Ann. Kin ésith ér., 1987, t. 14, nO 9, pp. 431-437© Masson, Paris, 1987

MISE AU POINT

La chimionucléolyseM.RUNGE

Praticien des Hôpitaux, Unité de radiologie ostéoarticulaire, CHU Besançon, bd Fleming, F 25030 Besançon Cedex

TABLEAU l

Le disque intervertébral : rappel anatomiqueet biochimique

Le disque intervertébral dont le rôle essentielest celui d'amortisseur, est constitué de deuxparties: le nucleus pulposus central et l'annulusen périphérie. La gelée nucléaire incompressiblemais déformable est située à l'étage lombaire,à l'union du 'tiers moyen et du tiers postérieur.L'anneau fibreux est formé de lamelles élastiquesintriquées les unes dans les autres, plus abon­dantes en avant et latéralement qu'en arrière.L'anneau fibreux est solidement inséré sur lesplateaux vertébraux adjacents.

Le ligament vertébral postérieur adhère forte­ment à la face postérieure du disque interverté­bral et présente latéralement des zones demoindre résistance où vont se produire leshernies.

Les composantes biochimiques du disqueintervertébral sont au nombre de trois (ta­bleau 1) :

- l'eau en est le principal élément représen­tant environ 90 % du poids du nucleus et 70 %

Eau 1 Protéoglycanes 1 Collagènes

20%25 %85 %Nucleus'

La chimionucléolyse constitue le terme ultimedu traitement médical des sciatiques par herniediscale. Elle utilise la propriété protéolytiqued'un enzyme extrait du carica papaya. Lachimionucléolyse est un traitement efficace avec70 à 80 % de bons résultats sous réserve d'unebonne indication.

Historique

La chymopapaïne est isolée par Jansen et Ballsen 1941. En 1956, Thomas observe une chuterégressive des oreilles de lapin après injectionintraveineuse de l'enzyme. En 1964, Smithdémontre in vitro puis chez l'animal, l'existenced'un affaissement discal et d'une destruction dunucleus sous l'effet de l'enzyme. La premièreinjection dans un disque humain est réalisée parSmith qui publie avec Brown en 1967 lesrésultats d'une série de 10patients. La chimionu­cléolyse est pratiquée aux USA jusqu'en 1975,puis le produit est retiré du marché en raisonde vives polémiques quant à son efficacité. AuCanada Mac Culloch et Mac Nab reprennentla méthode et précisent les indications et lescontre-indications. En Belgique, Bouillet est lepremier utilisateur européen de la chimionucléo­lyse qui débute en France avec Troisier en 1976.

Tirés à part M. RUNGE, à l'adresse ci-dessus.Annulus 65 % 8% 40%

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du poids de l'annulus. Elle est pour une grandepart liée aux protéoglycanes.

- les structures protéiques: les protéoglycanesconstituées d'une matrice protéique sur laquellesont fixées des chaînes polysaccharidiques. Lesprotéoglycanes sont très abondantes au niveaudu nucleus.

- le collagène est la principale structure del'annulus.

Mode d'action

La chymopapaÏne est un enzyme purifié,extrait du latex du fruit vert du carica papaya.Son poids moléculaire est élevé. Aux dosesthérapeutiques, l'enzyme hydrolyse les protéo­glycanes du noyau sans atteindre l'anneaufibreux et les structures nerveuses. Cette hydro­lyse entraîne une déshydratation du nucleusdont la rétraction peut permettre le lever d'unecompression radiculaire. L'enzyme agit trèsrapidement entre 15et 120 minutes; cette actionest proportionnelle à la dose injectée : à fortedose, le nucleus est lysé et à faible dose, le disqueest simplement ramolli. Les produits de dégrada­tion après la lyse protéique sont éliminés par voieurinaire et peuvent être dosés dès la 24e heureaprès la nucléolyse.

