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Psicofog!a Conductua/ Vol. 1 No 1, 1993, pp. 11 1-144

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS DE LA

CONDUCTA ANTISOCIAL EN NINOS: AVANCES DE LA

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INVESTIGACIONAlan E. Kazdinl

Yale UniversityResumen

El presente articulo examina la conducta antisocial en los nihos y los problemas

presentados en el desarrollo y la selecci6n de un tratamiento eficaz Se emplean el

entrenamiento en habilidades de soluci6n de problemas y el entrenamiento de pa-

dres para ilustrar los avances en la identificaci6n de tratamientos prometedores~ Se

emplea el estatus actual y limitaciones actuales sobre la evidencia como base parala delineaci6n de caminos futuros de investigaci6n Entre las areas identificadas Se

encuentran la necesidad de ampliar 105 criferios utilizados para evaluar los resulta-

dos de examinar los efectos a largo plazo def tratamiento y de ampliar los mode-

/Os para desarrollar y evaluar el tratamiento, Se plantean tambien cuestiones de

desarrollo tanto en cuanto plantean oportunidades para disehar tratamientos para

j6venes de distintas edades y diferentes estadios de desarrollo,

PALARRAS CLAVE: Conducta antl`socia/ en nihOs, Terapia cognitiva, Terapia conduc-

tua/~

Abstract

The present paper examines antisocial behavior in children and the challenges

presented for developing and identifying effective treatment Cognitive problem-solv-

ing skills training and parent management training are used to illustrate progress in

identifying promising treatment. The current status and limitations of the evidenceare used as a basis for identifying future research directions. Among the areas identi-

fied are the need to expand the criteria used to evaluate outcome, to examine long-

term treatment effects, and to expand the models to develop and to evaluate treat-

ment Developmental issues are also raised insofar as they pose opportunities for

designing treatment for youth of different ages and stages of development

KEY WORDS Antisocial behavior in children, Cognitive treatment, Behav!ora/ treat-

ment~

'mpletion of this paper was facilitated greatly by the support of a Research Scientist Award

(MH00353) and a grant (MH35408) from the National Institute of Mental Health. The support of these

projects is gratefu/ly acknowledged

Correspondencia Alan E. Kazdin Department of Psychology Yale University, P O Box IlA Yale Sta-

tion New Haven, Connecticut 06520-7447, U S, AArtlcu/o traducido y adaptado par V E Caba//a

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112KAZDIN

El termino comprende amplfos y diversos patrones de

funcionamiento2 . Se incluyen distintas conductas como actos agresivos, robos, van-

dalismo, prender fuego, mentir, faltar a clase y fugarse. Las conductas pueden va-

riar notablemente en la gravedad, la cronicfdad y la frecuencia tambien pueden

darse en distintas combinaciones. El desarrollo y la identificaci6n de tratamientos

eficaces para el tr astomo de conducta es muy importante por varias razones~ En

primer lugar esta el sufrimiento de los j6venes que presentan la disfunci6n. Estos

no constituyen un grupo peque la tasa de prevalencia del trastorno de con-

ducta, como diagn6stico psiquirico, se encuentra entre el 2 y el 6% (Institute of

Medicine, 1989). Esto se traduce, en los Estados Unidos, en aproximadamente de

1,3 a 1,8 millones de casos. Aunque es probable que menos de la mitad de esos j6-

venes continue con el patron de trastomo de conducta la mayorfa sufre un dete-

rioro psiquiatrico y social significativo en la Vida adulta (Robins, 1978). Es mas el

problema del trastomo de conducta no dura toda la vida; la disfun-

ci6n continua a traveS de generaciones. Obviamente el identificar tratamientos efi-

caces o cualquier esfuerzo para interrumpir el patr6n y el curso def trastomo consti-

tuyen claras prioridades~

Segunda, y relacionada con lo anterior, el trastorno de conducta a menudo

tiene graves consecuencias para los dem~ Entre las vfctimas de los ninos y los ado-

lescentes con un trastorno de conducta se pueden incluir los hermanos, los iguales

los padres, los profesores, as! como personas desconocidas que Sean el blanco de

los actos antisociales y agresivos. Tanto en cuanto la conducta antisocial Se man-

tenga, existen muchas vfctimas de los actos de asesinato, violaci6n, atraco, incen-dio, conducir ebrio y maltratar al c6nyuge y a los hijos, act,Os que Se Ilevan a cabo

en mayor medida por personas con Una historia de conducta antisocial que por

otras personas (ver Kazdin, 1987a). Debido a esa gran cantidad de vfctimas, el tra-

tamiento eficaz def trastomo de conducta puede tener consecuencias significativas

mas alla de la persona a quien va dirigido.

Tercero, los costes econ6micos def tratamiento y las consecuencias del tras-

tomo de conducta hacen que la selecci6n de intervenciones eficaces sea muy im-

portante. Es diffcif estimar el coste preciso del trastorno de conducta. Para empezar,

los j6venes con problemas de conducta generan costes durante toda la Vida, ya que

recorren distintos sistemas incluyendo fa salud mental la justicia para menores, laeducaci6n especial y los servicios sociales~ Aunque se encuentran disponibles algu-

nos datos relativos aI coste de determinados servicios, como la hospitalizaci6n psi-

quiatrica, la educaci6n especial y el cuidado extemo de pactentes (p~ej~, National

El--trastorno de conducta se emplea en el presente articulo para referirse al comportamfento anti-

social dfnicamente grave, comportamiento Que incluye la agresi6n el mentir el lobar, el hacer novillos y

otras conductas~ El termino Se emplea genericamente para referfrse al conjunto de sfntomas en vez de

referirse especfficamente a la categoria diagn6stica del Manua/ Diagn6stico y Estadistico de las Trastor-

nos Mentales (DSM-flf-R; American Psychiatric Association, 1987) El empleo del trastorno de conducta

como un tefmino mas generico presta atenci6n a la clase de patr6n conductual e incfuye a aquellos ni-

os/j6venes con esa conducta que se ban identificado en sistemas alternativos (p,ej~, salud mental, juz-gados de menores) Al utilizar un trmino generico, no se hace ninguna suposicf6n sobre Si existe homo-

geneidad entre los chicos por el hecho de Ilevar a cabo conducta antisocial Realmente gran parte def

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arttculo aboga por la descripci6n de caracterfsticas de los chicos y Sus famiffas, en modos diversos, con el

fin de identificar intervenciones eficaces

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Conducta antisocia/ en nines

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Center for Education in Maternal and Child Health [NCEMC], 1992) esos datos Se

obtienen a menudo en conjuntos amplios de modo que la estimaci6n agrupa a nf-

hOs adolescentes y adultos o a distintas disfunciones (p ej., problemas de saludmental)~ Por consiguiente es diffcff estimar el coste del trastorno de conducta en un

determinado aho o a lo largo de la Vida para el caso particular. Aun asf, existe con-

senso sobre que IDs costes econ6micos def trastorno de conducta son exorbitantes.

A la vista del desarrollo de la disfunci6n y de la gran cantidad de sistemas que reco-

rre la juventud (educacion especial, salud mental, justicia para menores), el tras-

tomo de conducta puede facilmente ser el problema de salud mental m costoso

(Robins 1981).

El presente artfculo discute la naturaleza del trastomo de conducta y las dificul-

tades que plantea el trastorno para el desarrollo de un tratamiento eficaz. Se

aborda tambien el estatus actual def tratamiento al examinar dos enfoques prome-tedores, el entrenamiento en habi\idades cognitfvas de so!uci6n de probfemas y el

entrenamiento de padres~ La descripci6n de estos enfoques se utiliza como Una

base para sugerir caminos de investigacion futura y prioridades para la investiga-

ci6n sobre el tratamiento.

Caracteristicas de la disfunci6n

Antes de babier sobre el tratamiento def trastorno de conducta es importante

describif el tat y como Se presenta de forma cffnica Desde el punto de

vista de la psicopatologfa descriptiva y de la investigaci6n diagnostica existe un no-

table interes en delinear los sfntomas de los niOs/adolescentes c6mo Se agrupan

cuando surgen, etc. El trabajo descriptivo y diagn6stico es daramente relevante

para el tratamiento. Al mismo tiempo, y desde Una perspectiva que implica aI trata-

miento el trastorno de conducta representa una extensa area que implica a los hi-

jos a los padres, a la famiffa y a las condiciones del entomo Vamos a considerar

brevemente las areas importantes que son relevantes para el tratamiento~

Caracterlsticas de /os ninos/ado/escentes

Los rasgos basicos y centrales del trastorno de conducta son muy importantes

para el tratamiento~ Conductas tales como actos agresivos, robo vandalfsmo actos

incendiarios, mentir hacer novillos y marcharse de casa Se presentan en combina-

ciones diversas. Tambien, los sfntomas incluidos en el sfndrome pueden variar nota-

blemente en terminos de su frecuencia gravedad cronicidad e impacto sobre el in-

dividuo, la familia y el entorno Ademas de \os rasgos bas!cos es probable que Se

encuentren tambien presentes distintos rasgos asociados, Los estudios epidemiofo-

gicos sugieren que entre aquellos j6venes que satisfacen los criterios diagn6sticos

para un trastomo, aproximadamente la mitad cumplen los criterios para, por lo me-

nos, otro trastorno tambin (Anderson et a/~, 1987; Bird et aI,, 1988)~ Para aqueflos

j6venes Que han sido remitidos para tratamiento clfnico, incluidos aquellos remiti-

dos por su trastomo de conducta es probable que Sean mas frecuentes otros tras-

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tomos patologicos~ Por ejemplo, en nuestro servicio ambulatorio para j6venes con

trastorno de conducta, aproximadamente el 70% de los muchachos (de edades

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comprendidas entre los 7 y los 13 ahOs) satisfacian los criterios para mas de un tras~

torno (DSM-Ill-R) (Kazdin, Siegel y Bass, 1992). El nOmero medio de diagn6sticos

era ligeramente superior a 2 trastornos~

C6mo ya se sabe, el trastorno por deficit de la atenci6n coexiste con el tras-

torno de conducta en un gran porcentaje de los casos (del 45% al 70%). En par-

ticular, a menudo se identifican sintomas de hiperactividad, Que incluyen Una activi-

dad motora excesiva agitaci6n, impulsividad y falta de atenci6n~ De hecho la

coocurrencia del trastorno por deficit de atenci6n con hiperactividad y el trastorno

de conducta ha convertido a la evaluaci6n y a la delimitaci6n diagn6stica en un

tema de considerable investigaci6n (Hinshaw 1987). Tambien pueden estar presen-

tes otras condiciones patol6gicas (p ej., depresi6n, toxicomanfas). Una cuesti6n ge-

neral es Que la presencia simuttanea de otras patologias no es un factor secundario,

La alta tasa de comorbilidad puede tener implicaciones crfticas para el tratamiento y

el pron6stico.

