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Fornés Ortuño E, Velasco Ortega E, Ortega González F, García Méndez A, Segura Egea JJLa carga inmediata con implantes Microdent en el maxilar superior. II. Aspectos prostodóncicos

* Odontólogo. Práctica privada en Implantología Oral. Almería.** Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos y Gerodontología. Facultad de Odontología. Director del Postgrado

de Implantología Oral. Universidad de Sevilla.*** Médico Estomatólogo. Práctica privada en El Egido (Almería).**** Profesor Asociado de Odontología Integrada de Adultos. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla.

La carga inmediata con implantes Microdent en el maxilarsuperior. II. Aspectos prostodóncicos

FORNÉS ORTUÑO E*VELASCO ORTEGA E**ORTEGA GONZÁLEZ F ***GARCÍA MÉNDEZ A****SEGURA EGEA J J****

RESUMEN

Introducción. El objetivo del presente trabajo era valorar el protocolo protésico de la cargainmediata en el tratamiento con implantes oseointegrados del maxilar superior.

La fase protésica de la carga inmediata con implantes para el tratamiento del maxilar edéntuloconstituye un complejo protocolo que incluye el objetivo de minimizar los riesgos de cargas oclu-sales adversas que incrementen la remodelación ósea. El implantólogo debe evaluar la magnitud,la duración y el tipo de las fuerzas, especialmente las situaciones parafuncionales y el bruxismo.

La prótesis fija inmediata provisional puede ser elaborada utilizando la férula quirúrgica per-forada y rellenada con resina acrílica. Posteriormente, la prótesis es ajustada sobre los im-plantes y finalmente es evaluada la oclusión.

Conclusiones. Este trabajo indica que el protocolo prostodóncico del tratamiento del maxilarsuperior mediante la carga inmediata de los implantes puede constituir una terapéutica exitosa.

PALABRAS CLAVE

Implantes orales, carga inmediata, oclusión, prótesis fija provisional, implantología oral, maxilarsuperior.

Fecha de recepción: Septiembre 2006.Aceptado para publicación: Septiembre 2006.

Fornés Ortuño E, Velasco Ortega E, Ortega González F, García MéndezA, Segura Egea JJ. La carga inmediata con implantes Microdenten el maxilar superior. II. Aspectos prostodóncicos. Av PeriodonImplantol. 2007; 19, Suppl.: 17-23

INTRODUCCIÓN

La carga inmediata de los implantes se ha ido incorpo-rando de forma progresiva a la práctica odontológicacotidiana conforme se han ido conociendo sus funda-mentos biológicos y los resultados clínicos que confir-

man sus posibilidades terapéuticas para mejorar la sa-lud oral del paciente con una pérdida parcial o total dela dentición natural 1-6.

En la actualidad, existen diferentes estudios que pre-conizan la carga inmediata en la implantología oral con

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el fin de minimizar el tiempo de espera entre las fasesquirúrgica y protésica 2-3,6. En este sentido, la carga fun-cional inmediata comprende la restauración provisio-nal o definitiva de forma inmediata (en la misma se-sión) o durante las 48 horas siguientes a la intervenciónquirúrgica 7.

Se han realizado estudios que demuestran los bue-nos resultados de la carga inmediata en restauracio-nes parciales y unitarias en el maxilar superior me-diante la inserción de implantes y su restauraciónprovisional inmediata con un éxito acumulativo del96% después de 1 año de seguimiento o del 91% a los3 años 8-9.

Hasta hace poco tiempo el tratamiento del maxilar su-perior edéntulo mediante la carga inmediata de losimplantes suponía un riesgo considerable para lospacientes. Actualmente, la técnica debe aplicarse so-lamente en aquellas situaciones muy favorables y cuan-do sea solicitada por el paciente. Desde un punto devista oclusal se recomienda una relación de casi unimplante por diente. Más riesgos supone la realizaciónen una sola sesión clínica de las exodoncias, la inser-ción de los implantes y la carga inmediata 10.

La carga inmediata en el maxilar superior edéntulomediante una rehabilitación fija exige un protocoloclínico muy estricto que asegure la supervivencia delos implantes sin diferencias significativas con los car-gados de forma convencional 3. Siempre que se respe-te el hecho de que la prótesis sea totalmente feruliza-da, el tipo de prótesis realizada inmediatamentedespués de la inserción de los implantes parece noinfluir en el éxito del tratamiento en el maxilar supe-rior edéntulo como demuestra un estudio reciente querefiere un éxito del 100% independientemente de quese realizaran prótesis de resina (23,1%), prótesis deresina reforzadas con metal (30,7%) o prótesis defini-tiva (46,2%) 11.

