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JURAMENTOSMÉDICOS

ANA MARIA RANCICH RICARDO J. GELPI

Instituto de Fisiopatología Cardiovascular

Departamento de Patología, Facultad de Medicina

Universidad de Buenos Aires, Argentina

ÍNDICE 6 Prólogo José A Mainetti 7 Introducción: razones de este libro y sugerencias para su lectura

Dra. Ana María Rancich, Dr. Ricardo J. Gelpi 15 Características y origen mitológico e histórico del juramento médico

Ana María Rancich, Ricardo J. Gelpi

25 El Juramento Hipocrático a través de la Historia Federico Pérgola

30 La ética del Juramento Hipocrático

Diego Gracia Guillén 46 Evolución histórica de los juramentos médicos


63 Compromisos con el maestro en los juramentos médicos Ana María Rancich, María Graciela Bounanotte, Ricardo J. Gelpi

76 Compromisos con la enseñanza en los juramentos médicos

Ana María Rancich, Nahuel Méndez Diodati, Ricardo J. Gelpi

91 Principio de beneficencia y no-maleficencia en los juramentos médicos

María Eugenia Aruanno, Ana María Rancich, Sabrina F. Merino, Marta L. Pérez, Ricardo J. Gelpi, José A. Mainetti

100 Tendencias paternalista y de respeto por la autonomía: una mirada a través de los juramentos médicos

María E. Aruanno, Sabrina F. Merino, Ricardo J. Gelpi, Ana María Rancich

109 Ejercicio hipocrático de la medicina y Consentimiento Informado

Steven H. Miles

123 ¿Los juramentos médicos prohíben la eutanasia? Sabrina F. Merino, María Eugenia Aruanno, Ana María Rancich, Ricardo J. Gelpi

132 Prohibición del aborto: ¿sigue vigente en los juramentos

médicos? Martín Donato, Sabrina F. Merino, María Eugenia Aruanno, Ricardo J. Gelpi, Ana María Rancich

141 Revisión histórica del compromiso ético de derivar al paciente en los juramentos médicos

Bruno Buchholz, Marta L. Pérez, Sabrina F. Merino, Ricardo J. Gelpi, Ana María Rancich

153 Prohibición de relaciones sexuales entre médicos y pacientes en los juramentos médicos

Susana G. Pérez, Ricardo J. Gelpi, Ana María Rancich

161 Discriminación en la atención médica: una mirada a través de los juramentos médicos

Marta L. Pérez, Ricardo J. Gelpi, Ana María Rancich

173 Confidencialidad y privacidad en los juramentos médicos

(Cuando el cuervo blanco se vuelve gris…) Ricardo J. Gelp, Marta L. Pérez, Ana María Rancich, José A. Mainetti

186 Compromiso de educación permanente en los juramentos médicos

Ana María Rancich, Marta L. Pérez, María C. Morales, José A. Mainetti, Ricardo J. Gelpi

196 El Juramento Hipocrático revisado por los estudiantes médicos de la India Sanja A. Pai, Sunil K. Pandya 199 Ceremonias de iniciación y graduación en medicina: compromiso o deber?

Otoni Moreira Gomes 204 Tomar un juramento en las escuelas médicas: controversia moral Robert M. Veatch, Cheryl C. Macpherson

220 ANEXO A Nombres de los cincuenta y cuatro Juramentos Médicos 223 ANEXO B Juramentos médicos 274 ANEXO C Juramentos de los Docentes Médicos

PRÓLOGO

José Alberto Mainetti

La razón de mi prólogo es prestar un testimonio de la fidelidad y la fecundidad de los autores respecto al tema de estudio de este libro, desde su permanencia en la Cátedra de Posgrado de Humanidades Médicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata (1980), de la que fui fundador y profesor titular.

Tal iniciativa fue pionera en América Latina de la renovada formación humanista a instancias de la Bioética. La misma se emplazaba en un proyecto de investigación que articula la tradición moral hipocrática con el nuevo paradigma médico formulado por la Bioética en dichos años. En este dominio, el sentido de orientación de Ana María Rancich y de Ricardo J. Gelpi los llevó a optar por el eje temático de los juramentos médicos de todos los tiempos en un diálogo agudo y permanente con la actual relectura y reescritura de los diferentes textos.

A lo largo de más de tres décadas, los autores desarrollaron una ardua y laboriosa investigación. Se dedicaron a compilar las fuentes documentales y la literatura de referencia. A su vez, abrevaron en ellas para su propia producción intelectual, reflejada en una serie de ponencias y artículos nacionales e internacionales, como también en una tesis doctoral: Aspectos históricos y pedagógicos de los juramentos médicos. La mayoría de estos trabajos forman parte de este libro, con la debida adaptación para constituir capítulos, como así también otros que no han sido publicados y artículos de otros autores de reconocido prestigio nacional e internacional que han trabajado sobre estas temáticas. Cada uno de estos autores o grupo de autores manifestaron sus ideas, análisis y concepciones particulares sobre el Juramento Hipocrático, otros textos y las ceremonias de jura.

Al mismo tiempo, la labor docente de Rancich y Gelpi, con neto perfil humanista en todas las facultades por donde transitaron, fue la piedra de toque para la dispar validez y vigencia normativa de los genéricamente llamados “juramentos médicos”.

En este libro orgánico, llega ahora al lector el fruto maduro de tan ejemplar empeño académico que han realizado los autores durante estos años. El mismo se destaca por ser muy completo en su género sobre la historia, la teoría y la pedagogía de los juramentos médicos, testimonios del espíritu de la medicina a través de los tiempos y en sus reencarnaciones del actual presente.

Las autoridades universitarias, los graduados, los profesionales, los docentes, los alumnos y el público en general, podrán encontrar en este libro las características particulares de un juramento, su historia y los cambios y transformaciones que han sufrido los distintos compromisos y como también las adiciones y/o omisiones desde el Hipocrático hasta las fórmulas contemporáneas.

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INTRODUCCIÓN: RAZONES DE ESTE LIBRO Y SUGERENCIAS PARA SU

LECTURA


Instituto de Fisiopatología Cardiovascular, Departamento de

Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina

ANTECEDENTES Y RAZONES DE ESTE LIBRO Este libro se inicia prácticamente hace más de treinta años, cuando tuvimos el primer contacto con el Juramento Hipocrático y realizamos un análisis de los compromisos morales de la relación docente-alumno en un curso de Filosofía e Historia de la Medicina de la Carrera Docente, dictado por el Dr. José Alberto Mainetti, en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata.

Este análisis sirvió como base para realizar la publicación de un artículo. Hasta ese momento pensábamos que el único juramento médico existente era el Hipocrático. Los editores de la revista donde mandamos a publicar el trabajo nos sugirieron que el mismo se enriquecería si esos aspectos pedagógicos del Juramento Hipocrático, los comparábamos con los de otras fórmulas: Juramento de Iniciación Caraka Samhita, Juramento de Asaf, juramentos de escuelas médicas medievales, Juramento de Amato Lusitano, Declaración de Ginebra, entre otros. Fue así que nació nuestra inquietud por una búsqueda más pormenorizada de juramentos de diferentes épocas y orientaciones. Asimismo, también fuimos ampliando la bibliografía referida a esta temática. Estos elementos sirvieron de base para la elaboración de varios artículos sobre las distintas cláusulas del Hipocrático en comparación con una serie de juramentos de distinta época (1-14). El objetivo de estos trabajos fue analizar cómo dichos compromisos médicos, éticos y pedagógicos fueron variando a través del tiempo. También estos antecedentes fueron motivo para el desarrollo de una tesis doctoral: Aspectos históricos y pedagógicos de los juramentos médicos (15).

La mayoría de estos trabajos forman parte de este libro, con la debida adaptación para constituir capítulos, como así también otros que no han sido publicados y artículos de otros autores de reconocido prestigio nacional e internacional que han trabajado sobre estos temas y que tuvieron la gentileza junto con sus editoriales de otorgarnos permiso para formar parte de este libro. Cada uno de estos autores o grupo de autores manifestaron sus ideas, análisis y concepciones particulares sobre el Juramento Hipocrático, otros textos y sobre las ceremonias de jura. Muchos de estos puntos de vista no coincidan entre sí, incluso con los nuestros.

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Códigos Médicos

En definitiva, el primer objetivo de la elaboración de este libro fue dar a conocer diferentes puntos de vista sobre distintos aspectos del Juramento Hipocrático y de otros textos, a través de trabajos nuestros y de otros autores nacionales e internacionales.

La ceremonia de jura en medicina ha constituido una tradición y un rito de pasaje, utilizada como una manifestación de compromisos morales hacia el público. Por ello, es erróneo que tanto los medios de comunicación como las personas en general manifiesten, ante un incidente que haya realizado algún médico, que no está cumpliendo con el Juramento Hipocrático. Primero, porque es muy raro que se use este texto en las ceremonias de graduación, por la desactualización del mismo. En nuestro país, nunca se ha utilizado dicha fórmula. Segundo, porque no es algo legal, que obliga al profesional ante la ley, sino solo ante su conciencia o ante lo invocado al inicio. A los pacientes y al público en general, solo les queda recordarle al profesional ante un acto inmoral realizado por este, que se ha comprometido a cumplir determinadas cláusulas morales del juramento usado, siempre y cuando se conozcan cuáles fueron o que los profesionales las recuerden.

Por ello, el segundo objetivo del libro, es dar a conocer a autoridades, graduados, profesionales, alumnos y público en general, estas características particulares de un juramento.

ESTRUCTURA DEL LIBRO Teniendo en cuenta estos dos objetivos del libro, su estructura se organizó de la siguiente manera:

1. Los capítulos del número 1 al 4 se refieren a generalidades sobre qué es un juramento, utilización, partes, momentos de uso, evolución, en general y con especial referencia, al Hipocrático en cuanto a sus cláusulas, origen, autoría y uso.

2. Los capítulos del número 5 al 16 están referidos a comparar las principales cláusulas del Juramento Hipocrático con otros 54 textos de diferentes épocas, orientaciones académicas y religiosas, destacados por su representatividad. Estas fórmulas figuran completas en el Anexo A del libro, con la respectiva referencia bibliográfica, indicando así mismo época y lugar de formulación, orientación religiosa y si es versión del Hipocrático. Además los mismos se hallan identificados cada uno con un número romano, para que cuando en los capítulos se los mencionen el lector pueda reconocerlo con facilidad. El número respectivo figuran entre corchetes (por ejemplo [XLVI]) en los diferentes capítulos y en el Anexo A, para facilitar su ubicación. En algunos análisis, los aspectos que se estudien en los juramentos pueden ser conceptos actuales y no de la época en que fue formulado el Hipocrático, por ejemplo el “compromiso de educación permanente del médico” que no se está contemplado en el texto original. En el Anexo B se encuentran la Declaración de Ginebra y sus cinco modificaciones hechas por la Asociación Médica Mundial. Para la lectura del libro sugerimos leer en primera instancia,

los capítulos iniciales dado que esta lectura y análisis permitirá comprender mucho mejor el resto de los capítulos. En cuanto a estos últimos no es necesario leerlos en un orden determinado: todo dependerá del interés del lector por la temática desarrollada

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A. M. Rancich, R. J. Gelpi. Introducción: razones de este libro y sugerencias para su lectura

en los mismos. Cabe aclarar que en algunos capítulos puede haber conceptos e ideas que se repiten, sobre todo en referencia al Juramento Hipocrático, debido a la diferente autoría de los mismos. Selección de los cincuenta y cuatro juramentos médicos Para comparar las cláusulas del Hipocrático con las de los 54 juramentos, estas fórmulas fueron seleccionadas teniendo en cuenta las caracterizaciones y partes de las mismas. Se buscó en las siguientes fuentes:

• Enciclopedias, antologías y libros sobre temáticas históricas y bioéticas en general y sobre juramentos en particular.

• Artículos sobre temas específicos.

• Artículos sobre uso y contenido de los juramentos médicos.

• Publicaciones de asociaciones.

• Páginas web de distintas instituciones médicas.

• Solicitud a autoridades académicas de escuelas o facultades de medicina, bibliotecarios o directivos de institutos de historia de la medicina y de bioética o ética médica.

• Solicitud a autores de artículos sobre uso de juramentos médicos. Varios de los artículos analizados sostienen que muchas

escuelas médicas no usan ninguna fórmula de juramento (4; 16-25). Se hallaron 125 juramentos médicos hasta el año 2000 (excepto la Declaración de Ginebra que será analizada en todas sus modificaciones, la fórmula más utilizada en Argentina). De estos textos se seleccionaron 54 para estos capítulos, basándonos en los siguientes criterios:

• De diferentes períodos históricos.

• De diferentes sitios geográficos.

• De escuelas o de facultades de medicina de reconocido prestigio académico dentro de su periodo histórico, formulados tanto por autoridades, profesores o alumnos.

• De diferentes ideologías y/o religiones.

• De autores que se han destacado como profesionales o estudiosos de temáticas éticas.

• Versiones o modificaciones del Juramento Hipocrático.

• Importancia y confiabilidad de las fuentes. Sobre todo se seleccionó teniendo en cuenta el contexto

histórico en que fueron formulados. No se tuvo en cuenta su uso específico, sino otras funciones como por ejemplo, orientación de la conducta moral del médico (26; 27), necesidad de adaptación de cláusulas a las circunstancias históricas de cada época o del momento de uso de las escuelas (28) o de las intenciones de aplicabilidad de las normas a los acontecimientos de un determinado período (18; 29).

En síntesis y al igual que otros autores, en definitiva, se tuvo en consideración criterios amplios e inclusivos con el objeto de mostrar el desarrollo histórico, la diversidad cultural y religiosa,

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Códigos Médicos

como así también formulaciones actuales en relación con cuestiones éticas contemporáneas (30; 31).

En cuanto a la fórmula del Juramento Hipocrático, cabe destacar que en el Anexo A se encuentran dos traducciones que hemos realizado del mismo: la de Edelstein (32) y la de Jones (33), dado que las mismas son las más utilizadas por los autores que se han referido al mismo, a pesar de tener algunas diferencias en cuanto al uso de algunos términos y a la construcción de las oraciones, como asimismo a la adjudicación de la autoría. Sus traducciones al español fueron hechas por la autora y una colaboradora.

Además, cabe destacar que las traducciones hechas de los 54 textos analizados quizás no tienen una fidelidad literal (33) sino en la mayoría de los casos constituyeron un acto de interpretación (34). También las diferentes versiones del Hipocrático tienen términos que fueron interpolados con agregados y omisiones (33; 35). Por ello, esto está determinando que el análisis que se realizó y las conclusiones a las que se arribó, están basadas en verdaderas interpretaciones, más en que traducciones. Criterios de clasificación por época, origen, lugar de procedencia y versión del Hipocrático Para el análisis de los aspectos históricos, éticos y pedagógicos de los juramentos, se clasificaron los mismos según el criterio temporal señalado por Etziony en su An anthology of medical prayers, oaths and codes of ethics written and recited by medical practitioners through the ages (36). Los periodos a tener en cuenta fueron:

• Periodo antiguo: desde el inicio de la historia escrita hasta el 500 d.C.

• Periodo medieval: desde el 500 al Renacimiento (cerca del 1500).

• Periodo moderno: desde el 1500 al tiempo de la Revolución Francesa (cerca del 1800).

• Periodo contemporáneo: desde el 1800 al 2000. Sobre la base de esta división, 2 de los 54 juramentos son

antiguos, 13 medievales, 6 modernos y 33 contemporáneos. Para el análisis de los diferentes aspectos se agruparon en antiguos-medievales y modernos-contemporáneos.

En cuanto al origen de los juramentos, fueron clasificados en 31 académicos formulados por autoridades, profesores y/o alumnos de las escuelas o facultades de medicina y en 23 no-académicos redactados: 8 por personalidades, 6 por autoridades civiles, 5 por asociaciones o sociedades médicas y 4 son de autor desconocido.

Teniendo en cuenta el lugar de procedencia, 27 textos son europeos, 20 americanos, 6 orientales y 1 formulado por la Asociación Médica Mundial.

Muchos juramentos conservan el nombre de Hipocrático, siendo modificaciones en su mayoría, con cambios de cláusulas, adiciones y/o omisiones o, es factible pensar también, que han mantenido el nombre para sostener la tradición (19; 37). Por ello, se clasificaron las fórmulas como hipocráticas si conservan este

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adjetivo o si las fuentes se refieren a ellos como versiones del Hipocrático. Estas fórmulas son 16, sin contar el Hipocrático. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen al Prof. Dr. José Alberto Mainetti por prologar este libro como así también por el asesoramiento y colaboración prestada para el desarrollo de estas temáticas.

También agradecemos sinceramente a las personas que nos han ayudado a traducir los textos de los diferentes juramentos médicos y de los capítulos de autores extranjeros invitados: Lic. Marta Lucía Pérez del latín y griego, Prof. Laura Georgina Dolla, estudiante Sabrina Fernanda Merino, Stephanie S. Walker y Méd. Susana Gabriela Pérez del inglés y Dr. Néstor Alberto Rancich del portugués.

La Prof. Dra. María Inés Urrutia colaboró en el asesoramiento de análisis y estadístico, vaya también nuestro sincero agradecimiento.

Y muy especialmente el agradecimiento a alumno Nahuel Méndez Diodati que realizó toda la compaginación del libro en cuanto a estilos y al manejo de las referencias bibliográficas.

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CARACTERÍSTICAS Y ORIGEN MITOLÓGICO E HISTÓRICO DEL

JURAMENTO MÉDICO *




INTRODUCCIÓN El acto del juramento médico es tan antiguo como la medicina, perduró a lo largo de los siglos, constituye la entrada formal a la profesión o a la educación y permite reconocer la confianza de la sociedad en el médico o estudiante (1). Constituye un rito de pasaje. El ser humano necesita actos que marquen el paso de una etapa a otra. El graduado o alumno que toma voluntaria y públicamente el juramento asume los compromisos del rol médico o del estudiante de medicina, se compromete con una forma de vida y abraza una profesión o una carrera (2; 3).

Un juramento médico actual debe estar de acuerdo con los valores y creencias del que jura, con las exigencias de la profesión y con el servicio al paciente ubicando los intereses del mismo por encima de los propios (4). Algunas fórmulas que se utilizan en la actualidad, a veces, no responden a estos requerimientos (2). Asimismo, se comprueba que las promesas de los juramentos utilizados pronto son olvidadas y a veces, el médico o estudiante no tiene en cuenta en su conducta los compromisos asumidos a través del juramento (5-10).

En la actualidad y en general, las escuelas médicas del mundo emplean algún texto para jurar, habiendo un resurgimiento en el uso de los mismos, incluso en el inicio de la formación médica. El cambio que ha ocurrido en el último tiempo en las currículas de las carreras de medicina, con un mayor contacto del estudiante con el paciente desde primer año, ha hecho necesario que el alumno ya al ingresar se comprometa con una serie de cláusulas que hacen a esta relación. Por ello, al iniciarse en la carrera, además de prestar juramento, los estudiantes son recibidos por las autoridades de la institución educativa y por sus compañeros de segundo año, que son los encargados, a modo de bienvenida, de colocarle el guardapolvo. Por ello, esta ceremonia se la conoce como del “guardapolvo blanco” (7; 11; 12).

El juramento más utilizado es el Hipocrático [I] en su versión original o modificada. Otros muy usados son: la Declaración de Ginebra y la Plegaria de Maimónides, que en realidad no es un juramento (13-24). Algunas escuelas crean su propio juramento o lo dan a elegir o a elaborar a los docentes y/o alumnos de cada promoción. Este hecho indudablemente lleva a un

* Este capítulo es parte de la Tesis de Doctorado de Ana María Rancich: Aspectos históricos y pedagógicos de los Juramentos Médicos, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, 2004.

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Códigos Médicos

mayor compromiso y responsabilidad por parte de los que utilicen estas fórmulas (23; 25), aunque a veces no coincide con los principios de todos por sus diferentes creencias y valores (26).

A pesar de lo señalado anteriormente, pocas facultades médicas del mundo dan a sus alumnos y graduados la posibilidad de reflexionar sobre la importancia de este acto en sí, sobre la evolución, formulación y principios éticos contenidos en el juramento que utilizan (27). Tanto de la literatura como de nuestra experiencia personal, se desprende que ni los docentes, ni los graduados, ni los alumnos de medicina tienen muy en claro los diferentes aspectos formales y de contenido de los juramentos. Por ello, la necesidad por parte de autoridades, docentes, alumnos y graduados de examinar la práctica de la administración y el contenido del juramento, adecuándolos a la práctica y ética médicas de los tiempos que se viven (27; 28), como así también a las creencias y valores morales, culturales, filosóficos y religiosos de aquellos que lo utilicen (26; 27). En consecuencia, el primer objetivo de este capítulo es reflexionar sobre las partes, características y momento de uso de los juramentos médicos. El segundo es analizar los dos textos más antiguos (Juramento de Caraka Samhita [II] y Juramento Hipocrático [I]), en cuanto a su origen y contenido. Estos elementos servirán para comprender, en un futuro, la evolución histórica de este evento y de otras fórmulas. DESARROLLO Se comenzará señalando en primera instancia, las características del acto de jurar y los sujetos intervinientes, para luego indicar las características, partes y momentos de un juramento médico. Por último, se hará un análisis del origen del acto de jurar, caracterizando los dos primeros textos (antiguos) en cuanto a su contenido y uso. ¿Qué es jurar? Se entiende por jurar un acto, en el que participa la inteligencia y voluntad del que jura. Genera una responsabilidad frente al propio individuo y al grupo de pertenencia. Puede estar constituido por un conjunto de ciertas palabras (signos) y de gestos (mano sobre las Escrituras o Libros de Hipócrates, de pie, mano en alto) (29).

Sujetos que intervienen en el acto de jura En este acto intervienen:

• El que jura con capacidad subjetiva para el acto dada por la razón.

• El que conjura: el que obliga al cumplimiento (Dios, lo más sagrado, conciencia, honor).

• El que atestigua o garantiza el acto en sí (autoridades, docentes, compañeros, familiares, público) (29).

Características de un juramento médico Un juramento médico es un conjunto de compromisos reconocidos en la profesión o en la educación que asume el que jura. Constituye una declaración por la cual se responsabiliza con una manera de vida diferente, siendo la entrada formal a la formación médica o a

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A. M. Rancich, R. J. Gelpi. Características y origen mitológico e histórico del Juramento Médico

la profesión al asumir las obligaciones del rol del estudiante o del médico, respectivamente. Estos compromisos los puede entablar con la institución que lo formó, colegas, profesionales de la salud, pacientes y sociedad. Los preceptos contenidos en los juramentos están formulados en términos absolutos y generalmente, no expresan excepciones (2; 30; 31).

Las características que tiene un juramento médico son (2):

• Gran peso moral (32).

• Involucra a la persona que jura profundamente, a través de compromisos para ser una clase particular de persona (médico o estudiante) en relación con otras personas (fidelidad).

• Promisorio: declara algo para cumplir en el futuro.

• Público: se realiza en presencia de autoridades educativas, profesores, colegas, condiscípulos, familiares y público.

• Formal: tiene determinadas partes, manteniéndose a pesar de los cambios de circunstancias.

• Generalidad de alcance: para realizar determinados actos por siempre (31).

• Voluntario; no es ley, sino precepto; incluso los alumnos o graduados pueden elegir el texto a usar o redactar uno propio (26; 33).

• Origen: en su mayoría son formulados por autoridades, profesores y alumnos de las escuelas o de autoridades o comisiones de asociaciones o sociedades médicas o de autoridades civiles que regulan la actividad médica o de personalidades preocupadas por las problemáticas morales (23).

Partes que constituyen un juramento médico Las partes tradicionales del juramento médico son (23; 32; 34):

• Invocación o preámbulo: solicitud de testimonio a una instancia superior y/o a su garantía.

• Convenio: conjunto de conductas que se compromete a cumplir el estudiante o egresado con sus maestros, discípulos y colegas, representados en la escuela, el gremio o la sociedad médica (Pacto) y con sus pacientes y sociedad en general (Código).

• Imprecación o peroración: solicitud de beneficios, si cumple las conductas prometidas, o de castigo, si las trasgrede (30). En general, casi todos los juramentos médicos especifican

estos sujetos y estas partes.

Instancias en las que se jura Los primitivos juramentos médicos, incluso el Hipocrático [I], se administraban cuando el alumno iniciaba su formación profesional dado que, implicaba la relación con el grupo de aprendizaje y con el paciente. Luego, en la Edad Media, se utilizaron en las ceremonias de graduación de las escuelas médicas o en el comienzo del ejercicio profesional, para ocupar los cargos en las ciudades (2; 11; 23; 31). En la actualidad, la mayoría de las escuelas lo toman al

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terminar el proceso formativo, aunque últimamente algunas están comenzando a utilizarlo en los primeros días de la formación (Ceremonia del guardapolvo blanco) o antes de iniciar las prácticas en hospitales. Hay facultades que realizan los actos de iniciación y graduación en la misma ceremonia (7; 11). Origen del acto de jurar Según la mitología griega, Apolo, dios supremo de la medicina, trasmitió sus conocimientos médicos al Centauro Quirón. Apolo se enamoró y se casó en secreto con Coronis, con quien engendró un hijo, pero la doncella también aceptó un marido mortal, Ischys. Enterado el Dios, mató a Ischys e hirió mortalmente a Coronis. Antes de que muriese, Apolo le arrebató del vientre a su hijo Asclepio y se lo entregó a Quirón, para que le enseñara a sanar las enfermedades. Pronto el discípulo superó al maestro resucitando a los muertos. Dominado por estos poderes, y algunos dicen que por amor al oro, abusó de ellos. Hades, dios de los infiernos, se quejó ante Zeus, ya que Asclepio amenazaba con despoblarlos. Por ello, Zeus castigó a este último aniquilándolo con un rayo. Apolo le suplicó que lo situara entre las estrellas y lo convirtiera en un dios. Su culto se inició en Tesalia en el siglo IV, donde Quirón lo habría educado. Posteriormente sus templos se erigieron también en Atenas, Epidauro y Cos (35).

Los supuestos descendientes de Asclepio monopolizaron en los templos de Grecia el arte de curar. También se fueron constituyendo los Asclepíades, familias de médicos. Como en ambos grupos no alcanzaban los integrantes para realizar las curaciones, debieron comenzar a adoptar extraños, pero siempre guardando cierto recelo de que desacreditaran su reputación. No olvidaban que Asclepio había sido muerto por su ambición. Por ello, cuando un joven ingresaba a la comunidad debía jurar que llevaría una vida como correspondía a la tradición, sirviendo esto también para unir a la familia extendida (36; 37). Además, los Asclepíades tuvieron que tomar un juramento: el Juramento de Delfos, al solicitar la ayuda del Oráculo, por lo que parece apropiado que Hipócrates hubiera usado un juramento como el medio para llevar a cabo esta unión. Además, los griegos no solo usaban juramentos en estos grupos de formación sino que en aspectos civiles y militares. Era muy común jurar, señalado por oradores y en obras teatrales (37).

Casi simultáneamente, en Cos, Hipócrates comenzó a curar y a enseñar bajo el famoso plátano, haciendo que sus discípulos se comprometieran, bajo la invocación a Apolo, Asclepio, Higea y Panacea y demás dioses, no solo con sus pacientes, sino con el maestro y discípulos. PRIMEROS JURAMENTOS EN MEDICINA Varios milenios antes, las civilizaciones hindú, mesopotámica y egipcia tuvieron también sus juramentos que prestaban dentro del grupo sacerdotal de médicos. Si bien no se pudieron localizar estos textos, algunos autores consideran que Imhotep, médico y dios de la cultura egipcia, fue autor de una fórmula (2500 a.C.) cuyos preceptos fueron semejantes a los del Hipocrático [I] (38).

Aunque no se encontró este juramento, en la actualidad se redactaron dos en homenaje a Imhotep considerado por algunos como el verdadero padre de la medicina. Uno de ellos es el de Riad

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en el libro La médicine au temps des pharaons (39). Dicho texto es muy semejante al de la Escuela de Medicina de Montpellier [V], salvo que en vez de invocar la figura de Hipócrates lo hace con Imhotep. Otra fórmula más reciente en honor al médico egipcio es la de Pickett [XLIII] en el artículo “The oath of Imhotep: in recognition of African contributions to Western medicine”. Este texto tiene muchos elementos en común con el Hipocrático: actuar teniendo en cuenta el interés y el beneficio del paciente, guardar el secreto, prohibición de relaciones sexuales con los pacientes y nuevos aspectos como prevención y promoción de la salud, practicar la profesión libre de uso de drogas, alcohol y otras sustancias, preocuparse por la educación permanente y la ayuda de otros profesionales de la salud cuando la atención del paciente así lo requiera (40). Juramento de Caraka Samhita Se cree que el juramento médico más antiguo que se conoce es el del estudiante médico tomado del manuscrito de Caraka Samhita, segundo tratado médico de la India Antigua: Juramento de Iniciación de Caraka Samhita [II] (30). Dado que este texto está basado en una primitiva tradición oral (cerca del 1500 a.C.), recién apareció en forma escrita en el siglo I d.C. Esta fórmula es religiosa, administrada de una manera ritual cuando el alumno iniciaba su formación. Además, refleja conceptos y creencias fundadas en la literatura india antigua no médica. Está expresado en términos del maestro quien obliga al iniciado a cumplir las normas y contiene conceptos que ocuparon el pensamiento antiguo indio por muchos siglos, por ejemplo, solicitar al estudiante vivir como un asceta y esclavo de su preceptor (41). Requiere sacrificio y compromiso del estudiante con los pacientes, por encima de consideraciones personales, sirviendo día y noche con corazón y alma; absteniéndose de bebida, crimen y adulterio; y observando el secreto. Una característica particular es que, en contraste con la ética médica del mundo occidental, obliga al médico a negar servicios a los enemigos del soberano, a malhechores, a “aquellas mujeres quienes son desatendidas por sus maridos o guardianes” y “a aquellos a punto de morir”. A pesar de estas diferencias, el juramento del estudiante médico indio revela significativos paralelos entre la ética de la India y la del mundo occidental, que puede sugerir una difusión de las ideas, probablemente desde Oriente hacia Occidente (29-31). Juramento Hipocrático Aunque el Juramento de Caraka Samhita [II] es probablemente el más antiguo, el Hipocrático [I] es el que mejor se conoce en la medicina. Algunos estudiosos consideran que es el más antiguo de la historia, siendo el primero de una cultura que elevó a la medicina de divina y mágica a científica, ya que fundamentó el concepto de enfermedad sin tener en cuenta causas sobrenaturales (30). Es la primera declaración de ética médica que tuvo y tiene impacto en el curso de la moral médica a través de todos los tiempos y culturas (37). De todos los escritos de Hipócrates es el más conocido y el más estudiado. Se halla en todas las listas de las obras hipocráticas, en biografías de Hipócrates y en numerosos manuscritos (38).

En cuanto a la fecha de redacción no hay acuerdo. Algunos consideran que fue anterior a la existencia de Hipócrates, y en el

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otro extremo está la teoría de Edelstein, quien lo ubica en la segunda mitad o a fines del siglo IV a.C., aunque otros lo sitúan –por razones de orden filológico, lingüístico o de contenido– a fines del siglo V a.C. (33;37;42).

El texto presenta la fórmula clásica de los juramentos, comenzando con la invocación y terminando con la imprecación. Tiene carácter vinculante y sagrado, aunque no es un compromiso legal, sino una promesa privada. Entre inicio y fin presenta dos partes: el pacto de familia o gremio y el código de conductas morales. La primera establece las obligaciones de la persona que jura con el maestro, la familia de este y la suya propia y con quienes pueden ser sus alumnos (hijos del maestro, propios y discípulos que aceptaran el pacto). La segunda hace referencia a las conductas que debe tener el que jura con los pacientes: principios de beneficencia y de no-maleficencia, confidencialidad, prohibición de relaciones sexuales con allegados al paciente, de aborto y de administrar drogas venenosas, entre otros (42; 43). También se puede decir que está constituido, como lo manifiestan Orr et al., por: convenio con los dioses, compromisos con maestro y alumnos, convenio con pacientes (con capacidad y juicio), medios apropiados (dieta), fines apropiados (beneficio del paciente), límites en los fines (aborto y eutanasia) y en los medios (cirugía de la piedra), justicia (evitar daño), castidad (prohibición de relaciones sexuales), confidencialidad y responsabilidad (3; 19).

Asimismo, el Juramento Hipocrático [I] no fue un documento fijo de ética médica, sino que fue constantemente modificado a través de los siglos. Tuvo cambios de lenguaje, teniendo en cuenta la función que cumplió y el momento de uso. Otro de los cambios es el referido a las divinidades por las que se jura, dada que cada una de las religiones que lo adoptaron –hebrea, cristiana y árabe– las reemplazaron por sus dioses. Otras de las modificaciones son las referidas a la prohibición del aborto y de dar drogas venenosas, la sentencia de la cirugía (litotomía) y las malas conductas sexuales. No solo hubo alteraciones sino agregados, por ejemplo, en las versiones hebreas e inglesas: atención gratuita a los pobres. Todas estas transformaciones demuestran que no fue el juramento que impuso ciertas reglas, sino que la sociedad las modificó de acuerdo con las demandas, intereses y prejuicios de cada época (28; 43).

Tampoco fue un texto ampliamente usado o impuesto como condición para la graduación o el ejercicio profesional tanto en la antigüedad, como en el mundo medieval y moderno. En la mayor parte de los casos, fue utilizado en libros o cartas con el objeto de orientar la conducta moral de los médicos (33; 38).

En cuanto al origen del Juramento Hipocrático [I], las investigaciones señalan dos creencias o suposiciones contrarias. Una de ellas está dada por los que sostienen que las prescripciones del juramento son actitudes excepcionales dentro del Corpus Hipocrático y podrían ser totalmente opuestas a algunos textos de este. Otros consideran que realmente pertenecería a la Escuela Hipocrática (34; 42; 44-47).

Teniendo en cuenta el primer supuesto, se especificaron diversas hipótesis. Una de ellas se refiere al origen religioso, dado que lo considera como perteneciente a la familia de los Asclepíades, caracterizada por la búsqueda de fama y del ideal de médico apolíneo basado en una ética patriarcal-aristocrática, no relacionándolo con la conducta médica en la vida real (42; 45).

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Otra hipótesis es la de Edelstein, quien efectuó un análisis pormenorizado, concluyendo que varias de las prescripciones son propias de la Escuela Pitagórica: prohibición del aborto, no dar drogas mortales, no realizar cirugía, secreto profesional, consideración de los maestros como padres y a los hijos del maestro como hermanos, dieta del paciente, no mantener relaciones sexuales con pacientes o miembros de la casa y vida y profesión santas y puras (46).

Otros autores relacionan el origen con religiones mistéricas o círculos políticos, Escuela Socrática o diversas agrupaciones médicas o con una influencia directa de concepciones admitidas comúnmente en la antigüedad o que surgían de prejuicios populares basados en no perjudicar al enfermo. Otra postura corresponde a análisis más recientes. Sostiene que hay coincidencia de actitudes entre el Juramento Hipocrático y otros escritos del Corpus Hipocrático, basadas en ayudar y proteger al paciente, características propias de la medicina antigua y en especial, de la Hipocrática (42; 48). Incluso Nittis, señala que, indudablemente, Hipócrates fue su autor, formulándolo en Atenas entre marzo y octubre de 421 a.C. en concordancia con las leyes promulgadas en esa época y constituyendo así una sociedad médica (44). Referencias del Juramento Hipocrático en la Antigüedad Es materia de controversia si el Juramento Hipocrático [I] fue administrado en los tiempos antiguos. Tampoco se puede determinar si era sancionado el que no cumplía con él y con las penalidades señaladas en la imprecación (42; 43).

La más temprana alusión al Juramento [I] se halla en el Thesmophorizusae de Aristófanes. En esta comedia, Mnesilochus, el suegro de Eurípides le solicita jurar para ayudarlo, a través del siguiente diálogo (37;43):

Mnesilochus: ¿Juras salvarme por todos los medios, sea cualquiera el mal que me ocurra?

Eurípides: Juro por el Éter, residencia de Zeus.

Mnesilochus: ¿Qué mejor juramento que el dado por la cofradía de Hipócrates?

Se piensa que la referencia es en alusión a un Hipócrates ateniense, pero esta explicación parece forzada y no natural (43).

También cabe destacar que entre los años 300 y 210 a.C., al menos 17 comentarios y glosarios sobre las obras de Hipócrates fueron escritos en la Escuela de Alejandría, el primero de los cuales fue de Herófilo, el anatomista, y el más famoso fue el de Heráclides de Tarento (260 a.C.), cuyos comentarios abarcaron toda la colección hipocrática, pero en ninguna parte durante ese período se hace mención del Juramento [I]. Tampoco fue mencionado por Aristarco (140 a.C.), un crítico literario y gramático, o los otros gramáticos que estudiaron a Hipócrates (37).

Un texto antiguo del Juramento Hipocrático [I] fue encontrado en Oxyrhynchus, Egipto. Tiene quince líneas referidas a los primeros párrafos. Parece perteneciente al siglo III a.C. Este hallazgo hace suponer que el Juramento fue utilizado en la antigüedad porque el lenguaje se modificó para emplearse en alguna ocasión específica (49).

Otra referencia se halla en el Glosario de Erociano, en la época de Nerón (siglo I d.C.): menciona un juramento entre los

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genuinos trabajos de Hipócrates (43). También hubo otra cita entre los años 43 y 48 d.C. Correspondió a Scribonius Largus, probablemente un hombre griego libre, de gran reputación intelectual y moral, que escribió un manual sobre el uso y composición de las drogas: De compositione medicamentorum liber. En la introducción, hay un pequeño ensayo sobre temas de ética médica; donde enfatiza quién debe ser médico y qué lo hace tal, dado que en esos momentos constituía un problema social el no poseer escuelas médicas formales ni organismos que otorgaran las licencias. Por ello, Scribonius consideró que tomar un juramento era una condición previa solemne y sagrada de la profesión médica, refiriéndose al Hipocrático [I]. Al respecto, expresa (37;47;50):

Hipócrates, el fundador de nuestra profesión, dio a nuestra disciplina un juramento por el que el médico jura no dar a mujer embarazada una droga para abortar al hijo concebido.

Otra cita del Juramento Hipocrático es la de Galeno que compuso Comentarios del Juramento Hipocrático, alrededor del año 200 d.C. Su contenido fue parcialmente conservado en una traducción árabe. Según Galeno, Hipócrates vio que había pocos hijos en la familia de los Asclepíades, la medicina debería extenderse por todos lados y enseñarla a quienes fueran merecedores de aprenderla, sean parientes o no. Por ello, los comprometió con el Juramento [I] (51).

Asimismo, otra referencia al Juramento Hipocrático se encuentra en un “Antiguo Poema de los Deberes del Médico” (alrededor del 220 d.C.), que hallaron en la reconstrucción de un monumento erigido por el sacerdote Quintus Statius Glaucus en homenaje a su abuelo, en la pendiente sur de la Acrópolis. Las ideas contenidas reflejan la doctrina estoica de hermandad, pero especialmente la filosofía de Hipócrates. El Juramento es mencionado en la tercera línea y los preceptos y prohibiciones, en las líneas siguientes (52).

En los últimos años de la edad antigua, hay muy pocas referencias sobre este texto, no conociéndose si ellas se referían a la fórmula que se conoce hoy o a otra versión. Se lo encontró citado en dos oportunidades por autores cristianos (46). La primera perteneciente a Gregory Nazianzenus en el siglo IV quien comenta que su hermano Caesarius, estudiante de medicina, había rechazado jurar con el texto hipocrático [I] en Alejandría, porque era un honrado, capaz y modesto cristiano. Señala al respecto (37;53):

Por su modestia ganó el amor de todos los que confiaron en sus preciosas cargas en su cuidado, sin requerirle jurar por Hipócrates.

Este hecho indicaría que jurar era una elección personal y además, que se oponía al Cristianismo (53).

La segunda cita se encuentra en una carta que San Jerome (fines del siglo IV) dirigió a un sacerdote del norte de Italia, Nepotian, que se había ordenado y le había pedido consejo. Jerome explicitó las normas referidas en el texto hipocrático. Expresa lo siguiente (54):

Hipócrates, antes de instruir a sus pupilos, les hacía tomar un juramento y los compelía a jurar obediencia para con él. Este juramento exige de ellos silencio, y les prescribe su lenguaje, manera de andar, vestimenta y maneras. Tal obligación se aplica en nosotros (clérigos).

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De estos ítems, algunos no pertenecen al Juramento Hipocrático [I] (postura, vestimenta, forma de hablar). En realidad Jerome no conocía el contenido, pero lo interpretó licenciosamente incluyendo algunas normas de otras obras de Hipócrates. Este uso es notorio ya que un monje lo empleó como un recurso para enseñar las responsabilidades a un joven sacerdote, pudiendo haber recurrido a la tradición cristiana (37;54).

En definitiva, el Juramento Hipocrático [I] perteneció a un grupo profesional pequeño en la antigüedad, ocurriendo lo mismo en los períodos helenístico y romano (54). CONCLUSIÓN Los dos primeros textos escritos que se han encontrado, Hipocrático [I] y de Caraka Samhita [II], han reflejado las características de la formación de los médicos en particular y de la ética médica y medicina en general, en base a su cultura y época.

En consecuencia, teniendo en cuenta cómo surgieron los juramentos médicos, en la antigüedad, su uso, partes y contenido y también, las nuevas tendencias de formulación, se debe alentar la reflexión o elaboración de los mismos sobre la base del análisis de textos de distintas épocas, por parte de autoridades, docentes, graduados y alumnos, con la orientación y asesoramiento de personas capacitadas en estos temas como historiadores, eticistas y educadores.

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EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO A TRAVÉS DE LA HISTORIA

Federico Pérgola

Instituto de Historia de la Medicina, Departamento de Humanidades

Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina

Con un carácter simplista, podemos considerar que la historia se puede encarar desde un punto de vista cronológico o crítico. Resulta casi innecesario decir que en el aspecto cronológico el historiador se limita a mencionar la relación entre los hechos y el tiempo en que estos ocurrieron; en el crítico –siempre colocándose el sayo de la época considerada– emitirá sus opiniones que deberán despojarse de todo sentido partidista o emocional. La historia crítica, en este caso, será expresada ampliamente en los trabajos del resto de los autores que, sin duda, la abordarán con la mayor autoridad y competencia. Nos limitaremos entonces a traducir (no se interprete mal esta palabra) los pasos históricos de estos documentos metodológicos del ejercicio de la medicina que han acompañado la labor de los médicos –mal o bien– durante la evolución de la medicina.

No será fácil una reconstrucción histórica y habitualmente nos referiremos, ante la falta de testimonios válidos, a la labor marginal de hechos históricos, personajes que sobresalieron con su mandato y, desde ya, los médicos más famosos.

Aun en el trámite sencillo que abordaremos no escasean los ditirambos y las descalificaciones. Carr considera estas últimas que, desde otro punto de vista y como contrapartida, tal vez constituyan virtudes (1):

Estos reparos –más convincentes unos que otros– se resumen así: 1) la historia se ocupa solamente de lo particular en tanto que la ciencia estudia lo general; 2) la historia no enseña nada; 3) la historia no puede pronosticar; 4) la historia es forzosamente subjetiva porque el hombre se está observando a sí mismo; 5) la historia, a diferencia de la ciencia, implica problemas de religión y de moralidad.

Muchos de estos puntos son vulnerables porque la historia, como la ciencia, generaliza conceptos, enseña un camino, es decir que da pautas sobre lo que se debe hacer y muchos más de aquello que no se debe hacer, puede prever objetivamente y tiene su valoración ética (2).

Omitimos enfocar la historia desde el punto de vista epistemológico y fenomenológico (2) porque estaríamos desviándonos del tema. Toda esta aclaración la introducimos porque consideramos que documentos de esta naturaleza, como son el Código de Hamurabi y el posterior, como es el Juramento Hipocrático [I], pueden servir de base para cuestionar las antedichas palabras de Carr: una sobre vida de tres mil años es suficiente para comprender que esta historia no es letra muerta.

Consideraríamos un pecado de omisión si no nos refiriéramos, previo al tratamiento de la historia del Juramento

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Hipocrático [I], al Código de Hamurabi, en realidad una serie de leyes destinadas a reglar la vida en sociedad. Lo debemos hacer porque es el antecedente inmediato del mencionado. Si nos acercáramos con un satélite que retrocediera en el tiempo (una verdadera ciencia-ficción) casi cuatro mil años, que se dirigiera a Asia Menor, la Mesopotamia e hiciera un aterrizaje en Babilonia, encontraríamos con que entre 1728 y 1686 a.C. reinó Hamurabi (3):

Indudablemente un monarca despótico que gobernó con rigor a su pueblo, pero que le brindó también una estabilidad jurídica y económica que no había conocido hasta entonces.

El Código de Hamurabi es el conjunto de leyes más antiguas que se conserva en su totalidad. Existen otros tres más antiguos conocidos hasta le fecha que son: I) El Código de Lipit-Isthar, 200 años anterior al de Hamurabi, descubierto en 1947, donde se han podido descifrar 37 leyes conservadas en buen estado; II) Código de Bilalama, de 60 años antes, descubierta en 1948, escrita en idioma babilónico y que, fundamentalmente, fija precio de los alimentos; y III) Código de Ur-Mammur, rey “fundador de la tercera dinastía de Ur, [que] reinó hacia el año 2500 a.C.” (3). Por las referencias obtenidas ninguno de ellos menciona problemas relacionados con la ética médica. Tampoco, como dice Sarton, el Código de Hamurabi habla de medicina propiamente dicha sino de cirujanos y, como aclara este autor (4):

Tal vez el médico que utilizaba fórmulas sumerias fuera un personaje sagrado, cuya responsabilidad no podían determinar las leyes ordinarias; en cambio, el cirujano debía ser una especie de artesano, que era bien recompensado si obraba bien. Pero que era también objeto de castigo si fracasaba.

El Código de Hamurabi es un bloque de diorita1 (otros dicen basalto)2 negra de 2,45 metros de altura (ambas piedras tienen constituyentes prácticamente similares). En la parte superior muestra un bajorrelieve que representa al Dios Sol Shamash sentado en un trono sobre una montaña y que ofrece un código de leyes al rey Hamurabi que lo recibe humildemente de pie. En la parte inferior de la piedra y en el reverso existen columnas de escritura cuneiforme en la que se exponen más de trescientas leyes destinadas a regir las acciones de los hombres. Originalmente se encontraba en la ciudad de Sippar, pero un ejército elamita se llevó la estela, como botín, a Susa. La estela fue encontrada justamente en esa última ciudad (hoy Irán) en excavaciones realizadas por Jaques Jean Marie Morgan en diciembre de 1901. Quien tradujo por vez primera el código fue Jean Vincent Schell que con el auspicio del gobierno de Francia publicó el texto en la obra Memoires de la Delegation en Perse (París, 1902). La colaboración de dos geniales investigadores, Georg Grotefend y Henry Rawlison, uno alemán y el otro inglés, fue fundamental. Se encuentra redactado en acadio y es el documento más importante relacionado en cierto modo con la medicina ya que no debemos olvidar que, hasta bien avanzada la Edad Media, los cirujanos eran mirados de otra manera.

1 Diorita: roca eruptiva, granosa, formada por feldespato y un elemento oscuro,

que puede ser piroxeno, anfibol o mica negra (Diccionario de la Lengua Española, RAE, 2001).

2 Basalto: roca volcánica, por lo común de color negro o verdoso, de grano fino, muy dura, compuesta principalmente por feldespato y piroxeno o augita, y a veces de estructura prismática (Diccionario de la Lengua Española, RAE, 2001).

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F. Pérgola. El Juramento Hipocrático a través de la Historia

El cirujano vivía de su trabajo regulado por leyes definidas y cobraba honorarios según el trabajo realizado y según la categoría social de quien recibía la curación. El código relata los castigos que debían recibir cuando cometieren diversas faltas. En cierto modo, el Código de Hamurabi atenúa las penas al abolir la ley del Talión, sustituyéndola por la compensación pecuniaria en el caso de daño físico del enfermo. También se mencionan enfermedades que podían anular la venta de un esclavo. Entre ellas bennu y siptu, que algunos identifican con la epilepsia y la lepra.

Leix que se ocupa extensamente de la medicina antigua en la Mesopotamia expresa (5-7):

En su conocido código se consagran nueve párrafos al médico (Asu). Pero los conocimientos de este son exclusivamente de índole quirúrgica; con el cuchillo de bronce sabe operar heridas graves y puncionar la catarata y es severamente castigado cuando comete un error de técnica. Al mismo tiempo han existido seguramente médicos de conjuro y probablemente estos eran los especialistas de lo que hoy llamamos medicina interna. El hecho de que la ley no los nombre, es debido a que eran, ante todo, sacerdotes, los cuales no son mencionados en el Código de Hamurabi. Algunas prescripciones médicas insertadas en las tablas de caracteres cuneiformes en la biblioteca de Assurbanipal, llegan incluso a asegurar que proceden del tiempo de Naramsin, es decir, alrededor del año 2800 a.C. y no tenemos motivo alguno para dudar.

Las dataciones modernas con carbono radioactivo deben otorgarle crédito a los años mencionados.

La historia del Juramento Hipocrático [I] no es otra que las del Corpus Hipocrático, es decir la suma de la dispersa obra que se fue compilando a lo largo del tiempo a través de los seguidores del médico de Cos. En ella, participando de la deontología médica hallamos este mensaje ético-moral.

Fue entre 1839 y 1861 que se editaron en París, en edición bilingüe (griego y francés), diez gruesos volúmenes de las Obras completas de Hipócrates, traducidas y comentadas por E. Littré (8). Alrededor de 60 escritos atribuidos al padre de la medicina es lo que reúne esta colección de los siglos V y IV a.C. Con lo cual, dada su extensión en el tiempo, deben haber intervenido muchos autores médicos en su redacción. Es probable que ya en esa pretérita época existieran volúmenes que atesoraran estos escritos médicos ya que los bizantinos consagrados a los libros conocían su existencia en el siglo VII a.C. y aún con anterioridad que, lamentablemente no pudieron fecharse, y estaban traducidos al siríaco y al árabe. Unos veintitrés escritos hipocráticos fueron conocidos por Bracquio y cuarenta y nueve por Erotiano (4).

Con tenues diferencias ésa es la opinión unánime, como la que expresa que (9):

El Juramento [I] ha llegado hasta nosotros como uno de los 60 escritos, sumamente heterogéneos, atribuidos al gran Hipócrates. La colección de obras que denominamos Corpus Hipocrático data a lo sumo de la época helenística (alrededor del año 300 a.C.). En el curso de los siglos se fue enriqueciendo con algunos tratados evidentemente apócrifos, hasta principios del siglo II después de Jesucristo, la época imperial romana, en que la obra hipocrática se recopiló por primera vez en la forma en que ha llegado, más o menos, hasta nuestros días. En este Corpus figuran escritos que justificadamente se pueden considerar como de la época de Hipócrates, por no decir como auténticamente hipocráticos.

Todo apunta a sostener en la actualidad que la obra hipocrática tiene muchos autores y diversas épocas en su

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construcción. Parece más bien producto de la necesidad de la escuela médica de Cos de reunir los conocimientos con una finalidad obvia. Con el manejo técnico precario, era la observación la mejor arma y, dada la prevalencia de la época, realmente escasa comparada con la aceleración de los conocimientos médicos ocurrida en el siglo XX, no podía perderse ningún dato digno de tener en cuenta. Pruebas al canto, llama la atención que la afección reumática más mencionada en esos momentos de la época hipocrática haya sido la gota que sugiere una particular alimentación y al hallarse en segundo o tercer término la artrosis revela una corta expectativa de vida. Estos dos hechos están demostrando la utilidad de acumular conocimientos de este tipo.

Littré menciona a su tratado traducido como Colección Hipocrática que hoy conocemos, lógicamente con variantes, como Corpus Hipocrático.

Las primeras ediciones de la obra de Hipócrates fueron la latina de Fabius Calvus, de 723 páginas, editada en Roma en 1525, y la segunda la Aldina griega, de 233 páginas, editada en Venecia en 1526.

Los escritos varían de manuscrito a manuscrito e, incluso, de una edición a otra; muchas son apócrifas y la autenticidad dudosa.

Aunque el Juramento Hipocrático [I] se ha ligado con el periodo hipocrático propiamente dicho, es casi seguro que pertenece a una época anterior, como lo atestigua el carácter sagrado e iniciático y los conjuros que avalan su origen en los ritos pitagóricos y órficos (10;11).

Por de pronto, lo que más llama la atención en el texto del Juramento [I] es acaso su acentuado tono religioso. La religiosidad no solo se refleja en la invocación inicial a los dioses, sino sobre todo en la solemne promesa “dedicaré mi vida y el ejercicio de mi arte a la pureza y a la piedad” (hagnôs kai hosiôs), así como en la formulación de las arrheta (palabra de intensa significación en el lenguaje de los misterios), es decir, aquellas cosas secretas que el médico no debe revelar (9).

Sin embargo, se debe destacar la firme decisión de consagrar la curación del enfermo como tarea primordial, sin recurrir a prácticas religiosas o mágicas, como prueba fundamental a favor de la existencia de una clase médica laica e independiente (2).

