MEMBER FOCUS

KENTUCKY  |  2013  |  EDICIÓN I 

Sus derechos a presentar protestas y apelaciones Trabajamos arduamente para brindar el cuidado y los servicios que nuestros miembros necesitan. Sin embargo, también queremos que conozca sus derechos cuando usted no este satisfecho con un proveedor o con el plan. A veces, los problemas se pueden resolver llamando a Servicio al Cliente. Si no es posible resolverlos de manera satisfactoria para usted, puede presentar una queja. Existen dos tipos de quejas que usted puede presentar. La primera se denomina “protesta”. Un miembro puede presentar una protesta cuando no está satisfecho con los servicios provistos por el plan o por un proveedor. Los siguientes son ejemplos de estos problemas:

•  Problemas de calidad de cuidado •  Falta de limpieza en los consultorios de los proveedores •  Tiempo de espera durante las visitas 

al consultorio del proveedor •  No obtener la información que necesita • La manera en que sus proveedores u otras

personas lo tratan

El otro tipo de queja se denomina “apelación”. Un miembro podría presentar una apelación cuando no está satisfecho con una decisión de cobertura tomada por el plan. Los ejemplos de problemas abordados por una apelación incluyen: 

•  Negar o limitar una solicitud de servicio • Reducir o suspender servicios que ha estado recibiendo •  Nos negamos a pagar servicios que usted considera que deberían estar cubiertos •  No le ofrecemos servicios dentro del plazo establecido •  No decidimos sobre una apelación dentro del plazo establecido

Si usted presenta una protesta o una apelación, nosotros debemos ser justos. No podemos obligarlo a dejar el plan o tratarlo de modo diferente por haber presentado una queja. Su proveedor puede presentar una queja en su nombre. O puede comunicarse directamente con nosotros llamando a Servicio al Cliente al 1­877­389­9457 (TTY 1­877­247­6272). También puede escribir a:

WellCare of Kentucky Attn. Grievance Department P.O. Box 436000 Louisville, KY 40253

El Equipo de Defensoría de la Comunidad termina un primer año de mucho trabajo Obtener cobertura médica es importante para la salud de una persona. Sin embargo, también son otras cosas como el acceso a los alimentos, el transporte y la vivienda. El programa Defensoría de la Comunidad de WellCare tiene como fin abordar esas necesidades, que con demasiada frecuencia no son satisfechas. Trabajamos con socios de la comunidad para encontrar obstáculos que se interponen en el camino del cuidado de la salud. Luego buscamos maneras de terminar con esos obstáculos. El programa finalizó recientemente su primer año en Kentucky. Nos gustaría compartir algunos de nuestros éxitos.

Actividades comunitarias • Patrocinamos eventos en todo Kentucky, incluidos los ayuntamientos y el Consejo

HealthConnections, que son consejos locales compuestos por líderes de negocios, líderes comunitarios y defensores de los miembros

•  Llevamos a cabo el contacto de personas sin hogar •  Organizamos baby showers comunitarios para las futuras madres afiliadas a WellCare •  Coordinamos a los empleados de WellCare, que son voluntarios, para ofrecer 

actividades de socorro debido a un tornado

Programas de salud y microsubsidios •  Donamos más de $300,000 a organizaciones sin fines de lucro de Kentucky •  Patrocinamos un estudio sobre la falta de vivienda entre la población de cuidado 

sustituto en Kentucky •  Apoyamos la expansión de programas de prevención del suicidio de jóvenes en todo 

Kentucky

HealthConnections y My Family Navigator •  Referimos a más de 2,000 miembros de WellCare y sus cuidadores a servicios 

comunitarios locales, entre ellos servicios de asistencia financiera, bancos de alimentos, transporte y asistencia de alojamiento/vivienda

•  Identificamos y asignamos personal a más de 10,000 recursos comunitarios en toda la mancomunidad para la base de datos de My Family Navigator

Programas de enlace comunitario y desarrollo de fuerza laboral •  Empleamos personal de enlace comunitario para involucrar a las comunidades locales •  Identificamos sitios de la comunidad donde los estudiantes de enfermería y trabajo 

social pudieran cumplir su práctica y los requisitos de sus especialidades

Estos son solo algunos de los aspectos más destacados de 2012. Estamos listos para hacer aún más en 2013.

