KraepelinIII Leccin - Demencia precozSeores: el primer enfermo que les present hoy es un hombre de 21 aos, admitido en nuestra sala desde hace algunas semanas. Ustedes lo ven entrar tranquilamente, sentarse sin manifestar emo- cin y sin prestar atencin a nada, aunque perfec- tamente consciente de lo que pasa alrededor suyo. Si se le dirige la palabra, comprende evidentemente todas las preguntas, pero para obtener una res- puesta sensata, en necesario hablarle lentamente y reiterarIe las interrogaciones con insistencia. Las restringidas informaciones que nos suministra en voz baja nos permiten comprender que se consi- dera enfermo, pero que no tiene sin embargo una nocin precisa de los trastornos que experimenta y de sus caractersticas. Atribuye su enfermedad a las prcticas de onanismo a las que se libra desde la edad de 10 aos. Por haber pecado contra el sexto mandamiento, ha llegado a no poder dirigir ms su conducta y a sentirse siempre aptico y malhumorado: es un hipocondraco. Como conse- cuencia de la lectura de libros inditos, se ha ima- ginado tener una hernia y tabes. Adems, temien- do que se den cuenta de su vicio y que se lo ridi- culice, ha terminado toda relacin con sus compa- eros. El enfermo expone todos los hechos con el mismo tono montono, sin levantar la cabeza y sin inquietarse por su entorno. Sobre su rostro, ningn reflejo de sus sentimientos ntimos, ape- nas esboza de tiempo en tiempo una fugitiva son- risa, que se transforma rpidamente en una falta absoluta de expresin. Sin embargo, mirndolo con cuidado, se constata a pesar de todo, alrededor de la boca y de la nariz, un ligero y muy variable temblor as como una tendencia a hacer muecas.

Nos cuenta que el ao pasado estaba ya en edad de ingresar a la Universidad, y en realidad su

instruccin nos muestra que ha hecho estudios. Sabiendo perfectamente donde se encuentra, ig- nora casi completamente el nombre de las perso- nas con las cuales vive, y eso no lo preocupa. Sobre los muchos eventos de los aos pasados, slo da informaciones muy vagas. Se declara dis- puesto a quedarse en la clnica. Preferira, con se- guridad, entregarse a un trabajo cualquiera, pero no est en condiciones de exponernos sobre este punto el menor proyecto. La exageracin de los reflejos rotulianos del lado derecho constituye el nico problema somtico que se puede detectar.

En un examen superficial, este cuadro recor-

dara sin duda, el estado de depresin que noso- tros hemos aprendido a conocer en una de nues- tras precedentes lecciones, pero por una observa- cin ms atenta. Ustedes comprenden sin esfuer- zo, que a pesar de una evidente semejanza, esta- mos ante una afeccin totalmente diferente. Si el enfermo slo nos habla lentamente y por monos- labos, no es porque l tenga alguna dificultad en emitir sonidos; es, simplemente, porque no siente la necesidad de hablar. Oye y comprende muy bien lo que se le dice, pero no le interesa, y sin intentar reflexionar se limita a responder lo que se le pasa por la mente. No se lo puede sorprender en la menor manifestacin de voluntad: sus movi- mientos se suceden sin energa y sin vigor, si bien no hay nada que lo trabe. Sus respuestas atesti- guan una disminucin de los sentimientos afecti- vos. No hay, en efecto, ninguna duda a este res- pecto. Este hombre, est all, cerrado, exento de temor, de esperanza, de deseo. Lo que pasa alre- dedor suyo prcticamente no le afecta y sin em- bargo, no necesita hacer ningn esfuerzo para darse cuenta. Se entra, se sale, se le habla, se ocupan de

l, no lo tiene en cuenta. Incluso, el nombre mis- mo de las personas le es indiferente.

Esta ausencia de reaccin tan especial y tan marcada a todo tipo de estmulo, coincide con la conservacin de la inteligencia, y de la memoria; es la caracterstica de la enfermedad que estudia- mos. Un anlisis llevado ms a fondo pone la cues- tin a plena luz. Este hombre munido de una fuer- te instruccin permanece desde hace semanas y meses, acostado o sentado cerca de su cama, sin experimentar la menor necesidad de ocuparse. Est como embotado, no tiene movimientos ni expresin; por intervalos re sin motivos y de una manera particular, los rasgos de su rostro perma- necen inmviles. Cuanto ms, se lo ve por casua- lidad hojear un libro. No habla, no se interesa en nada, cuando recibe una visita se queda tambin aptico, no pregunta por lo que le puede ocurrir a su familia, saluda apenas, y entra a su habitacin sin haber experimentado la menor sensacin. Le parece intil escribir una carta; por otra parte, no tiene nada que escribir. Sin embargo, un da envi al mdico un escrito sin ningn orden, incoheren- te, incompleto, interrumpido por un juego de pa- labras infantiles. Pide, por ejemplo, algo ms ale- gre en el tratamiento, un movimiento en total li- bertad para ensanchar el horizonte. Quiere ergo disminuir un poco el espritu en las lecciones y, nota bene, anhela por el amor de Dios no ser asociado al club de los inocentes; la vocacin de trabajo es el consuelo de la vida.

Toda esta carta como todo su modo de ser ex- terior, todo esto que piensa del mundo, la clase de filosofa moral que ha construido, muestran sin cues- tionamiento posible que la ausencia de afectividad coincide con una prdida de juicio muy especial, y esto ltimo contrasta con la persistencia casi com- pleta de los conocimientos adquiridos anteriormente. Se trata de un estado mrbido particular, se traduce por la degradacin de la inteligencia y de la afecti- vidad, que slo nos recuerda objetivamente los es- tados de depresin de los cuales nos hemos ocu- pado antes. Esta es entonces, la terminacin bien diferenciada de una afeccin cuyos comienzos son muy variables y que nosotros llamaremos provi- soriamente Demencia Precoz.

La afeccin ha evolucionado progresivamente en el caso actual. Nuestro enfermo, cuyos padres,

indiqumoslo al pasar, eran melanclicos; tuvo una infancia delicada, habl tardamente, se lo pudo enviar a la escuela slo a la edad de 7 aos, pero estudi muy bien all. Era sin embargo, testarudo y reservado. Despus su inteligencia retrocedi, se masturbaba desde hace largo tiempo. Estos l- timos aos continu debilitndose an ms ps- quicamente. Crea que sus hermanos se burlaban de l, y su fealdad, que le vala estar marginado de la sociedad, le impeda conservar un espejo en su habitacin. Hace un ao, luego de haber sufri- do la prueba de dar sus exmenes de salida del Liceo, no pudo presentarse a los exmenes orales: se hallaba incapacitado de estudiar ms. No deja- ba de masturbarse, pasaba por cualquier cosa, de una idea a otra, se pona a hacer msica que no rimaba, lloraba sin motivo, se perda en conside- raciones sobre el funcionamiento de los nervios de la vida de la cual l no se iba. Era tambin inepto para el trabajo corporal, se senta siempre fatigado, abatido, peda un revlver, coma fsfo- ros suecos para suicidarse. Todo afecto para con su familia haba desaparecido.

De tiempo en tiempo estaba excitado y se

pona en la ventana a hablar fuerte. Es as que en la Clnica present durante varios das un estado de agitacin: parloteaba confusamente, haca mue- cas, brincaba, elucubraba escritos sin ninguna sig- nificacin y llenos de toda clase de firmas en cruz, y de rarezas; sigui un perodo de calma, pero fue imposible obtener el menor esclarecimiento sobre esta conducta tan singular.1Adems de la degradacin intelectual y la pr-

dida de las reacciones sensitivas, el enfermo ofre- ce an a nuestra observacin algunos puntos im- portantes. En primer lugar la risa tonta y vaca, sntoma frecuente en la D. P. Esa risa, no respon- de a ningn sentimiento de alegra; algunos enfer- mos incluso se quejan de estar obligados a rerse mientras que sus ideas para nada los conducen a ello. Otros signos de gran valor son las muecas, las contorsiones, los finos temblores del rostro. Observemos tambin la tendencia a usar un len- guaje estrafalario, a hacer palabras por asonancia,1. El enfermo ha sido transportado luego a una colonia familiar sin haber presentado modificacin. Hoy se halla desde hace tres aos y medio en un asilo, tan demente y aptico como siempre.

sin preocuparse por el sentido; esta particularidad es parte integrante de la afeccin. Finalmente, es- tos enfermos tienen un modo caracterstico y bien particular de dar la mano: se les tiende en efecto la mano abierta, ellos ponen la suya rgida. Este fenmeno se muestra siempre muy claro en la D. P.Como el proceso mrbido se ha desarrollado progresivamente en nuestra observacin, se pue- de datar el comienzo slo de modo aproximado. En casos anlogos, se atribuyen varias veces los problemas patolgicos a una perversin del sen- tido moral, incluso se llega a castigar esta perver- sin e intentar remediarla por la educacin. Es tambin habitual incriminar al onanismo como causa de la enfermedad. Ante los casos como el nuestro, los antiguos psiquiatras habran hablado de locura de los onanistas. En mi opinin, el onanismo es ms bien una manifestacin que la causa de la enfermedad. No encontramos for- mas de D. P. igualmente graves, independientes de prcticas onanistas bien marcadas? No cono- cimos acaso la degradacin de los onanistas y que el cuadro clnico es completamente diferen- te? En la mujer, por otra parte, la afeccin en cuestin es lejos de ser rara; el onanismo juega sin embargo en ella un rol an ms borroso. Para m, no se tratara de una relacin causa-efecto entre el onanismo y la D. P. Queda todava un punto al que conviene tener en cuenta y que va precisa- mente en contra de la teora del origen onanista: es el comienzo brusco de la enfermedad.