Es probable Que otros rasgos no definidos como sintomas u otros trastornos es-

ten presentes entre los chicos con trastorno de conducta y Que tengan Una re\evan-

cia potencial para el tratamiento (ver Henggeler, 1989; Kazdin, 1987a; US Con-

gress, 1991)~ Los nis con problemas de conducta es probable Que presenten

tambien deflciencias academicas, tal y como se reflejan en el hive\ alcanzado, en las

notas, en Que los otros Jes dejen atras, en Que abandonen la escuela mas temprano

y en deficiencias en areas de habilidades especfficas, como el leer. Es probable Que

los j6venes con el trastorno manifiesten relaciones interpersonales pobres, tal como

se refleja en unas inferiores habilidades sociales en Sus relaciones con los iguales ylos adultos y unos mayores hive|es de rechazo por los iguales~ Tambien es probable

Que los muchachos con un trastorno de conducta presenten Una serie de procesos

cognitivos y atribucionales. Los def!cits y las distorsiones de las habilidades de solu-

ci6n de problemas, la predisposici6n a atribuir intenciones hostiles a los demas, el

resentimiento y la sospecha, ilustran todos ellos rasgos cognitivos asociados con la

conducta agresiva y antisocial.

Caracteristicas de lospadres y de la familia

Las caracterfsticas de los padres y de la familia se encuentran asociadas con el

trastorno de conducta (para revisiones ver Kazdin, 1987a; Robins, 1991; Rutter y Gi-ller, 1983 US Congress 1991)~ La conducta criminal y el alcoholismo, especialmente

por parte del padre, constituyen dos de las caracterfsticas paternales mas potentes y

mas frecuentemente presentes en el padre de los chicos con un trastorno de con-

ducta. Las actitudes y p cas disaplinarias particularmente las Que son severas re-

lajadas, irregulares e inconsistentes caracterizan a menudo a los padres~ Tambien

son evidentes \as relaciones disfunclonales, tal y como se reflejan en Una menor

aceptaci6n de Sus hijos menos ca|or, afecto y apoyo emociona\, y menos apego

comparados con los padres de chicos no remitidos para tratamiento. En el nive\ de

las re\aciones familiares son tambien evidentes comunicaciones de menos apoyo y

mas defensivas entre los miembros de la familia, Una menor participaci6n en activi-dades como familia y un dominio mas c\aro de un miembro de \a fami\ia. Ademas,

las relaciones de \os padres de nihos antisociales estan caracterizadas por conflictos

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interpersona\es por ser relaciones conyugales desdichadas, y por la agresi6n.

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Conducts antisocia/ en ninos

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Condicl~ones ambientales

Las condiciones en las Que viven los j6venes constituyen a menudo factores de

riesgo para el trastono de conducta. Algunos ejemplos son una familia numerosa,el hacinamiento Una vivienda destartalada, poca supervision por parte de los pa-

dres, escuelas poco adecuadas, etc. (Kazdin, 1978a)~ Estas condiciones son relevan-

tes para el tratamiento, tanto sobre bases conceptuales como aplicadas. Muchas de

las adversas condiciones bajo las Que viven las familias producen estres en los pa-

dres o disminuyen el umbra! para afrontar las situaciones estresantes de cada dfa. El

efecto neto puede evidenciarse en Jas interacciones padres-hijos, en las Que los pa ~

dres, sin darse cuenta, tienen patrones Que mantienen o aceleran las interacciones

agresivas y antisociales (Peterson, Capaldi y Bank, 1991). El estres y las malas condi-

ciones econ6micas tienen relaci6n con el continuar en el tratamiento y sacar prove-

cho de eI (Dumas y Wahler, 1983; Kazdin, 1990) y de aquf Que no puedan ser olvi-dadas en las intervenciones clfnicas.

I/ustraciones y comentarios

Se han planteado las caracterfsticas de los chicos, de los padres y del entomo

con el fin de colocar la tarea del tratamiento en un perspectiva mas amplia. AI

mismo tfempo, la naturaleza abstracta de la discusi6n no transmite el sabor de los

casos Que llegan al tratamiento. Consideremos varios casos breves Que transmitan

mejor los contextos y las situaciones en los Que Se suele encontrar el trastomo de

conducta Los casos han sido extrafdos de nuestra propia clfnica ambulatoria dedi-

cada al tratamiento de los ninos (de edades comprendidas entre los 3 y los I 3ahos), enviados por conducta antisocial y agresiva~

Caso 1~ En este caso, la escuela a la Que iba el niho envi6 a la madre a nuestra clf-

nica, debido a las frecuentes peleas y a las repetidas faltas a clase por parte del niho.

La madre Ilam6 a la clfnica y pidf6 Una cita para Una evaluaci6n inicial~ No apareci6,

ni Ilam6 para posponer la cita No bubo contestaci6n en su domicflio y no se hizo

ning0n contacto mas en esos momentos~ Cuatro meses mas tarde Ilam6 otra vez pi-

df6 otra cita y pocos dfas mas tarde vino para Una primera evaluaci6n. Tanto ella

como su hijo (de 10 ahos) completaron la evaluaci6n inicial Que inc/Ufa una evalua-

ci6n diagn6stica y Una serie de otras medidas. Como parte de la conversaci6n du ~

rante el dfa de la evaluaci6n, el clfnico pregunt6 sobre la llamada Que habfa hecho

cuatro meses antes y subray6 lo bueno Que hubiera sido Que hubiese acudido a la

clfnica La madre se disculp6 por no haber aparecido en la primera cita cuatro meses

antes. SehaI6 Que no fue capaz de acudir por haber . Por

supuesto, el dfnico pregunt6 cual era La madre cont6 Que ella y su marido y en ese

asunto otros parientes suyos tambien, a menudo Se disparaban entre sf (con pisto-

las). Sin embargo, existe Una regla familiar ~ La madre dijo Que habfa roto esa regla, Que algunos vecinos la habfan visto

disparar a su marido y Que pas6 tres meses en prisi6n, Ahora Que ya esta fuera de la

carcel dijo Que ya estaba preparada para Que su hijo empezase el tratamiento.

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Caso 2. En otro caso la madre era Una persona soltera con dos hijos (de 2 y 4as). Vino a tratamiento porque su hijo mayor estaba teniendo Una conducta

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agresiva bastante grave e incontrolable conducta Que inc/Ufa el pegar, dar punta-

pies y morder a su hermano~ A la madre se le habfa diagnosticado Una depresi6n

clfnica y estaba bajo medicaci6n. Habfa tenido anteriormente un intento de suicfcfio

y en el momento de la entrevista inicial habfa un riesgo de suicfcfio, tomando como

base los pensamientos Que habfa expresado. Su novio es el padre de los dos nis,

vive cerca y la llama dos veces a la semana. En estas Ilamadas le pide Que vaya para

Que el pueda ver a los nihos. Durante estas visitas, el padre la somete a lo Que ella

llama el padre exige Que los hijos se queden con ellos y observen.

En un principio, la madre podfa negarse a las visitas. Sin embargo, su novio le dijo

Que Si no aceptaba dejarfa de pasarle dinero para la manutenci6n de los hijos le

quitarfa a los nihos pidiendo su custodia, irfa a su casa y la matarfa a ella y a Sus hi-

jos y luego se matarfa el. Estas amenazas de violencia se tenfan Que tomar en serio

tenfa un arresto anterior por asalto y por haber utilizado Una pistola. La madre Se

encuentra en psicoterapia por depresi6n e ideas suicidas~ Ella habfa dicho tambien

Que podfa acabar con todos Sus problemas tirdose con Sus hijos por un barranco.

Nuestra implicacion en el presente caso era para el tratamiento def hijo mayor y de

su conducta agresiva.

Caso 3~ En otro caso la madre habfa estado casada durante 18 ahos, Una relaci6n

en la Que era maltratada ffsicamente. Despues de ahos de maftrato, decidi6 Que ya

no podfa seguir viviendo con su marido e inicf6 los procedimientos de divorcio.

Tambien Se someti6 a psicoterapia para Que la ayudase en este perfodo. La madre y

el padre se encuentran separados mientras continoan los tramites de divorcio. Lamadre vive con los dos hijos Una niha de ocho ahos y un niho de doce. Aunque su

hijo de 12 ahos ha tenido Una larga historia de problemas de conducta se le habfa

enviado para tratamiento durante el alboroto creado por el divorcio, \os asuntos de

custodia, etc, A veces, el padre, Que no querfa el divorcio, Ilegaba a la casa de ella y

trataba de entrar forzando la puerta. La madre estaba firmemente dispuesta a me-

jorar su situaci6n, a seguir con el divorcio y a continuar con su Vida. No se habfa li-

brado totalmente del maltrato ffsico def Que intent6 escapar. Su hijo la maltrata

cuando discuten. En el incidente mas reciente, la peg6 Una patada en el est6mago.

La madre tenfa ahora un cerrojo en la puerta de su dormitorio con el fin de poder

escapar y no ser herida cuando su hijo se enfadaba con ella. Nuestra tarea consistfaen tratar el trastorno de conducta.

Caso 4. Muchos asuntos famiffares pueden afectar el tratamiento de for'ma nove-

dosa. Por ejemplo, uno de nuestros casos (var6n de 12 as) a menudo Se pelea en

la escue\a. Tambien realiza otra serie de conductas problematicas como el robar,

mentir y el acoso sexual (coger los pechos de las chicas). El hecho de pelearse tiene

caracterfsticas interesantes. Muchas de las peleas en la escuela son provocadas por

Sus comparos Que le molestan con su madre. De modo especffico Sus compa

ros le dicen Que su madre es Una y la acusan de ~ Esto conduce a Una respuesta agresiva. Aunque actualmente estamos traba-jando con eflo, los detalles de este aspecto merecen la pena reserse~ Aparente-

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mente las acusaciones manifestadas hacia la madre son ciertas~ La promiscuidad

pasada y presente de la madre es bien conocida entre los miembros de la comunf-

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Conducta antisocial en nihos

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dad, asf coma par una de las terapeutas de nuestra clfnica que vive en esa camunf-

dad; dicha promiscuidad tambien es facifmente recanocida par la madre La agre-

si6n del hija va mas alla de las situaciones en las Que las campaheros le malestanrespecto a su madre Al mismo tfempa existen retos especiales en esta situaci6n

tanto para eI camo para el terapeuta.