El Juramento [I] está constituido por una serie de afirmaciones pero también se encuentran las prohibiciones. Estas últimas, en ciertos casos, se contraponen con otros tópicos que toca el Corpus Hipocrático. Estaba prohibido perjudicar al enfermo con medicamentos peligrosos como asimismo facilitar el aborto, el suicidio, la cirugía innecesaria y las relaciones sexuales con el médico o quienes lo rodean.

Hemos dicho que es probable que el Juramento [I] no fuese coico ni cnidio. En cambio, existen puntos de coincidencia con los preceptos pitagóricos, como por ejemplo, quitar la vida de cualquier forma dentro o fuera del cuerpo, la cirugía general y el derramamiento de sangre, en donde se creía que residía el alma.

El caso de la litotomía –con la gran frecuencia del mal de la piedra en esa época– tiene especial significación porque era una actividad esencialmente quirúrgica pero de resultados magros o perjudiciales por las lesiones perineales o del aparato reproductor masculino.

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F. Pérgola. El Juramento Hipocrático a través de la Historia

De tal forma se deduce que el Juramento [I] fue, en principio, un documento esotérico para una minoría vinculada por principios religiosos estrictos que comprendía a un círculo cerrado de individuos. Recién con el cristianismo incipiente (la caridad cristiana) y la ética estoica popular que predicaba “humanidad”, la medicina hipocrática renació y salen a la luz los primeros escritos deontológicos del Corpus Hipocrático.

Sin desmedro del estudio e interpretación de toda la Colección Hipocrática, queda claro que la sobrevivencia y adaptación del Juramento [I] a la actualidad ha sido tema común en los medios científicos. Tanto es así que es el rezo laico, la Declaración de Ginebra, basada en el mismo, con que juramentan nuestros jóvenes médicos al graduarse en nuestra facultad (Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires). En ese sentido lo ha realizado, entre otros, Ludwig Edelstein, en 1943 en Baltimore, en una obra de enorme repercusión.

Es más, Babini no lo duda y así expresa (8): Con todo, el Juramento, por los valores éticos que encierra, sigue siendo el único escrito de la Colección Hipocrática que sigue en pie; aún más, actualmente se ha hablado de su aplicación a otros sectores de la actividad humana; así se ha propuesto un Juramento Hipocrático para los ingenieros, un modelo del cual puede verse en el excelente libro de Ch. Susskind Understanding Technology (Baltimore, 1973).

A fuer de ser justos debemos decir que la popularidad de Hipócrates, que reinó ampliamente por miles de años, con gran predicamento en la Edad Media, y la importante ayuda de la Escuela de Traductores de Gondishapur (12), obra de los nestorianos, que recuperó y retornó el conocimiento griego al Occidente cristianizado, se debe más a sus escritos médicos propiamente dichos y, sobre todo, a los “Aforismos”. No obstante, la vigencia del Juramento ha llegado hasta nuestros días.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Carr EH. ¿Qué es la historia? Barcelona: Seix Barral; 1973.

(2) Pérgola F, Okner OH. Historia de la medicina. Buenos Aires: Edimed; 1986.

(3) Castro Dassen HN, González Sánchez CA. Código de Hamurabi. Buenos Aires: Librería del Jurista; 1982.

(4) Sarton G. Historia de la ciencia. Buenos Aires: Eudeba; 1959.

(5) Leix A. La magia en la medicina babilónica-siria. Actas Ciba 4, 1936.

(6) -----. La vida espiritual de Babilonia y la medicina. Actas Ciba 4, 1936.

(7) -----. Los conocimientos médicos del País de los Dos Ríos. Actas Ciba 4, 1936.

(8) Babini J. El llamado "Juramento Hipocrático". Jano 16: 97, 1982.

(9) El juramento hipocrático. Ética médica, 1967.

(10) Burckbardt J. Historia de la cultura griega. Barcelona: Iberia; 1979.

(11) Kitto H. Los griegos. Buenos Aires: Eudeba; 1962.

(12) Pérgola F. El hermético lenguaje de los médicos. En: Pérgola F (ed.). La antropología médica en discusión. Buenos Aires: Edimed; 2008.

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LA ÉTICA DEL JURAMENTO HIPOCRÁTICO

Diego Gracia Guillén

Unidad de Historia de la Medicina, Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia, Facultad de

Medicina, Universidad Complutense de Madrid, España Compuesto en el siglo IV a.C., el Juramento Hipocrático [I] ha sido el modelo de ética profesional a todo lo largo de la cultura occidental. De ahí la importancia de analizarlo con un cierto detalle. ¿A qué se debe su éxito? ¿Es, como tantas veces se ha dicho, el código imperecedero e intemporal de la ética de las profesiones, o por el contrario le ha afectado el paso del tiempo como a todo lo demás? Y si ha sucedido esto último, ¿qué es lo vivo y qué lo muerto de su contenido? Estas son las preguntas a las que desearía contestar.

La tesis que me propongo defender es que el Juramento [I] es un documento histórico como cualquier otro, que no cobra sentido más que situado en el contexto en que fue escrito y que ha sufrido, como no podía ser menos, el paso del tiempo, pero que sigue conservando vigencia en un punto fundamental: la búsqueda de la excelencia. La tesis central de ese documento es que los profesionales tienen que aspirar a la excelencia y que cualquier cosa menor que esa debe considerarse por definición insuficiente. Este es su gran mensaje. Eso es lo que hizo sobresalir a los médicos hipocráticos, su afán de perfección y excelencia, y ésa es la gran lección que hoy sigue transmitiéndonos su texto. LAS PROFESIONES Y LA ÉTICA Las profesiones son actividades sociales, realizadas en beneficio de la colectividad. Los profesionales son miembros cualificados de una sociedad que desempeñan funciones específicas en beneficio de sus miembros. De ahí que el estudio de las profesiones se halle en manos de sociólogos y antropólogos. Antes que buscar esencias metafísicas, conviene analizar los datos que aportan disciplinas empíricas como las citadas, que nos informan sobre el modo como las sociedades y las culturas conceptúan esas actividades que se adjetivan de profesionales.

El ejemplo clásico de profesional es el sacerdote. Conviene no olvidar que el término latino professio significó originariamente la promesa pública de cumplir unas ciertas obligaciones y actividades, y la aceptación por la sociedad de ese compromiso. En el caso del sacerdocio, la sociedad ante la que se realizaba la promesa era la comunidad religiosa, presidida por sus dirigentes. Durante la Edad Media se conoció con el nombre de professio canonica el compromiso público que asumía el obispo recién llegado a su diócesis de cumplir con las obligaciones de su cargo, y la aceptación de ese compromiso por parte de la feligresía, y se denominó professio monastica a la realización de los votos solemnes o públicos por parte del religioso que quería formar parte de una

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orden monástica, y la aceptación pública de ese compromiso por la autoridad religiosa. Una vez realizado esto, el monje recibía el nombre de “profeso”.

Resulta obvio que no todo rol ocupacional ha contado con este rito específico de la profesión pública, que iba necesariamente acompañado de signos externos de reconocimiento, como un atuendo específico y diferenciador, un particular modo de comportamiento, por lo general más refinado que el del común de los miembros de la comunidad, etc. Los sociólogos han estudiado las características propias de este curioso grupo de roles ocupacionales que llamamos “profesiones”. Y han concluido que se trata de funciones socialmente muy prestigiosas, que colocan a sus miembros en una situación clara de privilegio social. En eso se han diferenciado tradicionalmente las profesiones de los oficios, en que las primeras son roles sociales positivamente privilegiados, en tanto que los segundos no gozan de esa estima social.

La sociología tiene claro que para mantener un gran prestigio social hace falta formar parte de grupos muy reducidos. En el momento en que algo se generaliza, pierde por ello mismo la situación de privilegio. Los privilegios han de ser necesariamente escasos. De ahí que las profesiones hayan sido tradicionalmente muy pocas. Cabe reducirlas, a la postre, a tres. Profesionales han sido los sacerdotes, los gobernantes y los médicos. El término “sacerdote” lo entendemos aquí en un sentido muy amplio, que cubre todo el amplio panorama de los mediadores con la divinidad: chamanes, hechiceros, brujos, adivinos, profetas, sacerdotes propiamente tales, etc. Ellos tienen ese enorme rol social que es el de representar a los poderes superiores en esta tierra. Por eso han ocupado tradicionalmente en la estructura social una situación de privilegio. También hay que concebir en un sentido muy amplio el rol de “gobernante”. Gobernantes son los reyes o emperadores antiguos, pero también los generales, los líderes sociales y, sobre todo, quienes en el mundo moderno desempeñan las funciones de los tres poderes del Estado: legislativo, ejecutivo y judicial. Y amplio es también el sentido en que debe tomarse aquí el rol de médico, de modo que permita incluir todas o, al menos, muchas de las actividades relacionadas con el cuidado del cuerpo. De hecho, en las culturas primitivas es frecuente que estos tres roles vayan unidos, de forma que es una misma persona la que detenta el poder religioso, político y médico. Esto último es lo que puede parecer más extraño, a pesar de que se halla amplísimamente atestiguado por la historia. Es un hecho que en la mayor parte de las sociedades arcaicas la enfermedad es interpretada con categorías religiosas y el médico viene a identificarse con el sacerdote. De lo que cabe concluir que en las sociedades menos estructuradas hay una especie de rol genérico de profesional, que poco a poco va especializándose en funciones distintas, religiosas, políticas, médicas, y algo después en personas y grupos sociales también distintos. Tanto en un caso como en el otro, sus miembros se caracterizarán por gozar de un gran prestigio social y tener la capacidad de normativizar la vida de los ciudadanos, diciéndoles lo que es correcto e incorrecto, bueno o malo, lo que debe y no debe hacerse. Se puede señalar cinco notas de este rol sociológico del profesional: elección, segregación, privilegio, impunidad y autoridad. Su análisis va a permitir conocer la importancia ética de los profesionales desde la más remota antigüedad, desde las sociedades llamadas arcaicas o primitivas.

La primera nota es la elección. Gozar de un rol tan privilegiado dentro de una estructura social se considera una

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D. Gracia Guillén. La ética del Juramento Hipocrático

elección divina. No hay ningún ser humano que por sí y ante sí pueda detentar tanto poder. Esas personas tienen un don que les diferencia claramente de todos los demás miembros del grupo social, y que demuestra que han sido elegidas por los dioses. Es lo que hace que en muchas sociedades los sacerdotes exhiban ciertos signos externos diferenciantes, por los que la comunidad los identifica como personas elegidas, llamadas a cumplir un papel o una función especial dentro de ella. Hay, por tanto, un fenómeno que, por supuesto, va objetivándose de diferentes maneras a lo largo del espacio y el tiempo, que es el de la elección de estos personajes. Son, como rezan muchos textos sagrados, y como aún pervive en el lenguaje popular, “elegidos”.

La segunda nota es la segregación. La elección segrega. No puede ser de otro modo. Quienes tienen tanto poder no solo son diferentes de los demás sino que tienen que vivir como tales, como diferentes y, por tanto, como segregados. Esto ha pasado siempre con los sacerdotes. También ha sucedido con los gobernantes. Y aunque en menor medida, también con los médicos. Todos ellos tienen en sus manos la vida y la muerte de las personas, y eso les hace sujetos respetados, pero también temidos. De ahí que el grupo social quiera tenerlos a una cierta distancia. No son personas normales, ni deben convivir en condiciones de igualdad con los demás miembros del grupo.

De donde la tercera de las notas, el privilegio. Por su propia condición, la sociedad les coloca en una situación de privilegio. Pueden hacer cosas que a los demás les están prohibidas. Sus normas no son las del común de las personas. Ellos, que son la fuente de la norma, no están, por eso mismo, sometidos a ella. Ese es el máximo privilegio que se puede tener en un grupo social. De una parte se es fuente de la norma, lo que ya es un enorme privilegio, y de otra se halla uno eximido de su cumplimiento, que es otro aún mayor.

La cuarta nota es la impunidad jurídica. No es solo que resulta casi imposible perseguir judicialmente a personas o grupos que gozan de tal poder social; es que, además, se considera que el correcto ejercicio de esas funciones sociales no es posible si no se dota a sus miembros de impunidad. El artículo 56 de la Constitución española dice en su punto tercero que “la persona del Rey es inviolable y no está sujeta a responsabilidad”. Sus actos han de estar refrendados por el Presidente de Gobierno, y el punto dos del artículo 64 añade que “de los actos del Rey serán responsables las personas que los refrenden”.

La medicina nunca ha gozado de una impunidad jurídica tan explícita, pero sí ha sido impune de facto. Son multitud los testimonios que pueden aducirse en tal sentido. Y cuando se exhiben textos que parecen demostrar lo contrario, siempre sucede lo mismo, están referidos a cirujanos, que tradicionalmente no han tenido la consideración de profesionales, no a médicos. Esto es lo que sucede, por ejemplo, con las penas contenidas en el código de Hammurabi, que son exclusivamente quirúrgicas. La medicina ha sido tradicionalmente una actividad impune. El autor del escrito hipocrático que se titula Ley abre el texto diciendo que “el arte de la medicina es de todas las artes la más notable”, y poco después añade: “el arte de la medicina es el único que en las ciudades no tiene fijada una penalización, salvo el deshonor” (1). Es difícil no poner en relación ambos textos y concluir que la medicina no tiene fijada una penalización, precisamente, porque es la más noble de todas las artes, es decir, aquella que coloca al profesional en una

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situación de mayor poder y privilegio. Al médico no puede perseguírsele judicialmente. Esto es algo que la crítica social siempre ha denunciado. Un ejemplo paradigmático de ello en la cultura española clásica es, sin duda, Quevedo, que una y otra vez protesta por la impunidad total de los profesionales de la medicina. Pero no es el único. Miguel de Cervantes pone en boca de uno de los personajes de sus novelas ejemplares, Tomás Rodaja, estas palabras (2):

Solo los médicos nos pueden matar y nos matan sin temor y a pie quedo, sin desenvainar otra espada que la de un récipe; y no hay descubrirse sus delitos, porque al momento los meten debajo de la tierra.

Esto es lo que consagró el refrán popular que dice que “los errores del médico los tapa la tierra”.

Por eso mismo, porque las leyes no les son aplicables, y porque tienen en sus manos lo más preciado de los seres humanos, su vida, es preciso que estén dotados de una elevadísima calidad moral. Es la quinta y última nota, la autoridad moral. El médico dice lo que tenemos y no tenemos que hacer, lo que es bueno o malo para nuestra salud y nuestra vida, y de ese modo la normativiza, la regula; es una autoridad en la fijación de las costumbres, es decir, en la moral. Pocas disciplinas más normativas que la medicina. Y por eso también a pocos profesionales se les exige una moralidad tan íntegra como a los médicos. Cobarruvias dice en su Tesoro de la lengua castellana o española que a los físicos se les llama también “doctores” (3):

Por la precisa necesidad que ay de que sean muy doctos, más que los graduados en teología o derechos, porque si yerran los primeros, ay recurso a la Yglesia, y al Santo Oficio, y si los segundos ay apelación para el juez superior; pero el error del médico es irremediable, y al punto se lo cubre la tierra, sin que aya quien se lo pida…

Este tema de la moralidad del médico, y en general de la moralidad de los profesionales, sacerdotes, gobernantes y médicos, tiene en su base la teoría que defiende la existencia de una moralidad especial de los profesionales, a diferencia de la moralidad común, propia de los demás miembros de la sociedad. Esa moralidad especial vendría exigida por el hecho de que son los líderes y conductores naturales de todos los demás, y porque eso les exige el cumplimiento de unas obligaciones específicas. Una de estas sería, por ejemplo, el secreto. Hay un secreto sacerdotal, un secreto judicial, un secreto del gobernante y un secreto médico, que se halla claramente formulado ya en el Juramento Hipocrático [I]. El secreto sería una de las obligaciones específicas de los profesionales. Otra sería la de actuar siempre en beneficio de los demás y no de uno mismo, y otra la de actuar incluso cuando no se va a recibir retribución de ningún tipo por ello. Todo esto es lo que definiría la moralidad especial propia de las profesionales, a diferencia de la moralidad común de los demás miembros de la sociedad.

La nota más característica de esta moralidad especial propia de las profesiones es la excelencia. Del profesional se espera la excelencia. La impunidad jurídica es el reverso de esa nota positiva, que la sociedad ha considerado siempre intrínseca a las verdaderas profesiones, la alta calidad moral, la excelencia moral. Se supone que el rol que desempeñan los profesionales es tan importante, que debe estar en manos de personas moralmente intachables. Aquí, cualquier cosa menor que la excelencia se considera insuficiente. Por eso parece lógico que no estén sometidos a la ley común. Ellos

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han de estar muy por encima de ese nivel de mínimos. Si la moralidad común fija unos mínimos, la moralidad especial propia de las profesiones ha de ser de máximos. Nadie se conforma con un juez o con un cirujano que no sea ignorante, imperito o negligente. Todos queremos el mejor juez y el mejor cirujano para nuestras causas. Cualquier cosa menor que la excelencia resulta aquí insuficiente.

Es obvio que a lo largo de la historia las cinco notas descritas han ido modificándose en su expresión, pero han permanecido idénticas en lo fundamental: los profesionales son sujetos que, de algún modo, han sido objetos de una cierta elección, al tener cualidades extraordinarias, que les segregan y les sitúan en una posición de privilegio en el cuerpo social. Esa posición de privilegio se expresa a través de varias notas, fundamentalmente de dos, la impunidad jurídica y la autoridad moral. Hay que esperar a la segunda mitad del siglo XX para verlas entrar en crisis. En las últimas décadas, en efecto, ha comenzado la crítica implacable a este paradigma clásico de las profesiones y a la idea de que estos detentan una moralidad especial. Tanto la impunidad jurídica como la autoridad moral han sido puestas en cuestión. Poco a poco han ido cayendo todos los roles que tradicionalmente se tenían por intocables. El primero en caer fue, probablemente, el rol del gobernante. En una encuesta que hace años se realizó en Francia, los políticos estaban en la estimación social por detrás de las prostitutas. Después, en los años de la guerra del Vietnam, entró en crisis el rol del militar. En los años inmediatamente posteriores al concilio Vaticano II empezó a devaluarse el rol del sacerdote, al menos en los países católicos. Inmediatamente después les tocó el turno a los médicos. Hace unos años la gran crítica social se dirigió contra otro de los cuerpos intocables, los jueces. Y últimamente parece haberles tocado el turno a los jefes de Estado y a los reyes. Lo sucedido con la casa real inglesa, por una parte, y el procesamiento de Milosevitch, por otra, son buen ejemplo de esto último. Parece difícil ir mucho más allá en esta crítica. Ya no queda ningún rol clásico que no haya entrado en crisis. Lo que hoy se les discute es que tengan que gozar de una situación de privilegio, que sus actos deban ser impunes y que posean una moralidad especial distinta de la moralidad común. Cierto que tienen misiones muy importantes, pero no hasta el punto de que necesiten una ética y un derecho distintos a los propios de los demás mortales.

Algunos, muchos, vieron esa crisis del rol tradicional de las profesiones como un mero problema coyuntural, causado por la mala actuación de ciertos profesionales indignos. De ahí que propusieran como remedio el castigo por parte de los colegios profesionales de esas conductas indignas, así como la promoción y el reforzamiento del paradigma clásico. Otros, por el contrario, consideraron que la crisis era más profunda, que afectaba a la propia esencia del citado paradigma y que, por tanto, este se hallaba necesitado de un cambio radical. Era necesario acabar con la vieja idea de la moralidad especial. No hay una moralidad especial propia de las profesiones, a diferencia de la moralidad común de los demás miembros de la sociedad. No hay más que una moral, que, eso sí, adquiere características diferenciales según la actividad que cada uno realice o el rol social que desempeñe. Por ejemplo, todos tienen que cumplir los mínimos marcados por el Derecho, evitando la ignorancia, la impericia, la negligencia o la imprudencia, y a todos se les tiene que poder castigar caso de que no cumplan esos mínimos. La punición jurídica no puede aplicarse a los oficios y no a las profesiones. Y todos sin distinción tienen

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también que aspirar a la excelencia, tanto el juez como el médico, el piloto de aeronave o labrador de la tierra. Sí hay, ciertamente, roles ocupacionales que son más importantes, dado que gestionan más poder. Pero eso no significa que estén dotados de una moralidad especial. Lo único que demuestra es que en ellos la responsabilidad, tanto jurídica como ética, es mayor, y que por tanto el control, tanto jurídico como moral, habrá de ser también más estricto.

La crisis de la idea de moralidad especial ha hecho surgir otro concepto, cada vez más popular desde hace veinte años. Se trata del de moralidad interna. La tesis es que las prácticas sociales se hallan dotadas de una finalidad interna y que esa finalidad es la que define los deberes propios de cada una de ellas. El término lo puso en circulación J. Fuller en el año 1969, en su libro The morality of law, y adquirió general reconocimiento tras ser utilizado por Alasdair MacIntyre en su libro After virtue, que vio la luz en 1981. Para MacIntyre, como para la mayor parte de quienes utilizan esa expresión, la moralidad interna es algo intrínseco o inherente al propio ejercicio profesional, de tal modo que define su esencia y no puede ser contravenido por los usos sociales o modificado por el paso del tiempo. Habría algo así como una esencia de las profesiones, de la que cabría deducir las obligaciones morales específicas de cada una de ellas. En el año 2001, a los veinte años de publicado el libro de MacIntyre, el Journal of Medicine and Philosophy dedicó un número monográfico al debate del tema de la moralidad interna de la medicina (4). En él, Edmund Pellegrino defendió la tesis de que tal moralidad interna viene definida por el objetivo propio de la actividad médica, que no es otro que la búsqueda de la salud del paciente. Todo lo que atente contra ese fin intrínseco, como por ejemplo la ayuda al suicidio, iría contra la propia esencia de la profesión y por tanto sería moralmente inaceptable (5). Otros autores, como Franklin G. Miller, Howard Brody, mantienen la tesis diametralmente opuesta (6). Los propios conceptos de salud y enfermedad evolucionan con el tiempo y, por tanto, los objetivos de la medicina, también. En este sentido debería hablarse más bien de una moralidad extrínseca, que vendría a identificarse, a fin de cuentas, con la moralidad común. Ella es la que acaba definiendo los objetivos propios de las distintas prácticas sociales, la médica incluida. La tesis de Pellegrino de que la moralidad intrínseca de la medicina se encuentra ya formulada en el Juramento Hipocrático [I] y que ha permanecido invariable desde entonces, resulta, desde esta perspectiva, inaceptable. Lo que el Juramento habría definido es más bien el paradigma clásico, aquel que parece haber entrado en crisis definitiva. ¿Quiere eso decir que el texto del Juramento ha perdido todo su valor? ¿Hay algo en él que pueda seguir teniendo vigencia?

Lo que nadie pone en duda es que el paradigma clásico de profesional, presente ya en las sociedades arcaicas, adquiere forma y figura propias en la cultura occidental desde sus mismos orígenes, en la Grecia de los siglos VI y V a.C. Entonces nace el tipo de interpretación del mundo y de la vida que nosotros, los hombres y mujeres occidentales, consideramos nuestro. Esa interpretación del mundo la dieron los filósofos, pero inmediatamente invadió otros ámbitos de la vida, lo que dio lugar al surgimiento de diferentes ciencias específicas, como la política y la medicina. Los médicos occidentales no procedemos de la tradición propia de los sacerdotes egipcios, hebreos o mesopotámicos, ni de los chamanes siberianos. Nuestra interpretación de la salud y la enfermedad es distinta de la de todos estos. Ellos interpretaron la enfermedad como castigo por

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un pecado cometido, posesión por un espíritu maligno o pérdida parcial del alma del paciente. La cultura occidental, por el contrario, interpretó la enfermedad en términos de alteración de los elementos constitutivos de la naturaleza del sujeto. Frente a las interpretaciones sobrenaturalistas, tan frecuentes en las culturas arcaicas, los filósofos griegos nos enseñaron a interpretar la salud y la enfermedad en términos de naturaleza. Eso es lo que caracterizó al primer movimiento médico rigurosamente occidental, el movimiento hipocrático. De ahí que nosotros seamos herederos y continuadores de esa tradición que comenzó con ellos. Pues bien, en ese medio es en el que se compuso el documento que ahora nos ocupa y preocupa, el Juramento Hipocrático [I]. ¿Qué es lo vivo y lo muerto de su contenido? ¿Qué sigue de él vigente y qué ha perdido actualidad?

EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO El conjunto de escritos reunidos en el llamado Corpus Hipocrático recogen los textos fundacionales de la tradición médica occidental. Allí es donde encontramos los conceptos de salud y enfermedad que hoy seguimos considerando nuestros. Pues bien, uno de los textos que forman parte de esa colección es el que lleva el título de Juramento [I]. De su importancia da una idea el que sea el texto de la tradición médica occidental que ha gozado de una mayor fortuna histórica. No hay ningún otro que haya sido más editado, estudiado, comentado, transcrito, etc. ¿A qué se ha debido tanto éxito? A que los médicos, y no solo ellos sino también los profesionales en general, han visto en él el retrato de lo que debe ser un buen profesional. El Juramento Hipocrático [I] ha sido el paradigma de la ética profesional. De ahí la importancia de que analicemos su contenido.

Si hubiera que reducir todas las ideas de ese texto a una sola, me quedaría con la de excelencia. El Juramento Hipocrático [I] es un canto a la excelencia profesional. El término excelencia se ha puesto últimamente de moda, a partir, sobre todo, del uso que de él ha comenzado a hacerse en las escuelas norteamericanas de ética empresarial. Hace unos años, en 1982, dos profesores de la Escuela de Administración de Empresas de Stanford, Thomas J. Peters y Robert H. Waterman, publicaron un célebre libro bajo el título de In Search of Excellence, del que vendieron más de tres millones de ejemplares (7). Ellos fueron los que generalizaron el término excelencia en el actual argot empresarial. Hoy se habla de instituciones de excelencia y todo gerente tiene claro que ése es el objetivo que él debe promover entre sus empleados.

Conviene repasar brevemente el argumento del libro. Lo que los autores se propusieron fue analizar las razones por las que ciertas empresas tienen un enorme éxito y otras no, estudiar el por qué del éxito de las empresas mejor gestionadas de Estados Unidos. Y la conclusión, sorprendente, a la que llegaron, es que el éxito no depende tanto de la forma de organización o de las habilidades administrativas, cuanto del modo como gestionen algo enormemente sutil, que los economistas catalogan entre los productos intangibles, pero que a la postre es lo que mueve a los seres humanos: los valores. El capítulo noveno de su libro lo titulan los autores: “Valores claros y manos a la obra”. Se trata de valores muy elementales, pero sin los que la vida carece de sentido y el trabajo profesional, también. Yo no voy a repetir lo que los autores dicen en las páginas de ese capítulo. Pero todo ello puede resumirse

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en algo tan sencillo como lo siguiente: para que las empresas vayan bien es necesario que sus miembros tengan “fe” en lo que hacen, crean en la empresa; que trabajen con “esperanza” en el futuro; y que “amen” su actividad. Sin fe, esperanza y amor, las clásicas tres virtudes teologales, es muy difícil que las cosas funcionen bien. Ellas nos dan alas, tanto en el trabajo como en la vida. No solo eso, nos permiten hacer las cosas bien, buscar la perfección. De ahí que todo esto de la promoción de los valores gire en torno a un término casi mágico, el de excelencia. Solo de ese modo conseguiremos que las personas sean excelentes en su trabajo, en su vida, etc. Es exactamente lo contrario de lo que decía la teoría empresarial clásica. La tesis básica de esta era que el gestor debía ocuparse de los asuntos técnicos, gestión, administración, racionalización del trabajo, etc., dejando de lado o poniendo entre paréntesis todas las cuestiones de valor, que en principio nada tenían que ver con la organización empresarial. Pues bien, ahora se dice exactamente lo contrario: que no hay ninguna actividad libre de valores, la gestión empresarial tampoco, y que la gestión de los valores es probablemente la actividad más importante de un buen empresario. Una empresa es excelente si cuida el orden de los valores y no solamente el orden de los hechos.

El término excelencia ha entrado en nuestras lenguas en las últimas décadas a partir del inglés. Pero sus orígenes son muy antiguos, se remontan a la cultura griega clásica. De hecho, traduce un término básico de toda la ética griega, el de areté. Los latinos lo tradujeron, no muy correctamente, por virtus. Virtus procede de la raíz vir, que en latín significa ‘varón’. Lo lógico es que ese término latino hubiera servido para traducir el griego andreía, que procede de la misma raíz, anér, andrós, ‘varón’. Pero no fue así. Andreía lo tradujeron los latinos por fortitudo, y virtus lo hicieron sinónimo de areté. De ese modo, en las lenguas romances se ha venido traduciendo por virtud, término que en nuestras lenguas tiene el sentido de ‘virtud moral’. Por virtud se entiende una cualidad moral positiva, a diferencia de las cualidades morales negativas, que se denominan vicios. El problema es que en griego no significa primariamente eso. La virtud y el vicio no son primariamente cualidades morales sino físicas. Virtud es la capacidad de hacer algo bien, y vicio, lo contrario. Así, de un buen pianista se dice que “tiene la virtud de tocar bien el piano”, o que “es un pianista virtuoso”. A fin de diferenciar esa cualidad física de su condición moral, solemos distinguir perfectamente entre “un virtuoso pianista” y “un pianista virtuoso”. En cualquier caso, la primera de esas cualidades se expresa mejor diciendo que es un pianista excelente, o un excelente pianista. De ahí que el término areté se traduzca hoy preferentemente por excelencia. Hasta tal punto la areté no es primariamente una condición moral sino física, que Platón y Aristóteles se la aplican, por ejemplo, a los animales. Platón dice que la areté del caballo está en que corra mucho y salte bien. Si traducimos areté por virtud, habría que decir que “la virtud de un caballo es que corra mucho y salte bien”, cosa que no tiene mucho sentido. Pero sí lo tiene si areté se traduce por excelencia, y decimos que “un caballo excelente es el que corre mucho y salta bien”. En el sentido griego de la palabra, los caballos sí que tienen virtudes.

Pues bien, la tesis griega es que un buen profesional es aquel que tiene la areté propia de su actividad. El paradigma griego de las éticas profesionales es la areté. El profesional tiene que ser un hombre virtuoso; pero como no se puede decir “virtuoso”, hay que decir “excelente”: es el paradigma de la excelencia. Y el Juramento

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Hipocrático [I] es el paradigma de la excelencia profesional. Este es su elemento invariante, el que pervive intacto después de veinticinco siglos. Por supuesto que en el Juramento hay también partes que hoy carecen de vigencia. Por más que el ideal de la excelencia permanezca inmutable, el modo de su gestión ha ido variando a lo largo del tiempo y, sobre todo, ha variado en los últimos cincuenta años. De ahí que debamos analizar el texto, para ver qué es en él lo permanente y qué, lo perecedero.

Antes de ello, conviene tener en cuenta que el texto del Juramento no es solo el paradigma de la excelencia médica, sino el de las profesiones en general. Este es un fenómeno muy interesante. Los tres grandes roles profesionales, el sacerdotal, el de gobierno y el médico, han intercambiado sus normas y valores a lo largo de los siglos. Las reglas hipocráticas sobre la excelencia, concretamente, han influido tanto en los libros de formación de sacerdotes como en los de educación de gobernantes y príncipes. Por eso cabe decir que el Juramento [I] es el texto fundamental de la teoría de la excelencia profesional en general, y no solo de la excelencia médica.

Valga, como ejemplo, el siguiente. A fines del siglo IV escribía San Jerónimo al presbítero Nepociano estos consejos sobre cómo debía comportarse en tanto que ministro de Dios (8):

Deber tuyo [como sacerdote] es visitar a los enfermos, conocer las casas, a las matronas y sus hijos, y hasta estar en el secreto de los nobles varones. Así, pues, sea deber tuyo guardar castos no solo los ojos, sino también la lengua. Jamás hables de las facciones de las mujeres, ni por ti sepa una familia lo que pasa en otra. Hipócrates, antes de enseñar a sus discípulos, les obliga a hacer un juramento y a prometerle obediencia; les obliga por juramento al silencio y les describe la manera de hablar y andar, el porte y carácter.

El texto demuestra claramente que San Jerónimo conocía el Juramento Hipocrático [I] y que, además, lo tenía por modelo de comportamiento profesional en general, y no solo del médico. Al profesional se le pide, como a la mujer del César, no solo que sea casto o virtuoso sino que, además, lo parezca.

Juramento Hipocrático Introducción

1) Fórmula inicial del Juramento

• Juro (omnyo) por Apolo médico, por Asclepio, Higea y Panacea, así como por todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos,

• dar cumplimiento en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio (katà dynamin kaì krísin) al juramento y la alianza siguientes (hórkon tónde kaì xyngraphèn ténde). Capítulo primero. La alianza corporativa

1) El maestro

• Tener al que me enseñó este arte en igual estima que a mis progenitores,

• compartir con él mi hacienda; • y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciese falta.

2) Los hijos del maestro

• Considerar a sus hijos como hermanos míos

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• y enseñarles este arte, si quieren aprenderlo, • de forma gratuita y sin compromiso (áneu misthoû kaì

xyngraphês). 3) La enseñanza

• Hacerme cargo de la preceptiva (parangelíes), la instrucción oral (akroéseos) y demás enseñanzas (loípe mathésios),

• de mis hijos, de los de mi maestro, • y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso y estén

sometidos por el juramento a la ley médica (syngegramménois te kaì orkisménois nómo ietrikô),

• pero a nadie más. Capítulo segundo. La alianza terapéutica

1) El régimen de vida

• Haré uso del régimen de vida (diaitémasí) para ayuda del enfermo (opheléin kamnónton), según mi capacidad y recto entender (katà dynamin kaí krísin).

• Del daño (delései) y de la injusticia (adikíe) le preservaré. 2) La farmacología

• No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco (phármakon) letal, ni haré semejante sugerencia.

• Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo.

• En pureza (hagnôs) y santidad (hosíos) mantendré mi vida y mi arte.

3) La cirugía

• No haré uso del bisturí ni aun con los que sufren del mal de piedra.

• Dejaré esa práctica a los que la realizan. 4) La visita domiciliaria

• Al visitar una casa, entraré en ella para bien de los enfermos (ophéleíe kamnónton),

• absteniéndome de todo agravio intencionado o corrupción, • en especial de prácticas sexuales con las personas, ya sean

hombres ya mujeres, esclavos o libres. 5) El secreto

• Lo que en el tratamiento (therapeíe), o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres,

• aquello que jamás deba divulgarse, • lo callaré teniéndolo por secreto (árreta).

Conclusión

1) Bendiciones Si soy fiel a este juramento y no lo quebranto, séame dado el gozar de mi vida y de mi arte, rodeado de la consideración de todos los hombres.

2) Maldiciones

• Pero si lo violo y cometo perjurio (hepiorkoûnti), que me ocurra todo lo contrario.

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Tras estas consideraciones iniciales, pasemos ahora al texto del Juramento. Lo he dividido en capítulos y versículos, y dentro de estos he separado las diferentes cláusulas. De este modo se hará más simple su análisis.

Se trata, obviamente, de un juramento. El juramento ha sido desde tiempos muy remotos el procedimiento más solemne y sagrado que han tenido los seres humanos para comprometerse ante los demás. El juramento consiste en poner a Dios por testigo de aquello que se promete o jura. Se trata, por tanto, de un compromiso establecido ante Dios y la sociedad. No es una institución peculiar o privativa de la cultura griega. Se dio también en otras muchas culturas. Es más, uno de los mandamientos de Moisés establece que no se jure en vano, lo que suele interpretarse en el sentido de que los israelitas juraban con enorme frecuencia, probablemente más de la debida.

Dado su carácter solemne y sagrado, el juramento ha de realizarse conforme a un rito, recitando una fórmula. La estructura ritual del juramento consta siempre de dos partes, una inicial y otra final. Al comienzo de todo juramento se pone a los dioses o a los mayores por testigos de aquello que se va a jurar. Y al final se dice siempre que caso de no cumplir con la cláusula estipulada, uno acepta que caigan sobre él todos los males imaginables. Más brevemente: el juramento tiene una estructura fija y un contenido variable. La estructura está al comienzo y al final y el contenido se halla entre esas dos fórmulas rituales. Naturalmente, la fórmula de inicio es distinta según el medio cultural y la tradición religiosa a la que pertenezca el texto o su autor. Los griegos ponen por testigo a Apolo, los judíos a Yahvéh, los musulmanes a Allah, etc. La fórmula inicial del Juramento Hipocrático [I] es típicamente griega: se jura por Apolo médico, por Asclepio, por Higea y Panacea, así como por todos los dioses y diosas. Pero la fórmula inicial no acaba ahí, sino que tiene un segundo párrafo, en el que poniendo a esos dioses por testigos, el protagonista se compromete a dar cumplimiento en la medida de sus fuerzas y de acuerdo con su criterio al juramento y alianza siguientes (hórkon tónde kaì xyngraphèn ténde). Tras esto viene el contenido del juramento. Pero antes de entrar en él, conviene reflexionar sobre los dos términos que introduce: juramento y alianza o compromiso. En una primera lectura parecen funcionar como sinónimos. Pero si se analiza el texto con mayor cuidado se ve pronto que juramento y compromiso se diferencian. El juramento ya sabemos lo que es, el acto ritual. En ese acto, uno se compromete a cumplir ciertas cosas. El compromiso es, pues, el contenido del juramento. Dicho de otro modo, el juramento es la forma y el compromiso, el contenido.

Conviene llamar la atención sobre el término xyngraphé. En nuestra edición del Juramento lo hemos traducido, siguiendo a Edelstein, por alianza, a pesar de que generalmente se le traduce por compromiso. La razón del término “com-promiso” la acabamos de justificar en las líneas anteriores: en el proceso del juramento uno promete hacer ciertas cosas y evitar otras y, por tanto, se “com-promete”. El término alianza encierra todo eso, pero añade algo más que también se halla contenido en el término griego xyngraphé. La raíz de esta palabra es graphé, un sustantivo derivado del verbo grápho, que significa ‘grabar’ o ‘escribir’. El prefijo sýn- es un adverbio que significa ‘junto’, y por tanto xyngraphé tiene el sentido de ‘componer’ o ‘describir’, y también el de ‘escritura’, ‘tratado’ o ‘contrato’. Los contratos se escribían, se grababan, a veces en piedra, de tal modo que perduraban, tenían un carácter

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indeleble, imborrable. Pues bien, esta característica de ser un contrato imborrable, es la que siguiendo la tradición hebrea, no la griega, hoy suele entenderse por alianza. Se trata de un vínculo, pero muy profundo, hasta el punto de que resulta imborrable, que no puede romperse, o que se rompe con suma dificultad. Recuérdese la alianza de Yahvéh con su pueblo, que permanece indeleble a pesar de las infidelidades de este (9):

Yahvéh tu Dios es un Dios misericordioso: no te abandonará ni te destruirá, y no se olvidará de la alianza que con juramento concluyó con tus padres.

La alianza es un vínculo superior a un mero contrato jurídico, que puede romperse por voluntad de las partes o por incumplimiento de sus cláusulas. La alianza permanece a pesar de la infidelidad. Pues bien, esto es lo que parece tener muy claro el autor del Juramento Hipocrático [I], que la relación profesional es de un tipo muy particular, hasta el punto de que las obligaciones profesionales permanecen, a pesar de que la otra parte no cumpla con sus obligaciones. Por ejemplo, el médico tiene que seguir atendiendo al paciente a pesar de que este no le pague, o que sea su enemigo, etc. Por eso se ha considerado tradicionalmente que la ética de las profesiones es distinta a la ética de los oficios. El profesional tiene que actuar a cualquier hora del día o de la noche, tiene que guardar secreto, etc., cosa que no sucede con los oficios.

Tiene sentido que un contrato tan peculiar como el propio de las profesiones, el sacerdocio, el gobierno o la medicina, se establezca mediante un acto tan solemne y grave como es un juramento. Y también tiene sentido que el compromiso que el profesional adquiere en ese acto no sea el de un mero contrato civil o mercantil, sino el de una alianza. Así se entiende también la gravedad de la fórmula ritual con que termina cualquier juramento, y concretamente el Juramento Hipocrático [I]:

Si soy fiel a este juramento y no lo quebranto, séame dado el gozar de mi vida y de mi arte, rodeado de la consideración de todos los hombres. Pero si lo violo y cometo perjurio, que me ocurra todo lo contrario.

Entre estas dos cláusulas inicial y final, está el contenido. El contenido del Juramento Hipocrático [I] tiene dos partes bien diferenciadas. La primera la hemos denominado la “alianza corporativa”, y la segunda la “alianza terapéutica”. La primera, en efecto, se refiere a las relaciones entre los profesionales de la medicina, en tanto que la segunda está dedicada a las relaciones del médico con sus pacientes. Las analizaré de modo muy sucinto.

En primer lugar, la alianza corporativa. La persona que realiza este juramento es un joven que entra en una escuela hipocrática y que por tanto va a ser acogido por los miembros de la institución para enseñarle lo que saben, revelándole los secretos del arte, etc. La tesis del Juramento es que de este modo se establece un vínculo indeleble entre los maestros y los discípulos y de los discípulos entre sí. Se entra a formar parte de una fraternidad, de tal modo que los maestros pasan a ocupar un papel similar al de los padres, y los discípulos adquieren la condición de hermanos. De ahí que el nuevo miembro de la fraternidad hipocrática se comprometa a:

[…] tener al que me enseñó este arte en igual estima que a mis progenitores, compartir con él mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciese falta y a considerar a sus hijos como hermanos míos […]

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El neófito adquiere un vínculo que, como el familiar, es imborrable y permanece para siempre. Por eso está obligado a compartir con sus maestros su hacienda, en caso de que les hiciese falta, y a hacerse cargo de la enseñanza de sus propios hijos, de los hijos de su maestro y de todos los demás:

[…] que hayan suscrito el compromiso [o alianza] y estén sometidos por el juramento a la ley médica, pero a nadie más.

De nuevo aparecen los dos términos, juramento y alianza o compromiso. De nuevo se ve que son ligeramente distintos, aunque se hallen estrechamente relacionados. Y de nuevo se advierte el carácter religioso de este vínculo. De ahí la cláusula del secreto.

Vayamos ahora con la segunda parte, la dedicada a las relaciones del médico con sus pacientes. Este capítulo se compone de cinco versículos, perfectamente ordenados entre sí. Los tres primeros hacen referencia a las tres clases de intervenciones terapéuticas de la medicina: la preventiva o higiénica, la farmacológica y la quirúrgica. En la medicina antigua se consideró que entre ellas existía un orden jerárquico, de modo que lo que debía manejarse en primer término era la higiene, el régimen de vida; la farmacología debía utilizarse cuando los métodos preventivos ya no resultaban útiles; y el último procedimiento debía ser el más agresivo y cruento, la cirugía. Hay un aforismo hipocrático, el último del libro de los “Aforismos”, que dice (10):

Lo que los medicamentos no curan, el hierro lo cura. Lo que el hierro no cura, el fuego lo cura. Pero lo que el fuego no cura, eso es preciso considerarlo incurable.

Lo primero que debe regularse es, pues, la vida del sujeto sano, a fin de que no caiga enfermo (versículo 1). Y una vez instaurada la enfermedad, deben utilizarse primero los medicamentos (versículo 2), y solo después el bisturí y el cauterio (versículo 3). Los dos últimos versículos tratan de dos puntos fundamentales de la ética de la relación clínica: la visita domiciliaria (versículo 4) y el secreto profesional (versículo 5). Veamos el contenido de cada uno de ellos.

En primer lugar, la regulación de la vida de las personas sanas, a fin de evitar que caigan enfermas. Eso es lo que en griego se denominaba díaita, el régimen de vida. Nuestro término dieta procede de ahí, pero a lo largo del tiempo ha ido disminuyendo su campo semántico hasta quedar reducido a la regulación del alimento, cuando en el sentido originario significa la regulación entera de la vida de los seres humanos. Y el criterio con el que se dice que se va a realizar esta regulación es el principio de la “ayuda” al enfermo o a la persona sana. El término griego para ayudar es opheléin, que significa ‘actuar a favor de, en beneficio de’. Es probablemente el concepto fundamental de toda la ética hipocrática. Ese término define lo que hoy conocemos como principio de beneficencia. Lo que este principio dice es que una acción es moralmente correcta cuando es beneficiosa para los afectados por ella. La ética del Juramento es claramente beneficentista: la justificación moral de los actos está en que sean beneficiosos para el paciente. Lo beneficioso es correcto y lo perjudicial, incorrecto. Pero hay más. El texto dice que la regulación de la díaita la hará el médico en beneficio del paciente, “según su capacidad y recto entender”. Se trata, naturalmente, de la capacidad y recto entender del médico. Por tanto, es el médico quien puede, debe y tiene que decir lo que es beneficioso para el paciente, no este. Esto es lo que hoy se conoce con el nombre de paternalismo. El Juramento impone una ética de la beneficencia,

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pero de la beneficencia dura, en la que el paciente no tiene voz ni voto en la definición de lo que es beneficioso para él; es decir, la beneficencia del Juramento es paternalista. Lo que el médico hace con el paciente es similar a lo que el padre hace con su hijo pequeño: buscar lo que es bueno para él, pero sin pedirle opinión. Luis XIV acuñó la fórmula del paternalismo político: “Todo para el pueblo, pero sin el pueblo”. Aquí cabría decir algo similar: “Todo para el paciente, pero sin el paciente”.

El segundo versículo trata de la farmacología. En él se hace una condena explícita de la eutanasia y del aborto. De hecho, así es como se ha interpretado tradicionalmente su contenido. Sin embargo, hay muchas razones para pensar que el autor del texto no entendía el aborto y la eutanasia del mismo modo que nosotros. El mundo clásico no puso muchas objeciones ni al suicidio, ni a la ayuda al suicidio, ni al aborto, y menos en el caso de enfermedades incurables. ¿Cómo explicar, pues, esta cláusula del Juramento? La tesis de Edelstein es que se trata de un documento pitagórico, y en tanto que tal de una escuela hipocrática muy particular, que tenía normas mucho más restrictivas que las de las otras escuelas hipocráticas y, por supuesto, también que las del común de los habitantes de Grecia. Amundsen mantiene otra tesis, la de que el asistir a suicidios y dar pesarios abortivos podía minar la reputación de los médicos, y que la razón principal de la prohibición podía ser la defensa del prestigio profesional. De ese modo se evitaban las sospechas, que a veces existieron, de que los médicos envenenaran a sus pacientes, etc.

Todo esto se halla directamente relacionado con algo que ya hemos visto al hablar en la primera parte del rol profesional. Se trata de un rol de excepción, y que en tanto que tal tiene que conservar su buen nombre y su prestigio. Los sacerdotes, los gobernantes, los médicos, deben velar por su buen nombre. Lo cual no quiere decir que rechacen de plano esas prácticas, sino que no las consideran propias de su función social y profesional. Esta interpretación parece confirmada por el sorprendente versículo tercero, en que se dice que no se hará uso del bisturí ni aun con los que sufren del mal de piedra, y que se dejará eso a los que lo practican. Aquí se ve claramente que se rechaza la cirugía, pero no totalmente, sino solo en tanto que es actividad propia de estos profesionales. Lo que se dice es que la cirugía la deben hacer sujetos de nivel inferior, los cirujanos, que no tenían la categoría de profesionales sino de meros artesanos manuales.

Esto permite hacer una reflexión general sobre el medio en que se compuso el Juramento. Es indudable que los primeros hipocráticos fueron cirujanos. La medicina hipocrática no procede de la medicina sacerdotal, sino de la medicina artesanal, más en concreto, de la medicina quirúrgica. Pero los hipocráticos tuvieron la suerte de vivir en un momento excepcionalmente fecundo de la vida griega, el siglo V a.C., y supieron aprovechar la revolución intelectual que supuso la llamada ilustración griega. Se hicieron ilustrados. Hasta tal punto, que acabaron codeándose con los filósofos y los literatos. De ser artesanos manuales, pasaron poco a poco a convertirse en hombres cultos. Y en cuanto consiguieron esto, empezaron a desprenderse de todo aquello que podía denunciar su historia anterior. Así, los médicos del Juramento reniegan de la cirugía. Y no parece que ese rechazo sea muy distinto del que les lleva a prohibir la administración de fármacos letales o el dar pesarios abortivos. Estas son prácticas propias de personas de nivel inferior.

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El cuarto versículo trata de la visita domiciliaria. En él aparece de nuevo la palabra opheléin. La visita médica deberá hacerse siempre en beneficio del enfermo, evitando todo daño intencionado o corrupción, en especial las prácticas sexuales, tanto con mujeres como con hombres, tanto libres como esclavos. Aquí está el origen de la riquísima literatura sobre la ética y la etiqueta de la visita domiciliaria, que todavía espera un buen estudio histórico.

Finalmente, está la cláusula del secreto. Vimos que el primer capítulo se cerraba también con una consigna de secreto. Aquel era el secreto corporativo, pero este es el que se llama secreto profesional. Se trata de la obligación de no divulgar aquello que uno conoce en el ejercicio de su profesión a propósito de la vida de las personas. El texto deja muy claro que se refiere a eso. De ahí que generalmente se diga que el secreto profesional está ya perfectamente establecido en el Juramento Hipocrático [I]. El sacerdote, el gobernante, el juez, el médico, están obligados a no divulgar lo que conocen de la vida de las personas en el ejercicio de su profesión. Pero esto, a pesar de las apariencias, no es del todo cierto. El secreto hipocrático no tiene mucho que ver con lo que hoy se entiende por secreto profesional. Y ello por la sencilla razón de que el Juramento concibe el secreto como un deber del profesional, pero no como un derecho del paciente. Su tesis es que el buen profesional, precisamente porque es bueno, no va a revelar lo que conozca de la vida de sus pacientes. Pero eso no quiere decir que estos tengan derecho a exigirle que no revele esos datos. Se trata de un deber que no es correlativo a un derecho. Esto es lo que diferencia el secreto antiguo del moderno. Hoy consideramos el secreto profesional como un deber del médico, correlativo al derecho que tiene el paciente a la confidencialidad de sus datos. Se trata, por tanto, de uno de los denominados derechos-deberes, o deberes perfectos, en tanto que en el Juramento se concibe como un deber no correlativo a un derecho, y por tanto como un deber imperfecto. Eso explica que el texto diga que el médico debe guardar secretas aquellas cosas que él crea que no deban divulgarse. Es él y no el paciente el que debe decir qué cosas deben divulgarse y cuáles no. De nuevo, el paternalismo.

VICISITUDES HISTÓRICAS DEL JURAMENTO HIPOCRÁTICO El Juramento es, sin lugar a dudas, el documento básico de la ética profesional en la civilización occidental. ¿Qué es lo vivo y qué es lo muerto de su contenido? Para algunos, todo está vivo. En él se hallan formulados los principios inmutables de la ética profesional de todos los tiempos. Ese ha sido el modo como tradicionalmente se ha leído este documento, y este es también el modo como la mayor parte de los profesionales siguen interpretando su contenido. Sin embargo, eso es difícilmente sostenible. Desde la época de su composición, en el siglo IV a.C. hasta hoy han cambiado muchas cosas en todos los aspectos de la vida, y también en el de la ética profesional. Lo hemos visto ya a propósito del secreto. Lo que el Juramento defiende es una ética de los deberes del buen profesional, pero como deberes no correlativos a derechos de los pacientes. En su texto no hay lugar para los derechos. Lo cual tiene como consecuencia que el criterio del bien del enfermo se interprete también de un modo que hoy consideramos incorrecto, el paternalista.

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¿Quiere decir eso que nada de su contenido conserva vigencia? Por supuesto que no. Hay cosas que han cambiado. Pero hay otras que permanecen idénticas. La más importante de estas es la búsqueda de la excelencia. El Juramento [I] es el documento paradigmático de la excelencia profesional. Hoy entendemos la excelencia en un sentido algo distinto del clásico, ya que hay que practicarla respetando los derechos de los ciudadanos. Pero eso, lejos de anularla, no hace sino resaltar su importancia. La crítica que en las últimas décadas se ha hecho de los roles profesionales clásicos y la pérdida de perfiles diferenciales de las profesiones y los oficios no puede servir para devaluar el rol de la excelencia sino para todo lo contrario, para generalizarlo al conjunto de los roles ocupacionales. Universalizar la excelencia, entendida esta en un sentido no paternalista. Esa debe ser hoy la gran tarea de la ética profesional.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) García Gual C, Lara Nava MD, López Férez J, Cabellos Alvárez B.

Tratados Hipocráticos. Madrid: Biblioteca Clásica, Gredos S.A.; 1983.

(2) de Cervantes Saavedra M. El licenciado vidriera. Obras completas. Madrid: Aguilar; 1975. p. 137.

(3) de Cobarruvias Orozco S. Tesoro de la Lengua Castellana o Española. Madrid: Turner; 1977.

(4) MacIntyre AC. After virtue: a study in moral theory. Indiana: University of Notre Dame Press; 1984.

(5) Pellegrino ED. The internal morality of clinical medicine: a paradigm for the ethics of the helping and healing professions. J Med Philos 26(6): 559-79, 2001.

(6) Miller FG, Brody H. The internal morality of medicine: an evolutionary perspective. J Med Philos 26(6): 581-99, 2001.

(7) Peters TJ, Waterman RH. En busca de la excelencia: Lecciones de las empresas mejor gestionadas de los Estados Unidos. Barcelona: Folio; 1992.