2 Boletín de noticias para miembros

 

 

     

 

 

 

 

  

¿Cuál es el objetivo del cuidado administrado? Ofrecer cuidado de calidad productivo

A veces, los miembros preguntan, “¿Cuál es el valor del cuidado administrado?” Es una buena pregunta, y nos gustaría compartir algunas respuestas. Con el cuidado administrado, un plan de salud como WellCare contrata a médicos, farmacias y otros proveedores. Estos proveedores ofrecen a nuestros miembros los servicios que necesitan. En la mayoría de los casos, utilizar proveedores de la red del plan es menos costoso. Las ventajas del sistema de cuidado administrado incluyen:

•  Acceso – una selección de proveedores de calidad en su área •  Cuidado integrado – un proveedor de cuidado primario (PCP) que coordina su 

cuidado, garantiza que usted reciba servicios preventivos y referidos a especialistas •  Calidad – las organizaciones de cuidado administrado reciben calificaciones por su 

desempeño y por la satisfacción de los miembros •  Ahorro de costos – un énfasis en el cuidado preventivo, el cual se enfoca en 

encontrar problemas de salud antes de que se conviertan en problemas mayores – y que su tratamiento sea más costoso

Controlar los costos del cuidado de la salud es un gran desafío. El cuidado administrado busca controlar los costos y a la misma vez ofrecer a los miembros el cuidado que necesitan.

3 Boletín de noticias para miembros

 

 

  

 

   

 

  

  

CAHPS®: La calidad del cuidado de la salud desde su punto de vista ¿Qué significa CAHPS? Significa “Evaluación del Consumidor sobre los Proveedores y Sistemas de Cuidado de la Salud”. Se trata de un programa que pregunta a los miembros como usted qué opinan sobre la calidad del cuidado que reciben. Usted puede recibir una encuesta CAHPS por correo o por teléfono. En ese caso, por favor tómese unos minutos para completarla. ¡Su opinión es importante! Sus respuestas pueden ayudarnos a mejorar los servicios que le brindamos. También ayudan a los proveedores de cuidado de la salud a saber cómo están haciendo su trabajo. La encuesta le pregunta sobre sus experiencias personales con los proveedores y su plan de salud. Los temas de la encuesta pueden incluir:

•  Qué tan bien puede acceder al cuidado que necesita •  Qué tan bien se comunican sus proveedores con usted •  Sus experiencias con nuestro servicio al cliente •  La información de cuidado de la salud que usted recibe 

CAHPS® es una marca registrada de la Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ).

Fuente: Para aprender más sobre el programa CAHPS® y sus productos y servicios, visite www.cahps.ahrq.gov.

Tenga a mano su tarjeta de ID de miembro Su tarjeta de ID de miembro es muy importante. Piense en ella como su llave para recibir servicios de cuidado de la salud. Por esa razón, debe mantenerla con usted en todo momento. Entréguesela a su médico cada vez que reciba cuidado. También contiene detalles útiles sobre su plan de salud – como el nombre y número de teléfono de su médico de cuidado primario. Por favor mantenga su tarjeta actualizada llamando a Servicio al Cliente si usted se muda o tiene otros cambios. Este número está... ¡en su tarjeta de ID de miembro! 

4 Boletín de noticias para miembros

 

 

 

 

  

 

 

   

 

Mitos sobre cómo bajar de peso Hay mucha información sobre las maneras de perder peso. El problema es que no todo ello es verdad. Hemos investigado estas tres ideas populares para bajar de peso y descubrimos que son realmente falsas. Tal vez haya escuchado lo siguiente…

Mito 1: Los almidones engordan. Deben evitarse cuando se trata de bajar de peso. Los alimentos con alto contenido de almidón proporcionan los carbohidratos que nuestro cuerpo utiliza como energía. Además, muchos de ellos tienen un contenido relativamente bajo en grasas y calorías. Esto incluye alimentos conocidos como el pan, arroz, pastas, frijoles, frutas, papas y batatas. Por lo tanto, el problema no es el tipo de comida, sino comer en exceso o añadirle aderezos grasos como mantequilla, queso o crema agria. 

Mito 2: “Bajo en grasa” o “sin grasa” significa sin calorías. Este concepto también es falso. ¿Por qué? Porque algunos alimentos “bajos en grasa” o “sin grasa” contienen ingredientes tales como azúcar, harina o almidones espesantes. Estos se añaden para mejorar el sabor y la textura después de eliminar la grasa. Sin embargo, estos ingredientes añaden calorías. Revise las etiquetas de nutrición para saber cuántas calorías hay en los alimentos que consume. También asegúrese de controlar los tamaños de las porciones. Puede que se sorprenda al ver que una porción es más pequeña que la que usted come normalmente.

Mito 3: Comer después de las 8 p.m. causa aumento de peso. Cuándo come no afecta su peso. En cambio, el peso se ve afectado por:

•  Lo que come •  Cuánto come •  Cuánta actividad física realiza durante el día

Sin importar cuándo usted come, su cuerpo almacena las calorías adicionales como grasa. Por lo tanto, si desea disfrutar de un refrigerio antes de acostarse, hágalo. Pero primero piense en las calorías que consumió durante el día.

Fuente: Red de Información para el Control del Peso (http://win.niddk.nih.gov/publications/myths.htm)

5 Boletín de noticias para miembros

  

    

     

¿Cuándo debe comenzar el cuidado dental? A muchos padres les cuesta determinar cuánto cuidado dental necesitan sus niños. Ellos saben que es necesario prevenir las caries, pero no siempre conocen la mejor manera de hacerlo.