Las descripcianes de estos breves casas no son ejemplos extremas de las asun ~

tas sobre ninos can trastarnas de canducta y Sus familias Que tenemos Que ver dia-

riamente coma pueden recanacer otras personas Que se dediquen a la practica clf-

nica. Los casas plantean varios puntas. Para empezar, la tarea del tratamiento

consiste en disminuir las sfntomas del trastorna de canducta y mejarar el funciona-

miento prasacial del niha~ Sin embargo, muy a menudo, la disfunci6n del niho Se

encuentra enmarcada par un cantexta mas amplio Que no puede alvidarse al plan-tear pasicianes canceptuales sabre el dearralla mantenimienta y cursa del tras-

tarna de canducta, ni al Ilevar a caba el tratamiento en la realidad

Segundo, es importante tener en cuenta Que las medidas operacionalizan con-

ceptos claves Que ref!ejan la adversidad familiar y contextual, pera Que no Se tienen

Que confundir can las conceptos mismas, Por ejemplo, estamas interesadas en el es-

treS de las padres a causa de su papel en varias aspectas del tratamienta (p.ej., des-

gaste, grada en Que cambia el niha), como se ha sehalado anteriarmente. No obs-

tante, las puntuaciones en estres o en determinados sucesas de la Vida, abtenidas en

una escala estandarizada especffica, no reflejan la naturaleza a veces penetrante Que

las situaciones estresantes pueden tener sobre la Vida de las padres y de las hijos Enrealidad, a menuda un estfmula estresante tiene un impacto bastante profundo.

Coma ejemplo, Que implica a 3 casos Que estamos tratanda actualmente, el maltrato

de la espasa a navia es un asunta impartante- En estos casos, las madres viven can

temor par Sus vidas a causa de las maridas o navios. El miembra masculina de la pa-

reja ha sido encarcefada durante breves perfodas de tiempo (de 3 a 6 meses) par ac-

cianes vialentas. Amenazan can go/pear a matar a Sus parejas femeninas. Basandose

en la historia pasada, es prudente que no tamemas estas amenazas en vano. El ifn-

pacto que el vivir bajo esa amenaza tiene sabre la Vida familiar y sobre el tratamienta

es enorme y es diffcil de reflejar en las medidas de las sucesas narmales de la Vida

El trastarna de canducta se cancibe coma una disfunci6n de ninos y adalescen-tes. La evidencia acumulada sabre el canjunto de sfntamas, las factares de riesga y

el curso a la largo de la infancia, de la adalescencia y de la Vida adufta, confirma el

valor heurfstica del centrarse en las nihas de farma individual. AI misma tiempo,

existe un cantexta/familia/padres/hija global Que incfuye multiples y recfprocas in-

fluencias Que afectan a cada participante (hijas y padres) y a las sistemas en las que

funcianan (familia, escuela)~ Esta globalidad plantea fetas aI desarrolla de made/Os

sobre la disfunci6n asf coma a la identificaci6n de tratamientas eficaces~

Caracteristicas especiales def tratamiento de los ni|f:ios y fos adolescentes

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La psicoterapia, la hospitalizaci6n la medicaci6n y Una variedad de intervencia-

nes de tipa comunitario se disehan para disminuir el malestar, las sfntomas y la de-

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miento~

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Conducta antisocial en nin-Os

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Rango y c/ases de /as te'cnicas de tratamiento

Las te'c_nicas empleadas en el tratamiento de los nfhos y adolescentes Varian no-

tablemente~ Consideremos por ejemplo muchas variaciones de la psicoterapia Quese emplean a menudo en lugares residenciales de tratamiento de dia y ambulato-

rios~ Para empezar, las terapias Varian con la(s) persona(s) a la(s) Que se dirige(n) Se

puede traer al niho para tratamiento; la terapia puede dlrigirse hacia el nino hacia

uno o fos dos padres o hacia la familia, bien sola o en diferentes combinaciones~

Diferentes aspectos de\ desarrollo pueden ser relevantes para la selecci6n del trata-

miento, dependiendo de la naturaleza de la intervenci6n, Por ejemplo, la aplicabili-

dad de enfoques alternativos para el tratamiento (p~ej., psicoanalIsis, tratamiento

cognitivoconductual) o las formas especfficas de intervenci6n terapeutica (p.ej. ju-

gar, hablar) pueden depender del nivel de desarrolto del nino en relaci6n con cons-

tructos basicos (p.ej, las etapas psicosexuafes, el razonamiento moral), constructosde los Que supuestamente depende el cambio terapeutico" De igual manera, la pro-

babilfdad de Que el tratamiento (p.ej, entrenamiento de padres) sea aplicable o efi-

Caz puede depender de la edad del Chico y de que los componentes centrales del

tratamiento (p.ej., praCticas de fos padres para educar a sus hijos) constituyan Una

importante fuente de influencia en ese punto del desarrollo del nino~

Factores ambienta/es

El estatus 0nico de los ninos y los adolescentes en relaci6n con su dependencfa

de los adultos los hace particularmente vulnerables a las influencias sobre las que

pueden ejercer poco control. Por ejemplo, un cuidado y alimentaci6n prenatal po-bres, el uso y abuso de sustancias t6xicas por parte de la madre en el perfodo pre-

natal, el maltrato ffsico y el abuso sexual, y eI abandono constituyen algunas de las

primeras influencias que pueden afectar al funcionamiento de los ninos y que tie-

nen implicaciones directas para la adaptaci6n y la psicopatologfa en la infancia. En

un extremo se encuentra el niho Que es completamente dependiente de los padres;

en el otro extremo esta eI adolescente para quien la autonomfa, la independencia y

e\ vasalfaje a la influencia de los compaheros son evidentes~ E\ curso normal del

desarrollo incluye el cambio de influencias y el impacto cambiante de Una influencia

determinada~ Un requisito del tratamiento es considerar a los factores contextuales

y su desarrollo y c6mo pueden integrarse para lograr el cambio terapeutico. Estotambien es un reto, porque la mayorfa de los enfoques de tratamiento no incluyen

Una conceptualizaci6n def desarrollo Que seale c6mo deberfan tratarse, en la prac-

tica, los chicos de diferentes edades

Comentarios genera/es

Las caracterfsticas descritas no son simples paquetes Que distinguen a la terapia

con nihos y adolescentes de la terapia con aduftos~ Las caracterfsticas afectan a pro-

cesos fundamentales sobre el incfuir distintos casos en el tratamiento (chicos y fami-

has) sobre eI impacto de la intervenci6n (p~ej~, en el funcionamiento de los hijos y

los padres) y sobre la aplicaci6n def tratamiento (p.ej", en la clfnica, en casa y en la

escuela)~ Se necesita mas investigaci6n sobre las caracterfsticas 0nicas de las aplica-

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ciones del tratamiento en el caso de nihos y adolescentes. Desgraciadamente se

sabe muy poco sobre Que tratamiento es el mas eficaz con chicos de diferentes

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edades o estadios de desarrollo y cuando y coma incorporar a las padres, a la fami-

lia, a los compaheros y a otras influencias~

El tratamiento del trastorno de conducta

El trastomo de conducta representa el problema abordado mas frecuentemente

en la practica clfnica (Kazdin, Siegel y Bass, 1990) y en la investigaci6n aplicada

tanto en ninos como en adolescentes (Kazdin Bass, Ayers y Rodgers, 1990) La in-

vestigaci6n abarca un amplio rango de chicos que Varian en distintas dimensiones

incluyendo la edad y et estadio de desarrollo, la gravedad la amplitud y la cronicf-

dad de las problemas de conducta y los lugares en las que son tratados. Se ha eva-

luado toda Una serie de formas de terapia, de medicaci6n, de programas con baseen la casa, en la escuela y en la comunidad, de tratamientos en residencias y hospi-

tales, y de servicios sociales (para revisiones, consultar Brandt y Zlotnick, 1988 Du-

mas, 1989; Kazdin, 1985, 1987b; Pepler y Rubin, 1991; Rapoport, 1987 US Con-

gress, 1991)~

El rango de temicas de tratamiento es muy extenso. Formas alternativas de psi-

coterapia Se apoyan en un amplio abanico de posiciones conceptuales, tat coma se

refleja en las enfoques psicoanalftico, psicodinamica centrado en el cliente, conduc-

tual cognitivo y familiar. Existe multitud de tratamientos disponibles para su aplfca-

clan al trastorno de conducta, cada uno de ellos con Una base razonada y con la voz

de la experiencia clfnica de su parte~ En el caso del trastorno de conducta, practica-mente cualquier modelo psicol6gico servirfa coma Una base razonable para el trata-

miento. La raz6n Se encuentra en que el trastorno de conducta es Una disfunci6n de

caracterfsticas muy penetrantes, de modo que se puede acudir a praCtfcamente cual-

quier campo (p.ej., aspectos psicodinamicas, patrones de interaccion familiar, defi-

ciencias cognitfvas) y encontrar anomalfas, En pocas palabras, el trastomo de con-

ducta constituye un refugio para las distintos puntos de vista conceptuales.

La se/eccio'n entre /as distintas opciones disponib/es

Se han identif'lcado mas de 230 tecnicas de tratamiento diferentes que se em-

plean actualmente con nihos y adolescentes (Kazdin, 1988). Para hacer Una selec-

ci6n de esa gran cantidad de nicas, Serra 0ti\ considerar las criterios a los que se

podrfa acudir para identificar las tratamientos mas prometedores. En nuestro pro-

pio trabajo, nos hemos apoyado en varios criterios para idenfff'lcar y seleccionar tra-

tamientos prometedores (ver Tabla 1) El criterio inicial es que el tratamiento debe-

rfa tener Una base te6rica que explique c6mo se produce la disfunci6n, en este caso

el trastorno de conducta, y luego, coma corrige la disfunci6n el tratamiento. Para

este criteria inicial Se requieren las mecanismos que conducen al trastorno de con-

ducta y at cambio terapeutico~ Dicho criterio no es especialmente 0til par sf mismo

para se\eccionar entre tratamientos a\temativos.

El Segundo criterio tiene en cuenta Si existe investigaci6n basica que apoye el

marco conceptual. La investigaci6n basica en este contexto Se refiere a la investiga-

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ci6n (no dirigida aI tratamiento) que examina las factores y problemas de conducta

que tlevan a su comienzo, mantenimiento, agravaci6n, mejora o atenuacion. Un

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Conducta antisocial en n!n-os

121

ejempfo lo constituirfan los estudios sobre la familia Que muestran patrones especf-

ficos de interaccion entre padres e hijos, patrones Que agravan la agresion dentro

de la casa~ Este tipo de investigaci6n harfa progresar de modo considerable el

punto de vista conceptual Que plantea la importancia de estos patrones y propor-

ciona Una justificaci6n para la viabilidad de los tratamientos cuyo objetivo Sean es-

tos patrones de interacci6n.