OCLUSIÓN Y CARGA INMEDIATA

El control de la calidad y cantidad de las fuerzas oclu-sales es uno de los requisitos imprescindibles paraconseguir el éxito en el tratamiento implantológicomediante la carga inmediata del maxilar superior.Desde un punto de vista fisiológico, la dirección de lasfuerzas oclusales durante la carga inmediata puedeafectar la tasa de remodelación ósea en la interfaseimplante-hueso 5. En este sentido, estudios realizadosen animales de experimentación (perros) han demos-

trado que las fuerzas axiales favorecen el mantenimien-to de las estructura laminar ósea y presentan una me-nor tasa de remodelación ósea comparadas con otrascondiciones oclusales más adversas como las fuerzasno axiales donde se ha demostrado la presencia deosteoclastos y células inflamatorias en la interfase hue-so-titanio 12.

El implantólogo debe evaluar las características deestas fuerzas y evitar las situaciones que incrementensus efectos adversos. Es necesario no olvidar que cuan-to mayor es la fuerza oclusal aplicada sobre la próte-sis implantosoportada, mayor será la tensión provoca-da en la interfase hueso-implante y mayor ladeformación sobre el hueso 13.

Se ha demostrado que las fuerzas oclusales verticalesaplicadas durante la función masticatoria oral son me-nos perjudiciales para la estabilidad primaria de losimplantes que las fuerzas horizontales u oblicuas 2. Dehecho, los hábitos parafuncionales como el bruxismoincrementan notablemente la intensidad de las fuer-zas (más de 20 veces), su duración (horas respecto aminutos) y su dirección con un patrón más horizontal yde cizallamiento lo que resulta más desfavorable parael tratamiento implantológico 13.

Estas razones provocan que el bruxismo o la sobre-carga funcional puedan contraindicar la carga inme-diata de los implantes en el maxilar superior ya queocasionan una mayor tasa de fracasos y pérdida de losimplantes 2. En este sentido, algunos estudios han de-mostrado que la patología oclusal y la excesiva ten-sión muscular masticatoria pueden producir fracasosen la oseointegración durante la carga inmediata, porlo que se recomienda siempre en estos protocolos unesquema oclusal bien balanceado unido a una fija-ción rígida de los implantes con la prótesis provisio-nal inmediata colocada con una adaptación o ajustepasivo 14.

El bruxismo incrementa el riesgo de complicacionesclínicas durante los protocolos de carga inmediatacomo demuestra un estudio donde el 71,4% de los fra-casos de los implantes fueron en pacientes bruxóma-nos 15. Además el riesgo fue mayor en el maxilar supe-rior (éxito: 87%) que en la mandíbula (éxito: 97%) 15.Además el bruxismo y las fuerzas oclusales parafun-cionales aumentan las complicaciones prostodóncicasen los tratamientos con carga inmediata provocandoaflojamiento de los tornillos y de las prótesis, fractu-ras de las prótesis provisionales lo que suele originarposteriormente la pérdida del implante 13.

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En los pacientes edéntulos parciales del maxilar su-perior, otro aspecto oclusal importante en la carga in-mediata de los implantes es la eliminación de los con-tactos oclusales con la prótesis provisional inmediataya que puede disminuir un alto porcentaje de fuerzasoclusales. En este sentido, algunos autores como Mischhan definido el concepto de Dientes Inmediatos NoFuncionales (N-Fit) (Non-functional immediate teeth)para resaltar las ventajas biomecánicas y la disminu-ción del riesgo oclusal en los pacientes edéntulos par-ciales sometidos a protocolos de carga inmediata. Deesta forma se elimina el riesgo de las fuerzas oclusa-les parafuncionales como el bruxismo 5.

TÉCNICA PROSTODÓNCICA

La técnica prostodóncica mediante la carga funcionalinmediata de los implantes en el maxilar superior su-pone la integración, después de la cirugía, de todoslos procedimientos clínicos necesarios para la rehabi-litación inmediata, en la mayoría de los casos, con unaprótesis fija (generalmente provisional). Esta terapéu-tica protésica implantológica exige que el profesionaly su equipo multidisciplinario (ej.: higienistas, técni-cos de laboratorio) tengan la experiencia suficientepara abordar los diferentes procedimientos (ej.: tomade impresiones previa, colocación de los aditamentosprotésicos, realización de la prótesis provisional, ajus-te y evaluación oclusal de la prótesis) (Figuras 1-6) deforma secuenciada y en un escaso margen de tiempoque proporcionen al paciente una restauración com-pleta con unas aceptables expectativas funcionales yestéticas 16.

