karenerazo@yahoo - Biblioteca Virtual en Salud - HN2012/01/03 · Incidencia de Efectos Adversos al...
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ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 TRABAJOS CIENTÍFICOS ORIGINALES 1
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Incidencia de Efectos Adversos al uso de Tenofovir en el Centro de
Atención Integral Pediátrico del Hospital Nacional Dr. Mario Catarino Rivas
de Enero del 2010 a Junio del 2012
Incidence of Adverse Effects of Tenofovir use in the Pediatric
Comprehensive Care Center of National Hospital Dr. Mario Catarino Rivas
January 2010 to June 2012
*Dra. Arlen Caballero **Dra. Karen Erazo
*Médico Residente Tercer Año **Pediatra Centro de Atención Integral HMCR
Resumen:
La terapia antirretroviral (TAR) ha conseguido que la infección por VIH haya
pasado de ser una enfermedad mortal de rápida evolución en niños pequeños a
ser una enfermedad tratable, y crónica durante la infancia y la adolescencia. Sin
embargo efectos adversos al mismo son cada día objeto de estudio. El Tenofovir
un Inhibidor de la transcriptasa inversa recientemente aprobado en mayores de 2
años se ha relacionado directamente con el riesgo renal y óseo en quienes lo
usan, en la Clínica de Atención Integral HNMR (CAI/HNMCR) se inició su uso en
el año 2008, por esta razón surge la necesidad de realizar una vigilancia en cuanto
a su seguridad en 72 pacientes que en algún momento han tenido esquemas de
tratamiento para VIH y Hepatitis B que incluían este medicamento. Este estudio
tiene como finalidad identificar cuáles son los efectos secundarios tras el uso de
mailto:[email protected]
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Tenofovir en los pacientes menores de 18 años en tratamiento en el
CAI/HNMCR.de Enero del 2010 a Julio del 2012. Acta Ped Hond 2012;
Palabras Claves: TAR, efectos adversos, Tenofovir, CAI, Hepatitis B
Summary:
Antiretroviral therapy (ART) has made HIV infection has evolved from a fatal
disease in young children rapidly evolving to become a treatable disease, and
chronic childhood and adolescence. But at the same adverse effects are
increasingly being studied. Tenofovir one reverse transcriptase inhibitor recently
approved in over 2 years is directly related to bone and renal risk in those who use
it in the Comprehensive Care Clinic HNMR (CAI / HNMCR) began use in 2008 for
this reason there is the need for vigilance regarding safety in 72 patients who at
some point have had treatment regimens for HIV and Hepatitis B which included
this medicine. This study aims to identify what are the side effects after use of
Tenofovir in patients under age 18 treated at the CAI / HNMCR.de January 2010 to
July 2012. Hond Ped Act 2012;
Keywords: ART, adverse effects, Tenofovir, CAI, Hepatitis B
Introducción:
En UNAIDS y WHO informan que el número estimado de personas que viven con
VIH en el mundo en 2009 era de 33.3 millones, En 2009, se estimó 370 000 [230
000–510 000] niños fueron nuevos infectados (1). Aunque el número anual de
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nuevas infecciones por VIH ha ido progresivamente decayendo desde el final de
los años noventa, este descenso está compensado por una reducción de las
muertes relacionadas con SIDA debido al significativo desarrollo de las terapias
antirretrovirales durante los últimos años. Hasta la mitad de la década de los 90, la
zidovudina era el único medicamento ARV disponible y fue en 1996/1997 cuando
se introdujo la terapia doble y en 1997/1998 cuando empezó la triple terapia
antirretroviral altamente activa (TARGA). Los objetivos de la TAR son por lo tanto,
conseguir y mantener la supresión completa de la carga viral de VIH RNA, a la vez
que minimiza la aparición de resistencia a la medicación y de la toxicidad del
tratamiento a corto y largo plazo. Las metas son restaurar la función inmune para
prevenir las infecciones oportunistas y el progreso de la enfermedad y así
finalmente salvar vidas y permitir que los niños infectados con el VIH consigan
crecer y desarrollarse plenamente como adultos. Sin embargo existen aún
importantes desafíos en el manejo de los antirretrovirales en niños infectados por
el VIH, ya que la experiencia en adultos y niños que reciben tratamiento a largo
plazo va en aumento, se sabe que el cumplimiento es crucial, particularmente en
la infancia y en la adolescencia, y es un factor crítico que programara la
longevidad del régimen TARGA, sobre todo con la tendencia a comenzar el
tratamiento cada vez más temprano (especialmente en los lactantes), es de
amplio conocimiento que la toxicidad a largo plazo puede ser un problema real.