Tabla 1.

Criterios para identificar tratamientos prometedores

1. CONCEPTUALIZACION

Afirmaciones te6ricas relacionando el/los mecanismo/s (p.ej., intrapsfquico, fa-

miliar) con la disfunci6n clfnica

2. INVESTIGACION BASICA

Evidencia Que muestra Que el mecanismo puede evaluarse y Que se relacionacon la disfunci6n, independientemente de los estudios sobre IDs resultados de 105

tratamientos~

3. EVIDENCIA PRELIMINAR SOBRE LOS RESULTADOS

Evidencia en la investigaci6n analoga o clfnica Que muestra Que el enfoque con-

duce al cambio en medidas clfnicas relevantes~

4. CONEXION PROCESO-RESULTADOS

Evidencia en los estudios sobre resultados Que muestra Una relaci6n entre el

cambio en !os procesos Que se suponen estJn operando y el resultado clfnico______

El tercer criterio se refiere a Si existe evidencia probada de Que el tratamiento

pueda producir alg0n tipo de cambio. AI considerar este criterio tendemos a ser

muy indulgentes; nos interesa cualquier demostraci6n (p.ej estudios con casos Que

no padecen la disfunci6n). Obviamente se prefieren los experimentos clfnicos con-

trolados de distribucion aleatoria. Sin embargo, la gran mayorfa de los tratamientos

disponibles para nif=|os y adolescentes nunca se han comprobado en experimentos

controlados (Kazdin 1988). L6gicamente nos animan los datos Que muestran Que

alguien cambi6 en alg0n lugar despues de la exposicf6n al tratamiento.

Finalmente, serfa muy persuasiva la evidencia proveniente de estudios Que

muestren Una relaci6n entre supuestos procesos crfticos para el cambio terapeuticoy el cambio real~ La evaluaci6n de los procesos podrfa reflejarse en las cogniciones,

en \as interacciones familiares, o en los conffictos y defensas basicos. Se podrfa

mostrar c6mo el cambio terapeutico covariarfa con el grado en Que estos procesos

se modificasen en el tratamiento. Este uItimo criterio es muy exigente y quiZas se

plantee mejor como un objetivo por el Que luchamos mas Que como un punto de

partida para la identificaci6n de tratamientos prometedores~

NingOn Onico tratamiento, entre los Que se encuentran disponibles satisface

adecuadamente estos criterios Aun asf, se ban identificado Una serie de tratamien-

tos prometedores para el trastorno de conducta (ver Kazdin, I 987b). Seguidamente

se describen dos enfoques terapeuticos con notables evidencias a su favor. El pro-p6sito de exponer estos dos enfoques no es dar la impresi6n de Que s6lo existen

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dos tratamientos prometedores. La utilidad de examinar los dos tratamientos es-

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122KAZDfN

triba en senafar que incluso entre los tratamientos mas asentados siguen exis-

tiendo notables deficfencias en el conocimiento bas!co~

E/ entrenamiento en solucion de prob/emas

Los procesos cognitivos (percepciones atribuciones y habilidades de soluci6n de

problemas) juegan frecuentemente un importante papet en las problemas de con-

ducta (Shirk, 1988). Como ejemp!o at caso la agresi6n no es provocada simple-

mente por acontecimientos ambientales sino mas bien por el modo como se per-

cibe y se procesan estos sucesos~ El procesamiento se refiere a las valoraciones, por

parte del niho de la situaci6n, de las posibles reacciones de tos demas y de fas au-

toverbafizaciones en respuesta a acontecimientos especfficos Por ejemplo, la atri-

buci6n de Una intenci6n agresiva en los demas representa Una disposici6n cognitfva

muy importante para la comprension de la conducta agresiva. Dodge y sus colabo-radores, en un conjunto de estudios programados, han demostrado que los ch|cos

agresivos muestran una predisposici6n a atribuir intenciones hostifes a las demas

especialmente en situaciones sociales en las que las seales de Una intencion real

son ambiguas. L6gicamente, cuando desde un primer momento se percibe a las si-

tuaciones como hostiles es mas probable que los chicos reaccionen de manera

agresiva~

Se han identificado otros procesos y predisposiciones cognitivos relacionados

con los ninos agresivos y la adaptacion conductual~ Por ejemplo, Spivack y Shure

(1982) han estudiado varios procesos cognitivos de soluci6n de problemas interper-

sonales (p.ej. generar soluciones alternativas pensar en las medios para lograr unfin, pensar en las consecuencias) relacionados con la conducta social~ Los def!cits y

las distorsiones encontrados en estos procesos se re\acionan con las evaluaciones

par los profesores de la conducta social con las evaluaciones por las compaheros, y

con la conducta manifiesta (ver Rubin, Bream y Rose-Krasnor, 1991). Hay un reco-

nocimiento genera!, entre las investigadores, de que todavfa existen cuestiones fun-

damentales sin resolver relativas a fa especificidad de los deficits, distorsiones y pre-

disposiciones cognitivos en relaci6n con los patrones de fa conducta desviada y la

disfuncion y con diagn6sticos alternativos y sus subtipos~ Sin embargo, la investiga-

ci6n sobre los procesos cognitivos entre los ninos agresivos ha servido como Una

base heurfstica para la conceptualizaci6n de! tratamiento y para el desarrolto de es-trategias especfficas de intervenci6n.

Et entrenamiento en habiffdades de solucion de problemas (EHSP) consiste en el

desarrof!o de habilidades cognitivas de soluci6n de prob\emas interpersonales. Aun-

Que se han aplicado muchas variaciones def EHSP a nihos con problemas de con-

ducta, esas variaciones comparten normatmente var|as caracterfsticas~ Primero, el en-

fasis se pone en c6mo abordan los nihos !as situaciones~ Aunque es importante clue

los nihos seleccionen, en ultimo termino, medios apropiados de comportamiento en

la Vida diaria, eI interes principal se encuentra en los procesos de pensamiento en

vez de en los resu/tados o en actos conductuales especfficos, Segundo se enseha a

105 nios a que se introduzcan en un enfoque paso a paso para la soluci6n de las

problemas interpersonafes~ Se dicen cosas a sf mismos, cosas clue df'rigen la atencion

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hacia ciertos aspectos de las tareas o def problema y clue conducen a sofuciones efi-

caces.Tercero el tratamiento emp\ea tareas estructuradas que incfuyen juegos, acti-

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Conducta antisocial en nias

123

vidades academicas y cuentos~ A lo largo del curso del tratamiento, las habilidades

cognitivas de soluci6n de probfemas se van aplicando cada vez mas a las situaciones

de la Vida real. Cuarto, normalmente los terapeutas juegan un papel activo en el tra-tamiento. Mode(an los procesos cognitivos por medio de fa expresion de autoverbafi-

zaciones, aplicando la secuencia de verbalizaciones a problemas determinados,

proporcionando sehales Que apunten al empleo de las habilidades, y dando retroali-

mentaci6n y alabanzas para que se establezca un uso correcto de las habilidades~ Fi-

nalmente el tratamiento combina normalmente varios procedimientos diferentes,

incluyendo el mode(ado y la practica, la representaci6n de papeles, y el reforza-

miento y el cast|go suave (perdida de puntos o fichas)~

Se ban rea\izado diversos estudios sobre los resultados def tratamiento con ni-

hOs y adolescentes impufsivos agresivos y ant|soc|ales (ver Baer y Nietzel, 1991,

Durlak Furhman y Lampman, 1991, para Una revisi6n)~ Los hallazgos de muchos deestos estudios ban indicado Que el tratamiento de orientacion cognitive ha produ-

cido disminuciones significativas en la conducta agresiva y antisocial~ La mayoria de

fos estudios induyen muestras Que no han sido remitidas para tratamiento en las

Que la gravedad de la disfunci6n, las condiciones patologicas presentes al mismo

tiempo, y las disfunciones en los padres, la familia y el terreno socioecon6mico son

mucho menos probables que en las muestras clinicas~ Aun asi, varios estudios ban

mostrado cambios terapeuticos en muestras de pacientes (p.ej~, Kazdin et a/~, 1989,1992; Kendall et a/~, 1990 Yu et a/,, 1986).

Incfuso aunque se ha demostrado un cambio terapeutico, sigue existiendo Una

serie de cuestiones fundamentales sin resolver sobre el tratamiento~ Para empezar,no esta Clara la base para los cambios terapeuticos en tratamientos cognitivos~ Las

medidas de los procesos cognitivos a los Que Se atribuyen las mejoras, a menudo

muestran poca o ninguna relacion con el cambio terapeutico En Segundo luger, y

relacionado con lo anterior, pocos estudios han establecido los factores Que contri-

buyen a fos resultados del tratamiento. La evidencia sugiere Que el tratamiento es

mas eficaz con ninos mas mayores comparandolos con ninos mas pequenos (Dur-

lack et a/., 1991), algo Que es consistente con el punto de vista de Que los indivi-

duos con hive(es super|ores de desarrollo cognitivo sac.an mas provecho de un tra-

tamiento de orientacion cognitiva, Sin embargo, no se han averiguado todavia 105

fundamentos de las diferencias debidas a la edad y el desarrollo cognitivo es s6louna de las muchas interpretaciones Que pueden adelantarse. En genera\, no se ban

elaborado constructos evolutivos, caracteristicas de los ninos y de Sus familias, y pa-

rametros def tratamiento en relaci6n con los resultados def mismo~ Tercero, se han

obtenido cambios flab|es con el tratamiento, pero la magnitud def cambio dista

mucho de ser la deseada Muchos chicos mejoran, pero siguen estando fuera def

funcionamiento normativo con respecto a fos iguales de la misma edad y del mismo

sexo (p.ej., Kazdin et a/~, 1989, 1992). A pesar de importantes advertencias y salve-

dades, los tratamientos de orientaci6n cognitiva ban obtenido mejoras en relaci6n

con el trastomo de conducta~

E/ entrenamiento de padres

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E\ entrenamiento de padres (EP) Se refiere a procedimientos por medio de \os

cuales se entrena a los padres para modificar la conducta de Sus hijos en casa. Los

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124KAZDfN

padres van a un terapeuta o entrenador que les enseha a utilizar procedimientos

especfficos para modificar las interacciones con su hijo, para fomentar la conducta

prosocial y para disminuir la conducta desviada. El entrenamiento se basa en el

punto de vista de que la conducta problematica se desarrolla y se mantiene en

casa, de manera inadvertida por medio de interacciones desadaptativas padres-

hijo~

Patterson (1986; Patterson et a/., 1991) ha desarrollado y comprobado distintos

mode/Os sobre los factores padres-hijo que contribuyen directamente a la conducta

antisocial del hijo. Con 105 ahos se ha ampliado el rango de constructos e influen-

cias de los mode/Os. Por ejemplo las relaciones con los iguales la autoestima el

funcionamiento acadernico y el estres de los padres se encuentran incluidos actual-

mente entre las influencias importantes. Las secuencias de interacci6n padres-hijo

siguen siendo esenciales en los modelos y han servido de base para el entrena-

miento de padres con chicos antisociales.