(8) San Jerónimo. Epistolario. Madrid: Biblioteca de Autores Cristianos; 1993.

(9) Deuteronomio. En: Nácar Fuster E, Colunga A (eds.). Sagrada Biblia, versión directa de las lenguas originales. Madrid: Biblioteca de Autores Cristianos; 1962. p. 210 (4:31).

(10) Hipócrates. Aforismos VII,87. En: García Gual C, Lara Nava MD, López Férez J, Cabellos Alvárez B (eds.). Tratados Hipocráticos. Madrid: Biblioteca Clásica, Gredos S.A.; 1983. p. 296.

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EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LOS JURAMENTOS MÉDICOS*




INTRODUCCIÓN Los dos juramentos antiguos conocidos son el Hipocrático [I] y el de Iniciación de Caraka Samhita [II]. El origen y características principales de los mismos fueron señalados en el Capítulo 1 del presente libro.

El Juramento Hipocrático [I] sufrió a lo largo de los siglos múltiples traducciones, interpretaciones y modificaciones de acuerdo con las ideas y creencias de cada época. Como se señaló previamente, se desconoce su uso específico en la antigüedad, salvo algunas referencias en libros u ocasiones en que fue utilizado como consejo para los médicos.

Por ello, este capítulo tendrá como primer objetivo analizar cómo evolucionó el Juramento Hipocrático [I] en cuanto a traducciones, interpretaciones o versiones y uso en las diferentes épocas. Como segundo objetivo determinar cómo se fueron desarrollando otros textos de juramentos teniendo en cuenta su autoría y sus características principales en relación con su época.

En consecuencia, para el análisis de las diferentes fórmulas, el desarrollo del presente capítulo estará dividido en edades media, moderna y contemporánea y a su vez en cada una de ellas se las clasificará según su origen: escuelas médicas, autoridades civiles o personalidades destacadas. También se especificará el uso, compromisos principales, referencias y traducciones o interpretaciones o versiones del Juramento Hipocrático [I] (1). Asimismo, se hará un análisis especial de la Declaración de Ginebra formulada por la Asociación Médica Mundial. Treinta y seis juramentos de los 52 (69%), que se analizarán en el presente capítulo, se encuentran en el Anexo A del libro con la respectiva referencia bibliográfica. Ya fueron analizados, el Hipocràtico [I] en los Capítulos 1, 2 y 3; y el de Caraka [II] en el Capítulo 1. Cabe destacar que las traducciones de los diferentes juramentos desde el idioma de los artículos o libros donde fueron hallados, pueden ser, más que traducciones, interpretaciones como fue señalado en la Introducción del libro.

* Este capítulo es parte de la Tesis de Doctorado de Ana María Rancich:

Aspectos históricos y pedagógicos de los Juramentos Médicos, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, 2004.

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EDAD MEDIA La medicina medieval se caracterizó por su latinización y posterior arabización. En cuanto al primer aspecto se destacó la medicina monástica y la salernitana. Luego, esta última fue influenciada por la cultura arábiga, finalizando este período con el prerrenacimiento donde se agudizaron estos elementos. En esta etapa la medicina si bien fue más humanitaria, no progresó esencialmente, porque las mentes estaban dedicadas al desarrollo del Cristianismo (2).

Dentro de esta caracterización muy general, no se conoce con precisión cómo ocurrió la transmisión del Juramento Hipocrático [I] desde la antigüedad a la temprana edad media. Los manuscritos del Corpus Hipocrático fueron traducidos al latín en el norte de Italia, en los siglos V y VI, pero en ellos no se encontraba el Juramento (3).

Tomar un juramento era una opción tanto en Grecia como en Roma, en el mundo árabe y en toda Europa medieval. Aunque las autoridades demandaban que los médicos debían ser calificados, no imponían el juramento (4).

La inexistencia de juramentos en los primeros siglos del medioevo demostró que su impacto fue poco representativo. Jugó un rol marginal en el desarrollo del pensamiento y práctica médica medieval. Sin embargo, su contenido influyó en otras áreas, tales como la educación, la práctica médica, la moralidad y la religión (cristiana, hebrea y árabe). En este período la mayoría de los juramentos fueron de una u otra manera influídos por el Hipocrático [I] (3; 5).

Uso y referencias del Juramento Hipocrático Entre el siglo V y el siglo XI, no se han encontrado referencias sobre el uso del Juramento Hipocrático, salvo dos excepciones. Una es del siglo VI cuando Cassiodorus escribió a un médico de la familia real refiriéndose “a ciertos juramentos sagrados de naturaleza sacerdotal” por los cuales los estudiantes médicos estaban obligados. La otra se encontró en un tratado anónimo del siglo IX o X, “Tratado J”. Este tratado no da el texto del Juramento, pero hay otros dos tratados que se refieren al Juramento, el “K” y el “G”, que señalan algunos preceptos del Juramento Hipocrático [I]. Solo fueron citas o partes del texto seleccionadas cuidadosamente modificadas, pero en ninguno hubo referencia a su uso. Se consideró que estos tratados pertenecían a pequeños grupos de médicos que podrían haber jurado por el Hipocrático [I] o por alguno similar y que unieron las virtudes cristianas con la tradición clásica de ética y etiqueta. Además, se señala que tenían el propósito de señalar lo que un médico debe ser, no en cómo debe actuar (3; 6). Versiones del Juramento Hipocrático: Cristiano, Hebreo y Árabe El final de este periodo se ha destacado por la formulación de nuevos juramentos médicos, basados en el Hipocrático [I], pero con gran influencia religiosa. Es así, que la tradición hebrea, cristiana y árabe aportaron importantes textos a la ética médica (7-11).

Los juramentos y plegarias formuladas por médicos hebreos contribuyeron no solo a la ética judía sino a la universal (9). De estos textos, el más antiguo y el primero de la edad media es el Juramento de Asaf (siglo VII) [III]. Asaf fue discípulo de la Escuela

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A. M. Rancisch, R. J. Gelpi. Evolución histórica de los juramentos médicos

Hipocrática y pudo haber estudiado en la antigua Escuela de Alejandría. Este Juramento aparece al final del Libro de Medicina, colección de materias médicas, cuyo(s) autor(es), fecha y lugar de origen son desconocidos (12).

Su forma es la de un convenio entre dos maestros de medicina, Asaf y Yonahanan ben Zabda, y sus pupilos, similares a los de la Biblia. Está compuesto de tres partes. La primera es el convenio propiamente dicho con sentencias que recuerdan al Hipocrático y a los mandatos morales comunes al periodo judeo-helenístico. Los últimos versos de esta parte son una condenación a aquéllos que pretenden curar a través de la idolatría. La segunda es una exhortación a poner la fe en Dios, que es la verdadera fuente de cura. La tercera, similar a la primera, está escrita al estilo hipocrático. Comienza y finaliza con referencias al Señor y sus mandamientos (12). Este Juramento tiene mucha similitud con el Hipocrático en los siguientes aspectos: abstención del uso de venenos, no administrar remedios abortivos, uso de la cirugía solo si calificados lo hacen, prohibición de contacto sexual con pacientes y la confidencia de información. Todas las otras admoniciones están tomadas de la ética tradicional hebrea. La invocación es por supuesto omitida (8). A diferencia del Hipocrático, instruye a los médicos a dar especial consideración al pobre y necesitado, una preocupación basada en el espíritu filantrópico (13). En general, todas las partes diferentes al Hipocrático [I] corresponden a la propia visión religiosa del mundo de Asaf (8), por ejemplo, evitar provocar enfermedad voluntariamente o realizar experimentación criminal (9).

El desarrollo del Cristianismo produjo una nueva concepción del amor al hombre, que está en general de acuerdo con la ética hipócratica o pitagórica, según se lo considere, pero, sin embargo, hay poca evidencia de interés en el Juramento Hipocrático (2; 14).

La referencia del texto cristiano fue publicada por primera vez en 1929 y corresponde al manuscrito de Urbinas (siglo XIII) de la Biblioteca del Vaticano. Se denominó a esta fórmula “Juramento de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano” [IV]. No hay mención de su uso (7; 15). Este texto omite las referencias a las deidades paganas cambiándolas por “Bendito sea Dios, el Padre de Nuestro Señor Jesucristo, quien es bendito por siempre” (7; 11; 15). Todas las cláusulas referidas a la relación con el maestro y sus hijos, los hijos propios y aquellos que juraban por la ley médica fueron eliminadas dado que la primitiva Iglesia Cristiana impedía la formación de sociedades cerradas y secretas. También fue eliminada la prohibición de la cirugía o litotomía. Otra característica importante de esta fórmula es que manifiesta en forma explícita la promesa de no producir aborto (7). Estos cambios lo hicieron aceptable para el cristianismo demostrando que debe haber habido importantes conflictos para lograrlo (15).

Asimismo, en el mismo libro de 1929 se presentó el Juramento Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X]. Este texto pasó a través de Siria a Arabia, y una versión fue encontrada en Vidas de los Médicos escrito por Ibn abi Usaybia quien señala que Hipócrates para admitir algún extraño en su escuela hereditaria administraba un juramento. Prácticamente este texto conserva todas las cláusulas de Hipocrático: relación maestro-alumno, beneficio del paciente, no dar veneno, no corromper las costumbres y guardar el secreto, pero cambia los dioses griegos por “Dios, el amo de la vida y de la muerte, el Dador de salud y Creador de la

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cura y de todo tratamiento” (7). Con esta adaptación a la ley coránica, el juramento tuvo vigencia entre los médicos árabes, aunque no siempre su conducta se ajustó a él (2).

Otro importante texto hebreo encontrado el siglo pasado es la Paráfrasis Hebrea del Juramento Hipocrático [XIV]. Esta fue la primera vez que una versión hebrea del juramento griego fue descubierta. El manuscrito fue copiado por Dosa ben Joseph en 1461 en Constantinopla, aunque él no fue el autor, quien permanece desconocido. Se piensa que fue escrito para uso personal. Se estimó que esta paráfrasis por su terminología fue compuesta antes del 1200 como un apunte por algún alumno de una escuela (16). A diferencia del Juramento de Asaf [III], este texto es relativamente breve. Los principios de ética están mencionados en la sección central: la obligación de ayudar al enfermo, nunca causar injuria; no inducir al aborto, no mirar a las mujeres durante las visitas; respetar la privacidad y confidencialidad. Además, agrega que el médico debe examinar de la misma forma a pacientes ricos como a pobres "no con esperanza de pago", y exhorta a evitar el libertinaje y la bebida (16). Por último, las partes omitidas son: referencia a los dioses griegos, litotomía y la fórmula abjurante. Una cláusula importante es nunca abandonar el aprendizaje a través de la vida, que aparece por primera vez en una fórmula de juramento (16; 17). Juramentos de las escuelas médicas Las universidades son consideradas una creación de la edad media donde el poder laico y eclesiástico se unieron para fundar estas instituciones (18). Tienen origen en el siglo XII con el desarrollo que tomaron ciertos centros de enseñanza por la calidad de maestros y la excelencia de sus estudios. Constituyen como antecedentes en medicina, la instrucción monástica, catedralicia y capitular y las escuelas anexas a los hospitales (laica) (2). A fin del siglo, las universidades existentes eran París, Bologna, Montpellier y otros centros. París especializada en teología, Bologna en derecho, mientras Montpellier fue el asiento de la más famosa escuela médica medieval. Como centro del estudio médico la precedió Salerno, Collegium Hippocraticum (comunidad de médicos), que no fue una universidad sino solo una escuela de medicina. Esta institución, de la que hay noticias desde el siglo IX, floreció en siglos XII y XIII. Estuvo basada en la tradición laica clásica (hipocrática y galénica). Se caracterizó por su carácter pragmático. De ella provino gran parte del saber médico latino de la alta edad media y constituyó el contacto entre oriente (arabismo) y occidente (cristianismo) (2; 5; 12; 19).

Estas escuelas medievales tenían tres grados de formación. El bachillerato se basaba en la educación general y duraba dos años. Luego, la licenciatura, que habilitaba para el ejercicio profesional, también de dos años. La enseñanza era eminentemente teórica basada en discusiones y con poco aprendizaje práctico al lado del maestro, en las visitas al paciente. Por último existía el grado de magister o doctor, en seis meses, que capacitaba para el ejercicio de la docencia (20).

La licenciatura de medicina en Salerno tuvo sus principios en la edad media en estrecha relación con el nivel de competencia exigido por las universidades. La Escuela de Salerno adoptó las reglas formuladas por Federico II en 1230, aunque ellas conciernen al período de estudio y a los estándares de examinación, más que a

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la conducta del doctor (13; 19). La Escuela de Salerno tuvo, para los que se doctoraban, un juramento que continuaba la tradición hipocrática, dado que esta institución tuvo el mérito de conservar, transmitir y acrecentar el conjunto de doctrinas médico-quirúrgicas (21). La mayoría de las cláusulas del Juramento de la Escuela Salernitana (Doctorado) [VII] (del que se carece la fórmula entera dado que solo se pudieron rescatar algunas frases) derivan del Hipocrático, salvo las que señalan específicamente: atender a los pobres sin salarios y ordenar a los enfermos el sacramento de Penitencia, ambas con neta influencia cristiana. Si bien el resto no es idéntico al hipocrático, señala en forma más específica y concreta las mismas normas: no mantener relaciones deshonestas (en este caso agrega con boticarios), no dar drogas abortivas ni dar remedios venenosos (12; 21). No se tienen muchos más datos sobre este texto, pero la documentación de la época atestigua su existencia (21), si bien otros historiadores lo ponen en duda (13).

Indudablemente, en las distintas escuelas medievales primaron distintos criterios en la selección de los principios a tener en cuenta en los juramentos médicos, para los distintos grados de formación (12; 22). La Escuela de Medicina de Montpellier, caracterizada por un espíritu liberal (22; 23), adoptó un juramento para el Doctorado [V] como forma de promesa en 1181. La invocación es realizada en nombre del Ser Supremo y los maestros, y delante del busto de Hipócrates. Además adiciona el compromiso de atender al pobre sin honorarios (22; 23).

En la Facultad de Medicina de París donde imperaba una tradición eclesiástica, dado que provenía de la escuela catedralicia y dogmática, los juramentos se caracterizaban por la defensa de los estatutos de la facultad y de la clase médica y estaban impregnados de sectarismo religioso (22). El Juramento de la Facultad de Medicina (Bachiller) [XI] comprometía a los graduados a cumplir con todos los estatutos y decretos de la facultad, como asimismo a observar una serie de prácticas que hacían a la vida de esta comunidad educativa. El licenciado debía jurar defender la religión católica, apostólica y romana, no asistir a un enfermo sin la compañía de un maestro (24). En la ceremonia de doctorado se juraba respetar los derechos, estatutos, decretos, leyes y costumbres de la Facultad, honrar a los doctores fallecidos y combatir a aquellos que ejercieran ilegalmente la medicina (22; 24; 25). Juramentos de asociaciones médicas y autoridades civiles También en este periodo histórico la medicina se municipalizó (siglos XIV y XV), dado que debió adaptarse a la vida de las ciudades y a la nueva división del trabajo. Se impulsó la asistencia a las diferentes clases sociales, el desarrollo urbano y principalmente el cuidado en las pestes. Esto motivó el surgimiento de los médicos municipales a cargo de la salud pública y de los hospitales (26).

En consecuencia, aparecen los primeros juramentos médicos formulados por autoridades civiles, redactados especialmente para poder ejercer la profesión en la ciudad (13). Constituyen ejemplo de estos textos: Juramentos de las Constituciones Reales de Sicilia [VI] y del Estatuto de la Medicina y Especialización en Venecia [IX]. Este último fue redactado por los jueces de la comuna, constituidos por el Duque de Venecia y de su Consejo. Dispusieron: “cautelarmente proveer a fin que los médicos físicos y los quirúrgicos puedan legalmente ejercer su arte sin pecado” (27). Esta fórmula se caracteriza por señalar que se

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debe medicar con discreción, no prolongar la enfermedad y no dar medicamentos tóxicos. A su vez, determina las obligaciones del médico en su relación con los farmacéuticos y el control que debe hacer de los gastos del enfermo. El Juramento de las Constituciones Reales de Sicilia [VI] fue promulgado por decreto de Federico II. También establece los compromisos de la relación médico-farmacéutico y la atención gratuita a los pobres, con poca similitud con el Juramento Hipocrático [I] (3). Otra fórmula es el Juramento del Doctor y del Médico de la ciudad de Amberes [XIII] que también especifica la relación entre el médico y el farmacéutico estableciendo dicha asociación sobre la base de honorarios (13). Estos juramentos por sus características de formulación y uso beneficiaban al paciente ya que obligaban al profesional a tratarlo con su mejor habilidad. Versiones del Juramento Hipocrático en el Renacimiento A fines de la edad media y con las primeras ideas del Renacimiento, aparecieron cuatro divergentes versiones griegas del Juramento Hipocrático [I], de las que se realizaron cuatro traducciones latinas. La primera fue realizada en Nápoles entre 1308 y 1345 por el griego Nicolás de Theoprepos de Reggio. La segunda traducción fue producida y dedicada al médico Bartolomeo Troiano en 1454/55 por Nicolás Perotti [XII]. El autor de la tercera versión manuscrita que está en hexámetros es Giovanni Lombardi de Nápoles, publicado en 1559 (edad moderna) [XVII]. La cuarta traducción latina fue la de Andrea Brenta en 1480, quien le adicionó otros tratados hipocráticos para dedicársela al Cardenal de Novara, Giovanni Arcimboldi. También se pueden destacar las primeras traducciones al italiano, particularmente la de Lucillus Philalthaeus en 1552. Además de estas traducciones hubo impresiones de tratados hipocráticos que contenían el Juramento [I] como las ediciones de Articella, obra didáctica de la Escuela Médica de Salerno. También figuró como apéndice de compilaciones de autores griegos y árabes en el siglo XV, fue traducido al latín por Constantinus Africanus e introducido al norte de Italia por Petrus Hispanus (Papa Juan XXI) (24; 28).

En síntesis, el juramento jugó un rol menor en la edad media en la ética médica. Solo sirvió para reforzar las posturas morales de los escritores medievales que pensaban que los médicos debían adoptarlas en el ejercicio de la medicina (3). Algunas versiones e interpretaciones del Juramento Hipocrático [I] han tenido su origen en el Renacimiento y se han arraigado en el período moderno como instrumentos de la profesión médica para sostener determinadas posiciones éticas. Esto demuestra que no se ha realizado un exhaustivo estudio de la recepción, transmisión, interpretación e impacto del juramento (28). EDAD MODERNA La medicina bajo la influencia cultural de la época tomó nuevos rumbos. Surgió el médico humanista y erudito que venció la ideología médica medieval basada en la escolástica galénica. También se dieron nuevos fundamentos a la medicina (física, química, patología celular y anatomía), se destaca el culto al helenismo, y la invención de la imprenta marca un hito importante tanto para la disciplina como para la enseñanza (2).

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En la transición de la edad media a la moderna en Occidente, el Juramento Hipocrático [I] continuó siendo el modelo de documento ético para los médicos. Las escuelas médicas, buscando comprometer a sus estudiantes con el propósito de altos ideales, siguió incorporando las cláusulas hipocráticas a los juramentos, especialmente el compromiso de instruir a los hijos del maestro, el secreto profesional y la prohibición de administrar drogas dañinas. No se sabe con certeza cuándo el Juramento Hipocrático [I] fue usado en las ceremonias de graduación (29).

El juramento tuvo tres funciones en la época moderna: 1) uso voluntario para la práctica; 2) manifestación para el público acerca de una ética profesional y 3) afirmación de la tradición social y profesional. Teniendo en cuenta estas funciones se desarrollaron una variedad de nuevas fórmulas y de modificaciones del texto tradicional reflejando cambios en las expectativas culturales y médicas (30).

Además, las traducciones que se hicieron en el Renacimiento tampoco se deben subestimar, dado que fueron dedicadas a médicos y se incorporaron a los estatutos de las facultades cumpliendo un importante rol en el profesionalismo. También el juramento estuvo de acuerdo con la realidad y expectativa cristiana. Asimismo, hubo comentarios críticos en los siglos XVI y XVII sobre el juramento, efectuados por autores del Renacimiento y del Barroco. A fines del siglo XV aparecieron las primeras referencias del Juramento Hipocrático [I] en la literatura médica y no médica. Erasmus de Rotterdam, Philipp Melanchton, Paracelso y François Rabelais, lo mencionaron en sus escritos (5;28). Juramentos de escuelas médicas Si bien las escuelas médicas en esta época no tuvieron demasiado cambio en cuanto a la forma de enseñanza y a los textos usados, nuevos elementos fueron introducidos en cuanto a la organización, a nuevas materias (anatomía y botánica), a las disecciones y a la enseñanza a la cabecera del enfermo (2). El uso de un juramento médico no se realizó igual en todas las escuelas. Por ejemplo, en la Universidad de Oxford no hubo administración del Hipocrático [I] para los graduados médicos ni para los estudiantes, pero era exhibido en la biblioteca. También la Universidad de Liverpool lo imprimió en el Calendario, así los estudiantes “pueden leerlo con provecho”, pero no era administrado ni firmado (31).

En la Universidad de Basilea en 1570, el médico juraba por la Santísima Trinidad, padre de sanos y enfermos, combinación de lo clásico y de lo cristiano (4). Su texto ha sido redactado por Theodor Zwinger [XIX]. Por la misma fecha, en la Universidad de Freiburg in Breisgau, alguien copió en la cobertura del Libro del Estatuto una traducción en latín del Juramento Hipocrático [I], pero es dudoso que este fuera administrado. Cuando en 1558 los estatutos de la Universidad de Heidelberg fueron revisados, se fijó que el Decano debía tomar el Juramento Hipocrático [I] un mes antes de asumir el cargo. Los estatutos de la Universidad de Jena fundada en 1558, mencionan el Juramento como algo para ser observado: los graduados debían estar de acuerdo con sostener en su práctica “todo lo que Hipócrates exige en su Juramento”, siendo también incluido en los nuevos estatutos de 1785. Este uso del juramento en las facultades alemanas se debió al resurgimiento del aprendizaje clásico en el Renacimiento que imponía el ideal del

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médico de herencia hipocrática. La mayoría de sus profesores se habían formado en Italia y aprendido las verdades de Hipócrates y Galeno. Otra característica de esta época era asociar en los textos la fidelidad a Hipócrates con la lealtad al Estado y a la universidad demostrando estar de acuerdo con las tendencias dentro de la medicina, en general y en educación médica, en particular. Así fue también en Edinburgo, Leiden y Montpellier (4).

En 1771, un graduado de Edinburgo, John Morgan, al hablar del otorgamiento del primer título de doctor en medicina del Colegio de Filadelfia, la primera escuela médica en Estados Unidos, expresó que el Juramento Hipocrático [I] había sido adoptado en general por las universidades y escuelas, pero su Colegio no tenía necesidad de tales juramentos dado que solo deseaba unir a los graduados con vínculos de honor y gratitud (4; 30). Juramentos de asociaciones médicas y autoridades civiles En estos tiempos, las organizaciones institucionales de la profesión unían los aspectos prácticos y educativos (30). Así, en 1555 el Real Colegio de Médicos y Cirujanos en Inglaterra, Escocia e Irlanda, solicitaban a sus licenciados una promesa de promover la reputación y dignidad del Colegio, ser obediente a las leyes, perseguir por medios honestos a los empíricos y curanderos y no prescribir drogas caras para ganar el favor del farmacéutico, no haciendo referencia al Juramento Hipocrático [I] (4; 31).

También, en Glasgow, Escocia, la profesión estuvo organizada por la Real Facultad de Médicos y Cirujanos y en Edimburgo por el Real Colegio de Médicos. Las dos ciudades tenían universidades, pero ninguna una facultad de medicina en el siglo XVII. En 1705 el Real Colegio de Médicos de Edimburgo requirió a la universidad que examine a David Cockburn para su doctorado. Este mismo Colegio requería para las ceremonias un juramento y una prueba de afirmación del protestantismo. Se consideró que el juramento tenía carácter civil por la obligación del Real Colegio con la ley. Este juramento que es similar al Hipocrático [I] pero menos extenso, se usó hasta 1735. Estos patrones de Escocia fueron tomados por las universidades alemanas usando el juramento como manifestación de ética corporativa y como demanda de antiguo linaje (30). Juramentos de personalidades Como se ha manifestado previamente los juramentos y plegarias formuladas por médicos hebreos se destacaron por su aporte no solo a la ética judía sino que también a la ética universal. El ejemplo que sobresale en esta época es el Juramento de Amato Lusitano [XVI]. Este médico nació en Portugal y estudió en Salamanca. Ejerció la medicina en España y luego en Portugal, pero inmediatamente por su condición de judío debió trasladarse a Amberes. Amato fue practicante y profesor de gran reputación y de profunda humanidad, seguidor de Hipócrates, Galeno y de autores árabes (9). Estuvo también en Ancona y en Roma, donde fue médico del Papa Julio III y de los monasterios augustinos y dominicos, pero la elección del Papa Paulo IV y las persecuciones antisemíticas lo obligaron a marchar a Salónica donde murió. Su fama se basaba en las observaciones exactas de los casos clínicos que aparecieron publicadas en su obra principal Las centurias (32).

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El Juramento de Amato Lusitano [XVI] se encuentra en el final de “Las Centurias VI y VII”, publicadas en 1559. No es realmente un juramento: por su forma y partes es un testimonio moral de vida médica donde se refleja su fuerte judaísmo. La intención de su autor fue servir como ejemplo para las generaciones jóvenes a través de descripciones de su propia experiencia. El Juramento de Amato [XVI] afirma su amor a Dios, quien debe sostener al enfermo y a los médicos. Se asemeja por ciertos puntos al Juramento de Asaf [II] sobre todo en lo referente a la atención de los pobres y personas de cualquier religión (10;12). Versiones del Juramento Hipocrático En el siglo XVI en Inglaterra, época isabelina, se escribieron cuatro versiones en inglés del Juramento Hipocrático (31; 33). La primera fue la de John Securis en Un descubrimiento e interrogación de las atrocidades y abusos cometidos en la física, Londres, 1566. El principal interés de colocar el texto del Juramento fue relacionarlo con las cuestiones de la práctica diaria en referencia a los abusos. La segunda versión fue la de Thomas Newton en La dieta del hombre mayor, de 1586. Hubo dos versiones más en libros de cirugía en 1588 y 1597: el Texto de John Read de Arcaeus [XX] en el libro Un método muy excelente de curar las heridas y el de Peter Lowe [XXI], en Curso total de cirugía. Estas cuatro versiones difieren marcadamente entre ellas, siendo evidente que fueron independientes dado que cada una exhibe ciertas variaciones. Los cambios dan diferente interpretación a algunos pasajes del Hipocrático [I] y agregan nuevas cláusulas (33).

Por ejemplo, en el juramento original no se menciona el tratamiento gratuito a los pobres pero en el de Newton incluye (31; 33):

[…] que no seré escrupuloso para otorgar mi destreza sobre el pobre y el necesitado, libremente y sin honorarios […]

También, con respecto a las disposiciones del tratamiento del enfermo, tanto Newton como Lowe [XXI] intercalan un sorprendente pensamiento en relación con la prolongación de la enfermedad del paciente (33):

[…] que no voy a diferir, ni demorar mi cura más de lo necesario, manteniendo al paciente por lo tanto en un largo pesar y dolor: y que no ofreceré ningún comportamiento erróneo a ninguna persona […]

También en el Juramento de Hipócrates, Texto de John Lowe [XXI] se ha tenido en cuenta una particularidad que no se halla en el Hipocrático [I] que es el compromiso de tolerancia y paciencia que debe tener el médico. Al respecto expresa (33):

[…] pacientemente sufriré las injurias, reproches y aspecto desagradable del hombre enfermo y otros insultos…

Esto sugiere que el médico debía cultivar las virtudes de ecuanimidad y de dominio propio (31). Sin embargo, Lowe hace una mala lectura referida al secreto, combinando parte de la sentencia previa (prohibición de relaciones sexuales con libres y esclavos). Al respecto expresa (33):

Además, prometeré sea hombre, mujer o sirviente, quien sea mi paciente curarlos de todas las cosas que pueda ver u oír tanto en mente como maneras, y no delataré lo que debería ser ocultado o escondido, sino guardarlo inviolable en silencio, ni revelarlo a ninguna criatura bajo pena de muerte.

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En cambio para Securis, el juramento fue de interés más literario y considerado al menos en un sentido legal en su aplicación. Este escritor también omite las partes que hablan de la relación del estudiante con su maestro y con la enseñanza, y carece de la imprecación, pero enfatiza el resto del texto, en los aspectos más prácticos. Como las otras versiones también, critica a los médicos mismos por su conducta, citando otras reglas no establecidas en el Juramento [I] sino en otros escritos de Hipócrates, Galeno y de su propio maestro Jacobo Silvius (33).

El Juramento Hipocrático [I] tuvo como función en estas traducciones inglesas influenciar y servir como base para mejorar las condiciones de la práctica médica y la posición del médico. En definitiva, estas versiones con interesantes variaciones, tendían hacia la misma meta: integridad y dignidad de la profesión médica. No queda claro si estos textos fueron usados en las ceremonias de las facultades (30;33). EDAD CONTEMPORÁNEA Esta edad se caracterizó por el movimiento científico logrado por los franceses y alemanes, con descripciones de nuevas formas de enfermedad y descubrimientos de instrumentos de la medicina. Las escuelas médicas poco a poco van incorporando estos nuevos conocimientos y habilidades (2).

A pesar de ello, el Juramento Hipocrático [I] jugó un rol marginal en la medicina incluso hasta tiempos recientes (4). Actualmente su uso y el de formas derivadas reflejan los intereses éticos de la profesión, afirmando su estatus en contra del punto de vista del público en cuanto a la codicia y comercialización. Los juramentos y las promesas más que las plegarias son característicos de este período. La Declaración de Ginebra representa la culminación de esta tendencia, nacida después de la trágica experiencia de la Alemania Nazi (30). JURAMENTOS DE LAS ESCUELAS MÉDICAS De Europa En las nuevas escuelas de Europa Occidental no se usó un juramento. Se siguió utilizando en las más antiguas y en otras, se modificó eliminando las referencias a la relación maestro-alumno, cambiando los dioses de la invocación y prometiendo confidencialidad, salvo cuando las cortes solicitan información. Se comprobó que un graduado de la Escuela de Medicina de Montpellier frente al busto de Hipócrates recitó el Juramento Hipocrático en latín y prometió en nombre de Dios, ser fiel a las leyes del hombre y del honor en el ejercicio de la medicina. Se considera que es la primera vez que se usó el Juramento original en una ceremonia de graduación. Este ejemplo luego fue seguido en París y Strasburgo (4).

En 1809 se creó la Facultad de Medicina de la Universidad de Berlín que trató de unir la nueva ciencia con las tradiciones antiguas. Sus primeros graduados tomaron un juramento relacionado con el Hipocrático [I] y con otros europeos. Uno de los fundadores de esta universidad, Christoph Wilhelm Hufeland, profesor y médico real cuyos pacientes incluían a Goethe y Schiller, formuló el Juramento de la Escuela de Medicina, Universidad de Berlín [XXII]. Este texto incorpora el compromiso de dedicarse a

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aportar conocimiento, agregando que no arriesgara la vida de los hombres con experimentos vanos y la obligación de “perseverar en el esfuerzo para aprender más y más” (30;34).

Con el tiempo en Europa declinó el empleo del juramento entre las dos Guerras Mundiales, sobre todo en la medicina británica (30;31). De América del Norte Con mayor rigidez el juramento fue usado en Estados Unidos a mediados del siglo XIX en relación con los códigos de ética que fueron formulados por ese entonces. En 1853 la Asociación Médica Americana solicitó que se tome una promesa en las ceremonias de graduación. Si bien no hay evidencia concreta, es muy probable que entre 1850 y 1860, creciera el uso de alguna fórmula en las diferentes escuelas de Estados Unidos. Este hecho puede haberse debido a la necesidad de defender la profesión de aquellos practicantes que no tuvieran formación ni la licencia para ejercer (botánicos, hidropáticos, etc). Luego, la nueva cirugía y las contribuciones científicas mejoraron la imagen de la profesión médica, lo que quizás hizo decrecer el interés en los juramentos. Además, es probable que se considerara al Juramento Hipocrático [I] anticuado y no adaptado al momento. Ya hacia final de siglo XIX, las cuestiones morales pasaban por la especialización, consulta y referencia. Por ello, la cláusula de no realizar la litotomía se interpretó como una norma de reconocer los propios límites del conocimiento y habilidad (30). A principios del siglo XX algunas escuelas médicas de Estados Unidos tomaron el Juramento Hipocrático [I] en su forma original, aunque muchos de sus compromisos fueran considerados arcaicos (29; 35).

A partir de la segunda mitad del siglo XX, la especialización redujo la relación entre médico y paciente, principalmente a través del uso de la nueva tecnología. Esto llevó a que se rescataran antiguos valores. Después de la Segunda Guerra Mundial, se aceleró este proceso en Estados Unidos, motivando un crecimiento del uso del juramento en las escuelas. Debido a la división de la profesión médica, el juramento otorgó sentido de unidad y de tradición a los nuevos médicos. Simultáneamente se produjo un mayor desarrollo de la ética médica, lo que llevó a la modificación del Juramento Hipocrático [I] y a la formulación de nuevos a pedido de autoridades, docentes y alumnos en base a otros textos con el apoyo de historiadores y eticistas (30). Un ejemplo de esto último es la formulación que hizo en 1964, el Decano de la Escuela de Medicina en la Universidad de Tufts, Louis Lasagna. El Juramento de Louis Lasagna [XXXII] fue administrado a varias promociones de graduados y también en otras escuelas de Estados Unidos (36-38). Algo similar ocurrió en otras universidades (39).

Otro hecho particular de estos tiempos fue la evolución de las curriculas de las carreras de medicina desde un modelo flexneriano basado en clases a practicantados en tareas en hospital o en comunidad desde el inicio de la carrera. Esto hizo necesario que los ingresantes tomen un juramento como un gesto simbólico para fortalecer los lazos con la tradición médica. Así ocurrió en diferentes facultades, como por ejemplo en la Universidad de Toronto, donde un egresado junto con un profesor redactó un texto para la ocasión: Juramento de la Escuela de Medicina, Universidad de Toronto [L] (40).

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De América Latina También en América Latina desde la creación de las escuelas médicas se usaron juramentos en las ceremonias de graduación. Así, la primera institución que formó a médicos en el virreinato del Río de la Plata fue el Real Protomedicato, pero los médicos que se graduaban no juraban. La primera Escuela Médica y el Instituto Médico Militar no usaron tampoco juramento. Con la fundación de la Universidad de Buenos Aires se usó un texto que era común a todas las facultades. En 1852, cuando se creó la Facultad de Medicina, se empleó una fórmula donde el graduado se comprometía a mantener fidelidad a las leyes del honor y de la probidad en medicina, a ofrecer cuidados gratuitos a los indigentes, exigir un salario justo, a guardar el secreto, no corromper costumbres y respetar a maestros, alumnos y colegas. Este texto en 1856, fue abreviado por ser extenso. Se suprimieron el cuidado gratuito a pobres, los honorarios y lo referente a maestros, alumnos y colegas (Juramento de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires [XXIV]) (41; 42).

Asimismo, la Facultad de Medicina de São Paulo, Brasil, durante mucho tiempo utilizó un texto latino, cuyo origen se desconoce, pero que omitía casi todos los postulados del Hipocrático [I], salvo la regla de confidencialidad y agregaba otros inexistentes, como preceptos de honestidad y caridad, de no corrupción de costumbres o de no favorecer el crimen (Juramento de la Facultad de Medicina, Universidad de São Paulo [XXVII]). Este texto también fue usado por otras facultades de medicina de Brasil (43).

En la Universidad Nacional de La Plata, en 1919, se creó la Escuela Preparatoria de Medicina, que formó a sus alumnos hasta cuarto año de la carrera. Los dos últimos años se debían cursar en Buenos Aires. Durante este periodo no hubo juramento. Recién cuando se inauguró la Facultad de Ciencias Médicas en 1934, se utilizó el mismo texto empleado en Buenos Aires en 1937 (Juramento de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata [XXIX]) (44). De Cercano Oriente Como no podía ser de otra manera, también dentro de la cultura hebrea se formuló el Juramento de la Universidad Hebrea [XXXI], fórmula basada en una exhortación piadosa, compuesta por el neurólogo Lipman Halperin, para la primera ceremonia de graduación en Israel, en la Universidad Hebrea-Hadassah Escuela Médica, Jerusalén, en 1952 (34).

Así como en épocas anteriores continuaron las traducciones del Juramento Hipocrático [I]. Las más importantes fueron la traducción francesa realizada por Littré en 1839 y la versión inglesa de Francis Adams en 1849, junto con todas las obras de Hipócrates (30). Juramentos de asociaciones médicas y autoridades civiles Autoridades de Rusia formularon juramentos para médicos, farmacéuticos y veterinarios basados en el Hipocrático [I]. En 1917 la Revolución abolió esta práctica (34). Sin embargo, en 1961, el

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Trabajador Médico de Moscú, propuso reintroducir un juramento, siendo el primero de la ética médica en el que se jura alianza no solo el paciente sino también al partido y al estado: Juramento de la Facultad Médica, Universidad de Moscú [XXXIII] (13). En 1969 el Primer Congreso en Deontológica de la Unión Soviética formuló el Juramento de los Médicos Soviéticos [XXXV] que dio mayor énfasis a las relaciones sociales del médico, particularmente con el Estado y la Nación Soviética (45). Este Juramento fue aprobado por el gobierno de la Unión Soviética en 1971 [XXXV]. Instruye al médico a guardar el secreto profesional, mejorar sus conocimientos y destrezas, estar siempre dispuesto a la atención médica o al consejo, y dedicar sus conocimientos y fuerzas a las actividades de su profesión. Al igual que otros, expresa el mismo deber humanitario para el paciente individual, pero también se compromete a servir los intereses de la sociedad (29). En 1983 se le adicionó el compromiso de trabajar por la prevención de la guerra nuclear (46).

La Rusia postcomunista llevó a cabo una reevaluación en sus políticas de cuidado de la salud, incluyendo su ética médica. Por ello, la Academia Médica Rusa desarrolló un juramento (1993) para remplazar al anterior. El nuevo texto es una revisión modernizada del Hipocrático, aprobado por el Ministro de Salud en 1992 (29). El Juramento Solemne de un Médico de Rusia o Promesa de los Médicos Rusos [XLII] es una combinación del Hipocrático y del de la Universidad prerrevolucionaria. Mientras el anterior limita a los médicos a los principios de la moral comunista y su deber para el pueblo y el estado soviético, el nuevo juramento focaliza el bienestar del paciente individual ignorando las obligaciones con la sociedad. Expresa lealtad a los maestros y guardar en secreto el conocimiento médico. Otras características son su paternalismo y su lenguaje masculino ignorando que la mayoría de médicos rusos son mujeres. Sin embargo, no manifiestan compromisos con la medicina preventiva y la relación médico-sociedad, que siempre tuvo un énfasis especial (47).

También hubo una preocupación por los juramentos médicos y códigos de conducta en el Reino Unido. El Consejo General Médico rehizo su código profesional y junto con la Asociación Médica Británica, los Colegios Reales y otras organizaciones publicaron un juramento con los principales valores de la práctica médica y adecuado a las problemáticas actuales: Bosquejo de la Revisión del Juramento Hipocrático [LII]. Con este texto los médicos se comprometen con principios fundamentales: beneficencia, no maleficencia y confidencialidad (48; 49).

También diferentes asociaciones y organizaciones redactaron textos con distintos tipos de orientaciones. Así es que la Asociación Médica Islámica de Norte América adoptó el Juramento del Médico Musulmán en 1977 [XXXVIII], compuesto por escritos históricos y contemporáneos de los médicos musulmanes. A su vez, el Primer Congreso Internacional de Medicina Islámica, en Kuwait en 1981, apoyado en el Código de Ética Médica incluyó un juramento para los médicos con aspectos netamente religiosos: Juramento del Doctor, Código Islámico de Ética Médica, Documento de Kuwait [XXXIX] (50).

La A.D. 1995 Redeclaración del Juramento de Hipócrates [LI] constituye otro ejemplo de juramento redactado por asociaciones médicas siendo una nueva versión preparada y difundida en Estados Unidos por el Comité del Valor de la Vida,

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de Brighton y adoptada y suscrita por treinta y cinco eticisitas y médicos de distintas religiones (51).

Luego de la Revolución Cubana, al igual que en la Unión Soviética, las autoridades elaboraron un juramento, para ser utilizado en una ceremonia común para todos los médicos y estomatólogos recibidos el mismo año. En 1965 se utilizó el Juramento de los Médicos Graduados en el Pico Turquino [XXXIV], que desconoce el ejercicio privado de la medicina y obliga al servicio médico rural por dos años. Hace hincapié en la medicina preventiva y en el bienestar del hombre dentro de la filosofía proletaria. Asimismo, destaca la necesidad de superarse científica y políticamente. Por último, obliga al cumplimiento de los principios del internacionalismo proletario, y a brindar ayuda científica a los pueblos que luchan por su liberación nacional y por su independencia económica, política y social. A diferencia de otros textos, la invocación se halla al final, manifestando que lo hacen por el pueblo y por el máximo líder (52).

Otro hecho a destacar en estos momentos es que no solo las instituciones formativas y asociaciones médicas se han preocupado por la formulación de un juramento sino también personalidades interesadas en problemáticas morales redactaron sus propios textos: Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL] (53), y Juramento de Imhotep [XLIII] (54). Juramento de la Asociación Médica Mundial: Declaración de Ginebra La Asociación Médica Mundial fundada en 1847 adoptó el Juramento Hipocrático [I] junto con el Código de Ética Médica publicado por Thomas Percival, en 1803. Después de la Segunda Guerra Mundial fue necesario, por los crímenes cometidos en la Alemania Nazi, formular una declaración basada en la dedicación del médico a metas humanitarias. Por ello, esta Asociación en 1948 revisó y actualizó el Juramento Hipocrático [I] y adoptó la Declaración de Ginebra intentando "inspirar a los doctores en los fundamentales principios de la ética médica" y hacer del original “plenamente aplicable a las condiciones modernas de la práctica médica". La Declaración fue modificada en 1968, 1983, 1994 y revisada en su redacción en 2005 y 2006 (Ver Anexo B) (50).

La Asociación recomendó su uso en las escuelas médicas de todas las naciones, porque pretendió ser aplicable a la diversidad cultural, religiosa y ética de la comunidad mundial, apelando a la unidad médica teniendo como base el Juramento Hipocrático [I]. Jura dar respeto y gratitud a sus maestros y reconocer a sus colegas como hermanos y hermanas. También se compromete a considerar la salud del paciente como la primera de sus preocupaciones y respetar las confidencias. La restricción quirúrgica del Hipocrático [I], es omitida en la Declaración por el mayor rol de la cirugía, y el mandato contra la conducta impropia con las mujeres y esclavos es redirigido hacia el paciente mismo y a otras categorías sociales: “[no dejando que] afiliación política, clase social, credo, edad, enfermedad o incapacidad, nacionalidad, origen étnico, raza, sexo, o tendencia sexual se interpongan entre los deberes y el paciente” (versión 2006). En agudo contraste, la sentencia de la Declaración de la responsabilidad del médico considerando el suicidio, la eutanasia y el aborto son oscurecidos en generalidades. Jura solo mantener el respeto por la vida humana y “no emplear mis conocimientos médicos para violar los derechos humanos y las

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libertades ciudadanas, incluso bajo amenaza” (versión 2006) (Ver Anexo B) (29). CONCLUSIÓN El Juramento Hipocrático a partir de fines de la Edad Media, tuvo diferentes traducciones o interpretaciones. A partir del Medioevo, principalmente con la creación de las escuelas médicas y con la urbanización de los pueblos, se formularon diferentes textos de juramentos, pero su utilización a través de los siglos no fue siempre igual. Hubo algunos períodos en que no se emplearon y en otros, debido a circunstancias particulares, se les dio mayor énfasis. Muy pocas escuelas médicas modernas usaron el texto original en las ceremonias de graduación, sino que lo presentaban a los alumnos en diferentes sitios y formas para que lo tengan en consideración. En la actualidad, con los grandes avances científicos y tecnológicos, se hizo necesaria una revaloración de principios morales fundamentales que hacen a la relación médico-paciente y a la profesión en sí, a través del empleo de juramentos en distintas instancias de la formación y de la práctica médica (1). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Rancich AM. Aspectos históricos y pedagógicos de los juramentos

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COMPROMISOS CON EL MAESTRO EN LOS JURAMENTOS MÉDICOS*

Ana María Rancich,1 María Graciela Buonanotte,2 Ricardo J. Gelpi1

1 Instituto de Fisiopatología Cardiovascular, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires,

Argentina 2 Secretaría de Licenciaturas y Cursos, Facultad de Medicina,

Universidad de Buenos Aires, Argentina

JURAMENTO HIPOCRÁTICO Y LOS COMPROMISOS CON EL MAESTRO El Juramento Hipocrático [I] que forma parte del Corpus Hipocrático y es la fórmula más estudiada, presenta las partes clásicas de este tipo de texto: invocación, pacto, código profesional e imprecación (Capítulo 1). El pacto hace referencia a los votos que entabla el que jura con los miembros de la comunidad educativa: maestros y alumnos. Este pacto expresa con respecto a los educadores según la traducción de Jones (1):

Considerar a mi maestro en este arte como igual a mis padres; hacerlo partícipe de mi sustento, y cuando él necesite dinero, compartir el mío con él; considerar a sus descendientes como igual a mis hermanos.

Y según la traducción de Edelstein (2): Tener a aquél que me ha enseñado este arte como igual a mis padres y a vivir mi vida en sociedad con él y si necesitase dinero darle una parte del mío, y considerar a sus descendientes como iguales a mis hermanos en línea masculina.

El pacto sirvió a algunos autores para determinar el origen del Juramento Hipocrático [I]. Esta primera parte se diferencia del código (compromisos con los pacientes) en la forma de expresión. Asocia el verbo “juro” con una serie de infinitivos para cada una de las cláusulas. En cambio, en el código, todas las conductas se manifiestan en primera persona y en futuro. Algunos estudiosos señalan la probable independencia inicial de ambas partes, indicando que la primera es el núcleo primitivo de la fórmula, a la que con posterioridad se le anexó el código profesional (3;4), que presenta un sentido ético más elevado del que corresponde, según Deichgräber, a una ética patriarcal-aristocrática, que busca la fama (3).

Dentro de las diferentes posiciones sobre el origen, se encuentran las que consideran sus normas como opuestas a las ideas hipocráticas y las que destacan que sus cláusulas están en relación directa con esta Escuela. Entre las primeras, Littré sostiene que la relación entre maestro y alumno (invariablemente



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Códigos Médicos

varón, como señala Edelstein) son propias de una familia de adopción como fue la de los Asclepíadas (5; 6). También Deichgräber, señala que este párrafo indica un tránsito entre lo que es la familia, ambiente natural del aprendizaje de un oficio en esa época, y el gremio constituyendo una especie de adopción (3; 7). Estas dos posturas demuestran que esta parte garantizaba al grupo el logro de sus fines utilitaristas y la protección de sus intereses económicos y sociales (8-10). De igual forma, otra posición que señala su no-pertenencia a la Escuela Hipocrática y muy aceptada en su tiempo, es la de Edelstein,, que adjudica el Juramento [I] al Pitagorismo. Este autor manifiesta que estas dos partes no corresponden a posturas diferentes, sino que el pacto responde a una paternidad espiritual a través de una carta de afiliación, siendo el Juramento [I] un rito dentro de una secta caracterizada por no impartir los conocimientos a los extraños (silencio pitagórico). Las otras cláusulas (prohibición del aborto, eutanasia y relaciones sexuales, santidad y pureza en la vida y el arte, confidencialidad) también corresponden, según este autor, a la Escuela Pitagórica (2). Si este Juramento [I] es pitagórico, puede también presentar influencia oriental, sobre todo por las enseñanzas y prácticas antiguas hindúes (11). Esta posición fue combatida. Deichgräber insiste en que esta relación corresponde a un antiguo orden griego y universal, propias de la época (3). A su vez, Prioreschi considera el vínculo padre-hijo en esta relación como una práctica no solo de los pitagóricos, sino de grupos médicos en general y como una tradición cultural occidental sostenida hasta el tiempo de los sofistas (12). Esta postura es señalada incluso por Platón (1) y por Galeno, que indica que los Asclepíadas fueron por generaciones los poseedores del conocimiento médico y que lo transmitían de uno a otro alentando a considerar al maestro como padre. Debido a que los descendientes disminuían en número, también debieron enseñarlo a extraños quizás requiriéndoles una actitud filial a través del Juramento [I] (13-15).

En cambio, otros autores encuentran coincidencia entre las cláusulas del Juramento [I] y los otros escritos hipocráticos, sobre todo basados en el hecho de que todos tratan de beneficiar al enfermo (8; 16).

Además de no haber llegado a un acuerdo sobre el origen del Juramento Hipocrático [I], también se carece de datos sobre cuándo y dónde se prestaba y con qué tipo de ceremonia. Teniendo en cuenta los compromisos con el maestro, alumnos y pacientes podría ser que se lo utilizara al inicio de su ejercicio profesional o al final de la formación (3; 7; 8). Aunque también se habla de un juramento que prestaban los extraños al grupo de aprendizaje, lo que permitiría quizás considerarlo como un juramento de iniciación. Asimismo, estos grupos eran pequeños y no tenían una educación sistemática ni tampoco pruebas finales de habilitación para el ejercicio ni regulaciones de la profesión (17). Por ello, podría haberse usado al principio del proceso formativo (6; 7; 18), para guardar el conocimiento médico en secreto (5; 19).

No solo los Asclepíadas (médicos, no sacerdotes de los templos de Asclepio), sino el mismo Hipócrates pertenecían a una familia de médicos. Su abuelo y padre Eracleide eran médicos y descendientes directos de Asclepio y sus dos hijos, yerno y nietos, también. Asimismo, en la antigüedad hubo otras familias de médicos que se destacaron, incluso con el casamiento entre discípulos (8; 20). Hipócrates no solo fue respetado como médico

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A. M. Rancich, M. G. Buonanotte, R. J. Gelpi. Compromisos con el maestro en juramentos médicos

sino como maestro, tuvo muchos alumnos, entre ellos a sus hijos. Era común que enseñara bajo un plátano que aún se conserva.

También la atención de las necesidades del maestro es cuestión de controversia. Jones indica que este aspecto debe ser tomado más “en espíritu que en la letra” (1). Algunos sostienen que era necesario darle el sustento al maestro, sobre todo cuando tenía una edad avanzada, como una especie de contrato por generaciones (jubilación) correspondiendo a un antiguo orden de vida (3). Este compromiso garantizaba la seguridad social del maestro y de su familia (18), además del cuidado en caso de necesidad (15).

La expresión "considerar a sus descendientes como iguales a mis hermanos en línea masculina” (2) reafirma el hecho de que la comunidad educativa constituía una verdadera familia, pero el mismo texto aclara que solo considera a los hombres (3).

Esta parte del Juramento [I] ha sufrido las modificaciones más sustanciales a lo largo de la historia (1; 21), como consecuencia de cambios sociales y/o ideológicos (1; 22). Esta comunidad educativa era apropiada para la época (20). Con el correr del tiempo los médicos no estuvieron dispuestos a sostener materialmente al maestro ni formar a los hijos de este (17), aunque sí a manifestarles reconocimiento (23). Estas prescripciones con la comunidad educativa se transformaron en compromisos con los colegas y la profesión (21; 23), constituyendo reglas de etiqueta o de cortesía profesional (servicios gratuitos para médicos, esposos/as e hijos/as) (5; 21; 24). También, el considerar estos aspectos educativos en igual plano que los principios de la ética médica, ha sido motivo de crítica (25).

En síntesis, teniendo en cuenta esta parte del Juramento Hipocrático [I], aparentemente el que juraba era un joven sin parentesco con el maestro que había comenzado o terminado sus estudios, comprometiéndose con esta comunidad educativa (3).

La relevancia de este capítulo radica en que constituye un análisis delimitado de estos aspectos en diferentes fórmulas de distintos períodos históricos. En consecuencia, el objetivo general del mismo es analizar los compromisos morales entre maestro y alumno manifestados en los juramentos médicos, desde la perspectiva histórica, que dan las diferentes épocas, orígenes y versiones del juramento original. ANÁLISIS DE LOS JURAMENTOS DE DIFERENTES ÉPOCAS Para el análisis de estas prescripciones educativas se utilizaron los 54 juramentos médicos que figuran en el Anexo A. Para su análisis, se dividieron en los que se refieren a estos compromisos y en aquéllos, que no lo expresan, en base a las siguientes características.

Maestros o educadores: influencia dada por individuos que específicamente son conscientes de que educan y que son profesionales (docentes) de la educación constituyendo una actividad vital. Estos maestros generalmente realizan sus tareas en una institución educativa que tiene por objeto la formación de una determinada persona o profesional, en este caso: médicos. Constituyen instituciones permanentes apoyadas en autoridades y al servicio de un curriculum reglamentado: escuelas o facultades de medicina (26).