La D. P. comienza por una fase de depresin, susceptible de crear alguna confusin con uno de los estados melanclicos descriptos en una prece- dente leccin. A ttulo de ejemplo, les ruego exa- minar a este jornalero de 22 aos, que ha entrado en la clnica por primera vez hace tres aos, y que pertenecera supuestamente, a una familia de buena salud. Algunas semanas antes de su arrivo tuvo accesos de ansiedad. Despus se volvi como aton- tado: las palabras eran confusas, la mirada fija, las ideas poco inmutables, era vctima de un muy vago delirio de persecucin y de culpabilidad. Nos dio respuestas vacilantes e inconexas; capaz de re- solver pequeos problemas de aritmtica y de ejecutar algunas rdenes poco complicadas, ig- noraba el lugar donde se encontraba. De vez en cuando, hablaba solo, murmurando algunas palabras

ininteligibles: sta es la guerra. l no come ms nada. Viva la palabra de Dios. Hay un cuervo en la ventana, y quiere comer su carne. Comprenda bien lo que se le peda, y se distraa fcilmente, pero no se interesaba en nada y no intentaba dar- se cuenta de lo que pasaba alrededor suyo. Nin- gn temor, ningn deseo lo animaba. En general permaneca acostado, el rostro sin expresin como congelado. Algunas veces se lo vea levantarse, ponerse de rodillas o pasearse lentamente. Todos sus movimientos mostraban, por otra parte, una cierta incomodidad y una falta total de iniciativa.

Sus miembros conservaban largamente la po- sicin que se les imprima. Adems, si uno levan- taba los brazos delante suyo, l repeta los movi- mientos, igualmente golpeaba sus manos si se haca lo mismo delante suyo. Estos fenmenos llama- dos flexibilidad crea, catalepsia para algunos, ecopraxia para otros, son bien conocidos en las investigaciones de orden hipntico. Tienen que ver con trastornos especiales de la voluntad, de los cuales nosotros agrupamos las diferentes ma- nifestaciones bajo el nombre de Befehlsautomatic (obediencia automtica). Agreguemos finalmente, que nuestro sujeto tiene desigualdad pupilar y que se nota en sus antecedentes un rictus con convul- siones de los miembros superiores.

En el curso del mes pasado su estado mejor,

su mente estuvo ms lcida, sus modales ms na- turales, y tena la precisa sensacin de estar enfer- mo. Sin embargo, era siempre un ser confuso, pobre de ideas y sensaciones. Dej la clnica en esas condiciones para retornar a su trabajo. Pero nos lo han trado hace un ao. Se haba acostado delante de un tren que le cort el pie derecho y le fractur el brazo izquierdo. Durante esta nueva estancia entre nosotros, se muestra ms dueo de s mismo, conoca mejor su entorno y transmita de buena gana lo que saba de sus nociones de geografa y de clculo. Es cierto, no hablaba es- pontneamente con nadie. Permaneca aptico, acostado, privado de toda reaccin, su rostro esta- ba sin expresin. Por otra parte, no se ocupaba de nada y no prestaba ninguna atencin a lo que pasaba a su alrededor.

Atribua a su enfermedad su tentativa de sui-

cidio. Deca que desde un ao antes su cerebro estaba quebrado, y ya no era capaz de pensar sin

que las otras personas estuvieran al corriente de sus ideas y las hiciesen tema de sus conversacio- nes. Incluso se lo oa al leer el diario.

An hoy este enfermo est en el mismo esta- do: mira indiferentemente delante suyo, sin ver nada. No pregunta sobre el entorno exterior que lo circunda. Levanta apenas los ojos cuando se lo interroga y es necesario interpelarlo con energa para obtener alguna respuesta suya. Sabe donde est, conoce el mes y el ao, as como el nombre de los mdicos; ms an, resuelve un problema fcil, enumera tambin ciertos nombres de ciu- dades y de ros. En cambio, se cree el hijo del Emperador, el rey Guillermo. No tiene por otra parte nocin de su situacin y anhela quedarse aqu: Su cerebro est lastimado, su vena ha esta- llado. Fcilmente se pone de nuevo en eviden- cia la flexibilidad crea, la ecopraxia; se le tiende la mano, l tiende la suya toda rgida pero sin tomar la que se le presenta (I).Intil es ir ms lejos para asegurar que esta-

mos frente a un estado patolgico relacionado ms bien con el juicio que con la memoria. Mucho ms atacada est an la emotividad, y como conse- cuencia, estn alteradas todas las manifestaciones voluntarias que estn bajo su dependencia. Hay, por consiguiente, una indudable analoga entre los dos enfermos que ustedes han observado hoy, aunque el proceso evoluciona diferentemente en cada uno de ellos. Especialmente en ausencia de toda actividad intelectual, el mismo desapego a todas las cosas, la misma imposibilidad de librarse a todo acto espontneo. Son, en una palabra, tras- tornos similares, igualmente intensos en una ob- servacin como en la otra y los dos sujetos afecta- dos por el mismo sello. Estos sntomas represen- tan, con el debilitamiento del juicio, las caracters- ticas fundamentales y permanentes de la D. P.; ellos se reencuentran durante toda la evolucin de la afeccin. Al lado de ellos puede manifestar- se toda una serie de otros signos, susceptibles a veces de ocupar un lugar preponderante, pero estos signos no duran en general y no deben ser consi- derados como los estigmas cardinales. Se ve, por(I) El enfermo se halla desde hace 5 aos en un asilo de crnicos. Ha devenido muy amanerado y demente

ejemplo, ideas delirantes, alucinaciones senso- riales, extraordinariamente frecuentes por cier- to, pero con un desarrollo muy irregular. Estas ideas, incluso, pueden desaparecer, o directa- mente no estar presentes sin que los rasgos esen- ciales se reviertan en el curso de la enfermedad o en su terminacin. Tenemos el derecho, en- tonces, de plantear como regla que todos los estados de depresin con alucinaciones senso- riales, muy marcadas al comienzo, o con deli- rios estpidos, son en general la primera fase de la D. P. Adems, las modificaciones de la emotividad, a pesar de ser constantes, son poco apreciables. Ellas contribuyen, por consiguiente, apenas en el establecimiento del diagnstico.Si bien es cierto que los estados de viva ansie- dad o de gran depresin son susceptibles de abrir la escena, la emotividad, llegamos a verificarlo, muy rpidamente se diluye, e incluso en ausencia de toda manifestacin exterior.

Observen finalmente a este cartero: es un hom-bre de 35 aos, slidamente constituido. Podran concebir que hace apenas algunos das ha queri- do matarse e inclusive haba persuadido a su mu- jer de seguirlo en el suicidio, luego de haberse cortado estpidamente el canal de la uretra algu- nas semanas antes? Su aspecto plido, su nutricin lnguida no le impiden estar an muy consciente; sabe dnde se encuentra, se da cuenta de su si- tuacin y sus respuestas son ordenadas y sensa- tas. Desde hace cinco semanas est enfermo, y sufre sobre todo de cefaleas. Cree que sus compa- eros conversan sobre una ligera torpeza que l haba cometido en un lugar precedente: Noso- tros te haremos la guerra, decan ellos, nosotros abriremos la pequea camisa. A menudo no com- prenda bien, por qu con frecuencia se le telefo- neaba tanto en los odos: por lo tanto fatigado de escuchar esas voces haba resuelto ahorcarse. Ms tarde, habiendo logrado retornar a su trabajo, se volvi ansioso, perseguido por el temor de estar obligado a dar dinero falso y de exponerse as a una condena a prisin. La cabeza le borboteaba y rogaba a su mujer que se quemase el cerebro con l. No sera ella desgraciada si l estuviera en prisin?. Poco a poco termina por no comer ni dor- mir. Se haca un montn de reproches, vea sobre el techo una cabeza que al comienzo lo asustabamucho, luego vea con los ojos cerrados, dos cua- dros, de los cuales uno todo destrozado represen- taba una casa con ventanas y techo. El enfermo nos cuenta todo aquello con el rostro sonriente pero con una cierta bsqueda en la expresin. Su tentativa de suicidio, su llegada a la Clnica, no suscit en l ninguna reflexin. Nos tiende la mano rgida, rgido tambin est su porte. De la forma ms clara tiene catalepsia, ecopraxia y ecolalia. Repite, en efecto, inmediatamente las palabras pronunciadas delante suyo, a veces alterndolas. Los primeros das que siguieron a su entrada en el asilo, permaneci casi constantemente acostado, los prpados con frecuencia cerrados, sin hacer movimientos, sin responder a las preguntas, sin reaccionar a las inyecciones. Escuchaba voces que le hablaban de toda suerte de cosas. Agrega en voz baja haber visto bajo s un corazn azul y por detrs la luz temblorosa del sol. Hay an otro co- razn azul, un corazn de mujer. Vio tambin relmpagos, un cometa brillante con una larga cola, y el sol se levanta todos los das del lado opuesto.

Estos ltimos das, bruscamente, sin motivo,

el enfermo rechaz todo alimento, y estuvimos obligados a alimentarlo por sonda. Cuando se lo invitaba a escribir a su mujer, pretenda tener ocupaciones ms importantes; por otra parte, era intil que ella lo visite, no vala la pena. Cuando se le solicitaba que sacara la lengua, abra bien grande la boca, pero enrollaba su lengua apoyn- dola fuertemente contra el velo de su paladar. En otros momentos, se volva muy agresivo para con su entorno, sin ser capaz de justificarse luego por lo sucedido. Desde el punto de vista somtico, conviene notar una exageracin muy marcada de los reflejos rotulianos.

Ustedes comprenden sin esfuerzo que en este

cuadro clnico encontramos los mismos rasgos fun- damentales que en nuestros otros dos enfermos: emotividad debilitada, ausencia de voluntad es- pontnea, sugestionabilidad. Adems las alucina- ciones sensoriales, la manera bien particular de tender la mano confirma an ms nuestro diagnsti- co: se trata de un caso de D. P. Hablan en el mis- mo sentido, la resistencia estpida del enfermo a la alimentacin, a sacar la lengua y escribir a su mujer. Los estados de estupor que se manifiestan de tiempo en tiempo, tienen tambin un cierto

valor. En una palabra, estamos aqu, ante trastor- nos idnticos a los que habamos tenido la oca- sin de sealar anteriormente.

Por otra parte, estamos ante una impresio- nante evolucin desde hace algunos aos, y defi- nitivamente devenida incurable. Tal es en efecto, la terminacin ms frecuente de la D. P. Y lo que da a nuestro diagnstico todo su valor, es que a partir de ahora estamos en condiciones de soste- ner un pronstico grave. Podemos prever el es- tado de imbecilidad especial que afectar ulte- riormente al enfermo.Nuestra prediccin, por cierto, no est al re- paro de todo error.