Pautas fáciles para el cuidado dental •  Pase un paño húmedo sobre las encías 

del bebé después de alimentarlo •  Programe la primera visita dental del niño 

cuando le salga el primer diente, pero no después de su primer cumpleaños

• Lleve a su hijo para un control dental entre la edad de 1 y 2 años, y luego cada seis meses hasta los 18 años

• Se recomienda para niños menores de 2 años, cepillar solo con agua y un cepillo de dientes blando

•  Use una cantidad de pasta dental con flúor del tamaño de un guisante en niños de 2 años o más

•  Comience a usar hilo dental cuando el niño tenga dos dientes que se tocan

Fuente: MedlinePlus

6 Boletín de noticias para miembros

 

   

     

   

  

   

   

  

 

 

 

     

 

ACCESO A SERVICIOS CUBIERTOS WellCare of Kentucky tiene pautas para asegurarse de que nuestros miembros puedan recibir servicios de manera oportuna. Usted debería ser capaz de visitar a sus proveedores según los tiempos de viaje indicados a continuación: 

Proveedor Si usted vive en una zona urbana Si usted vive en una zona rural

Proveedores de Dentro de los 30 minutos en  Dentro de los 45 minutos en cuidado primario (PCP) automóvil o 30 millas automóvil o 45 millas

Cuidado en hospital Dentro de los 30 minutos en Dentro de los 60 minutos en automóvil automóvil

Servicios de salud del Dentro de los 60 minutos en Dentro de los 60 minutos en comportamiento automóvil automóvil

Farmacias Dentro de los 60 minutos en Dentro de los 60 minutos en automóvil o 50 millas automóvil o 50 millas

Servicios de visión, Dentro de los 60 minutos en Dentro de los 60 minutos en laboratorio y automóvil automóvil radiología

Servicios dentales Dentro de los 60 minutos en Dentro de los 60 minutos en automóvil automóvil

Los miembros deben programar por adelantado todos los servicios de cuidado de rutina con su PCP. Cuando llame al consultorio de su PCP, asegúrese de tener a la mano su tarjeta de ID. El personal del consultorio necesitará la información que aparece en la tarjeta, tal como su número de ID de miembro. Es posible que alguna vez no pueda asistir a su cita con su PCP. Si esto ocurre, asegúrese de llamar al consultorio de su PCP por lo menos 24 horas antes de la cita. Esto permitirá a su PCP atender mejor a otros miembros.

Administración de utilización: Revisiones para garantizar un cuidado adecuado WellCare of Kentucky tiene un proceso para revisar el cuidado que los miembros reciben. Se llama Programa de Administración de Utilización (UM), y basa sus decisiones en lo siguiente:

•  Idoneidad del servicio de cuidado •  Existencia de cobertura

Este plan no recompensa a nadie por negar la cobertura. No hay recompensas por fomentar menos servicios.

¿Tiene preguntas? Nuestro equipo de Servicio al Cliente puede ayudarle. Simplemente, llame al 1­877­389­9457. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1­877­247­6272. También puede encontrar más información acerca del programa UM en el Manual para Miembros. Además, debe saber que puede llamar para solicitar el manual y otros documentos en un formato diferente. Esto incluye otros idiomas, letras de mayor tamaño y cintas de audio. No hay ningún costo por esto.

Boletín de noticias para miembros 7

 

 

  

 

  

 

P.O. Box 438000 Louisville, KY 40253

To request this document in English, call Customer Service at 1­877­389­9457 (TTY/TDD 1­877­247­6272).

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En esta edición

Bienvenidos a este ejemplar. Considérenlo como un saludo de nuestra parte, lleno de información y artículos que le ayudarán a usted y a su familia a obtener lo mejor de su plan. Hemos incluido cierta información útil sobre lo que está haciendo nuestro equipo de Defensoría de la Comunidad en su área, y mucho más. Así que por favor explore lo que hay en el interior y disfrútelo.

¡Cuídese!

Haga clic o llame para obtener las últimas actualizaciones sobre la cobertura de medicamentos ¿Desea encontrar la información más reciente acerca de los medicamentos que cubrimos? Asegúrese de visitar nuestro sitio web. Allí, usted encontrará nuestra Lista de Medicamentos Preferidos (o PDL para abreviar). Usted puede aprender sobre las incorporaciones y eliminaciones más recientes. También encontrará los cambios en los requisitos de medicamentos o límites de cobertura. Simplemente visite  . Kentucky.wellcare.com

  

   

Luego haga clic en “Members” (Miembros) y luego en “Pharmacy” (Farmacia). También nos puede llamar para obtener actualizaciones. Comuníquese con nosotros llamando al 1­877­389­9457.

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