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Códigos Médicos

Primero, se analizarán los compromisos con los maestros y el tipo de relación entablada y luego con las instituciones educativas. Compromisos con los maestros en los juramentos médicos Los compromisos de la persona que jura con sus maestros son los más mencionados en los juramentos de todas las épocas. De los 54 juramentos médicos, 31 (57%) se comprometen con los que fueron, son o serán sus maestros. Además de los educadores específicos, tres de los 31 también señalan como formadores al “mundo entero” (de Caraka Samhita [II]), a “aquéllos que hacen investigaciones” (de Escuela de Medicina, Universidad de Yale [XLIV]) y a los que poseen “conocimiento y sabiduría de los médicos que me han precedido” (de la Escuela de Medicina, Universidad de Toronto [L]). Dos fórmulas (7%) de las 31 señalan como maestro solo a Dios (de Asaf [III] y del Médico Musulmán [XXXVIII]) y otros 2 (7%) a médicos que fueron ejemplos (de Amato Lusitano [XVI] y de Louis Lasagna [XXXII]).

En algunos textos se ha podido comprobar no solo el reconocimiento al maestro personal, sino específicamente a Dios en fórmulas con gran influencia religiosa. También pocos juramentos reconocen como maestros a médicos que en la historia de la medicina se destacaron por sus enseñanzas a través de libros o los que aportaron conocimientos, a través de su sabiduría o descubrimientos. Esto sí se observó en los juramentos modernos y contemporáneos.

Con respecto a los compromisos con sus maestros se señalan diferentes números y tipos. De los veintisiete textos que consideran al maestro, 13 (48%) expresan un compromiso, 13 (48%), dos, y 1 (4%), tres.

En cuanto a estas obligaciones, el Juramento Hipocrático [I] expresa: “a vivir mi vida en sociedad con él y si necesitase dinero darle una parte del mío” es decir, que el alumno se compromete a sostener a su maestro. Esta responsabilidad es también expresada en otros 7 textos de los 27 (26%) que se refieren al maestro, todos modificaciones del Hipocrático [I]. El compromiso más manifestado es el respeto (12 - 44%) seguido por gratitud (7 - 26%), sostén (7 - 26%) y la honra (6 - 22%) (Tabla 1).

Tabla 1: Compromisos de la persona que jura con sus maestros en los

juramentos médicos

Compromisos Juramentos médicos

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Respeto 12 (44%)

• de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado) [V]

• de la Facultad de Medicina de París (Bachillerato) [XI] • Traducción del Hipocrático de Nicolás Perotti [XII] • Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] • Traducción del Hipocrático de Giovanni Lombarda

[XVII] • de la Facultad de Medicina, Univ. de Buenos Aires

[XXIV] • Declaración de Ginebra [XXX] • del Doctor, Código Islámico de Ética Médica [XXXIX] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard

[XLI] • de Yale, Escuela de Medicina, Univ. de Yale [XLIV] • Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Univ. de

Stanford [XLVI] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Toronto [L]

Gratitud 7 (26%)

• de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura) [XV]

• de Hipócrates, Texto de Peter Lowe [XXI] • Declaración de Ginebra [XXX] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard

[XLI] • Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Univ. de

Stanford [XLVI] • de Hipócrates, Facultad de Medicina, Univ. de Ottawa

[XLVIII] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard

[XLIX]

Sostén 7 (26%)

• Hipocrático [I] • Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X] • Traducción del Hipocrático de Nicolás Perotti [XII] • Traducción del Hipocrático de Giovanni Lombarda

[XVII] • de Hipócrates, Texto de John Read [XX] • de Hipócrates, Texto de Peter Lowe [XXI] • Promesa de los Médicos Rusos [XLII]

Honra 6 (22%)

• de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura) [XV] • de la Facultad de Medicina, Univ. de Buenos Aires

[XXIV] • de la Univ. Hebrea [XXXI] • de Imhotep [XLIII] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Toronto [L] • de la clase 1998, Escuela de Medicina, Univ. de

Harvard [LIII]

Obediencia 4 (15%)

• de Caraka Samhita [II] • del Doctor y Médico de la ciudad de Amberes [XIII] • de la Escuela de Medicina de Montpellier

(Licenciatura) [XV] • de Hipócrates, Texto de John Read [XX]

Dar bienestar o salud 2 (7%)

• de Caraka Samhita [II] • Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X]

Afecto 2 (7%)

• de la Univ. Hebrea [XXXI] • A.D. 1995 Redeclaración del Hipocrático [LI]

Compartir la vida 1 (4%) • Hipocrático [I]

Búsqueda de consejo 1 (4%) • de la Facultad Médica, Univ. de Moscú [XXXIII]

El Juramento de la Escuela de Medicina de Montpellier

(Licenciatura) [XV] expresa que no divulgará: “a aquellos señores de la Universidad que realizan malas prácticas o a algunos de los

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Códigos Médicos

maestros que las realizaron en Montepelusano”. Otro texto más actual y de iniciación, el Juramento de la Escuela de Medicina, Universidad de Toronto [L], señala que el compromiso de mutuo respeto entre maestro y alumno servirá

[…] para mejorar el ambiente de aprendizaje y ganar conocimiento, destrezas y actitudes de un buen médico […]

Se realizaron trabajos de distinta índole sobre el Juramento Hipocrático y sobre otros juramentos. A pesar de que el texto griego manifiesta los aspectos que hacen a la formación médica en cuanto a compromisos con el maestro, alumnos, y enseñanzas a transmitir, no se realizaron estudios específicos que analicen estos aspectos. Los trabajos que los mencionan lo hacen dentro de un análisis más general de las cláusulas del Hipocrático [I] y de otras fórmulas con el fin comparar los principios éticos que manifiestan.

Si bien no se han hallado estudios específicos que analicen los aspectos educativos de los juramentos de diferentes orígenes (no solo de uso en escuelas) y menos de tipo longitudinal, se encontraron otros trabajos que tienen por objetivo comprobar la utilización de alguna fórmula en las escuelas médicas de Estados Unidos y Canadá, Gran Bretaña, Argentina y Brasil (21; 27-39). Algunas de estas investigaciones también estudian cuáles son los diferentes aspectos contenidos en los textos utilizados (21; 27; 31-34; 37; 38).

De los trabajos anteriormente señalados, solo algunos indican aspectos educativos en la delimitación de ítems (21; 27; 32-35;37). En el primero de ellos, Irish y McMurray determinan quince ítems, de los cuales cinco se corresponden a estos compromisos: “reconocimiento al maestro”, con el 56% de manifestación en juramentos utilizados en escuelas de Estados Unidos y Canadá. Otro trabajo es una replicación del anterior, pero se determinan 26 componentes, de los cuales uno se refiere: “respetar al maestro” con el 47%. Además, en este estudio, se realizó una comparación con los resultados del trabajo anterior determinado la significación de los cambios. Con respecto a los compromisos con los maestros no halló diferencia significativa (33). Los porcentajes de los trabajos de Orr, Pang, Pellegrino y Siegler y de Kao son muy superiores (86% y 87% respectivamente), aunque sus autores consideran dentro de este ítem también los compromisos con colegas, en cambio en el trabajo realizado en Brasil el porcentaje es menor (31%) (27). Todos estos trabajos fueron realizados en textos de los juramentos de graduación, salvo uno que lo hace sobre juramentos de iniciación redactados por los alumnos de las diferentes cohortes de una escuela médica, donde especifican el “respeto por el maestro” en 88% (34).

Asimismo, cabe destacar que los estudios corresponden a fórmulas usadas en escuelas de un mismo lugar en un determinado momento. En cambio, los porcentajes de este capítulo corresponden a juramentos de diferentes períodos históricos y orígenes y también se consideraron, en general, todas las manifestaciones que se refieren al maestro, investigando los diferentes tipos de compromisos. Otros trabajos específicos sobre aspectos educativos también señalan que el compromiso con los maestros se ha conservado en el transcurso del tiempo en juramentos (40; 41). De igual manera, se estudiaron los elementos que hacen a la formación humanística del médico concluyendo que los juramentos antiguos y medievales rescatan al médico en cuanto hombre que debe aspirar a valores profesionales precisos en su relación con maestros y enfermos (42).

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En los dos primeros estudios hablan de compromisos específicos como “reconocimiento” y “respeto”, respectivamente (33; 37) y el tercero se refiere en general al “convenio con el maestro” (21). En este capítulo los compromisos con el maestro más manifestados son “respeto”, “honra”, “sostén” y “gratitud”. Se puede suponer que en estas investigaciones anteriores han tomado en conjunto todos los vínculos y los catalogaron como reconocimiento y/o respeto. En cuanto al “sostén del maestro”, se encontró en todas versiones del Hipocrático, siendo el más moderno la Promesa de los Médicos Rusos [LXII]. Relación con el maestro considerándolo como padre y otro tipo de vínculos Así como el Juramento Hipocrático [I] expresa “tener a aquél que me ha enseñado este arte como igual a mis padres”, 9 textos de los 31 (29%), todas modificaciones del Hipocrático, salvo el de Imhotep [XLIII], manifiestan la misma relación. Un solo juramento trata a su maestro como jefe (de Caraka Samhita [II]).

En el trabajo de Irish y McMurry también se analiza como ítem este vínculo con un porcentaje muy superior al que fue hallado en este capítulo (47% vs. 17%) (37). Quizás los textos analizados en este trabajo sean en mayor medida modificaciones del Hipocrático.

De igual forma, se observó que el Juramento de Caraka Samhita [II] establece similar relación con el maestro. Este vínculo fue común en la India en todo tipo formación, no específicamente médica (11; 43). Al igual que en el Hipocrático [I], el alumno era considerado como hijo o sirviente o suplicante, términos que fueron mejor comprendidos en la India antigua. El alumno estaba bajo la protección del maestro y debía obedecerlo siempre, salvo cuando creía que su enseñanza era contraria a la ley o a principios morales. Además de sostenerlo, el alumno debía darle bienestar y placer y vivir con él. Este juramento es un producto genuino del pensamiento hindú (11), demostrando la valoración del maestro en esta cultura (26). Esta fórmula no solo contempla al maestro personal, sino que también considera como educadores al “mundo entero” y “personas no amistosas”, reconociendo no solo a un docente que tiene por objetivo específico formar, sino que considera a toda persona que pueda influenciar en la formación de otros, aunque no sea consciente ni tenga como objetivo educar.

Los juramentos médicos medievales han recibido la influencia por un lado de diferentes religiones (cristiana, hebrea y árabe) (1) y por otro lado, de los objetivos de la educación médica sistemática de las escuelas médicas (17). De las primeras fórmulas, dos corresponden a la religión hebrea: el Juramento de Asaf [III] y la Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV]. El primero considera a Dios como el maestro que “da sabiduría a los hombres y les indica la forma de ayudar”, a quien se compromete a respetar (44). El otro texto se refiere a los maestros personales comprometiéndose a alabarlos, respetarlos y reverenciarlos. Además el educador era llamado rabbi y no maestro, es decir, que tiene carácter religioso y por ello, induce al alumno a aceptar la autoridad divina. Al igual que en el Hipocrático [I] , se lo reconoce como padre (45; 46).

El otro Juramento con influencia religiosa es el Juramento Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X] que del mismo modo que la Paráfrasis Hebrea [XIV] habla de los maestros

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particulares considerándolos como padres dándole sustento (45). Cabe destacar que en el mundo árabe el maestro era considerado el sabio por excelencia y tener relación con uno de ellos significaba una educación asegurada. Este educador tenía el rol de padre asumiendo la responsabilidad total de la educación de su discípulo. La relación maestro-alumno se basaba en la amistad, considerada con mayor estima que la relación con los padres porque los sabios cuidaban las almas y eran los creadores del verdadero ser (47).

También se destaca que el Juramento de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV] no expresa absolutamente nada con respecto al maestro. Jones establece dos alternativas por las cuales se suprimió este aspecto. Una puede ser debido a que dicha cláusula se refería a un grupo cerrado y otra, a que el compilador directamente lo eliminó por considerarlo una unión comercial (1; 17; 48). Estas sentencias que favorecían un círculo cerrado de exclusividad aristocrática estaban en oposición con la hermandad universal de la Cristiandad (1; 49; 50).

En cuanto a los juramentos de las escuelas médicas creadas en la Edad Media, dos textos se refieren a los compromisos con el maestro: Juramentos de la Escuela de Medicina de Montpellier [V]

y de la Facultad de Medicina de París [XI], comprometiéndose a través de diferentes vínculos. Ninguno de los dos Juramentos de la Escuela Médica de Salerno se refiere al maestro, solo el del Doctorado habla del Santo o Venerable de la Escuela [VII] (51; 52). Esta ausencia en el primero se puede deber a que no fue encontrado completo y en el otro, al hecho de tomarse en el inicio del ejercicio profesional, ha omitido lo referente al pacto. Resulta notoria esta ausencia dado que era común en esa época al igual que en la India, Grecia y en otras culturas medievales, considerar al maestro más que al padre. Guillermo de Conches expresa al respecto (53):

De nuestro padre recibimos la vida natural, pero nuestro maestro nos da sabiduría, que es algo más grande y de mayor valor [...]. Por lo tanto, se debe querer a los buenos maestros más que a los padres […]

O como también lo que manifiesta Alcuino, el maestro y consejero judío de Carlomagno (47):

Por eso dicen los sabios, si padre y maestro llevan un gran peso, descarga primero al maestro. De igual modo, si ambos ocasionalmente cayeran prisioneros rescata primero al maestro.

El otro texto de este período que se usó para ocupar un cargo médico en Amberes [XIII], habla del maestro como fuente de conocimiento para la preparación de los medicamentos. Las otras fórmulas que pertenecen a ciudades usadas para el ejercicio profesional o para ocupar un cargo público no hacen referencia a los docentes, aunque hubiese sido importante que por lo menos se reconociera a los maestros quizás como fuente de consulta y/o consejo.

En la edad moderna, resulta notorio que los dos juramentos que pertenecen a facultades no hagan ninguna referencia al maestro. En cambio, los que son versiones del Hipocrático, a través de diferentes compromisos, sin faltar el de sostenerlo, lo reconocen como padre, con terminología diferente. Esto tal vez, es debido a problemas de traducción e interpretación (1; 54). Estos textos no fueron considerados en su uso tradicional sino que constituyeron traducciones incorporadas a libros de medicina o cirugía con el objeto de guiar la conducta de los médicos y evitar abusos (53; 55).

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El otro juramento de esta época es un texto original, ya que no presenta la forma tradicional, sino que fue caracterizado como un testimonio de vida. Amato Lusitano señala en su juramento [XVI] que considera como maestros a Hipócrates y a Galeno y a otros médicos a los cuales trató de imitar (51).

En cuanto a los juramentos contemporáneos, casi la mitad se compromete con el maestro. Lo que resulta notorio es que de las fórmulas del inicio de este período (siglo XIX), al igual que las modernas, salvo el Juramento de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires [XXIV] que es similar al de Montpellier (Doctorado) [V], ninguna expresa compromisos con el maestro. Recién son las de mediados del siglo XX que vuelven a reconocer al maestro, en forma más genérica, comenzando por la Declaración de Ginebra [XXX] (56). A partir de este momento los juramentos de escuelas, asociaciones, gobiernos y personalidades contemplan estos compromisos, salvo los que han tenido ideología comunista o socialista, como los Juramentos de los Médicos Graduados en el Pico Turquino, Cuba [XXXIV]; de los Médicos Soviéticos [XXXV] y Juramento Solemne de la Graduación, Área de Medicina, Universidad Martín Lutero, Halle-Wittemberg [XXXVII]. Los otros que no manifiestan este voto son el Bosquejo de la Revisión del Juramento Hipocrático, Asociación Médica Británica [LII], que apunta al ejercicio profesional y el Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL] que como su título lo señala, centra el interés en el paciente. Compromisos con las instituciones educativas Así como en los juramentos hay compromisos con los maestros, algunos señalan obligaciones con la institución que lo formó. Nueve de los 54 (17%) analizados expresan estos votos. Tres de ellos (33%) también manifiestan compromisos con los maestros (Juramentos de la Facultad de Medicina de París (Bachillerato) [XI], de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura) [XV], y de Imhotep [XLII]) y el resto solo con la facultad. El voto más mencionado es la “lealtad” (3-33%): Juramentos para Graduados Médicos, Universidad de Aberdeen [XVI], de Imhotep [XLII] y Sponsio Academica para la Graduación, Facultad de Medicina, Universidad de Edimburgo (1998-1999) [LIV]. Luego sigue con dos menciones a la “honra”: Juramentos de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura) [XV] y de la Universidad Católica de Lovaina [XVIII] y “no perjudicar a la escuela”: Juramentos Doctoral de Basilea [XIX] y para los Doctores en Medicina, Universidad de Berna [XXIII]. Las otras manifestaciones son “obediencia y defensa” (Juramento de la Facultad de Medicina de París (Bachillerato) [XI]), “agradecimiento” (Juramento Doctoral de Basilea) [XIX], “promoción de bienestar y mantener la reputación” (para Graduados Médicos, Universidad de Aberdeen [XXVI]) y “apoyo” (Juramento de Imhotep [XLIII]).

En síntesis, así como se señaló que algunos juramentos médicos medievales, modernos y contemporáneos del siglo XIX no consideraban los compromisos con el maestro, por el contrario algunos se obligan con la institución que los formó. En el trabajo de Irish y McMurry se reconoce como compromiso la “lealtad” con la escuela médica, pero en un porcentaje menor (7%) al hallado en este capítulo (17%) (37).

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CONCLUSIONES En definitiva, en los textos que se han estudiado se conservaron los compromisos con el maestro, salvo en los de la modernidad. La gratitud debería ser una disposición moral de alguien hacia una persona que ha aportado un bien, en este caso, la formación médica, un sentimiento de aprecio por este favor conferido y el anhelo de establecer una correspondencia. Esta gratitud hacia los maestros es expresada en la actualidad con diferentes actos: escuchar opiniones, buscar consejo y orientación, reconocerlos como profesores honorarios o conferirles el honor de la entrega del diploma (24; 57).

Como conclusión de este capítulo cabe preguntar si todos los juramentos médicos en la actualidad, deben manifestar el compromiso con el maestro y la institución educativa, considerando las características de la medicina, la profesión y la educación médica (41; 57-59). Indudablemente, la incorporación de estos aspectos deben estar en relación directa con el momento de uso y la condición por la cual se jura: inicio de formación, transcurso del proceso formativo (por ejemplo, en clínica), finalización de la carrera, inicio del ejercicio profesional o para un cargo público.

En base a lo señalado precedentemente, se concluye que los compromisos con el maestro y la institución educativa no deberían faltar en ningún tipo de juramento médico, dado que toda persona que jura sea en el inicio o en la finalización de su carrera o para el inicio del ejercicio profesional, debería reconocer a los que fueron, son o serán sus educadores y a sus escuelas médicas (58; 60).

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(41) Buonanotte MG, Rancich AM, Mainetti JA. Compromisos de la relación maestro-alumno en los juramentos médicos (Al abrigo del temple de Quirón...). Rev Argent Cardiol 69: 238-45, 2001.


(43) Chakravorty R. The duties and training of physicians in ancient India as described in the Sushruta Samhita. Surg Gynecol Obstet 120: 1067-70, 1965.




(47) Schipperges H. Medicina en el medioevo árabe. En: Laín Entralgo P (ed.). Historia Universal de la Medicina. Barcelona: Salvat Editores SA; 1976. p. 59-117.

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(50) Goodfield J. Reflections on the Hippocratic Oaths. Stud Hastings Cent 1: 79-92, 1973.

(51) De Pina L. Juramentos Médicos. A propósito de oração ética de Assafe. Lisboa: Ed. Da Imprensa Médica; 1952.

(52) Cantarella R. Una Tradizione Ippocratica nella Scuola Salernitana. Archeion 15(3): 305-20, 1933.



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(58) Rancich AM. Aspectos históricos y pedagógicos de los juramentos médicos. Tesis de Doctorado Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires; 2004.


(60) Rancich AM, Gelpi RJ. Educación médica a través de los juramentos. Revista Argentina de Educación Médica (En prensa), 2013.

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COMPROMISOS CON LA ENSEÑANZA EN LOS JURAMENTOS MÉDICOS*

Ana María Rancich, Nahuel Méndez Diodati, Ricardo J. Gelpi


Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

JURAMENTO HIPOCRÁTICO Y SUS COMPROMISOS CON LOS ALUMNOS Y LA ENSEÑANZA El fragmento del pacto en el Juramento Hipocrático [I] hace referencia, como ya fue señalado, a los votos que entabla el que jura con los miembros de la comunidad educativa: maestros y alumnos. Este pacto expresa con respecto a los alumnos y al proceso de enseñanza-aprendizaje según Jones (1):

Considerar a sus descendientes como igual a mis hermanos; enseñarles este arte si desean aprenderlo, sin honorarios ni contrato e impartir precepto, instrucción oral, y todas las otras enseñanzas a mis hijos, a los hijos de mi maestro y a los alumnos que han firmado el contrato y jurado obediencia a la ley médica, pero a ningún otro.

Y según Edelstein manifiesta (2): Considerar a sus descendientes como iguales a mis hermanos en línea masculina y enseñarles este arte, si desean aprenderlo, sin honorarios ni convenio; dar los preceptos y la instrucción oral y todas las otras enseñanzas a mis hijos y a los hijos de aquél que me ha instruido y a los alumnos que han firmado el convenio y tomado un juramento de acuerdo con la ley médica, pero a nadie más.

También cabe recordar que entre los compromisos del Juramento Hipocrático [I] está considerar a los hijos del maestro como hermanos. Este voto fraternal se completa con la obligación de enseñarle el arte médico: “si desean aprenderlo, sin honorarios ni convenio”, lo que puede implicar que a los demás alumnos se les cobraba por enseñarles. El mismo Hipócrates enseñaba por dinero (3-7) como lo manifiesta Platón en el Protágoras (311b-c) (8):

—Dime, Hipócrates, ¿si vais a encontrar a tu homónimo de Cos, de la familia de los Asclepíadas, dándole por cuenta, una cantidad de dinero y si te preguntaran para qué fin das ese dinero, entregándolo a Hipócrates, que dirás tú?

—Que le entrego en calidad de médico.

— ¿Con qué fin?

—Para tornarme también médico.



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Tampoco se pudo determinar cuáles eran los montos percibidos, aunque entre los hipocráticos no se admitía el afán de lucro señalado en “Preceptos” y “Sobre la decencia” (9; 10).

También la persona que jura se comprometía a enseñar a sus propios hijos al igual que a los hijos del maestro y a “los alumnos que han firmado el convenio y tomado un juramento de acuerdo con la ley médica, pero a nadie más” (2; 5; 11). También Platón en el Protágoras afirma que la Escuela Hipocrática aceptaba a extraños (10), haciendo una cuidadosa selección de discípulos para prevenir que personas no dignas entren en la profesión, para controlar la transmisión del conocimiento (12-16), o para mantener los estándares médicos (4) o para satisfacer intereses materiales (retribución) (12). Aparentemente, estos alumnos debían sostener y pagar honorarios por la enseñanza y a su vez, retribuir al maestro formando gratuitamente a los hijos del mismo (17).

En síntesis, esta parte demuestra que en el Juramento [I] existen tres generaciones en un vínculo estrecho, comparable a la relación familiar paternal, filial y fraternal. El maestro, considerado como padre; la persona que jura y los hijos del maestro como hermanos; y los hijos propios como nietos, al igual que en la invocación (Apolo como padre, Asclepio como hijo, Higea y Panacea como nietas) (11; 18). Además, cada una de estas generaciones, habrían tomado quizá juramentos y compromisos distintos. En el Juramento [I] se hace mención de otro juramento y un convenio que tomarían los alumnos que no fueran hijos del maestro (19).

Edelstein, por cierto, sostiene que el Juramento [I] sólo podría haber pertenecido a la Escuela Pitagórica, ya que muchos de los compromisos del mismo estarían de acuerdo con las concepciones de esta escuela. Según Prioreschi, sin embargo, el que jura no siendo hijo del maestro, si se considera entonces el Juramento como pitagórico, debería haber tomado hasta tres juramentos: uno como integrante de la Escuela Pitagórica, otro como alumno que no es hijo del maestro y el tercero, el convenio propiamente dicho en relación con los pacientes. Esto entraría en conflicto con la concepción de Edelstein de que el Juramento era pitagórico, ya que el propio Pitágoras habría aconsejado no jurar ni llamar como testigo a los dioses excepto en contadísimas ocasiones (19). Es digno de destacar que estos votos con la comunidad educativa, podrían ser aplicables a cualquier otro tipo de techné (11).

En cuanto al proceso de enseñanza-aprendizaje de los alumnos, el Juramento Hipocrático [I] especifica: “impartir precepto, instrucción oral y todas las otras enseñanzas”. Al respecto, también existen diferentes interpretaciones. Jones considera esta clasificación como curiosa y no habitual en la época. Juzga que el precepto podría ser reglas generales del arte; la instrucción oral, la enseñanza esotérica y las otras enseñanzas, la formación práctica (1). Lara Nava considera a la primera como el conjunto de reglas y preceptos relativos a la actuación y ejercicio profesional; a la segunda, como cualquier tipo de enseñanza, aunque se halle en los libros; y a la última, como el resto del conocimiento médico o cuestiones particulares, teóricas y prácticas del ejercicio y que se aprenden en contacto con el paciente guiado por su maestro (10). Para Ruiz Moreno, la primera enseñanza es filosófica; la segunda, la propiamente dicha; y la tercera, todos los otros conocimientos (20). A diferencia de Jones, Prioreschi

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A. M. Rancich, N. Méndez Diodati, R. J. Gelpi. Compromisos con la enseñanza en los juramentos médicos

sostiene que esta clasificación estaba en conformidad con la forma de enseñanza de la medicina que se usaba en esa época (19). Para Miles, los preceptos serían el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico contenido en “Aforismos” y “Preceptos” del Corpus Hipocrático; la instrucción oral, la presentación sintética de “Pronóstico” y “Articulaciones y Fracturas”; y toda otra enseñanza referida a las especulaciones sobre la medicina, contenidas en “Antigua Medicina” y “El arte”. Los médicos hipocráticos enseñaban a sus discípulos con las lecciones y con sus tratados (14). La enseñanza de la medicina en las escuelas médicas griegas e itálicas de esta época se basaba en algunas nociones anatómicas apoyadas en disecciones de animales y en conocimientos semiológicos, farmacológicos y quirúrgicos (6; 21).

En definitiva, el Juramento Hipocrático [I] pertenece a un determinado círculo médico que tenía como una de sus finalidades: la educación. En él, la medicina constituyó una techné porque era un conocimiento y una capacidad, basada en la teoría y en la habilidad práctica (5; 12) y por ende, transmisible con diferentes estrategias de enseñanza desde la oral (exposición, clase, consejo o conversación) hasta el contacto directo con el paciente con la orientación del maestro. La techné que aprendía y practicaba la persona que juraba y que a su vez, enseñaba a sus alumnos, constituye una continuidad transpersonal dentro de una comunidad transgeneracional. Estas características reflejan las particularidades de la formación médica de esos momentos: privada, a cargo de un médico de mayor edad con el cual el alumno observaba y actuaba como auxiliar en la atención del enfermo, y que lo acompañaba en los viajes de estudio, como lo hacía Hipócrates (22).

En las últimas décadas, se valoró la importancia y la necesidad de actualizar el pacto entre maestro-alumno indicado en el Juramento Hipocrático [I], sobre todo en los compromisos que debe asumir el profesor con respecto a sus alumnos. Dado que no todos los médicos que finalizan su carrera sienten como vocación la enseñanza, se podría considerar la formulación de un juramento solamente para los que van a ejercer la docencia con el objeto de administrarlo en el inicio de cada ciclo lectivo donde se realicen votos por una relación directa y respetuosa con los alumnos y por una atmósfera que promueva el aprendizaje (23-27). Otro autor considera el vínculo maestro-alumno del Juramento Hipocrático [I] como extraordinario, dado que establece lazos que llevan a la persona que jura a cumplir principios éticos con el fin de honrar a su familia profesional: maestros y colegas y a establecer una relación de amistad entre ellos. Por ello, las acciones incorrectas de todo médico, no sólo pueden poner en peligro la salud del paciente sino también la deshonra de la familia de profesores y colegas con las que el profesional vivió y aprendió (28;29).

Los trabajos señalados precedentemente son los únicos que se encontraron sobre los compromisos con la enseñanza y/o alumnos del Juramento Hipocrático [I]. Por ello, la relevancia de este capítulo radica en que constituye un análisis delimitado de estos aspectos en diferentes fórmulas de distintos períodos históricos. En consecuencia, el objetivo general del mismo es analizar el compromiso moral manifestado con la enseñanza y/o alumnos en los juramentos médicos de diferentes épocas, orígenes y versiones del Hipocrático [I].

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ANÁLISIS DE LOS JURAMENTOS DE DIFERENTES ÉPOCAS Para el análisis de esta cláusula se utilizaron los 54 juramentos médicos que figuran en el Anexo A. Para su estudio, se dividieron en los que se refieren a este compromiso y en aquéllos, que no lo expresan, en base a las siguientes características.

En la educación sistemática, enseñanza o instrucción es el proceso por el cual se adquiere conocimientos, habilidades y actitudes proporcionados por el estudio y por otras personas (maestro o docentes) (30).

Indudablemente, el principal actor de este proceso es el alumno, quien deberá lograr objetivos y contenidos a través de las estrategias de enseñanza-aprendizaje propuestas en el curriculum de la carrera y orientados por los docentes. En definitiva es él el que aprende (30).

Veinticinco juramentos de los 54 analizados (46%) expresan de diferentes formas el compromiso con la enseñanza y/o alumnos y 29 (54%), no señalan nada al respecto (Tabla 1).

Tabla 1: Compromisos de la persona que jura con la

enseñanza y/o alumnos en los juramentos médicos

Compromiso con la enseñanza y/o alumnos Juramentos médicos

Lo expresa 25 (46,3%)

• Hipocrático [I] • de Caraka Samhita [II] • de Asaf [III] • de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV] • de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado) [V] • de la Escuela Salernitana (Doctorado) [VII] • Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X] • Traducción del Hipocrático de Nicolás Perotti [XII] • Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] • de Amato Lusitano [XVI] • Traducción del Hipocrático de Giovanni Lombarda [XVII] • Doctoral de Basilea [XIX] • de Hipócrates, Texto de John Read [XX] • de Hipócrates, Texto de Peter Lowe [XXI] • de la Facultad de Medicina, Univ. de Buenos Aires [XXIV] • del Doctor, Código Islámico de Ética Médica [XXXIX] • Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [LX] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLI] • Promesa de los Médicos Rusos [LXII] • de Imhotep [XLIII] • de Yale, Escuela de Medicina, Univ. de Yale [XLIV] • A.D. 1995 Redeclaración del Hipocrático [LI] • Bosquejo de la Revisión del Hipocrático [LII] • de la clase 1998, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [LIII]

No lo expresa 29 (53,7%)

• de las Constituciones Reales de Sicilia [VI] • de la Escuela de Medicina de Salerno (Licenciatura) [VIII] • del Estatuto de la Medicina y de la Especialización en Venecia [IX] • de la Facultad de Medicina de París (Bachillerato) [XI] • del Doctor y Médico de Amberes [XIII] • de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura) [XV] • de la Univ. Católica de Lovaina [XVIII] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Berlín [XXII] • para Doctores en Medicina, Univ. de Berna [XXIII] • Sponsio Académica para Graduados em Medicina, Univ. de Edimburgo

[XXV] • para Graduados Médicos, Escuela de Medicina, Univ. de Aberdeen [XXVI] • de la Facultad de Medicina, Univ. de São Paulo [XXVII]

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• de los Candidatos al Grado de Doctor en Medicina [XXVIII] • de la Facultad de Ciencias Médicas, Univ. de La Plata [XXIX] • Declaración de Ginebra [XXX] • de la Univ.Hebrea [XXXI] • de Louis Lasagna [XXXII] • de la Facultad Médica, Univ. de Moscú [XXXIII] • de los Médicos Graduados en el Pico Turquino, Cuba [XXXIV] • de los Médicos Soviéticos [XXXV] • para los Doctores de Medicina, Colegio de Medicina Humana, Univ. Estatal

de Michigan [XXXVI] • de la Graduación, Área de Medicina, Univ. Martín Lutero [XXXVII] • del Médico Musulmán [XXXVIII] • Sponsio Académica, Facultad de Medicina, Univ. de McGill [XLV] • Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Univ. de Stanford [XLVI] • Hipocrático Moderno [XLVII] • de Hipócrates, Facultad de Medicina, Univ. de Ottawa [XLVIII] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLIX] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Toronto [L] • Sponsio Académica para la Graduación, Facultad de Medicina, Univ. de

Edimburgo [LIV]

Si bien no se han hallado estudios específicos que analicen

los aspectos educativos de los juramentos de diferentes orígenes (no sólo de uso en escuelas) y menos de tipo longitudinal, se encontraron otros trabajos que tienen por objetivo comprobar la utilización de alguna fórmula en las escuelas médicas de Estados Unidos, Canadá, Gran Bretaña, Argentina y Brasil (31-44). Algunas de estas investigaciones también estudian cuáles son los diferentes aspectos contenidos en los textos utilizados (32-34; 37; 38; 40; 42; 43).

Si se compara los resultados de este capítulo con las investigaciones citadas anteriormente, el trabajo de Irish y McMurray tuvo un menor porcentaje en cuanto a “obligación de enseñar” (34%) (32) y el de Friedlander, mucho menor (9%) (33). El autor de este último artículo realiza una comparación entre ambos resultados, siendo significativa la diferencia y demostrando que se ha ido perdiendo este compromiso (33). En cambio, el trabajo de Orr et al., más reciente, señala específicamente “compromiso con los alumnos”, siendo su porcentaje mucho mayor (61%)(43). En el realizado en Brasil por Bitencourt et al., el porcentaje es menor (24%) (41). Además, se vuelve a insistir que estos artículos presentan resultados de juramentos de escuelas de un lugar y momento determinado y en este capítulo se realizó un análisis a lo largo de distintos períodos históricos. Otro trabajo específico sobre aspectos educativos también señala que este compromiso se fue perdiendo en el transcurso del tiempo en los juramentos (25; 45-47). Compromisos con la enseñanza según la época de formulación En cuanto a la época de formulación, los juramentos antiguos y medievales especifican el compromiso con la enseñanza y/o alumnos, salvo tres correspondientes a escuelas médicas: de Salerno (Licenciatura) [VIII], de París (Bachillerato) [XI] y de Montpellier (Licenciatura) [XV]. Estos tres textos carecen de este voto porque los grados de bachiller y licenciado no habilitan para el ejercicio de la docencia: solo lo permitía el grado de doctor. A pesar de ello, los dos últimos indican una exposición pormenorizada de las relaciones de la persona que jura con la institución y el proceso de enseñanza-aprendizaje que debía llevar a cabo como alumno. Los

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correspondientes a ciudades tampoco señalan nada al respecto (Juramentos de las Constituciones Reales de Sicilia [VI], del Estatuto de la Medicina y de la Especialización de Venecia [IX] y de Doctor y Médico de la Ciudad de Amberes [XIII]), donde en realidad el médico que juraba no tenía que estar obligado a enseñar, dado que sus funciones implicaban actividades netamente asistenciales. Las fórmulas modernas señalan este voto, salvo el Juramento de la Universidad de Lovaina [XVII]. En cambio, las contemporáneas, prácticamente hasta 1980, no especifican nada al respecto, salvo el Juramento de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires [XXIV], que toma similarmente el texto del Doctorado de la Escuela de Montpellier [V]. Llama la atención que el mayor número de los juramentos que no señalan este compromiso, corresponde a fórmulas de escuelas médicas y a cuatro textos con orientación socialista (Juramentos de la Facultad Médica, Universidad de Moscú [XXXIII], de los Médicos Graduados en el Pico Turquino [XXXIV], de los Médicos Soviéticos [XXXV] y de la Graduación, Área de Medicina, Universidad Martín Lutero [XXXVII]). Luego, la mayoría de los textos posteriores a esta fecha señalan dicho compromiso (Tabla 1). Versiones del Juramento Hipocrático A quiénes enseñar El Juramento Hipocrático [I] señala quiénes son los discípulos de la persona que jura: los hijos del maestro, los hijos propios y “los alumnos que han firmado el convenio y tomado un juramento de acuerdo con la ley médica”. Cabe destacar que a los primeros les enseñará “si desean aprenderlo, sin honorarios ni convenio”. De los 25 juramentos que expresan el compromiso con la enseñanza, 12 (48%) son versiones del Hipocrático [I]. Cinco de estos juramentos prácticamente indican a los mismos alumnos (hijos del maestro, hijos propios y los comprometidos por convenio) que el original en forma similar. Estas fórmulas al igual que el texto griego, consideran a los hijos del maestro como hermanos. Además, otros dos juramentos de los 12 que son versiones del Hipocrático (Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] y Promesa de los Médicos Rusos [XLII]) solamente señalan que enseñarán a los alumnos que estén comprometidos “con convenio” y “con lazos obligatorios”, respectivamente, siendo el resto de la redacción muy distinta al Hipocrático. La Paráfrasis [XIV] indica: “seleccionará un pupilo adecuado (para los estudios) y virtuoso en conducta”, pero agrega a su vez (48-50):

[…] y mantendrá firme y resolutivamente la distancia y repelerá a quien no es adecuado para esta ciencia […]

Este último texto no es en sí un juramento ni ha sido utilizado como tal, sino como comentario que ha realizado un alumno de medicina sobre la fórmula original, con elementos particulares que puede haber adicionado el autor (49).

Ninguno de estos 7 últimos juramentos, y tampoco el Juramento de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV] indica que enseñará a cambio de una retribución o remuneración. A su vez, el Juramento Cristiano [IV] indica como condición para la enseñanza que ésta sea “sin mala voluntad y sin contrato”. Esto en parte basado en la hermandad cristiana (16). La Iglesia sacó toda referencia al maestro, sus hijos e hijos de la persona que jura, dado que las pautas religiosas de la época prohibían la formación de sociedades secretas o grupos comerciales

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(51). En el cristianismo, el conocimiento era considerado en forma más directa y abierta. También cabe destacar lo señalado en este aspecto por la Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] “sin remuneración, sin expectativa de futuro reconocimiento”. En la tradición, tanto cristiana como hebrea, todas las personas son parte de una misma comunidad y tienen acceso por igual al conocimiento contenido en los libros, tanto los sacerdotes como los legos (15). Esto es uno de los mayores cambios sufridos por las versiones del Juramento Hipocrático [I]. Sin embargo, a principios del siglo III Alejandro Severo instituyó escuelas especiales para la enseñanza de la medicina determinando honorarios fijos para pagar a los maestros, subvencionando a los alumnos sin recursos. Generalmente debe considerarse el Juramento Hipocrático [I] en la edad media más que como una declaración ética, como un instrumento de disciplina para los médicos (52).

Los 3 textos restantes, que son modificaciones del Hipocrático, expresan de diferente manera este compromiso. Por ejemplo, el Juramento de la Escuela Salernitana (Doctorado) [VII] habla de “no enseñar falsedades ni mentiras”; la A.D. 1995 Redeclaración del Hipocrático [LI], “con el mismo espíritu y entrega impartiré a otros el conocimiento de este arte médico” y el Bosquejo de la Revisión del Juramento Hipocrático [LII], “estaré dispuesto a compartir mi conocimiento enseñando a otros lo que sé”.

En la edad antigua y principios de la edad media, algunas escuelas médicas se formaron alrededor de un sabio, en reminiscencia del linaje de sangre señalado en el Hipocrático [I] (22). En la modernidad se caracterizó por la eximición de matrícula en muchas universidades a los hijos de colegas (53). Asimismo, es notorio en la actualidad que los médicos provengan en general de familias de médicos. Esto puede deberse a que desde la niñez y juventud perciben las características de esta profesión y se identifican con ella, incluso toman la decisión antes que otros de seguir esta carrera (54).

Quizás los requisitos señalados en los diferentes textos podrían haber actuado como garantía para mantener los estándares y/o los privilegios profesionales al igual que en la actualidad funcionan los procesos de admisión en las facultades médicas. La diferencia está dada no por la herencia en este caso, sino por el rendimiento académico (1; 4; 55). Además en estos momentos, en la mayoría de las facultades del mundo, el alumno paga por su formación (7). Tal vez, de igual manera, los aspectos que se han señalado en este capítulo pueden haberse conservado en el tiempo a través de diferentes disposiciones académicas: matriculación, admisión o excepciones del pago de arancel a hijos de médicos (9).

Cinco versiones del Hipocrático, no expresan compromisos con la enseñanza y/o alumnos: Juramentos de los Candidatos al Grado de Doctor en Medicina [XXVIII], Declaración de Ginebra [XXX], Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Universidad de Stanford [XLVI], Hipocrático Moderno [XLVII] y de Hipócrates, Facultad de Medicina, Universidad de Ottawa [XLVIII]. Resulta notorio que la Declaración de Ginebra [XXX] no señale nada al respecto, a pesar de ser una versión del Hipocrático [I]. Esto puede deberse a que es un juramento de finalización de carrera para el ejercicio profesional.

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Qué enseñar Como se señaló previamente, el Juramento Hipocrático [I], manifiesta que la persona que jura debería enseñar: “precepto, la instrucción oral y todas las otras enseñanzas”. Si bien no se ha llegado a un acuerdo sobre el significado preciso de cada uno de estos términos, las versiones del juramento griego han variado dicha terminología. Por ejemplo, el Juramento Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X], expresa. “asociar junto, en los mandatos y en las ciencias y en todo lo contenido en el arte”; el Juramento de Hipócrates, Texto de John Read [XX]: “los preceptos, reglas y cualquier otra cosa que perteneciera al conocimiento de dicha profesión o en relación a la cura de las enfermedades”; el Juramento de Hipócrates, Texto de Peter Lowe [XXI]: “además enseñaré, mostraré y demostraré dicha ciencia […] daré todos los Cánones, reglas y preceptos, libre, verdadera y fielmente” y la Promesa de los Médicos Rusos [XLII]: “dar instrucción oral y todo lo otro aprendido”. El resto de este grupo de fórmulas habla de la enseñanza del “arte” (Juramento de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV], Traducción del Hipocrático de Nicolás Perotti [XII], Traducción del Hipocrático de Giovanni Lombardi [XVII] y A.D 1995 Redeclaración del Hipocrático [LI] o de “compartir conocimiento” (Bosquejo de la Revisión del Juramento Hipocrático [LII]).

Esto demuestra que cada traducción fue, en definitiva, una interpretación, dado que cada autor trasladó los términos del texto original como lo creyó más conveniente para adaptarlo quizás a las necesidades y características de la educación médica de la época. Juramentos que no son versiones del Hipocrático A quiénes enseñar Dos de los textos que no son versiones del Hipocrático, al igual que el mismo, señalan el compromiso de enseñar a los hijos del maestro: de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado) [V] y de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires [XXIV]. Esto puede deberse a que si bien no son versiones del original, han recibido la influencia, principalmente el primer texto, siendo el segundo prácticamente copia del anterior.

Entre este grupo de fórmulas, se destaca el otro juramento antiguo: de Caraka Samhita [II]. Este texto no especifica ni compromisos de enseñanza ni mucho menos a quiénes instruir, pero determina virtudes o cualidades de cómo debe actuar el aprendiz que jura. Entre éstas, el juramento señala:

Te conducirás y actuarás sin arrogancia, con cuidado y atención, con mente atenta, humildad, constante reflexión y voluntariosa obediencia […]

Deberás hablar términos que sean corteses, puros y justos, agradables, dignos, verdaderos, saludables y moderados.

Al señalar estas cualidades, el discípulo era seleccionado, como es mencionado en el libro hindú Sushruta, teniendo en cuenta las siguientes características (51):

[…] noble disposición, espíritu alentador y una disposición a tolerar el dolor y el cansancio […]

Sushruta también describe los requisitos mentales y físicos de los estudiantes médicos: joven, de buena familia e inteligente, deseoso de aprender, duro trabajando, amable en el hablar y en las

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acciones, con un físico sano, buena dentadura, ojos grandes y claros y boca contenida (56).

Otra fórmula que presenta particularidades es el Juramento de Asaf [III]. Si bien caracteriza que la “enseñanza será divina”, no especifica nada con respecto al discípulo a formar, pero por las características de este texto (convenio entre maestros y alumnos) y por otros documentos hallados de la escuela, Asaf trataba de seleccionar aspirantes de mentalidad sobresaliente y de elevada moral, constituyendo una academia de elegidos (57).

El Juramento de Amato Lusitano [XVI], a diferencia de los anteriores, considera a los alumnos “como hijos”. El resto de los textos solo señala que se compromete a “enseñar”.

El Juramento de Imhotep [XLIII] indica que enseñará a los hijos del maestro y “también a otros que muestren aptitud”.

En síntesis, cabe destacar la importancia que se le ha dado sobre todo en los textos antiguos, medievales y modernos a la relación entre el maestro y el alumno. Desde el Juramento Hipocrático [I], y el de Caraka Samhita [II] se asimiló este vínculo como familiar dado que el aprendiz debía incluso, además del reconocimiento, respeto y obediencia, sostener al educador. Esta relación fue mantenida en las versiones de esta primera fórmula principalmente reforzada en los textos hebreos como el Juramento de Asaf [III] y la Paráfrasis Hebrea del Juramento Hipocrático [XIV] y también Juramento Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X] y las diferentes traducciones medievales y modernas. Estas culturas enfatizaron esta unión considerándola de mayor fuerza que la relación con los padres, con carácter religioso en algunos casos (hebrea) y filosófico, en otros (árabe) (58). En general, se basaron estos compromisos mutuos en la amistad, como Reiser lo manifiesta también en su análisis actual del Juramento Hipocrático [I], basándose a su vez, en la relación médico-paciente caracterizada por Laín Entralgo (59). Cabría destacar, asimismo, que es una unión de dos seres en una determinada situación vital, con objetivos concretos, en este caso la formación del médico. No es una relación entre iguales, sino que supuestamente uno de sus integrantes es un ser maduro (educador) y el otro, un ser en desarrollo (educando), donde el primero demuestra su amor no sólo al educar sino también por los fines culturales que persigue en la formación (amor pedagógico) (60). El segundo debe, pues, apreciar esos valores y reconocer a su maestro como guía en este proceso. Indudablemente, esta relación se basa en la afectividad como condición del desarrollo hacia una superioridad espiritual, o como considera Asaf: una comunión de dos espíritus (55; 57).

También es este otro aspecto que ha cambiado a lo largo de los siglos en diferentes juramentos médicos, dado que no todos los graduados o alumnos se encuentran comprometidos con la enseñanza. Esto depende de la vocación y de la calificación para cumplir el rol específico. Qué enseñar En cuanto a los Juramentos que no son versiones del Hipocrático, se destaca el Juramento de Caraka Samhita [II]. Este texto no se refiere al compromiso de enseñar de la persona que jura, como se dijo anteriormente. Al ser un juramento de iniciación, es el maestro el que toma el juramento indicando al alumno cómo debe aprender. Manifiesta al respecto:

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También debes aprender la destreza, la habilidad del otro, sin capciosidad. El mundo entero es el maestro del inteligente, y el enemigo del no inteligente. Por lo tanto, conociendo esto bien debes escuchar y actuar de acuerdo con las palabras de instrucción, de incluso, personas no amistosas, cuando sus palabras son dignas y de una clase que te acarreen fama, larga vida, fuerza y prosperidad.

El resto de este grupo de juramentos no expresa nada al respecto de lo que se debe enseñar. Los textos que lo hacen se refieren a: la “instrucción que recibió de los padres (maestros)” (Juramentos de Montpellier (Doctorado) [V] y de Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires [XXIV]), “a inspirarse en el ejemplo de los buenos” (Juramento de Amato Lusitano [XVI]), “enseñanza del arte” (Juramento de Imhotep [XLIII]), del “conocimiento” (Juramento de Yale, Escuela de Medicina, Universidad de Yale [XLIV]) o a “lo que ha aprendido” (Juramento de la clase 1998, Escuela de Medicina, Universidad de Harvard [LIII]). Compromisos con el alumno Tres de los juramentos que señalan compromisos con la enseñanza, indican además compromisos con el alumno. Una versión del Hipocrático se refiere a este aspecto, Texto de Peter Lowe [XXI], expresando: “también amaré y apreciaré a sus hijos [los del maestro] como hermanos, y su progenie como mía”.

El Juramento del Graduado, Escuela de Medicina, Universidad de Harvard [XLI] expresa: “daré a mis estudiantes el respeto y gratitud que les debo” y el Juramento de Yale, Escuela de Medicina, Universidad de Yale [XLIV]:

Cuando sea calificado para instruir, impartiré mi conocimiento con placer, consideraré a mis estudiantes y colegas con afectuosa estima y estimularé la recíproca evaluación crítica de nuestra labor.

Otra fórmula que expresa cómo ejercerá su función como maestro es el Juramento Doctoral de Basilea [XIX]: “en mi actividad como maestro actuaré con sentido común, observación, método y experiencia”.

Estas fórmulas, en definitiva, aportan elementos más específicos que apuntan hacia actitudes y sentimientos del maestro hacia el alumno. CONCLUSIONES Los juramentos médicos enfatizaron el compromiso con el proceso de enseñanza, sobre todos los medievales y modernos, y muy pocos

con los alumnos. El educador fue el eje fundamental del proceso educativo (28), lo que estaría quizás, en concordancia con una educación centrada en el docente (30;61).

Considerar el compromiso de enseñar en los juramentos depende en la actualidad de la vocación, intereses y calificación docente. Al ser el número de graduados mayor y no constituir grupos pequeños y cerrados como fueron en la antigüedad y en las escuelas medievales, los graduados no deberían estar obligados a enseñar (23; 26; 62; 63). Por ello, este compromiso no necesariamente debe constituir un voto de todos los juramentos médicos. Quizás lo oportuno sería formular un juramento específico para el docente médico, a usarse al inicio del ciclo lectivo

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o cuando se asume el cargo. Este texto, además de las obligaciones señaladas para todo juramento en sus aspectos educativos (reconocimiento al maestro y a la institución educativa), debe hacer hincapié en compromisos con:

1. Alumnos, en cuanto al reconocimiento, respeto y afecto (64).

2. Proceso de enseñanza-aprendizaje, en cuanto a competencia en la materia, preparación, creatividad y libertad (64-66), con contacto directo y ambiente que facilite el logro de resultados.

3. Paciente, recurso fundamental para la enseñanza de la medicina (26;65;67;68).

4. Colegas docentes, para compartir experiencias y orientación.

En definitiva, las vertientes principales de este juramento deben ser: el respeto al alumno, colega y enfermo (64; 67-71).

Algunos de estos conceptos fueron tenidos en cuenta por Wangensteen en el Juramento del Maestro (26) y por Heiderscheidt en el Juramento del Maestro (24) como también en el Juramento de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, de la Universidad de George Washington (43), donde docentes y alumnos se comprometen mutuamente a cumplir pautas que hacen a la relación y al proceso formativo (43; 65; 66; 72). De igual manera, el Juramento del Doctor formulado en base a todos los textos con que se contó para la redacción de la Tesis de Doctorado sobre “Aspectos históricos y pedagógicos de los juramentos médicos” (23) y para este libro, constituye un juramento docente, dado que tradicionalmente el título de magister o doctor habilita para la docencia.

En definitiva, se deben apreciar estos valores que hacen a la relación maestro-alumno que anticipa la relación médico-paciente (17; 25; 68), basada en principios de beneficencia, no-maleficencia, respeto por la autonomía del paciente y justicia. También se debería cumplir estas mismas normas con el alumno: guía hacia la autonomía, logro del mayor beneficio en los resultados y acciones justas en los procesos de enseñanza-aprendizaje y evaluación (64-66; 68; 73).

El cumplimiento de estos compromisos favorecerá a la educación médica, al alumno y a la atención médica y por ende, a la salud del individuo y de la sociedad (25; 47; 67). De todo esto se deduce la necesidad de elaborar una ética de la educación médica (66; 68), volviendo a los viejos tiempos cuando (74):

El providente Quirón (maestro) que abriga tan tiernos sentimientos hacia el hombre (paciente y alumno), eduque al artesano del alivio que el cuerpo fortalece y procure un médico a los hombres de valía.



(2) Edelstein L. The Hippocratic Oath: text, translation and interpretation. En: Veatch RM (ed.). Cross Cultural Perspectives

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PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA Y NO MALEFICENCIA EN LOS JURAMENTOS

MÉDICOS

María Eugenia Aruanno¹, Sabrina F. Merino¹, Marta L. Pérez², Ana María Rancich¹, Ricardo J. Gelpi¹, José

A. Mainetti²

¹ Instituto de Fisiopatología Cardiovascular, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires,

Argentina ² Cátedra de Bioética, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad

Nacional de la Plata, Argentina PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA Y NO MALEFICENCIA EN EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO Los principios éticos que han sido tradicionales a lo largo de la historia de la medicina, desde hace 2500 años, son los de beneficencia y no-maleficencia. Los mismos están específicamente señalados en uno de los primeros documentos éticos de la medicina occidental: el Juramento Hipocrático (siglo IV a.C.) [I]. Este texto expresa según Jones (1):

Usaré tratamiento para ayudar a los enfermos de acuerdo con mi habilidad y juicio, pero nunca lo usaré para injuriarlos o causarles un mal […]

[…] En cualquier casa que entre, lo haré para ayudar a los enfermos, manteniéndome libre de hacer todo mal intencional y daño […]

Y según Edelstein (2): Aplicaré medidas dietéticas para el beneficio de los enfermos de acuerdo con mi habilidad y juicio; los mantendré alejados del daño y de la injusticia […]

[…] A cualquier casa que visite lo haré para beneficio de los enfermos, permaneciendo libre de toda injusticia intencional, de toda malicia […]

En los pasajes citados puede apreciarse que la mención del principio de beneficencia es recurrente y se realiza junto al principio de no-maleficencia. Pero, ¿qué significan estos conceptos? Por un lado, se entiende que la beneficencia involucra a las acciones médicas positivas, como por ejemplo: prevención, eliminación del daño y el objetivo de que los beneficios sean mayores que los riesgos (principio de utilidad). Por otro lado, al referirse a la no-maleficencia se apela a no infligir daño y al reconocimiento de un estándar de cuidado debido (3; 4).