Desde el punto estrictamente cientfico, es an ms dudoso que la D. P. pueda curarse completa y definitivamente: sin embargo, no se podra aceptar esta concepcin sin apela- cin. Por el contrario, las mejoras, no son ca- sos raros, y prcticamente hay motivos para considerarlos como curados. Los enfermos han perdido evidentemente actividad e inteligencia, su emotividad est restringida, pero en las rela- ciones diarias an son capaces de conservar su antiguo lugar. Sus mejoras, a menudo son slo momentneas en general, y las recadas que se producen tarde o temprano, sin motivo determi- nado, toman entonces un aspecto ms serio. Esto lo observamos en nuestro segundo enfermo: me- joramiento, por otra parte breve, y recada con- secutiva. Igualmente tenemos motivos para es- perar que desaparezcan en l los trastornos ac- tuales, pero tenemos que estar atentos a una recidiva ms grave1.

Traduccin: L. Patri1. El enfermo est considerablemente mejor desde el punto de vista somtico. Ha salido de la clnica al cabo de 3 meses, sin darse cuenta de los trastornos que haba presentado. Desde hace cua- tro aos y medio est con su familia y parece curado.

Kraepelin Las psicosis irreversibles (Demencia precoz)Presentacin por Paul BercherieCaptulo I. El cuadro general de la enfermedad y captulo IV Diagnstico diferencial, por EmilKraepelin.

Notas aclaratoriassta es una traduccin de la revista Analytica-Cahiers du recherche du Champ freudien N 49.

Los captulos de Kraepelin son una traduccin del alemn al francs, luego hemos realizado la traduccin del francs al castellano.

Con nmeros se encontrarn notas que figuraban en la misma edicin francesa.

Con letras se encontrarn notas de nuestra propia traduccin, al terminar la ficha.Presentacin

ste es un debate clnico capital que nos resti- tuye esta nueva serie de Analytica1 consagrado a los grandes conceptos de la clnica psiquitrica cl- sica en el campo de las psicosis. Este debate opuso en los primeros aos del siglo XX, a las dos gran- des escuelas que fundaron la clnica: la escuela fran- cesa y la alemana, desembocando en una simple coordinacin de la nosologa alemana con el ef- mero concepto kraepeliniano de parafrenia y en una verdadera sntesis en la clnica francesa.

La gran guerra interrumpi luego, de manera duradera, el dilogo de ambas escuelas, en tanto que la propagacin universal de las concepciones alemanas, facilitada por la difusin del pensamiento freudiano, que en parte los vehiculizaban2, iban

1. Esta serie abarcar otros dos volmenes: los Edificios del deli- rio y la Invencin del autismo. Cf. los nmeros anteriormente consagrados a las parafrenias (N 19, 1980) y a los Clsicos de la paranoia (N 30, 1982); se encontrar all una presentacin ms detallada de la evolucin histrica de los conceptos clni- cos que aqu nos motivan. Cf. tambin mis Fundamentos de la clnica. Historia y estructura del saber psiquitrico, Navarin,1980; que constituyen el teln de fondo del conjunto de este programa de reimpresiones.2. Esto, en tanto que por varios aspectos, las concepciones fran- cesas hubiesen podido convenirle ms a Freud, si las hubiera conocido. Cf. P. Bercherie: Constitucin de concepto freudia- no de la psicosis, en Quarto, N 4, 1982, pp. 25 a 34.

a cerrar definitivamente un debate interrumpido sin duda demasiado pronto. Es probable, por otra parte, que no quedara gran cosa de todo esto, a pesar de la larga resistencia de la escuela france- sa, sin la insistencia de Jacques Lacan al referirse al ltimo de los grandes nombres de la clnica fran- cesa, G. G. de Clrambault (cf. el siguiente volu- men Los edificios del delirio), y a su intervencin crucial en este debate.

Todo comienza, por lo tanto, con Kraepelin y

la introduccin, en la sexta edicin (1899) de su tratado, del concepto de demencia precoz3 la fu- tura esquizofrenia. Este concepto capitaliza el es- fuerzo ms especfico de la escuela alemana, una de cuyas singularidades es el anlisis clnico y psicopatolgico de los estados terminales de las psicosis crnicas, la escuela francesa se centr ms bien, sobre el llamado perodo de estado (cf. igualmente el siguiente volumen).

Tal orientacin, encuentra su fuente en el pen- samiento de W. Griesinger, el fundador de la es- cuela clnica alemana, y en su concepcin de la locura como un gran ciclo (la psicosis nica)

3. Este texto clebre, que por otra parte fue tan debatido en Francia, es aqu traducido y publicado por primera vez en francs.donde cada especie sindrmica representa una etapa en la desagregacin progresiva del espritu que constituye la enfermedad mental. Permanece- r as por esta doctrina en la clnica alemana ulterior prekraepeliniana, el concepto de fases se- cundarias de terminacin de las psicosis agudas (mana, melancola, accesos [bouffes] (a) deliran- tes y confusionales), donde la tempestad emocio- nal de la entrada en la locura se ha atenuado, de- jando tras ella una personalidad deformada, dbil o disociada. sta es la paranoia secundaria, donde la apata y la desagregacin subjetiva hacen entretan- to a un delirio plido, descolorido (Kraepelin), preludio a la ineluctable demencia secundaria ter- minal [siguiendo] (b) concepciones de autores ale- manes de la segunda mitad del siglo XIX, en parti- cular Krafft-Ebing, el ms influyente entre ellos.La herencia de Griesinger se invisti, porotra parte, en el pensamiento de un clnico ge- nial, tan oscuro y marginal como creativo, Kahlbaum, quien propone a partir de 1863 un bosquejo nosolgico de gran originalidad del que procede la mayora de los conceptos nosolgicos kraepelinianos. l intenta en efecto una diferen- ciacin de las psicosis en funcin de su desarro- llo diacrnico (siguiendo el programa clnico y nosolgico enunciado por J. P. Falret diez aos antes, que tardar medio siglo para plasmarse en las dos escuelas clnicas), pero sobre todo por su terminacin (influencia de Griesinger). De esta manera opone las formas cuya evolucin cclica es ineluctablemente desagregativa (modelo de la psicosis nica: desarrollar as en particular la catatonia y la hebefrenia), aqullas que evolucio- nan sin regla particular pero dejan en su decurso un psiquismo intacto (en particular la ciclotimia); y las formas estables cuya evolucin cuantitativa del modo de inicio resume las capacidades diacrnicas (al modo de un delirio crnico primiti- vo no desagregativo que bautiza paranoia).Hasta Kraepelin, la clnica alemana perma- nece sin embargo dbilmente estructurada, en tanto que la enseanza demasiado compleja de Kahlbaum tena poca audiencia. Las primeras edi- ciones del tratado de Kraepelin eran respecto a esto bastante poco originales. Slo es a partir de la cuarta edicin (1893) que aparece una clase de procesos psquicos degenerativos,

rebautizados procesos demenciales en la quin- ta (1896), donde Kraepelin reagrupa la hebefrenia y la catatonia de Kahlbaum, con una forma deli- rante particularmente florida e incoherente, r- pidamente discordante (el delirio influye poco sobre el comportamiento del paciente y se acom- paa de una subexcitacin y de una rica pro- duccin neolgica) y desembocando bastante rpido en un debilitamiento psquico disociativo por otra parte, poca profundo la bautiza de- mencia paranoide. En contrapartida, los esta- dos secundarios desaparecen de la nueva cla- sificacin, completamente absorbidos por la constitucin del nuevo grupo.En la misma poca (1896), Kraepelin divide la

gran clase de los delirios crnicos sistematizados (paranoia) en formas no alucinatorias (combina- torias los franceses dirn: interpretativas) y a- lucinatorias (paranoias fantsticas). En 1899, en su sexta edicin, franquea el paso y decide re- agrupar procesos demenciales y paranoias fan- tsticas creando el cuadro nico de la demen- cia precoz. Correlativamente el concepto de pa- ranoia encuentra su acepcin moderna y no cu- bre ms que los delirios crnicos no alucinato- rios (cf. Analytica N 30), en tanto que la locura manaco-depresiva absorbe todas las formas no disociativas de psicosis agudas, que manifiestan luego en su decurso una restitucin ad integrum de la personalidad anterior. Esta configuracin nosolgica va a dar la vuelta al mundo y quedar como base del trabajo del conjunto de los traba- jos clnicos y psicopatolgicos (psicoanalticos en particular) ulteriormente consagrados a las psicosis salvo en Francia, veremos el porqu en el siguiente volumen.El concepto kraepeliniano de demencia pre-

coz est constituido alrededor de la distincin en- tre, por una parte, un sndrome basal caracteriza- do por el doblegamiento afectivo, la indiferencia, la apata, la ausencia de iniciativa voluntaria, la desorganizacin del pensamiento y de la psico- motricidad, y por otra parte de sntomas acceso- rios variados (depresin, excitacin, ideas deliran- tes, alucinaciones, sndrome catatnico, etc.) que especifican las formas clnicas de la afeccin. El sndrome basal define esta demencia muy parti- cular que constituye la esencia de la afeccin(por oposicin a las demencias verdaderamente or- gnicas, las funciones intelectuales de base-memo- ria, orientacin, razonamiento estn en realidad in- tactas) y de la cual la emergencia y la dominacin progresiva resumen de hecho la evolucin de las diversas formas clnicas. Afecta esencialmente la es- fera afectiva y volitiva, corazn y soporte de la per- sonalidad, que ella, por lo tanto, desagrega. Todo el esfuerzo de Kraepelin conduce, de esta manera, a la posibilidad de un diagnstico que anticipe sobre la evolucin ineluctable de la demencia precoz, detec- tando los primeros signos del sndrome basal en medio de la masa de sntomas secundarios que ini- cialmente y con frecuencia lo enmascaran.Remarquemos que el anlisis clnico propues- to por Kraepelin se aplica perfectamente al grupo inicial de 1893 es finalmente lo que reconstitui- rn los clnicos franceses pero que su extensin a las paranoias fantsticas (alias segunda forma paranoide de la demencia precoz) se asientan sobre dos argumentos ms debatibles:

la semejanza de los estados terminales, lo mis- mo que la evolucin de los delirios crnicos alucinatorios, se despliega con frecuencia du- rante dcadas y no desemboca siempre en la demencia vesnica de los autores franceses;

la asimilacin, sobre la base de un anlisis psi- colgico, del delirio de influencia de las psico- sis alucinatorias, en la que los sujetos se quejan que se acciona sobre su pensamiento y su vo- luntad, con la disociacin y los automatismos motores hebefrnico-catatnicos.