TOMA DE IMPRESIONES Y PRÓTESISINMEDIATA PROVISIONAL

Una vez realizada la fase quirúrgica con la inserciónde los implantes es necesario continuar en la mismasesión operatoria con la realización de la fase prosto-dóncica. Es necesario trasladar el nuevo estado oraldel paciente con los registros de los implantes e inte-grarlo en su prótesis antigua o en una nueva prótesisprovisional. De forma directa en la consulta o de for-ma indirecta en el laboratorio, la toma de impresionesconstituye el requisito básico para este procedimien-to clínico.

Es necesario colocar en los implantes los aditamentosprotésicos (postes de impresión) necesarios para rea-lizar un modelo posterior y la realización indirecta de

la prótesis inmediata provisional en el laboratorio ysu posterior colocación en el paciente en las 24-48horas siguiente par ser considerado un protocolo decarga inmediata y prevenir así las consecuencias ad-versas de las fuerzas oclusales sobre los implantes sinferulizar (Método Indirecto).

Otras veces, mediante un Método Directo, se puederealizar la impresión y el registro de los implantes enla consulta. En este sentido, como se observa en el casoclínico presentado, después de la colocación de lospilares de carga inmediata para la realización de unaprótesis provisional, sobre los implantes MicrodentMRT (con unión protésica solidaria), se transforma laférula quirúrgica en una cubeta de impresión dondeel material de impresión está constituido por resinaautopolimerizable (Figuras 1-3). Una vez fraguada la

Fig. 1: Colocación inmediata de los pilares protésicos provisionales.

Fig. 2: Comprobación del ajuste de la férula quirúrgica con los pi-lares protésicos provisionales.

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resina autopolimerizable se realiza el acabado de laprótesis provisional, se comprueba el ajuste pasivo dela misma y se realiza la terminación del procedimien-to clínico con el análisis oclusal de la prótesis provi-sional (Figuras 4-6).

Los implantes con unión protésica solidaria evitan lacolocación del pilar definitivo porque ya está integra-do en el implante. Ahora bien exige una excelenteinserción previa de los implantes que ofrezca un buenparalelismo y emergencia para la posterior realiza-ción de la prótesis. Esta situación es crítica en el maxi-lar superior por la configuración morfológica delhueso 17.

DISEÑO PROSTODÓNCICO

Un buen diseño prostodóncico es esencial para el éxitodel tratamiento con carga inmediata del maxilar supe-rior. Se ha destacado previamente en la fase quirúrgi-ca la importancia del número, posición, y caracterís-ticas morfológicas (tamaño, diseño y superficie) delos implantes en los protocolos de carga inmediata 17.El maxilar superior edéntulo necesita un mayor nú-mero de implantes que la mandíbula porque su es-tructura ósea es menos densa y además la direcciónde las cargas oclusales hacia fuera es menos favora-ble 13.

La distribución de los implantes para carga inmediataen el maxilar superior edéntulo es importante y serecomienda la inserción de los mismos (al menos unimplante) en cada sector que configura la arcada su-perior (incisivos, caninos, premolares y molares), loque supone una media de 4-5 implantes en cada he-miarcada superior dependiendo de la valoración in-tegral del paciente con especial atención al análisisde las fuerzas oclusales 13.

Fig. 3: Realización de prótesis inmediata provisional con resinaautopolimerizable.

Fig. 4: Prótesis inmediata provisional terminada.

Fig. 6: Aspecto clínico oral del paciente con la prótesis inmediataprovisional.

Fig. 5: Colocación de la prótesis inmediata provisional.

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Durante el protocolos clínico inmediato, los implantesse solidarizan conjuntamente mediante la realizaciónde una prótesis provisional inmediata que feruliza atodos los implantes para evitar la incidencia de micro-movimientos superiores a 150 micrómetros que inter-fieran negativamente en la fase hueso-titanio (Figuras3-6). Esta ferulización protésica inmediata unida a laestabilidad primaria de los implantes debe asegurarel éxito del tratamiento implantológico hasta la poste-rior realización de la prótesis definitiva a partir de los3-8 meses dependiendo de la densidad ósea 13,18.