Ambos preceptos éticos han constituido y constituyen la base de la conducta médica durante veinticinco siglos. Por ello, actualmente, también forman parte de la teoría bioética del Principalismo junto con los principios de justicia y de respeto por la autonomía del paciente. Esta teoría tiene como objetivo que los profesionales de la salud provenientes de diferentes culturas puedan compartir compromisos morales comunes y elementales, una

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terminología y un marco de referencia analítico en cuanto a la ética profesional (3).

Cabe destacar que dichos principios pudieron haber sido influenciados por la época, las diversas culturas y religiones que los acogieron. En consecuencia, el presente capítulo tiene por objetivo analizar en 54 juramentos médicos de diferentes épocas si mencionan o no estos principios, y cómo están formulados en comparación con el Juramento Hipocrático [I].

ANÁLISIS DE LOS JURAMENTOS MÉDICOS DE DIFERENTES ÉPOCAS Para su análisis, los 54 juramentos médicos estudiados se dividieron en los que hacen referencia al principio ético de beneficencia y en aquellos que no lo expresan, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

Beneficencia: se centra en acciones médicas positivas, por ejemplo, ayuda, curación, cuidado, alivio, prevención y eliminación del daño (3).

De acuerdo con esta caracterización, se señalaron las expresiones que especifican este principio en los juramentos médicos y se analizaron en comparación con las del Juramento Hipocrático [I].

Se procedió de igual forma para el principio de no maleficencia, sobre la base de las siguientes cualidades:

No maleficencia: indica no infligir daño y reconoce un estándar de cuidado debido. Esto último hace referencia al criterio que establece la prioridad de tomar los riesgos necesarios con el fin de lograr los objetivos que son de importancia extrema, por ejemplo, en el caso de las urgencias (3).

Solamente 26 juramentos (48,1%) de los 54 analizados manifiestan estos dos principios a la vez. De los 28 restantes, 18 (33,3%) solo expresan el principio de beneficencia, 5 (9,3%) solo el de no maleficencia y 5 (9,3%) ninguno de estos dos principios éticos. Sintetizando, si se toma cada principio analizado sin tener en cuenta el otro, 44 juramentos (81,5%) señalan el principio de beneficencia y 31 juramentos (57,4%) indican el principio de no maleficencia (Tabla 1).

Tabla 1: Principios de beneficencia y no maleficencia en los

juramentos médicos

Principios Juramentos médicos

Beneficencia y no maleficencia 26 (48,1%)

• Hipocrático [I] • de Caraka Samhita [II] • de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV] • Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X] • Traducción del Hipocrático de Nicolás Perotti [XII] • Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] • de la Escuela de Montpellier (Licenciatura) [XV] • de Amato Lusitano [XVI] • Traducción del Hipocrático de Giovanni Lombardi [XVII] • de la Univ. Católica de Lovaina [XVIII] • Doctoral de Basilea [XIX] • de Hipócrates, Texto de John Read [XX] • de Hipócrates, Texto de Peter Lowe [XXI] • de la Escuela de Medicina, Univer. de Berlín [XXII] • de los Candidatos al Grado de Doctor en Medicina [XXVIII]

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M. E. Aruanno, S. F. Merino, M. L. Pérez, A. M. Rancich, R. J. Gelpi, J. A. Mainetti. Principios de beneficiencia y no maleficiencia en los juramentos médicos

• Declaración de Ginebra [XXX] • de Louis Lasagna [XXXII] • de la Facultad Médica, Univ. de Moscú [XXXIII] • para los Doctores de Medicina, Colegio de Medicina Humana, Univ. Estatal de

Michigan [XXXVI] • del Doctor, Código Islámico de Ética Médica [XXXIX] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLI] • Promesa de los Médicos Rusos [XLII] • Hipocrático Moderno [XLVII] • A.D. 1995 Redeclaración del Juramento de Hipócrates [LI] • Bosquejo de la Revisión del Hipocrático [LII] • de la clase 1998, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [LIII]

Beneficencia 18 (33,3%)

• de la Escuela de Medicina de Salerno (Licenciatura) [VIII] • del Estatuto de la Medicina y de la Especialización en Venecia [IX] • del Doctor y Médico de Amberes [XIII] • Sponsio Academica para Graduados, Facultad de Medicina, Univ. de

Edimburgo [XXV] • para Graduados Médicos, Escuela de Medicina, Univ.de Aberdeen [XXVI] • de la Univ. Hebrea [XXXI] • de los Médicos Graduados en el Pico Turquino, Cuba [XXXIV] • de los Médicos Soviéticos [XXXV] • de la Graduación, Área de Medicina, Univ. Martín Lutero [XXXVII] • del Médico Musulmán [XXXVIII] • Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL] • de Imhotep [XLIII] • de Yale, Escuela de Medicina, Univ. de Yale [XLIV] • Sponsio Académica, Facultad de Medicina, Univ. de McGill [XLV] • Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Univ. de Stanford [XLVI] • de Hipócrates, Facultad de Medicina, Univ. de Ottawa [XLVIII] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLIX] • Sponsio Académica para la Graduación, Facultad de Medicina, Univ. de

Edimburgo [LIV]

No-maleficencia 5 (9,3%)

• de Asaf [III] • de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado) [V] • de la Facultad de Medicina, Univ. de Buenos Aires [XXIV] • de la Facultad de Medicina, Univ. de São Paulo [XXVII] • de la Facultad de Ciencias Médicas, Univ. Nacional de La Plata [XIX]

No manifiestan los principios 5 (9,3%)

• de las Constituciones Reales de Sicilia [VI] • de la Escuela Salernitana (Doctorado) [VII] • de la Facultad de Medicina de París (Bachillerato) [XI] • para Doctores en Medicina, Facultad de Medicina, Univer. de Berna [XXIII] • de la Escuela de Medicina, Univer. de Toronto [L]

Cabe destacar que los cinco juramentos médicos que no

indican estos dos principios (Tabla 1) son:

• Cuatro de escuelas médicas: uno es versión del Hipocrático.

• Uno de una ciudad medieval. En síntesis, se destaca que la gran mayoría de los

juramentos (49 juramentos, 90,7% del total) señalan uno o ambos principios, mientras que solo cinco (9,3%) no se refieren a ninguno de ellos.

Los resultados generales de este análisis son menores a los encontrados en estudios efectuados en los Estados Unidos, Canadá, Argentina y Brasil en las últimas décadas, aunque estos trabajos difieren en que analizan fórmulas actuales usadas en las escuelas de medicina de distintos lugares, mientras que el presente trabajo es un estudio de juramentos médicos de diferentes épocas (5-12).

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Códigos Médicos

En un trabajo realizado en 1959 con los juramentos médicos de las escuelas de medicina de los Estados Unidos y Canadá, se comprueba que el 98,4% de los textos hacen referencia a “procurar el bienestar del paciente” y el 90,6% a “evitar la lesión” (7). En 1977 se repite la experiencia y se comprueba que los porcentajes de los textos que hacen referencia a estos dos principios disminuyen (60% y 55%, respectivamente), observándose una diferencia significativa con los resultados del estudio anterior (8). En otro análisis, realizado en 1989, se demuestra que el principio de beneficencia es expresado por las dos terceras partes de los juramentos médicos de las escuelas de medicina de los Estados Unidos, mientras que el principio de no maleficencia es manifestado por la mitad de las formulas (5). En una encuesta realizada en 1993 entre los decanos de las escuelas de medicina de los Estados Unidos y Canadá, se comprueba que el 91% de los textos de los juramentos que utilizan hacen referencia a “fines apropiados” en beneficio del paciente (9). Asimismo, en otro trabajo que comparó los resultados de análisis anteriores efectuados en 1959, 1969, 1979, 1989 y 1994 se destaca que los tres aspectos más señalados en los juramentos de las escuelas de medicina de los Estados Unidos y Canadá son el logro del “bienestar del paciente”, la “confidencialidad” y la “abstención de hacer daño” (10). En cambio, en 1997 se comprueba que el 80% de los textos utilizados en las facultades de medicina de la Argentina expresan el principio de beneficencia y ningún juramento especifica el principio de no maleficencia (6). En 2000, se realizó un estudio similar donde se consultó a los decanos de los estudiantes de escuelas médicas alopáticas y osteopáticas sobre qué juramento utilizaban en las distintas ceremonias. Al analizar los diferentes compromisos se comprobó, que el 81,6% de las fórmulas se referían a considerar el “bien del paciente” como primera preocupación, el 60,3% a “actuar con beneficencia” y 18.4% a “no dañar o no maleficencia” (11). En el 2004, en Brasil, se realizó un estudio encontrándose que ambos principios se manifestaban en los juramentos de las escuelas médicas en un 94,7% (12). Y por último, en un trabajo donde se analizan las fórmulas de iniciación utilizadas por nueve cohortes de una escuela médica de Israel, el principio de beneficencia se halla señalado en el 88,9% de los textos y el de no maleficencia en el 11,1% (13).

Otro tipo de estudio realizado en las últimas décadas, interroga a graduados, alumnos y estudiantes sobre si han usado algún juramento y si recuerdan cuáles son los compromisos contenidos en él (14-21). En uno de estos trabajos, al consultar a 26 residentes, sobre los contenidos del juramento usado, más del 57,7% señala “no dañar”, 23,1% “ayudar al enfermo”, 11,5% “proveer cuidado” y 7,7% “curar” (17). En otro artículo, los alumnos de medicina de primer año consideraron “la salud del paciente como la primera preocupación” como unos de los compromisos más importantes de la Declaración de Ginebra [XXX] (27,1%) (21). Y en otra de las investigaciones, se encuestó a estudiantes de distintos años de la carrera sobre los principios del juramento que utilizaron en la ceremonia de iniciación y solo manifestaron, en relación con los principios analizados en este capítulo, en un 19,4% el compromiso con la salud pública y un 20,7% consideró que en el texto falta una mención a la responsabilidad con la comunidad (16). Versiones del Juramento Hipocrático

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Catorce de los 17 juramentos médicos (82,4%) que son versiones del Hipocrático han conservado los dos principios, 2 (11,8%) el de beneficencia y 1 (5,9%) el de no maleficencia. Esta relación entre los juramentos versiones o no del Hipocrático y la expresión de estos principios resultó significativa (Tabla 2).

Tabla 2: Manifestación de los principios de beneficencia y no maleficencia en los juramentos médicos según sean o no

versiones del hipocrático

Expresan Versiones del Hipocrático

No versiones del Hipocrático

Ambos principios 14 (82,4%) 12 (32,4%)

Beneficencia 2 (11,8%) 16 (43,2%)

No maleficencia 0 (0,0%) 5 (13,5%)

Ninguno 1 (5,9%) 4 (10,8%)

Total 17 (100%) 37 (100%)

χ² = 12,094 P=0,009

Juramentos según la época de formulación En cuanto a la época en que fue formulado el juramento, se comprobó que tanto los antiguos-medievales como los modernos-contemporáneos conservan ambos principios, en proporciones semejantes. También, se ha conservado el principio de beneficencia en estos últimos y en mucha menor medida el principio de no maleficencia. La relación entre estos principios y la época en que fueron redactados no resultó significativa (Tabla 3).

Tabla 3: Manifestación de los principios de beneficencia y no maleficencia en los juramentos médicos según época de

formulación

Expresan Antiguos medievales Modernos contemporáneos

Ambos principios 7 (46,7%) 19 (48,7%)

Beneficencia 3 (20,0%) 15 (38,4%)

No maleficencia 2 (13,3%) 3 (7,7%)

Ninguno 3 (20,0%) 2 (5,1%)

Total 15 (100%) 39 (100%)

χ²= 4,077 P=0,340

Formas de expresión del principio de beneficencia Los 44 juramentos médicos que expresan el principio de beneficencia se refieren al mismo como deber positivo: “hacer el bien o beneficiar”, “lograr el bienestar”, “cuidar”, “prevenir”, “promocionar”, “eliminar o aliviar el mal”, “ayudar”, “socorrer”, “devolver, mejorar o recuperar la salud” o como la manifiesta la Declaración de Ginebra [XXX]: “consideraré la salud de mi paciente como mi primer cuidado”.

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Códigos Médicos

Las versiones del Hipocrático y que manifiestan los dos principios juntos o solamente uno de ellos, en su mayoría lo hacen con términos bastante distintos a como lo hace el texto original (Tabla 1). Por ejemplo, el Bosquejo de la Revisión del Hipocrático [LII] expresa:

Todos los doctores deben observar valores esenciales de la profesión que se centran en el deber de ayudar a los enfermos y evitar el daño. Prometo que mi conocimiento médico será usado para beneficiar la salud de las personas. Ellas son mis primeros objetos de preocupación. Las escucharé y les brindaré el mejor cuidado que pueda […]

[…] En emergencias, haré lo mejor para ayudar a cualquiera en necesidad médica […]

[...] No daré tratamientos que sean inútiles o dañosos o aquellos que rechace el paciente competente e informado.

En cuanto a los textos restantes que no son versiones del Juramento Hipocrático [I] manifiestan también ambos principios de manera diferente, pero muy similar a las que son versiones del mismo. Un ejemplo de ello es el Juramento de la Escuela de Medicina, Universidad de Berlín [XXII], también del inicio de la época contemporánea, que añade implícitamente la relevancia del método científico y los ensayos clínicos en relación con el principio de no maleficencia aplicado a los tratamientos. Al respecto expresa:

No arriesgaré la vida de ningún hombre por un vano experimento, o por medios dudosos y nunca me rebajaré a emplear mi arte con propósitos malos o inmorales […]

Asimismo, cabe destacar que uno de estos juramentos contemporáneos prioriza el principio de beneficencia. En el título ya lo señala: Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL], aunque también lo supedita al principio de respeto por la autonomía, este último desarrollado en el capítulo siguiente, cuando expresa:

Me obligo a mí mismo para el bien de mi paciente en sus muchas dimensiones como el primer principio de mi ética profesional […]

[…] Poner el bien del paciente en el centro de mi práctica profesional y cuando la gravedad lo demande, por encima de mi propio interés…

[…] Actuar primariamente en beneficio de los mejores intereses de mi paciente […]

[…] Respetar el derecho moral de mi paciente en las decisiones que lo afectan, explicando clara, completamente y en un lenguaje para que comprenda el paciente la naturaleza de su enfermedad, junto con los beneficios y peligros de los tratamientos que le propongo usar […]

Además, 11 de los 33 juramentos médicos contemporáneos (33,3%) señalan no solo el principio de beneficencia para con el paciente en particular, sino también para con la sociedad, expresando: “promesa de salud y bienestar de la comunidad” (Juramentos del Graduado de la Escuela de Medicina, Universidad de Harvard [XLIX]), “servir a la humanidad” (Juramentos del Médico Musulmán [XXXVIII] y de Escuela de Medicina, Universidad de Yale [XLIV]), “bien público” (Juramento para Graduados Médicos, Escuela de Medicina, Universidad de Aberdeen [XXVI]), “bienestar de muchos” (Juramento de la Universidad Hebrea [XXXI]), “trabajar conscientemente donde los intereses de la sociedad lo requieran” (Juramento de los Médicos Soviéticos [XXXV]), “responsabilidad con la sociedad” (Juramento de Imhotep [XLIII]), “cumplir mis obligaciones con la sociedad”

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(Compromiso que del Médico que promueve el bien del paciente [XL]), y “protección de la salud pública” (Juramento de la Facultad Médica, Universidad de Moscú [XXXIII]).

Los Juramentos del Graduado de la Escuela de Medicina, Universidad de Harvard [XLI], [XLIX], [LIII], al igual que el de Imhotep [XLIII] señalan en particular no solo el bienestar del paciente y la comunidad, sino también el “propio bienestar” y la colaboración de “colegas solícitos para lograrlo” y así poder ejercer mejor su profesión. También el Juramento de Caraka Samhita [II] se compromete con el bienestar del maestro. Formas de expresión del principio de no maleficencia Con respecto al principio de no maleficencia, lo expresan con los siguientes términos: “daño”, “maldad o iniquidad”, “injuria”, “remedios perjudiciales o recetas peligrosas”, “destruir por enfermedad”, “provocar enfermedad” y “propósitos malos o inmorales” o “corromper las costumbres” La Declaración de Ginebra [XXX] manifiesta en una forma general el principio de no maleficencia indicando al respecto: “no usar los conocimientos en contra de las leyes de la humanidad” Otros juramentos adoptaron este compromiso de forma similar a esta última: Juramento de la Facultad Médica, Universidad de Moscú [XXXIII], Promesa de los Médicos Rusos [XLII] y Juramentos de la Escuela de Harvard [XLI], [LIII]. CONCLUSIONES Los dos principios éticos manifestados en el Juramento Hipocrático [I], beneficencia y no maleficencia en conjunto, se han conservado en algunos textos a lo largo de la historia, principalmente en la mayoría de las versiones del mismo, haciéndolo con otros términos. Estas diferencias quizá pueden deberse a problemas de traducción del idioma original, que a veces constituyen interpretaciones en vez de traducciones literales.

En síntesis, este tradicional principio de beneficencia se ha mantenido a través del tiempo en los juramentos médicos y quizá con mayor énfasis en la actualidad, como lo demuestran los trabajos citados, aunque es muy poco recordado por graduados y alumnos (4-10; 16; 17). El principio de no maleficencia es tenido en cuenta en pocos juramentos. Los médicos generalmente destacan que el principio ético fundamental del juramento que han usado en su graduación es el de no dañar, a pesar de que no estuviese contemplado en la fórmula (17).

En conclusión, si bien el principio de beneficencia ha sido la base de la ética médica, junto con el de no maleficencia, no se puede ignorar que en los tiempos actuales no basta con el cumplimiento de estos dos principios solamente, pues el médico, con sus conocimientos y destrezas, debe alentar el desarrollo de la responsabilidad del paciente en el manejo de su propia salud y debe respetar su autonomía. El profesional médico tampoco puede desconocer los deseos, necesidades y derechos de otros y de la comunidad en general (5; 22), fundamentalmente en una sociedad como la actual que replantea permanentemente el derecho a la salud en medio de costos crecientes y desigualdades de acceso a los servicios médicos. Por ello, es necesario favorecer el desarrollo de los medios y recursos pedagógicos que alienten en los profesionales

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Códigos Médicos

de la salud la adquisición de las habilidades y destrezas de comunicación para mejorar el vínculo médico-paciente y llevar así en esta forma a la práctica los principios fundamentales de la ética médica actual (4;22;23). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Jones W. The Doctor's Oath: An essay in the History of Medicine. New














(14) Balkos GK. The ethically trained physician: myth or reality. Can Med Assoc J 128(6): 682-4, 1983.




(18) Veatch RM. Should we study the Hippocratic Oath? J Clin Ethics 1(4): 291-2, 1990.

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(20) Jhala CI, Jhala KN. The Hippocratic oath: a comparative analysis of the ancient text's relevance to American and Indian modern medicine. Indian J Pathol Microbiol 55(3): 279-82, 2012.


(22) Gillon R. Do doctors owe a special duty of beneficence to their patients? J Med Ethics 12(4): 171-3, 1986.

(23) Loewy EH. Oaths for physicians--necessary protection or elaborate hoax? MedGenMed 9(1): 7, 2007.

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TENDENCIAS PATERNALISTA Y DE RESPETO POR LA AUTONOMÍA: UNA

MIRADA A TRAVÉS DE LOS JURAMENTOS MÉDICOS

María Eugenia Aruanno, Sabrina F. Merino, Martín Donato, Ricardo J. Gelpi, Ana María Rancich

Instituto de Fisiopatología Cardiovascular, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires,

Argentina

PATERNALISMO Y RESPETO POR LA AUTONOMÍA EN EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO El Juramento Hipocrático [I] fue objeto de inspiración y guía moral para la práctica médica. Esto último se pone en evidencia en las dos menciones sobre los principios tradicionales de la medicina, beneficencia y no-maleficencia (1), como ya se señaló en el capítulo anterior. Según la traducción de Edelstein, que también hemos especificado previamente, el texto manifiesta:

Aplicaré medidas dietéticas para el beneficio de los enfermos de acuerdo con mi habilidad y juicio; los mantendré alejados del daño y de la injusticia […]

[…] A cualquier casa que visite lo haré para beneficio de los enfermos, permaneciendo libre de toda injusticia intencional, de toda malicia.

Y según la traducción realizada por Jones (2): Usaré tratamiento para ayudar a los enfermos de acuerdo con mi habilidad y juicio, pero nunca lo usaré para injuriarlos o causarles un mal […]

[...] En cualquier casa que entre, lo haré para ayudar a los enfermos, manteniéndome libre de hacer todo mal intencional y daño.

Asimismo, la primera cita da a entender que la persona que jura es la que conoce mejor lo que beneficiaría al paciente, enfatizando que lo atenderá “de acuerdo con mi habilidad y juicio”. Esto podría denotar una tendencia paternalista (3), característica del modelo de beneficencia que se aplicó y priorizó en el ejercicio de la medicina de manera casi inmutable desde la Grecia Antigua hasta las últimas décadas del siglo XX (4).

Sin embargo, algunos autores difieren en que se haya ejercido paternalismo médico en aquellos tiempos. En el análisis que realizó Miles sobre los escritos del Corpus Hipocrático, concluyó que el paciente decidía quién lo atendería y generalmente el tratante le brindaba la información sobre el pronóstico y tratamiento, lo que podría indicar que los médicos hipocráticos, en cierta medida, respetaban la autonomía del paciente. Esto se ve reflejado en “Afecciones” de la siguiente manera (5):

Todo hombre que es inteligente debería […] tener el conocimiento necesario para ayudarse a sí mismo en la

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Códigos Médicos

enfermedad, y ser apto para entender y juzgar lo que el médico dice y administra a su cuerpo.

Varios autores han realizado diferentes análisis de la frase del Juramento Hipocrático [1]: “de acuerdo con mi habilidad y juicio”, que podría estar asociada a una tendencia paternalista. Will señala que esta postura era esperable del médico, ya que debido a su conocimiento estaba habilitado a tomar las decisiones sobre la salud y/o enfermedad del paciente, para intentar incrementar los beneficios sobre los daños en la medida que fuera posible (4). De este modo, como manifiestan Beier y de Castro Iannotti, el profesional sería honrado y tendría buena reputación. Los pacientes le creerían y obedecerían, ya que la salud era uno de los bienes más preciados para la sociedad griega y devolverle la misma al enfermo era la mayor de las artes (6). Esto se encuentra expresado explícitamente en el Juramento Hipocrático [I] en su imprecación (7):

Si cumplo este juramento y no lo violo, que me sea garantizado disfrutar de la vida y del arte, y siendo honrado con fama entre todos los hombres; por todos los tiempos venideros; si lo trasgredo y juro falsamente que lo contrario de todo esto sea mi suerte.

También Will hace hincapié en que los médicos hipocráticos practicaban la “mentira benevolente” a favor del paternalismo promovido por el modelo de beneficencia. Esto significa ocultar la información e incluso mentir al paciente sobre su enfermedad para no causarle un impacto tal que afecte negativamente el tratamiento y pronóstico (4).

Para De Castro Iannotti, el Juramento Hipocrático [I] tiende al paternalismo médico, pero esclarece el carácter moderado del mismo, ya que hay evidencia, en el Corpus Hipocrático, de que el médico no le escondía información ni mentía al enfermo y a allegados sobre su situación. Esta actitud se basa en la creencia de que el médico era incapaz de gobernar completamente el curso del proceso, por más paternalista que sea en el afán de cumplir con la obligación de procurar beneficencia (6). Sin embargo, el autor esclarece que en ningún pasaje de estos textos se hace referencia a la participación del paciente en la toma de decisiones a partir de la información brindada, por lo que el paternalismo se podría hacer evidente.

Vale referir que el Juramento Hipocrático [1] fue susceptible a cambios en su redacción y además, se escribieron juramentos independientes de este origen, que no necesariamente se contradicen con el mismo. En todos, la época y cultura en la que se formularon podría haber modificado la tendencia paternalista por una de respeto por la autonomía del paciente o simplemente a no manifestar tendencia alguna (8).

Eventualmente, Will hizo una investigación más extensa de cómo las críticas al modelo de beneficencia, históricamente asociado al paternalismo médico, dieron lugar al surgimiento del modelo de autonomía en las últimas décadas del siglo XX. En primer lugar, este autor resalta el período del Iluminismo (siglo XVIII) como uno de los protagonistas de este cambio, en concordancia con el auge de las ideas de libertad e independencia individual promulgadas en ese momento. Hacia fines del siglo XIX y durante todo el siglo XX la sociedad estadounidense adquirió el papel protagónico al comenzar a cuestionar el ejercicio de la práctica médica paternalista, que la incentivaban los juramentos adoptados y adaptados desde Europa por los norteamericanos que

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M. E. Aruanno, S. F. Merino, M. Donato, R. J. Gelpi, A. M. Rancich. Tendencias paternalista y de respeto por la autonomia: una mirada a través de los

juramentos médicos

viajaban a instruirse allí. Esto motivó el nacimiento del movimiento bioético, cuyo objetivo era erradicar el paternalismo venerado por los médicos del país. Finalmente, los bioeticistas lograron su cometido y la expresión clara de ese triunfo es hoy en día el consentimiento informado, de carácter obligatorio y legal (4).

Es de destacar que el paso del modelo de beneficencia al de autonomía no implica que se aparte la práctica de la beneficencia en la relación médico-paciente. Por el contrario, se incentiva el ejercicio consensuado entre ambos agentes basado en el intercambio mutuo para que puedan actuar de manera profesional y autónoma, respectivamente (9; 10).

Dos conceptos principales se rescatan de lo expuesto precedentemente para su análisis en el presente trabajo. El primero de ellos es el de paternalismo, que hace referencia a las acciones con las que una persona se impone sobre otra limitando sus decisiones independientes y justificando este acto con el propósito de beneficiarla o evitarle un daño. El segundo concepto es el de respeto por la autonomía, que involucra a las acciones de una persona que permiten respetar la libertad de otra en la toma de decisiones independientemente de todo tipo de influencias, siempre y cuando pueda comprender, razonar y evaluar la situación determinada sobre la que debe elegir, es decir, que tenga competencia (11).

Dadas las nociones de paternalismo y autonomía, el primer objetivo del presente capítulo es determinar si juramentos médicos de distintas épocas, versiones o no del Juramento Hipocrático [I] señalan una tendencia paternalista o de respeto por la autonomía del paciente. En relación con ambas temáticas, se plantea un segundo objetivo: analizar los distintos modos de expresión de las mismas en aquellos juramentos que las presenten. ANÁLISIS DE LOS JURAMENTOS DE DIFERENTES ÉPOCAS Para el análisis de la manifestación de la tendencia paternalista o de la tendencia de respeto por la autonomía y de los modos de expresión de éstas, se estudiaron los 54 juramentos médicos que figuran en el Anexo A.

Los juramentos seleccionados se dividieron en los que presentan una tendencia paternalista y en aquellos que tienen una tendencia a la autonomía. Se tuvo en cuenta para clasificar cada texto las características de cada tendencia señaladas previamente en la Introducción. Para ello, se identificó sobre los mismos cada idea que hiciera referencia a estos aspectos. De esta forma, se pudo observar el modo de formulación para determinar similitudes y/o diferencias entre ellos y con el Juramento Hipocrático [I].

En el análisis se halló que de los 54 juramentos médicos analizados, 9 (16,6%) tienen una tendencia paternalista y 7 (13,0%) muestran una tendencia de respeto por la autonomía del paciente. Los 38 juramentos restantes (70,4%) no manifiestan tendencia alguna (Tabla 1).

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Códigos Médicos

Tabla 1: Clasificación de los juramentos médicos según

manifiesten las tendencias paternalista o de respeto por la

autonomía

Tendencia Juramentos médicos

Paternalista 9 (16,6%)

• Hipocrático [I] • de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV] • Traducción del Hipocrático de Nicolás Perotti [XII] (12) • Traducción del Hipocrático de Giovanni Lombardi [XVII] • Doctoral de Basilea [XIX] • de Hipócrates, Texto de John Read [XX] • de los Candidatos al Grado de Doctor en Medicina [XXVIII] • Promesa de los Médicos Rusos [LXII] • Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Univ. de Stanford [XLVI]

Respeto a la autonomía 7 (13,0%)

• de Asaf [III] • para los Doctores de Medicina, Colegio de Medicina Humana, Univ. Estatal de

Michigan [XXXVI] • Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL] • de Yale, Escuela de Medicina, Univ. de Yale [XLIV] • A.D. 1995 Redeclaración del Hipocrático [LI] • Bosquejo de la Revisión del Hipocrático [LII] • de la clase 1998, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [LIII]

Sin tendencia 38 (70,4%)

• de Caraka Samhita [II] • de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado) [V] • de las Constituciones Reales de Sicilia [VI] • de la Escuela Salernitana (Doctorado) [VII] • de la Escuela de Medicina de Salerno (Licenciatura) [VIII] • del Estatuto de la Medicina y Especialización en Venecia [IX] • Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X] • de la Facultad de Medicina de París (Bachillerato) [XI] • del Doctor y Médico de Amberes [XIII] • Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] • de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura) [XV] • de Amato Lusitano [XVI] • de la Univ. Católica de Lovaina [XVIII] • de Hipócrates, Texto de Peter Lowe [XXI] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Berlín [XXII] • para Doctores en Medicina, Facultad de Medicina, Univ. de Berna [XXIII] • de la Facultad de Medicina, Univ. de Buenos Aires [XXIV] • Sponsio Académica para Graduados, Facultad de Medicina, Univ. de Edimburgo

[XXV] • para Graduados Médicos, Escuela de Medicina, Univ. de Aberdeen [XXVI] • de la Facultad de Medicina, Univ. de São Paulo [XXVII] • de la Facultad de Ciencias Médicas, Univ. Nacional de La Plata [XXIX] • Declaración de Ginebra [XXX] • de la Univ. Hebrea [XXXI] • de Louis Lasagna [XXXII] • de la Facultad Médica, Univ. de Moscú [XXXIII] • de los Médicos Graduados en el Pico Turquino [XXXIV] • de los Médicos Soviéticos [XXXV] • de la Graduación, Área de Medicina, Univ. Martín Lutero [XXXVII] • del Médico Musulmán [XXXVIII] • del Doctor, Código Islámico de Ética Médica [XXXIX] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLI] • de Imhotep [XLIII] • Sponsio Académica, Facultad de Medicina, Univ. de McGill [XLV] • Hipocrático Moderno [XLVII] (13) • de Hipócrates, Facultad de Medicina, Univ. de Ottawa [XLVIII] • del Graduado, Escuela de Medicina de Harvard [XLIX] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Toronto [L] • Sponsio Académica para la Graduación, Facultad de Medicina, Univ. de

Edimburgo [LIV]

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juramentos médicos

Juramentos que presentan tendencia paternalista La mayoría de los juramentos que expresan la tendencia paternalista fueron redactados en el Medioevo y en la Modernidad. De los mismos, 8 son versiones del Juramento Hipocrático y manifiestan la tendencia de manera muy similar como “ordenaré las cosas necesarias según mi juicio y virtud” (Traducción del Hipocrático de Perotti [XII]). Causalmente, este hecho podría corresponderse con el intento de preservar la fórmula original, promotora del modelo de beneficencia.

Sin embargo, el Juramento de la Universidad Católica de Lovaina [XVIII] es el único que no data este origen pero pertenece a la categoría en cuestión al expresar:

Emplear todos mis esfuerzos en aplicar el régimen y los medicamentos según las reglas del arte para la salvación y mayor beneficio de los enfermos.

Posiblemente esto se deba a que el modelo de beneficencia arraigado al paternalismo se mantuvo en vigencia y relativamente estable hasta el siglo XX, debido a que diversas culturas lo adoptaron y promovieron. Esta constancia podría corresponderse con que, durante todo ese tiempo, los escritos sobre ética médica fueron manipulados y monopolizados por los mismos profesionales de la salud y no por filósofos, teólogos y abogados que dieran otra perspectiva a las problemáticas planteadas en el ejercicio de la medicina (4). Juramentos que presentan tendencia de respeto a la autonomía del paciente A diferencia de los autores que sostienen la postura de la práctica médica paternalista en el Grecia Antigua, Miles en su estudio del Corpus Hipocrático, como se señaló previamente, halló pocas evidencias al respecto. Este autor sostiene que en estos textos, contemporáneos al Juramento Hipocrático [I], se incentivaba el ejercicio de la autonomía del paciente (siglo V-IV a.C.). En esa época, había mucha competencia en el campo de la salud entre los médicos y a su vez entre éstos y los curanderos. No obstante, el paciente decidía libremente quien lo atendería. Además, se promovía el diálogo recíproco entre el médico y el paciente, para dilucidar del discurso, y de lo empírico, los signos y síntomas que aproximaban al diagnóstico. Una vez que éste se corroboraba, era obligación comunicarlo junto con el pronóstico al paciente y a sus familiares, ya que así se aseguraba que cooperen con el tratamiento y ambas partes se beneficiarían (5). A pesar de lo expuesto, ninguno de los ejemplos que Miles analiza, menciona explícitamente la toma de decisiones por parte del paciente una vez establecido el diagnóstico y los posibles tratamientos.

Sin embargo, no fue hasta las últimas décadas del siglo XX, muy recientemente para la historia de la humanidad y la medicina, que se empezó a tener en cuenta y a implementar el modelo de la autonomía del paciente, basado principalmente en la teoría bioética del Principalismo (4; 11). Es lógico que sean pocos los juramentos que se refieren a este concepto tan actual, en su gran mayoría, contemporáneos, formulados a partir de 1975. Quizás la redacción de estos textos podría corresponderse con los cambios experimentados en la educación y la práctica de la medicina, basadas en la enseñanza de la bioética a nivel de grado y postgrado.

104

Códigos Médicos

A pesar de ello, cabe destacar que son más los juramentos contemporáneos que a partir de esta fecha no incluyen entre sus cláusulas respetar la autonomía del paciente que los que la presentan (Tabla 1). Esto último podría corresponderse con la falta probable de un análisis actualizado y profundo de los compromisos manifestados en los mismos con el objeto de adecuarlos a los principios bioéticos actuales.

Llama la atención que un juramento medieval como el de Asaf [III] exprese cierta tendencia a respetar la autonomía del paciente implícitamente a través del consejo en situaciones de complejidad mayor. Lo señala de la siguiente manera:

En el ejercicio de la medicina no emplearéis receta peligrosa alguna, de que no trataréis de enfermar a nadie, ni lisiarlo empleando con demasiada rapidez el bisturí o cualquier instrumento de cauterización sobre la piel, más bien, pensadlo antes dos o tres veces: sólo entonces dad vuestro consejo; evitad la arrogancia.

Esto puede deberse a que esta fórmula está basada en la religión hebrea, refiriéndose a textos bíblicos principalmente y en menor medida a algunos compromisos del Juramento Hipocrático [I] (15).

Es meritorio señalar que los 6 juramentos contemporáneos que manifiestan esta tendencia hacia la autonomía, lo hacen señalando aspectos importantes relacionados con este principio, como ser: “reconocimiento de la competencia del paciente”, “información a brindar”, “aplicación a través del consentimiento informado” (en práctica e investigación) y “justificación de su violación ante situaciones que involucren a terceras personas”.

A continuación, se consideran algunas de las fórmulas destacadas en esta categoría. En primer lugar, el Compromiso del Médico para el bien del paciente [LX] y el Juramento de la Escuela de Medicina, Universidad de Yale [LXIV], al igual que el de Asaf [III], atribuyen el rol de consejero al médico. Sin embargo, a diferencia del medieval, aclaran que lo informado deberá ser útil para la toma decisiones por parte del paciente, haciendo explícita la base del empleo práctico del principio bioético en cuestión. El Juramento de Yale [LXIV] señala:

Respetaré el derecho moral de mis pacientes de participar totalmente en las decisiones médicas que los afecten. Ayudaré a mis pacientes a hacer elecciones que coincidan con sus propios valores y creencias.

Los demás escritos que se corresponden con esta tendencia (Tabla 1) respetan lo dicho en la primera oración citada del juramento precedente. Por ejemplo, el Juramento para los Doctores, Colegio de Medicina Humana de la Universidad de Michigan [XXXVI] lo manifiesta de la siguiente manera:

Buscaré informar a mi paciente plenamente acerca de la enfermedad y prognosis y siempre recordaré que a él le corresponde la decisión final respecto de su propia vida.

Se puede rescatar de este pasaje el modo y tipo de información que el médico debe brindar al paciente, ya que a partir de eso hará su elección. Asimismo, el Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [LX] amplía el concepto de respeto por la autonomía al especificar detalladamente la forma y los aspectos a informar, expresando:

Respetar el derecho moral de mi paciente de participar en las decisiones que lo afectan, explicando clara, completamente y en un lenguaje comprensible para el paciente, la naturaleza de su

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juramentos médicos

enfermedad, junto con los beneficios y peligros de los tratamientos que le propongo usar.

Asistir a mis pacientes para hacer elecciones que coincidan con sus propios valores y creencias, sin coerción, decepción o duplicidad.

Conjuntamente, este último [LX] se compromete a respetar este principio en todos los momentos de la vida al manifestar “asistir a mi paciente a morir de acuerdo con sus propios planes de vida”.

Es digno de destacar en esta fórmula que en el nombre del juramento [LX] se prioriza el principio de beneficencia, aunque entre los diferentes compromisos señalados en el mismo se hace hincapié en diferentes oportunidades al respeto por la autonomía del paciente. En definitiva, lo que se incentiva es el ejercicio consensuado entre ambos agentes basado en el intercambio mutuo para que puedan actuar de manera autónoma, como se indicó en la Introducción (9;10). Del mismo modo, lo hace el Juramento de la Clase 1998, Escuela de Medicina, Universidad de Harvard [LIII].

Particularmente, la A.D. 1995 Redeclaración del Juramento de Hipócrates del Comité del Valor de la Vida [LI], versión del Juramento Hipocrático con orientación de diferentes religiones, introduce un término propio del principio en cuestión que es el del consentimiento informado. Además, no sólo aplica esta regla bioética a la relación médico-paciente sino también a la investigación. Al respecto señala:

A no ser que fuera necesario para la prudente corrección de un peligro inminente, nunca trataré a mis pacientes ni haré ninguna investigación sobre ningún ser humano sin el válido consentimiento informado del sujeto o de su protector legal pertinente, con tal que la investigación tenga por finalidad la mejora de la salud de ese individuo.

Como lo indica la cita previa, simultáneamente manifiesta la posibilidad de violar la autonomía del paciente si la situación lo merece. No obstante, este texto [LI] exhibe un contrasentido porque tiende al paternalismo, posiblemente por ser versión del Hipocrático, cuando expresa “seguiré el método de tratamiento que, según mi capacidad y juicio, me parezca el mejor para beneficio de mi paciente”.

Cabe destacar que en el contenido correspondiente al Bosquejo de la Revisión del Juramento Hipocrático, de la Asociación Médica Británica [LII], a pesar de propiciar la tendencia a la autonomía también expone excepciones a este principio. Por un lado, expone la importancia de prevenir a terceros:

[…] respetaré las decisiones de los pacientes a menos que pongan a otros en riesgo de daño. Si no puedo estar de acuerdo con estos requerimientos, explicaré por qué.

Por otro lado, involucra la competencia del paciente como requisito fundamental para que pueda ejercer la autonomía:

No daré tratamientos que sean inútiles o dañosos o aquellos que rechace el paciente informado y competente… Si las facultades mentales de mis pacientes son limitadas, los alentaré para participar en la toma de decisiones en la medida en que se sientan capaces y dispuestos hacerlo así.

Concluyendo este apartado, es novedoso que los dos últimos juramentos expuestos aun siendo versiones contemporáneas del Hipocrático [I] manifiesten una tendencia de respeto por la autonomía del paciente, aunque la A.D. 1995

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Redeclaración del Juramento Hipocrático [LI] exprese ambas tendencias. Esto puede deberse a que fueron formulados luego del surgimiento de los principios bioéticos y en el caso de la esta última [LI], dado también a su influencia religiosa, trató de respetar lo más posible la terminología hipocrática o no se consideró la frase específica como de tendencia paternalista. Juramentos que no presentan tendencia alguna Cabe destacar que 7 juramentos que son versiones del Hipocrático no tienen específicamente ninguna de las dos orientaciones: tres medievales, uno moderno y tres contemporáneos, entre ellos la Declaración de Ginebra [XXX] en ninguna de sus modificaciones (Tabla 1). Es posible que estos textos mencionados hayan conservado solamente el nombre de Hipocrático para respetar la tradición del juramento.

Respecto de la Declaración de Ginebra [XXX] llama la atención que carezca de la tendencia de respeto a la autonomía, sobre todo en las últimas modificaciones (1983, 1994, 2005 y 2006) (Anexo B) cuando ya habían surgido específicamente los principios bioéticos, dado que esta declaración se formuló con el objeto de poder aplicarse a todas las ideologías, culturas y religiones. En ella, el médico debería comprometerse principalmente a respetar las creencias y valores de sus pacientes en las decisiones que tome con respecto a su salud (16). Sin embargo, las modificaciones del 2005 y 2006 podrían hacer alusión indirecta a la autonomía al referirse a respetar las libertades y derechos humanos, respectivamente, implicando con esto en cierta medida respetar la posibilidad del paciente de elegir. CONCLUSIONES En síntesis, los juramentos médicos analizados que presentan alguna tendencia son muy pocos. Los textos paternalistas son en su gran mayoría versiones medievales y modernas del Juramento Hipocrático [I]. Se puede decir que los mismos prácticamente siguieron los compromisos de la fórmula original, promotora del modelo de beneficencia (1). Por el contrario, aquéllos que presentan respeto por la autonomía del paciente son mayoritariamente contemporáneos y manifiestan nociones relevantes relacionadas con este principio, aunque uno de ellos, a pesar de señalar como objetivo último el “bien del paciente” en su título, no deja de reconocer la importancia de brindar la información necesaria para que el enfermo pueda tomar sus decisiones libremente (Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL]). Los juramentos que no muestran tendencia alguna son la mayoría, probablemente por generalizar las cláusulas referidas a temas diversos, tales como la prohibición del aborto y la eutanasia, la promoción de la beneficencia y la no-maleficencia, la operación de la piedra, entre otros.

Estos resultados podrían ser útiles para reflexionar sobre los compromisos a tener en cuenta en los futuros juramentos médicos que se formulen. Para ello, se deberían considerar los cambios que sufre la sociedad y que impactan sobre la práctica médica, siendo ésta última cuestionada y consecuentemente replanteada para ampliar sus beneficios respetando la diversidad cultural y social.

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juramentos médicos

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Rancich AM, Perez ML, Gelpi RJ, Mainetti JA. [Analysis of the

ethical principles of beneficence and no harm in medical oaths in relation with the Hippocratic one]. Gac Med Mex 135(3): 345-51, 1999.


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(4) Will JF. A brief historical and theoretical perspective on patient autonomy and medical decision making: Part I: The beneficence model. Chest 139(3): 669-73, 2011.

(5) Miles S. Consent and truth-telling. En: Miles S (ed.). The Hippocratic Oath and the ethics of medicine. New York: Oxford University Press; 2004. p. 124-38.

(6) Beier M, De Castro Iannotti G. O paternalismo e o juramento hipocrático. Rev Bras Saude Mater Infant 10(supl.2): S383-S389, 2010.

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(10) Binetti P. [Beyond the informed consent: the relationship consensual]. Cuad Bioet 22(76): 509-16, 2011.





(15) Rosner F MS. The Oath of Asaph. Ann Intern Med 63: 317-20, 1965.

(16) Veatch RM. Medical codes and oaths: Ethical Analysis. En: Reich TW (ed.). Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press. A Division of McMillan Publishing Co. Inc; 1995. p. 1419-35.

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EJERCICIO HIPOCRÁTICO DE LA MEDICINA Y CONSENTIMIENTO

INFORMADO

Steven H. Miles

Centro de Bioética, Universidad de Minnesota, Minneapolis, Estados Unidos

La relación médico paciente es el núcleo de la práctica clínica y de la ética clínica. Es imposible imaginar que haya habido un tiempo en el que la ética de esta relación no haya sido discutida entre los médicos, en la sociedad en general, entre los pacientes y sus familias, o al menos en alguna disputa entre estas partes, dada su importancia para los médicos, los pacientes y la sociedad, que ven esta relación como un encuentro inusualmente íntimo entre extraños.

La ética médica moderna se enorgullece de la introducción del principio de autonomía en la relación clínico-paciente. Esto resultó en la elaboración de una compleja doctrina de consentimiento informado que describe lo que el médico debe revelar, la forma en que el consentimiento del paciente a la terapia es afirmado y registrado, y las reglas para la extensión de este consentimiento o su aplicación cuando un paciente carece de capacidad de decisión.

La medicina occidental inicia su historia en la Grecia antigua, donde Hipócrates y sus discípulos sentaron las bases para la ciencia médica empírica y la ética de la medicina. La base de la ética médica es atribuida, correcta o erróneamente al Juramento Hipocrático [I]. La ciencia y práctica de la medicina son detalladas en una colección notable y diversa de libros que describen las prácticas antiguas de la misma. Hay trabajos teóricos tales como: “La Medicina Antigua”, “La sagrada enfermedad” y “Aguas”. Hay textos clínicos como: “Aforismos”, “Epidemias” y “Heridas en la cabeza”, y otros tratados anatómicos, quirúrgicos y ginecológicos. “Juramento” [I], “Preceptos”, “Leyes”, “Decoro” y “Médico” son obras primariamente de ética médica. Algunos tratados refieren sobre la realización de prácticas tales como la manera de equipar e iluminar una clínica o la forma de cortarse las uñas para la cirugía. Registros de casos describen encuentros con gente en distintas circunstancias de la vida, ciudadanos y esclavos, personas moribundas, mujeres embarazadas y mujeres que han sufrido abortos. Estos textos iluminan la ética de la medicina a tal punto que describen la cultura médica de la que el Juramento [I] surgió.

Los tratados más antiguos fueron escritos desde el siglo V hasta principios del siglo IV a.C. Los autores son anónimos. Se desconoce por qué no revelaron sus nombres. Los autores difieren y se confrontan. A pesar de sus diferencias, compartían la convicción de que la observación era la mejor forma de fomentar la ciencia

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médica. La voz distintiva del autor de “Medicina Antigua”, tan gruñona e impaciente como la del decano de cualquier escuela de medicina moderna, afirma la conclusión que prevaleció sobre el rol de la teoría versus la observación empírica:

No soy capaz de comprender cómo aquellos que prefieren estos argumentos hipotéticos […] alguna vez curan a alguien […] No pienso que hayan descubierto en ningún momento [humor] que sea puramente “caliente” o “frío”, “seco” o “mojado”. […] por el contrario ellos brindan calor a una sustancia, frío a otra […] Es mi opinión que todo lo que ha sido escrito por sofistas en Naturaleza tiene más que ver con la pintura que con la medicina.

No creo que haya un conocimiento claro en Naturaleza que pueda ser obtenido por ninguna otra fuente más que el estudio de la medicina y luego sólo por el dominio de esa ciencia. […] Por lo tanto, si alguien fuera capaz de echar luz sobre la verdad mediante experimentos […] él siempre sería capaz de hacer los mejores pronunciamientos de todos. (1)

Los coleccionistas comenzaron a adquirir tratados médicos tan pronto como se escribían y los llamaron Corpus Hipocrático. No me convencen aquellos que argumentan que una ética hipocrática coherente puede ser discernida de este medio milenio de escritos médicos. Por ejemplo, Owsei Temkin escribe:

Una cita de las obras de Hipócrates, literal o parafraseada, una teoría o práctica adjudicada a él por uno u otro autor será tomada como representativa de la medicina hipocrática […] La mayoría de las obras de Hipócrates fueron probablemente escritas entre fines del V y la mitad del siglo IV a.C. El hecho de que unos pocos libros escritos alrededor del siglo I d.C. fueran incorporados al Corpus Hipócratico es prueba suficiente de que no hubo ningún hiato entre lo viejo y lo nuevo (2).

Carrick también acepta la continuidad de la tradición hipocrática desde el siglo VI hasta el I a.C (3).

Como denota la partícula griega ethos, la ética es una expresión de una cultura. La cultura mediterránea cambió enormemente en los 500 años durante los cuales los trabajos hipocráticos fueron escritos. Esparta venció a Atenas. La confianza de los atenienses fue sacudida durante la subsiguiente inestabilidad gubernamental. Roma conquistó Grecia. Una brecha de 200 años entre los tratados nubla la continuidad histórica de estas obras. Mientras los tratados más tardíos, tal como el trabajo de ética, “Decoro”, estaban siendo escritos, la moralidad cristiana suplantaba a la ética griega. Se debería comprobar (en lugar de sólo presuponer) una aseveración de la constancia de la ética médica desde cuando el Juramento [I] fue escrito en el 400 a.C., a lo largo de los textos escritos en tiempos romanos e incluso durante la primitiva era cristiana. Hago mi enfoque en los escritos médicos griegos que son contemporáneos a la formulación del Juramento [I], los cuales se cree que han sido escritos entre el 450 y el 350 a.C. En ese entonces, Hipócrates vivía o bien no hacía mucho que había fallecido. Acuerdo con Langholf (36) en este punto. Las diferencias entre los textos de este pequeño período de tiempo están sujetas a diferentes visiones tenidas por médicos cosmopolitas que fueron influyéndose unos a otros en un único medio cultural. Centrándonos en los trabajos tempranos, acepto la pérdida de ideas en tratados escritos varios siglos después de Hipócrates. Minimizar la introducción de pensamiento helenístico y romano en estos tratados tardíos compensa esta pérdida (4).

Este trabajo no se va a centrar en las terapias que estos médicos utilizaban, sino en la ética y en este caso, en cómo la

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S. H. Miles. Ejercicio hipocrático de la medicina y Consentimiento Informado

relación médico-paciente era entendida y beneficiaba al enfermo. La educación del paciente, el franco revelamiento de los diagnósticos y el consentimiento informado al tratamiento son vistos como prerrequisitos modernos para una buena relación médico-paciente y como formas de comprometer efectivamente al paciente como un colaborador en el tratamiento. ¿Era así en la Antigua Grecia?

Los eticistas médicos modernos, con la excepción de Jonsen (5) han tendido a evaluar la relación médico-paciente en la medicina griega como paternalista. El paternalismo médico describe la práctica en la cual el médico unilateralmente decide ocultar información para coercionar a una persona a aceptar un tratamiento o por la creencia errónea de que los pacientes son psicológicamente dañados por las malas noticias. Como manifiesta Veatch (6):

La vieja ética hipocrática veía al paciente como débil, debilitado, víctima infantiloide, incapaz de funcionar como un agente moral real [prosigue, para concluir con evidente alivio] […] La ética Hipocrática está muerta.

Hoy, el requerimiento de que el paciente dé su consentimiento informado para una entrevista médica, examen físico y tratamiento es la pieza central de la ética clínica. Se encuentra anclado en el principio de respeto por la autonomía del paciente y protegido por la ley. Si Veatch está en lo cierto, un abismo moral separa la moderna ética médica de aquella de la antigua Grecia. Sin embargo, hay poca evidencia de que los médicos griegos, retuviesen paternalísticamente información o encaminaran a los pacientes mediante la coerción para que obedecieran el tratamiento.

Críticos de la ética clínica griega frecuentemente citan a “Decoro” y a “Preceptos” como ejemplos del paternalismo médico griego. Estos trabajos son la piedra angular para la postura de Pellegrino en apoyo del médico paternalista benévolo, incluso aunque reconoce que ya no es más lo ideal para nuestro tiempo (7;8). Nutton ofrece una discusión detallada del problema de los bioeticistas modernos con el Juramento [I] en “Hippocratic Morality and Modern Medicine” (9;10).

Algunos también señalan las palabras del Juramento [I] “usaré tratamientos para beneficio del enfermo de acuerdo a mi habilidad y juicio” como muestra de una inclinación paternalista. Este pasaje precede al encuentro clínico que comienza con “al entrar a la casa”. La ética clínica, “Iré para beneficio del enfermo” no incluye los alegados pronombres personales paternalistas.

