La contaminación del aire y la salud de la población: un desafío global

Bingheng Chen y Haidong Kan

Resumen

"La contaminación del aire y la salud de la población" es uno de los problemas más importantes de salud pública y ambiental. El desarrollo económico, la urbanización, el consumo de energía, transporte / motorización y el crecimiento acelerado de la población son las principales fuerzas motrices de la contaminación del aire en las grandes ciudades, especialmente en las grandes ciudades. Los niveles de contaminación del aire en los países desarrollados han disminuido drásticamente en las últimas décadas. Sin embargo, en los países en desarrollo y en los países en transición, los niveles de contaminación del aire se encuentran todavía en niveles relativamente altos, aunque los niveles han ido disminuyendo gradualmente o se han mantenido estables durante el rápido desarrollo económico. En los últimos años, varios cientos de estudios epidemiológicos han surgido que muestra los efectos adversos para la salud asociados con el corto plazo y la exposición a largo plazo a contaminantes del aire. Los estudios de series realizados en las ciudades de Asia también mostraron efectos sobre la salud similares en la mortalidad asociada con la exposición a partículas en suspensión (PM), el dióxido de azufre (SO 2 ), dióxido de nitrógeno (NO 2 ) y el ozono (O 3 ) a las exploradas en Europa y América del norte. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó las "Directrices de Calidad del Aire de la OMS (elaboradas por la OMS), Global Update" en el 2006 Estas GCA actualizadas proporcionan directrices más estrictas para los PM, NO 2 , SO 2 y O 3 . Teniendo en cuenta que los niveles actuales de contaminación atmosférica son muy superiores a las GCA recomendadas por la OMS, también se recomiendan metas intermedias para estos cuatro contaminantes atmosféricos para los Estados miembros, especialmente para los países en desarrollo en el establecimiento de sus normas de calidad del aire de cada país. En conclusión, la contaminación atmosférica es un peligro para la salud. Es más importante en los países en desarrollo de Asia en el contexto del nivel de contaminación y la densidad de población. La mejora de la calidad del aire tiene beneficios sustanciales, medibles e importantes de salud pública.

Palabras clave: contaminación del aire, Efectos sobre la salud, estudio de series de tiempo, la evaluación de riesgos, Directrices de Calidad del Aire de la OMS

Introducción

El aire limpio es uno de los requisitos básicos de la salud humana y el bienestar. Sin embargo, durante el proceso de desarrollo económico, la contaminación del aire ha sido y continúa siendo un riesgo significativo para la salud en todo el mundo. Las fuerzas

impulsoras de la contaminación del aire incluyen el desarrollo económico, la urbanización, el consumo de energía, el transporte y la motorización, así como aumento de la población urbana. La exposición a los contaminantes del aire es un problema cada vez más preocupante debido a la diversidad de los contaminantes en cuestión, los efectos adversos observados en una amplia gama de niveles de contaminación del aire, y el gran número de personas en riesgo. Los efectos de la contaminación del aire a veces se pueden observar incluso cuando el nivel de contaminación está por debajo del nivel indicado por las directrices de calidad del aire.Los individuos difieren ampliamente en la predisposición genética y la respuesta fisiológica a los contaminantes.Los niños pequeños, los ancianos, las personas con enfermedades predisponentes, como las enfermedades cardiovasculares y pulmonares, y los trabajadores de ciertas industrias pueden estar en un riesgo más alto debido al aumento de sus sensibilidades biológicas y diferentes patrones de exposición. Los contaminantes del aire más comunes en nuestra vida diaria son el material particulado (PM), el dióxido de azufre (SO 2 ), dióxido de nitrógeno (NO 2 ), ozono (O 3 ), monóxido de carbono (CO) y dióxido de carbono (CO 2 ). La curva ambiental de Kuznets (EKC) puede ser usado para estudiar la relación entre el desarrollo económico y los niveles de contaminación del aire. Durante la primera etapa de desarrollo económico, el nivel de contaminación del aire es generalmente bajo. Sin embargo, cuando el desarrollo económico alcanza un estadio intermedio, los niveles de concentración de la contaminación del aire tienden a aumentar de forma apreciable o incluso aumentar bruscamente si no se toman medidas efectivas mejorar. A continuación, podría llegar a un punto de inflexión después en una etapa de desarrollo más alto debido a un mejor conocimiento del medio ambiente y las medidas de control pertinentes adoptadas en la protección del medio ambiente (Fig.  1 ). Dado que el riesgo cero no es ni práctico ni necesario, es crucial establecer directrices sobre los contaminaIntroducción

