas acerca de la eficacia simblica (Levi Strauss,1958) de las palabras que se enuncian por boca de quien sustentaun saber valorado y un posible poder sugestivo.

El enfoque sobre los procesos mentales inconscientespropio del psicoanlisis agrega complejidad a las considera-ciones ticas porque requiere atender a dichos factoresinconscientes. Cuando se encara el tema del consentimiento

informado desde la perspectiva del paciente no podemos ignorarque focalizar slo en el contenido manifiesto de su aceptacino rechazo a nuestra solicitud implicara desatender otradimensin fundamental del problema.

En investigacin emprica el consentimiento informado esun requisito. Luego de haber recibido la informacin aclaratoriaacerca de la naturaleza de la investigacin y sus procedimientosy acerca de los riesgos beneficios que conlleva su

participacin, se requiere de los participantes su aceptacin

voluntaria preferentemente documentada por escrito. Este temapone de manifiesto la asimetra en la relacin participante-investigador y el lugar de poder en que el investigador quedaubicado.



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b) El tema del engao u omisin

El tema del engao u omisin plantea un serio dilema ticoa los investigadores, en especial en psicologa y sociologa.

Si se estudia, por ejemplo, qu efecto causa la violacin dela privacidad, y se les informa a las personas antes de realizar lainvestigacin que eso es lo que va a ser estudiado, se anula eltema a investigar. Se entiende entonces, que no se podra estudiarese tema informndole a alguien que su privacidad va a ser violada.

El engao es utilizado como recurso porque como sealaKelman (1972) muchos de los fenmenos que el psiclogoespera poder observar quedaran invalidados si l revela elverdadero propsito de su investigacin. Las investigaciones

encubiertas son bastante utilizadas en varias reas de lapsicologa, en circunstancias en que el investigador consideranecesario ofrecer a los participantes una consigna distractivaque oculte el verdadero objetivo de la investigacin. Las normasticas imponen que una vez concluida la participacin del sujeto,ste sea informado acerca del real objetivo de la investigacin.

El uso de placebos es un ejemplo a tener en cuenta. En eltema del diseo en investigacin clnica, en especial eninvestigacin sobre procesos y resultados de tratamientos psico-

teraputicos es importante reparar en la tendencia, siguiendo elmodelo de la investigacin mdica, a disear investigacionesque incluyen la utilizacin de grupos control.

El tipo de diseo con grupos de control debe ser utilizadocon suma precaucin para no ocasionar efectos perjudiciales a

pacientes. Tal es el caso cuando, para hacer estudios comparativosde eficacia de algn procedimiento teraputico, se asigna al azara pacientes a un grupo que recibe tratamiento o a un grupo controlque no lo recibe. De este modo, por los avatares de una inves-

tigacin, los pacientes que fueron destinados a un grupo controlse ven privados, sin su consentimiento, del tratamientopsicoteraputico que aliviara sus padecimientos.

c) El tema del dao fsico y/o psquico

Se sigue de lo anterior que esta posibilidad est presente



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en la asignacin descuidada a grupos control.En el trabajo anterior La dimensin tica en la investigacin

psicolgica (Leibovich de Duarte, 2000) el tema del dao

psquico ha sido ejemplificado en relacin con el poder de lapalabra en sus aspectos sugestivos y destructivos, aspectos queestn presentes cuando el vnculo asimtrico de dominacin -sometimiento prevalece.

La interrupcin recin en 1972 de la lamentable y aberranteinvestigacin que por 40 aos se sigui en Alabama, sobre laevolucin natural de la sfilis, el Tuskegee Syphilis Study,(Report of the Tuskegee Syphilis Study, 1996) y su conocimiento

pblico, dio lugar a que en 1974 se instituyeran los comits de

tica para evaluar y monitorear investigaciones en humanos y seredactaran los Principios ticos para la conduccin deinvestigaciones con participantes humanos. Es a partir de estemomento que la biotica toma impulso.

