LA CESÁREA EN LA ASISTENCIA PRIVADA

EDUARDO CABRILLO HOSPITAL UNIVERSITARIO LA MORALEJA

Dirección Asistencial de O. y G. Sanitas Hospitales

IDIS. Fundación Instituto para el Desarrolloe Integración de la Sanidad

� Compañías Aseguradoras: Adeslas, Asisa, Caser, DKW, Mapfre, Sanitas…� Clínicas y Grupos Hospitalarios: Ginemed, HM Hospitales, Hospiten, Quirónsalud, Sanitas Hospitales, Vithas…

� “Promover la mejora de la salud y poner en valor a la Sanidad Privada”. � Mostrar su extraordinaria aportación sanitaria, económica y social.� Apuesta por un Sistema Público y universal apoyado por un Sector Privado que lo haga sostenible.� Un sistema único, con una doble provisión y que persigue lograr los mejores resultados de salud, optimizando todos los recursos públicos y privados.� La Sanidad Privada ni compite ni es una alternativa a la Sanidad Pública, ambas deben de complementarse formando un sistema sanitario integrado.� Importancia de la representación institucional del Sector Privado.

� “Informe sobre la calidad y acceso a la atención sanitaria” (Fundación Bill y Melinda Gates, The Lancet), índice HAQ : España octavo país del mundo, importancia del Sector Privado.

SECTOR PRIVADO

Realidad que rompe con los tópicos demagógicos y prejuicios que tradicionalmente existían en contra del Sector Privado.

“Sanidad privada. Informe RESA. Análisis de la situación 2017”Seis años midiendo los resultados en la Sanidad Privada.

� Sector emergente: genera empleo, aumento de profesionales. Más de 55.000 médicos (26%), 2.000 ginecólogos.

� Elevado peso en el sector productivo español: 3.5% del PIB, 30 % del gasto sanitario, 452 hospitales (57%), 52.000 camas (33%), más de 10 millones de usuarios (25%), aumento del 4.9%.

� Asistencia: el 30% de las intervenciones quirúrgicas, el 24% de las altas y el 23% de las urgencias. Desarrollando actividades de alta complejidad, diagnósticas y terapéuticas. El 56 % de las RM y el 46% los PET TAC.

� Docencia e investigación: formación pre y postgrado (161 plazas de MIR). 40% de los ensayos clínicos.

SECTOR PRIVADO II

� Resultados asistenciales excelentes: estancias medias, por casuística y pre-quirúrgica, radio de cirugía ambulatoria, espera: para pruebas complementarias, para entrega de informes, para citación con el especialista, para cirugía, para urgencias, para el tratamiento oncológico. Tasas de retorno a urgencias y de reingresos. Calidad y seguridad: acreditaciones y certificaciones, políticas de seguridad, de higiene de manos, problemas con la medicación, notificación de efectos adversos, intervenciones de “checklist quirúrgico” , sepsis post-quirúrgica…

Busca la mejora continua de la calidad: el 86% hospitales pertenecientes al IDIS cuentan con certificados/acreditaciones de calidad. Premios “Best in class” ,12 ediciones, al “Mejor Servicio en atención al paciente”. En Ginecología, 6 servicios del Sector Privado.

� SEGO: SGE 1874, Secciones 1980, de Asistencia Privada 2014.

� Gran pacto por la sostenibilidad y futuro del sistema sanitario en España”.Listas de espera quirúrgicas (media:115 días, 614.101 pacientes, aumento del11.77%. Ministerio de Sanidad, julio 2017). Cataluña y Andalucía.

INTRODUCCIÓN

� Planteamientos constructivos, nunca extremistas, buscando el equilibrio. Reflexiones basadas en la Medicina Basada en la Evidencia(triada: evidencia, experiencia, valores y preferencias).

� Éxito y fracaso de la Obstetricia: madres e hijos sanos. No la tasa de cesáreas.

� El indicador “tasa de cesáreas”, no es el paradigma de labuena práctica obstétrica. Declaración de Fortaleza 1985 (OMS: 10-15%). Tasas recomendadas, muy discutibles.

� Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) 27%.

� Tasas de cesáreas en España: general y privada: 25% y 38%, ¿por qué?, ¿son las adecuadas?, ¿son altas o son bajas?.

� La Asistencia Privada es más heterogénea que la Pública. Distintos modelos.