El aire limpio es uno de los requisitos básicos de la salud humana y el bienestar. Sin embargo, durante el proceso de desarrollo económico, la contaminación del aire ha sido y continúa siendo un riesgo significativo para la salud en todo el mundo. Las fuerzas impulsoras de la contaminación del aire incluyen el desarrollo económico, la urbanización, el consumo de energía, el transporte y la motorización, así como aumento de la población urbana. La exposición a los contaminantes del aire es un problema cada vez más preocupante debido a la diversidad de los contaminantes en cuestión, los efectos adversos observados en una amplia gama de niveles de contaminación del aire, y el gran número de personas en riesgo. Los efectos de la contaminación del aire a veces se pueden observar incluso cuando el nivel de contaminación está por debajo del nivel indicado por las directrices de calidad del aire. Los individuos difieren ampliamente en la predisposición genética y la respuesta fisiológica a los contaminantes. Los niños pequeños, los ancianos, las personas con enfermedades predisponentes, como las enfermedades cardiovasculares y

pulmonares, y los trabajadores de ciertas industrias pueden estar en un riesgo más alto debido al aumento de sus sensibilidades biológicas y diferentes patrones de exposición. Los contaminantes del aire más comunes en nuestra vida diaria son el material particulado (PM), el dióxido de azufre (SO 2 ), dióxido de nitrógeno (NO 2 ), ozono (O 3 ), monóxido de carbono (CO) y dióxido de carbono (CO 2 ). La curva ambiental de Kuznets (EKC) puede ser usado para estudiar la relación entre el desarrollo económico y los niveles de contaminación del aire. Durante la primera etapa de desarrollo económico, el nivel de contaminación del aire es generalmente bajo. Sin embargo, cuando el desarrollo económico alcanza un estadio intermedio, los niveles de concentración de la contaminación del aire tienden a aumentar de forma apreciable o incluso aumentar bruscamente si no se toman medidas efectivas mejorar. A continuación, podría llegar a un punto de inflexión después en una etapa de desarrollo más alto debido a un mejor conocimiento del medio ambiente y las medidas de control pertinentes adoptadas en la protección del medio ambiente (Fig. 1 ). Dado que el riesgo cero no es ni práctico ni necesario, es crucial establecer directrices sobre los contaminantes del aire adecuadas para la gestión de la contaminación atmosférica para cumplir.ntes del aire adecuadas para la gestión de la contaminación atmosférica para cumplir.

Tendencia mundial en los niveles de contaminación del aire

El material particulado (PM), SO 2 , NO 2 y O 3 se consideran contaminantes atmosféricos clásicos / tradicionales, y comúnmente utilizado como indicador de contaminantes para la quema de combustible y la contaminación del aire relacionada con el tráfico. A mediados del siglo XX, los niveles totales de partículas en suspensión (PTS) eran muy altos en algunas grandes ciudades. Por ejemplo, durante el episodio de Londres en 1952, TSP ambiente y SO 2 niveles llegaron a varios miles de microgramos por metro cúbico (mg /

m 3 ; [ 1 ]).En Shenyang, una ciudad de la industria pesada en el noreste de China, TSP y SO 2 niveles estaban en el rango de cientos de miles de mg / m 3 [ 2 ]. Después de décadas de esfuerzo en el control de la gestión de la contaminación del aire, los niveles de contaminación del aire en los países más desarrollados han disminuido dramáticamente. Sin embargo, en muchos países en desarrollo, así como los países en transición, aunque los niveles de contaminación del aire han disminuido ligeramente o se ha mantenido estable, siguen siendo superiores a los de los países desarrollados. La Organización Mundial de la Salud ha resumido las concentraciones medias anuales de partículas menores a 10 micras de diámetro aerodinámico (PM 10 ), NO 2 y SO 2 , así como los 1 h las concentraciones máximas medias de O 3 para las diferentes regiones del mundo [ 3 ] (Tabla  1 ). En la mayoría de las ciudades europeas y de América del Norte, las PM 10 niveles de concentración medios anuales son generalmente inferiores a 50 mg / m 3 . Los más altos niveles de PM 10 se encuentran en Asia, África y América Latina. En Asia, PM sigue siendo el principal y más importante de contaminantes del aire, aunque en algunas ciudades grandes, como algunas ciudades de China, una ligera disminución de PM 10 niveles se ha observado durante el desarrollo económico durante las últimas décadas [ 4 ].

SO 2 niveles han disminuido en casi todo el mundo. Han disminuido sustancialmente en los Estados Unidos y Europa en particular. En algunas ciudades de Asia, (por ejemplo, Bangkok, Nueva Delhi y Yakarta), el ambiente SO 2 niveles son bajos debido al bajo contenido de azufre del combustible utilizado allí. Por otro lado, en las ciudades chinas, aunque el SO 2 nivel ha disminuido de forma sustancial, todavía es relativamente alta. En las grandes ciudades de América Latina y África, también se ha producido un descenso moderado en SO 2 niveles [3 ].