d) El tema de la invasin de la privacidad, la confiden-

cialidad, y el anonimato

En investigacin psicoanaltica y en especial eninvestigacin en el mbito clnico, tenemos acceso a los

aspectos ms privados de la vida de las personas y es nuestraresponsabilidad cuidar que datos de esa naturaleza queden a buenrecaudo sin que la identidad e intimidad de esas personas quedenexpuestas. Es necesario cuidar que los materiales recogidos enuna investigacin no contengan ningn dato de filiacin personalque pueda identificar a los participantes en una investigacin.En este sentido, la grabacin, filmacin u observacin por partede terceros, de entrevistas o sesiones sin el conocimiento yconsentimiento de los pacientes, o la utilizacin de los mismos

sin su autorizacin, son todas maneras de invadir su privacidad.(Leibovich de Duarte, 2000, p. 55)La publicacin de historiales, de vietas o fragmentos de

sesiones es otra rea donde el tema tico se hace claramentepresente. Es necesario una extremada ponderacin de ladesnaturalizacin no distorsionante del material clnico y la



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proteccin de la identidad de los pacientes.Nos ocuparemos, entonces, de temas referidos a la privaci-

dad, confidencialidad y secreto profesional, as como a aspectos

referidos al consentimiento informado, el engao y omisin.La presentacin y publicacin de materiales clnicos, dehistoriales de pacientes para ilustrar aspectos tericos, clnicoso tcnicos es habitual y necesario en este campo. Esto implicaexponer aspectos de la intimidad y circunstancias de vida de los

pacientes, incluyendo aspectos que ellos no pueden mostrar, dadasu naturaleza inconsciente, o que podran no desear mostrar por

pudor o vergenza.Es interesante detenerse a considerar cmo Freud se plantea

desde el comienzo de su prctica los problemas que le acarreala transmisin de su investigacin clnica. Esos historialesnecesariamente eran diferentes de las habituales historiasclnicas del resto del mbito mdico. Su formulacin peculiar,inclua datos de la intimidad de los pacientes. Es precisamentecuando publica su primer anlisis completo de una histeria elde la Seorita Elisabeth von R. que escribe:

No he sido psicoterapeuta siempre (sino que me heeducado, como otros neuropatlogos, en diagnsticos locales

y electroprognosis) y por eso a m mismo me resulta singularque los historiales clnicos por m escritos se lean como unasnovelas breves, y de ellos est ausente, por as decir, el sello deseriedad que lleva estampado lo cientfico. Por eso me tengoque consolar diciendo que la responsable de ese resultado es lanaturaleza misma del asunto, ms que alguna predileccin ma;(es que el diagnstico local y las reacciones elctricas nocumplen mayor papel en el estudio de la histeria, mientras queuna exposicin en profundidad de los procesos anmicos como

la que estamos habituados a recibir del poeta me permite,mediando la aplicacin de unas pocas frmulas psicolgicas,obtener una suerte de inteleccin sobre la marcha de unahisteria). Tales historiales clnicos pretenden que se los apreciecomo psiquitricos, pero en una cosa aventajan a stos: el ntimovnculo entre historia de padecimiento y sntomas patolgicos,



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(que en vano buscaramos en las biografas de otras psicosis).(Freud, 1895, p. 174)

Creo interesante seguir a Freud y detenernos en sus

reflexiones; reflexiones de pionero en esta problemtica.Freud, al presentar el caso Dora alerta sobre la posibilidadde que haya quienes querrn leer un caso clnico de esta ndolecomo una novela con clave destinada a su diversin y no comouna contribucin a la psicopatologa de las neurosis. (1905, p.8)

Cmo sostener y resguardar la confidencialidad y mantenerel secreto profesional en este contexto sin privarnos de la

posibilidad de la transmisin de los hallazgos?.

La preocupacin y cuidados ticos de Freud se expresanclaramente en este sentido cuando en el mismo texto en queintroduce el historial de Dora formula: A esta clase de lectoresles aseguro que todos los historiales clnicos que tal vez publiqueen lo sucesivo burlarn su sagacidad mediante similares garantasde secreto, aunque este propsito me obligue a restringirmeenormemente en el uso de mi material. (Freud, 1905, p. 8)

Su preocupacin tica estaba centrada en su especial esmeropor evitar revelar intimidades de los pacientes que facilitaran su

identificacin sin que se produjera lo que l denominaba enojosamutilacin del historial clnico. (Freud, 1905, p.124)En la Palabras preliminares del Fragmento de un caso de

histeria, del tratamiento de Dora, Freud plantea: Lacomunicacin pblica de lo que uno cree saber acerca de lacausacin y la ensambladura de la histeria se convierte en undeber, y es vituperable cobarda omitirla, siempre que puedaevitarse el dao personal directo al enfermo en cuestin. Creohaberlo hecho todo para impedir que mi paciente sufra ese dao.