Estos dos trabajos, escritos siglos después del Juramento [I], retratan a un médico mucho más patriarcal del que es representado en la literatura médica de los tiempos del Juramento [I]. El pasaje más usualmente citado es de “Decoro”(11-14):1

Realiza estos deberes calmada y hábilmente, ocultando la mayoría de las cosas al paciente mientras estés atendiéndolo. Dale las órdenes necesarias con alegría y serenidad, desviando su atención de lo que se le está haciendo; a veces haz un gesto de desaprobación brusca y enfáticamente […] no revelando nada acerca de la condición presente o futura del paciente.2

1En esta cita se encuentra la base para una conclusión similar por Beauchamp y

Childress (15). Veatch quien cree en el paternalismo hipocrático de la relación médico-

2 Este pasaje es de alrededor de los tiempos de Jesús (16).

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Los estudiosos de la antigua Grecia han criticado “Decoro” a lo largo del tiempo. Jones, cuya traducción es la más ampliamente usada, considera que parece haber sido escrito en la era cristiana primitiva y afirma que el autor tenía “un conocimiento imperfecto del griego”. Añade que:

Hay algo innatural y fantástico acerca de ciertas partes del mismo; uno podría decir que la falta de claridad fue aparentemente intencional (16).

Temkin toma un punto de vista similar, señalando que “El texto de Decoro y Preceptos está terriblemente corrupto y la interpretación de muchos pasajes se basa en conjeturas”. Así pues, la más ampliamente citada evidencia textual del paternalismo médico griego no parece ser representativa de la antigua Grecia.

PERSUASIÓN Los médicos griegos tenían que persuadir a los pacientes para que los eligieran, para que aceptaran recomendaciones y para que pagaran por los servicios. Lloyd tiene discusiones detalladas acerca del diálogo médico-paciente (17) Debían afrontar la competencia de los herbolarios, de los sanadores tradicionales y de los sanadores del templo. Los sanadores del templo tenían la ventaja competitiva de ser capaces de explicar sus fracasos debido a una maldición abrumadora, mientras que los médicos sólo podían explicarlos alegando la imperfección de su nueva ciencia. Los pacientes griegos tenían varias oportunidades de observar a los médicos antes de elegir uno para consagrarse a sus servicios. Los médicos enseñaban sobre salud en las congregaciones públicas (18). Parientes y espectadores miraban mientras el doctor hacía prognosis y practicaba la cirugía (17; 19-21). Los médicos que se postulaban para ser médicos de la ciudad se sometían a interrogatorio público. Como Platón mordazmente notara, un charlatán que fuese más hábil en persuadir al pueblo de sus proezas médicas tendría una ventaja sobre un médico más competente pero retóricamente menos capaz (22). La intensidad de esta competencia pública se ve reflejada en numerosos escritos médicos acerca de cómo mejorar la propia reputación y forjar una práctica exitosa.

Esta competición también llevaba a los médicos a denigrar el ejercicio de sus competidores. Se quejaban de diagnósticos hechos para presumir:

Hay testimonios de médicos haciendo frecuentemente reales y maravillosas predicciones, predicciones que yo mismo nunca he hecho […] [tales como] vaticinar a algunos mercaderes y aventureros la muerte, la locura a otros, y otras enfermedades a otros (23).

Denunciaban el curanderismo, como en este comentario ácido acerca de los sanadores que construían su reputación dejando caer a personas suspendidas de escaleras para enderezar sus columnas curvadas:

Los profesionales que utilizaban este método eran principalmente aquellos que querían hacer que la manada vulgar quede sorprendida, por este motivo parece maravilloso el ver a un hombre suspendido o sacudido o tratado de esta manera; y ellos siempre aplauden estos espectáculos, nunca preocupándose acerca de los resultados de estas operaciones, sean buenos o malos (24).

Denunciaban teatralidad en equipamientos llamativos:

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El médico debe evitar el uso del bronce, excepto en sus instrumentos, ya que el uso de tales objetos me parece no ser nada más que una vulgar ostentación.3

Protestaban contra los médicos que complacían a sus pacientes practicando mala medicina. Sería interesante saber qué habrían dicho acerca de los cirujanos plásticos modernos que publicitan su habilidad mediante representaciones de la diosa griega, Afrodita. En resumen, los antiguos médicos griegos practicaban en un mercado competitivo en el cual había muchas oportunidades para promocionar su habilidad, en el cual existían abusos competitivos y en el cual un jefe de familia voluntariamente invitaba a un médico para cuidar a su progenie y esclavos. INICIANDO LA CONVERSACIÓN MÉDICO-PACIENTE El rol del paternalismo en la ética médica de la antigua Grecia no es sólo definido por el hallazgo de que un médico fuera libremente elegido. La cuestión del paternalismo se desarrolla simplemente a un nivel más profundo. Los antiguos médicos ¿decían la verdad al paciente acerca de los diagnósticos, pronósticos y naturaleza de los tratamientos? ¿Trabajaban para el beneficio del paciente fomentando con ellos una asociación consentida e informada? Desde una perspectiva social, la imagen del médico altivamente dictando órdenes a los hombres griegos libres está en agudo contraste con el igualitarismo de la cultura griega. Platón, en el mismo tiempo en que el Juramento [I] fue escrito, discutía extensivamente acerca de la relación voluntaria e informada entre médicos y pacientes. 4 Más específicamente, los tratados médicos de la época del Juramento [I] representan un modelo atractivo para la comunicación médico-paciente y para un seguro consentimiento. Como el primero de los Aforismos puntualmente menciona:

El médico debe estar preparado, no sólo para cumplir con su deber, sino también para asegurar la cooperación del paciente (26).

¿Como se aseguraban los médicos griegos la cooperación del paciente en la entrevista médica, el examen físico y el tratamiento?

La conversación médico-paciente descripta en textos griegos comenzaba por escuchar al enfermo. La habilidad en esta

3 Ver también Physician 4 acerca de fabulosos vendajes que no promueven la

curación (25). 4 Platón era un entusiasta estudioso de médicos y frecuentemente discutía la

necesidad de informar al paciente y tener garantizado su consentimiento. Por ejemplo “Alguien que aconseja a un hombre enfermo que vive de una manera que perjudica su salud, que debe primero efectuar una reforma en su manera de vivir, ¿debe no hacerlo? Y si el paciente acepta tal reforma, entonces ¿puede aconsejarlo en otros puntos? Si, sin embargo, el paciente se niega, en mi opinión sería el acto de un hombre verdadero y de un buen médico el evitar aconsejar a tal hombre” (Platón. Cartas VII: 330:d).

Aunque Platón veía al consentimiento como necesario para la relación médico-paciente, la habilidad de asegurar el consentimiento no era necesariamente una medida de la calidad profesional del médico. Platón le dice a un experto en retórica, Gorgias, “Frecuentemente, con mi hermano y con otros médicos he visitado a uno de sus pacientes, que rehúsa tomar sus medicamentos o someterse al cuchillo del cirujano o a la cauterización y cuando el médico no fue capaz de persuadirlo, yo no lo hice sino con ningún otro arte que la retórica”. (Platón. Gorgias 456 a-b.). En Leyes, nota que un médico que “en su mayor parte trata hombres libres […] toma al paciente y a su familia en su confianza […] Entonces, aprende algo del sufriente, y al mismo tiempo instruye al inválido lo mejor que puede. Él no otorga su prescripción hasta que ha ganado el apoyo del paciente y cuando lo logra, sostenidamente apunta a producir la completa restauración de la salud persuadiendo al doliente en conformidad” (Platón. Leyes 4.720:d.). Ver también Platón. Statesman 293b (22).

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tarea no era considerada evidente por sí misma. El siguiente pasaje de un tratado de ginecología instruía a los médicos acerca de cómo debían escuchar a las mujeres:

No puedes despreciar lo que las mujeres digan con respecto a la maternidad. Ellas hablan sobre lo que conocen y siempre están indagando sobre este tema. […] Son las mujeres las que hacen los juicios y las que otorgan el premio (27).

Este pasaje reafirma la importancia de escuchar lo que las mujeres tienen para decir.

A veces las enfermedades se tornan incurables para las mujeres que no aprenden por qué están enfermas antes de que el médico haya sido correctamente aleccionado por la mujer enferma sobre la razón por la que lo está. Esto es debido a que ellas tienen vergüenza de decirlo, incluso si lo saben y debido a su inexperiencia y falta de conocimiento suponen que es una desgracia. Al mismo tiempo, los doctores también cometen errores al no dilucidar la causa aparente mediante un preciso interrogatorio, por el contrario, proceden a curar como si se tratara de una enfermedad masculina (28).

Las suposiciones de género en este pasaje son notorias. Por un lado, representa a las mujeres como reticentes, vergonzosas de hablar, y desinformadas. Por el otro, los médicos son representados como si asumiesen que las enfermedades de las mujeres son como las de los hombres y no dando el debido peso a los relatos de ellas con respecto a sus síntomas, una crítica a los médicos varones que muchas veces es cierta hoy en día.

El propósito de escuchar al paciente era para discernir un síndrome clínico. El reconocimiento de patrones sindrómicos servía como base para recomendar un tratamiento, incluso si la patofisiología o etiología subyacente del desorden era desconocida. Los traumatismos y el embarazo eran las únicas condiciones con causas evidentes por sí mismas. El descubrimiento de los gérmenes, los genes y la patofisiología residían en un futuro lejano. No había pruebas de laboratorio, imágenes, estetoscopios o termómetros. No es sorprendente que el reconocimiento de síndromes sea difícil de realizar. Varias enfermedades presentan los mismos signos y síntomas. Por ejemplo, muchas enfermedades tienen el síndrome de la sensación de calor, dolores musculares, fatiga y falta de aire durante el esfuerzo. El autor de Prognosis desistió de siquiera nombrar enfermedades:

No tiene sentido el buscar el nombre de una determinada enfermedad [ya que todas] pueden ser reconocidas por los mismos signos (29).

La siguiente cita, por ejemplo, es una descripción sindrómica de los signos y pronósticos de la enfermedad bacteriana que llamamos Tétanos.

Si en una persona que está sufriendo de fiebre el cuello se tuerce y el tragar es casi imposible, aunque no haya inflamación, entonces la persona morirá (30).

Para complicar el tema incluso más, la misma enfermedad puede manifestarse y progresar de manera distinta en diferentes personas. Una puede morir de neumonía mientras que otra puede sobrevivir. Para reducir la inherente imprecisión de diagnósticos sindrómicos, los médicos griegos realizaban detalladas historias clínicas y examinaciones. Ellos anotaban el ambiente: clima, tiempo y estación. La edad del paciente, sexo, hábitos, vida familiar, dieta, apetito y sed eran factores importantes. El médico también analizaba la fluidez del discurso, racionalidad de pensamientos, ánimo, calidad del dormir, sueños, llanto y risa.

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Síntomas tales como náuseas, localización y severidad del dolor, aparición de escalofríos, tos, estornudos, hipo, rigidez, convulsiones, hemorragia nasal, cambios en la menstruación o fallas en la visión o la audición eran anotadas. Comportamientos tales como arrancarse los cabellos, rascarse, contorsiones, falta de habla, eructos y flatulencia eran importantes. El examen físico prestaba atención a la fiebre, patrones respiratorios, parálisis, color de las extremidades, anatomía anormal, dolor frente a la palpación y localización y temperatura del sudor. Heces, orina, esputos y vómitos eran asimismo descriptos. (Ejemplos tomados de Epidemias I (31)). Incluso así, esta exhaustiva evaluación era frecuentemente insuficiente para valorar la condición del paciente sin una importante observación adicional: el curso de la enfermedad en el tiempo.

Los médicos observaban la evolución temporal de la enfermedad, incluyendo la periodicidad o irregularidad de la aparición y desaparición de varios signos y síntomas. Los médicos griegos necesitaban tiempo para observar la trayectoria de un síndrome para hacer un pronóstico:

Cualquiera que deba realizar una correcta predicción sobre la recuperación o muerte de un paciente, o la duración de su enfermedad, debe conocer a fondo los signos y formar su juicio al estimar la influencia de unos sobre otros (29).5

Este es un ejemplo de cómo el “tiempo” permitía a un médico realizar una prognosis adecuada en una persona con neumonía y pleuritis.

Si el enfisema comenzara con un esputo de estas características cuando el enfermo se encuentre en el séptimo día, puede esperarse la muerte del paciente al décimo cuarto día a menos que algunos buenos síntomas le acontezcan. Los buenos síntomas son [una larga lista de indicadores de una fuerte resistencia individual a la enfermedad]. Si todos estos síntomas sobrevienen, el paciente no morirá; si algunos, pero no todos sobrevienen, el paciente morirá pero pasados los catorce días. […] Debes tener en consideración tanto los buenos signos como los malos y en ellos basar tus predicciones ya que ésta es la manera por la cual pronosticarás correctamente (33).

Observaciones durante el tiempo permitieron a los médicos hacer pronósticos acerca de la naturaleza de una enfermedad y cuándo resultaría en recuperación, discapacidad o muerte.

Predicciones brillantes y efectivas son hechas distinguiendo la forma, manera y tiempo en los cuales cada caso va a terminar, ya sea que tome el camino de la recuperación o de la incurabilidad (24).

El tiempo que lleva el arribar a un pronóstico sindrómico plantea un problema ético para el diálogo entre el médico y el paciente. ¿Cuándo, si en algún momento, debería el paciente ser informado de su pronóstico?

REVELANDO EL PRONÓSTICO Algunos estudiosos malinterpretan las precauciones de tomar el tiempo de observar la evolución de una enfermedad como si significase que el médico debe ocultar o revelar el pronóstico de la

5 Notar que incurabilidad puede referirse a una condición por la que uno puede

morir, una incapacidad irreversible o una condición que no puede ser solucionada con tratamiento (von Staden H, “Incurability and Hopelessness: The Hippocratic Corpus” in Potter, Maloney and Desautels 75-112) (32).

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misma. Esta conclusión es un abuso del sentido de los párrafos de varios libros griegos. Reconocer la dificultad de realizar un pronóstico no es lo mismo que decir que uno no debe revelarlo. Además, ejemplos tales como “en el caso de enfermedades agudas, predecir la muerte o la recuperación no es muy seguro (o es totalmente inseguro)” (26), o “No es seguro realizar una declaración adelantada antes de que la enfermedad esté establecida” (23) no podrían ser calificados, sin corroborar la evidencia, como respaldo de un silencio paternalista. Esta evidencia, como se verá, indica lo contrario. La recomendación de tomarse el tiempo para observar el curso de una enfermedad encamina al desarrollo de un pronóstico más acertado mucho más cercano a la forma en que los médicos modernos esperan el resultado de una biopsia antes de informar al paciente la extensión, el grado o el origen de un cáncer. Como el autor de Predicciones II (23) advierte, la prognosis:

Es de hecho posible [pero] […] yo recomiendo que seas lo más precavido que puedas […] en [predecir la muerte, la locura o la curación] […] Cuando seas exitoso en hacer predicciones serás admirado por el paciente a quién estás atendiendo, pero cuando te equivoques serás no sólo sujeto del odio sino quizás incluso considerado loco (23).

Revelar el pronóstico al paciente y a su familia beneficiaba al paciente y al médico. Esta información era fundamental para asegurar la colaboración del paciente con el tratamiento. Afecciones (34), un tratado de fisiopatología, recomendaba decirle a los pacientes lo que la medicina podía ofrecerles:

Cualquier hombre inteligente debe, cuando considera la salud como de máximo valor para los seres humanos, tener el conocimiento personal necesario para ayudarse a sí mismo en la enfermedad y ser capaz de comprender y juzgar lo que el médico le dice y qué le administra a su cuerpo, siendo versado en estas cuestiones con un nivel razonable para un laico.

Esta advertencia de hablar llanamente es enfatizada en forma repetida. Como afirma el autor de Sobre la medicina antigua:

Si alguien se aparta de lo que es considerado conocimiento popular y no se hace a si mismo inteligible a su audiencia, no está siendo práctico (17; 35). [Potter nota que esta oración es frecuentemente malinterpretada como introduciendo un tratado médico que fue escrito para laicos, de hecho este tratado se refiere a los médicos y contiene consejos sobre cómo educar a los pacientes (34)].

Un franco y continuo diálogo también acarreaba riesgos referidos a no seguir la recomendación del médico. Como se señala en Predicciones II (23):

[El médico] debería “indicar lo que note anormal”, ya que los males que emerjan como resultado de la no adherencia al tratamiento serán revelados como tales, ya que la falta de aire y el resto de los síntomas cesarán al día siguiente si sólo aparecieron debido a un error en la dieta.

He cambiado “desobediencia” por el término médico contemporáneo de “no adherencia”. Ver, por ejemplo, la discusión acerca del tratamiento de una fractura de clavícula en Articulaciones (24).

En definitiva, revelar abiertamente un pronóstico, beneficia en forma directa al negocio del médico.

[Si un médico] es capaz de comunicar a sus pacientes […] no sólo acerca de sus síntomas pasados y presentes, sino también acerca de lo que va a ocurrir y es capaz de completar los detalles que éstos puedan haber omitido, aumentará su reputación […]

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y la gente no tendrá reparos en ponerse bajo su cuidado. Además, él será más capaz de efectuar una cura (29).

En resumen, las obras médicas griegas recomendaban revelar el pronóstico para beneficiar al paciente y al médico.

Los médicos griegos repetidamente mencionaban que las malas noticias, así como las buenas, debían de ser comunicadas. Por ejemplo, el autor de Enfermedades I manifiesta que es:

Incorrecto el decir que una enfermedad es diferente de la que realmente es, decir que una enfermedad mayor es menor, o que una menor es mayor, no decir a un paciente que va a sobrevivir que va a sobrevivir, no decir a un paciente que va a morir que va a morir, […] decir que lo que no puede ser curado será curado (36)6.

El autor de Sobre heridas en la cabeza tiene consejos similares:

Cuando un paciente es probable que muera debido a sus heridas en la cabeza y no puede recuperar su salud o ser salvado, es por medio de los siguientes signos que debes hacer el diagnóstico de que va a morir y predecir lo que va a ocurrir (38).

Este es un ejemplo de cómo era la secuencia de reconocimiento sindrómico y la revelación de un terrible pronóstico:

El comandante del gran barco: el ancla aplastó su dedo índice, el hueso debajo de éste en la mano derecha. Sobrevino inflamación, gangrena […] Parte del dedo se desprendió […] Luego de eso, problemas con la lengua, él decía que no podía articular nada. La predicción establecía que el opisthonis [el clímax mortal del tétanos] llegaría. Sus mandíbulas quedaron fijas juntas, luego pasó al cuello, al tercer día se encontraba completamente convulsionado hacia atrás, sudoroso. Al sexto día luego de la predicción, murió (31).

Langholf, un estudioso moderno de la Grecia antigua, dice que las buenas y malas prognosis debían de ser reveladas porque los pronósticos médicos eran respetados como un análogo secular a la adivinación en la que los griegos buscaban profecías favorables o desfavorables tanto referidas a asuntos médicos como no médicos (4).

Los archivos médicos de la Grecia antigua no muestran médicos paternalistas. Los pacientes, o al menos los jefes de familia, elegían al médico entre muchos sanadores en un ambiente intensamente competitivo. El médico realizaba una completa historia clínica que sólo podía ser realizada con la cooperación del paciente. Los médicos griegos consideraban que tal franqueza servía tanto a los intereses del paciente como a los propios. El paciente y su familia eran informados sobre los pronósticos para asegurar su cooperación con la terapia recomendada, para aumentar la reputación del médico, y para eximir al médico de ser culpado por una muerte no anticipada. La información no era retenida para coercionar a los pacientes a aceptar el tratamiento. CASO Carl Swenson, un hombre mayor, fue admitido en el hospital luego de haber sufrido un paro cardíaco. Había colapsado contra la

6 Katz malinterpreta este pasaje como un argumento a favor de ocultar

información, porque este autor se basa en una fuente secundaria que sacó al libro de contexto (Katz 6) (37).

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puerta del dormitorio de su casa. Su esposa se encontraba en el corredor fuera de la habitación y no podía abrir la puerta. Veinte minutos después, los paramédicos pudieron entrar y comenzaron las maniobras de resucitación que recobraron poco más de un latido. Él se encontraba inconsciente cuando fue admitido en el hospital local. Sus pupilas dilatadas no se contraían frente a una luz brillante. No parpadeaba cuando sus ojos eran tocados ni tenía arcadas cuando la parte posterior de su garganta era rozada por un bajalenguas.

Carl era querido por su numerosa familia, incluyendo su esposa, hermanos, hijos adultos y nietos. Él no mostraba cambios cuando su familia se reunía en el hospital durante el transcurso de varias horas. Comenzó a ser evidente que virtualmente no tenía ninguna chance de recuperar función cerebral significativa. Le comenté a la familia acerca de la severidad de su daño cerebral mientras llegaban los resultados de varias pruebas diagnósticas. Sus familiares estuvieron de acuerdo en que Carl no hubiese deseado que su vida fuese sostenida bajo tales circunstancias. Llamaron a su pastor para que fuera al hospital.

El pastor arribó varias horas después. Les pedí a las enfermeras que retiraran los aparatos voluminosos que fuesen innecesarios, tales como el calentador de cama, para hacer más fácil para los familiares del señor Swenson el acercarse a ésta. Las barandillas fueron bajadas y las trabas removidas. Un tubo succionador que iba desde su nariz a su estómago fue retirado. Los familiares ahora podrían ser capaces de sujetar sus manos libres y besar su cara, ahora sin obstrucciones. Los monitores de video que sin sentido mostraban registros electrónicos del pulso, presión sanguínea y ventilación, fueron apagados. Una caja de pañuelos fue puesta sobre la cama para las lágrimas que sobrevendrían. Les dije a los familiares que me quedaría para asegurarme de que las necesidades del señor Swenson fueran atendidas luego de que el respirador fuese retirado.

El sacerdote leyó de la Biblia y dirigió los rezos de la familia.

Padre nuestro que estás en los cielos, te agradecemos por la vida de Carl, nuestro esposo, padre, hermano y amigo. Durante su vida, nos damos cuenta cuán frecuentemente hemos tomado tu don del aliento por seguro. Mientras su espíritu ahora se une a ti, somos conscientes de cuánto cada aliento y su vida fue tu inspiración.

Los familiares relataron acontecimientos o hablaron al hombre inconsciente. Algunos fueron a la sala de espera, otros se quedaron en la habitación. Cubrí el respirador con una toalla pequeña y rápidamente lo retiré. La cara del señor Swenson se encontraba ahora sin el estorbo de los dispositivos. Sus familiares se juntaron y por turnos le tomaron las manos, besándolo y despidiéndose. Más oraciones fueron pronunciadas. El señor Swenson murió ocho horas después (39).

Si miramos atrás con un horror moderno a las prácticas antiguas de cauterización con hierros candentes o amputaciones sin anestesia, es fácil asumir que los médicos hubiesen engañado a sus pacientes para aceptar tales tratamientos. Sin embargo, una persona laica como Platón notaba la predisposición de los pacientes a someterse a arduos procedimientos:

Por qué, señor, cuando los hombres libremente van al médico por un tratamiento, debemos imaginar que no saben que estarán por varios días en un estado corporal tal que si fuese

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permanente estarían enfermos de por vida […] [sin embargo] ellos van por su propia voluntad, en aras de los beneficios subsecuentes (22).

Dada la centralidad de los documentos de consentimiento informado en la medicina moderna, es entendible como tomamos el silencio del Juramento [I] acerca de este tema como si éste sugiriese un paternalismo que nosotros hemos abandonamos con un vigor tan documentado. Quizás el orgullo de los eticistas médicos en articular “respeto por la autonomía del paciente” y el hecho de promover esta posición en la práctica médica, los ha cegado a considerar la posibilidad de que esta idea pudiera tener una larga tradición en la ética médica.

La visión de que los médicos griegos eran paternalistas silenciosos no nos permite aprender mucho acerca de esa cultura médica al momento de hablar con la familia del señor Swenson. Pero el silencio del Juramento [I] acerca de decir la verdad en la práctica médica es insuficiente para fundamentar que los médicos griegos engañaban o coercionaban a sus pacientes. El Juramento [I] no es una exhaustiva compilación de la ética médica de su tiempo. Los antiguos textos médicos griegos muestran que los pronósticos eran revelados y la educación del paciente era esencial para asegurar su cooperación con la terapia. Quizás, la medicina moderna debería haber seguido el ejemplo de Grecia antes de que las leyes modernas y la ética médica “redescubrieran” el consentimiento informado y el decir la verdad. Quizás, los médicos antiguos todavía tengan lecciones que enseñarnos acerca de decir la verdad.

Hace treinta años, los médicos estadounidenses generalmente retenían las malas noticias por miedo de que llevaran a una persona a la desesperación. Esta deshonestidad clínica era extraordinariamente destructiva. Los pacientes eventualmente llegaban a conocer que se encontraban terminalmente enfermos y el silencio que los médicos creaban daba lugar a desconfianza, miedo y soledad para resolver las relaciones entre el paciente, los familiares y el médico (37). Los pacientes eran privados de información que necesitaban para poner sus asuntos en orden y para tener conversaciones relevantes con sus seres queridos. Hoy, los médicos de Estados Unidos generalmente aceptan el consejo de decir a sus pacientes el nombre del diagnóstico por más grave que pudiese ser.

Los antiguos médicos griegos revelaban el pronóstico más que el diagnóstico a los pacientes y a sus familias. Esto se debe en parte a que carecían de la ciencia de la fisiopatología y las herramientas diagnósticas que podrían haberles permitido formular un diagnóstico. La distinción entre diagnóstico y pronóstico es importante para el consentimiento informado. Irónicamente, en los tiempos modernos, la creciente práctica de revelar los diagnósticos ha sido acompañada por una atención decreciente en revelar los pronósticos. (40) Considere la diferencia entre estas dos maneras hipotéticas de comunicar una enfermedad terminal: “Tienes un cáncer terminal difícil de tratar llamado Glioblastoma” o “Tienes un cáncer terminal llamado Glioblastoma. El tratamiento es difícil. Hay un 50% de probabilidades de morir en un año y 75% de probabilidades de morir en dos años”. La segunda opción da al paciente información para realizar planes de vida. Muchos médicos encuentran estresante y difícil el revelar pronósticos o responder a las preguntas del paciente “¿Cuánto tiempo voy a vivir?” o “¿Qué voy a sentir cuando la enfermedad avance?” Muchos médicos, incluso cuando revelan los diagnósticos proveen respuestas vagas o

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engañosamente optimistas a los pacientes cuando preguntan sobre tales cuestiones (41; 42). La mitad de los estudiantes de medicina modernos miran cómo sus maestros le mienten a los pacientes (43).

Los registros griegos enfatizan la importancia de revelar los pronósticos. Dado su énfasis en revelar el pasado y el futuro del paciente como parte de la planificación del tratamiento, parece improbable que pudieran haber visto la nueva habilidad de nombrar síndromes como un adecuado substituto para comunicar el pronóstico. Entonces, ¿qué podrían haber hecho los médicos griegos de mis conversaciones con la familia del señor Swenson luego de su paro cardíaco? Sus escritos muestran que hubieran reconocido la importancia de recopilar información antes de realizar una predicción. La evidencia sugiere que ellos hubieran revelado el pronóstico como una manera de demostrar habilidad, fomentar la confianza y establecer expectativas razonables al tratamiento “para beneficio del enfermo”.

RECONOCIMIENTOS El autor agradece el apoyo de la fundación Soros, Proyecto sobre Muerte en América. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Hippocrates. Ancient Medicine. Airs, Waters, Places. Epidemics I, III.

The Oath. Precepts. Nutriment. Cambridge: Loeb Classical Library; 1923.

(2) Temkin O. Hippocrates in a World of Pagans and Christians. Johns Hopkins University Press; 1991.


(4) Langholf V. Medical Theories in Hippocrates: Early Texts and the "Epidemics". De Gruyter; 1992.

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(7) Pellegrino ED. Toward an Expanded Medical Ethic: The Hippocratic Oath Revisited. En: Bulger RJ (ed.). In search of the modern Hippocrates. Iowa: University of Iowa Press; 1987.

(8) -----. Physician and Philosopher. The Philosophical Foundation of Medicine: Essays by Dr. Edmund Pellegrino. Charlotesville: Carden Jennings Publishing Co.; 2001.

(9) Nutton V. Hippocratic Morality and Modern Medicine. Médecine et Morale Dans L'Antiquité. Librairie Droz; 1996.

(10) Nutton V. Healers in the Medical Market Place: towards a social history of Graeco-Roman Medicine. En: Wear A (ed.). Medicine in Society: Historical Essays. Cambridge: Cambridge University Press; 1992.

(11) Reiser SJ. Words as scalpels: transmitting evidence in the clinical dialogue. Ann Intern Med 92(6): 837-42, 1980.

(12) Amundsen DW. The physician-patient relationship. En: Reich WT (ed.). Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press. A Division of McMillan Publishing Co. Inc.; 1995.

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(13) Faden RR, Beauchamp T. A history and theory of informed consent. New York: Oxford University Press; 1986.

(14) Appelbaum PS, Lidz CW, Meisel A. Informed consent. Oxford: Oxford University; 1987.

(15) Beauchamp T, Childress J. Principios de Ética Biomédica. Barcelona: Masson; 2002.

(16) Hippocrates. Decorum. Cambridge: Loeb Classical Library; 1923.

(17) Lloyd GER. Magic, Reason and Experience: Studies in the Origin and Development of Greek Science. Cambridge University Press; 1979.

(18) -----. The Revolutions of Wisdom: Studies in the Claims and Practice of Ancient Greek Science. University of California Press; 1989.

(19) Jouanna J, DeBevoise MB. Hippocrates. Johns Hopkins University Press; 2001.

(20) Lloyd GER. Methods and Problems in Greek Science: Selected Papers. Cambridge University Press; 1993.

(21) Hippocrates. Nature of Man I. Cambridge: Loeb Classical Library; 1923.

(22) Plato. The collected dialogues: Including the letters. Princeton: Princeton University Press; 1961.

(23) Hippocrates. Prorrhetic II. Cambridge: Loeb Classical Library; 1923.

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(25) -----. Physician. Cambridge: Loeb Classical Library; 1923.

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(30) -----. Aphorisms VII. London: Penguin classics; 1950.

(31) -----. Epidemics I. Cambridge: Loeb Classical Library; 1923.

(32) von Staden H. Incurability and Hopelessness: The Hippocratic Corpus. La maladie et als maladies dans la collection hippocratique. Quebec: Editions Sphinx; 1990.

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(39) Miles SH. The Role of Physicians in Sacred End-of-Life Rituals in the ICU. En: Curtis JR, Rubenfield GD (eds.). Managing Death in the ICU: The Transition from Cure to Comfort. New York: Oxford University Press; 2000.

(40) Christakis NA. The ellipsis of prognosis in modern medical thought. Soc Sci Med 44(3): 301-15, 1997.

(41) Christakis NA, Iwashyna TJ. Attitude and self-reported practice regarding prognostication in a national sample of internists. Arch Intern Med 158(21): 2389-95, 1998.

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(42) Lamont EB, Christakis NA. Prognostic disclosure to patients with cancer near the end of life. Ann Intern Med 134(12): 1096-105, 2001.

(43) Feudtner C, Christakis DA, Christakis NA. Do clinical clerks suffer ethical erosion? Students' perceptions of their ethical environment and personal development. Acad Med 69(8): 670-9, 1994.

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¿LOS JURAMENTOS MÉDICOS PROHÍBEN LA EUTANASIA?

Sabrina F. Merino, María Eugenia Aruanno, Ana María Rancich, Ricardo J. Gelpi


Argentina

NO DAR DROGAS MORTALES/VENENOSAS EN EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO El centauro Quirón, que formó a Asclepio en medicina y a otros héroes, gozaba de inmortalidad. Fue herido accidentalmente por una flecha envenenada de Heracles. Él mismo trató por todos los medios de curar su herida, pero le fue imposible lograrlo. Debido a sus padecimientos pidió a Zeus que le permitiera morir, transfiriendo su inmortalidad a Prometeo y ocupando este su lugar en el Olimpo. Algunos autores, han considerado este mito como el primer relato referido a la eutanasia (1).

Asimismo, otros investigadores y muchos médicos asistencialistas han relacionado la cláusula del Juramento Hipocrático [I] referida a la “administración de drogas” con lo que hoy se considera como la prohibición de la eutanasia (2-4). Autores como Jones tradujeron este compromiso manifestando (5):

No daré veneno a nadie aunque me lo pidan, ni sugeriré tal plan (poison).

Mientras que otros, como Edelstein refieren (6): Tampoco daré una droga mortal a nadie, si me lo pidiese, ni haré sugerencia semejante para tal efecto (Tödliches Medikamente).

Deichgräber a su vez la traduce como (7): Tampoco realizaré, aunque me la pidan, una acción que resulte mortal (Tödlich Wirkende).

Debemos destacar, según las definiciones, que un medicamento venenoso no necesariamente es mortal, para que lo sea, dependerá de la dosis. Por esta razón, al traducirse el término como “veneno” se estaría haciendo referencia también a no dañar al paciente, por lo tanto, al principio de no maleficencia.

Existen variadas interpretaciones sobre la prohibición de administrar drogas venenosas o mortales en el Juramento Hipocrático. Diversos autores la conciben como referida a “suicidio asistido”, “no cometer asesinato” o a la “eutanasia” (4).

Para Edelstein, la cláusula es contra el suicidio, aclarando que no era censurado en la Grecia antigua y que se justificaba si se realizaba debido a enfermedad. Asegura que los platónicos, los cínicos y los estoicos permitían el suicidio de los enfermos y que incluso algunos filósofos consideraban a este acto como el mayor triunfo del hombre sobre el destino. Según su visión, solo los pitagóricos condenaban el suicidio ya que para ellos era un pecado

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contra Dios que colocó al hombre en la vida para que la sostenga y defienda. Esta es una de las razones por las que Edelstein considera al Juramento Hipocrático como perteneciente a este grupo (6). Sin embargo Prioreschi lo refuta mencionando a otras escuelas que también condenaban al suicidio: académicos, peripatéticos y epicúreos (8).

Además, para Edelstein no tendría sentido que la cláusula se refiera al envenenamiento como muchos aseguraban, porque ya existían en la época leyes al respecto que lo prohibían y no habría motivo para repetirlas en el mismo. Contrariamente Carrick afirma que muchos juramentos en ese entonces, estaban influidos por la legislación, por lo que no sería un inconveniente que repitiera leyes existentes. Este autor considera que la prohibición se refiere literalmente a no envenenar. Asevera que los médicos de los tiempos greco-romanos, hábiles en curar, también lo eran en matar y que ya Platón lo afirmaba en La República. Además, los griegos no tenían forma de conocer, como hoy se sabe con técnicas modernas, si alguien había muerto envenenado, otra razón para incluir la prohibición en el Juramento [I] (9).

De acuerdo con Miles, el término suicidio no existía en la Grecia antigua en la época en que el Juramento Hipocrático [I] se supone que fue escrito. Apareció tiempo después, y aun así no refería a quitarse la vida para escapar del sufrimiento o la enfermedad, sino a muertes heroicas o por haber caído en deshonra. Afirma que en ese tiempo, el deseo de terminar con la propia vida era considerado un síntoma de depresión (10).

Según Van Hoff, el término eutanasia recién hizo su aparición entre los siglos IV y III a.C. y aparentemente fue usado por primera vez por escritores de comedias griegas. Afirma que en épocas anteriores, la ciudad griega (la polis) y su bienestar constituían lo más importante para un individuo. Luego del surgimiento de grandes potencias, como Macedonia, esto pasó a un plano menos relevante y comenzó a valorarse más la vida privada, así como la propia muerte. Es en este contexto que el término eutanasia pudo haberse originado (11).

Miles también defiende esta idea, aclarando que la palabra eutanasia recién se acuña en el 280 d.C., y no se refería a la muerte asistida, sino a la muerte sin agonía. Recién en 1869 el historiador William Lecky le dio el significado actual de “poner fin intencionalmente a la vida para no sufrir por la enfermedad”. Es por estas razones que Miles, así como también Van Hoff, considera que la prohibición de administrar drogas mortales no puede referirse en el Juramento Hipocrático [I] a la eutanasia sino a no cometer asesinato, ya que en la época era común que los médicos, que conocían los venenos, fueran partícipes de crímenes por razones económicas (10;11). Sin embargo, otros autores como Manzini afirman que el primero en acuñar el término eutanasia fue Francis Bacon en un escrito de 1623 llamado “De dignitate et agumenti scientiarum”. Bacon llamó “eutanasia interna” a la referida a muertes heroicas, como la de Sócrates, Cleopatra o Séneca, y “eutanasia externa” al pedir a los médicos que terminen con el sufrimiento de los pacientes sin esperanza (12).

Debido a las discrepancias señaladas previamente en torno al tema y tratando de analizar la evolución de este concepto expresado en los juramentos médicos, el primer objetivo de este capítulo es analizar si se conserva y cómo varió la prohibición de administrar drogas venenosas/mortales en los juramentos de

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S. F. Merino, M. E. Aruanno, A. M. Rancich, R. J. Gelpi. ¿Los juramentos médicos prohíben la eutanásia?

distintas épocas, religiones y versiones del Hipocrático. El segundo objetivo es, en los casos en que resultó posible, dilucidar a qué se refiere la prohibición, si a la eutanasia, al suicidio asistido o al envenenamiento. ANÁLISIS DE LOS JURAMENTOS DE DISTINTAS ÉPOCAS Para su análisis se dividieron los 54 juramentos médicos que figuran en el Anexo A en aquellos que expresan la cláusula manifestando:

• No administrar venenos o tóxicos.

• No administrar drogas mortales.

• De manera implícita (por ejemplo: “no cometer crímenes” o “no matar”).

• Términos en referencia a la eutanasia.

• Nada al respecto. Con el fin de señalar esta cláusula en los juramentos

seleccionados se trabajó sobre ellos marcando cada idea que hiciera referencia a estos aspectos. El objetivo de esta tarea fue compararlos en cuanto a la manera de formulación para determinar similitudes y diferencias con el Juramento Hipocrático [I] y entre ellos.

De los 54 juramentos analizados, 8 (14,8%) aluden a no administrar venenos o tóxicos. Estos juramentos son medievales y modernos y 5 de ellos son además, versiones del Hipocrático. Siete juramentos (12,9%) hacen referencia a no administrar drogas mortales. A su vez, 5 de ellos son versiones del Hipocrático. Trece fórmulas (24,0%) se refieren a este aspecto en forma implícita “no cometer crímenes” o “no matar” y solo tres (5,5%) presentan aspectos relacionados con la eutanasia (Tabla 1).

Tabla 1: Formas de expresión o no de la cláusula de no administrar drogas perjudiciales o cometer crímenes o

referencia a la eutanasia en los juramentos médicos

Compromisos Juramentos médicos

No administrar venenos o

tóxicos (8 - 14.8%)

• Hipocrático [I] • de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano

[IV] • del Estatuto de la Medicina y de la Especialización en Venecia

[IX]. • Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X] • de Amato Lusitano [XVII] • de la Univ. Católica de Lovaina [XVIII] • de Hipócrates, Texto de John Read [XX] • de Hipócrates, Texto de Peter Lowe [XXI]

No administrar

drogas mortales

(7 - 12.9%)

• de Asaf [III] • de la Escuela de Medicina de Salerno (Licenciatura) [VIII] • Traducción del Hipocrático de Nicolás Perotti [XII] • Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] • Traducción del Hipocrático de Giovanni Lombardi [XVII] • Promesa de los Médicos Rusos [LXII] • A.D. 1995 Redeclaración del Hipocrático [LI]

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De manera implícita

(No cometer crímenes) (9 - 16,7%)

• de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado) [V] • de la Facultad de Medicina, Univ. de Buenos Aires [XXIV] • de la Facultad de Medicina, Univ. de São Paulo [XXVII] • de los Candidatos al Grado de Doctor en Medicina [XXVIII] • de la Facultad de Ciencias Médicas, Univ. Nacional de La

Plata [XXIX] • Declaración de Ginebra [XXX] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLI] • Hipocrático Moderno [XLVII] • Bosquejo de la Revisión del Hipocrático [LII]

De manera implícita

(No matar) (4 - 7,4%)

• de Caraka Samhita [II] • de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura) [XV] • del Médico Musulmán [XXXVIII] • de Imhotep [XLIII]

En referencia a la eutanasia

(3 - 5,5%)

• Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL]

• A.D. 1995 Redeclaración del Hipocrático [LI] • de la clase 1998, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard

[LIII]

No expresan nada al respecto

(23 - 42.6%)

• de las Constituciones Reales de Sicilia [VI] • de la Facultad de París (Bachillerato) [XI] • del Doctor y Médico de Amberes [XIII] • Doctoral de Basilea [XIX] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Berlín [XXII] • para Doctores en Medicina, Facultad de Medicina, Univ. de

Berna [XXIII] • Sponsio Académica para Graduados, Escuela de Medicina,

Univ. de Edimburgo [XXV] • para Graduados Médicos, Escuela de Medicina, Univ. de

Aberdeen [XXVI] • de la Univ. Hebrea [XXXI] • de Louis Lasagna [XXXII] • de la Facultad Médica, Univ. de Moscú [XXXIII] • de los Médicos Graduados en el Pico Turquino [XXXIV] • de los Médicos Soviéticos [XXXV] • para los Doctores de Medicina, Colegio de Medicina Humana,

Univ. Estatal de Michigan [XXXVI] • de la graduación de Medicina, Área de Medicina, Univ. Martín

Lutero [XXXVII] • del Doctor, Código Islámico de Ética Médica [XXXIX] • de Yale, Escuela de Medicina, Univ. de Yale [XLIV] • Sponsio Academica, Facultad de Medicina, Univ. de McGill

[XLV] • Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Univ. de

Stanford [XLVI] • de Hipócrates, Facultad de Medicina, Univ. de Ottawa

[XLVIII] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLIX] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Toronto [L] • Sponsio Academica para la Graduación, Facultad de Medicina,

ñUniv. de Edimburgo [LIV]

El primer trabajo que estudió el contenido de los

juramentos utilizados en escuelas médicas de Estados Unidos y Canadá en 1958, manifiesta que 73% de los mismos hacían referencia a la “sacralidad de la vida” concepto en el que puede estar señalada de manera implícita la prohibición de no administrar drogas venenosas, matar o cometer eutanasia (14). Luego, en un trabajo de 1977 que utilizaba los mismos parámetros, se observa que un 48,9% de los juramentos hacían referencia a “no realizar operación criminal”, “no dar venenos” o “no estar involucrado en actos corruptos” y que un 31,6%, indicaba el “respeto por la vida”. Dicha investigación asimismo nota que declinó la cantidad de juramentos cuando compara los que en 1958 se referían a la “sacralidad de la vida” con los que en 1977 que señalaban el

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supuestamente análogo “respeto por la vida” (15). Para el año 1993, 14% de los juramentos en vigencia manifestaban, según Orr et al, la prohibición de la eutanasia. A su vez, esta prohibición estaría englobada, junto con la prohibición del aborto, en una más general referida a límites en los fines, estando representada en el 65% de los juramentos (16). Asimismo, en un estudio similar realizado con textos de escuelas médicas de Brasil se determinó que un 18,4% se refería a la eutanasia (17).

La discrepancia entre nuestros resultados con los de los otros trabajos puede deberse a que se estudiaron juramentos pertenecientes a distintas épocas, a diferencia de los artículos anteriores donde se analizan textos de un mismo momento y lugar. Juramentos que expresan no administrar venenos o tóxicos/no administrar drogas mortales Teniendo en cuenta la época de formulación de estos juramentos es improbable que se refieran a la eutanasia como la concebimos en la actualidad. En su mayoría toman la cláusula literalmente del Hipocrático [I], variando la forma de expresión según la traducción, que a veces suele ser una interpretación, como por ejemplo, la Paráfrasis Hebrea del Juramento Hipocrático [XIV], que manifiesta:

Y tomará cuidado de no dar instrucción en la preparación de una poción causante de muerte o injuria, ni debería (estar involucrado en un procedimiento) causando debilidad al paciente si este siente (esto) desagradable o si es inducido para hacer tal hecho malicioso.

Si bien esta fórmula es una versión del Hipocrático, se considera que fue redactada por un alumno de alguna escuela de medicina como un apunte, haciendo referencia principalmente al principio de no maleficencia (18). Por ello, el motivo de las diferencias y agregados que existen en relación con el original. Cabe destacar que también este texto manifiesta algo común en la época: que los médicos fuesen los encargados de dar las instrucciones a los boticarios para la preparación de diferentes drogas. Este concepto también es mencionado en el Juramento de Asaf [III], el primer juramento hebreo conocido, ya que no era ajeno en esas comunidades que los médicos participasen en crímenes.

Juramentos que expresan la cláusula de manera implícita Trece juramentos (24,0%) no expresan la prohibición de administrar drogas venenosas/mortales, sin embargo, suponemos que esta puede estar formulada de manera implícita en cláusulas más generales. En estos juramentos observamos principalmente dos tendencias, aquellos que manifiestan “no cometer” o “favorecer crímenes” y aquellos que se refieren a “no matar”.

Con respecto a los primeros, cabe mencionar que ninguno posee orientación religiosa. En este grupo, el Juramento de Doctorado de la Escuela de Medicina de Montpellier [V] expresa: “mi condición no servirá para corromper las costumbres ni favorecer los crímenes”. Si tomamos la acepción de crimen de la Real Academia Española: “acción voluntaria de matar o herir gravemente a alguien” (19), este juramento y aquellos basados en el mismo (Juramentos de las Universidades de Buenos Aires [XXIV], São Paulo [XXVII] y La Plata [XXIX]) podrían referirse a no

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provocar muerte, asesinato o daño o injuria mediante drogas. Es discutible si se referirían también a la eutanasia.

Con respecto a la expresión “no matar”, la mencionan 4 juramentos (de Caraka Samhita [II], de Licenciatura de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura) [XV], del Médico Musulmán [XXXVIII] y de Imhotep [XLIII]) de los cuales ninguno es versión del Hipocrático. El segundo afirma:

Si me mantengo fiel a todas y cada una de estas reglas (ley) y asumo esta célebre función que se profundice mi virtud y fe. Si asumiera una actitud soberbia y provoque el mal o la muerte, que ocurra lo contrario.

El Juramento de Imhotep [XLIII] expresa: “no realizar un acto malicioso para causar la muerte de mis pacientes”. Probablemente estos dos juramentos no posean relación con la eutanasia. El primero, que menciona la soberbia, podría estar refiriéndose a no cometer negligencia. En cuanto a su falta de relación con la eutanasia se puede deber a que en la época de formulación del Juramento de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura) [XV], el término como lo consideramos en la actualidad no existía. Por su parte, el Juramento de Imhotep [XLIII] indica la intencionalidad, por lo cual sería más factible pensar en asesinato que en eutanasia.

El Juramento del Médico Musulmán de la Asociación Médica Islámica de Norteamérica [XXXVIII] afirma:

Quienquiera que mate a un ser humano, o a otro ser humano en su lugar, ni siquiera por discordia en la tierra, sería como si matara a toda la humanidad.

Este último toma la cláusula directamente del Corán (5.35). El Islamismo condena toda forma de eutanasia y suicidio por considerar la vida humana sagrada e inviolable ya que cree que Alá es el único que da la vida y que tiene el poder de quitarla (Corán 3:156 – 7:158).

El Bosquejo de la Revisión del Juramento Hipocrático [LII] no menciona nada relacionado a no cometer crímenes ni a no matar sino que afirma:

Reconozco el valor especial de la vida humana, pero también sé que la prolongación de la vida humana no es el único propósito de la atención de la salud.

Quizás este texto se manifieste en contra del encarnizamiento terapéutico y podría en cierta forma avalar la eutanasia en pacientes terminales de manera implícita.

La Declaración de Ginebra [XXX], desde su primera formulación en 1948 hasta su modificación de 1994 inclusive expresaba:

Guardaré respeto absoluto a la vida humana, desde la concepción/su comienzo, ni siquiera bajo amenaza admitiré hacer uso mis conocimientos médicos contra las leyes de la humanidad.

Mientras que la versión del 2006 afirma: Velar con el máximo respeto por la vida humana, no emplear mis conocimientos médicos para violar derechos humanos y libertades ciudadanas, incluso bajo amenaza.

Dado que esta declaración trató de aplicarse a la diversidad cultural, religiosa y ética de la comunidad mundial, ninguna de sus versiones se referiría específicamente a la eutanasia; por un lado, probablemente, por lo controvertido del tema y por otro, por las distintas creencias y legislaciones existentes en el mundo (20). A

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pesar de que la manera en que esta cláusula está formulada puede dar lugar a variadas interpretaciones, la Asociación Médica Mundial manifestó en 1987 su posición desfavorable frente a la eutanasia, al considerarla contraria a la ética. En la Asamblea Mundial de 1992 expresó su oposición al suicidio médicamente asistido; y en su resolución de 2002, reafirmó:

Su firme convicción de que la eutanasia entra en conflicto con los principios básicos de la ética médica.

Juramentos con expresiones en referencia a la eutanasia Tres juramentos contemporáneos de Estados Unidos referirían a la eutanasia, haciendo hincapié dos de ellos en la autonomía del paciente. Estos son la Redeclaración del Juramento de Hipócrates de 1995 [LI] que expresa:

Nunca prescribiré ni administraré a ningún paciente, aun cuando me lo pidiere, una medicina en dosis letal, y nunca aconsejaré cosa semejante; ni haré nada, por acción u omisión, con el propósito directo y deliberado de acabar con una vida humana. Tendré el máximo respeto a toda vida humana desde el momento de la fecundación hasta el de la muerte natural.

Es altamente probable que se refiera específicamente a la eutanasia, dado que este juramento fue redactado por treinta y cinco eticistas y médicos, la mayoría de ellos con orientación religiosa. Este juramento también refiere a no administrar drogas mortales. El Juramento de la Clase 1998 de la Escuela de Medicina, Universidad de Harvard [LIII] manifiesta: “respetaré la dignidad y autonomía de mis pacientes en el vivir y en el morir” y el Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL] señala:

Cuando la muerte es inevitable, asistir a mi paciente a morir de acuerdo con sus propios planes de vida. Nunca participar en la muerte directa, activa y consciente de un paciente, ni siquiera aún por razones de misericordia, o a pedido del estado, o por cualquier otra razón.

Este último manifestaría por lo tanto estar en contra de la eutanasia activa, la cual se entiende como “la muerte provocada por medio de una acción, como pudiera ser la administración en dosis mortales de estupefacientes o de una sustancia letal” (21). Juramentos que no expresan nada al respecto Los juramentos que nada expresan con respecto al tema de administrar drogas venenosas (23 juramentos, 42.6%) son en su mayoría contemporáneos y de escuelas médicas. Solo dos de ellos son versiones del Hipocrático. Es probable que debido a la controversia actual del tema, las instituciones y personalidades que los elaboraron hayan decidido no tomar partido al respecto. CONCLUSIONES Para concluir, podemos mencionar que más de la mitad de los juramentos (57,2%) expresan algún aspecto referido a no provocar la muerte manifestándolo de diversas maneras, ya sea similar al Juramento Hipocrático [I] señalando la prohibición de administrar drogas venenosas o mortales (27,7%), o de forma implícita (“no cometer crímenes”, “no matar”) (54,0%). La cláusula del Hipocrático [I] de no administrar drogas perjudiciales se perdió en

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Códigos Médicos

los juramentos contemporáneos, solo 2 de ellos (5,1%) la conservan. Tres juramentos médicos (5,5%) se relacionarían con la eutanasia.

Sería conveniente que estos resultados sirvieran para reflexionar sobre la incorporación o no de una cláusula referida a la eutanasia en los juramentos médicos de acuerdo con las creencias culturales y religiosas de cada lugar o escuela médica o personalidad o las respectivas leyes o personas que los utilizan (22). Asimismo, destacamos que interpretar como prohibición de la eutanasia a las cláusulas de “no administrar drogas perjudiciales” o de “no matar” en juramentos de distintas épocas, puede constituir un error, ya que se estaría aplicando un concepto actual del término a textos de épocas en las que no existía o tenía otro significado, sin tener en cuenta las características históricas y culturales en que los mismos fueron formulados, como se trató de demostrar en este trabajo.

En definitiva, en los juramentos médicos: ¿se deberá incluir la petición del centauro Quirón a Zeus de acabar con el sufrimiento?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Mainetti JA. El símbolo del centauro Quirón. Quiron 1: 17-33, 1970.

(2) Balkos GK. The ethically trained physician: myth or reality. Can Med Assoc J 128(6): 682-4, 1983.









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(12) Manzini JL. Eutanasia. Quiron 35: 73-83, 2004.




(16) Orr RD, Pang N, Pellegrino ED, Siegler M. Use of the Hippocratic Oath: a review of twentieth century practice and a content

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analysis of oaths administered in medical schools in the U.S. and Canada in 1993. J Clin Ethics 8(4): 377-88, 1997.



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(21) Gómez Rubí JA. Ética en medicina crítica. Madrid: Triacastela; 2002.


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PROHIBICIÓN DEL ABORTO: ¿SIGUE VIGENTE EN LOS JURAMENTOS

MÉDICOS?

Martín Donato, Sabrina Fernanda Merino, María Eugenia Aruanno, Ricardo Jorge Gelpi, Ana María

Rancich


Argentina JURAMENTO HIPOCRÁTICO Y LA PROHIBICIÓN DEL ABORTO La prohibición del aborto en el Juramento Hipocrático es un aspecto que ha sido analizado en las últimas décadas (1-6). La gran mayoría de las cláusulas, inclusive la que hace referencia al aborto, fueron víctima de múltiples traducciones e interpretaciones en el transcurso de los siglos por parte de autores que pretendían adecuar el juramento a su sociedad, a sus creencias, a su religión y a su tiempo.

