La Ética del Tríage: Justicia Distributiva en Medicina Clínica Justicia Distributiva en Medicina...

La Ética del Tríage:La Ética del Tríage:

Justicia Distributiva en Justicia Distributiva en Medicina ClínicaMedicina Clínica

Kenneth V. Iserson, M.D., MBAKenneth V. Iserson, M.D., MBA

Professor de Medicina EmergenciaProfessor de Medicina Emergencia

Director, El Programa de BioDirector, El Programa de Bioééticatica

La Universidad de Arizona, EE.UU.La Universidad de Arizona, EE.UU.www.reeme.arizona.edu

Tríage y BioéticaTríage y Bioética

Raramente consideramos tríage Raramente consideramos tríage siendo ético o el proceso siendo ético o el proceso más éticomás ético para seleccionar aquellos que para seleccionar aquellos que recibiran prioridad en tratamiento – o recibiran prioridad en tratamiento – o cualquier tratamiento – dentro de un cualquier tratamiento – dentro de un grupo grande de pacientes con grupo grande de pacientes con enfermededades agudas o enfermededades agudas o pacientes heridos. pacientes heridos.

Tríage y BioéticaTríage y Bioética Comprender las Comprender las

justificaciones éticas de tríage justificaciones éticas de tríage nos ayuda a comprender el nos ayuda a comprender el porqué sentiremos incomodidad porqué sentiremos incomodidad con el proceso (aunque no con con el proceso (aunque no con los resultados) y qué errores los resultados) y qué errores devemos evitar mientras devemos evitar mientras ejecutamos tríage.ejecutamos tríage.

Cinco tipos de tríageCinco tipos de tríage(1)(1) DiarioDiario, como lo hacen en departamentos , como lo hacen en departamentos

de urgencia; de urgencia;

(2)(2) De incidentes o De incidentes o gran cantidad de heridosgran cantidad de heridos, , cuando un sistema local médico de cuando un sistema local médico de emergencias esta bajo estrés con un solo emergencias esta bajo estrés con un solo incidente; incidente;

(3)(3) De casos de De casos de desastredesastre; ;

(4)(4) Del Del campo de batallacampo de batalla; ;

(5)(5) Después de desastres causados por Después de desastres causados por armas de destrucción masivaarmas de destrucción masiva..

Espectro de TríageEspectro de Tríage

Estas situaciones representan Estas situaciones representan puntos en un espectro de tríagepuntos en un espectro de tríage

Desde una situacion relativamente Desde una situacion relativamente rica en recursos en un ambiente rica en recursos en un ambiente social estable como en social estable como en departamentos de emergencia. . . departamentos de emergencia. . .

Aun falta de recursos en un caos Aun falta de recursos en un caos social tal como durante o después social tal como durante o después de severos desastres extendidos.de severos desastres extendidos.

Espectro de TríageEspectro de Tríage

Este espectro de tríage es también Este espectro de tríage es también relacionado a la relacionado a la proporción de recursos proporción de recursos en relación con los pacientes queriendo en relación con los pacientes queriendo ser evaluados y recibir tratamiento ser evaluados y recibir tratamiento simultáneamentesimultáneamente. Con departamentos . Con departamentos de emergencia teniedo los mas altos de emergencia teniedo los mas altos recursos en proporción con pacientes y recursos en proporción con pacientes y los desastres después de incidentes los desastres después de incidentes con armas de destrucción masiva con armas de destrucción masiva siendo los mas bajos.siendo los mas bajos.

QUE ES LA BASE ÉTICA PARA QUE ES LA BASE ÉTICA PARA DECISIONES DE TRÍAGE?DECISIONES DE TRÍAGE?

QUE ES LA BASE ÉTICA PARA QUE ES LA BASE ÉTICA PARA DECISIONES DE TRÍAGE?DECISIONES DE TRÍAGE?