Los clnicos franceses rechazarn estos dos argumentos, metodolgicamente inaceptables des- de el punto de vista de los principios de una noso- loga clnica rigurosa, cualquiera que pudiera ser, por otra parte, su inters desde un punto de vista psicopatolgico. Retengamos de todas maneras que el concepto de demencia precoz permanece hete- rogneo en Kraepelin y que ms all de la genia- lidad que constituye su introduccin (lo que nadie pondr en duda) encubrir un hiato que cada es- cuela se esforzar por colmar despus, siguiendo su propio ingenio.Captulo I Emil KraepelinEL CUADRO GENERAL DE LA ENFERMEDAD Nos est permitido, por el momento, bajo el trmino de demencia precoz una serie de cuadros clnicos que tienen la particularidad comn de culminar en estados de debilitamiento psquico ca- ractersticos. Parece, sin embargo, que este peno- so trmino no es sistemtico, pero su frecuencia es tan grande que estamos obligados, por ahora, a quedarnos con esta definicin. De hecho, otros tr- minos, tales como la demenzia primitiva de los ita- lianos o la expresin dementia simplex preconiza- da por Rieger, quiz puedan ser ms apropiados.Las observaciones clnicas y anatomopatol-

gicas reunidas hasta aqu, no permiten dudar de que se trata, por regla general, de lesiones cortica- les que, en el mejor de los casos, slo son parcial- mente reversibles. Sin embargo, en el momento actual, es necesario continuar considerando con prudencia la idea segn la cual la evolucin de la enfermedad es la misma en todos los casos.

Desde un punto de vista clnico, el manteni- miento de una distincin, en el interior de la demencia precoz, entre tres grupos principales, se concibe perfectamente, en tanto que existen entre estos grupos numerosas formas de pasajes que hace que no haya una verdadera discontinuidad. Designa- remos estas diferentes formas con los trminos de hebefrenia, catatonia y demencia paranoide. La primera se confunde de hecho con la entidad que he descripto hasta aqu con el nombre de de- mencia precoz, la segunda con la catatonia de Kahl- baum, mientras que la tercera comprende no slo la clsica demencia paranoide, sino tambin los cuadros clnicos, ligados antes a la paranoia, pero que evolucionan rpidamente hacia un profundo debilitamiento psquico. Todo el campo de la demencia precoz recubre, en realidad, las entida- des mrbidas que se describan en otras oportuni- dades bajo el nombre de procesos demenciales; insisto mucho para modificar esta denominacin puesto que la parlisis general, la demencia senil y otras evoluciones mrbidas podan ser consideradas como perteneciendo a estos procesos demenciales.Hay una diversidad muy grande en los estados clnicos observables en el cuadro de la demencia precoz, si bien una observacin superficial corre el riesgo de desconocer el parentesco que las liga. En todos los casos encontramos sin embargo trastornos fundamentales bien especficos, que pueden ser no muy marcados y que son en gene- ral ms ntidos en el final de la evolucin, cuando las modificaciones durables y caractersticas de la vida psquica engendradas por la demencia pre- coz no estn ms enmascaradas por los signos secundarios que acompaan a la enfermedad.TRASTORNOS PSICO-SENSORIALESEn general, la aprehensin misma de las per- cepciones exteriores no est gravemente altera- da en la demencia precoz. Los enfermos com- prenden muy bien lo que pasa alrededor de ellos, frecuentemente mucho mejor de lo que su acti- tud podra dejar suponer. Es con asombro que uno ve enfermos totalmente atontados percibien- do con precisin toda clase de detalles de su entorno: dar el nombre de sus compaeros de miseria, sealar todos los cambios en la perma- nencia del mdico. En consecuencia, su orienta- cin est casi siempre conservada.Por regla general, saben dnde se encuentran,reconocen las personas presentes, y pueden dar la fecha del da. Slo en los estados de estupor y de angustia intensa, la orientacin puede estar ms ntidamente alterada, pero es necesario decir que estos enfermos conservan de una manera totalmente caracterstica una perfecta conciencia, incluso du- rante el curso de un acceso de agitacin intensa. Adems, puede ocurrir que el sentido de la orienta- cin est desordenado a causa de las ideas deliran- tes. En estos casos se equivocan, citan lugares que (se adjudican) han visitado, personas que (se atri- buyen) haber visto, falsas fechas, no porque sean incapaces de comprender o reflexionar, sino por- que las ideas delirantes son ms poderosas que las seales otorgadas por la percepcin. Evidentemen- te, no siempre es posible extraer indicaciones ti- les, ya que los enfermos slo dan respecto a este tema datos falsos o incluso no dan ninguno.Los datos otorgados por los sentidos estn con frecuencia gravemente perturbados en nuestros

enfermos a causa de la aparicin de falsas percep- ciones. Notablemente stas jams faltan durante los accesos agudos o subagudos sobrevenidos en el curso de la enfermedad. De tanto en tanto, ellas estn ah a todo lo largo de la enfermedad; ms frecuentemente tienden a desaparecer progresiva- mente para slo reaparecer de una manera remar- cada en ciertas fases de la evolucin terminal. Las ilusiones auditivas son las ms frecuentes, en se- guida vienen los falsos reconocimientos y las ilu- siones cenestsicas con sensaciones de corrientes internas, de contactos y de influencia. Estas ilusio- nes (o falsas percepciones?) tienen en general, al principio de la enfermedad, una tonalidad desagra- dable e inquietan mucho a los enfermos. Ms tar- de, son percibidas de manera bien diferente, si se hace abstraccin de las fases de excitacin inter- currentes. Algunos enfermos viven estas ilusiones como producciones artificiales, o una especie de puesta en escena que se desarrolla delante de ellos y de la que incluso ren con gusto; otros no le prestan atencin y no hablan de ellas ms que seguramente de manera parsimoniosa, si uno los interroga con insistencia sobre el contenido de sus ilusiones. Lo ms frecuente es que stas no posean ningn sentido ni coherencia. Es as cmo un en- fermo, que era por otra parte enteramente sensato y razonable, escuchaba frases sin parar, como las que siguen, y que dan cuenta del poder que estas representaciones pueden ejercer (sobre el enfermo): Porque siempre podemos esperar otros pensamien- tos que vengan a invadirnos, porque nosotros mis- mos queremos saber y querer lo que debera dejar torturar esta cabeza de cochino hasta la muerte. No, nosotros mismos no somos ms tan bestias y no nos ocupamos ms de estas cabezas, incluso si debemos dejarnos de impedir que nos cocinen. Porque nos volvemos entonces completamente lo- cos y nos dejamos hacer como boludos.

TRASTORNOS DE LA ATENCINLa consciencia del enfermo est, en muchos de los casos, perfectamente conservada. Slo est trastornada en el curso de los estados de excita- cin o de estupor, al punto que, incluso en estos casos, est tan poco alterada que no se la ve en una primera mirada.

Por el contrario, la atencin est habitual- mente perturbada durante estas fases. Incluso si se logra que uno pueda, por un pequeo instan- te, llamar la atencin del enfermo, se observa tan slo que presenta una gran distractibilidad que vuelve imposible su mantenimiento bajo esas circunstancias. Lo que les falta antes que nada a los enfermos en estos casos, es el inters, el anhelo o las motivaciones internas para dirigir su atencin sobre los hechos del entorno. Incluso si percibe perfectamente lo que sucede a su alre- dedor, no se engancha, no busca aprehenderlo ni comprenderlo. En los estados de estupor pro- fundo o de estupidez avanzada, puede incluso tornarse completamente imposible despertar, de cualquier manera que sea, la atencin del enfer- mo. A la inversa, se observa algunas veces, mien- tras que el estupor se esfuma, cierta curiosidad que surge en el enfermo; observa furtivamente lo que sucede en la habitacin, sigue al mdico de lejos, echa una mirada por las puertas entre- abiertas pero se da vuelta si se lo llama, mira para otra parte si uno quiere mostrarle algo. Pa- rece que aqu es el negativismo que frena la atencin que acababa de despertarse.

La memoria de los enfermos est relativamen- te poco trastornada. Son capaces a condicin de desearlo, de entregar datos exactos y circunstan- ciales del pasado; muy frecuentemente saben bien con cierta aproximacin, desde hace cunto tiem- po estn en el asilo. Los conocimientos que han adquirido en la escuela quedan a veces grabados en su memoria con una asombrosa tenacidad an- tes de que sobrevengan los estados de demencia (Bldsinn) avanzados. Es as como recuerdo a un joven granjero que tena una expresin perfecta- mente estpida, pero que era capaz de indicarme en el mapa cualquier pueblito, sin la menor hesi- tacin; otro asombraba a todos por su cultura his- trica; otros resolvan an con facilidad difciles ejercicios de clculo. Del mismo modo, las capa- cidades de observacin estn frecuentemente bien conservadas. A pesar de todo, en el transcurso de las fases de estupor profundo, no es raro constatar que los enfermos slo conservan un recuerdo muy vago de ciertos perodos de sus vidas; por otro lado, es habitualmente muy fcil obtener que los enfermos, incluso muy pasivos, retengan algunas

cifras o ciertos nombres que son capaces, an despus de varios das o semanas, de recordarlos correctamente. En estos casos, desde ya, uno slo obtiene frecuentemente al principio respuestas inexactas debido al negativismo, pero por las inte- rrogaciones insistentes se torna evidente que el enfermo registr muy bien la consigna pedida.