Por otro lado, esta tendencia no se ha observado para los contaminantes del aire relacionados con el tráfico, es decir, NO 2 y O 3 . Por el contrario, en países en transición, los niveles de NO 2 y O 3 tienden a aumentar debido al aumento del número de vehículos de motor. Megaciudades donde NO promedio anual 2 superó los criterios de calidad del aire de la OMS de 40 mg / m 3 eran Beijing, Shanghai, Tokio, Osaka, Nueva York, Los Angeles, San Paulo y México, mientras que en Nueva Delhi, Mumbai y Calcuta el NO media anual 2 concentraciones fueron inferiores a 40 mg / m 3 [ 5 ]. El ozono y algunos de sus precursores son transportados largas distancias y las fronteras (movimientos transfronterizos) en la atmósfera, y para que puedan ser considerados como un regional e incluso un problema global. Con respecto a sus efectos adversos para la salud, las concentraciones de ozono atmosférico por lo general se evalúan como 1 h 8 h concentraciones máximas promedio máximo o porque están estrechamente asociados con la luz solar. Los mayores niveles de ozono y NO 2 se encuentran en América Latina y en algunas grandes ciudades de otros países desarrollados.

Efectos adversos para la salud asociados con la exposición a la contaminación del aire

La exposición a la contaminación atmosférica se ha asociado con una serie de efectos adversos para la salud, que van desde efectos subclínicos, cambios fisiológicos en la función pulmonar y el sistema cardiovascular, a los síntomas clínicos, ambulatorios y visitas a urgencias, ingresos hospitalarios, y finalmente a la muerte prematura . La mayor parte de la evidencia reciente se centra en los efectos respiratorios y cardiovasculares asociados con la exposición a corto plazo y la exposición a largo plazo a la contaminación atmosférica. Subgrupos de alto riesgo incluyen a los niños pequeños, los ancianos, las personas con enfermedades predispuestas, y personas con bajo nivel socioeconómico (SES).

El aumento del riesgo de efectos en la salud relacionados con la contaminación del aire parece ser relativamente bajo, generalmente en el intervalo de sólo un pequeño porcentaje. Sin embargo, el número total de personas afectadas en todo el mundo es bastante significativo. Más importante aún, la mayoría de los estudios epidemiológicos del estado de la técnica utilizando herramientas estadísticas sofisticadas han demostrado que la concentración de contaminantes asociados con el aumento de riesgo es bastante bajo. En otras palabras, incluso cuando se cumplen las directrices de la OMS 2000 de calidad del aire y / o normas de calidad del aire específicas de cada país, todavía existe el mayor riesgo de salud.

Los efectos de la exposición a corto plazo a los contaminantes del aire

Los estudios epidemiológicos en general no están disponibles para la mayoría de los productos químicos ambientales. Sin embargo, en los últimos años, muchos estudios epidemiológicos, estudios de series de tiempo, en particular, han surgido que muestran una asociación estadísticamente significativa entre la exposición a los contaminantes atmosféricos clásicos y efectos adversos para la salud, incluida la mortalidad y la morbilidad. Sin embargo, se necesita más evidencia para establecer una relación causal, y el mecanismo subyacente necesita ser explorado más allá.

Los estudios epidemiológicos utilizados para explorar la relación entre los cambios en los niveles de contaminación del aire en el corto plazo y los cambios en diversos criterios de valoración de la salud son los estudios de series de tiempo, estudios de panel y estudios de casos cruzados. En los estudios de series de tiempo, las observaciones de la exposición y los resultados de salud (mortalidad o morbilidad diaria repetida) se hacen con el tiempo dentro de la misma población de estudio en un área geográficamente definida. El análisis se centra en la comparación de las variaciones en el tipo de riesgo a través del tiempo con los cambios en los resultados de salud a través del tiempo.Un estudio de series de tiempo

basado en los datos agregados es esencialmente un estudio de comparación temporal que examina una asociación entre una exposición variable y un resultado de salud variable. Dado que las observaciones se realizan dentro de la misma población, la influencia de muchos factores de confusión por lo tanto se puede evitar. El acceso a los datos sobre la contaminación del aire y los registros de defunción y otros datos de salud ha ido en aumento en muchas ciudades en todo el mundo, por lo que cientos de estudios de series de tiempo que exploran los efectos de la exposición a corto plazo de la contaminación del aire han surgido.