He escogido a una persona cuyas peripecias no tuvieron porescenario a Viena, sino a una remota y pequea ciudad deprovincia, y cuyas circunstancias personales, por ende, tienenque ser totalmente desconocidas en Viena. Y desde el comienzohe guardado con tanto celo el secreto del tratamiento que unsolo colega, digno de toda confianza, puede saber que esa



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muchacha fue mi paciente; concluido el tratamiento, espertodava cuatro aos para su publicacin, hasta enterarme de queen la vida de la paciente haba sobrevenido un cambio por el cual

supuse que su inters en los hechos y procesos anmicos aqurelatados podra haberse desvanecido. Como es natural, no heconservado ningn nombre que pudiera poner sobre la pista a unlector ajeno a los crculos mdicos; por lo dems, la publicacinen una revista especializada, estrictamente cientfica, servircomo proteccin frente a tales lectores no especializados. Desdeluego, no puedo impedir que la paciente misma sufra unaimpresin penosa si por casualidad le cae en las manos elhistorial de su propia enfermedad. Pero no se enterar de nada

que no sepa ya, y podr decirse a s misma que muy difcilmenteotro averige que se trata de su persona. (Freud, 1905, p. 8)Otro tema importante tanto en la presentacin de historiales

clnicos (Aron, 2000; Gabbard, 1997, 2000; Tuckett, 2000; Lax,2002) como en la utilizacin de ejemplificaciones clnicas ovietas como material ilustrativo requiere, como sealan losCdigos de tica, extremos cuidados para mantener la reservasobre los datos que pudieran identificar a los pacientes aludidos.Esto lleva a omitir y/o alterar datos que puedan conducir a la

identificacin de las personas a las que se hace referencia.El tema de la desfiguracin o disfraz de la identidad ocircunstancias de vida del paciente es el modo ms habitual de

proceder, pero cales son los lmites sin caer en distorsionesinvalidantes?

Freud presenta el historial de Katharina primero en 1895 yluego, en 1924, agrega una nota al fin de su relato que rectificauna distorsin fundamental para comprender la problemtica dela joven. Dice Freud: Despus de tantos aos me atrevo a

infringir la discrecin entonces observada y a indicar queKatharina no era la sobrina, sino la hija de la hospedera. Valedecir que la muchacha haba enfermado a raz de unas tentacionessexuales que partan de su propio padre. Una desfiguracin comola practicada por m en este caso debera evitarse a toda costa enun historial clnico. Naturalmente no es tan irrelevante para



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entenderlo como lo sera, por ejemplo, el traslado del escenariode un monte a otro. (1895, p.149-150)

El intento de asegurar el resguardo de la privacidad de un

paciente puede llevar, a veces, a serias distorsiones y equvocos.En nombre de dicha privacidad la publicacin, por ejemplo deun historial, cambiando la denominacin de la enfermedad que

padece el paciente al que se hace referencia y adjudicarlesntomas que no se corresponden con dicha patologa implicauna falta en la medida que se proveen a la comunidad cientficadatos falsos que no aportan nuevo conocimiento, oconfirmaciones de lo ya sabido sino que al disfrazar una

patologa con datos incongruentes o inadecuados slo se logra

aportar distorsin.Gabbard (2000) seala un interesante ejemplo: en 1991 elComit de Actividades Cientficas de la American PsychoanalyticAssociation alert sobre los excesos en la modificacin demateriales clnicos tanto en presentaciones como en

publicaciones. Este Comit dio a conocer el ejemplo de unapresentacin de un material sobre el anlisis de un paciente conlcera gstrica. Al final de la discusin el expositor, al pasar,revel que el paciente sufra, en realidad, de diabetes juvenil y

no de lcera gstrica. Este tipo de distorsiones puede conducira equvocos y datos errados en rastreos bibliogrficos sobretratamientos psicoanalticos y caractersticas psicodinmicasde pacientes con lcera gstrica. Gabbard (1997) considera quecuando el caso se disfraza de manera razonable puede preservarsetanto la integridad cientfica como la confidencialidad del

paciente.Ahora bien, la pregunta es entonces: cundo la distorsin

daa la credibilidad del material presentado al alterar la situacin

clnica?Recurramos otra vez a Freud. Al presentar el historial delHombre de las Ratas Freud plantea con agudeza: En efecto, no

puedo comunicar el historial completo de tratamiento porqueello exigira penetrar en el detalle de las circunstancias de vidade mi paciente. La fastidiosa atencin que una gran ciudad presta



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elaborarlo cientficamente: componer su edificio, pretendercolegir su marcha, establecer de tiempo en tiempo supuestossobre su estado presente, como lo exigira el inters cientfico.