Aunque existen muchas variaciones del EP, Se pueden identificar varias caracte ~

rfsticas comunes. Primero, el tratamiento se realiza principalmente con uno o los

dos padres, que directamente Ilevan a cabo varios procedimientos en casa. Normal-

mente no hay intervenci6n directa del terapeuta con el niho~ Segundo, se entrena a

los padres para que identifiquen definan y observen, de nuevos modos, las con-

ductas problemas. La especificaci6n cuidadosa del problema es esencial para la en-

trega de consecuencias reforzantes y punitivas y para evaluar Si el programa esta lo-

grando !Os objetivos propuestos. Tercero, las sesiones de tratamiento cubren los

principios del aprendizaje social y los procedimientos que se siguen de eI, incfu-

yendo: reforzamiento positfvo (p.ej., el empleo de alabanza social y puntos o fichas

para la conducta prosocial), castigo leve (p~ej., utilizar el tiempo fuera de reforza-

miento, la perdida de privilegios), negociaci6n y contrato de contingencias. Cuarto,

las sesiones proporcionan oportunidades para que los padres vean c6mo se Ilevan a

cabo las tecnicas, para que practiquen utilizando las tecnicas y para que revisen los

programas de cambio de conducta en casa. El objetivo inmediato del programa

consiste en desarrollar habilidades especfficas en los padres. Conforme los padres

adquieren mas destreza, el programa puede abordar las conductas mas problemati-

cas del niho e incluir otras aleas con dificultades (p.ej., la conducta en la escuela).

La eficacia del EP se ha evaluado extensamente en ninos con problemas deconducta, nihos que Varian en edad y en el grado de gravedad de la disfunci6n

(ver Kazdin, 1987b; McMahon y Wells, 1989; Miller y Prinz, 1990; Patterson, Dis-

chion y Chamber|aim, en prensa)~ Varios estudios controlados ban mostrado mejo-

fas de la conducta infantil en casa y en la escuela. El EP ha situado las conductas

problematicas de los nihos tratados dentro de los niveles normativos de Sus iguales

que estarl funcionando de manera adecuada. A menudo, las mejoras contin0an

siendo evidentes un aho despues def tratamiento; los beneficios del tratamiento

ban sido innegables hasta 10 ahos mas tarde (Forehand y Long, 1988). Ademas de

las disminuciones de la coiducta desviada en el nino de interes, el EP ha produ-

cido otras consecuencias, induyendo la reducci6n de la conducta desviada de loshermanos y la disminuci6n del estres y la depresi6n en los padres (ver Kazdin,

1985).

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Hay varias caracterfsticas de la administraci6n del tratamiento que contribuyen

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Conducta antisocial en nin-os

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a fos resultados, inc\uyendo la duraci6n def mismo el proporcionar a \os padres un

conocimiento ampfio de fos principios def aprendizaje social, y e\ utifizar en casa eI

tiempo fuera de reforzamiento (Kazdin, 1987b)~ Las caracterfsticas de fos padres yde fa famifia tambien Se re\acionan con fos resuftados def tratamiento. Las familias

que Se caracterizan por m0ftipfes factores de riesgo asociados con fa disfunci6n in-

fantif (p.ej., problemas conyugafes, psicopatofogfa de los padres, ais\amiento social

y desventajas socioecon6micas), es menos probable que permanezcan en el pro-

grama de tratamiento, mas probab\e que obtengan nive\es inferiores de mejoras

(inc\uso cuando terminan el tratamiento) y menos probable que mantengan fos be-

neficios terapeuticos (Dumas y Wahfer, 1983; Kazdiff, 1990; Webster-Stratton,

1985). De este modo, Se han empezado a establecer variables que moderan los re-

sultados def tratamiento~

Siguen sin resofverse muchas cuestiones respecto at EP. Primero, et requisito defa participaci6n activa por parte de fos padres hace imposibfe ap\icar el tratamiento

a aquelfos casos en fos que fa falta de disposicf6n y fa disfunci6ff de uno o de fos

dos padres no pueden superarse~ Segundo, Se necesitan mas datos def perfodo de

seguimiento. Normalmente, e\ seguimiento se ha hecho hasta un a despues del

tratamiento~ Tenfendo en cuenta to recalcitrantes que son los probfemas graves de

conducta, Se necesitan mas evidencias para evafuar et impacto a largo plaza Ter-

cero, e\ EP Se aplica normafmente a \os padres de chicos preadofescentes (p.ej.,

hasta los 12 ahos)- Para j6venes adolescentes, pueden reducirse fas contingencias

que permanecen bajo et control de fos padres asf como tambien el tiempo que los

j6venes pasan en casa Los datos sugieren que e\ EP es menos eficaz para nihosmas j6venes (edades entre 3 y 6 1/2 anos) que en et caso de nihos mas mayores

(edades entre 6 1/2 y 12 anus) (Patterson et al en prensa). Sin embargo, unas con-

c\usiones firmes serfan prematuras. Siguen sin realizarse estudios sobre chicos de

diferentes edades en los Que fa gravedad y la clase de fa disfunci6n esten controfa-

das. De este modo, tiene todavfa que comprobarse que el EP funciona con adofes-

centes. fncfuso asf, es f6gico decir que fa apficabi\idad de un tratamiento para ado-

fescentes fundamentado en fos padres es cuestionabfe. A pesar de fas fimitaciones

potenciales, el EP es Una de fas te(:nicas mejor desarrolfadas y mas investigadas para

et trastorno de conducta.

Ejemp\o i\ustrativo

En nuestro trabajo, hemos investigado variaciones de tratamientos de orienta-

ci6n cognitiva y def entrenamiento de padres, juntos y en combinaci6n (Kazdin et

a\. 1987a, 1987b, 1989). Es Oti\ describir un estudio tfpico en et area def trastorno

de conducta, tanto para mostrar fos tipos de efectos presentados como para ver \as

\imitaciones que pueden ref\ejarse en fa forma en que Se conceptuafiza y Se com-

p\eta fa iffvestigaci6n en re\aci6n con et trastomo de conducta. Nuestro trabajo Se

ffeva a cabo en fa Cffnica de Conducta fnfantif, un servfdo extemo Que forma parte

de un departamento de psiquiatrfa infantil. Los ninos que \fegan a fa cffnica han

sido eva\uados previamente y su conducta etiquetada como agresiva, antisocia\ yperturbadora Los chicos y fas famifias pasan por Una evafuaci6n iniciaf y o bien se

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ven en nuestra cffnica o bien Se envfan a otro fugar apropiado def servicio. A lo

largo de\ curso de nuestro trabajo, hemos eva\uado et tratamiento con casos exter-

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126KAZDIN

nos e internos. Actualmente vemos casos externos y trabajamos con ninos de eda-

des entre 3 y 13 ahos y Sus familias~ El tratamiento se realiza semanalmente du-

rante un perfodo de aproximadamente, 8 meses. Despues det tratamiento, segui-

mos en contacto con las familias y \levamos a cabo seguimientos de 1 a 3 ahos

posteriores a la terminaci6n del tratamiento.

En el presente ejemplo, participaron 97 ninos (de edades comprendidas entre

los 7 y los 13 as) (Kazdin et a/. 1992). La mayoria de los chicos satisfacfan los cri-

terios del DSM-III-R para el trastorno de conducta. Una gran parte de los chicos

(71%) cumpffa los criterios para mas de un trastorno. Se asignaba a los muchachos

at azar, a Una de tres condiciones el entrenamiento en habilidades de soluci6n de

problemas (EHSP), el entrenamiento de padres (EP), y Una combinaci6n de EHSP-EP.

Se daban sesiones individuales a los nihos (EHSP) y/o a los padres (EP). En cada tra-

tamiento, tanto los padres como los nihos se encontraban implicados en el proceso

terapeutico. Por ejemplo en el EHSP los padres representaban un papel en sesiones

determinadas y en casa conforme las estrategias para el niho se van extendiendo

mas alla de los confines de las sesiones de tratamiento~ Se administraron medidas

en el pretratamiento en el postratamiento y en un seguimiento de un a con el

fin de evaluar el funcionamiento del nio (p.ej~ desviaci6n general, conducta agre-

Siva antisocial y delincuente, y competencia prosocial) y el funcionamiento de los

padres (p.ej~, estres de los padres, depresi6n y sfntomas generales)~ Para evaluar el

tratamiento se uti\fzan entrevistas escalas de autoinforme, el informe por los pa-

dres, por el profesor y por el clfnico, y observaciones conductuafes de tos padres~

Los resultados indicaban que los tres tratamientos habfan producido cambios. Delos tres tratamientos la combinaci6n de EHSP+EP produjo cambios mas profundos

en el funcionamiento de los nihos y de los padres y situ6 Una mayor proporci6n de

chicos dentro del rango de niveles no clfnfcos (normativos) def funcionamiento en

casa y en la escuela. Estos efectos eran evidentes en el postratamiento asf como en

la evaluaci6n del seguimiento un aho despues.

Es utif examinar los cambios en dos de las medidas con prop6sitos ilustrativos.

Entre las medidas se encontraban escalas estandarizadas ( Chi/d Behavior Check/ist) que rellenaban tos padres y \os maestros~ Las esca-

las ref\ejan un ampffo rango de problemas conductuales y emocionales, El desarro-

llo original de las escalas inc|Ufa datos normativos sobre los chicos descritos deforma separada por edad y sexo (p.ej., Achenbach y Edelbrock, 1983). A partir del

trabajo normativo se identific6 al percentil 90 como el punto de corte que mejor

separaba a las muestras clfnicas de la comunidad (muestras no clfnicas). En nuestro

estudio, se empleaban las puntuaciones en este percentil para definir el Ifmite supe-

rior del rango de desviaci6n. Se consideraba que el cambio era cffnicamente signifi-

cativo si la puntuaci6n de los nihos disminufa hasta quedar por debajo de este

punto de corte.