L'injection enzymatique entraîne le dévelop­pement d'anticorps spécifiques à l'origine deréactions allergiques lors d'un contact ultérieuravec l'enzyme; c'est pourquoi à l'heure actuelle,on s'abstient de traiter de nouveau par nucléo­lyse un patient qui présente une nouvelle herniediscale.

Une injection enzymatique sous-arachnoÏ­dienne provoque un syndrome hémorragique;une injection intrafasciculaire au niveau d'uneracine nerveuse entraîne une démyélinisationavec lésions axonales.

Indications et contre-indications

1) Les indications de la nucléolyse sont toutesles sciatiques par hernie discale pure à l'excep­tion de la hernie exclue.

Trois conditions doivent impérativement êtreremplies :

- La topographie du syndrome radiculairedoit être bien systématisée. La sciatique doitentraîner une gêne fonctionnelle importante etrésister à un traitement médical bien conduit.Ce traitement doit associer le repos en décubitusstrict et les anti-inflammatoires par voie injecta­ble pendant un temps suffisamment long (3 moisen ambulatoire ou 1 mois en milieu hospitalier).

- L'examen clinique doit retrouver l'existenced'un syndrome rachidien et des signes de conflitdisco-radiculaire.

- L'existence de la hernie doit être prouvéepar un examen scanographique ou une radiculo­graphie et il doit exister urie corrélation stricteentre la clinique et les données radiologiques.

2) Les contre-indications

• Les sciatiques non discales- recessus latéraux étroits- canal lombaire étroit- sténose ostéophytique d'un trou de conjugai-son- spondylolisthesis isolé- spondylodiscite- tumeur intra-ou extrarachidienne.

• Contre-indications cliniques :

- amélioration de la sciatalgie ou traitementmédical insuffisant- lombalgie pure ou lombalgie prédominant surla sciatalgie- sciatique paralysante d'évolution rapide etsyndrome de la queue de cheval- sciatiques référées (tendino-myalgies, patholo­gie sacro-iliaque, pathologie des articulationsvertébrales postérieures ...)- femmes enceintes- patients sous bêtabloquants.

• Contre-indications anatomiques- hernies calcifiées- hernie exclue: le détachement et la migrationd'un fragment discal libre sont caractérisés parla disparition brutale de la lombalgie et du signede Lasègue. La persistance de la sciatalgie etl'existence d'un décalage entre l'image discaleà la radiculographie ou au scanner et le disque

pathologique. Le fragment discal libre est à l'abride l'action de la chymopapaine injectée dans ledisque.

3) Contre-indications relatives à discuter:

- La réinjection d'un patient pour une herniediscale à un niveau différent a longtemps étéproscrite en raison du risque allergique. Toute­fois Sutton fait état d'une série de réinjectionschez des patients présélectionnés. Le développe­ment de test de sensibilisation, permettra sansdoute la possibilité de réinjection sans risque.

- L'association d'une hernie discale et d'uncanal lombaire étroit, d'un recessus latéral étroitou d'un spondylolisthésis : les résultats sont plusaléatoires mais la nuc1éolyse peut en favorisantle retour à l'état antérieur, apporter uneguérison.

- l'existence d'une calcification périphériqueau niveau de l'anneau fibreux.

- Le volume de la hernie; néanmoins unehernie volumineuse entraînant un blocagecomplet à la radiculographie doit faire préférerla chirurgie.

- L'existence de signes déficitaires neurologi­ques mineurs : parésie, hypoesthésie, amyotro­phie, abolition d'un réflexe ostéotendineux.

- Les patients allergiques.- L'âge.- La consommation de papaye : fruits,

médicaments, bière, dentifrice ...

