Variabilidad en la Práctica Clínica.

24 de marzo de 2015

Héctor R. Martínez

M.S.P. - Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública

Contenidos

• Variabilidad de la práctica médica.

• Herramientas de normalización clínica: Guías de práctica clínica, vías clínicas, protocolos y valoración de las mismas.

• Medicina basada en la evidencia.

John Wennberg - Medicina Interna en JHU- MPH- En 1967 trabajó con el

Regional Medical Program

“Nuestros resultados fueron fascinantes. Todo el mundo esperaba que viéramos claramente infraservicio en las áreas rurales alejadas de los centros médicos universitarios. Pero cuando nos fijamos en los datos, encontramos gran variación en todos los aspectos de la asistencia sanitaria, incluso entre comunidades atendidas por los mismos centros médicos.”

•Objetivo: examinar variaciones en disponibilidadde camas, recursos y tasas de utilización entre áreas sanitarias de Vermont.

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

Estudio de la RedIRYSS sobre

variaciones en 111áreas sanitarias

Españolas

Año 2002

Proyecto AtlasInstituto Aragonés de CS

CSISP C. Valenciana

Año 2002

Definición

• Las variaciones en la práctica médica (VPM) se han definido como las variaciones sistemáticas (no aleatorias) en las tasas estandarizadas de un procedimiento (médico o quirúrgico, diagnóstico, terapéutico o preventivo) a un determinado nivel de agregación de la población.

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

Hipótesis de la INCERTIDUMBRE

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

Recursos sanitariosConocimiento disponible (evidencias)

INCERTIDUMBRE O IGNORANCIA

1) Las diferencias en morbilidad y otras variables de la población no explican sustancialmente las VPM entre áreas con estructuras de población y morbilidad similares,

2) la variabilidad es mínima cuando existe acuerdo entre los clínicos sobre el valor -relación entre beneficios y riesgos en una situación clínica concreta- de una tecnología médica y,

3) sólo en presencia de incertidumbre (o por ignorancia) los clínicos desarrollan estilos de práctica diferentes, que serían la principal fuente de VPM, tratamientos inadecuados y gasto sanitario innecesario.

Hipótesis de la INCERTIDUMBRE

Tipificación de las variaciones en la práctica médica

• Tres grandes categorías

– variaciones en atención efectiva: aquellas que se producen en el uso de tecnologías o servicios “efectivos”

– variabilidad en tecnologías o servicios“discrecionales”: ocasiones en que no existe una alternativa de tratamiento claramente asociada a una mejora de la calidad de vida o de supervivencia, o existen equilibrios entre diferentes tipos de resultados (tiempo de supervivencia, alivio del dolor o preservación funcional).

– variabilidad en tecnologías o servicios “sensibles a la oferta”: Se caracterizarían por la escasez de evidencias sobre su valor y amplias discrepancias sobre su indicación.

Variabilidad en la práctica clínica

Principales retos de

los Sistemas

sanitarios en los países

•la gran complejidad de la asistencia sanitaria •la limitación de recursos •la constante innovación tecnológica

Variabilidad en la práctica clínica

COMPLEJIDAD DE LA

ASISTENCIA SANITARIA

RAPIDA Y CONSTANTE

INNOVACION TECNOLOGICA

Información limitada sobre:• EFECTIVIDAD: El grado de beneficio del paciente

• EFICIENCIA: Coste de los recursos que utiliza en lacirugía

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICAFACTORES EXPLICATIVOS

FACTORES DEPENDIENTESDE LA POBLACION

ORIGEN DE LA

VARIABILIDAD

FACTORES DEPENDIENTESDE LA OFERTA DESERVICIOS

FACTORES DEPENDIENTESDEL MEDICO

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICAFACTORES EXPLICATIVOS

FACTORES DEPENDIENTESDEL MEDICO INCERTIDUMBRE por:

• FALTA DEEVIDENCIACIENTIFICA

• INFORMACIONLIMITADA DEL

MEDICO

INTRODUCCIONVARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

INFORMACION LIMITADA DELMEDICO

Bibliografía científica:15% DE LAS

DECISIONES CLINICASESTAN BASADAS EN LA

EVIDENCIACIENTIFICA

DECISIONES BASADASEN LA EXPERIENCIA

PERSONAL O DE LOSCOLEGAS Y NO ENRAZONAMIENTOSPROBABILISTICOS

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICADEPENDIENTE DEL MEDICO

• Cada profesional adopta un estilo depráctica medica basándose en sus

preferencias, creencias o percepcionessobre el valor marginal de una

intervención (efectividad subjetiva)

HIPÓTESIS DE LAINCERTIDUMBRE PROFESIONAL.