El curso del pensamiento termina siempre, mso menos rpidamente, por estar alterado. Incluso si hacemos abstraccin de la confusin que existe durante los accesos de agitacin o de estupor si bien en esos momentos es imposible hacerse una idea exacta de su vida interior es una regla que cierta incoherencia del pensamiento se instale pro- gresivamente, como ya lo hemos sealado, en otra parte, detalladamente. En casos menos graves, esta incoherencia aparece simplemente bajo la forma de una gran distraccin o de una gran versatilidad del pensamiento, la atencin del enfermo se em- bota entonces rpidamente y retorna enseguida sin razn hacia cualquier parte; o an por la intrusin de ciertos giros de frases intiles o de pensamien- tos inadaptados; contrariamente, en los casos ms graves, se desarrolla un profundo desorden del len- guaje con una prdida completa de toda lgica in- terna y la formacin de neologismos. Hay que ad- mitir aqu sin embargo que la marcha misma del pensamiento est muy probablemente mucho me- nos afectada como para que no lo parezca, ya que los enfermos, si las circunstancias se prestan a ello, son capaces no slo de una muy buena aprehen- sin sino aun de una elaboracin de ella y de comportamientos quasi adaptados. Por otra par- te, encontramos casi siempre en el interior del pensamiento de los enfermos ndices de estereo- tipia, fijaciones sobre ciertas representaciones que pueden adems dominar todos los pensamientos de los enfermos al punto que los mismos pobres giros reaparecen frecuentemente durante sema- nas e Incluso meses. La constatacin de un gusto pronunciado por las rimas, la asociacin de pala- bras por asonancias absurdas, el juego de pala- bras groseras, es igualmente frecuente.Ms tarde las capacidades del juicio quedan, sin excepcin, gravemente perturbadas. En tanto que se trata de utilizar vas convencionales, toma- das por la experiencia, se muestran cmodos, pero si deben elaborar mentalmente nuevas experiencias,quedan totalmente desfallecientes. As, ya no comprenden ms muy bien lo que se desarrolla a su alrededor, ni se inquietan por la situacin en curso ni reflexionan sobre ella, no tienen ninguna idea de las consecuencias previsibles y no las produce ninguna objecin. Por este hecho, frecuentemente no tienen ms que una opinin bastante inexacta de su propia situa- cin y de su estado. Aunque tengan, con bas- tante frecuencia, cierta consciencia de las mo- dificaciones mrbidas que padecen, les falta en general la posibilidad de comprender ms en profundidad la gravedad de sus trastornos y la importancia de sus efectos, comprender, en re- lacin a ello todo lo que concierna a su futuro.IDEAS DELIRANTESIdeas delirantes, durables o transitorias, se desarrollan con extrema frecuencia sobre este te- rreno. En los primeros momentos de la enferme- dad, presentan en general una tonalidad depresi- va con temas hipocondracos, de culpabilidad y de persecucin. Un poco ms tarde, se agregan ideas de grandeza, cuando no vienen a instalarse completamente en el frente de la escena. Por re- gla general, todas estas ideas delirantes quedan rpidamente teidas de incoherencia, tienen un aspecto quijotesco que resulta aparentemente del desarrollo precoz de un debilitamiento psquico. Por otra parte, estas ideas, lejos de permanecer inquebrantables, se modifican, por el contrario, muy rpidamente en su contenido por el abando- no de ciertos temas, en provecho de otros nuevos. Es as que los enfermos traen, casi cada da, nue- vos elementos delirantes, a pesar de la existencia de algunas grandes ideas directrices, incluso se dejan llevar de buena gana, por sugestin, hacia la invencin de cualquier otra nueva idea deliran- te. En la mayor parte de los casos, el delirio, que era muy extravagante al principio, se desdibuja progresivamente hasta finalmente desaparecer. En el mejor de los casos ciertas ideas delirantes se mantienen, sin extenderse ms, durante un mo- mento, o bien no reaparecen ms que por mo- mentos, o aun desaparecen totalmente y de ma- nera definitiva. Slo es en algunas de nuestras ob- servaciones, que ligamos a las formas paranoides,

cuando las ideas delirantes se han mantenido durante un perodo bastante largo pero aqu tam- bin, han terminado por volverse ms y ms in- coherentes y deshilvanadas.

APATA EMOCIONALEs al nivel de la afectividad de los enfermos que uno constata perturbaciones intensas e im- pactantes. Al inicio de la enfermedad, es extrema- damente frecuente ver desarrollarse estados de tristeza, de ansiedad, acompaados a veces de una viva agitacin. Los estados de euforia, las risas locas inmotivadas y prolongadas son ms raras. Hay que dar aqu mucha ms importancia a la instalacin, que se hace sin excepcin, de un deterioro ms o menos acentuado de la afec- tividad que a estos estados transitorios, porque ella constituye finalmente lo esencial del desa- rrollo de la enfermedad. El desinters por el en- torno que hemos descripto ms arriba, ya debe ser considerado como una consecuencia de este desorden fundamental en la medida en que las motivaciones afectivas son un motor para llamar la atencin sobre cualquier cosa y en tanto estn alimentadas por las sensaciones y los sentimien- tos. La indiferencia caracterstica del enfermo en sus relaciones afectivas, el embotamiento de in- ters respecto a sus amigos, su familia, pero tam- bin respecto de sus posibilidades de expresin estn an vivas, los enfermos ya no experimen- tan ms, interiormente, ni una verdadera alegra ni una verdadera tristeza; no expresan ms ni anhelos ni penas sino que, al contrario, parecen poder pasar das enteros sin participar realmente de la vida, para terminar completamente sumer- gidos en una oscura apata o en una euforia sin sentido *(Gegendstands lose heiterkeit). Igualmen- te, uno tiene la impresin de que se vuelven cada da ms insensibles a los malos tratos cor- porales: es as como soportan posiciones total- mente incmodas, pinchaduras de agujas, lasti- maduras, sin el menor sufrimiento aparente. Es bastante frecuente que slo la alimentacin pa- reciera conservar para ellos un cierto atractivo. Es as que se puede observar a algunos enfer- mos recibir a sus parientes que vienen a visitar- los, sin el mnimo saludo, o el mnimo ndice de

cualquier emocin, pero tirarse sobre sus bolsi- llos o sobre sus bolsos para registrarlos y encontrar preferentemente algn alimento que tragan con rapidez y se lo comen con glotonera hasta la ltima migaja. Esta total indiferencia respecto de los hechos exteriores se mantiene, incluso en los cuadros terminales, como una de las caractersti- cas principales de esta entidad clnica. A veces, sin embargo, se le agrega cierta irritabilidad (Reizbarkeit: capacidad de ser estimulado) que en general slo aparece por momentos y raramente persiste de manera durable.Trastornos de la voluntadEs en estrecha relacin con los desrdenes profundos de la afectividad que se despliegan tras- tornos importantes del comportamiento y las ac- ciones, trastornos que dan al conjunto del cuadro clnico un sello bien particular. Es una disminu- cin de los impulsos voluntarios (Willensantriebe: lo que arrastra a la voluntad) que aqu parece ser el desorden fundamental, como se lo puede ver en los estados terminales, donde la voluntad es inexistente, pero su alcance es ya desde el princi- pio manifiesto. Los enfermos han perdido todo deseo de ocuparse o de tener actividades, quedan sentados durante horas en el mismo lugar, descui- dando sus obligaciones, aunque estn an proba- blemente en condiciones de trabajar de manera adaptada, con la condicin de que se les suminis- tre estimulaciones exteriores.

Paralelamente a esta incapacidad de accionesautnomas pueden aparecer, de manera durable o transitoria, impulsos a actuar, (Bewegungs drang) que, en algunos casos, llegan hasta una intensa agi- tacin manaca (Tobsucht). Pero en este caso, no se trata, come ya lo mostramos antes, de un brote de impulsos voluntarios, sino de una simple excita- cin motora; estos movimientos no apuntan a la realizacin de verdaderos objetivos, sino a la ex- teriorizacin desordenada de una tensin interna.Por otra parte, esta excitabilidad habitualmentese acompaa con una ligera modificacin de im- pulsos a actuar durante el comportamiento gene- ral. Es as cmo sbitamente vemos que nuestros enfermos se dedican a romper vidrios, pasar las piernas del otro lado de las rejas que estn en las