Technique

La nuc1éolysese déroule en salle de radiologie,sous scopie télévisée et avec une aseptie rigou­reuse. Le patient est sous rieuroleptanalgésieavec la surveillance d'un réanimateur. Le patientest en procubitus oblique antérieur gauche. Lavoie d'abord est extradurale et postéro-Iatérale(fig. 1). La mise en place de l'aiguille est guidéepar la scopie télévisée. Le bon positionnementintradiscal de l'aiguille est vérifié de face et deprofil. La discographie, premier temps de lanuc1éolyse confirme la situation de l'aiguille aucentre du disque, la dégénérescence discale etrecherche un éventuel passage sous-arachnoÏ-

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FIG. 1. - Voie d'abord: ponction discale par voie extraduralepostérolatérale.

dien : contre-indication formelle à l'injection del'enzyme. La fuite épidurale est fréquente; elletraduit la rupture du ligament·· longitudinalpostérieur et ne constitue pas une contre­indication à l'injection enzymatique.

L'injection de l'enzyme succède au tempsdiscographique. 4 000 Unités sont injectées sousune surveillance étroite. Trois types d'enzymesont actuellement commercialisés :

- la chymodiactine* laboratoires ArmourMontagu (France) et Smith (USA)

- la discase* laboratoires Travenol (USA)- la lekopain * laboratoires Lek (Yougosla-

vie).

A l'issue de la nuc1éolyse, la surveillance ensalle de réveil dure entre 4 et 6 heures; le leveret la reprise de la marche ont lieu lé lendemain ;ils sont guidés par un kinésithérapeute quiexplique les méthodes de verrouillage lombaire.Toutes les activités bien tolérées sont autoriséesen supprimant tout mouvement de torsion,d'antéflexion du rachis lombaire et de soulève­ment. Le port d'un lombostat est rarementnécessaire. Après la nuc1éolyse, une recrudes­cence de la lombalgie et un signe de Lasègueserré s'observent dans près de 10 % des cas.L'hospitalisation est de courte durée: 48 heures.

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Complications

Les complications sévères sont rares et domi­nées par le choc anaphylactique (0,3 %). Ladiscite et le passage intradural de l'enzyme,responsable de complications graves, sont liésà des fautes techniques. Des manifestationsmineures sont plus fréquentes (4,9 %) et engénéral transitoires: allergie mineure, rétentionurinaire, modification des réflexes ostéotendi­neux, hypoesthésie.

Le lever précoce met à l'abri des complica­tions de decubitus telles que les phlébites ou lesembolies pulmonaires.

Résultats

RÉSULTATS CLINIQUES

Les résultats cliniques appréciés selon lescritères de Mac Nab, sont classés en quatrecatégories :

1) Les très bons résultats

Les patients sont totalement asymptomati­ques. L'examen clinique est normal; l'activitén'est pas limitée sans traitement médical.

2) Les bons résultats

Les patients présentent quelques lombalgiesrésiduelles et/ou un syndrome radiculaire occa­sionnel ou peu intense; l'examen clinique estnormal; l'activité est un peu limitée mais nenécessite pas la prise d'un traitement médical.

3) Les résultats médiocres

Les lombalgies intenses persistent avec ousans syndrome radiculaire. Elles nécessitent laprise d'un traitement médicamenteux. A l'exa­men clinique, on note l'existence d'un syndromerachidien et/ou des signes de conflit discoradi­culaire.

4) Les échecs

Ce sont les patients non améliorés dontl'examen clinique est superposable à celui

d'avant la nucléolyse. La poursuite d'un traite­ment médical est impérative.

Les résultats récents des différentes séries fontétat de 70 à 80 % de bons résultats. Uneévolution clinique satisfaisante peut survenir dedifférentes manières : 15 % des patients présen­tent une guérison complète et immédiate de leursyndrome radiculaire; 15 % ont une améliora­tion tardive aux alentours de la 5e-6e semaine.L'amélioration peut également être plus lente,se poursuivant jusqu'au troisième mois: régres­sion lente et progressive du syndrome radiculaireet des lombalgies. L'origine des lombalgiespost-nucléolyse demeure imprécise; elles sem­blent pour une grande part liées à l'existence demodifications au niveau des articulations verté­brales postérieures. Ces modifications sont in­duites par l'affaissement discal parfois rapide etimportant, témoin de l'action enzymatique.