El xito corre peligro en los casos que uno de antemano destinaal empleo cientfico y trata segn las necesidades de ste; porel contrario, se asegura mejor cuando uno procede como al azar,se deja sorprender por sus virajes, abordndolos cada vez coningenuidad y sin premisas. Para el analista, la conducta correctaconsistir en pasar de una actitud psquica a la otra al comps desus necesidades; en no especular ni cavilar mientras analiza, yen someter el material adquirido al trabajo sinttico del pensarslo despus de concluido el anlisis. Sera irrelevante distinguir

entre ambas actitudes si ya poseyramos todos losconocimientos, o al menos los esenciales, que el trabajo psico-analtico es capaz de brindarnos sobre la psicologa de loinconsciente y sobre la estructura de las neurosis. Hoy estamosmuy lejos de esa meta y no debemos cerrarnos los caminos quenos permitiran reexaminar lo ya discernido y hallar ah algonuevo. (Freud, 1912, p.114)

El planteo freudiano establece un argumento fuerte respectoa los riesgos de sesgar de manera conciente o inconciente el

curso de un anlisis si no se aguarda a su conclusin para escribirsobre el caso.

f) El tema de la fabricacin de resultados

En investigacin emprica, el manejo de resultados, su nivelde significacin, su relacin con el tamao de la muestrautilizada, su nivel de generabilidad, plantean temas ticos quedeben ser tenidos en cuenta al momento de sacar conclusiones.La falsificacin de resultados o su invencin para su presentacin

o publicacin, supone una seria falta tica. Esto vale tambinpara la invencin de materiales clnicos.



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4) Posible utilizacin posterior de los resultados de la

investigacin

Concluida una investigacin es responsabilidad delinvestigador poner a buen recaudo los datos obtenidos en lamisma. Cuando se da a conocer, el diseo aplicado debe estarclaramente explicitado as como los instrumentos o materialesutilizados deben ser claramente indicados para que el estudio

pueda ser replicado. Del mismo modo los datos obtenidos debenser resguardados, custodiados y estar disponibles para que otrosinvestigadores puedan reanalizarlos, utilizando otros criterios.Un ejemplo de este planteo es la investigacin realizada por Blatt

y Shahar (2004) en la que reanalizaron los datos del MenningerPsychotherapy Research Project (Wallerstein, 1986) con el finde mostrar la diferencia en efectividad del psicoanlisis y de la

psicoterapia expresiva de apoyo para diferente tipo de pacientes.

5) Publicacin de la investigacin

Apelar, una vez ms a citas del trabajo la Dimensin tica

en la investigacin psicolgica para encarar el tema de lapublicacin de resultados de investigaciones empricas(Leibovich de Duarte, 2000): Una vez que se ha concluido unainvestigacin emprica el investigador recurre a la manera mseficiente de dar a conocer sus resultados y conclusiones: la

publicacin en los rganos que la comunidad cientfica hahabilitado a ese fin.

Se espera que luego de la publicacin de los resultados deuna investigacin el investigador ponga a disposicin de otros

investigadores los materiales de la misma para posibilitar a otrosinvestigadores replicar la misma.El sistema de referato implantado en la mayora de las

publicaciones cientficas es un resguardo respecto de la seriedady calidad de lo que se publica. Esto no quita que sea necesariotener en cuenta algunas consideraciones referidas al tema de la