PM

Muchos estudios de series de tiempo han explorado los efectos agudos en la salud asociados con la exposición a corto plazo a partículas en el aire [ 6 ]. PM 10 se utiliza como un indicador de las partículas suspendidas en el aire, ya que hay abundantes datos de vigilancia de PM 10 en todo el mundo. Evidencia sustancial muestra que la exposición PM está vinculado a una variedad de efectos adversos sobre la mortalidad (no accidental por todas las causas, mortalidad cardiovascular y respiratoria) y la morbilidad (ingresos hospitalarios, ambulatorios y visitas a urgencias, ataques de asma, infecciones respiratorias agudas de los niños pequeños , etc). Riesgo de eventos agudos, incluyendo el infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, se ha evaluado [ 7 ]. Riesgo para los resultados del parto también se ha estudiado, pero la evidencia aún no es concluyente sobre la base de los datos actualmente disponibles [ 8 , 9 ].

La evidencia de la PM y adversos efectos sobre la salud en el aire es constante en varias ciudades, tanto en los países desarrollados y en desarrollo. La mayoría de los estudios de series de tiempo muestran una asociación positiva entre la PM concentración y un mayor riesgo de mortalidad total y por causas específicas. Un grupo de trabajo de la OMS resume las estimaciones de riesgo relativo (y el 95% intervalo de confianza) de 10 mg / m 3PM 10 aumento para todas las causas de mortalidad de todas las edades, para la mortalidad respiratoria de todas las edades, y para la mortalidad cardiovascular de todas las edades. Son 1,006 (1,004-1,008), 1,013 (1,005-1,020) y 1,009 (1,005-1,013), respectivamente. Se puede observar que las estimaciones de riesgo para la mortalidad cardiovascular y respiratoria son más grandes que el de mortalidad por cualquier causa. Estos datos resumidos se basaron en los resultados de 33, 18 y 17 ciudades europeas [ 10 ]. En otro meta-análisis, un aumento de 10 mg / m 3 PM 10 se asocia con un aumento en la mortalidad por cualquier causa de 0.46, 0.62, y 0.49% en los Estados Unidos (30 estudios de la ciudad), Europa (21 estudios de la ciudad) y Asia (4 estudios de la ciudad), respectivamente [ 11 ].

En algunos estudios de asociaciones positivas entre las partículas finas (PM 2,5 no fueron observados) y la mortalidad diaria. Un estudio realizado en un distrito de Chongqing en

China no mostró asociación positiva entre diaria ambiente PM 2.5 concentración y la mortalidad diaria. Sin embargo, una asociación positiva entre diaria ambiente SO 2 la concentración y la mortalidad diaria, especialmente respiratorias y la mortalidad cardiovascular.Cuando PM 2,5 se controló en el modelo, la asociación encontrada entre la temperatura ambiente diaria SO 2 y la mortalidad se mantuvo sin cambios [ 12 ].

La mayoría de los estudios de series de tiempo han demostrado un aumento del riesgo con la exposición a la contaminación del aire. Sin embargo, las asociaciones observadas en los estudios de series de tiempo sólo podían reflejar la situación que se produce sólo un corto período antes de la hora de la muerte, y sobre todo entre las personas de edad avanzada que ya sufren de enfermedades respiratorias o cardiovasculares. Por tanto, la asociación observada en los estudios de series de tiempo no implica necesariamente un efecto significativo para la salud de la población total. Sin embargo, hay poca evidencia para sugerir un umbral por debajo del cual no hay efectos adversos para la salud podrían ser anticipados.

En comparación con los estudios sobre la mortalidad, existen pocos estudios epidemiológicos sobre la asociación entre la morbilidad y los niveles de contaminación del aire. Hwang et al. estudiado los efectos de la contaminación del aire en las visitas clínicas diarias para enfermedad de las vías respiratorias inferiores en Taiwan durante 1998 el estudio participaron 50 municipios y distritos de la ciudad en Taiwán, donde se encuentran las estaciones de monitoreo del aire ambiente de la Calidad del Aire Taiwan Red de Monitoreo. Se encontró que el PM 10 , NO 2 , CO y SO 2 mostró efectos significativos sobre visitas a la clínica diaria debido a una enfermedad del tracto respiratorio inferior, incluyendo bronquitis aguda, bronquiolitis aguda y neumonía. En contraste, se encontró que las tasas de visita a la clínica diaria no se asocia con los niveles máximos de ozono por hora. Las personas mayores de 65 años y más son más susceptibles a los efectos de PM 10 que otros grupos de edad [ 13 ]. En otro documento, Hwang et al. informó que el NO 2 de exposición se relacionó con un aumento de bajas escolares debido a una enfermedad respiratoria en los siguientes tres dias [ 14 ].