“La cesárea es la intervención quirúrgica mayor, más realizada en el mundo y que ha salvado millones de vidas”

TASA MUNDIAL DE CESÁREAS (OMS)

TASA EUROPEA DE CESÁREAS

� MPN estándar� Tasa de cesáreas

TASA DE CESÁREAS (OCDE)

TASA DE CESÁREAS EN ESPAÑA

TASA DE CESÁREAS EN ESPAÑAPÚBLICA VS PRIVADA

CESÁREAS – MORTALIDAD MATERNAUnión Europea – Países Nórdicos

0

5

10

15

20

1970 1976 1982 1988 1994 2000

Cesáreas

0

10

20

30

40

1970 1976 1982 1988 1994 2000

Mortalidad materna

CESÁREAS – MORTALIDAD PERINATALUnión Europea – Países Nórdicos

0

5

10

15

20

1970 1976 1982 1988 1994 2000

Cesáreas

0

5

10

15

20

1970 1976 1982 1988 1994 2000

Mortalidad perinatal

MATERNIDAD DE LA PAZ 681.815 partos, 74.860 cesáreas

14,18

18,76

25 ,88 26 ,09

12,15

8,76 8,387,47

6 ,485 ,54

4,39 4,65

9,90

4 ,00

22 ,46

3 ,76

6 ,79

12 ,17

26,36

18 ,59

0

5

10

15

2 0

2 5

19 6 5- 70 19 71- 75 19 76 - 8 0 19 8 1- 8 5 19 8 6 - 9 0 19 9 1- 9 5 19 9 6 - 0 0 2 0 0 1- 0 5 2 0 0 6 - 10 2 0 11- 16

� MPN estándar (‰)� Tasa de cesáreas (%)

Declaración deFortaleza (OMS)

↓

CAUSAS DEL INCREMENTO DE LATASA DE CESÁREAS

� Factores no médicos: cesárea y parto a la demanda/carta, problemas médico-legales (medicina defensiva) e incentivos económicos.

� Factores médicos:- nuevas técnicas, similares riesgos…nuevo escenario.- pensar que se reduce la morbi-mortalidad perinatal indefinidamente.- mejor diagnóstico del estado fetal.- mejor morbi-mortalidad en prematuros, aumento de tasas.- incremento de la población inmigrante.- pérdida progresiva del arte obstétrico, disminución de la tocurgia.- cambios en los protocolos asistenciales en favor de la cesárea.- aumento de las inducciones…electivas. - TRA: gestaciones únicas, aumento del 50%; global más, por gemelares.- incremento de la primiparidad y de la añosidad.- aumento de las cesáreas anteriores.

8,47

10,16 10 ,229,95 10,04

13,16

12,47

8,93

9,40

10,16

9,09

10,28

9,08 9,18

8 ,75

10,28

10,67

9,13

10,77

12 ,45

9,95

12,06

10,92

11,83

10,6410 ,41

10 ,74

10,25

9,8510,17

9,53

10,42

6

8

10

12

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

� Peso bajo

� Prematuridad

HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ PESO BAJO – PREMATURIDAD

INDUCCIONES MÉDICAS EN EUROPA

NÚMERO DE CICLOS TRA EN ESPAÑA

VÍA DEL PARTO. ESPONTÁNEAS VS TRA

CESÁREAS EN GESTACIONES MÚLTIPLES

EDAD MATERNA PRIMER HIJO – EUROPA

CESÁREAS PRIMÍPARAS VS MULTÍPARAS EUROPA

CESÁREAS EDAD MATERNAEUROPA

0

5

10

15

20

25

30

35

<15 20-24 25-29 30-34 35-39 > 39

Editorial del Obstetrical & Gynecological Survey 2002: “No deja de ser una paradoja curiosa, que una mujer pueda decidir si se quiere quedar embarazada o no, interrumpir su

embarazo o no, pero se le niega la opción de opinar, tras adecuada información, sobre el tipo de parto que desea”

Quo vadis domine?Quo vadis cesarean delivery?

ESTRATEGIAS PARADISMINUIR

LA TASA DE CESÁREAS

� Revisión de los resultados de cada centro por agentes externos.

� Protocolización de los casos más frecuentes: presentación podálica (versión externa), gemelar, parto estacionado, prematuros, sospecha de RPBF, inducción del parto y cesárea anterior.

� Adecuada infraestructura y adecuado entrenamiento del personal.