ventanas, dar vuelta mesas y sillas, lastimarse, realizar tentativas graves de suicidio. Todos estos comportamientos aberrantes se desarrollan habitual- mente de manera muy violenta y extremada- mente rpida, a partir del momento en que sur- gen los impulsos que los provocan. Por lo tanto los enfermos no tienen, en ese momento, razo- nes ms o menos comprensibles para proceder de esa manera, actan impulsivamente, sin pre- disponerse en lo ms mnimo sobre el motivo que los empuja, incluso si, retroactivamente, buscaran explicar sus actos de manera racional.Esta incapacidad para controlar la emergencia de tales impulsos, no se encuentra slo durante las fases de excitacin, sino tambin muy a menu- do en las fases de estupor de la demencia precoz. Por otra parte, estas fases, estn dominadas por la obstruccin de la voluntad (Willensperrung); cada impulso causado por sta, se encuentra al mismo tiempo aniquilada por una fuerza (Antrieb) con- traria. As es como aparece uno de los signos im- portantes de esta patologa, es decir, el negativis- mo, al que se lo encuentra muy a menudo, aun- que bajo diferentes configuraciones posibles. Re- torna en ellos esa resistencia inflexible contra toda modificacin de la situacin, contra toda admi- nistracin alimentaria, todo esfuerzo por vestirse, incluso an toda clase de actitudes tales como: quedarse con los ojos cerrados, girar la cabeza, evitar toda conversacin, retener el excremento, el orn y la saliva, acurrucarse bajo las mantas, o desdear la cama, quedarse mudo, responder de manera absurda, interrumpir bruscamente un mo- vimiento o una accin ya comenzada, mantenerse inaccesibles a todas las invitaciones y todas las intervenciones. Las influencias externas nada pue- den hacer sobre este negativismo, cuya extensin e intensidad son, por otra parte, muy variables; por el contrario, puede suceder que impulsos in- ternos (Innere Antriebe) logren quebrantarla, a tal punto que enfermos, hasta ese momento perfec- tamente apticos, se dedican a realizar cualquier accin insensata, adems con mucha energa y rapidez, hasta que eventualmente se dejan su- mergir nuevamente en su estado anterior.Sin embargo, es necesario decir que en ge-neral, cuando estos impulsos lograron emerger una vez, ya no desaparecen tan pronto; al contrario,tienden a reaparecer en un intervalo ms o menos corto. As es como se instalan toda clase de estereotipias gestuales y actitudes que carac- terizan considerablemente el cuadro de la catatonia, o ms tarde verbigeraciores, y final- mente el manierismo todas manifestaciones que no son sino, como lo testimonia su diversidad, desviaciones condensadas y mrbidas de gestos usuales. Actos tales como: respirar, hablar, escri- bir, mantenerse parado o caminar, vestirse o des- vestirse, tender la mano, comer, no se desarrollan aqu de manera espontnea, sino al contrario, se realizan de una manera bien precisa y adhirindoseles toda clase de impulsos paralelos. A pesar de algunas diferencias individuales, su desarrollo es en cada momento idntico para un mismo enfermo y se perpetan en l durante aos, incluso decenios, con una enorme tenacidad. Lo describiremos con mayor precisin ms adelante.En la demencia precoz, es necesario insistirsobre un signo que le es muy frecuente, es decir, la aparicin de un automatismo de comando (Befe- hlsautomatie), que probablemente haya que relacionar con la importante alteracin de la volun- tad y la desaparicin de las motivaciones y de las inhibiciones propias del individuo. Los enfermos no slo son dciles en forma general, sobre todo durante la dementificacin (Verbldung)1 avanza- da, de modo que llegan a constituir una masa que se somete perpetuamente al triste empleo del tiem- po del asilo, sino que an individualmente, son eminentemente influenciables. Se observa entre ellos una cantidad de estados de catalepsia que sobrevienen de repente por aqu o por all, a veces hasta el fin de su vida, y a menudo una ecolalia y una ecopraxia. Hay que decir que la instalacin de semejantes perturbaciones es muy variable de un enfermo a otro, pero debe de ha- ber pocos atacados por la demencia precoz que no hayan presentado, en uno u otro momento, la evolucin mrbida, como uno de sus signos.Las capacidades para el trabajo del enfermo

estn, sin excepcin, sensiblemente alteradas. A cada instante es necesario estimularlos, ya que se aferran a la ms pequea dificultad que se les pre- senta y no logran adaptarse a ningn cambio de las condiciones de trabajo. Uno de mis enfermos que, mientras que se estaba detrs de l, escriba

fcilmente, rpido, y tambin durante todo el tiempo que uno lo deseara, se mostraba por el contrario, totalmente incapaz de arrancar salvo bajo orden y, a pesar de toda la instruccin que haba recibido, correga entonces sin reflexio- nar todo lo que se le pona bajo su pluma. Otros son capaces de tomar con mucha meticulosidad una profesin que haban ejercido en otro mo- mento, pero en seguida rechazaban que se les propusieran nuevas tareas. En este cuadro, ellos acceden a ocupaciones particulares o bizarras (c), a la realizacin de trabajos manuales o de dibu- jos en el seno de los cuales se distingue, al lado de trazos que evidencian cierta habilidad tcni- ca, la prdida del sentido esttico y la tendencia a producciones fuera de lo comn. De la misma manera, se observa en aqullos que tienen un don por la msica, una cada del sentido artstico que se manifiesta a travs de sus producciones inexpresivas, deformadas o fantasiosas.

Trastornos somticosHay que referir aqu, adems de los trastornos psquicos creados por la enfermedad, una serie de signos mrbidos que pueden tocar al cuerpo y cuyas relaciones exactas con el trastorno funda- mental no estn an totalmente esclarecidas. An- tes que nada, es necesario sealar aqu los ata- ques (Anflle) que ya han sido muy bien descritos por Kahlbaum y Jensen. Se trata en la mayora de los casos de sncopes o de convulsiones epilepti- formes que son aisladas en algunos enfermos, y ms frecuentes en otros. Las convulsiones que slo conciernen a algunos grupos musculares (la cara, el brazo) son ms raros, lo mismo que las crisis de tetania o incluso los accesos apoplectiformes se- guidos de una parlisis duradera. Por mi parte, tuve efectivamente la oportunidad de observar un colapso severo acompaado de convulsiones del hemicuerpo izquierdo y de la hemifaz derecha. No es raro que tal acceso constituya el primer sig- no del inicio de la enfermedad. Tambin vi una vez un estudiante bastante erudito, que desde su infancia se haba mostrado muy dotado, perderse bruscamente en un profundo coma del que slo muy raramente sala. Fuera de una discreta des- igualdad pupilar, de una parlisis facial y de una

gran hper-reflexibilidad steo-tendinosa, no te- na ningn signo de dao cerebral y sin embargo, mientras que lo examinaba algunas semanas ms tarde, present el cuadro completo del debilita- miento mental (Schwachsinn) descrito ms arri- ba, que por otra parte persiste an hoy.

Adems, todos estos ataques son casi dos ve- ces ms frecuentes en las mujeres que en los hom- bres. De acuerdo con mis estadsticas, se los en- cuentra en alrededor del 18% de los casos. Hay que agregar sin embargo que, en toda una serie de estos enfermos, los calambres y convulsiones ya haban aparecido durante la infancia y cierta- mente permanece difcil saber si se los puede li- gar a trastornos psquicos.

En fin, se observ muy frecuentemente tam- bin en este cuadro calambres y parlisis de tipo histrico, afonas, contracturas localizadas, embotamientos sbitos, etc. En muchos segui- mientos encontramos movimientos anormales incesantes de tipo coreicos para los cuales ele- g el trmino de ataxia atetsica que las ca- racteriza, creo, bastante bien. En dos casos, se pudo poner en evidencia, en el curso de un estado de embotamiento aptico, reales trastor- nos de la serie afsica. Los enfermos eran inca- paces de reconocer y denominar los objetos que uno les presentaba, aunque fuesen capaces de hablar y que, aparentemente, se entregaban al mayor trabajo posible para suministrar las res- puestas a las preguntas presentadas. Retoman- do el examen, no obtuvimos ms que errores en la denominacin. El trastorno haba desapa- recido, por otra parte, algunas horas despus.Generalmente, los reflejos steo-tendinosos son, de manera muy significativa, exagerados; igualmente es frecuente encontrar una argumen- tacin de la excitabilidad muscular y nerviosa. Habitualmente las pupilas estn claramente dila- tadas, en particular en el curso de los estados de agitacin; se observa a veces desigualdades pu- pilares bastante marcadas pero variables, as como un desorden bulbar. Se encuentra tambin,

en medio de los fenmenos muy esparcidos, tras- tornos vaso-motores, una cianosis, edemas circuns- criptos, un dermografismo con todos los grados posibles; en algunos casos, se observa una trans- piracin excesiva. En numerosos casos, la se- crecin salivar parece aumentar. Es as que pude recoger en uno de mis enfermos 375 cm3 de saliva en el espacio de seis horas. La actividad cardaca est sometida a grandes variaciones, unas veces amenguada, otras relativamente ace- lerada, lo ms habitual es dbil e irregular. La temperatura del cuerpo es frecuentemente algo baja; una vez la vi descender a 33,8 C. En las mujeres las menstruaciones son habitualmente inexistentes o muy irregulares.Pude observar con mucha frecuencia un au- mento difuso del volumen de la tiroides, aumento que en ciertos casos por otra parte desapareci sin ms razn que la instalacin de la enfermedad, o aun se modific de manera espectacular en el curso de la evolucin de la afeccin. Algunos casos presentaban una exoftalmia y un temblor. Para fi- nalizar, debo agregar que constatamos en muchos seguimientos una espesura mixedematosa de la piel, en particular la de la cara, en los otros miembros de la familia. Desgraciadamente, estos datos no pue- den ser explotados ms all de la medida del he- cho de la frecuencia de las manifestaciones de cre- tinismo en nuestro pas. Estados anmicos son igual- mente frecuentes. Hemos encontrado glucosuria en un solo caso, y, en otro, una poliuria.El sueo de los enfermos est profundamente trastornado a todo lo largo de la evolucin de la enfermedad, incluso mientras estn aparentemente calmos. La alimentacin puede ir de la anorexia total hasta la ms grande bulimia. El peso marca en general un rpido doblegamiento, a menudo muy neto, que puede llegar a un enflaquecimiento ex- tremo, incluso si los aportes alimentarios son am- pliamente suficientes. Ms tarde, se constata, al contrario un aumento de peso extremadamente rpido, aunque nuestros enfermos presentan rpi- damente un aspecto agravado y entumecido.Captulo IVDiagnstico diferencialQueda an una cuestin en suspenso: la demencia precoz, tal como yo la concibo, es una entidad mrbida homognea? Si se adhiere a mi concepcin, los casos de demencia precoz representan del 14% al 15% de las admisiones a los asilos de alienados, de los cuales del 5% al6% se reparten entre las formas catatnicas y

hebefrnicas, los 8% a 10% restante se refieren a las formas paranoides. Es muy probable que estemos aqu en relacin con diferentes moda- lidades evolutivas mrbidas que tengan el mis- mo punto de partida, constituido por lesiones o desrdenes al nivel de ciertas regiones cere- brales. A pesar de todo, no estamos an hoy en condiciones de trazar los lmites ntidos en el interior de estos diversos cuadros clnicos; en efecto, siempre existen formas de pasaje entre cada uno de estos grupos clnicos. Tambin que- remos renunciar totalmente a toda tentacin de ir ms lejos en una diferenciacin precisa entre las formas hebefrnicas, catatnicas y paranoides. Por el contrario es fundamental, ms an sobre el plano cientfico que sobre el clnico, diferen- ciar la demencia precoz de otras enfermedades mentales con pronstico relativamente favorable.

Uno se ve, a veces, llevado a distinguir las

formas hebefrnicas de evolucin lenta de los es- tados neurastnicos. Los signos de debilidad men- tal, el aspecto insensato de quejas hipocondra- cas, la ausencia de la capacidad del juicio, la indiferencia con respecto a la actitud tranquiliza- dora del mdico, la actitud alelada, la ausencia de mejora durante los momentos de alivio y por fin, manifestaciones ms o menos evidentes de automatismos de comando y de negativismo, ad- quieren ahora todo su valor. Incluso la existencia de alucinaciones sensoriales y de actos impulsi- vos aparece a favor de la demencia precoz.