Con el fin de comprender mejor el mecanismo subyacente de los efectos adversos asociados con la exposición a los contaminantes del aire que se encuentran en muchos estudios epidemiológicos, varias vías mecanicistas plausibles se han descrito [ 15 ]. Los estudios toxicológicos han demostrado que las partículas en suspensión en el aire ejercen sus efectos sobre la salud, principalmente a través de los procesos inflamatorios y oxidativos relacionados con el estrés. PM puede tener efectos directos en el tracto respiratorio, incluyendo la producción de una respuesta inflamatoria, exacerbación de la enfermedad pulmonar existente o deterioro de los mecanismos de defensa pulmonar. La inflamación es un mecanismo importante para la producción de muchos de los efectos

sobre la salud de PM. PM inhalado puede aumentar la producción de inmunoglobulinas específicas de antígeno, alterar la reactividad de las vías respiratorias al antígeno, o aumentar la susceptibilidad de los pulmones a la infección microbiana. También hay efectos extrapulmonares de la PM. Una vía potencial es a través de transporte sistémica de citoquinas producidas en los pulmones por una respuesta inflamatoria. Otra posible vía es a través de los efectos desfavorables sobre las propiedades de coagulación que conducen a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio. También existe la posibilidad de que PM puede tener un efecto directo sobre el corazón, dando lugar a cambios en la presión arterial, frecuencia cardíaca y la variabilidad de la frecuencia cardíaca.

SO 2

Como se mencionó anteriormente, se han realizado muchos estudios de series de tiempo para explorar la asociación entre la PM y la mortalidad diaria y la morbilidad; alrededor del 60% de estos estudios también examinó los efectos en la salud de SO 2 . Las asociaciones entre el SO 2 de la exposición y la mortalidad diaria (incluyendo todas las causas, mortalidad cardiovascular y pulmonar) se encuentran en la mayoría de estos estudios, pero la consistencia de asociación entre el SO 2 de la exposición con la mortalidad diaria parecían ser menor que la de PM. Por otro lado, algunos estudios encontraron que la asociación de SO 2 y la mortalidad fue más fuerte que la de PM [ 16 ]. Algunos investigadores argumentaron que SO 2 puede servir como un "sustituto" de la contaminación del aire urbano a partir de la combustión de combustibles fósiles [ 17 ].

Las asociaciones entre los ingresos hospitalarios de emergencia para el asma y SO 2 se han reportado en algunos estudios, pero no en otros [ 18 ]. Del mismo modo, las asociaciones entre los ingresos hospitalarios por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y SO 2 resultaron ser significativamente positivo en algunos estudios, pero no en otros [ 19 ]. Asociación entre el SO 2 y los ingresos hospitalarios enfermedad cardiaca se encontró tanto en Londres y Hong Kong a pesar de sus diferencias en el clima y el origen étnico [ 20 ]. Un meta-análisis analiza los estudios de series realizados en Asia el SO 2 y respiratorias y cardiovasculares ingresos hospitalarios, en los que también se encontraron asociaciones positivas [ 11 ]. Sin embargo, no se pudo concluir si SO 2 per se tiene una correlación positiva con los ingresos hospitalarios o actos como un sustituto de una mezcla de contaminantes del aire urbano.

Un análisis de series temporales se comparan las tasas diarias de SMSL (síndrome de muerte súbita del lactante) y concentraciones diarias de la contaminación del aire durante un período de 16 años se llevó a cabo en 12 ciudades de Canadá. Los resultados mostraron que los SO ambiente 2 y NO 2 podrían ser importantes factores de riesgo de SMSL [ 21 ].

NO 2

Se han realizado muchos estudios de series de tiempo para explorar la asociación entre el NO 2 de la exposición y la mortalidad diaria. NO 2 concentraciones diarias se encuentran que se asociaron significativamente con el aumento de todas las causas, mortalidad cardiovascular y respiratorio. Un meta-análisis sobre la mortalidad diaria y 24 h NO 2 niveles (20,4 a 103,3 mg / m 3 ) indicó que la estimación general del efecto del contaminante modelo único para todas las causas de mortalidad fue del 2,8% por 45 mg / m 3 aumento de NO 2 , que se redujo a 0,9% en modelos de contaminantes múltiples, incluyendo las partículas [ 22 ]. El estudio europeo APHEA-1 (contaminación del aire y la salud: un planteamiento europeo) encontró un aumento del 1,3% en las muertes diarias (IC 95% 0,9-1,8) por cada 50 mg / m 3 aumento de NO 2 (1 h como máximo) [ 23 ] . El efecto se mantuvo estadísticamente significativa después de ajustar por el humo negro. El estudio APHEA-2 se encontró que los efectos sobre la mortalidad diaria de PM fueron más fuertes en áreas con altos niveles de NO 2 [ 24 ]. El Nacional de Morbilidad y Mortalidad estadounidense Aire Estudio de la Contaminación (NMMAPS) mostraron que la mortalidad diaria aumentó de 0,3 a alrededor de 0,4% por cada 10 ppb (18.8 mg / m 3 ) aumento de NO2 . Aunque una asociación causal no puede ser indicado, las variaciones a corto plazo de NO 2 predicen claramente un aumento en la mortalidad diaria [ 25 , 26 ].