� Desarrollar una adecuada política de incentivación entre los profesionales.

� Revisión de los aspectos médico-legales.

� Más difícil en el Sector Privado.

CESÁREA A LA DEMANDA

“Es la que se realiza a petición de la mujer, bien informada y con capacidad legal de decisión, en un embarazo con feto único y a término, sin indicación clínica”

� Ha aumentado y seguirá aumentando en todo el mundo.� El tema es objeto de intensa controversia y fuertes contradicciones sustentadas muchas veces, más por razones filosóficas que por evidencias médicas.� Cada vez los obstetras atienden más la solicitud de la paciente.� Ley de Autonomía del Paciente. Ley 41/2002. Importancia de la Información.� Extraña situación:

Una paciente, tras su consentimiento informado, conociendo los riesgos y beneficios de los tratamientos disponibles, su autonomía de elección es ética y legalmente reconocida en todas las situaciones… excepto en las obstétricas.

“El derecho de las mujeres a participar en la decisión y en la elecciónde la cesárea para el nacimiento de su hijo debe respetarse”

“La cesárea electiva debe ofrecerse de maneramás permisiva a todas las mujeres”

CESAREA A LA DEMANDA ARGUMENTOS A FAVOR

� Por parte de la mujer: derecho a elegir el tipo de parto, comodidad y conveniencia socio-familiar o personal, influencia de las modas sociales, prevención de complicaciones maternas y fetales, tocofobia (parto instrumental) y experiencias previas negativas.

� Por parte del médico: respeto a la decisión materna, evitar problemas médico-legales, dualidad de la asistencia privada/publica con conflicto de horarios a compaginar y beneficio económico. Fácil, segura y rápida.

� Por parte del escenario: ventajas del trabajo programado.

� “Toda mujer tiene derecho a participar en los procesos de decisión (diagnósticos y/o terapéuticos) que le afecten, tanto a ella como a su hijo”

CESAREA A LA DEMANDA ARGUMENTOS EN CONTRA

“Puede ser perjudicial para la salud de las madres y sus recién nacidos”

� Maternos: aumenta la morbimortalidad materna, mayor coste económico, y para embarazos posteriores: reduce la fertilidad, aumentan las complicaciones en la placentación y mayor posibilidad de rotura uterina.

� Neonatales: el parto vaginal comporta beneficios para el feto: favorece la respiración extrauterina, aumenta el flujo de ciertos órganos vitales, moviliza las sustancias fuel (lipólisis y neoglucogénesis), despierta el sensorio (dilatación de pupilas, sensación de alerta), mayor tasa de lactancia materna y disminución de las enfermedades atópicas.

CESAREA A LA DEMANDA ARGUMENTOS EN CONTRA II

� La cesárea no está exenta de complicaciones.� El facultativo no está obligado a realizarla.� No está contemplada en la Cartera de Servicios de la Medicina

Pública.� Las opiniones de los obstetras y de las organizaciones internacionales

varían considerablemente.

“Por el momento como no existen pruebas de que se obtengan unas ventajas netas, la intervención cesárea por razones de naturaleza no

médica no se justifica éticamente”. FIGO- 2006

“Sin embargo, la decisión de la mujer debe respetarse y se debe ofrecer la oportunidad de una segunda opinión”. RCOG-2002

CESÁREA A DEMANDAVS PARTO VAGINAL

� Variables maternas: hemorragia postparto, estancia postparto, infecciones, complicaciones anestésicas, placenta previa posterior, lactancia natural, incontinencia urinaria, complicaciones quirúrgicas y traumáticas, rotura uterina posterior, histerectomía periparto, fertilidad, función ano-rectal, función sexual, prolapso de origen pélvico y mortalidad materna.

� Variables neonatales: morbilidad respiratoria, prematuridad iatrogénica, estancia hospitalaria neonatal, mortalidad fetal, hemorragia intracraneal, asfixia neonatal, infección neonatal y traumatismo obstétrico.

– De las 23 variables, sólo en tres: hemorragia materna, estancia hospitalaria materna y morbilidad respiratoria neonatal, existe una evidencia de calidad moderada.

“ Para el resto la evidencia es muy débil o ausente como para emitir un juicio fundado a favor de la cesárea a demanda o el parto vaginal”.