Los Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos (NRTIs) fueron
la primera clase de agentes anti-VIH en ser desarrollados, y tienen actividad
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contra VIH-1 y VIH 2, actúan compitiendo con los nucleótidos trifosfato normales
incorporándose a la creciente cadena de ADN pro viral. Los nucleótidos anormales
previenen la adición de más nucleótidos a la cadena y la replicación viral cesa. El
Tenofovir actúa como inhibidor competitivo de la transcriptasa inversa del VIH y es
además, activo frente al virus de la hepatitis B. Algunos estudios en Europa y
estados unidos han sido publicados poniendo en evidencia efectos de estos
medicamentos a nivel renal y óseo (2). Este estudio pretende determinar la
incidencia de daños renales y óseos secundario al uso de Tenofovir e identificar
los efectos adversos más comunes en cuanto a función renal y alteraciones
electrolíticas en los pacientes menores de 18 años que usan este medicamento.
Hipótesis:
La nefrotoxicidad es el único factor secundario relevante de este fármaco y es un
efecto transitorio.
Pacientes y Métodos:
En el CAI/HNMCR 381 pacientes pediátricos reciben TAR, 72 pacientes menores
de 18 años han recibido tratamiento con Tenofovir. Este es un estudio prospectivo,
descriptivo, longitudinal, la recolección de datos se realizó utilizando la base de
datos con la que cuenta el CAI/HNMCR. También se realizaron exámenes de
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laboratorio para medir funcionamiento renal, óseo y controles de electrolitos, al
inicio, a los 6 meses y al año de uso del Tenofovir. Los resultados fueron
procesados en programa de Excel y SPSS.
Resultados:
Actualmente existen 381 pacientes pediátricos en tratamiento antirretroviral en el
CAI HNMCR, 72 pacientes han recibido en algún momento Tenofovir como parte
de su tratamiento. Actualmente solo 59 lo estan tomando, de estos 10 son
pacientes en tratamiento por infección por Virus de Hepatitis B (VHB).
Del total de pacientes que en algún momento recibieron Tenofovir, el 46%
corresponden al sexo femenino, la edad de inicio del fármaco fue en su mayoria
en menores de 12 años en un 83%.
La resistencia a esquemas anteriores de tratamiento fue la principal indicación de
su uso en el 70% de los pacientes, el 16% recibió este fármaco como parte del
tratamiento para Virus de Hepatitis B.
Del total de pacientes que en algún momento recibieron Tenofovir, el 46%
corresponden al sexo femenino, la edad de inicio del fármaco fue en su mayoria
en menores de 12 años en un 83%. .
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La resistencia a esquemas anteriores de tratamiento fue la principal indicación de
su uso en el 70% de los pacientes, el 16% recibió este fármaco como parte del
tratamiento para Virus de Hepatitis B.
EL 58% de los pacientes que recibieron Tenofovir tuvieron control virológico con
cargas virales no detectables 6 meses después de su inicio, sin embargo un 12%
tiene cargas virales para VIH mayores a 1000 copias. La pauta de tratamiento más
utilizada fue Tenofovir +Lamivudina +Lopinavir/ritonavir y en el 75% de los
pacientes se administró dosis completa de 300mg/día.
Del toda la cohorte solo un 4.3% presento efectos adversos a uso de Tenofovir en
pacientes menores de 18 años. En el monitoreo de la función renal inicial el 83%
de los pacientes tenian valores de creatinina plasmática menores de 1mg/dl, y el
2% reportó valores mayores a 1 mg/dl en la medición de este parámetro. En el 3%
se encontró valores de filtración glomerular menores a 89 ml/min/1.73 m2, cabe
mencionar que no se realizó este examen de inicio en el 15% de los pacientes. A
los 6 meses de tratamiento el 3% de los pacientes tenían creatinina mayor a
1mg/dl, un 4% filtración glomerular menor de 89ml/min/1.73 m2 y al año de
tratamiento solo 1% mantuvo valores de creatinina mayores de 1mg/dl y 1% de
filtración glomerular menor a 89ml/min/1.73m2.
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Gráfico 1: Monitoreo de Creatinina en pacientes con Tenofovir (TDF)
Gráfico 2: Monitoreo de filtración glomerular en paciente con Tenofovir
Un 6% de los pacientes presento alteraciones electrolíticas, 67% correspondían a
hipocalcemias de manera transitorias, no se encontró hipofosfatemias. La
proteinuria estuvo presente 6 meses después del inicio del Tenofovir en el 1% de
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los pacientes, siempre reportándose un 45% de pacientes en los que este
monitoreo no se llevó a cabo, al año de tratamiento el hallazgo fue de un 2% y los
pacientes con ausencia del monitoreo fue menor en un 29%.
En 1% la proteinuria persistió a los 2 años de tratamiento. No se encontraron
datos de glucosuria en ningún momento de las mediciones.