Los resultados de la mayoría de los estudios de series de tiempo en NO 2 y los ingresos hospitalarios / visitas a urgencias por afecciones respiratorias y cardiovasculares, así como las visitas al médico para el asma en los niños muestran un independiente NO 2 efecto. El control de otros contaminantes reduce las estimaciones de los efectos a veces, y otras veces los hace estadísticamente insignificante [ 27 ]. En algunos estudios, NO 2 , en lugar de PM, se encontró asociado con los ingresos hospitalarios asma [ 28 ]. Un efecto de NO 2 se ha observado en la mayoría de los estudios de panel que evalúan el agravamiento del asma en los niños, mostrando un claro efecto de NO 2 en la incidencia de las infecciones virales en los asmáticos [ 29 ].

Riesgos para la salud de los óxidos de nitrógeno pueden resultar de NO 2 per se o sus productos, entre ellos O 3y partículas finas secundarias. Es difícil determinar si los efectos independientes observaron para el NO 2 y PM son realmente los efectos del contaminante NO gaseoso 2 , o efectos independientes de partículas transportadas regional y las partículas finas y ultrafinas producidas localmente. Sin embargo, NO 2 niveles son generalmente considerados un indicador razonable de la exposición a las emisiones relacionadas con el tráfico.

O 3

Evidencia combinada de los estudios de series de tiempo muestran asociaciones positivas entre los niveles de mortalidad y diarios de ozono, independientemente de los efectos de la

materia particulada. Las estimaciones de riesgo sobre la mortalidad relacionada con el ozono son más altos en las estaciones más cálidas. La temperatura juega un papel significativo en la magnitud de los coeficientes [ 30 , 31 , 32 ]. Un meta-análisis de 95 estudios estadounidenses comunidades urbanas mostró que un 20 mg / m 3 aumento de ozono se asoció con un aumento del 0,52% en la mortalidad total y un aumento del 0,64% en la mortalidad cardiovascular y respiratorio [ 33 ]. En otro meta-análisis de 144 estimaciones del efecto de 39 estudios de series de tiempo, a 10 mg / m 3 aumento de ozono se asoció con un aumento del 0,87% (95% CI 0,55-1,18) en todas las causas de mortalidad para todas las estaciones y un aumento de 1,34% (IC del 95%: 0,45 a 3,17) en las estaciones más cálidas. Para la enfermedad cardiovascular, el mismo incremento de la capa de ozono se asoció con un 1,11% (95% CI 0,68-1,53) aumento durante todas las estaciones del año y un aumento del 2,45% (IC del 95%: 0,88 a 4,1) en las estaciones más cálidas [ 31 ]. Ito et al. [ 32 ] llevó a cabo un meta-análisis de 43 estudios; cada 20 mg / m 3 aumento de 1 h máximo de ozono se asoció con un aumento del 0,39% (IC del 95%: 0,26 a 0,51) en la mortalidad por cualquier causa. No había ninguna modificación apreciable mediante la inclusión de PM como copollutant en los modelos.Los efectos fueron mayores para las estaciones más cálidas.

En Asia, el ozono asociada con la mortalidad por ictus se informó en Seúl; un aumento de 34 mg / m 3 de ozono tuvo una (IC 95% 1.2 a 1.10) RR 1,06 sobre mortalidad por accidente cerebrovascular [ 34 ]. En un estudio realizado en China, un efecto significativo de la capa de ozono sobre la mortalidad diaria se encuentra en Shanghai; además, O 3 se encontró contaminación de tener efectos en la salud más fuertes en el frío que en la temporada de verano en la ciudad [ 35 ].

No hay evidencia clara de un umbral para el ozono. Los estudios de series han demostrado efectos en las concentraciones de ozono tan bajas como 75 mg / m 3 (1 h media) [ 31 ]. Pruebas combinado muestra que la exposición al ozono se asocia significativamente con el aumento de la morbilidad. Los criterios de valoración de salud más comunes son el absentismo escolar, los hospitales o salas de emergencia de admisiones por asma, infecciones respiratorias y exacerbación de enfermedades de las vías respiratorias crónicas. Niños, ancianos, asmáticos y personas con enfermedades de las vías respiratorias obstructivas crónicas son más sensibles a la exposición al ozono. Efectos del ozono sobre los ingresos hospitalarios respiratorias parecen más fuertes durante la estación cálida.