La Figura 1 muestra las medias en el pre-, postratamiento y at ano de segui-

miento, para nihos antisociales. Se presentan las evafuaciones de los padres (histo-

grama superior) y las de los profesores (histograma inferior) y se muestra un ciertomovifniento de fos grupos dentro def rango normativo. Los resultados de la figura

se presentan con base en tas medias Sin embargo, el cambio ctfnicamente signifi-

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cativo tiene similar, si no mayor, inter en refaci6n a los individuos. Se puede cal-

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Conducta antisocial en nihos

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cufar CUantoS indivfduos caen dentro del rango normativo al final del tratamiento~

Par ejemplo, para la medida de la Figura 1 con base en las padres, las resultados enel postratamiento indicaban Que el 33%, el 39% y el 64% de las chicos incluidos

en fas grupos de EHSP, EP y el tratamiento combinado, respectivamente, cafan den-

tro def rango normal,

Figura 1. Puntuaciones medias para el Entrenamiento en Habilidades de Soluci6n de Proble-

mas (EHSP) el Entrenamiento de Padres (EP), y el EHSP+EP combinado, en las esca-

las de la conducta probfema total de fa (Child Beha-

vior Check/ist CBCL) rellenada por IDs padres (histograma superior) y por \Os

maestros (histograma inferior)~ La Ifnea horizontal refleja el /!mite superior def

rango no clfnico () de los nios del mismo sexo y la misma edad. Las pun-tuaciones pordebajo de esta linea se encuentran dentro de! rango normal.

75

70

65

60

55 pRE pOST 18 ANO

EVALUAC\0N

75

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Grupos de tratamiento

EHSP

EP

EHSP+EP

% - Rango normal

Fuente Kazdin et at 1992

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128KAZDIN

Los resultados descritos aquf que incfuyen s6lo Una parte de los datos pueden

considerarse de diferentes maneras~ En primer lugar, incfuso bajo las condicfones

mas eficaces un porcentaje significativo de chicos permanece fuera def rango nor-

maL Se tienen que resaltar los claros efectos del tratamiento", Se necesita Una ma~

yor comprensi6n para identificar los factores que contribuyen at cambio, para Que

personas es mayor el cambio etc Segundo, Que Se puede decir de aquellos cuya

conducta ha atravesado el punto de corte y Se encuentran ahora en ef rango nor-

mal? El termino es seductor pero posibfemente engahoso. Des-

Dues del tratamiento los chicos con Una historia de trastorno de conducta pueden

encontrarse dentro de un criterio estadfstico de funcionamiento normatfvo~ Aun

asf, es poco probable que Sean considerados por otras personas (padres, maestros,

iguales) de su entorno dentro de un funcionamiento normatfvo. El encontrarse por

debajo de un punto de corte (percentil 90) permite todavfa Una desviaci6n o desa~

daptaci6n considerable (p~ej., percentil 89)~ En nuestra cffnica, lo celebramos

cuando nos enteramos Que uno de nuestros casos esta cambiando desde Una agre~

si6n ffsica firme y nociva (p ej~, pegar a los maestros y a !Os compaheros) a Una

agresi6n verbal (p ej~, amenazas y tacos, pero ya no agresi6n ffsica). A menudo no

nos acompaha nadie en esas celebraciones. Tercero, hemos encontrado que la

vuelta de los chicos af rango normativo puede variar de forma considerable depen~

diendo de la medida~ Es decir, la mejora y el entrar en el rango normativo de Una

medida no significa necesariamente que esto constituya Una evidencia de cada Una

de las medidas y esferas del funcionamiento de interes. En general, son refevantes

los cambios en muchos terrenos y no siempre van juntos, un punto que sera discu-'tido mas adelante,

El estudio sugerfa que el EHSP y el EP combinados producfan mas mejoras que

cualquiera de los dos tratamientos por sf solos. El EHSP, solo, era el Segundo en

cuesti6n de efectividad. Todavfa no tenemos disponibles los datos del seguimiento

superior a un aho, con el fin de averiguar Si los cambios terapeuticos o el patr6n de

las diferencias entre grupos Se mantfenen. Mas que el estudio particular, lo que es

representativo det trabajo actual son el diseo, la forma de proporcionar trata-

miento y los resultados. De aquf que las directrices que gufen la investfgaci6n futura

puedan sacar provecho de las timitaciones que este trabajo podrfa presentar.

Comentarios genera\es

El tratamiento de orientaci6n cognitiva y el entrenamiento de padres sirven

para ilustrar tratamientos que Se encuentran entre las intervenciones mas estudia-

das en relaci6n con el trastorno de conducta. Estos tratamientos reflejan un pro-

greso significativo en cuestf6n del desarrolto y la comprobaci6n de enfoques te6rf-

cos afternativos de la disfunci6n, en la elaboraci6n de procedimientos especfficos

de tratamiento y en la evaluaci6n def tratamiento en experimentos controlados~

Otros tratamientos podrfan servir tambien como ilustraciones y Se descrfben en revi-

siones citadas anteriormente. A partir de estas revisiones, es razonable concfuir

que; 1) se ban comprobado toda Una serie de tratamientos para el trastorno deconducta, en experimentos controlados; 2) se ban logrado cambios fiabfes en

muestras clfnicas de cbicos antisociales; y 3) los efectos del tratamiento Se ban man-

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tenido hasta un aho despues y, en muchos casos, durante mas tiempo~ Incluso en-

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Conducta antisocial en nln-os

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tre los tratamientos mas prometedores los |\mites de nuestro conocimiento son de-

masiado obvios como se ha sehalado at hablar del EHSP y def EP. No esta claro por

Que (es decir, a traves de que medias, procesos o mecanismos) funcionan trata-mientos alternativos~ Tampoco esta daro para quien (es decir, para que caracterfsti-

cas del Chico, de los padres, de la familia) bajo que condiciones y en que mo-

mento durante el curso del desarrollo, los tratamientos alternativos son efectivos de

forma 6ptima.

Directrices para la investigaci6n future

Se ha empezado a desarrollar la base empfrfca de varios tratamientos aplicados

aI trastorno de conducta. Incluso as\, todavfa tienen que aclararse asuntos funda-

mentates sobre c6mo los tratamientos logran Sus efectos y para que personas son

eficaces los tratamientos. Se describen las caracterfsticas de la investigaci6n actual

sobre 105 tratamientos despues de identificar varias areas prioritarias para fa investf-

gaci6n~

Objetivos y criterios para /os resultados

En la investigaci6n normal sobre los tratamientos se seleccionan varias medidas

como base para evaluar los resuttados. La metodotogfa correcta nos ha ensedo

que se requieren medidas que abarquen multiple metodos (p~ej., medidas de \apiz y

papel observaciones directas) distintas fuentes de informaci6n (p.ej~, nihos pa-

dres, maestros) y la actuaci6n en diferentes lugares (p.ej~ la casa, la escuela y la co-

munidad)~ Equipados con m0Itiples medidas, se pueden realizar las comparaciones

normales para evaluar las diferencias al final del tratamiento entre varias condicio-

nes de tratamiento y control. A partir de estas comparaciones surgiran |as conclu-

siones sobre la mayor o menor efectividad de los tratamientos. Estas practicas no se

cuestionan aquf. Sin embargo, se pueden identificar Una serie de aspectos basicos

que influyen sobre las condusiones alcanzadas respecto a Una intervenci6n deter-

minada~

Areas, medidas y su interre/aci6n

Los objetivos tfpicos de inter at evaluar los resuttados def tratamiento consis-

ten en Una reducci6n de los sfntomas del trastorno de conducta y un aumento del

funcionamiento prosociaf, La disminuci6n de los sfntomas es algo obvio el funcio-

namiento prosocial Se refiere a la competencia apropiada para verselas con las rela-

ciones interpersonales con las interacciones sociales y con la participaci6n en actfvi-

dades. Como Se podrfa esperar, el numero de sfntomas y e\ funcionamiento

prosocial inicfales (pretratamiento) se encuentran correlacionados negativamente;

sucede tambi que tienden a cambiar juntos (ver Kazdin et aI., 1992). Sin em-

bargo, la magnitud de las correlaciones es moderada (p.ej., de 0,3 a 0,5), lo que in-dica retativamente poco solapamiento~ Desde el punto de vista de la evatuaci6n def

tratamiento el cambio en un area no predice necesariamente el cambio en otra.

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tguafmente aquellos casos que muestran Una mejora significativa en un area puede

que na muestren ninguna mejora en otra area~

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130KAZDIN

Los investigadores estar1 tambien interesados en evaluar la actuaci6n en distin-

tos lugares dado Que los chicos con trastorno de conducta a menudo muestran

disfunciones en casa en la escuela y en la comunidad. Tambien aquf el nive/ de

disfunci6n de \os sfntomas en casa no correlaciona mucho con fa disfunci6n en la

escuela. AdemaS, los cambios de las sfntomas en casa y en la escuela no estan muy

relacionadas~ Lo mismo puede decifse para las cambios del funcionamiento proso-

cial en diferentes lugares Cuando en la evaluaci6n Se incluyen perspectivas diferen-

tes fa relaci6n entre las distintas medidas sigue mostrando especificidad Por ejem-

pfo, tres perspectivas relevantes a la evaluaci6n def tratamiento consisten en

medidas realizadas por nihos padres y profesores~ Normalmente, las correlaciones

de las mismas o similares medidas a traves de distintos evaluadores van desde bajas

a moderadas (p.ej~ Achenbach McConaughy y Howell, 1987). No se pueden des-

caftar simplemente las medidas de diferentes evaluadores, porque estas medidas

pueden evidenciar validez por sf mismas y pueden predecir otfos criterios~

En general, las conclusiones alcanzadas sobre el impacto del tratamiento pue-

den variar dependiendo del area del lugar y del informador. Sigue habiendo afan

por veredictas simples sobre el tratamiento es decir, que es lo Que y

Que es lo Que ~ Sin embargo, los investigadores no opanen resis-

tencia cuando Se dan cuenta de que la respuesta . El patron de hallaz-

gos puede variar con las distintas medidas a veces las tratamientos son diferentes

en un conjunto de medidas, pero no en otro (p.ej., Szapocznik et a/~, 1989; Kazdin

et a/., 1992). Este patron puede provenir de Una variedad de influencias metodofo-

gicas (p.ej , rango limitado o baja fiabilidad de \a medida) asf como de la probabili-

dad de Que los tratamientos afecten a las distintas areas de diferente manera

Amp/iac!.on de /os criterios

La disminuci6n de las sfntomas y las mejoras def funcionamiento prosocial de

las chicos con problemas de conducta pfantea un feta adecuado a la investigaci6n

del tratamiento. Sin embargo, existen distintas cuestiones con respecto a las crite-

rios utilizados para evaluar el cambio teniendo en cuenta las medidas Que Se em-

plean asf como la necesidad de considerar un rango mas amplio de criterios para

evaluar las resultados En primer lugar Una cuestion Que ha recibido Una atenci6n

cada vez mayor en estos uItimos ahas es la significaci6n clfnica del cambio terapeu-tico (ver Kazdin 1992). Como se sabe, la significaci6n estadfstica Se emplea para

identfficar la fiabilidad del cambio y las diferencias entre grupos~ La significaci6n es-

tadfstica se basa en identfficar un criteria (p,ej. alfa p < 0,05) para tomar decisio-

nes sobre las efectos del tratamiento Al buscar efectos estadfsticamente significati-

vos, es facil perder de vista que un objetivo es producir cambios clfnicamente

importantes. La significaci6n cl/nice Se refiere a la importancia o valor praCticas del

efecto de la intervenci6n, es decif Si produce alguna diferencia en 105 pa-

cientes o en otras personas. La evaluaci6n de la impoftancia cffnica o aplicada del

cambio se emplea normalmente como un suplemento de los metodos estadfsticos

Que determinan Si las cambios o las diferencias en el grupo a lo largo del tiemposon flab(es. Una vez Que son evidentes las cambios fiables, Se realizan mas esfuer-

zos para cuantificar Si el tratamiento ha Ilevado al paciente maS cerca de modo

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apreciable del funcionamiento adecuado es decir, Si el cambio es importante.