Les résultats obtenus par la nucléolyse sontstables: à un an, l'examen clinique est superpo­sable à celui du 3e mois.

FIG. 2. - Modification de la hauteur de l'espace intervertébralaprès nucléolyse : diminution progressive de la hauteur de l'espaceL5-S1 puis réexpansion 16 mois après nucléolyse.

FIG. 3 b

FIG. 3. - Diminution du volume de la hernie discale aprèsnucléolyse. a) avant nucléolyse,. b) après nucléolyse.

La reprise de l'activité professionnelle estfonction de la nature du travail et a lieu enmoyenne entre la 4e et la 6e semaine.

RÉSULTATS RADIOLOGIQUES

Les modifications radiologiques observées

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FIG. 4. - a) hernie discale L5-S1 droite avant nucléolyse(flèche),. b) disparition de la hernie 3 mois après traitement.

après nuc1éolyse sont liées au changement destructure du disque.

- Réduction de hauteur de l'espace interver­tébral sur les radiographies standards (fig. 2).Cette perte de hauteur secondaire à la déshydra­tation discale par l'enzyme, est d'importancevariable. Elle est fonction aux doses thérapeuti­ques, du degré de dégénérescence discale et dela répartition en collagène. La qualité del'affaissement discal n'est pas un facteur pronos­tique. Une réexpansion discale est observée dans15 à 20 % des cas.

- Modifications de volume de la herniediscale: le scanner peut montrer une diminution(fig. 3), voire une disparition de la hernie discale

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FIG. 5. - Phénomène du vide discal témoin de la dégénérescencediscale provoquée par l'injection enzymatique (1). Diminution duvolume de la hernie discale (2).

traitée par nucléolyse (fig. 4). Ces modificationsde volume sont en retard par rapport àl'amélioration clinique et, dans 47 % des cas,il n'existe pas de modification morphologiquede la hernie quelle que soit l'évolution clinique.

- Apparition d'un vide discal (fig. 5) témoinde la dégénérescence discale induite par lachymopapaïne.

- Un étalement régulier et concentrique dudisque intervertébral (fig. 6) du à l'affaissementdiscal et ne comprimant pas les racines.

Chirurgie et nucléolyse

Mise à part la chirurgie de première intentionqui s'adresse aux contre-indications de la nucléo­lyse, 5 à 30 % des patients sont concernés parla chirurgie discale dans les suites d'unenucléolyse. La chirurgie est à proposer en casd'échec de la nucléolyse, devant la persistancede signes objectifs d'une compression radiculaireà la fois cliniques et radiologiques. Le délai leplus communément admis avant la chirurgie estde 5 à 6 semaines. Dans l'ensemble, la nucléolyseantérieure ne modifie pas l'acte chirurgical nidans sa technique ni dans ses résultats. Lesconstatations opératoires sont diverses : sténose

FIG. 6. - Étalement du disque intervertébral traité par nucléolyseavec débord régulier et harmonieux au pourtour du corpsvertébral.

latérale isolée ou associée à la hernie, hernieexclue, hernie à un autre étage, protrusiondiscale banale, parfois exploration blanche.

Conclusion

La chimionucléolyse est un traitement efficacedes sciatiques par hernie discale. Elle s'adresseà des malades sélectionnés après échec dutraitement médical dont elle est le terme ultime.

Elle présente certains avantages sur le curetagediscal qu'elle permet d'éviter dans un grandnombre de cas: réalisation sous neuroleptalgésie,geste atraumatique, absence d'arachnoïdite, du­rée et coût d'hospitalisation limités. La chimio­nucléolyse doit céder le pas à la chirurgielorsqu'il existe une hernie discale volumineuseou exclue, un déficit neurologique important, undoute diagnostique, une compression radiculairenon discale ou mixte.

Références

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