Nosotros usamos Nosotros usamos dos teorías éticasdos teorías éticas en en tríage: tríage:

1.1. Distribución igual (igualitario) Distribución igual (igualitario)

2.2. Distribución para hacer el mayor bien Distribución para hacer el mayor bien para el mayor número (utilitario). para el mayor número (utilitario).

Cuál usamos depende en la justicia Cuál usamos depende en la justicia distributiva.distributiva.

John Rawls (filósofo)John Rawls (filósofo)

Dijo que los principios de la justicia Dijo que los principios de la justicia podrian ser obtenidos por un grupo podrian ser obtenidos por un grupo hipotético de personas imparciales hipotético de personas imparciales situadas detrás de un “velo de situadas detrás de un “velo de ignorancia.” ignorancia.”

Por lo tanto, ellos optarán por la Por lo tanto, ellos optarán por la estrategia de que el peor resultado estrategia de que el peor resultado posible es mejor que el peor resutado posible es mejor que el peor resutado posible de cualquier otra estrategia posible de cualquier otra estrategia (regla “maximina.”)(regla “maximina.”)

Justicia DistributivaJusticia Distributiva

Ellos (atras del “velo de ignorancia”) Ellos (atras del “velo de ignorancia”) decidirían que hay dos principios:decidirían que hay dos principios:

(1) Cada persona tiene el derecho a la (1) Cada persona tiene el derecho a la más extensiva y básica libertad que es más extensiva y básica libertad que es compatible con la misma libertad para compatible con la misma libertad para otros; otros;

(2) Desigualdades son justificadas si (2) Desigualdades son justificadas si benefician a los perjudicados.benefician a los perjudicados.

Justicia DistributivaJusticia Distributiva

Verdaderas personas Verdaderas personas tienen la opción de aceptar los tienen la opción de aceptar los principios de la justicia – o principios de la justicia – o explotar sus posiciones.explotar sus posiciones.

POSIBLES MODELOSPOSIBLES MODELOS

POSIBLES MODELOS DE TRÍAGEPOSIBLES MODELOS DE TRÍAGE

• Salva a nadie (igualitario)Salva a nadie (igualitario)

• Tríage por medio de valor social (utilitarioTríage por medio de valor social (utilitario))

• Tríage por medio de “el primero en llegar, es Tríage por medio de “el primero en llegar, es servido primero” (loterservido primero” (loteríía estata estatíística—igualitaria)stica—igualitaria)

• Tratar primero al paciente gravemente enfermo, Tratar primero al paciente gravemente enfermo, o potencialmente graveo potencialmente grave

• Tríage por medio de pronósticoTríage por medio de pronóstico

Política, Preparación y Reglas de TríagePolítica, Preparación y Reglas de Tríage

Los protocolos de tríage Los protocolos de tríage deverían pensarse completamente deverían pensarse completamente por adelantado, tal y como lo por adelantado, tal y como lo hacemos con otras decisiones hacemos con otras decisiones clínicas críticas. clínicas críticas.

Política, Preparación y Reglas de TríagePolítica, Preparación y Reglas de Tríage

Médicos de emergencia, Médicos de emergencia, enfermeras y paramédicos enfermeras y paramédicos deverían tener un sistema para deverían tener un sistema para guiarlos durante tríage en todas guiarlos durante tríage en todas situaciones. Todos líderes médicos situaciones. Todos líderes médicos de la comunidad y de ética de la comunidad y de ética deverían participar en la deverían participar en la preparación de estas reglas.preparación de estas reglas.

Cinco tipos de tríageCinco tipos de tríage(1)(1) DiarioDiario, como lo hacen en departamentos , como lo hacen en departamentos

de urgencia; de urgencia;

(2)(2) De incidentes o De incidentes o gran cantidad de heridosgran cantidad de heridos, , cuando un sistema local médico de cuando un sistema local médico de emergencias esta bajo estrés con un solo emergencias esta bajo estrés con un solo incidente; incidente;

(3)(3) De casos de De casos de desastredesastre; ;

(4)(4) Del Del campo de batallacampo de batalla; ;

(5)(5) Después de desastres causados por Después de desastres causados por armas de destrucción masivaarmas de destrucción masiva..