Efectos de la exposición a largo plazo a los contaminantes del aire

Había evidencia que muestra los efectos adversos para la salud crónicas asociadas con la exposición a largo plazo a la contaminación del aire, especialmente PM. Dos estudios de exposición a largo plazo, es decir, el estudio de Estados Unidos Sociedad Americana del Cáncer (ACS) y el estudio de cohorte de Harvard Six-City, informaron las asociaciones

entre la exposición a largo plazo a las PM 2,5 y la mortalidad. En el ACS Cancer Prevention Study II (CPS-II), un estudio de cohorte prospectivo, se siguieron 500.000 adultos vinculados con los datos de contaminación del aire 1982-1998. Los factores de confusión, incluyendo el tabaquismo, índice de masa corporal, la dieta, la exposición laboral, la edad, el sexo, la raza, la educación, y el alcohol fueron controlados. A 10 mg / m3 de PM aumento 2,5 se asoció con aproximadamente 4, 6 y 8% de aumento en el riesgo de todas las causas, cardiopulmonar, y la mortalidad por cáncer de pulmón, respectivamente. Fracción de partículas gruesas (PM 2,5-15 ) y TSP (partículas totales en suspensión) no se asociaron consistentemente con la mortalidad. Umbrales no eran evidentes en estos estudios. Sin embargo, un PM 2.5 nivel medio anual de 10 g / m 3 se encontró que el nivel más bajo al que se ha demostrado por todas las causas, cardiopulmonar y la mortalidad por cáncer de pulmón a aumentar con la confianza de más de 95% en respuesta a PM 2.5 . Aunque los efectos adversos para la salud no se puede descartar del todo, incluso a ese nivel bajo, se espera que estos niveles para reducir eficazmente los riesgos para la salud [ 36 ]. El seis ciudades estudio prospectivo de cohorte estadounidense de Harvard mostró que las tasas de mortalidad fueron más fuertemente asociados con el consumo de cigarrillos. Después de ajustar por tabaquismo y otros factores de riesgo, se observaron asociaciones estadísticamente significativas entre la contaminación atmosférica y la mortalidad. La proporción de la tasa ajustada de mortalidad por las ciudades más contaminadas en comparación con las ciudades menos contaminadas fue de 1,26 (IC 95% 1,08-1,47). La contaminación del aire se asocia positivamente con la mortalidad por cáncer de pulmón y enfermedad cardiopulmonar pero no con la muerte por otras causas. La mortalidad fue más fuertemente asociado con las partículas finas, incluyendo sulfatos [ 37 ]. Por lo tanto, se concluyó que la exposición a largo plazo a las partículas finas (PM 2,5 ) y la contaminación del aire relacionada con el óxido de azufre es un importante factor de riesgo ambiental para la mortalidad cardiopulmonar y cáncer de pulmón.

La exposición prolongada a las partículas finas (PM 2,5 ) se ha relacionado con la incidencia de enfermedades cardiovasculares y muerte entre las mujeres posmenopáusicas [ 38 ]. Los autores estudiaron a 65.893 mujeres posmenopáusicas sin enfermedad cardiovascular previa en 36 áreas metropolitanas de EE.UU. desde 1994 hasta 1998, con una mediana de seguimiento de seis años. Los cocientes de riesgo se estimaron para el primer evento cardiovascular, de ajustar por edad, raza o grupo étnico, el tabaquismo, el nivel educativo, el ingreso familiar, el índice de masa corporal, la diabetes, la hipertensión y la hipercolesterolemia. Un total de 1.816 mujeres tenían uno o más mortales o no mortales eventos cardiovasculares, incluida la muerte por enfermedad coronaria o enfermedad cerebrovascular, revascularización coronaria, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Cada aumento de 10 mg / m 3 de PM 2,5 se asoció con un aumento del 24% en el riesgo de un evento cardiovascular (razón de riesgo 1,24, IC 95% 1,09 a 1,41) y un

aumento del 76% en el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular (cociente de riesgo 1,76, IC del 95%: 1,25 a 2,47). El riesgo de eventos cerebrovasculares también se asoció con un aumento de los niveles de PM 2,5 (cociente de riesgo 1,35, IC del 95%: 1,08 a 1,68).

Evidencia causal de estudio de intervención

Numerosos estudios han mostrado evidencia de la asociación de la contaminación del aire con el aumento de la muerte todos los días. Sin embargo, hay poca evidencia directa de que disminuyó de partículas o niveles de contaminación atmosférica de gases podría conducir a reducciones en las tasas de mortalidad o el aumento de la esperanza de vida. En otras palabras, muestra una asociación en lugar de una relación causal en el contexto del nivel de contaminación del aire y las tasas de mortalidad. Dos regulaciones de contaminación del aire en toda la ciudad se pusieron en práctica durante un corto período en Hong Kong y Dublín. El beneficio para la salud directa e inmediata del nivel de contaminación del aire y disminuye proporciona evidencia convincente de apoyar una relación causal entre el nivel de contaminación del aire y las tasas de mortalidad.