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Conducta antlsocial en nin-os

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La importancia clfnica es notable por distintas razones~ QuizaS, lo mas obvio sea

Que a menudo, las personas Que Se incluyen en la investigaci6n participan debido a

su disfunci6n y estan muy interesadas en mejorar o reducir Sus sfntomas~ La signifi-caci6n clfnica inc!uye medidas para evaluar fa mejora desde un punto de vista de las

objetivos cffnicos~ Adem la significaci6n clfnica proporciona un ifnportante crite-

rio para examinar los logros y las limitaciones de un criterfo determinado~ Sin em-

bargo, las cambios y las diferencias estadfsticamente significativos, par muy poten-

tes Que sean, no dan Una idea del grado en Que hemos producido un impacto

importante sobre el problema o la disfunci6n~

Se han identificado varios me1l:odos para la evaluaci6n del significado clfnico de

las efectos del tratamiento. Estos metodos utilizan diferentes estrategias para eva-

luar los resultados de la intervenci6n, induyendo la comparaci6n de 105 individuos

tratados con un grupo de , la evaluaci6n de la magnituddel cambio def grupo tratado (p~ej., en unidades de desviaciones estandar), la eva-

luaci6n subjetiva de las diferencias cualifativas en los pacientes (informada por per-

sonas con fas Que tienen contacto), y el impacto sobre medidas de importancia

para la sociedad a largo plazo (p.ej~, hospitalizaci6n, numero de detenciones) (ver

Kazdin, 1992). Hay aspectos basicos sobre el uso y la interpretaci6n de medidas al-

temativas Que no Se han resuelto- Incluso asf, la integraci6n de la signfficaci6n clf-

nica en la evaluaci6n del tratamiento es muy importante para sostener mejor la in-

terpretaci6n de los resuJtados.

Los criterios para, y la evaluaci6n de, los resultados pueden extenderse maS alla

de la evaluaci6n de la signfficaci6n clfnica~ Primero, la ampliaci6n de los criteriospara los resuftados pueden extenderse a la evaluaci6n del impacto del tratamiento

sobre otros miembros de la famifia, ademas del nino con trastorno de conducta.

Los cambios en la interacci6n familiar, en el estres de la madre y en el funciona-

miento de las hermanos constituyen resultados evaluados de vez en cuando en los

estudios sobre el entrenamiento de padres (ver Kazdin, 1985). Estos resultados son

significativos y apoyan Una utilizaci6n mucho mas frecuente. Par ejemplo, los her-

manos del Chico con trastorno de conducta padecen riesgos de conducta agresiva y

antisocial, Es importante conocer el impacto del tratamiento a un nio sobre el fun-

cionamiento de las hermanos, Dos tratamientos Que fuesen igual de eficaces para

reducir los sfntomas del nio con problemas, tendrfan un valor totalmente diferentedependiendo de su impacto sobre los hermanos en casa.

Segundo, el impacto def tratamiento def trastorno de conducta podrfa eva-

luarse con respecto a consecuencias soc(ales mas amplias Por ejemplo, la utilfza-

ci6n de fos servicios medicos y de salud mental, par parte de las nihos y las familias,

despues del tratamiento, tendrfa gran inferes (Starfield y Kelleher, 1992), Podrfa su-

ceder Que los tratamientos son igual de eficaces para disminuir los sfntomas o para

aumentar la conducta prosocial pero se diferencian en el impacto social a largo

plaza en terminos de la utilizaci6n de recursos (p,ej,, hospitalizaci6n, encarce-

laci6n).

Finalmente ha habido interes en la evaluaci6n del tratamiento con medidas es-pecfficas Que eval0an areas determinadas (p~ej~, sfntomas antisociales), en contex-

tos partfculares (p.ej., la casa, la escuela) y utilfzando distintos informadores (p.ej ,

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ninos, maestros). Los criterios podrfan incfuir tambien areas mas ampffas para mues-

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trear constructos clinicamente relevantes. Por ejemplo en el tratamiento estamos

interesados en mejorar la tanto de los chicos Que tratamos como

de Sus familias. Quizas haya pocos constructos tan amplios globales y aun asi, tan

clfnicamente importantes como la calidad de Vida No obstante este constructo no

es itusorio desde el punto de vista de la evaluaci6n y de la validaci6n de la evafua-

ci6n (p ej., Frisch, Cornell, Vitlanueva y Retzlaff 1992). Las medidas de la calidad de

Vida anadirfan un area importante a la evaluaci6n del tratamiento para nihos y ado-

lescentes

Comentarios genera/es

Los criterios para evaluar el tratamiento def trastorno de conducta requieren un

examen conceptual y empfrico m profundo~ Los objetivos del tratamiento pueden

variar en funci6n de la poblaci6n, de la edad, del nivel de desarrollo, def estatus delriesgo para un pobre pronostico a largo plazo, y de la gravedad de la disfunci6n en

el nin-o y en los padres La evaluaci6n def tratamiento requiere la identff'lcaci6n de

los objetivos de la intervenci6n para el grupo determinado y de las prioridades en-

tre IDS m0Itipfes objetivos. Los objetivos pueden revelar tambien situaciones en las

Que se recurre a criterios maS o menos exigentes para evaluar el tratamiento. Cons-

tantemente, estamos interesados en disminuir los sfntomas del trastorno de con-

ducta Sin embargo, hay situaciones en las Que fa inexistencia de un cambio a lo

largo del tiempo (es decir sin Que haya Una disminuci6n de 105 sfntomas) podrfa ser

un hallazgo muy importante~ El encontrar Que un grupo de chicos con riesgo de

empeorar en su comportamiento no lo hace despues de Una intervenci6n especificapodrfa ser muy importante. El tratamiento no siempre significa a veces,

significa no empeorar o empeorar mucho mas lentamente de lo que sucederfa en

caso contrario.

Sena interesante Que la investigaci6n Se moviese en dos direcciones. Primero,

los objetivos def tratamiento para Una muestra determinada podrfan hacerse expff-

citos y estabtecer prioridades. La raz6n, Setada anteriormente es Que puede ha-

ber diversos criterios relevantes con respecto a IDs resultados y puede Que no esten

altamente interrelacionados. Segundo, Se puede mejorar la evaluaci6n de los resuf-

tados Si ampliamos los criterios. Esto no entra en conflicto con establecer priorida-

des sobre los resultados Que nos interesan. Al mismo tiempo, la evaluaci6n de lasignificaci6n clfnica, del impacto social y de la calidad de Vida permite un examen

mas documentado def impacto del tratamiento.

La evaluacio'n de /os efectos a /ergo plaza de/ tratamienta

Las prometedoras mejoras obtenidas con varios tratamientos para la conducta

antisocial Se refieren principalmente a los efectos de los resulfados a corto plazo

(p~ej~ hasta un aho de seguimiento)~ La mayorfa de los estudios (59010) sobre la psi-

coterapia de ninosladofescentes no recoge datos del seguifniento. Entre \os estu-

dios Que induyen seguimiento la evaluaci6n tiene lugar de 5 a 6 meses despues de

Que finaliza el tratamiento (Kazdin Bass, Ayers y Rodgers, 1990; Weisz, Weiss,Alicke y Klotz 1987)~ Asf, en el contexto mas amp\io de la investigaci6n sobre la

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psicoterapia de nihos y adolescentes, incluso un seguimiento de un ano es poco

frecuente. Existe Una gran necesidad de perfodos de seguimiento maS largos.

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Conducta antisocial en ninos

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Los estudios con seguimiento son muy importantes ya que los efectos que se

presentan inmediatamente despues def tratamiento no siempre son los mismos que

los que tienen lugar a lo largo def tiempo. Por ejemplo Kolvin et aI (1981) realiza-ron un estudio a gran escala sobre el resultado de fos tratamientos (basados en la

escuela) con chicos que padecfan sfntomas de ansiedad o de trastorno de con-

ducta Los resultados variaban notablemente con el tiempo, De modo especffico,

dos de las intervenciones (terapia de grupo y modificaci6n de conducta) produjeron

relativamente pocas mejoras en medidas de neuroticismo, conducta antisocial y en

las puntuaciones de todos los sfntomas. Estas areas mejoraron notablemente a lo

largo def curso def seguimiento, 18 meses despues def tratamiento, lo que modiffc6

las conclusiones sobre el impacto de estas intervenciones con respecto a otro trata-

miento y a la condici6n de control, En otros estudios que incluyen muestras de ni-

nos y adultos, el tratamiento que apareci6 como mas eficaz en el postratamientono mantuvo este estatus en el seguimiento (para revisiones ver Kazdin, 1988

Wright, Moe|is y Pollack, 1976). De esta forma, las conclusiones sobre la eficacia de

un tratamiento determinado en un estudfo particular podrfa depender cfaramente

def momento en que se lleva a cabo la evafuaci6n,

La importancia de la evaluaci6n def tratamiento en el per\Odo de seguimiento

puede resaJtarse en la evaluaci6n de nihos y adolescentes Cambios notables en la

conducta prosociat y en fa conducta desviada dependen del desarrollo durante fa

infancia y la adolescencia, independientemente de los esfuerzos de la intervencion~

Muy posiblemente, los tratamientos que parecen efectivos (o diferencialmente efec-

tivos) a corto plazo puede que no tengan mas impacto que los cambios debidos atdesarrollo~ Las dificultades y los costes de seguir a los sujetos a lo largo del tiempo,

el aumento inevitable del desagaste y las ambigoedades que pueden resultar de

Una pdida sefectiva de casos con el paso def tiempo se encuentran entre los ele-

mentos que reducen la motivaci6n para realizar seguimientos (Kazdin, 1992). Sin

embargo, esa evaluaci6n es muy importante para valorar el impacto de la interven-

ci6n sobre el curso del desarrollo.