Espectro de Escenario de TríageEspectro de Escenario de TríageLa mayoría de recursos;La mayoría de orden social

Menos Recursos; Caos

Depto de Urgencia “Diario” Incidente varias-victimas

Campo de Batalla Desastre —Localizado

Desastre-Extendido (p.ej., ADM)

Departamento de Urgencia—“Diario”Departamento de Urgencia—“Diario” Recursos Recursos DisponiblesDisponibles

Orden SocialOrden Social

Recursos en Recursos en Relación Relación con Pacientes con Pacientes

Metodo(s) de TríageMetodo(s) de Tríage

Teorías Éticas Teorías Éticas Aplicables Aplicables

Abundantes Abundantes

Intacto Intacto

Alto para pacientes Alto para pacientes más enfermos; alto a más enfermos; alto a moderado para otrosmoderado para otros

Los más enfermos Los más enfermos tratados primero; tratados primero; luego los pacientes luego los pacientes vistos en base de “el vistos en base de “el primero en llegar-es primero en llegar-es servido primero.” servido primero.”

UtilitarioUtilitario Igualitario Igualitario

Incidente Varias-Victimas Incidente Varias-Victimas

Recursos Recursos DisponiblesDisponibles





Buenos localmente?Buenos localmente?

Intacto; Intacto; Posible confusión Posible confusión locallocal

Bajo a moderado; Alto en Bajo a moderado; Alto en hospitalhospital

Los mejores resultados posible Los mejores resultados posible primero (o seleccionados por primero (o seleccionados por método de transporte más método de transporte más rápido); Use raramente categoría rápido); Use raramente categoría “expectante.” “expectante.”


Campo de Batalla Campo de Batalla






Favorables localmente; Favorables localmente; normalmente transportan hacia normalmente transportan hacia recursos abundantesrecursos abundantes

Variable Variable

Bajo en campo de batalla; Más alto Bajo en campo de batalla; Más alto en una área de treatmento en una área de treatmento

Ejércitos Modernos: Los mejores Ejércitos Modernos: Los mejores resultados posibles primero (o resultados posibles primero (o seleccionados por método de seleccionados por método de transporte más rápido); Categoría transporte más rápido); Categoría “expectante” usada cuando “expectante” usada cuando limitaciones relativas de recursos limitaciones relativas de recursos existen. existen.

UtilitarioUtilitario

Desastre —LocalizadoDesastre —Localizado






Escasos inicialmente; aumentan Escasos inicialmente; aumentan abundantemente dentro de un abundantemente dentro de un período corto a mediano.período corto a mediano.

Provisional, limitada orden social Provisional, limitada orden social localizada localizada

Inicialmente bajo a moderado; Alto Inicialmente bajo a moderado; Alto más tardemás tarde

Los mejores resultados posibles Los mejores resultados posibles primero; categoría “Expectante” primero; categoría “Expectante” usada al menos hasta que recursos usada al menos hasta que recursos adicionales sean obtenidos u orden adicionales sean obtenidos u orden social sea reestablecido. social sea reestablecido.


Disaster —Extendido (p.ej., Armas de Disaster —Extendido (p.ej., Armas de Destrucción Masiva)Destrucción Masiva)






Escasos por un tiempo Escasos por un tiempo prolongadoprolongado . .

Caos, posiblemente por un Caos, posiblemente por un período largo período largo

Extremadamente bajo Extremadamente bajo

Ninguna. Tratamiento mínimo, Ninguna. Tratamiento mínimo, esporádico. esporádico.

Ninguno, hasta que el orden Ninguno, hasta que el orden social sea restablecido y algunos social sea restablecido y algunos recursos sean obtenidosrecursos sean obtenidos

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

Nosotros usamos Nosotros usamos diferentes principios éticos diferentes principios éticos dependiendo en nuestra dependiendo en nuestra posición en el espectro de posición en el espectro de tríage.tríage.

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