La concordancia de la prohibición del aborto en el Juramento Hipocrático con las creencias y valores de la época como también con el Corpus Hipocrático, es motivo de discusiones.

En primer lugar, filósofos como Platón y Aristóteles aceptaban y recomendaban el aborto, ya que era una forma de controlar el crecimiento demográfico (7). Aunque Aristóteles, dejaba en claro que el aborto debía de producirse antes de que “los sentidos y la vida comenzaran en el embrión” (8), mientras que para Platón, los estoicos y la mayoría de los filósofos, cualquier momento del embarazo era igual para poner fin al mismo (2).

No todos los intelectuales de la época eran favorables a esta práctica. Por ejemplo, Sorano de Éfeso, nunca podría haberlo visto de manera positiva ya que consideraba que la principal tarea de la medicina era preservar lo que fue engendrado por la naturaleza (5) y solo aceptaba el aborto cuando peligraba la vida de la madre (6).

Deichgräber justifica la existencia de la prohibición del aborto en el Juramento Hipocrático porque para la mentalidad griega, los hijos eran los seres que iban a perdurar la familia, institución esencial y sagrada en la Grecia Antigua. Por ello, abortar era considerado un asesinato (1).

Edelstein, al adjudicar el Juramento a la Escuela Pitagórica, relaciona la prohibición del aborto con el respeto a la vida, concepción fundamental de este grupo (4). Por el contrario, Prioreschi, asevera que varios autores de aquel entonces, además de los pitagóricos, se oponían al aborto, como Juvenal, Séneca, y Sorano, ya mencionado (5).

Para Miles, es posible que la prohibición del aborto esté contenida en el Juramento, como una forma de proteger la

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Códigos Médicos

reputación del médico, al igual que otras cláusulas, ya que los pesarios abortivos eran riesgosos y causantes de numerosas muertes (6).

Al analizar la concordancia entre la prohibición del aborto en el Juramento y en el Corpus Hipocrático, algunos autores señalan que en el libro De natura pueri (considerado por muchos autoría de Hipócrates), se dieron consejos a una bailarina embarazada sobre cómo perder su fruto mediante ejercicios. Esto no estaría en disonancia con el Juramento, dado que en la época la única forma considerada de aborto era mediante la administración de un pesario abortivo (2, 5, 6). Sin embargo Adams en su libro The genuine works of Hippocrates (1891) no adjudica De natura pueri a Hipócrates, sino a algún discípulo cuyo pensamiento puede no representar lo enseñado por su maestro (9).

Asimismo, la mención de la prohibición del aborto en el Juramento, e incluso el método por el cual estaría prohibido realizarlo, es aún, motivo de controversia. Las dos traducciones principales del Juramento Hipocrático son las de Edelstein y la de Jones. El primero que adjudica la autoría de este escrito a la Escuela Pitagórica, realiza la traducción de esta cláusula como “No daré a una mujer un remedio abortivo” (4) mientras que en la de Jones se lee “Similarmente, no daré un pesario a una mujer para producir aborto” (10). Según estos autores, ¿condena el Juramento Hipocrático todo tipo de aborto o solamente el farmacológico? ¿Es relevante la vía de administración del abortivo, según estas dos interpretaciones?

De acuerdo con Edelstein el aborto era comúnmente practicado en la antigua Grecia y solo los Pitagóricos lo condenaban porque veían en el feto a un individuo animado desde el momento de la concepción. Esta es una de las razones entre otras, por las que considera al Juramento Hipocrático como perteneciente a esta secta (4). Es por este motivo, que creemos, que utiliza la palabra remedio en lugar de pesario, ya que este término incluye ambas vías de administración (oral y vaginal).

Miles asevera que para los antiguos griegos, el uso de pesarios, tampones de lana embebidos en diferentes sustancias, estaba ampliamente difundido. Con su uso se corría el riesgo de lacerar las paredes vaginales y causar infecciones. Para realizar un aborto se debía primero utilizar un pesario abortivo y luego recurrir a la fuerza para retirar los restos del feto muerto y así completar el procedimiento. Asimismo, Miles considera que el Juramento Hipocrático solo condenaba este tipo de prácticas, ya que las sustancias abortivas orales (de eficacia farmacológica discutible) eran usadas sin restricciones (6).

Para Carrick, el Juramento condena toda práctica abortiva, pero refiere solamente a los pesarios porque era el método que generalmente utilizaban los médicos, ya que formas alternativas de producir aborto como la punción uterina y otros procedimientos mecánicos eran ampliamente conocidos por las mujeres experimentadas y por las matronas. Quienes deseaban abortar solo acudían a los médicos cuando estos medios no cumplían con su propósito (3).

Dado la controversia en las interpretaciones de esta prohibición en el Juramento Hipocrático y la actualidad de la temática del aborto, resultó de interés analizarla comparando juramentos de distintas épocas. Por ello, el primer objetivo de este capítulo es determinar si esta prohibición del aborto manifestada

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M. Donato, S. F. Merino, M. E. Aruanno, R. J. Gelpi, A. M. Rancich. Prohibición del aborto: ¿sigue vigente en los juramentos médicos?

en el Juramento Hipocrático se conservó en las fórmulas de distintos períodos, en versiones del juramento original y en las de origen religioso.

Como segundo objetivo se evalúa cómo se fue modificando la expresión de dicha prohibición per se y en relación a los métodos abortivos, en los distintos juramentos en comparación con el Juramento Hipocrático. ANÁLISIS DE LOS JURAMENTOS DE DIFERENTES ÉPOCAS De los 54 juramentos analizados 15 (27,8%) señalan explícitamente la prohibición del aborto, pero otros 16 (29,6%) han hecho implícita esta cláusula. Es probable que esto último sea debido al intenso debate sobre el inicio y fin de la vida que se generó y se genera al respecto en distintas épocas y lugares del mundo. Las diversas posturas existentes en torno al tema, obligarían a las asociaciones médicas, a las autoridades de las facultades, al estudiantado y a las personalidades que elaboran los juramentos, a no tomar partido al respecto, a pesar de que ya algunos países tengan leyes que permitan el aborto, cualesquiera sean las razones para realizarlo. Por ello, cuando se mencionan en los juramentos expresiones como “no favoreceré el crimen”, se supone que la cláusula de la prohibición del aborto se ha fusionado con la de no “administrar drogas venenosas/mortales” (Capítulo 10) (Tabla 1).

En definitiva, más de la cuarta parte de los juramentos analizados manifiestan explícitamente la prohibición del aborto. Si comparamos este porcentaje con los de otros trabajos de los juramentos de escuelas médicas de Estados Unidos, realizados uno en 1977 señalando un 2% (11) y otro en 1993 con un 8% (12), resulta mayor. Asimismo, en un estudio similar realizado con textos de escuelas médicas de Brasil se determinó que un 23,7% de las fórmulas señalan la prohibición del aborto (13). También algunos de estos trabajos que analizan juramentos médicos de escuelas señalan este compromiso considerándolo en forma implícita, por ejemplo un trabajo de 1958 con 73,4% (14) y el de 1977 con 48% (11). Al comparar los resultados de los artículos anteriores con los del presente trabajo, los mismos resultan muy dispares. Esto se debe a que aquellas investigaciones analizan juramentos de un mismo lugar y momento a diferencia de este capítulo que estudia fórmulas de distintas épocas. Además la clasificación del contenido en cuanto a los compromisos manifestados es en algunos casos diferente.

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Códigos Médicos

Tabla 1. Juramentos médicos según la forma de expresión o no de la prohibición del aborto

Prohibición del aborto

Juramentos médicos

Expresan

de manera

explícita

15 (27,8%)

• Hipocrático [I] • de Asaf [III] • de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV] • de la Escuela Salernitana (Doctorado) [VII] • Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X] • Traducción del Hipocrático de Nicolás Perotti [XII] • Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] • de Amato Lusitano [XVI] • Traducción del Hipocrático de Giovanni Lombardi [XVII] • de la Univ. Católica de Lovaina [XVIII] • de Hipócrates, Texto de Peter Lowe [XXI] • de la Univ. Hebrea [XXXI] • del Doctor, Código Islámico de Ética Médica [XXXIX] • A.D. 1995 Redeclaración del Hipocrático [LI] • Bosquejo de la Revisión del Hipocrático [LII]

Expresan en forma implícita

16 (29,6%)

• de la Escuela de Montpellier (Doctorado) [V] • de la Escuela de Montpellier (Licenciatura) [XV] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Berlín [XXII] • de la Facultad de Medicina, Univ. de Buenos Aires [XXIV] • de la Facultad de Medicina, Univ. de São Paulo, Brasil [XXVII] • de los Candidatos al Grado de Doctor en Medicina [XXVIII] • de la Facultad de Ciencias Médicas, Univ. de La Plata [XXIX] • Declaración de Ginebra [XXX] • de la Facultad Médica, Univ. de Moscú [XXXIII] • del Médico Musulmán [XXXVIII] • Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL] • del Graduado, Escuela de Medicina de Harvard [XLI] • Promesa de los Médicos Rusos [LXII] • de Imhotep [XLIII] • Hipocrático Moderno [XLVII] • de la clase 1998, Escuela de Medicina de Harvard [LIII]

No expresan nada al respecto

23 (42,6%)

• de Caraka [II] • de las Constituciones Reales de Sicilia [VI] • de Salerno (Licenciatura) [VIII] • del Estatuto de la Medicina y Especialización en Venecia [IX] • de la Facultad de París (Bachillerato) [XI] • del Doctor y Médico de Amberes [XIII] • Doctoral de Basilea [XIX] • de Hipócrates, Texto de John Read [XX] • para Doctores en Medicina, Univ. de Berna [XXIII] • Sponsio Académica para Graduados Médicos, Univ. de Edimburgo [XXV] • para Graduados Médicos, Univ. de Aberdeen [XXVI] • de Louis Lasagna [XXXII] • de los Médicos Graduados en el Pico Turquino, Cuba [XXXIV] • de los Médicos Soviéticos [XXXV] • para los Doctores de Medicina, Univ. Estatal de Michigan [XXXVI] • de la graduación de Medicina, Univ. Martín Lutero [XXXVII] • de Yale, Univ. de Yale [XLIV] • Sponsio Académica, Facultad de Medicina, Univ. de McGill [XLV] • Afirmación de Stanford, Univ. de Stanford [XLVI]

• de Hipócrates, Facultad de Medicina, Univ. de Ottawa [XLVIII] • del Graduado, Escuela de Medicina de Harvard [XLIX] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Toronto, Ontario [L] • Sponsio Académica para la Graduación, Univ. de Edimburgo [LIV]

Versiones o no del Juramento Hipocrático En la Tabla 2 se observa la relación entre los juramentos que expresan la prohibición del aborto en forma explícita o implícita o no señalan nada al respecto, según sean o no versiones del Hipocrático. Esta relación resultó estadísticamente significativa (P=0,002). Observándose que aquellos que son versiones del Hipocrático [I] la manifiestan mayoritariamente en forma explícita

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(58,8%), mientras que los que no lo son, en general, nada expresan al respecto (54,1%).

Tabla 2. Relación entre la forma de expresión o no de la prohibición del aborto en los juramentos según sean o no versiones

del hipocrático

Forma de expresión Versiones del Juramento Hipocrático

No versiones del Juramento Hipocrático

Explícita 10 (58,8%) 5 (13,5%)

Implícita 4 (23,5%) 12 (32,4%)

Nada expresan 3 (17,7%) 20 (54,1%)

Total 17 (100%) 37 (100%)

X2= 12,545 P= 0,002

Las versiones del Juramento Hipocrático [I] que la

mencionan en forma explícita, fueron redactadas durante el medioevo y la modernidad, principalmente. En estas, la cláusula del aborto está inmediatamente precedida de la de “no administrar drogas venenosas/mortales”. Esta última suele ser interpretada por muchos médicos (15, 16) como la prohibición de la eutanasia, sin embargo, como se mencionó en el capítulo anterior, no necesariamente los juramentos de distintas épocas refieren a ella. Al analizar las versiones del Hipocrático, se observa que la prohibición del aborto se mantiene, aunque modificada.

De los 14 juramentos contemporáneos que expresan la prohibición del aborto en forma implícita, solo 4 son versiones del Hipocrático [I], (Juramentos: de los Candidatos al Grado de Doctor en Medicina [XXVIII] e Hipocrático Moderno [XLVII], Declaración de Ginebra [XXX] y Promesa de los Médicos Rusos [XLII]). En 3 de ellos, la prohibición de “no dar drogas venenosas” aún se encuentra literalmente señalada. En los 12 juramentos que no son versiones del Hipocrático y que lo expresan de manera implícita, las dos prohibiciones se incluyen dentro de la misma cláusula.

Un ejemplo de juramento que es versión del Hipocrático y que manifiesta la cláusula de manera implícita es la Declaración de Ginebra [XXX]. Este fue redactado por primera vez en 1948 por la Asociación Médica Mundial y sufrió modificaciones posteriores en 1968, 1983, 1994, 2005 y 2006. La Asociación recomendó su uso en las escuelas médicas y a los médicos practicantes de todas las naciones como los compromisos que los inspiraría en los fundamentales principios de ética médica. La Declaración [XXX] trató de hacer aplicable el juramento a la diversidad cultural, religiosa y ética de la comunidad mundial. (17). Esta Declaración [XXX] es con respecto al tema del aborto un claro ejemplo de cómo fue cambiando la visión global del mismo. En las versiones de 1948 y de 1968 expresa “Mantendré sumo respecto por la vida humana, desde el momento de la concepción”. En estos años, en la mayoría de los países el aborto era ilegal, aunque unos pocos ya contaban con leyes al respecto mientras se practicara para salvaguardar la vida de la madre. En la versión de 1983, se reemplaza “desde el momento de la concepción” por “desde su comienzo” creando cierta ambigüedad sobre cuándo es el inicio de la vida humana y

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Códigos Médicos

quizás avalando de alguna manera el aborto que se produce cuando no se considera al embrión vida humana. Esta modificación puede haberse realizado debido a que muchas naciones crearon o modificaron legislación al respecto entre 1968 y 1983. En 1994 esta cláusula no sufre modificaciones. Esta premisa de respeto por la vida humana fue en todas las versiones seguida por “No usaré mi conocimiento médico contra las leyes de la humanidad”. Sin embargo, con la última revisión del año 2006 estas expresiones sufrieron modificaciones. Actualmente solo se lee “Mantendré sumo respecto por la vida humana” sin hacer distinción de período, lo que la hace más general. Luego es seguida de “No usaré mi conocimiento médico para violar derechos humanos y libertades civiles, incluso bajo amenaza” lo cual transformaría a este último compromiso en más concreto y unívoco que el anterior. Juramentos con orientación religiosa En la Tabla 3 se observa la relación entre los juramentos que manifiestan la prohibición del aborto en forma explícita o implícita o que nada expresan, según posean o no orientación religiosa. Los juramentos que la poseen, en su mayoría expresaron la prohibición del aborto en forma explícita (63,6%), mientras que casi la mitad de los que no tienen orientación religiosa nada expresan (48,8%) (P=0,006).

Tabla 3. Relación entre la forma de expresión o no de la prohibición del aborto en los juramentos según sean posean o no

orientación religiosa

Forma de expresión Con orientación religiosa Sin orientación religiosa

Explícita 7 (63,6%) 7 (16,3%)

Implícita 2 (18,2%) 15 (34,9%)

No la expresan 2 (18,2%) 21(48,8%)

Total 11 (100%) 43 (100%)

X2= 10,286 P= 0,006

Entre los juramentos con orientación religiosa, el

Juramento de Asaf [III] (hebreo), refiere solo a “remedios abortivos” y no especifica a los pesarios. Sin embargo, los juramentos hebreos posteriores que mencionan la prohibición del aborto, omiten aclarar por qué medios no producirlo, dando a entender que toda práctica abortiva es condenable.

Asimismo, en el siglo XII, el Juramento de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un cristiano [IV] a diferencia del original, condena toda vía abortiva, lo cual estaría en concordancia con los valores cristianos.

En los juramentos musulmanes analizados, solo el medieval señala explícitamente no administrar un “pesario abortivo”, dado que es una versión islámica del Hipocrático [I]. Los juramentos musulmanes contemporáneos sin embargo, a pesar de que expresan la prohibición del aborto en forma implícita, delimitan el alcance de esta cláusula. Por ejemplo “quienquiera que mate a un ser

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humano sería como si matase a toda la humanidad” (Juramento del Médico Musulmán, Asociación Médica Islámica de Norteamérica [XXXVIII]) o “proteger la vida humana en todos los estadios” (Juramento del Doctor, Código Islámico de Ética Médica [XXXIX]).

Es de destacar que el Juramento de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado, 1181) [V], que sin ser versión del Hipocrático ni tener orientación religiosa por pertenecer a una institución laica, ha sido marcadamente influyente a lo largo de la historia. Es asimismo el juramento más antiguo de los analizados que menciona en forma implícita las prohibiciones del aborto y de no dar drogas venenosas en la misma cláusula: “no favorecer el crimen”. Este mismo juramento sería adoptado siglos después por facultades laicas de otros países como las de Buenos Aires [XXIV], Sao Paulo [XXVII] y La Plata [XXIX], influenciadas por las francesas. Esta podría ser una de las razones por las cuales se eligió el Juramento de Montpellier [V] como base para los propios. Métodos abortivos mencionados en los juramentos Con respecto a los métodos abortivos señalados en los textos, sin tener en cuenta al Hipocrático, 3 de los 14 juramentos que mencionan la prohibición del aborto en forma explícita indican “no administrar remedios abortivos”: Juramentos de Asaf [III], y de la Escuela Salernitana (Doctorado) [VII] y la Traducción del Hipocrático de Perotti [XII]. Este último manifiesta al respecto:

No me dejaré convencer por nadie… para dar una poción a una mujer que impida la concepción y el desarrollo del feto.

Este juramento hace referencia solamente a las sustancias abortivas de administración oral, las más comunes en aquella época (7). Asimismo, es el único de los juramentos analizados que no solo prohíbe la práctica del aborto sino también la anticoncepción. Una de las causas de estas prohibiciones en dicho juramento podría deberse a que luego de la peste negra que asoló Europa en el siglo XIV, se realizaron intentos para repoblar el continente. Debido a esta tentativa, muchos textos antiguos que trataban sobre hierbas abortivas y anticonceptivas se destruyeron y la cacería de brujas era muchas veces dirigida contra las matronas que poseían conocimientos sobre estas sustancias (18).

Dos juramentos mencionan la palabra pesario: Juramento Árabe del Convenio Formulado por Hipócrates [X] y la Traducción del Hipocrático de Lombardi [XVII]. Cuatro juramentos expresan esta prohibición sin hacer referencia a los métodos abortivos: Juramentos: de Amato Lusitano [XVI], de la Universidad Católica de Lovaina [XVIII], del Doctor del Código Islámico de Ética Médica [XXXIX] y Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV].

Cinco juramentos añaden a esta prohibición contribuciones particulares: Juramentos de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV]; del Hipocrático de Lowe [XXI]; de la Universidad Hebrea [XXXI]; Redeclaración del Hipocrático, Comité del Valor de la Vida [LI] y Bosquejo de la Revisión del Hipocrático, Asociación Médica Británica [LII]. Entre ellos se destacan: el Juramento de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV] que afirma:

No daré tratamiento a ninguna mujer para causar el aborto, tratamiento por vías superiores o inferiores.

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La Redeclaración del Juramento de Hipócrates, Comité del Valor de la Vida [LI] que manifiesta:

Tendré el máximo respeto a toda vida humana desde el momento de la fecundación hasta el de la muerte natural, y rechazaré el aborto que destruye intencionadamente una vida humana única e irrepetible.

El Bosquejo de la Revisión del Hipocrático, Asociación Médica Británica [LII] que enuncia:

Donde el aborto es permitido, estaré de acuerdo con que solo debe ocurrir en un marco ético y legal.

CONCLUSIONES Para concluir podemos mencionar que los juramentos que son versiones del Hipocrático, así como los que poseen orientación religiosa, conservan la prohibición del aborto, refiriendo algunos hasta el siglo XVI a los métodos abortivos. Los juramentos a partir de la modernidad tienden a formular la prohibición del aborto de una manera más implícita junto con la de no administrar drogas venenosas/mortales. Esto probablemente se deba a que lo controvertido de la temática del aborto y de la eutanasia obligue a los redactores de los juramentos a no tomar partido al respecto.

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REVISIÓN HISTÓRICA DEL COMPROMISO ÉTICO DE DERIVAR AL

PACIENTE EN LOS JURAMENTOS MÉDICOS

Bruno Buchholz,¹ Marta L. Pérez,² Sabrina F. Merino, Ricardo J. Gelpi,¹ Ana María Rancich¹


Argentina ² Cátedra de Bioética, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de la Plata, Argentina

INTRODUCCIÓN El Juramento Hipocrático [I] es uno de los primeros documentos de ética médica occidental. Constituyó la guía para los médicos en su relación con los pacientes y el grupo profesional. En cuanto a este último aspecto se compromete con los maestros y alumnos. Con respecto a los enfermos señala los principios de beneficencia y no-maleficencia (1), la confidencialidad (2) y la prohibición del aborto, eutanasia y de relaciones sexuales con los enfermos y allegados (3). Una cláusula que une ambos tipos de compromisos es la referida a la operación de cálculos en la vejiga (4), más específicamente la prohibición de la litotomía. Esta sentencia es la más controvertida del texto y una de las que más se ha discutido (4-10). Las razones para prohibirla, los motivos médicos de fondo y las consiguientes conclusiones éticas serán analizadas.

Es notable que los médicos hipocráticos realizaban otras cirugías descriptas en el Corpus Hipocrático, sin miedo ni escrúpulo, posiblemente tan difíciles como esta (6) y no fueron motivo de incorporación en el Juramento [I]. Ejemplo de ellas son, los procedimientos de drenaje de colecciones hemáticas o purulentas, las trepanaciones, reducciones de fracturas, extracción de fetos muertos y retenidos, etc. (11). Sin embargo, ningún otro procedimiento en la historia de la cirugía ha suscitado tantas discusiones como la de la cirugía de extracción de litiasis vesical (4-10). Quizás, puede ser que se haya hecho explícita esta prohibición para los médicos, precisamente en el Juramento [I]. En un intento de justificar la inclusión de la cláusula, en los siguientes párrafos se realizará una descripción breve del contexto médico histórico del periodo, en el que se cree, fue escrito el Juramento [I] referido específicamente a esta operación.

En este sentido, la litiasis vesical es una las patologías más antiguas que se conoce, dado a los hallazgos de momias egipcias con litiasis de oxalato de calcio y estrumita. La referencia más antigua de una piedra en la vejiga hasta ahora descubierta, se obtuvo en la excavación de la tumba de un adolescente de unos 16 años en un antiguo cementerio egipcio y estaba fechada en torno al año 4800 a.C. Al ser este un problema de salud que generaba

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grandes sufrimientos a quienes lo padecían, fue objeto de tratamientos cruentos como el quirúrgico, que para la época eran muy dolorosos y con una mortalidad elevada. Así, hoy se puede afirmar sin duda, que el procedimiento de extracción de cálculos de la vejiga, es la técnica quirúrgica para una patología específica más antigua que se conoce (12).

Estas intervenciones fueron usadas por los antiguos egipcios, persas, griegos, romanos e hindúes. Hacia el año 276 a.C. Ammonius de Alejandría incorpora por primera vez el término litotomía (13). Este médico griego usaba una técnica de fragmentación de los cálculos para su extracción, esto hizo que se lo conociera como “el litotomista”. Se entiende por litotomía a la operación quirúrgica que consiste en extraer un cálculo o piedra del organismo, en este caso de la vejiga. Posteriormente, hacia el siglo I d.C. la técnica es descripta con más detalle por Celso (4;10).

Aulo Cornelio Celso (25 a.C. - 50 d.C.) publicó detalles de la uroliatisis y su tratamiento quirúrgico en su libro De medicina. La influencia de las descripciones de Celso fue tal que la técnica persistió hasta los tiempos de importantes litotomistas como el médico y cirujano Johann Jakob Rau (1668-1719) (14). Como síntomas típicos de piedras en la vejiga, Celso consideraba la orina arenosa, la orina con sangre y los trastornos en la micción. También hace mención al característico dolor abdominal cólico que padecían estos pacientes (15). Cuando se le realizaba el diagnóstico, los pacientes eran tratados con distintas medidas higiénico–dietéticas a los fines lograr la disolución de los cálculos, o eventualmente su eliminación. Las piedras remanentes pequeñas se extraían a través de un extractor (lithulcos) introducido en la uretra (16). La indicación de litotomía se daba solamente cuando el padecimiento era tan grande que ningún otro medio era capaz de aliviar el sufrimiento y se consideraba que el paciente moriría. En la antigüedad, eran particularmente comunes los cálculos en niños varones de entre 9 y 14 años de edad. Además, es probable que lograran mejores resultados con los tratamientos en este grupo etario, dado que tienen un menor desarrollo de órganos genitales. Particularmente, el menor tamaño de la próstata, facilita el abordaje quirúrgico del cuello de la vejiga. Resulta interesante mencionar que las características anatómicas del aparato urinario de la mujer, facilita la extracción uretral de los cálculos. Por lo tanto, la realización de cirugía de Celso en las mujeres, era muy poco frecuente (17;18).

En su texto, Celso describe por primera vez el uso de un instrumental específico para esta cirugía: una pinza en forma de gancho. Así, sumado al cuchillo quirúrgico o bisturí con el cual se realizaban las diéresis de los tejidos, eran los dos únicos instrumentos quirúrgicos que se utilizaban (19).

Para la cirugía, los enfermos se sentaban con las piernas abiertas y elevadas y eran sostenidos por dos ayudantes. El dedo índice y medio de la mano izquierda del médico se introducían en el ano del paciente, mientras que la mano derecha se ponía en el bajo abdomen para presionar la piedra hacia abajo y hacia el cuello de la vejiga. Una vez que se ha llevado la piedra hacia allí, se cortaba la piel del periné, entre el ano y la base del escroto, con una incisión en forma de medialuna. Los extremos de la incisión, realizada con un cuchillo quirúrgico, debían apuntar en forma oblicua hacia lateral y abajo en dirección a los huesos de la pelvis (isquiones). Luego se realizaba una segunda incisión, perpendicular a la anterior, hasta llegar al cuello de la vejiga. El cuello de la vejiga

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B. Buchholz, M. L. Pérez, S. F. Merino, R. J. Gelpi, A. M. Rancich. Revisión histórica del compromisso ético de derivar al paciente en los juramentos médicos

se abría y la herida se hacía más grande a medida que salían las piedras. Para Celso, la incisión cruzada del rafe del perineo no era segura y todavía la perspicacia de los cirujanos era relevante para determinación la ubicación (14). Es posible que esto se debiera a los conocimientos anatómicos aún limitados de la época. Si bien ya se habían logrado importantes avances en el conocimiento de la estructura del cuerpo humano, sobre todo por las disecciones que se realizaban en la Escuela de Alejandría, recién años más tarde, Galeno profundiza la descripción de la técnica quirúrgica de Celso a raíz de sus estudios anatómicos (4;7;20).

En el texto de Celso se encuentra también información sobre las complicaciones operatorias de la cirugía de la piedra. Los síntomas generales citados por Celso luego de la operación de la piedra son: violentos dolores, lengua seca, sudor profuso, fuerte sed, falta de apetito, falta de respuesta por parte del paciente, fuerte fiebre, escalofríos, calambres severos con riesgo de muerte. Es posible que estas descripciones se corresponden con lo que hoy podríamos llamar sepsis (21).

Como típicas complicaciones postoperatorias de la litotomía, Celso menciona el taponamiento de la vejiga (21):

Cuando al día siguiente la respiración es más trabajosa, la orina no fluye y el área alrededor del pubis se hincha rápidamente, esto es una prueba de que se encuentran coágulos sanguíneos en la vejiga. En estos casos se debe llevar el dedo a la herida de la vejiga y separar los coágulos sanguíneos.

Luego, describe otras complicaciones del postoperatorio como sangrado copioso, vómitos biliosos, orina que fluye de la herida a consecuencia de fístulas, secreciones malolientes, herida hinchada, enrojecida y dolorosa y finalmente una inflamación mortal, que posiblemente pueda interpretarse como un absceso pélvico.

A pesar de estas difíciles complicaciones, la enfermedad de las piedras vesicales producía dolores tan agonizantes en los pacientes, que estos dejaban someterse a un procedimiento complicado, muy peligroso y posiblemente más doloroso que la misma litiasis con la esperanza de una solución. Cabe recordar, que estos procedimientos se hacían sin anestesia, sin antibióticos y en malas condiciones de asepsia. Es posible que todo esto justifique la inclusión de la cirugía de la piedra en el Juramento Hipocrático [I]. Pero sorprendentemente, años más tarde Galeno sostiene que en Roma una clase especial de hombres, "los cirujanos", realizaban estas operaciones de la piedra y también afirma que puede haber sido una cláusula del Juramento [I] que fue adicionada con posterioridad (4; 7).

Es posible que estas discrepancias se deban a que el texto tiene serios problemas gramaticales y lingüísticos para realizar su traducción y estudio (4; 5; 9; 22). En las variadas traducciones se utilizan diversos términos para los mismos vocablos griegos, dado que estos pueden tener distintas acepciones (4; 6; 23 ;24). Por ello, quizás toda traducción es una interpretación. Cada estudioso justifica las elecciones hechas de los vocablos para sostener sus argumentos (8; 25).

La cláusula de la operación de la piedra no escapa a estas dificultades y ha tenido diferentes interpretaciones, incluso hechas por los mismos autores. Ejemplo de ello, es el trabajo de Jones (4) que sostiene que tanto se puede interpretar como “no operaré” o “no operaré la piedra”. La primera hace referencia a no operar y la

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segunda, a no operar los cálculos en la vejiga. El autor señala que a pesar de ser, tanto una como otra extraña para la época, en general, los comentadores aceptan la segunda, pero no pueden determinar si se prohibía por costumbre o por etiqueta (4; 6).

Siguiendo esta línea, Nittis indica que es el inicio de la especialización, ya existente en Egipto, pero va más allá al hacer la siguiente interpretación (22):

No cortaré, de hecho ni siquiera en los sufrientes de piedra y me mantendré alejado de los hombres comprometidos en estas acciones.

Para este autor, la cláusula no se refiere ni a la cirugía ni a la litotomía, sino que indica la castración. Manifiesta que Hipócrates considera desafortunada la introducción de un catéter en la vejiga para extraer el cálculo. Por el desconocimiento anatómico que existía, podía provocar el corte de la parte más delgada de la vejiga o de su cuello, como así también la necrosis de los testículos por oclusión de la arteria espermática (22; 26). Por ello, señala que se castraban a los hombres como medida que facilitaba la extracción, por la ausencia del pene. Los médicos hipocráticos no hacían esta cirugía por ser considerada una operación abominable (7; 22).

Otra de las interpretaciones, bastante difundida en su época, es la de Edelstein (1989), que efectúa un pormenorizado análisis e interpretación de todo el Juramento [I]. Si bien, al igual que Jones, establece las dos mismas traducciones, también toma la segunda indicando que la misma señala la separación entre medicina interna y cirugía. Esta afirmación la basa en la concepción de que la última está ubicada en un escalón más abajo que la dietética y la farmacología, especificadas previamente en el Juramento [I]. Esta concepción, según Edelstein (5), era sostenida por los pitagóricos a quienes adjudica el Juramento, por las interpretaciones de esta y de otras cláusulas. Además, indica que este grupo no habría hecho cirugías porque no podía tocar sangre, ya que como señala también el Juramento [I], debía guardar “su vida y su arte en santidad y pureza”. Estas concepciones no son sostenidas por otros autores, como se señaló previamente (4; 8; 9). Prioreschi considera que, en definitiva, se refiere a la derivación a especialistas en la operación de cálculos en la vejiga, como último recurso, dado que tenían mayor experiencia y la realizaban con menor riesgo (9). Por ello, Bloom (1997) considera que la urología fue la primera subespecialidad quirúrgica.

En síntesis, Androutsos y Marketos (27) realizan un análisis pormenorizado de otras justificaciones que se realizaron sobre esta cláusula, además de la prohibición de la castración, la separación entre cirugía y medicina y la intervención de especialistas en la realización de esta operación. Señalan las siguientes:

• El Juramento no pertenecía a la Escuela Hipocrática dado que en el Corpus no figura dicha operación (hipótesis fue abandonada).

• En asociación con las dificultades de dicha cirugía, el Juramento [I] basado en el principio de no dañar, prohíbe realizarla.

• También en relación con la justificación anterior, los hipocráticos no la efectuaban para evitar el descrédito profesional, por los riesgos que implicaba.

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En definitiva, el Juramento Hipocrático [I] en su totalidad y con especial referencia a la cláusula de la operación de la piedra ha llevado a diferentes interpretaciones y justificaciones. También se caracterizó por cambios y modificaciones en el tiempo, dependiendo del uso y la función que ha cumplido en cada época (4; 7; 28; 29).

Teniendo en cuenta esto último y las diferentes justificaciones sobre esta sentencia, algunos autores consideran que podría ser interpretada, en la actualidad, como el compromiso de reconocimiento de las propias limitaciones en determinadas acciones médicas y la consiguiente derivación de los pacientes a los especialistas pertinentes (6; 29; 30).

En estos momentos, las escuelas y asociaciones médicas tratan de asegurar que sus integrantes se comprometan a través de juramentos con el paciente y la profesión, como se demuestra en trabajos realizados en las últimas décadas que analizan el uso y contenido de los mismos en Estados Unidos, Canadá, Argentina y Brasil (31-37).

Dado que no se encontraron estudios que analicen este compromiso de derivación de los pacientes a los expertos en las fórmulas de diferentes épocas y que hay un resurgimiento de su uso, resultó de interés estudiar la manifestación del mismo en la relación médico-paciente-colega en juramentos médicos de diferentes períodos históricos y en versiones del Hipocrático [I]. Por ello, el objetivo de este capítulo es determinar si los juramentos médicos de diferente época expresan el compromiso de derivación de los pacientes a los colegas expertos en la situación a tratar, en comparación con el Hipocrático.

ANÁLISIS DE LOS JURAMENTOS MÉDICOS DE DIFERENTES ÉPOCAS Para ello se estudiaron los 54 juramentos que se encuentran el Anexo A, que se dividieron en los que hacen referencia al compromiso de derivación de los pacientes y en aquellos, que no lo expresan, teniendo en cuenta la aparición o no del siguiente concepto: derivación de los pacientes en el caso de no poder tratar una determinada problemática, a los expertos en el tema (38; 39).

Con el fin de señalar este compromiso, se trabajó sobre los juramentos, marcando cada idea que hiciera referencia a este aspecto. El objetivo de esta tarea fue compararlos en cuanto a la manera de formulación y determinar las similitudes y diferencias con el Hipocrático [I].

Al analizar los 54 juramentos teniendo en cuenta el compromiso de derivación de los pacientes a los colegas, se observa que 25 (46%) lo expresan y 29 (54%) no se refieren a él (Tabla 1).

Tabla 1: Compromiso de derivación a colegas en los juramentos médicos

Compromiso N (%) Juramentos médicos

Derivación a colegas 25 (46,3%)

• Hipocrático [I] • de Asaf [III] • Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X] • Traducción del Hipocrático de Nicolás Perotti [XII] • Traducción del Hipocrático de Giovanni Lombardi [XVII]

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• de Hipócrates, Texto de John Read [XX] • de Hipócrates, Texto de Peter Lowe [XXI] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Berlín [XXII] • de los Candidatos al Grado de Doctor en Medicina [XXVIII] • de Louis Lasagna [XXXII] • de la Facultad Médica, Univ. de Moscú [XXXIII] • de los Médicos Soviéticos [XXXV] • para los Doctores, Colegio de Medicina Humana, Univ. Estatal de

Michigan [XXXVI] • de la Graduación de Medicina, Área de Medicina, Univ. Martín Lutero

[XXXVII] • Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLI] • Promesa de los Médicos Rusos [XLII] • de Imhotep [XLIII] • de Yale, Escuela de Medicina, Univ. de Yale [XLIV] • Sponsio Academica, Univ. de Mcgill [XLV] • Hipocrático Moderno [XLVII] • de la Escuela de Medicina, Univer. de Toronto [L] • A.D. 1995 Redeclaración del Juramento de Hipócrates [LI] • Bosquejo de la Revisión del Hipocrático [LII] • de la clase 1998, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [LIII]

Carecen del compromiso 29 (53,7%)

• de Caraka Samhita [II] • de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV] • de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado) [V] • de las Constituciones Reales de Sicilia [VI] • de la Escuela Salernitana (Doctorado) [VII] • de Escuela de Medicina de Salerno (Licenciatura) [VIII] • del Estatuto de la Medicina y de la Especialización en Venecia [IX] • de la Facultad de Medicina de París (Bachillerato) [XI] • del Doctor y Médico de Amberes [XIII] • Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] • de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura) [XV] • de Amato Lusitano [XVI] • de la Univ. Católica de Lovaina [XVIII] • Doctoral de Basilea [XIX] • para Doctores en Medicina, Facultad de Medicina, Univer. de Berna

[XXIII] • de la Facultad de Medicina, Univ. de Buenos Aires [XXIV] • Sponsio Academica para Graduados, Facultad de Medicina, Univ. de

Edimburgo [XXV] • para Graduados Médicos, Escuela de Medicina, Univ.de Aberdeen [XXVI] • de la Facultad de Medicina, Univ. de São Paulo [XXVII] • de la Facultad de Ciencias Médicas, Univ. Nacional de La Plata [XIX] • Declaración de Ginebra [XXX] • de la Univ. Hebrea [XXXI • de los Médicos Graduados en el Pico Turquino, Cuba [XXXIV] • del Médico Musulmán [XXXVIII] • del Doctor, Código Islámico de Ética Médica [XXXIX] • Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Univ. de Stanford [XLVI] • de Hipócrates, Facultad de Medicina, Univ.de Ottawa [XLVIII] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLIX] • Sponsio Academica para Graduados, Facultad de Medicina, Univ. de

Edimburgo [LIV]

De los artículos que analizaron el uso y contenido de los

textos empleados en las escuelas médicas de Estados Unidos, Canadá, Argentina y Brasil (31-37;40;41), tres hacen referencia a este aspecto (31;32;34). El primero señala esta “operación de cálculo” en el 13% de las fórmulas (31). El segundo presenta tres aspectos en relación con este análisis: “reconocimiento de limitaciones” (1%), “solicitud de ayuda a colegas” (7%) y “no realizar operación criminal” unido a “no dar veneno” y “a no dañar” (48%) (32). Y el tercero indica límites en los medios: “delimitación”, “restricción”, “proscripción de la cirugía en cálculos” y “límites basados en competencia” (67%) (34). Comparados con los resultados de este estudio, se señala que son dispares dado que primero, estas investigaciones se refieren a textos de un mismo

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lugar y momento a diferencia de este capítulo que presenta fórmulas de distintas épocas. Segundo, la clasificación de los compromisos y el agrupamiento de los mismos son diferentes. En definitiva, se demuestra que este compromiso se fue reformulando en los juramentos médicos, estando de acuerdo con los principios éticos de beneficencia y no maleficencia. Versiones del Juramento Hipocrático De las 16 versiones del Hipocrático, sin contar este, 10 (63%) señalan esta derivación. Cinco de ellos la manifiestan prácticamente en forma textual como el original, cambiando a quién derivará: 3 “a expertos o experimentados en el arte” (Traducción del Hipocrático de Nicolás Perotti [XII], Traducción del Hipocrático de Giovanni Lombardi [XVII] y de Hipócrates, Texto de Peter Lowe [XXI]); 1 “a cortadores de piedra” (de Hipócrates, Texto de John Read [XX]) y otro “a cuya profesión sea ésa” (Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X]).

Otros 3 textos contemporáneos versiones del Hipocrático se refieren al “pedido de consulta o consejo a colegas”: Promesa de los Médicos Rusos [XLII], A.D. 1995 Redeclaración del Juramento de Hipócrates [LI] y Bosquejo de la Revisión del Hipocrático [LII]. El primero de ellos expresa la colaboración mutua de la siguiente forma:

Obtener consultas en casos que lo demanden de aquellos que tienen más conocimiento y destreza. Cuando se soliciten consultas por otros, reconoceré sus méritos y esfuerzo.

El segundo manifiesta al respecto: Y buscaré, cuando así lo requiera el beneficio de mi paciente, el consejo de colegas más competentes.

Y el último indica Reconoceré los límites de mi conocimiento y buscaré el consejo de los colegas cuando sea necesario.

Dos juramentos contemporáneos, también versiones del original, hablan solamente de “operación que tenga un propósito criminal”, sin ningún tipo de derivación: Juramentos de los Candidatos al Grado de Doctor en Medicina [XXVIII] y el Hipocrático Moderno [XLVII]).

Seis fórmulas, modificaciones de Hipocrático, no expresan nada al respecto: Juramento de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV], de la Escuela Salernitana (Doctorado) [VII], Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV], Declaración de Ginebra [XXX], Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Universidad de Stanford [XLVI] y de Hipócrates, Facultad de Medicina, Universidad de Ottawa [XLVIII].

El Juramento de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV] sufrió varias modificaciones, debido a los diferentes manuscritos hallados y, como ha sido considerado por algunos autores, esta cláusula parece haber sido adicionada en un determinado período y lugar y no formó parte del texto original (4;42). Del Juramento de la Escuela Salernitana [VII] no se ha encontrado la fórmula completa. Estos hechos pueden determinar la falta de este voto. En cuanto a la Paráfrasis Hebrea [XIV], dado que es adjudicada a un alumno de una escuela médica, que lo transcribió como si fuera un apunte, la cláusula puede haber sido eliminada o no registrada (43).

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Llama la atención que las tres versiones contemporáneas del Hipocrático (Declaración de Ginebra [XXX], Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Universidad de Stanford [XLVI] y de Hipócrates, Facultad de Medicina, Universidad de Ottawa [XLVIII].) carezcan de este compromiso, debido sobre todo a los avances científicos y tecnológicos en todas las especialidades de la medicina, que hace necesario el reconocimiento de las limitaciones del médico y a su vez, de consultas, consejos o derivaciones a otros profesionales. Juramentos que no son versiones del Hipocrático De los juramentos que no son versiones del Hipocrático [I], un texto medieval y de origen hebreo, Juramento de Asaf [III], no se refiere específicamente a la operación de piedra, sino que señala los cuidados en el uso del bisturí. Al respecto, manifiesta:

Ni lisiarlo empleando con demasiada rapidez el bisturí o cualquier instrumento de cauterización sobre la piel, más bien, pensadlo antes dos o tres veces.

Simplemente en esta fórmula Asaf aconseja a sus alumnos que deben manejar el bisturí con prudencia y realmente, si es necesario. El Juramento de Asaf [III] siguió muchos de los preceptos hipocráticos basados en la ética hebrea, ya que en varios pasajes se citan referencias de la Biblia. En consecuencia, las transformaciones pueden deberse a estas razones (44).

Los restantes 13 juramentos que no son versiones del Hipocrático y que manifiestan de alguna forma la derivación o consulta o pedido de consejo a colegas, son todos contemporáneos. Tres de ellos expresan el “reconocimiento de sus limitaciones”: Juramentos de Louis Lasagna [XXXII] y de la Escuela de Medicina, Universidad de Toronto [L] y Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL]. Por ejemplo el primero indica lo siguiente:

No me avergonzaré de expresar “no sé” ni tampoco fallaré en llamar a un colega cuando las habilidades de otro puedan ser necesarias para la recuperación de un paciente.

Y el Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL] manifiesta al respecto:

Reconocer las limitaciones de mi competencia y acudir a mis colegas en todas las profesiones de la salud cuando las necesidades de mis pacientes lo requieran.

Otros cinco textos se refieren solamente a solicitar la “colaboración, consejo o ayuda de los colegas”: Juramentos de la Facultad Médica, Universidad de Moscú [XXXIII], de los Médicos Soviéticos [XXXV], para los Doctores, Colegio de Medicina Humana, Universidad Estatal de Michigan [XXXVI], del Graduado, Escuela de Medicina, Universidad de Harvard [XLI] y de la Clase 1998 y Escuela de Medicina, Universidad de Harvard [LIII].

Dos juramentos manifiestan la “colaboración recíproca para tratar al paciente”: Juramentos de la Escuela de Medicina, Universidad de Berlín [XXII] y de la Graduación, Área de Medicina, Universidad Martín Lutero [XXXVII]. Este último manifiesta:

Consultar a mis colegas profesionales en los intereses del paciente, y nunca negarles mi propio consejo y asistencia.

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Y por último el Juramento de Yale, Escuela de Medicina, Universidad de Yale [XLIV] señala: “estimularé la recíproca evaluación crítica de nuestra labor”.

Los 23 juramentos que no son versiones del Hipocrático y que no expresan este compromiso, pertenecen a todas las épocas históricas. Como se señaló también para las versiones contemporáneas del Hipocrático, llama la atención la ausencia de este compromiso, que debería ser imprescindible en todos los textos actuales.

Además, del análisis de los 13 textos contemporáneos que no son versiones del Hipocrático surge que esta consulta o consejo o derivación puede estar dirigida a diferentes personas: 3 hacen referencia a “consultar a un colega u otra persona necesaria” (Juramentos de la Escuela de Medicina, Universidad de Berlín [XXII], de Louis Lasagna [XXXII] y de Imhotep [XLIII]), otros 2 se refieren a “colegas profesionales” (Juramento de los Médicos Soviéticos [XXXIV] y Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL]), 1 juramento señala que consultará a “profesores y colegas” (Juramento de la Facultad Médica, Universidad de Moscú [XXXIII]) y otro a “médicos o profesionales de la salud” (Juramento para los Doctores, Colegio de Medicina Humana, Universidad Estatal de Michigan [XXXVI]).

Seis de estos textos tanto versiones o no del Hipocrático señalan cuál es el objetivo que persiguen con este compromiso: 3 expresan el “beneficio del paciente” (Juramento de Hipócrates, Texto de John Read [XX], Promesa de los Médicos Rusos [XLII] y A.D. 1995 Redeclaración del Juramento de Hipócrates [LI]), 1 habla de “recuperación del paciente” (Juramento de Louis Lasagna [XXXII]), otro se refiere a “los intereses del paciente” (Juramento de los Médicos Soviéticos [XXXV]) y otro a “necesidades del paciente” (Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL]).

En síntesis, en la actualidad este compromiso de reconocer las limitaciones y por ende, consultar o pedir consejo o derivar los pacientes a los profesionales específicos de la salud cuando así lo requieran, debe constituir un compromiso moral que debe ser inculcado a los estudiantes de medicina y en todo momento, a los graduados en sus diferentes carreras de posgrado. CONCLUSIÓN El Juramento Hipocrático [I] en su totalidad y con especial referencia a la cláusula de la operación de la piedra ha llevado a diferentes interpretaciones y justificaciones. Particularmente, esta controvertida prohibición referida a la operación de cálculo en la vejiga y su derivación a expertos se generalizó, perdió su especificidad y se convirtió en un compromiso moral de importancia en la actualidad: derivar al paciente ante el reconocimiento de las propias restricciones o limitaciones (45;46). Dadas las razones para realizar esta práctica en la antigüedad, es lógico que con el correr del tiempo se fuera transformando en pautas más generales, como ser no usar el bisturí o no realizar operaciones criminales en los juramentos, en reminiscencia, quizás a la fatalidad que implicaba la litotomía.

Por último, los textos contemporáneos generalizan esta cláusula al instar a reconocer las limitaciones en cuanto a conocimiento y destrezas en cualquier ámbito de la práctica médica y el compromiso de derivar pacientes a los colegas o a quienes estén

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capacitados en estas temáticas y las puedan resolver. Resulta importante destacar que algunos de estos textos señalan que el objetivo principal de este compromiso es el beneficio del paciente.

El compromiso de derivar a los expertos, en caso de no tener los conocimientos y habilidades necesarias, son pautas reconocidas dentro de la profesión en la actualidad. Esta idea se debería inculcar desde el inicio de la formación médica y no pueden estar ausente como compromiso a tener en cuenta en los juramentos médicos actuales (38;39;46).

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PROHIBICIÓN DE RELACIONES SEXUALES ENTRE MÉDICOS Y

PACIENTES EN LOS JURAMENTOS MÉDICOS

Susana G. Pérez, Ricardo J. Gelpi, Ana Maria Rancich



JURAMENTO HIPOCRÁTICO Y PROHIBICIÓN DE RELACIONES SEXUALES CON ALLEGADOS AL PACIENTE El Juramento Hipocrático [I] manifiesta también la prohibición de relaciones sexuales con los allegados al paciente. Como fue señalado para el análisis de los principios de beneficencia y de no maleficencia, Jones traduce este párrafo de la siguiente manera (1):

En cualquier casa que entre, lo haré para ayudar a los enfermos, manteniéndome libre de hacer todo mal intencional y daño, especialmente de fornicación con mujer u hombre, esclavo o libre.

Y Edelstein realiza la siguiente traducción (2): A cualquier casa que visite, lo haré en beneficio de los enfermos, permaneciendo libre de toda injusticia intencional, de toda malicia y en particular, de relaciones sexuales tanto con personas femeninas como masculinas, sean libres o esclavos.

Edelstein adjudica el Juramento a los pitagóricos. Según este autor, esta escuela consideraba la prohibición de las relaciones sexuales con los allegados al paciente como injustas en el contexto de la atención médica. Por un lado, porque el hombre que es infiel con su esposa, es injusto con ella y por otro lado, el médico es injusto cuando se abusa con su poder de la vulnerabilidad del paciente o familiar o allegado. Para Edelstein, otro rasgo de origen pitagórico del Juramento, es no discriminar por géneros ni rangos sociales en cuanto a la prohibición de esta relación. También asocia esta cláusula con los conceptos de santidad y pureza, manifestados en el Juramento [I] como formas de vida y arte (2).

Otro autor que realiza un estudio detallado de esta cláusula del Juramento Hipocrático es Campbell, señalando diferentes razones de su inclusión en el texto. Considera que este compromiso es incorporado por un motivo legal, dado que la infidelidad de la mujer, la seducción y el rapto estaban legislados en esa época. Otra razón es económica: los médicos hipocráticos defendían la reputación de la profesión y su fama, por ello se abstenían de relaciones sexuales con los pacientes o familiares. Otro motivo indica que la relación sexual de huésped-hospedado con intercambio de bienes o servicios en esos tiempos era prohibida, por ende, se podía considerar al médico como huésped que ofrecía un servicio. También otra razón es social al considerar que esta

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prohibición llevaba a proteger la integridad sexual de la mujer y del esclavo, para defender, a su vez, la relación del médico con el paciente. Y por último, también razón señalada por Edelstein, es la diferencia entre el poder del médico y la vulnerabilidad del paciente o familiar (2-4).

Miles señala dos razones por las cuales el Juramento [I] prohíbe también específicamente las relaciones sexuales con los esclavos. Una está basada en la necesidad de conservar la reputación de la profesión y la otra, quizás refleja el punto de vista de una incipiente justicia en la sociedad griega, representada en los dramas griegos (4).

También Hipócrates en “El Médico” enfatiza cómo debe ser esta relación al expresar (5):

La intimidad entre médico y paciente es cercana. Los pacientes se ponen en manos de su médico, y en todo momento este conoce a mujeres, jóvenes y posesiones muy preciadas. Así, el auto control hacia todos debe ser usado. Tales deberían ser los médicos, en cuerpo y en alma.

A pesar de lo señalado, las relaciones sexuales entre médico-paciente, el adulterio y el concubinato eran prácticas comunes en la antigüedad, tanto heterosexuales como homosexuales (3;4;6).

Esta cláusula de prohibición de relación sexual entre médico y paciente/allegados en el Juramento Hipocrático [I] fue poco estudiada. Campbell infiere que este compromiso fue poco analizado por ser “obvio”, no importante, propio de la psiquiatría y por considerárselo un tema tabú (3). A pesar de ello, en la actualidad las investigaciones demuestran la frecuencia de estas relaciones en especialidades como psiquiatría, obstetricia, ginecología, y otras (7-12). Asimismo, hay trabajos que analizan los problemas éticos y legales de este tipo de relación (12;13).

Actualmente, las escuelas médicas tratan de asegurarse que sus integrantes se comprometan con la profesión a través de juramentos, llevando a la práctica sus obligaciones. Esto se demuestra en trabajos de las últimas décadas que analizan el uso y contenido (14-20).

En definitiva, dado que la prohibición de relaciones sexuales entre médico-paciente y/o allegados manifestada en el Juramento Hipocrático [I] no fue estudiada en otros textos (3;21) y que las escuelas continúan uniendo a sus graduados a través de los juramentos, es de interés analizar en este capítulo esta sentencia en fórmulas de diferentes épocas.