El Gobierno irlandés prohibió la venta de carbón bituminoso en la ciudad de Dublín el 1 de septiembre de 1990, como la calidad del aire de Dublín se deterioró en los años 1980 después de usar más barato carbón bituminoso para la calefacción doméstica. Después de la prohibición de la venta de carbón, las concentraciones medias de humo negro en Dublín se redujo en 35,6 mg / m 3 (70%). No-trauma, respiratorio, y las tasas de mortalidad cardiovascular fueron comparados durante 72 meses antes y después de la prohibición de las ventas de carbón.Las tasas de mortalidad no ajustadas trauma disminuyeron un 5,7% (95% CI 4.7, P  <0,0001), muertes por causas respiratorias en un 15,5% (12-19, P  <0,0001), y las muertes cardiovasculares en un 10,3% (8.13, P <0,0001). Sobre 116 menos muertes respiratorias y 243 menos muertes cardiovasculares fueron vistos por año en Dublín después de la prohibición [ 39 ].

En Hong Kong, el contenido de azufre de los combustibles utilizados por todas las centrales eléctricas y los vehículos se redujo a 0,5% en un fin de semana de julio de 1990 El aire ambiente de SO 2 niveles disminuyeron 44-21 mg / m 3 , aproximadamente el 50% de disminución, mientras que PM 10 , NO 2 y los niveles de ozono no cambió. El SO disminuido 2 nivel en el aire ambiente se asocia con una reducción en el número de muertes entre las personas que residen en él. Todas las causas de mortalidad se redujo en un 2,1% (cerca de 600 muertes por año asociada a 10.268 personas-año de vida por año), la mortalidad por enfermedades respiratorias disminuyeron en un 3,9%, y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares disminuyeron un 2,0%. El promedio de ganancia en la esperanza de vida para las mujeres por año de exposición a la disminución de SO 2 nivel fue de 20 días, para los varones 41 días. En este estudio de intervención se encontró que SO 2 la exposición fue consistentemente asociada con la mortalidad, mientras que PM 10 la

exposición fue sólo marginalmente asociada con la mortalidad [16 ]. En estos dos estudios de intervención el humo negro y la reducción de SO 2 niveles que conducen a reducciones en la mortalidad diaria apoyaron una relación causal entre la exposición a contaminación atmosférica y la mortalidad diaria.

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Guías de Calidad del Aire de la OMS

Las Guías de Calidad del Aire de la OMS son una referencia internacional sobre los efectos adversos de la exposición a contaminantes del aire en la salud humana. OMS resume el conocimiento científico sobre los riesgos de salud relacionados con los contaminantes del aire, proporcionando estimaciones de riesgo de la exposición a contaminantes del aire y la recomendación de las guías de calidad del aire para los estados miembros a desarrollar sus propias normas nacionales de calidad del aire. La primera edición de las Guías de Calidad del Aire de la OMS para Europa (OMS GCA) se publicó en 1987, y fue actualizado en 2000 Como numerosos datos nuevos han surgido en los últimos años, se decidió revisar y actualizar la segunda versión. La última versión global actualizada del GCA de la OMS fue publicado en 2006 (Tabla  2 ) [ 40 ]. Esta actualización GCA se centró en cuatro contaminantes atmosféricos clásicos, a saber, partículas, ozono, dióxido de nitrógeno y dióxido de azufre. Como numerosos datos han surgido recientemente que muestran que incluso a niveles bajos de concentración aún existen efectos adversos para la salud y que no tiene valor umbral claro se puede establecer, con el fin de proteger la salud humana de la contaminación del aire de las directrices actualizadas de calidad del aire son mucho más estrictos que los recomendados en la segunda versión, publicada en 2000, Teniendo en cuenta los altos niveles de contaminación del aire reales en la mayoría de los países en desarrollo, no es factible, de hecho prácticamente imposible, para cumplir con los estrictos criterios. Así, la OMS proporciona más objetivos provisionales para estos cuatro contaminantes para los tomadores de decisiones de los Estados miembros para que puedan establecer sus propias metas para el control de la contaminación del aire con el fin de proteger la salud humana, en cierta medida en las distintas etapas de desarrollo. Mientras tanto, se hizo hincapié en que la GCA actualizado se adapte a cada persona en cada país.

Tabla 2

Directrices de Calidad del Aire de la OMS actualizadas globales

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Resumen

En conclusión, la contaminación atmosférica es un peligro para la salud. Es un desafío global, como evidencia demuestra que aún existen efectos adversos, incluso a concentraciones relativamente bajas de contaminantes del aire, y así no hay valores umbral para los contaminantes atmosféricos clásicos puede establecerse sobre la base de los datos disponibles. Es más importante en los países en desarrollo de Asia, debido a los niveles de contaminación graves y altas densidades de población asociados a ellos. La mejora de la calidad del aire tiene beneficios sustanciales, medibles e importantes de salud pública. Se deben hacer esfuerzos y metas establecidas con el fin de controlar la contaminación del aire en todos los países.