El diagnstico entre la demencia precoz y la

parlisis general puede transformarse en extre- madamente difcil cuando los signos somticos, caractersticos de esta ltima, faltan en un sujeto de mediana edad. Las manifestaciones psquicas pueden asemejarse mucho, en tanto que en la

parlisis general pueden aparecer toda clase de signos catatnicos: accesos de catalepsia, mutis- mo (d), verbigeraciones y estereotipias. Hay que decir tambin que todos estos signos no son tan marcados ni numerosos en la parlisis general. Aqu, el dficit simple (Unfhigkeit) y el aspec- to veleidoso son ms visibles que el lunatismo y la distractividad del catatnico. La declinacin del espritu (Geistiger Verfall) es habitualmente ms rpida y ms masiva en el curso de la par- lisis general. Por ltimo, aqu los desrdenes se manifiestan, ante todo, en la comprensin, la orientacin, la memoria y la capacidad de aten- cin, mientras que contra toda previsin, en la demencia precoz estos elementos quedan pre- servados durante mucho tiempo, mientras que el embotamiento y la debilidad del juicio aparecen ms temprano. La instalacin de un manierismo persistente refleja la eventualidad de una de- mencia precoz bastante probable, mientras que una disartria,* acompaada de trastornos de los reflejos pupilares y de la coordinacin de los movimientos, est seguramente ms bien del lado de un diagnstico de parlisis general.Es frecuente confundir los estados de confu-

sin que aparecen al inicio de la enfermedad con los estados de amentia. Pero, en la medida en que se acepta distinguir las psicosis de agota- miento y las psicosis reaccionales de la demen- cia precoz, que es de una naturaleza fundamen- talmente diferente, hace necesario dar aqu todo su peso a la presencia de un negativismo y de estereotipias. En general, el automatismo de co- mando (Befehlsautomatie), incluso si no est to- talmente ausente, est mucho menos desarrolla- do en la amentia propiamente dicha. Los enfer- mos igualmente se comportan de manera ms natural y espontnea, se muestran menos lunticos y bizarros (c) que en la demencia pre- coz. Adems, la elaboracin de las percepciones y especialmente la atencin y la orientacin estn mucho ms comprometidas en la amentia. Por otra parte, los enfermos son incapaces, ms all de su buena voluntad, de resolver problemas intelec- tuales que impliquen varias secuencias lgicas o

* Dificultad para articular palabrasconcentrarse sobre sus ms simples conocimien- tos, ya que constantemente pierden el hilo con- ductor de sus pensamientos y se dispersan en reminiscencias que no guardan ningn lazo en- tre ellas; por el contrario, frente a una nica pre- gunta pueden dar una respuesta inmediata y adap- tada. Opuestamente, los enfermos que padecen de demencia precoz no dan ninguna respuesta o bien dan una respuesta totalmente aberrante, mientras que son capaces de sorprendernos con una narracin coherente, una observacin apabullante por su exactitud y su lgica, e inclu- so de realizar performances intelectuales de alto nivel y de mostrarnos hasta qu punto dominan ciertas cuestiones de historia o de geografa. Ade- ms, se constata en el curso de la amentia una variabilidad muy marcada del humor, que se modifica aparentemente sin razn: bruscamente los enfermos, se ponen a llorar y quejarse de una manera muy tocante, luego, al momento, se vuel- ven excitados y colricos, antes de echarse nue- vamente rer y a cantar alegremente. Contraria- mente, lo que en general impacta de golpe en la demencia precoz, es la falta evidente de una real participacin afectiva, tanto como el embotamien- to y la indiferencia. As es como se ve a los enfer- mos aquejados de amentia seguir con intensa aten- cin todo lo que pasa alrededor de ellos, incluso aunque no lo comprendan muy bien, mientras que los enfermos aquejados de demencia precoz, slo parecen participar bizarramente muy poco res- pecto de lo que sin embargo percibieron y com- prendieron perfectamente. Concluyamos recordan- do que raramente se encuentra en el origen de la demencia precoz un estado de agotamiento, mien- tras que ste precede siempre a la amentia.A posteriori, debo decir que llegu a con-

fundir los estados de inicio catatnicos con los estados epilpticos. Esta confusin estuvo ms facilitada cuando un acceso convulsivo apareci antes. El diagnstico diferencial encuentra an otra dificultad cuando se trata de distinguir el negativismo de los catatnicos y la reticencia ansiosa de los epilpticos. En principio, las per- cepciones y la orientacin estn ms perturba- das en el curso de las crisis epilpticas que en las catatnicas. Adems, la existencia de respuestas aberrantes a preguntas simples y, paradojalmente,

realizaciones rpidas y adaptadas, estn ms neta- mente a favor de la catatonia. En la epilepsia, es ms bien un humor ansioso o eufrico que aparece con toda evidencia en primer plano; en la catatonia no es tanto impulsivo como dominado por las ideas y las impresiones delirantes, que siempre terminan por translucirse en el discurso y los actos. sta es la causa por la que se ve ms a menudo cometer a los epilpticos actos de violencia y de agresin o fuga, mientras que los catatnicos se dedican, ms bien, a actos aberrantes o extravagantes y asocia- dos a estereotipias. Evidentemente, es la anamne- sia y luego la evolucin ulterior que en general permiten esclarecer el diagnstico.Lo que muestra un mximo de dificultades esla distincin entre el inicio de una demencia pre- coz y el primer acceso depresivo de una locura manaco-depresiva. La instalacin precoz de aluci- naciones mltiples y de ideas delirantes insensatas, debe siempre hacer sospechar una catatonia. Es caracterstico que el humor del catatnico sea inde- pendiente del contenido de sus representaciones delirantes; no participa en lo ms mnimo de los eventos que lo rodean, no saluda a sus prjimos cuando lo visitan, no les dirige la palabra, pero es capaz de tirarse golosamente sobre todo lo que le llevan. Por el contrario, en las depresiones circula- res (circulre Depressione), nunca faltan la ansie- dad y una profunda tristeza interior. Adems, en estos casos, las visitas pueden desencadenar ex- plosiones pasionales de una excepcional intensi- dad y casi siempre ejercen una influencia conside- rable sobre el estado de estos enfermos, frecuente- mente en un sentido desfavorable.Por fin, es esencial no confundir el negati- vismo de los catatnicos con la reticencia ansio- sa y la inhibicin que se encuentra en la locura manaco-depresiva (manisch-depressive Irresein). En el primer caso, toda tentativa de movilizacin fsica se topa con una resistencia crea, mientras que simples manipulaciones dolorosas e incluso de graves amenazas (tales como una aguja en un ojo) no conducen a reacciones notables. Final- mente, esta resistencia puede por s misma o por intermedio de una solicitacin prudente, trans- formarse repentinamente en automatismos de co- mando (Befehlsautomatie). En el segundo caso, al contrario, la resistencia surge desde el momentoen que aparece una amenaza; adems, los miem- bros que han sido desplazados no vuelven jams exactamente a su posicin anterior con la misma obstinacin invencible. Si uno se aproxima a los enfermos de manera amenazante, expresan enr- gicamente sus temores, gritan, intentan evitar- nos, se resisten por el mismo temor. Por oposi- cin, el catatnico estuporoso, en general, slo se mueve muy poco o incluso nada, sobre todo si se lo invita a ello. Mientras acta, no lo hace con la lentitud de los manaco-depresivos, sino ms bien con una increble rapidez, mientras que los inhibidos (gehemmten) el menor movimiento (como levantar el brazo o incluso slo contar en voz alta) slo pueden efectuarlo muy lentamen- te y con una evidente reticencia. Seguramente puede suceder que algunos gestos que se les encomend los rechacen totalmente, pero en este caso es porque el temor o una fuerte inhibicin se los ha impedido; pero uno constata normal- mente el esbozo de movimientos comandados (ta- les como discretos movimientos de los labios o sobresaltos de los dedos) especialmente cuando la inhibicin es vencida progresivamente por pa- labras enrgicas. Inversamente en los catatnicos, el impulso inicial puede interrumpirse rpidamente, ser efectuado al revs, y mientras que se le pro- longan los estmulos verbales, transformarse en lo contrario. Es cierto que en algunos casos mixtos manacodepresivos pueden faltar los signos fun- damentales de la inhibicin psico-motriz, lo que los vuelve aparentemente muy similares a los es- tados de estupor catatnico. En todos los casos, es la existencia de un humor alegre, de una atencin activa en medio de un desorden relativamente importante del pensamiento, as como de un com- portamiento bien adaptado aunque expansivo en el manaco, lo que debera distinguirse fcilmente de la euforia ingenua o la indiferencia del catat- nico cuyas acciones son totalmente desordenadas.La existencia de trastornos somticos permi- te, en una primera aproximacin, eliminar los estados de estupor paraltico. Adems, las per- turbaciones de la conciencia y de las percepcio- nes son habitualmente ms profundas, y la me- moria y la atencin estn mucho ms afectadas. Al respecto, las manifestaciones de la serie catatnica estn, en el conjunto, mucho menos

acentuadas. Es as como el negativismo aparente termina siempre por ceder al cabo de un momen- to, y se limita en general a un mutismo (d), a un rechazo de responder a lo que se le solicita y a rechazar la alimentacin. Lo que se podra clasi- ficar de actos impulsivos, se resume de hecho en algunos movimientos estereotipados aislados, y en la parlisis general slo se encuentran va- gos ndices de manierismo, respuestas inadaptadas y una confusin de lenguaje.