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publicacin de resultados y conclusiones de una investigacin.Lamentablemente contamos con innumerables ejemplos de

utilizacin de datos y conclusiones ajenas omitiendo indicar la

fuente de procedencia; ste es un hecho que acontece consorprendente frecuencia en publicaciones psicolgicas.Apropiarse del conocimiento ajeno sin dar crdito al autor,

olvidarse las comillas cuando se transcribe de manera textual,es una de las maneras deshonestas de proceder al momento dela publicacin. Es lisa y llanamente plagio. Estas consideracionessobre el plagio deben hacerse extensivas al auto-plagio, es decir,a la utilizacin, y la transcripcin, por parte de un autor, de

prrafos enteros de publicaciones propias anteriores, en textos

nuevos, omitiendo su origen, sin incluir la cita ni la referenciabibliogrfica correspondiente.Otro tema que debe ser tenido en cuenta al momento de

publicar es el referido a la autora compartida por dos o msautores y el orden de mencin de los autores en la publicacin.Es norma, aunque muchas veces no se aplica, que el nombre delinvestigador que ha hecho la contribucin ms importante paraesa publicacin sea mencionado en primer trmino. As mismo,cuando los crditos se reparten por igual suele respetarse el

orden alfabtico en la inclusin de los nombres. Cuando lo quese publica es el producto del trabajo de un becario o de un alumnode grado o de posgrado, el nombre del director de beca o detesis o del profesor que gui el trabajo suele incluirse ensegundo lugar. (p. 56)

Como ya seal, un aspecto importante a tener en cuenta esque la autorizacin del paciente para publicar vietas o sesionesde su tratamiento parece no ser suficiente. Se requiere arbitrarlos medios para preservar su identidad. Cada decisin sobre los

modos de proteger la privacidad e identidad del paciente sonnicos y peculiares para ese paciente y esa situacin al momentode decidir publicar un material clnico debe basarse en unmeditado juicio clnico.

Gabbard (2000) plantea que algunas editoriales de librospsicoanalt icos solicitan a los autores la presentacin del



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consentimiento informado de los pacientes descriptos en eltexto. Revistas psicoanalticas como el International Journal ofPsychoanalysis o The Journal of the American Psychoanalytic

Association solicitan a los evaluadores de los trabajospresentados que identifiquen en ellos los potenciales problemasde confidencialidad pero dejan a la consideracin de los autoreslos modos de manejar la cuestin.

Una vez que una investigacin es publicada en libros orevistas cientficas se convierten en informacin pblica y lautilizacin que se haga de sus resultados escapa a laresponsabilidad del investigador.

Para concluir, es importante resaltar que como psicoana-listas debemos tener presente que somos agentes de nuestrocontexto socio-cultural y portadores de valores. No podemosignorar los valores y supuestos entramados en nuestraaproximacin conceptual, en nuestras preguntas y en los caminoselegidos para buscar posibles respuestas. Quizs la tarea msdesafiante en trminos ticos en nuestro campo sea contribuir aque tanto los clnicos como los investigadores contribuyamos aque los analistas en formacin desarrollen sensibilidad y

recursos reflexivos frente a los problemas y muchas vecesdilemas ticos que pueden enfrentar en su prctica clnica y/oen la investigacin psicoanaltica.

Resumen

La tica en la prctica clnica.

Consideraciones ticas en la investigacin psicoanal-

tica.

Adela Leibovich de Duarte.

Este trabajo se ocupa de diversos aspectos de la temticatica en la investigacin psicoanaltica. Con ese propsito, serecorren los distintos momentos del proceso de investigacin,desde la seleccin del tema a investigar, el planeamiento y diseo



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de la investigacin, pasando por el proceso de investigacin ens y su publicacin, hasta la custodia de los datos de lainvestigacin. Analiza los problemas ticos que se le presentan

al investigador/a en cada uno de esos momentos, en especialacerca de temas que tienen que ver con el cuidado y respeto porlos participantes: el manejo de materiales clnicos, la invasinde la privacidad y la confidencialidad, el anonimato, elconsentimiento informado, el engao u omisin, el dao

psquico, el plagio y fabricacin de datos o falsificacin deresultados.

AbstractAdela Leibovich de Duarte.

The aim of this paper is to analyze different ethical issuesthat are present in psychoanalytical research. It reviews theethical questions, problems and dilemmas a researcher isconfronted with during different moments of the research

process . How best can participants rights be protected?Considerations are made on topics such as care and respect for

participants, informed consent, deception or omission ofinformation, psychic or physic harm, violation of privacy,confidentiality, anonymity, plagiarism and fabrication of data orfalsification of results, publication.

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La ética en la práctica clínica

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