CESÁREA A LA DEMANDAREFLEXIONES

“Probablemente hemos llegado a un punto en el que los riesgos, beneficios y costes entre la cesárea y el parto vaginal se encuentran tan

balanceados que el factor decisivo debiera simplemente ser la preferencia de la madre sobre cómo debe nacer su hijo”

Prof. William Benson Harer

� Intentemos combatir los miedos de la madre.

� Informemos bien, dedicando más tiempo.

� Comprendamos su contexto socio-cultural.

� Respetemos la solicitud de la mujer.

� Y si lo consideramos ético, atendamos su solicitud.

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES

� Encuestas SEGO (1993, 2001, 2005 y 2008): preocupación por las demandas judiciales.

� Temor a demandas por mala práctica que inducen a una “medicina defensiva” para evitar problemas.

� Debería preocupar más el resultado por el que se ha presentado la demanda.

� Se ha aceptado la idea de que la mayoría de las complicaciones del parto se pueden evitar con la cesárea.

� Si se practica una cesárea a demanda, la mujer asume los riesgos, mientras que si no se hace, los asume el médico.

� En el Sector Privado la situación es distinta que en el Público (responsabilidad más directa).

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES II

� En España no hay ninguna sentencia en la que se haya condenado a un médico por haber hecho una cesárea “de más” y sí por no haberla hecho o por haberla hecho tarde.

� Existen muchos casos en que se condena a los servicios médicos, sean públicos o privados, por empeñarse el ginecólogo de turno en practicar un parto vaginal cuando lo indicado era una cesárea.

� Numerosos casos en que, por no practicar una cesárea a tiempo, se ocasionan al recién nacido graves secuelas irreversibles con la correspondiente demanda y condena.

� Algunos ginecólogos están convencidos (sean por los motivos que sean, sin descartar los ideológicos o religiosos) de que el parto debe ser natural a ultranza, viéndose la cesárea como algo a evitar.

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES III

“El daño podría haberse evitado con la debida práctica de la cesárea”

� El Servicio Cántabro de Salud condenado por tardar en practicar una cesárea.� El Sergas condenado por el retraso en extraer el feto mediante cesárea.� El Hospital de Poniente condenado por no practicar una cesárea a tiempo.� La Audiencia de Barcelona condena a un médico que retraso una cesárea sin hacer las comprobaciones necesarias. � El Juzgado Nº 1 de Barcelona condenó a un ginecólogo reincidente a un año de prisión e inhabilitación, por la muerte de un bebé al no haber querido practicar una cesárea en el momento del parto.� El Juzgado Nº 3 de Sevilla condena por el fallecimiento de un bebé por demora en la realización de una cesárea. � Médicos del Hospital Josep Trueta condenados por no realizar una cesárea, cuando era lo recomendado.� El Sescam condenado por una cesárea que se retrasó indebidamente.� El Juzgado de Toledo condena al Sescam por la no realización de una cesárea, cuando era lo más indicado.

� Tasa de cesáreas: problema bioético.

� Medicina basada en la evidencia (evidencia,experiencia y valores y preferencias).

� Siempre los intereses del paciente estarán porencima de los argumentos economicistas o decomodidad del profesional.

� La paciente tiene que estar informada.

� Buena relación médico-paciente, favorece la comunicación.

� Principios: beneficencia, no maleficencia, autonomía y equidad o justicia.

� ¿Hay conflicto bioético, de principios o de valores?

CONSIDERACIONESÉTICAS

REFLEXIONES FINALES

� Medicina Basada en la Evidencia. Buscando el equilibrio.

� La cesárea es una cirugía mayor, que ha salvado millones de vidas.

� Éxito y fracaso de la Obstetricia.

� Tasa ideal de cesáreas, discutible, no es el paradigma de la buena práctica obstétrica. Mayores tasas en la Medicina Privada.

� Motivos: cesárea y parto a la demanda, evitar problemas médico-legales, conflicto de horarios al compaginar pública/privada, “soledad del profesional”, beneficio económico, mayores número de partos por TRA, mayores tasas de primíparas yañosas y asistencia a más cesáreas anteriores.

� Importancia de las estrategias para disminuir las cesáreas, más difícil en la Privada.

� Cesárea a la demanda: somos partidarios.

� Principios bioéticos.

“Alguna vez todos hemos lamentado el no haber hecho una cesárea, pero yo todavía no he tenido que

lamentar una que haya hecho”

Prof. William Benson Harer

en su nombre...muchas gracias