ESTRATEGIAS PARA DISMINUCION DE LAVARIABILIDAD

Auditoriasclínicas

Investigaciónresultados.

Benchmarking

MÉTODOS DEGARANTÍA DE

CALIDAD

Registros

Guías y víasclínicas

Protocolos

Evaluacióneconómica

LA AUDITORIA CLINICAEvaluación sistemática de la Calidad, de la racionalidad técnico – científica y de la racionalización de los recursos de la atención en salud, enfocada principalmente en su proceso y resultado, con el objetivo fundamental de evaluar y mejorar la calidad de los servicios de salud.

CICLO DE UNAAUDITORIA

CLÍNICA

LA AUDITORIA CLINICA Y LA ARTROPLASTIAESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA

EFECTIVIDAD

AUDITORIA CLÍNICA

•Auditoria en C. Vascular ha conseguido reducciones enla mortalidad por aneurisma de aorta desde un 74% aun 55%.

• Auditorias en fx de tobillo disminuyó los erroresdiagnósticos en un 55% y el numero de radiografíasinnecesarias en un 10%

INVESTIGACION DE RESULTADOSMEDIDORES DE RESULTADOS

INSTRUMENTOSGENERICOS DEMEDICION DE

LA SALUD

•Medidas de capacidadfuncional• Medidas de bienestarpsicológico y saludmental.• Medidas de salud social.• Medidas de dolor.• Medidas genéricas de lacalidad de vida.

INVESTIGACION DE RESULTADOSMEDIDORES DE RESULTADOS

INSTRUMENTOSGENERICOS DEMEDICION DE

LA SALUD

•Nottingham Health Profile.•EuroQol – 5D .•Cuestionario de Salud SF-36 .•WHOQOL -100 y WHOQOL –Bref.

Benchmarking

• Proceso sistemático y continuo para evaluar comparativamente productos, servicios y/o procesos de trabajo en organizaciones que evidencien las mejores prácticas sobre un área de interés, con el propósito de transferir el conocimiento de las mejores prácticas y su aplicación.

REGISTROS

Objetivos

•Determinar las características demográficas y clínicas de lospacientes•Obtener información fiable del volumen y de los tipos detratamientos utilizados .•Determinar la efectividad de los tratamientos utilizados y de lastécnicas quirúrgicas aplicadas•Permite hacer estudios comparativos con otros países.•Obtener información acerca de los hospitales y médicos, encuanto a su efectividad y eficiencia.

Registro:Conjunto Mínimo Básico de Datos

El CMBD: datos demográficos (edad, sexo, localidad de residencia), diagnóstico de ingreso, los factores de riesgo, comorbilidades y complicaciones, técnicas diagnósticas relevantes, proc. quirúrgico.Fecha de ingreso y de alta.

VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS

PROTOCOLOS.

•Los protocolos son esquemas o diagramas que describencada escalón en un proceso de diagnóstico clínico y en eltratamiento.•Los protocolos de revisiones de utilización han demostradouna reducción del coste en los hospitales de un 5 a un 15%sobre el año previo.

VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS

EVALUACION ECONOMICA.ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFICIENCIA

EVALUAR LOS BENEFICIOS Y LOS COSTES DE ALMENOS DOS INTERVENCIONES ALTERNATIVASMEDIANTE TÉCNICAS COMO:

• MINIMIZACION DE COSTE .• ESTUDIOS COSTE EFECTIVIDAD• ESTUDIOS COSTE BENEFICIO• ESTUDIOS COSTE UTILIDAD

VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESISDE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE

MADRID

EJEMPLOS DE CALCULO DESOBRECOSTES EVITABLES

•Si los 6 hospitales estudiados hubieran utilizado laprótesis de cadera mas barata el ahorro de la C.A.M

hubiera sido de unos 540.000 €.• Si los 6 hospitales estudiados hubieran utilizado laprótesis de rodilla mas barata el ahorro de la C.A.M

hubiera sido de unos 780.000 €.

¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia?

La definición clásica de Medicina Basada en la Evidencia es "el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores y más actuales evidencias o pruebas en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes".

Resumen

• Concepto e importancia de la Variabilidad de la práctica médica.

• Estrategias para disminuir la VPC.

• Medicina basada en la evidencia.