Amp/iando /os mode/os para desarro/lar y eva/uar tratamientos

La investigaci6n sobre psicoterapia consiste normalmente en Una intervenci6n

especffica que se aplica a un grupo determinado durante un tiempo dado y con-creto, y Se eval0a despues de que ha terminado el tratamiento. Podemos considerar

estas caracterfsticas como representativas de un mode\o convenciona/ para la eva-

luaci6n del tratamiento~ Existen otros mode\Os que pueden ser especialmente utiles

en relaci6n con las disfunciones cffnicas que son diffcfles de tratar o que tienen

efectos muy profundos en las areas sobre las que se desarrolla la disfunci6n.

Mode/o de intervencio'n de alts potencia. En el modelo convencional se intenta ob-

viamente que el tratamiento tenga impacto pero raramente se elabora, de forma

explfcita, para que proporcione Una prueba especialmente potente Las considera-

ciones sobre la dosis, la potencia, la duraci6n y otros parametros def tratamiento no

se basan, de forma explfcita, en un esfuerzo para maximizar el impacto clfnico. El

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modelo de intervenci6n de alta potencia empieza con un esfuerzo para maximizaf

el cambio terapeutico. Para problemas cffnicos graves, como el trastorno de con-

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ducta, puede ser util hacerse la pregunta, . Se deberfa

aspirar a la version mas potente posib/e de\ tratamiento con el fin de ver Si se

puede modificar el problema. El modelo de alta potencia no es s6lo un esfuerzo

para maximizar el cambio clfnico sino tambien para comprobar d6nde Se encuentra

el campo en un punto determinado, Teniendo en cuenta el/las mejor/es trata-

miento/s disponible/s que podemos esperar de la cantidad, regimen o variaci6n

maximos?

Para los tratamientos psicosociales es diffcil definir la potencia y la intensidad

del tratamiento~ El problema proviene en parte, de conceptualizaciones pobres o

vagas del tratamiento~ Para variar o aumentar la potencia del tratamiento, Se tiene

Que tener cierta idea sable las procesos o procedimientos Que explican el cambio

terapeutico, Para darse cuenta del posible cambio Que refleja el modelo de trata-

miento de alta potencia con respecto al modelo convencional, podemos considerar

un parametro de la intervenci6n, como, par ejemplo, la duraci6n de la terapia. En

la investigaci6n contemporanea sobre la terapia de nios y ado\escentes la dura-

ci6n media del tratamiento es de 8 a 10 semanas (Casey y Berman, 1985, Kazdin,

Bass, Ayers y Rodgers, 1990)~ Esta duraci6n es relativamente breve, si consideramos

los muItiples problemas Que los nin(:)s con trastorno de conducta traen al trata-

miento y el pobre pron6stico a largo plaza. Mas (tratamiento) no siempre es mejor.

AI mismo tiempo, las pruebas actuales parecen notablemente debt|es. Tratamientos

mucho mas largos, quiZas incfuso de anos, podrfan parecen mas prometedores en

la maximizaci6n del impacto. De nuevo, la duraci6n es un parametro mas del trata-

miento Que sirve para ilustrar el modelo, y no Una de las dimensiones o caracterfsti-

cas basicas de \as Que dependen necesariamente los tratamientos de alta potencia

Las intervenciones de alta potencia pueden ser costosas, tal y como Se refleja

en las gastos de los terapeutas en el entrenamiento del terapeuta, en el nOmero

de sesiones y en las horas de contacto con el paciente. No obstante, Si esas pruebas

fuesen muy caras en cuesti6n de recursos profesionales y de cuidados del paciente,

la informaci6n que resultase podrfa obviar la necesidad de muchas otras pruebas

para versiones mas debiles del tratamiento. Si la versi6n mas potente del trata-

miento produce cambios entonces es razonable estudiar Si procedimientos menos

prolongados, menos costosos y menos diffciles de Ilevar a cabo pueden \ograr resul-tados sifnilares y Si alguna perdida en las mejoras de la intervenci6n merecen la

Dena a cambio de los castes o de la facifidad de administraci6n. No obstante, es im-

portante saber Que es lo Que se puede Ilevar a cabo lo Que servirfa coma Una

prueba del conocimiento actual y para la atenci6n clinica

Modelo de sensl`bilidad a/ tratamiento~ El mode\o de sensibi\idad a\ tratamiento

considera Que el niho, \os padres y los factores fern\flares podrfan moderar \os efec-

tos de\ tratamiento~ E\ mode\o esta disenado para identff'lcar d6nde es mas proba-

b\e Que tengan exito \as intervenciones, es decir para ap\icar a aquel\os nihOs Que

sean mas sensibles a/ tratamiento. Los chicos con trastorno de conducta represen-tan un grupo heterogeneo en terminos de la/s disfunci6n/es habi\idades de adap-

taci6n y recursos (p.ej., apoyo famiffar). Existen notab\es avances de \a investigaci6n

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sobre factores de apoyo y de riesgo re\ativos a \os ninos a los padres a la fami\ia y

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Conducta antisocial en ni"n-os

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otras condiciones que podrfan emplearse para identfficar a las chicos que probable-

mente variarfan en su sensibilfcfad al cambio (ver Kazdin 1987a Rutter y Giller,

1983), Por ejemplo, es mas probable que los ninos con un comienzo temprano delcomportamiento antisocial y que tfenen diversas conductas a lo largo de m0Itiples

lugares (p.ej. en casa y en la escuela) continoen con la conducta antisocial en la

adolescencia y en la edad adulta Estas y of,fas variables de los ninos de las padres

y familiares pueden identificarse entre 105 chicos que son enviados a la clfnica por

un trastorno de conducta, pueden influir sobre la sensibilidad o grado de respuesta

aI tratamiento~

El modelo de sensibiffdad considera que la poblaci6n de chicos con trastorno de

conducta varfa en el grado de sensibilidad al tratamiento~ No esta fijado necesaria-

mente en el modelo por d6nde comenzar~ Una forma obvia Sena empezar eva-

luando, de manera sistematica, el impacto del tratamiento con las chicos que fue-sen mas sensibles al mismo. Hay algun grupo de chicos con trastorno de conducta

en el que podamos producir de forma fiable efectos potentes y duraderos debidos

al tratamiento? Se podrfan acelerar los avances de la intervenci6n si intentamos se-

leccionar subgrupos que puedan ser tratados de modo efectiva- El comprobar fas

casos sensibles no significa olvidarse de las casos mas recalcifrantes~ Sin embargo

para almacenar conocimientos, serfa importante disponer de modos de dividir a la

poblaci6n para tratar un subgrupo de manera eficaz. Tambien, Una vez que se han

identificado subgrupos de chicos que pueden ser tratados de forma eficaz, se

puede prestar Una mayor atenci6n a aquellos que son menos sensibles y para las

que no existen tratamientos eficaces.El enfoque de la identificacion de chicos mas o menos sensibles aI tratamiento

puede integrarse en la investigaci6n controlada existente~ Dentro de un estudio de-

terminado, Se puede identificar a las chicos mas o menos sensibles a la interven-

ci6n, basandonas en las caracterfsticas de la muestra y en las hip6tesis sobre la in-

terrelaci6n entre el tratamiento y estas caracterfsticas~ Los aha|Isis de los efectos

resultantes estan basados en las comparaciones de subgrupas, dentro de la investi-

gaci6n, con el objetivo de evaluar el grado de respuesta a la intervenci6n como Una

funci6n de la sensibilfdad hipotetizada al tratamiento.

Intervenciones de amp\ia base, Este modelo empieza con el hecho de que el tras-torno de conducta tiene muchos aspectos e incluye un amplio rango de sfntomas

areas de disfunci6n, y problemas paternales y famifiares Para muchos Si no la mayo-

rfa, de los casos diagnosticables, el trastorno de conducta representa un , en el sentido de que se encuentran afectadas amplfas

aleas del funcionamiento. En las aplfcaciones convencionales def tratamiento, se

Ileva a cabo Una intervenci6n particular con el fin de modificar un aspecto impor-

tante (p~ej confffcto psfquico, autoestima, procesos familfares) def nino y/a def sis-

tema en el que funciona el niho. El area que se tiene como objetivo se considera,

desde Una base te6rica a clfnica, como central para el problema del nino. A la luz del

ranga de los deficits y de fa profundidad de la disfunci6n que presenta el trastomode conducta, la meta de la mayorfa de las tratamientos puede ser bastante estrecha

El modelo de la intervenci6n de amplia base constituye un esfuerzo para am-

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pilaf el objetivo o el contenido de las intervenciones, con e\ fin de abordar todo un

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conjunto de areas refevantes a la disfunci6n def chico individual. Los tratamientos

pueden concebirse de forma modular, habiendo componentes separados (m6dulos)

encajados en un regimen general de tratamiento. La puesta en practica def modelo

se hace por pasos separados El modelo requiere fa evaluaci6n def funcionamiento

def niho en diversas areas (p.ej~, en casa en la escuela, en la comunidad; su desvia-

ci6n, fa conducta interpersonal, el funcionamiento academico)~ El modelo trata de

proporcionar tratamientos o componentes de tratamiento, multiples, diseados

para abordar las areas de funcionamiento identfficadas como probtematicas. Com-

binaciones plausib\es de tratamiento podrian induir la psicoterapia individual o un

tratamiento de orientaci6n cognitiva, el reforzamiento en la escue\a, la terapia fa-

miliar y el entrenamiento de padres,

La idea de tratamientos de amptfa base y multitud de aspectos no es un apoyo

al eclecticismo en el tratamiento, seg0n el cuaf Se utilizan muItiples intervenciones

para satisfacer las supuestas . Raramente Se

conocen fas necesidades, se evalOan de forma sistematica o se emplean como base

para la seleccion entre las distintas psicoterapias y farmacos disponibles para trata-

miento. Igualmente fa aglomeraci6n de temicas es, a menudo, fortuita se selec-