Del mismo modo, es muy importante diferen-ciar los accesos manacos (maniscche Anflle) de los estados de excitacin que pueden sobrevenir en el curso de la demencia precoz, y especialmen- te de la catatonia. Los manacos son menos lcidos que los catatnicos, que pueden, incluso en un estado de furor intenso, estar muy conscientes de lo que los rodea. Al contrario, en el curso de los estados de excitacin manaca graves, se encuen- tra un desorden considerable de las percepciones, del pensamiento y de la orientacin. Paradojalmen- te, el discurso de los catatnicos est mucho ms a menudo desprovisto de sentido, incluso cuando la excitacin es mnima, mientras que los manacos conservan, incluso en caso de agitacin extrema, un mnimo de coherencia en sus desarrollos del pensamiento. A lo que se agrega el hecho que en la catatonia los enfermos se apegan a ciertas ex- presiones, rozando a veces la verbigeracin, mientras que en el discurso de los manacos, incluso si es confuso, se puede encontrar cierta secuencia lgica. Del mismo modo, las asonan- cias extraas y monomrficas entre ciertas sla- bas estn a favor de la catatonia. La atencin de los catatnicos se vuelca muy poco hacia el ex- terior, aunque sus posibilidades de aprehensin estn conservadas. Inversamente, el manaco per- cibe todo de manera inexacta y fluctuante, pero cualquier cosa puede despertar su inters. Se dirige espontneamente al mdico al que, por otra parte, somete a una andanada de frases, mien- tras que el catatnico agitado lo ignora y se con- tenta con proseguir sus gesticulaciones impulsi- vas, y slo con considerables esfuerzos uno puede obtener de l respuestas ms o menos sensatas. Por fin, en la mana, el humor es exaltado, ale- gre o colrico, mientras que es tonto, pueril, turbulento o indiferente en la catatonia.Igualmente hay que aceptar que las gesticu- laciones del catatnico no tienen ningn objeti- vo, mientras que la imperiosa necesidad de ac- cin del manaco tiene en su conjunto una signi- ficacin que est en relacin con el entorno. En el primer caso, los movimientos son monomrfi- cos, ya que se repiten indefinidamente de la mis- ma manera, en tanto que en la segunda eventua- lidad, estn en funcin de las impresiones de momento, de las ideas o de los afectos, si bien adquieren, sin cesar, nuevas formas. Es por esto que la necesidad de gesticulacin (Bewegungs- Drang) de los catatnicos se limita a un espacio restringido, una parte de la cama por ejemplo, mientras que el manaco busca en todas partes una ocasin de agitarse: corre en todos los senti- dos, interpela a los otros enfermos, persigue al mdico a cada instante y se esfuerza por poner todo al revs. Hay que agregar que en la catatonia, los gestos tienen un carcter compulsivo y afecta- do, que muestran un marcado manierismo as como actos impulsivos, lo que se opone al comporta- miento natural, sano y mucho ms comprensible del manaco. En otros trminos, en la mana las percepciones, el pensamiento, la orientacin, es- tn relativamente ms trastornadas que en la catatonia, en la cual, al contrario, los afectos, el comportamiento y especialmente el lenguaje es- tn alterados, a causa del proceso patolgico, de manera bien especfica.Los estados severos de excitacin en el pa-

raltico pueden parecer, de muy cerca, ciertos estados catatnicos. Ms all de la anamnesis, del instante de aparicin de la enfermedad y de los signos somticos de la parlisis general, hay que dar toda su importancia a la profunda confu- sin (Benommenheit) en la que se encuentra el paraltico en el curso de semejantes estados. En efecto, al revs de lo que pasa con el catatnico, la aprehensin, la atencin, el pensamiento y la orientacin estn aqu profundamente alterados. Algunos accesos de excitacin de los catatnicos parecen muy cercanos a ciertos estados histri- cos, especialmente cuando se acompaan de di- versas contracturas. Para llegar a un diagnstico diferencial, es necesario antes que nada, dar todo su valor a la debilidad mental del catatnico, a la incoherencia del curso de su pensamiento, a la

ausencia de sus capacidades de juicio, al carc- ter extrao de sus intuiciones y de sus asociacio- nes de ideas, a su aspecto atontado as como a la monotona y a la ausencia de objetivos de sus actos. A cada uno de estos sntomas se oponen punto por punto la astucia y la inteligencia de la histrica, su variabilidad de humor y su sensibili- dad, su malicia calculada y su obstinacin planifi- cada. Adems, la existencia de ideas delirantes y de alucinaciones intensas, facilitarn el diagnsti- co de catatonia as como la evolucin ulterior.Las numerosas formaciones delirantes que apa-recen en el curso de la demencia precoz dan lugar a menudo al diagnstico de paranoia. La mayora de los casos, que otros alienistas clasifican as, per- tenecen segn pienso, a los cuadros clnicos que describ ms arriba pienso, ciertamente, en las formas paranoides. Sostengo esta concepcin se- gn mi experiencia, que muestra que estos estados evolucionan siempre, en un perodo relativamente corto, hacia una simple debilidad de espritu sin formaciones delirantes claramente marcadas, o bien hacia una confusin en el curso de la cual no se puede hablar en lo ms mnimo de la existencia de un sistema ni de una continuidad en el interior de las ideas delirantes. En estas fases se encuentran ya los hitos que permiten diferenciar la paranoia de la demencia precoz. En la paranoia misma, las ideas delirantes se desarrollan siempre de manera muy progresiva, en el curso de los aos, mientras que aqu esto se produce a menudo en pocos meses, paralelamente a un humor excepcionalmente triste o ansioso, o aun y esto es con frecuencia brutal- mente, por la instalacin de mltiples ilusiones sen- soriales. De todas maneras, stas juegan un rol ma- yor en la demencia precoz, mientras que estn enteramente a menudo en un segundo plano en la paranoia con relacin a las interpretaciones y las intuiciones delirantes. La debilidad de espritu que se inmiscuye muy rpidamente, se traduce por el aspecto absurdo de las ideas delirantes que en se- guida pierden pronto toda verosimilitud. Los enfer- mos no muestran para nada ninguna oposicin, no experimentan ninguna necesidad de hacer corres- ponder su delirio con la visin del mundo que hasta ese momento tenan, el curso de su pensa- miento es confuso e incoherente. En la paranoia, al contrario, el delirio se presenta como una explicaciny una interpretacin mrbidas de acontecimien- tos reales. Los enfermos sienten las contra- dicciones respecto a sus otras experiencias y se desprenden de los argumentos contrarios por un particular trabajo ideativo. La co-existencia en s mismos de pensamientos patolgicos y de pensa- mientos sanos, permanece inalterable hasta el fi- nal. En la demencia precoz, las ideas delirantes, desde luego, desaparecen de mltiples maneras o son reemplazadas por otras. En el paranoico el n- cleo del delirio siempre queda igual; simplemente, con el curso de los aos, otras ideas delirantes pue- den llegar a ajustarse en el prolongamiento propio de este ncleo, sin contradecirlo y sin que el sujeto renuncie a sus concepciones delirantes anteriores.El comportamiento exterior, tanto como las facultades mentales quedan, por lo comn, rpi- damente alteradas en la demencia precoz, frecuen- temente se instalan tanto manifestaciones de este- reotipia como de manierismos, e incluso a veces, hacia el final, desrdenes totales del lenguaje, lle- gando incluso a neologismos. El paranoico, al con- trario, conserva exteriormente el aspecto de un sujeto sano, quedando muchas veces, totalmente capaz de alcanzar buenas performances en algu- nas reas, incluso aunque siempre tenga un pe- queo deterioro de las facultades mentales. Jams presenta signos de catatonia y conserva siempre el orden de sus pensamientos y de sus actos. En la demencia precoz se encuentran variaciones del estado mrbido, aparentemente sin motivos, excitaciones ansiosas o eufricas, estados de es- tupor, perodos de remisin total; mientras que la paranoia evoluciona siempre de manera uni-

forme, solamente con discretos cambios en los que el tipo y la duracin, de hecho estn en estrecha relacin con el delirio, slo aparece algn relaja- miento cuando el tinte pasional de lo vivido se en- torpece, pero nunca por un abandono del delirio.Los estados terminales de la demencia pre-

coz se pueden prestar a confusin con la imbe- cilidad (Imbecillitt). Seguramente, mientras que an se puedan poner en evidencia ndices de buenas capacidades intelectuales anteriores, de las alucinaciones, de las ideas delirantes, de las manifestaciones de tipo catatnico, la distincin se vuelve fcil. Por el contrario, puede volverse difcil mientras no se tenga ningn elemento de la anamnesis o bien cuando uno se encuentra frente a un simple debilitamiento mental (Schawachsinn), o aun frente a cierto grado de debilidad mental (gelstige Schwche) que exista desde la infancia y que slo mostr un agrava- miento por el proces hebefrnico. En el con- junto, es la relacin que hay entre estos datos anteriores y las capacidades intelectuales actua- les, que puede ayudarnos en la comprensin exacta de cada uno de los casos. Cuando se com- prueba que el enfermo haba adquirido, anterior- mente, conocimientos y capacidades de realiza- cin de las que parece actualmente totalmente desprovisto, se tratar, por lo tanto, de que un proceso mrbido destructor se ha introducido en la vida mental. Son, habitualmente, los boletines escolares, las redacciones, informes anteriores que nos dan ocasin, a posteriori, de poner en evi- dencia una regresin, ms o menos destacada, de las capacidades intelectuales.

Traduccin: M. Marotta.Equipo de traduccin: L. Anesi, N. Bolomo, I. Gmez, M. MarottaNOTAS1.La traductora eligi aqu traducir por un neologismo el difcil concepto de Verbldung. El traductor del texto de Bleuler (cf. tomo 3) eligi otra opcin que se explica en una nota.NOTAS DEL TRADUCTOR(a) Se mantuvo entre corchetes el trmino en francs, puesto que se lo utiliza ampliamente aun entre nosotros en la jerga psiquitrica.

(b) se agreg entre corchetes este trmino, que no figuraba en el original, para lograr una comprensin ms adecuada del texto.

(c) Se mantuvo este trmino, cuya traduccin correcta al cas- tellano es: Valiente, esforzado, denodado, // Generoso, apuesto, galn. En la expresin psiquitrica se lo utiliza tal vez por un deslizamiento en su acepcin francesa que es la de: raro, curioso, anormal, inslito, singular, etc..

(d) En el original figura mutacisme. Al no haber encontrado la palabra en ninguno de los diccionarios franceses consultados, decidimos traducirlo por mutismo, segn se desprende del contenido del texto.

150 Q Demencia precoz, o el grupo de las esquizofrenias