La densitometría inicial solo pudo realizarse en el 24% de los pacientes,
encontrándose osteoporosis en el 65% de ellos, osteopenia en el 29%.El control al
año solo fue realizado por el 7% de los pacientes, reportándose solo un caso de
osteopenia.
En 13 pacientes (18%) se realizó el retiro del Tenofovir, siendo la causa principal
sospecha de resistencia en un 38.5%.
Gráfico 3: Causas de retiro del Tenofovir
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Discusión:
El Centro de Atención Integral Pediátrico del HNMCR ofrece TARGA desde el año
2002 a niños con VIH y/o Sida, sin embargo muchos de estos niños tenian en ese
entonces historia previa de monoterapias y biterapias, esto de alguna manera ha
condicionado el desarrollo de resistencias obligándolos a cambios de tratamiento a
segunda linea donde el Tenofovir ha formado parte de las pautas indicadas desde
el año 2008. Esta clínica además brinda atención a pacientes con infección por
virus de Hepatitis B.
En la actualidad Tenofovir se considera uno de los fármacos antirretrovirales de
primera elección para pacientes que inician tratamiento (3). A pesar de que el uso
de este medicamento solo estaba aprobado para niños mayores de 12 años fue
incluido como parte de la terapia antirretroviral de manera compasiva en la
mayoria de los niños de esta cohorte. Está demostrado que la facilidad de la
dosificación una vez al día favorece la adherencia y por tanto su efecto virológico
es satisfactorio, como lo pudimos observar en este estudio donde más de la mitad
de los pacientes lograron el control virológico, y en quienes no se logró este
control fue fundamentalmente asociado a problemas de adherencia sobre todo en
adolescentes, por lo que se retiro el Tenofovir por sospecha de resistencia al
mismo.
La frecuencia de la toxicidad producida por los fármacos antirretrovirales es un
problema creciente en los últimos años, debido entre otras causas, a la mayor
supervivencia de los pacientes, a la necesidad de realizar tratamiento de por vida
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y al gran número de fármacos disponibles en la actualidad, autorizados en muchas
ocasiones de forma acelerada, en el caso del Tenofovir en estudios con animales
se constató que a dosis elevadas podría inducir insuficiencia renal , disfunción
tubular, osteomalacia y trastornos del crecimiento(4). Por tal razón el monitoreo
cada seis meses de la función renal es una recomendación (5).
En este estudio queda en evidencia la falta constante de monitoreo, siendo más
marcado con las pruebas basales que con los seguimientos y esto resulta de vital
importancia tomando en cuenta que las alteraciones que persistieron a lo largo de
un año de seguimiento fueron aquella que estaban desde un principio, parece ser
que las que se presentaron en pacientes con función renal normal de base, se
comportaron de manera transitoria aun y cuando la glucosuria y la hipofosfatemia
estén descritas como hallazgos anormales presentes con el uso del Tenofovir
(5,6), en esta cohorte estuvieron totalmente ausentes.
La densitometría ósea es un estudio todavía inaccesible en nuestros hospitales
públicos, así que los que fueron realizados tuvieron que ser costeados por los
pacientes, esto podría explicar el porqué de tan pocas realizados en el
seguimiento de ellos, sin embargo hallazgos iniciales encontrados, fueron
osteoporosis y osteopenias , esta descrito que las mayorías de las alteraciones del
metabolismo óseo en pacientes con VIH suelen ser asintomáticas, muy
prevalentes y, probablemente, con una incidencia superior a la de la población
general. En pacientes con el VIH que no han recibido terapia con antirretrovirales
se ha detectado osteopenia en un 28-33% y osteoporosis entre un 8-19%.
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Conclusiones:
La incidencia de efectos adversos al Tenofovir registrada en esta cohorte fue de un
4.3%, siendo los mas observados caída de la filtración glomerular
(FG),Osteopenias y Proteinuria así como hipocalcemias todos ellos de manera
transitorias.
Los hallazgos en el metabolismo óseo no pueden ser directamente relacionados
con el uso del Tenofovir, por lo menos no en esta cohorte donde se desconoce el
estado al respecto antes de iniciar los ARV por lo que otros factores tales como la
acción misma del VIH, el factor nutricional podrían están involucrados así como el
uso de otros fármacos antirretrovirales de manera crónica.
Es de vital importancia determinar el estado de la función renal al inicio del
tratamiento con el Tenofovir, pues el deterioro de la misma está directamente
relacionado con la presencia de alteraciones renales con el uso prolongado de
este antirretroviral.
Queda demostrado que el Tenofovir garantizando una buena adherencia al mismo,
es altamente efectivo desde el punto de vista virológico e inmunológico. Sin
embargo la monitorización de efectos adversos debe ser sistemática y la atención
integral debe incluir las herramientas de monitoreo necesarias.
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