Los protocolos clínicos de carga inmediata en el maxi-lar superior supone un reto muy importante para eli-minar el tiempo de cicatrización convencional de 3-6meses, libre de carga funcional. Los riesgos inmedia-tos de esta técnica son percibidos durante la primerasemana después de la inserción de los implantes por-que no existe una conexión celular de la superficie delimplante con el hueso. La aposición de hueso tiene lu-gar en la segunda semana. El mayor riesgo de sobre-carga oclusal es aproximadamente entre las 3-5 sema-nas porque la interfase ósea está poco mineralizada ydesorganizada durante este periodo de tiempo y pue-de incrementar los fracasos por movilidad sin infec-ción 4,19.

Estos fenómenos biológicos confirman y explican laexigencia expuesta anteriormente de la realización deun protocolo protésico inmediato provisional que noprovoque micromovimientos perjudiciales para la ose-ointegración y que durante la fase aguda de cicatriza-ción asegure el bienestar funcional y estético del pa-ciente y eviten tener que realizar otros procedimientosclínicos protésicos que puedan afectar la unión de losimplantes al organismo 18.

Una recomendación importante para favorecer la ose-ointegración durante la rehabilitación protésica inme-diata en el maxilar superior es evitar la realización delos extremos libres (cantilevers) o de varios dientes in-termedios en voladizo que no van soportados con im-plantes 20. De esta forma se puede favorecer una mejoroclusión y disminuir complicaciones como la rotura oaflojamiento de la prótesis o la interferencia en la uniónimplante-hueso. En el caso de carga inmediata en elmaxilar superior parcialmente edéntulo se ha expre-sado anteriormente la conveniencia de eliminar loscontactos oclusales 5.

Los diferentes sistemas de conexión entre los implan-tes y la prótesis mediante los aditamentos protésicosque configuran la interfase implante-pilar han sido tam-

bién estudiados y han demostrado su éxito en la cargainmediata 3,7,9. Se ha demostrado que en los implantescon conexión externa las fuerzas oclusales axiales (ver-ticales) y horizontales son transmitidas a la cresta ósea;mientras que en los implantes con conexión internalas fuerzas horizontales son transmitidas a la cresta óseay las fuerzas verticales son absorbidas a la unión im-plante/pilar desarrollándose un sistema más fortale-cido 21.

Así mismo, se ha evaluado los diferentes diseños pros-todóncicos en carga inmediata (realizados directamen-te en clínica o indirectamente en el laboratorio, cemen-tados y roscados) sin diferencias en los resultadosclínicos 11,17,22-23. En este sentido, no hay que olvidarnunca que cualquier diseño prostodóncico en la cargainmediata en el maxilar superior debe asegura al máxi-mo una óptima estabilidad por lo que siempre es re-comendable que la prótesis provisional inmediata fijaposea una excelente rigidez para conseguir este ob-jetivo esencial 2.

CONCLUSIONES

El presente trabajo demuestra la posibilidad de la re-habilitación protésica inmediata provisional despuésde la inserción quirúrgica de implantes para rehabili-tar mediante una prótesis fija el maxilar edéntulo. Unaplanificación protésica adecuada permite la realizaciónmediante un protocolo clínico sencillo de una prótesisprovisional funcional y estética que proporcione unosresultados óptimos hasta la realización de la prótesisfija definitiva.

ABSTRACT

Introduction. The aim of this paper was to presentprosthodontic aspects of immediate loading of implantsin the treatment of maxilla.

Prosthetic phase of immediate functional loading ofdental implants for rehabilitation of maxilla constitute acomplex protocol that include the goal of decrease therisk of occlusal overload that increase the remodellingrate of bone. The dentist must evaluate magnitude,duration and type of forces, especially parafunction andbruxism.

Immediate transitional fixed prosthesis may befabricated by the dentist with a perforated surgicaltemplate used for the implant insertion with acrylic

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material. After, temporary prosthesis is adjusted withthe abutment and finally, oclussion is evaluated.

Conclusions. This paper indicate that prosthodonticstep of treatment of maxilla by immediate loading withosseointegrated implants may constitute a highsuccessful treatment.

KEY WORDS

Dental implants, immediate loading, occlusion,transitional fixed prostheses, implant dentistry, maxilla.

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