En consecuencia, el primer objetivo de este capítulo es determinar si esta prohibición de relación sexual entre médico-paciente y/o allegados, manifestada en el Hipocrático [I], se conservó en las fórmulas de distintos periodos y en versiones del juramento original. El segundo objetivo, es evaluar cómo varió la expresión de dicha prohibición en los juramentos de diferentes épocas, en comparación con lo enunciado en el Hipocrático [I]. ANÁLISIS DE LOS JURAMENTOS MÉDICOS DE DIFERENTES ÉPOCAS Para el análisis de la prohibición de relación sexual entre médico-paciente y/o allegados se estudiaron los 54 juramentos que se hallan en el Anexo A. Se dividieron en dos grupos: los que indican esta prohibición y aquellos que no la especifican, tomando como base la expresión de esta prohibición de relaciones sexuales o de otras

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S. G. Pérez, R. J. Gelpi, A. M. Rancich. Prohibición de relaciones sexuales entre médicos y pacientes en los juramentos médicos

manifestaciones que se refieren a algún aspecto sexual, teniendo en cuenta también todos los párrafos que se inician en la misma forma que el Hipocrático (“A cualquier casa que visite, lo haré…”). Con el fin de señalar esta cláusula en los juramentos seleccionados, se trabajó sobre los mismos marcando cada idea que hiciera referencia a estos aspectos. El objetivo de esta tarea fue compararlos en cuanto a la manera de formulación para determinar las similitudes y diferencias con el Hipocrático [I].

De los 54 juramentos analizados, 21 (39%) expresan la prohibición de no tener relaciones sexuales con los pacientes y/o allegados o expresiones similares o el párrafo que se inicia igual que el Hipocrático [I] y 33 (61%) no se refieren a ella ni contienen este párrafo (Tabla 1).

Los cuatro artículos que analizan el uso y contenido de juramentos empleados en las escuelas médicas de Estados Unidos, Canadá y Brasil, señalan aspectos similares. El primero une este compromiso con el de prohibición de operación y eutanasia, señalando corrupción o daño (14). El segundo habla de castidad (16). El tercero y cuarto indican específicamente esta prohibición (18;20). Estas investigaciones se refieren a textos de un mismo lugar y momento a diferencia del presente que analiza fórmulas de distintas épocas. Además, la clasificación del contenido en cuanto a los compromisos manifestados es diferente.

Tabla 1: Manifestación del compromiso de prohibición de relaciones sexuales en los juramentos médicos

Compromiso Juramentos médicos

Prohibición de relaciones sexuales con los pacientes o

allegados 21 (38,9%)

• Hipocrático [I] • de Caraka Samhita [II] • de Asaf [III] • de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV] • de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado) [V] • Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X] • Traducción del Hipocrático de Nicolás Perotti [XII] • Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] • de Amato Lusitano [XVI] • Traducción del Hipocrático de Giovanni Lombardi [XVII] • de Hipócrates, Texto de John Read [XX] • de Hipócrates, Texto de Peter Lowe [XXI] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Berlín [XXII] • de la Facultad de Medicina, Univ. de Buenos Aires [XXIV] • de la Facultad de Medicina, Univ. de São Paulo [XXVII] • de los Candidatos al Grado de Doctor en Medicina [XXVIII] • de la Facultad de Ciencias Médicas, Univ. de La Plata [XXIX] • Promesa de los Médicos Rusos [LXII] • de Imhotep [XLIII] • Hipocrático Moderno [XLVII] • A.D. 1995 Redeclaración de Hipócrates [LI]

No la manifiestan 33 (61,1%)

• de las Constituciones Reales de Sicilia [VI] • de la Escuela Salernitana (Doctorado) [VII] • de la Escuela de Medicina de Salerno (Licenciatura) [VIII] • del Estatuto de la Medicina y Especialización en Venecia [IX] • de la Facultad de Medicina de París (Bachillerato) [XI] • del Doctor y Médico de Amberes [XIII] • de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura) [XV] • de la Univ. Católica de Lovaina [XVIII] • Doctoral de Basilea [XIX] • para Doctores en Medicina, Facultad de Medicina, Univ. de Berna [XXIII] • Sponsio Academica para Graduados, Facultad de Medicina, Univ. de Edimburgo

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[XXV] • para Graduados Médicos, Escuela de Medicina, Univ. de Aberdeen [XXVI] • Declaración de Ginebra [XXX] • de la Univ. Hebrea [XXXI] • de Louis Lasagna [XXXII] • de la Facultad Médica, Univ. de Moscú [XXXIII] • de los Médicos Graduados en el Pico Turquino [XXXIV] • de los Médicos Soviéticos [XXXV] • para los Doctores de Medicina, Colegio de Medicina Humana, Univ. Estatal de

Michigan [XXXVI] • de la graduación de Medicina, Área de Medicina, Univ. Martín Lutero [XXXVII] • del Médico Musulmán [XXXVIII] • del Doctor, Código Islámico de Ética Médica [XXXIX] • Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [LX] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLI] • de Yale, Escuela de Medicina, Univ. de Yale [XLIV] • Sponsio Academica, Facultad de Medicina, Univ. de McGill [XLV] • Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Univ. de Stanford [XLVI] • de Hipócrates, Facultad de Medicina, Univ. de Ottawa [XLVIII] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLIX] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Toronto [L] • Bosquejo de la Revisión del Hipocrático [LII] • de la clase 1998, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [LIII] • Sponsio Academica para la Graduación, Facultad de Medicina, Univ. de

Edimburgo [LIV]

Juramentos que expresan esta prohibición según la época y si es versión del Hipocrático Al analizar la relación entre la época en que fueron redactados y la expresión de la prohibición de relaciones sexuales médico-paciente y/o allegados, 8 de los 15 antiguos-medievales y 13 de los 39 de los modernos-contemporáneos la señalan. En definitiva, teniendo en cuenta este trabajo y los anteriores, se demuestra que esta prohibición se perdió en los juramentos médicos actuales. En cambio, 12 de las 17 versiones del Hipocrático expresan esta prohibición. Formas de expresión de esta prohibición Cuatro textos que son versiones del Hipocrático indican esta sentencia en forma casi textual, salvo que la expresión "relaciones sexuales" fue cambiada por otras como "fornicación", como lo hace Jones en Juramento de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [VI], "como podría ser intencionado en otra transacción o en respecto de relaciones sexuales con mujer u hombre, libres o esclavos" (Juramento Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X]), "contacto amoroso esporádico" (Traducción del Hipocrático de Nicolás Perotti [XII]) y "el vicio de actos sexuales" (Texto de John Read [XX]). La Traducción del Hipocrático de Lombardi [XVII] modificó totalmente esta expresión perdiendo la prohibición: "ejerceré mi arte en hombres y mujeres, sean estos siervos o señores".

Otras dos versiones contemporáneas del Hipocrático se refieren a la prohibición de "relaciones sexuales" (Promesa de los Médicos Rusos [XLII]) o "seducción" (A.D. 1995 Redeclaración del Hipocrático, Comité del Valor de la Vida [LI]), pero indican solo relaciones con respecto al paciente, sin especificar hombre, mujer, libre o esclavo. Otra modificación del Hipocrático (Texto de Peter Lowe [XXI]) señala la prohibición sin indicar quiénes son las personas con las que no se ha de tener relaciones sexuales.

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La Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] solo prohíbe fijar la "mirada" en la "esposa, hija o doncella" del paciente. Y las dos versiones restantes (de los Candidatos al grado de Doctor en Medicina [XXVIII] e Hipocrático Moderno [XLVII]) modificaron totalmente la expresión, empezando igual el párrafo y continuando: "permaneciendo alejado de lo malo, de corrupción, de tentar a otros al vicio".

Esta última expresión también es mencionada en forma similar en otros cuatro textos que no son versiones del Hipocrático (de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado) [V], de la Facultad de Medicina, Univ. de Buenos Aires [XXIV], de la Facultad de Medicina, Univ. de São Paulo [XXVII] y de la Facultad de Ciencias Médicas, Univ. de La Plata [XXIX]). Estos inician igual que el Hipocrático, desapareciendo las cláusulas de prohibición de relaciones sexuales, aborto y eutanasia, generalizándose en diferente terminología: "no corromper las costumbres ni favorecer el crimen". Los juramentos de estas escuelas han usado una versión del Juramento de la Escuela de Medicina de Montpellier [V], caracterizado por su espíritu liberal, dado que la educación médica francesa influyó directamente en las facultades de medicina de América del Sur. Otra fórmula, no versión del original, cambió totalmente esta prohibición por las palabras: "propósitos malos o inmorales" (de la Escuela de Medicina, Univ. de Berlín [XXII]).

Muchas de las versiones del Hipocrático, que no manifiestan esta prohibición han conservado el término "Hipocrático", como tradición y no con una derivación del original. Por ello, quizás han generalizado sus cláusulas. Asimismo, la ausencia de este compromiso en la Declaración de Ginebra [XXX] se puede deber también a su generalidad, ya que fue elaborado con el objeto de aconsejar su uso en escuelas médicas de diferentes culturas y religiones.

El Juramento de Imhotep [XLIII], que no es versión del Hipocrático, expresa esta prohibición de la siguiente forma: “me abstendré de prácticas sexuales con mis pacientes y otros bajo mi cuidado”.

La expresión de los tres textos restantes: de Iniciación de Caraka Samhita [II], de Asaf [III] y de Amato Lusitano [XVI], se refieren a aspectos muy diferentes al Juramento Hipocrático.

El Juramento de Caraka Samhita [II], indica al alumno “una vida de célibe”, “no cometer adulterio ni aún con el pensamiento” y “no aceptar regalos de una mujer sin el consentimiento de su marido o guardián”. Estas expresiones reflejan la tradición india de la época. Los hombres durante su período de estudio, en cualquier tipo de formación, eran comprometidos a llevar una vida ascética y cumplir con el celibato (22).

Al respecto, el Juramento de Asaf [III] (hebreo) manifiesta: Guardaros de codiciar con fines lujuriosos a mujeres bellas [...] No aspiréis a poseer riquezas o bienes que provengan de la ayuda o la realización de vilezas sexuales.

Y el Juramento de Amato Lusitano [XVI] (hebreo) especifica:

En mis consultas y visitas femeninas no practiqué la menor torpeza, en suma jamás hice cosa que se avergonzara un médico preclaro e ilustre.

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Personas con las cuales se prohibían las relaciones sexuales Las versiones del Hipocrático también cambiaron las personas con las cuales no deberían tener relaciones sexuales. Una sola versión del texto original se refiere solo a las mujeres representadas por la “esposa, hija y doncella del paciente” (Paráfrasis Hebrea [XIV]). Otros dos textos, también con orientación de la religión hebrea, señalan a mujeres solamente. El Juramento de Asaf [III] va más allá al indicar que este tipo de relaciones no debe llevar a obtener “bienes o riquezas”. Este texto siguió muchos de los preceptos hipocráticos y el resto basados en la ética hebrea, ya que en varios pasajes se citan referencias de la Biblia. El Juramento de Amato Lusitano [XVI] expresa “cualquier tipo de torpeza” que pueda cometer con una mujer. Esta fórmula es un testimonio moral de vida médica que refleja el judaísmo de su autor, para mostrar su experiencia como ejemplo a las generaciones jóvenes. En definitiva, quizás la orientación religiosa de estas fórmulas hace que sea solo contemplada la prohibición con mujeres, que están en relación con el paciente. En ningún momento es considerada la mujer como paciente, salvo en el último. Las fórmulas cristiana y árabe conservan la misma terminología que el Hipocrático porque sus principios morales estaban de acuerdo con las normas de estas religiones (1).

Otros Juramentos señalaron “enfermos o pacientes” sin indicar el género del mismo. En la actualidad, esta expresión es mucho más lógica por la enorme cantidad de profesionales femeninas, ya que en la antigüedad y el Medioevo no las había y también la diferente orientación sexual tanto de profesionales como de pacientes. CONCLUSIONES El Juramento Hipocrático [I] fue motivo de diferentes traducciones, modificaciones, asociaciones o eliminación de compromisos, como en la Traducción de Lombardi [XVII]. También se observa en otras versiones del original, el mismo concepto expresado con otras palabras. En definitiva, cabe señalar que los diferentes juramentos, analizados en este libro, especialmente las versiones del Hipocrático, pueden haber sido más resultado de interpretaciones que de traducciones (23;24).

En conclusión, esta prohibición de mantener relaciones sexuales con el paciente o los allegados del mismo se mantuvo en más de la tercera parte de los juramentos; algunos en forma casi textual como lo expresa el Hipocrático [I]; varios han cambiado los vocablos y otros usan una terminología más general y asociada con otros compromisos. Los antiguos-medievales son los que la señalan en mayor proporción. Esto puede deberse a la mayor influencia del Hipocrático [I] en las primeras fórmulas (21; 25).

Las relaciones sexuales entre médicos y pacientes eran comunes en la época de Hipócrates: Esta práctica no se perdió en la actualidad (7-10; 12; 13) y es motivo de análisis legales y éticos (12; 13). Por ello, las asociaciones médicas y facultades de medicina tendrían que evaluar la inclusión o no de la prohibición de relaciones sexuales como tema a desarrollar en las actividades educativas de formación ética en la carrera de medicina (26) y por ende, en el juramento y en los códigos de ética médica (27).

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(3) Campbell ML. The Oath: an investigation of the injunction prohibiting physician-patient sexual relations. Perspect Biol Med 32(2): 300-8, 1989.



(6) Ruiz Moreno A. Nueva interpretación del Juramento llamado Hipocrático. Rev Asoc Méd Arg 72: 492-7, 1958.

(7) McCullough LB. The Critical Turn in Clinical Ethics and Its Continous Enhancement. J Med Philos 30(1): 8, 2005.

(8) Peschers UM, Du MJ, Jundt K, Pfurtner M, Dugan E, Kindermann G. Prevalence of sexual abuse among women seeking gynecologic care in Germany. Obstet Gynecol 101(1): 103-8, 2003.

(9) Appelbaum PS, Jorgenson LM, Sutherland PK. Sexual relationships between physicians and patients. Arch Intern Med 154(22): 2561-5, 1994.

(10) Cohen C, Kelian RL, Oliveira RA, Gobbetti GJ, Massad E. Sexual harassment in the physician-patient interaction: analysis of charges against doctors in the state of Sao Paulo. Clinics (Sao Paulo) 64(11): 1075-83, 2009.

(11) Spiegel W, Colella T, Lupton P. Private or intimate relations between doctor and patient: is zero tolerance warranted? J Med Ethics 31(1): 27-8, 2005.

(12) Eva-Condemarín P. Transgresión sexual en la relación médico-paciente. Rev Chil Neuro-Psiquiat 39(4): 329-44, 2001.

(13) Stone AA. The legal implications of sexual activity between psychiatrist and patient. Am J Psychiatry 133(10): 1138-41, 1976.







(20) Bitencourt AGV, Neves FBCS, Kuwano AY, Rebello GS, Fraga AM, Neves NMBC. Reflexões sobre os juramentos utilizados

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nas faculdades médicas do Brasil. Rev Bras Educ Med 31: 31-7, 2007.




(24) Lara Nava MD. Juramento. En: García Gual C, Lara Nava MD, López Férez J, Cabellos Alvárez B (eds.). Tratados Hipocráticos. Madrid: Biblioteca Clásica, Gredos SA; 1983. p. 65-83.


(26) Jacobs CD, Bergen MR, Korn D. Impact of a program to diminish gender insensitivity and sexual harassment at a medical school. Acad Med 75(5): 464-9, 2000.


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DISCRIMINACIÓN EN LA ATENCIÓN MÉDICA: UNA MIRADA A TRAVÉS DE

LOS JURAMENTOS MÉDICOS

Marta L. Pérez,¹ Ricardo J. Gelpi,² Ana María Rancich²

¹ Cátedra de Bioética, Facultad de Ciencias Médicas,

Universidad Nacional de la Plata, Argentina. ² Instituto de Fisiopatología Cardiovascular, Departamento de


JURAMENTO HIPOCRÁTICO Y PRINCIPIO DE JUSTICIA Apolo, dios de la salud, y Coronis conciben un hijo. Luego su amada se casa con Ischis. Apolo, al descubrir la infidelidad, la hiere mortalmente y antes de que muera le arrebata a su hijo, Asclepio, del vientre. Se lo entrega al centauro Quirón para que le enseñe el arte de curar. Pronto el discípulo supera al maestro sanando a los enfermos y resucitando a los muertos. Dominado por estos poderes y, como algunos dicen, por amor al oro, abusa de ellos. Hades se queja ante Zeus porque Asclepio amenaza con despoblar los infiernos y no respeta los límites de sus obligaciones: no atiende a todos por igual (respeto del derecho a la asistencia y no discriminación) y se excede en su codicia (honorarios justos). Por ello Zeus lo castiga aniquilándolo con un rayo (1). En definitiva, la causa de la muerte de Asclepio es consecuencia de no haber respetado el principio de justicia.

Este principio se caracteriza en la actualidad como: derecho a la asistencia que tiene todo ser humano, no discriminación en la atención de los pacientes, retribución justa al médico y distribución equitativa de recursos. Sin embargo, estos aspectos no fueron normas dominantes en los tiempos de Hipócrates y quizás sea la razón de su ausencia en el Juramento Hipocrático [I] (2; 3).

El Juramento fue, dentro de los escritos hipocráticos, el que mayor número de modificaciones recibió a lo largo de los siglos. Por eso, existen varias traducciones, y las más primitivas arrojan ciertas sombras sobre determinados significados. Se considera que cada traducción es una interpretación, debido a que los autores utilizan términos diferentes para un mismo vocablo griego según la acepción que le quieran asignar. El traductor trata de justificar las elecciones hechas para sostener sus argumentos de análisis (4). En síntesis, el Juramento Hipocrático [I] tuvo cambios de lenguaje, en concordancia con las funciones que cumplió, los momentos de uso o los análisis del mismo (5; 6).

Si se toman estas versiones diferentes del Juramento Hipocrático [I], se observa que algunas presentan el principio de justicia. Varias lo expresan en dos cláusulas y otras, en una sola.

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Códigos Médicos

Teniendo en cuenta lo antedicho, Edelstein tradujo y analizó el texto que, como ya se señaló en el análisis de los principios de beneficencia y no maleficencia y en relación con las tendencias paternalistas y de respeto por la autonomía, expresa en primera instancia:

Aplicaré medidas dietéticas para el beneficio de los enfermos de acuerdo con mi habilidad y juicio; los mantendré alejados del daño y de la injusticia (7).

Y en una segunda: A cualquier casa que visite lo haré para beneficio de los enfermos, permaneciendo libre de toda injusticia intencional, de toda malicia y en particular, de relaciones sexuales tanto con personas femeninas como masculinas, sean libres o esclavos (7).

En esta traducción, Edelstein utiliza la expresión injusticia. Además manifiesta que debido a esta, y a otros aspectos del texto (aborto, eutanasia, confidencialidad, relaciones maestro-alumno), la fórmula pertenecería a la Escuela Pitagórica. Asimismo, se refiere a la no discriminación cuando señala que se alejará de relaciones sexuales con “personas femeninas como masculinas, sean libres o esclavos”, considerando esta norma como un deber moral a cumplir con el paciente. El texto traducido por Edelstein en ninguna cláusula niega ni promueve la atención a un paciente por alguna condición (raza, religión, nacionalidad, etc.) o sea, que carece del compromiso de no discriminación en la atención del paciente (7).

También Miles hace referencia a estos dos párrafos cuando en las traducciones se usa el término injusticia. Considera que la primera manifestación podría señalar la promesa del médico de proteger al paciente frente a la injusticia provocada por otros. Por el contrario, en la segunda instancia se abstiene de una injusticia voluntaria y destructiva con el paciente individual, ya que señala específicamente lo que hará cuando esté en el hogar del enfermo. Sin embargo, no hay evidencia de cuáles eran las obligaciones del médico para preservar al paciente de la injusticia (8).

En cambio, Jones traduce estos párrafos del Juramento [I] de forma diferente, comparándolo con las versiones cristiana y árabe:

Usaré tratamiento para ayudar a los enfermos de acuerdo con mi habilidad y juicio, pero nunca lo usaré para injuriarlos o causarles un mal […]

[…] En cualquier casa que entre, lo haré para ayudar a los enfermos, manteniéndome libre de hacer todo mal intencional y daño, especialmente de fornicación con mujer u hombre, esclavo o libre (5).

Esta traducción carece del término injusticia e indica en su lugar “injuria” o “daño” o “mal”, en ambas cláusulas. Teniendo en cuenta esta controversia, Veatch señaló que algunas traducciones del griego, sobre todo al inglés, interpretaron el término adiki´é como injusticia; siendo en realidad ‘maldad’ y ‘daño’, vocablos pertenecientes al principio de no maleficencia. Enfatiza que el Juramento Hipocrático [I] carece de normas que, para el principio de justicia, hagan especial referencia a la no discriminación en la atención del paciente, al derecho a la asistencia, a la retribución justa del médico y a los problemas de distribución de recursos (2).

En la actualidad, la mala distribución de recursos económicos, el aumento de la expectativa de vida y los servicios médicos basados en la alta tecnología agudizan la reflexión sobre la aplicación del principio de justicia en salud. Teniendo en cuenta

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M. L. Pérez, R. J. Gelpi, A. M. Rancich. Discriminación en la atención médica: una mirada a través de los juramentos médicos

esto, el profesional debe comprometerse a reconocer y garantizar el derecho a la asistencia sanitaria que tienen todos los individuos por igual, sin importar su condición o sus posibilidades de pago (no discriminación). Para ello, debe brindarle toda su competencia con el objeto de prevenir la enfermedad y ayudarlo a recobrar la salud (principio de beneficencia). A su vez, los médicos merecen un pago por los servicios prestados a los pacientes por lo que deben solicitar una retribución justa en total concordancia con las características de las actividades que realizan (9).

Sin embargo, los médicos a veces no respetan los límites de sus obligaciones. No reconocen el derecho a la asistencia que tienen todos los pacientes por igual, provocando discriminación. Los ejemplos son múltiples al respecto: no se asiste a los que no pueden pagar, a ancianos porque requieren mayor uso de recursos (10; 11), a enfermos de distintas razas o etnias (12), a pacientes con enfermedades infecciosas (SIDA) (13-15) o a pacientes violentos, pacientes en guerra o afectados por el terrorismo (16).

Dado que el Juramento Hipocrático [I] no especifica nada respecto a la discriminación en la atención del paciente y la retribución justa al profesional (17; 18), resultó interesante analizar la manifestación de estos aspectos en diferentes fórmulas. Además, no se encontraron trabajos que analicen la mención de estos problemas en los juramentos médicos de diferentes épocas.

Consecuentemente, el primer objetivo del presente capítulo es analizar si los juramentos de diferentes épocas refieren los compromisos de no discriminar y de solicitar una retribución justa. Como segundo objetivo, se especifican las condiciones que debe tener en cuenta el que jura para no discriminar en la atención del paciente. ANÁLISIS DE LOS JURAMENTOS MÉDICOS DE DIFERENTES ÉPOCAS Para el análisis de estos compromisos se utilizaron los 54 juramentos médicos que se encuentran el Anexo A. Se dividieron en los que se refieren a estos compromisos y en aquellos que no lo expresan en base a las siguientes características:

No discriminación: acciones médicas igualitarias en la atención de la salud de las personas, cualquiera sea su condición, sin hacer excepciones de ningún tipo (19).

Compromiso de solicitar retribución u honorarios justos: se refiere al pago al médico acorde con las tareas realizadas en la atención y/o recuperación de la salud (19).

En el análisis se comprobó que 31 (57%) de los 54 juramentos médicos analizados hacen referencia a estos aspectos del principio de justicia. De los mismos, muchos incluían en una única cláusula estos compromisos, sobre todo en relación con aquellos enfermos que no pudiesen pagar por su condición de pobreza.

Asimismo, resulta interesante destacar que en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Argentina y Brasil se realizaron estudios con el objeto de determinar el uso de juramentos en las escuelas médicas (3;20-27). En estos trabajos también se analizan las cláusulas señaladas en las diferentes fórmulas. Algunos de estos artículos hacen referencia específicamente al compromiso de no discriminar en la atención del paciente, con diferentes porcentajes

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de manifestación: 28% (21) en juramentos utilizados en escuelas médicas de Estados Unidos en 1958; luego 43% (23) en 1976 y 50% (3) en 1989 en escuelas del mismo país; 70% (25) en facultades de Argentina en 1997; 31% (26) en escuelas de Estados Unidos en el 2000 y 8% (27) en escuelas de Brasil en 2004.

Al comparar los resultados de estos trabajos con los de este capítulo, cabe destacar que: primero solo se analizaron dos aspectos del principio de justicia (no discriminación y retribución justa) y segundo, se estudiaron en juramentos pertenecientes a distintas épocas, a diferencia de las investigaciones citadas precedentemente que examinan textos de un mismo momento y lugar.

En otro tipo de trabajos se consultó a alumnos y graduados sobre los compromisos que asumieron con la fórmula usada en sus ceremonias de iniciación y/o graduación (28-34). En uno de ellos, los residentes manifestaron recordar como compromiso: “atender en cualquier circunstancia” (11,5%) (30). En otro, el 88,5% de los estudiantes iniciantes señaló como principio “no discriminar en base a la religión, raza y estatus social” (31). En otro artículo, los alumnos de medicina de primer año indicaron la discriminación como unos de los compromisos más importantes de la Declaración de Ginebra [XXX] (27,1%) (34). Finalmente, otro artículo especificó que de las 9 fórmulas redactadas por los alumnos de diferentes cohortes para su ceremonia de iniciación, 2 expresaron “tratamiento imparcial de los pacientes” (32). Juramentos según la época Juramentos antiguos El Juramento Hipocrático [I], como se señaló previamente, no hace referencia al compromiso de no discriminar en la atención del paciente. Sin embargo, en el libro de los Preceptos, Hipócrates señala no discriminar por la imposibilidad de pago del enfermo (5). Asimismo, Miles sostiene que los compromisos: “en pureza y santidad guardaré mi vida y mi arte” y “alejándome de todo daño e injusticia” del Juramento [I] podrían contemplar implícitamente la no discriminación en la atención del paciente (8).

En cuanto a una retribución justa, tampoco se especifica nada en el Hipocrático [I], pero se sabe que el médico de la antigüedad griega era libre de fijar sus propios honorarios y de trabajar dónde, cuándo y cómo quisiera. Generalmente vendía sus servicios en las diferentes ciudades de acuerdo con la reputación que tenía en las mismas (35).

En cambio, el otro texto antiguo, Juramento de Iniciación de Caraka [II], expresa específicamente discriminar en la atención de los pacientes:

Ninguna persona quien sea odiada por el rey o quien sea aborrecedor del rey o quien sea odiado por el público o quien aborrezca al público, recibirá tratamiento. Similarmente aquellos quienes sean extremadamente anormales, malvados y de carácter y conducta desdichada, aquellos que no han defendido su honor, aquellos que están a punto de morir, o similarmente aquellas mujeres quienes son desatendidas por sus maridos o guardianes, no recibirán tratamiento

Esta concepción de no atender a determinadas personas está de acuerdo con el pensamiento religioso y filosófico de la India antigua (36).

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Juramentos medievales A diferencia de los 2 juramentos antiguos, 9 de los 13 medievales (69%) hacen alguna referencia a estos compromisos analizados. La mayoría de ellos señala la condición de pobreza del paciente como la única válida para no discriminar en la atención. Asimismo, el Juramento de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado) [V] manifiesta ambos compromisos: no discriminar y retribución justa. Al respecto señala:

Daré mi auxilio gratuito a los necesitados y no exigiré jamás un salario que no esté en relación con mi trabajo.

También lo expresan en forma similar los Juramentos de Asaf [III] y de las Escuelas Médicas de Salerno (Doctorado) [VII] y de París [XI]. Otro texto medieval, el Juramento de la Escuela de Salerno (Licenciatura) [VIII], señala la nacionalidad del paciente como pauta para no discriminar.

Además en el Medioevo, no solo las escuelas médicas exigían a sus graduados que tomasen un juramento al finalizar los distintos grados de formación (bachiller, licenciado y magister) sino que las autoridades de las ciudades obligaron a sus médicos municipales a hacerlo. Esto se fundamenta en el crecimiento y desarrollo urbano, la división del trabajo y sobre todo la atención en las pestes. Por eso, los 3 textos que pertenecen a ciudades hacen alguna referencia a los aspectos analizados en este capítulo. El Juramento de las Constituciones Reales de Sicilia [VI] señala que “dará consulta a los pobres gratuitamente” y también fija los honorios para consultas urbanas y rurales. El Juramento del Estatuto de la Medicina y de la Especialización de Venecia [IX] indica:

Medicaré según las leyes y con discreción a todos los enfermos, los heridos y sufrientes [...] respetando los gastos que su enfermedad comporta al enfermo.

El otro texto de ciudad, el Juramento del Doctor y Médico de Amberes [XIII], manifiesta que atenderá “a todos los enfermos que lo consulten con la mejor habilidad”, agregando que el provecho que tome en la venta de drogas será “justo y modesto”.

La Paráfrasis Hebrea [XIV] es una versión del Juramento Hipocrático que, a diferencia de este, señala estos dos compromisos en relación con la clase social y económica, especificando:

[…] Devolverá la salud al enfermo, no con esperanza de pago. Y no se debería contener del propósito de una más completa examinación y búsqueda de síntomas, tratando tanto al rico como al pobre o al noble sin esperanza de recompensa.

Esta fórmula, como se señaló en capítulos anteriores, se le atribuye a un alumno de alguna escuela que tomó apuntes sobre el Juramento Hipocrático [I]. Por ello, quizás este agregado y otros que no se encuentran en el texto original, figuren en la paráfrasis (37).

Es posible que todas estas fórmulas medievales hayan sido influenciadas por las religiones imperantes en esa época (cristiana y hebrea), manifestando específicamente no discriminar por la situación social y económica del paciente. Juramentos modernos De los 6 juramentos de la edad moderna, 4 hacen referencia a estos aspectos analizados. El que más llama la atención es el Juramento

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de Amato Lusitano [XVI] (38), porque expresa amplia y justificadamente:

[…] En cuanto a los honorarios, que se acostumbra a dar a los médicos, también fui siempre moderado en pedir, habiendo tratado a mucha gente con mediana recompensa y mucha otra gratuitamente, muchas veces rechacé firmemente grandes salarios, teniendo siempre en vista que los enfermos por mi intervención recuperasen la salud, no volverme rico por su liberalidad o por sus dineros, para tratar a los enfermos jamás procuré saber si eran hebreos, cristianos o mahometanos. Ni corrí detrás de las honras y de las glorias y con igual cuidado traté a los pobres y a los nacidos en la nobleza [...] al recetar siempre atendí las posibilidades pecuniarias del enfermo, usando de relativa moderación en los medicamentos prescritos.

Amato Lusitano era un médico hebreo destacado que atendió a reyes y papas, a pesar de su creencia religiosa hebrea. Así como fue apreciado, también en varias oportunidades fue discriminado y más de una vez tuvo que exiliarse en distintos países. Es por ello quizás, que en este testimonio de vida enfatiza el hecho de no discriminar a los pacientes por su condición religiosa, como tampoco por su condición social.

En cuanto al compromiso de una retribución justa, otro de los textos modernos, el Juramento Doctoral de Basilea [XIX], no lo refiere específicamente, sino que expresa: “evitaré contratos y pretensiones codiciosas”. Dado que es un juramento doctoral, que habilita a la atención médica, a la investigación y a la docencia, quizás se haya incluido el término “contrato” con el objeto de contemplar todas estas actividades. También, es posible que, a diferencia de la época anterior, donde se estipulaba con mayor precisión la retribución, en los juramentos modernos se señale esto en forma general y se hable de contratos, dando la posibilidad de llegar a un acuerdo profesional con el paciente, o la institución que lo emplee.

Los otros 2 textos modernos son versiones del Juramento Hipocrático [I]. Ambos unieron diferentes cláusulas del original, cambiando el sentido primitivo de las mismas. En la versión del Juramento Hipocrático de Giovanni Lombardi [XVII] se modificó la prohibición de no tener relaciones sexuales con pacientes, por la de ejercer el arte sin discriminar referida a los mismos individuos señalados en el texto original. Al respecto expresa: “ejerceré mi arte en hombres y mujeres sean estos siervos o señores”.

En la otra interpretación, Juramento de Hipócrates, texto de Peter Lowe [XXI] se agregó al compromiso de confidencialidad, manifestando:

Además, prometeré sea hombre, mujer o sirviente, quien sea mi paciente curarlos de todas las cosas que pueda ver u oír tanto en su mente como maneras.

Juramentos contemporáneos Doce (36%) de los 33 juramentos contemporáneos especifican no discriminar con diferentes expresiones. Las primeras fórmulas de este período hacen referencia a la condición o prestigio social y económico del paciente, para no hacer un trato diferencial en la atención médica. Así lo expresan el Juramento de la Escuela de Medicina, Universidad de Berlín [XXII]:

[…] Me dedicaré a cada paciente, sea rico o pobre, y sin considerar a las personas, con el mismo atento cuidado.

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Y el Juramento para Doctores en Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Berna [XXIII]: “no tener en cuenta el prestigio o posición del enfermo, no considerar recompensa alguna”. Este último texto agrega no solicitar recompensa. Quizás, se refiera a no pedir algo que supere los honorarios correspondientes a la actividad desarrollada.

La creación y el desarrollo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires fue influenciada por la educación médica francesa en los primeros años de su evolución. Por ello, esta institución adoptó prácticamente en forma textual [XXIV] el Juramento medieval de la Escuela Médica de Montpellier [V]. Tanto es así que utiliza las mismas expresiones de este juramento, como por ejemplo “daré mi auxilio gratuito a los necesitados y no exigiré jamás un salario que no esté en relación con mi trabajo”.

También la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo [XXVII], utilizó un texto similar al de la Escuela de Montpellier [V], pero de manera similar a este solo expresa que “será fiel a los preceptos de caridad”, interpretándose como: atender en forma gratuita a las personas que no tienen recursos económicos.

La formulación de la Declaración de Ginebra [XXX] en el año 1948 marca un hito muy importante en estos aspectos de justicia. La Asociación Médica Mundial, luego de los acontecimientos ocurridos en la Alemania Nazi, reformuló el Juramento Hipocrático [I] que había adoptado al momento de su creación, adaptándolo a las circunstancias por las que estaba atravesando el mundo y la medicina. Trató de generalizar las cláusulas del texto original para hacerla aplicable a todas las ideologías, religiones y culturas (39). Si bien en ninguna de sus modificaciones se refiere al compromiso de retribución justa al médico, en todas ellas enfatizó especialmente la no discriminación. En consecuencia, la Declaración de Ginebra [XXX] de 1948 expresa al respecto:

No permitiré que consideraciones de religión, de nación, de raza, de partido o de clase social vengan a interponerse entre mi deber y mi paciente.

A estos criterios se le fueron agregando otros en las seis modificaciones posteriores. Ello se debió indudablemente a los cambios sociales ocurridos en los últimos años, donde distintos grupos lucharon por sus derechos. Consecuentemente, la última versión de la Declaración de Ginebra efectuada en el 2006 señala:

No permitir que consideraciones de edad, enfermedad o incapacidad, credo, origen étnico, sexo, nacionalidad, afiliación política, raza, orientación sexual, clase social, o cualquier otro factor se interponga entre mis deberes y mi paciente.

Al agregar “cualquier otro factor” deja abierta la instancia de que en el futuro alguna condición nueva se pueda tener en cuenta. Asimismo, se debe reconocer que a partir de esta formulación algunos juramentos médicos utilizados con posterioridad adoptaron y adaptaron estas condiciones para no discriminar. Tal es el caso del Juramento de la Universidad Hebrea [XXXI], Juramento Médico Musulmán [XXXVIII], la Promesa de los Médicos Rusos [XLII], el Juramento de Yale [XLIV], la Afirmación de Stanford [XLVI] y el Bosquejo de la Revisión del Juramento Hipocrático de la Asociación Médica Británica [LII]. Es meritorio destacar que en este último texto se generalizaron las condiciones, enfatizando no discriminar en la atención a los “grupos vulnerables” y dando las

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razones de tal condición. En relación con la no discriminación y la retribución manifiesta:

Haré todo esfuerzo para asegurar que los derechos de todos los pacientes sean respetados, incluyendo los grupos vulnerables que carecen de los medios para expresar sus necesidades, ya sea por inmadurez, incapacidad mental, prisión o arresto, u otras circunstancias [...]. Mi juicio profesional será ejercitado tan independientemente como sea posible y no será influido por presiones políticas ni por factores tales como la posición social del paciente. No pondré la remuneración o el avance personal por encima de mi deber con el paciente.

Cabe destacar que a través del uso del término derechos se puede deducir el compromiso de no discriminar en la atención, como así también el principio de autonomía.

Dos de estas últimas fórmulas contemporáneas basadas en esta Declaración [XXX], las de las Universidades de Stanford [XLVI] y de Yale [XLIV], agregan una condición que ninguna otra había mencionado antes: la orientación sexual, diferenciándola de sexo o género.

Otros 6 textos contemporáneos no especifican a qué personas y bajo qué condiciones no discriminar en la asistencia médica, sino que utilizan términos generales como: “todos los hombres” (Juramento de Louis Lasagna [XXXII]); “cuidar a todos los que necesiten mi ayuda con igual interés y dedicación, independientemente de la posibilidad de pagar” (Compromiso del médico que promueve el bien del paciente [XL]); “serviré a todos los que necesiten sin desvío y con apertura de espíritu” (Juramentos del Graduado, Escuela de Medicina de Harvard, 1989 [XLI], 1994 [XLIX] y 1998 [LIII]); “en la medida en que el tratamiento de otros no esté comprometido por ello, trataré sin excepción a todos los que soliciten mis servicios” (A.D. 1995 Redeclaración del Juramento de Hipócrates, Comité del Valor de la Vida [LI]). Esta última fórmula indica además que priorizará la atención de los “propios pacientes” si sus vidas corren algún peligro.

En síntesis, el compromiso de no discriminar fue fundamental en algunos de los juramentos, formulados por asociaciones médicas, autoridades y personalidades, y en los de orientación religiosa hebrea y musulmana (5;37;40;41), basados en la condición social (42) y en la religiosa, como el de Amato Lusitano que lo enfatiza porque su autor fue discriminado por ser judío (38). En cambio, la mayoría de los juramentos de escuelas no hacen referencia a este voto.

La condición más mencionada es la clase social, luego la religión, nacionalidad, raza e ideología para arribar a las menos manifestadas, quizá por ser las más conflictivas y de tratamiento más reciente: grupos vulnerables, género y orientación sexual.

Además de manifestar el Bosquejo de la revisión del Juramento Hipocrático de la Asociación Médica Británica [LII] este compromiso de no discriminar en la atención de los pacientes, señala otros aspectos del principio de justicia (trato equitativo y distribución de recursos), manifestando:

Que trataré a los pacientes en forma equitativa y apoyaré una distribución justa y humana de los recursos de salud.

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Juramentos que no expresan nada al respecto Llama la atención que los 21 juramentos médicos restantes (39%) carezcan de toda referencia a estos aspectos de justicia. 7 de ellos son versiones del Hipocrático (Juramentos de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV], Árabe del Convenio Formulado por Hipócrates [X], Traducción de Nicolás Perotti [XII], Texto de John Read [XX], de los Candidatos al Grado de Doctor en Medicina [XXVIII], Hipocrático Moderno [XLVII] y de Hipócrates, Facultad de Medicina, Universidad de Ottawa [XLVIII]). El Juramento de la Universidad Católica de Lovaina [XVIII] por sus preceptos cristianos debería haber incorporado el compromiso de no discriminación. Otros 8 juramentos pertenecientes a escuelas no manifiestan estas normas (Juramentos de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura) [XV]; para Graduados Médicos, Escuela de Medicina, Universidad de Aberdeen [XXVI], de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de La Plata [XXIX], para los Doctores de Medicina, Universidad de Michigan [XXXVII] y de la Escuela de Medicina, Universidad de Toronto [L] y Sponsio Academica, Universidad de McGill [XLV] y para Graduados, Universidad de Edimburgo. 1873-4, 1919-20 [XXV] y 1998-1999 [LIV]). De los 5 restantes: 3 tienen orientación política (Juramentos de la Facultad Médica, Universidad de Moscú [XXXIII] y de la Graduación, Área de Medicina, Universidad Martín Lutero [XXXVII], Juramento de los Médicos Soviéticos [XXXV]), 1 religioso (Juramento del Doctor, Código Islámico de Ética Médica [XXXIX]) y otro es redactado para rendirle homenaje a Imhotep [XLIII].

Por último, el Juramento de los Médicos Graduados en el Pico Turquino, Cuba [XXXIV] prohibe el ejercicio privado de la medicina acorde con la ideología política de las autoridades que redactaron dicho texto. Esta fórmula enfatiza la obligación durante dos años de ejercer en el ámbito rural con el objeto de realizar la planificación de la asistencia médica. Vale recordar que además de ser redactado por las autoridades, todos los médicos y odontólogos que se recibían en Cuba tenían la obligación de jurar con este texto, que específicamente señala:

Reiterar la renuncia del ejercicio privado de nuestras profesiones y la extensión a dos años, o más, si fuera necesario, del servicio médico rural como medida tendiente a la correcta planificación de los servicios médicos y estomatológicos del pueblo.

CONCLUSIONES Más de la mitad de los juramentos médicos analizados hacen referencia a estos aspectos del principio de justicia: no discriminar en la atención y retribución justa por los servicios médicos prestados. Teniendo en cuenta el primero de ellos, las condiciones para no discriminar se fueron incrementando con el tiempo, según las circunstancias y creencias de cada época. Los primeros juramentos que manifiestan este compromiso son los medievales: el de Salerno [VII] se refiere a “nacionalidad” y el de Asaph [III] y la Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] a “clase social”, como argumentaciones no discriminatorias clásicas. Entre los textos modernos, el Juramento de Amato Lusitano [XVI] expresa la “condición religiosa” en forma destacada. En los primeros textos contemporáneos, el Juramento de la Universidad de Berlín [XXX] mantiene como única condición “la económica” y el de Berna

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[XXIII], “la social”. La Declaración de Ginebra [XXX] es la primera que específica varias condiciones, que se van ampliando en sus distintas modificaciones y que toman otros juramentos, mientras que algunos contemporáneos generalizan las condiciones manifestando que atenderán a “todos”.

Si bien la presencia de la obligación de no discriminar no guarda relación con el período histórico, los juramentos médicos modernos y contemporáneos la señalan en mayor número que los antiguos y medievales. Esto puede estar relacionado con la formulación de los principios éticos, fundados principalmente en los derechos humanos establecidos luego de la Segunda Guerra Mundial (17).

La no discriminación es un compromiso que no debe dejar de cumplir el médico. El mismo debe respetar los límites de sus obligaciones asistiendo a todos por igual, sin tener en cuenta si son ricos o pobres; cristianos, hebreos o musulmanes; mujer u hombre; niño, adulto o anciano y teniedo como compromiso exigir una retribución justa de sus servicios en situaciones que así lo ameriten. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Hart GD. Asclepius, God of medicine. Can Med Assoc J 30(92): 232-

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(9) Roncoroni AJ. La etica medica en el mundo del mercado: Fidelidad hipocratica o fidelidad a la empresa. Buenos Aires: Academia Nacional de Medicina 60: 82-8, 2000.

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(15) Angoff NR. Do physicians have an ethical obligation to care for patients with AIDS? Yale J Biol Med 64(3): 207-46, 1991.

(16) Kivity S, Borow M, Shoenfeld Y. Hippocrates' Oath is challenged. Isr Med Assoc J 11(10): 581-4, 2009.

(17) Pérez ML, Gelpi RJ, Rancich AM. Discriminación en la atención médica: una mirada a través de los juramentos médicos. Rev Med Chile 131(7): 799-807, 2003.

(18) Pérez ML, Rancich AM, Gelpi RJ. Compromiso de retribución justa en los Juramentos Médicos. Rev Assoc Med Bras 50(3): 338-43, 2004.










(28) Wendon L. The doctor's oath today-a survey. Oxf Med Sch Gaz 30: 40-3, 1983.








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(38) Friedenwald H. Amatus Lusitanus. Bull Inst Hist Med 5: 603-53, 1937.





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CONFIDENCIALIDAD Y PRIVACIDAD EN LOS JURAMENTOS MÉDICOS

(Cuando el cuervo blanco se vuelve gris...)

Ricardo J. Gelpi,1 Marta L. Pérez,2 Ana María Rancich,1 José A. Mainetti2

1 Instituto de Fisiopatología Cardiovascular, Departamento de


2 Cátedra de Bioética, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de la Plata, Argentina

JURAMENTO HIPOCRÁTICO Y LA CONFIDENCIALIDAD Apolo se enamora de Coronis de Tesalia, con la que engendra un hijo, pero la doncella acepta a su vez un marido mortal: Ischys. Un cuervo blanco anuncia a Apolo la infidelidad de su amada, sin respetar lo que le había sido confiado. Enfurecido, el Dios mata a Ischys, hiere mortalmente a Coronis y castiga al cuervo blanco transformándolo en negro. Antes de que muera Coronis, Apolo le arrebata del vientre a su hijo Asclepio y se lo entrega al Centauro Quirón para que le enseñe a sanar las enfermedades del hombre. La historia del cuervo blanco que se vuelve negro destaca las consecuencias de no respetar la confidencialidad (1). En esos tiempos, según la traducción de Edelstein, el Juramento Hipocrático [I], prescribe a los médicos (2):

Lo que pueda ver u oír en el curso del tratamiento o incluso fuera de este, en relación con la vida de los hombres, que bajo ninguna circunstancia uno deba divulgar, lo guardaré para mí mismo teniendo tales cosas como vergonzosas de ser habladas.

Y según la traducción de Jones (3): Lo que oiga o vea en el curso de la práctica (o incluso fuera de ella en relaciones sociales) que nunca debería ser comentado fuera, no lo divulgaré, sino que consideraré tales temas como secretos sagrados.

Este pasaje del Juramento Hipocrático [I] es concebido generalmente como el compromiso de confidencialidad de la información sobre las condiciones de salud-enfermedad que el paciente revela a su médico. Esta cláusula, al especificar “lo que pueda ver u oír en el curso del tratamiento o incluso fuera de este”, hace referencia a que, el médico observa o escucha sin intención, comentarios en el ámbito familiar y no deberá divulgarlo (4). Por ello, este compromiso no está haciendo referencia a la privacidad, ya que no se corresponde con el concepto actual sobre la misma: toda persona tiene derecho a salvaguardar el acceso de otro a lo que le es propio. En este texto los pacientes y/o familiares permiten o habilitan al médico a que “vea o escuche” todo lo que ocurre en el hogar o en otras circunstancias, pero no señala específicamente lo que el médico no debe divulgar (4-6).

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Miles sostiene que el concepto actual de confidencialidad médica no existía en la antigüedad, porque, como se señaló previamente, la información que se trasmitía en la relación médico paciente (diagnóstico, tratamiento y pronóstico) se daba en público o en la casa del enfermo en presencia de familiares y/o extraños. Además, los guardianes masculinos o tutores de mujeres, niños y esclavos eran los que estaban habilitados para intervenir en este proceso. Asimismo, cuando se presentan diferentes casos clínicos en el Corpus Hipocrático se especifica: nombre, lugar y detalles particulares de los pacientes, como residencia, ocupación y etnicidad, que constituían elementos importantes para el diagnóstico y tratamiento. Se piensa que los nombres no eran pseudónimos. Por ello, es posible que la información a la que se refiere el Juramento sea aquella que resulta “vergonzosa hablarla” (2) tanto para el médico como para el paciente, ya que la misma deshonraría a ambos causándoles un daño moral (6). Consecuentemente, Jones y von Staden caracterizan en sus traducciones a este compromiso como “sagrado” (3;4;7). En definitiva, lo que el Juramento Hipocrático [I] expresa al respecto es no hablar de aquello que avergonzaría al paciente considerándolo “sagrado” (3).

Edelstein adjudica este texto a la Escuela Pitagórica por esta cláusula y otros aspectos del mismo. Los integrantes de esta consideraban el secreto como un deber moral. Esta prescripción le da cierto carácter sacerdotal (4). La reticencia y el autocontrol eran considerados de alto valor moral para los pitagóricos, no meramente una convención. Los alumnos debían adquirir este estado para lograr una concentración mental receptiva a nuevos conocimientos y luego reservarlos sin trasmitirlos. Asimismo, el discípulo cuando acompañaba al maestro en las visitas a los pacientes, no debía divulgar todo lo que hacía a la salud física y mental ni cualquier otro aspecto personal de los mismos. Por ello, la indiscreción también podría ser un acto vergonzoso (2). Kudlien, citado por Carrick, sostiene que no solamente los pitagóricos guardaban silencio y no divulgaban los aspectos personales de alguien, sino que también se encuentra esta cláusula en juramentos civiles y militares (8). Del mismo modo, Prioreschi señala que dicho compromiso se indica también en otros escritos hipocráticos y en documentos antiguos, y no sólo en los pitagóricos, contradiciendo a Edelstein (9). A su vez, en “Decoro”, Hipócrates advierte que el médico debe decir sólo lo que es absolutamente necesario, ya que el chisme podría empeorar el tratamiento al creer que tales críticas socavan la confianza del paciente en su médico y en el tratamiento prescrito (4).

Posteriormente, este compromiso no se consideró derivado de una escuela particular, sino como algo que el paciente espera naturalmente del médico (8). El fundamento de esta consideración se basa en una relación de confianza, que es la expresión de las voluntades de entrar en dicho vínculo contractual: del paciente a someterse a la autoridad del médico y del médico para atender a las necesidades del paciente con su mejor capacidad y respetando las decisiones del mismo (10).

No se debe confundir el secreto médico con la confidencialidad. Esta última hace referencia a que el médico no debe divulgar a un tercero la información que el paciente le confía, ya sea de palabra o mediante resultados de sus exámenes, sin su permiso (5). En cambio, el secreto es reservar y ocultar diagnósticos y tratamientos al paciente porque el médico cree que así lo

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R. J. Gelpi, M. L. Pérez, A. M. Rancich, J. A. Mainetti. Confidencialidad y privacidade en los juramentos médicos (cuando el cuervo blanco se vuelve gris...)

beneficia, argumentando que si conociera esta información se agravaría su enfermedad (privilegio terapéutico). Indudablemente, guardar en secreto los conocimientos médicos y lo que se sabe del paciente da al médico poder y autonomía en el ejercicio del juicio clínico. El secreto también sirve al médico para crear dependencia y cumplimiento del paciente, definir los límites del papel de enfermo y crear la necesidad de una magia adecuada, ya sea en forma de procedimientos físicos o de drogas. Todas estas acciones, sin embargo, llevan a no respetar de su autonomía (10).

A lo largo del tiempo, la confidencialidad fue interpretada por los médicos como no absoluta. En la opinión profesional, la información podría ser divulgada, por ejemplo a los familiares, al considerar que era por el mejor interés o beneficio del paciente (4). Sin embargo, en los momentos actuales, ocultar información al paciente estaría en contra de la obligación de veracidad, en base al respeto por su autonomía en las decisiones que deba tomar.

No obstante, actualmente en medicina la confidencialidad no es absoluta, tiene excepciones. Por ejemplo, los médicos, por razones legales o por el bien de terceros o de la sociedad en general, deben informar: enfermedades infecciosas (11), abuso de niños, maltrato y heridas de arma (4). La confidencialidad tampoco es absoluta en los problemas de genética, esterilidad, fertilidad, en el uso científico-educativo de los pacientes y en el acceso directo de todo el equipo de salud a los registros de los enfermos, facilitado en la actualidad por la informática (12; 13). También se viola la confidencialidad tanto con el uso de nombres y fotos en los artículos publicados o en las presentaciones científicas (10; 14), como en los datos que solicitan las compañías aseguradoras, obras sociales y demás entes gubernamentales o en los casos legales o jurídicos (5; 10; 15-17). Del mismo modo, es quebrada por los errores al trasmitir información a través de las nuevas tecnologías (12; 13; 15) o simplemente en los comentarios de pasillos. Es evidente que en estos tiempos guardar la confidencialidad en forma absoluta resulta muy difícil (6). Por ello, todos estos ejemplos hacen pensar si estamos transformando el cuervo blanco en negro o quizás en gris (18).

Por lo anterior, como primer objetivo de este capítulo, resultó de interés analizar el compromiso de confidencialidad comparativamente en los juramentos médicos de distintas épocas y en distintas versiones del Hipocrático.

Dado que esta regla se halla ya en el primer documento ético, el segundo objetivo fue analizar, en aquellos textos que la manifiestan, qué debe guardar el que jura y con qué grado de compromiso (deber absoluto o excepción fundamentada), y comparar estos aspectos con la fórmula hipocrática. ANÁLISIS DE LOS JURAMENTOS DE LAS DIFERENTES ÉPOCAS Para el análisis de la regla de confidencialidad se estudiaron los 54 juramentos médicos que se hallan en el Anexo A. Los mismos se dividieron en los que hacen referencia a la regla de confidencialidad y en aquéllos que no la expresan, teniendo en cuenta las siguientes definiciones:

Confidencialidad: guardar o no revelar información de naturaleza personal obtenida en la relación médico-paciente a

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terceras personas sin previo consentimiento. Está basada en la confianza mutua (5;6).

Suele en general confundirse confidencialidad y secreto, pero por lo señalado previamente, se entiende por este último: todo lo que el profesional oculta o reserva al paciente de los conocimientos y procedimientos médicos que posee en relación con su situación de salud-enfermedad, justificado en la posibilidad que podría causarle daño. El secreto no hace referencia a lo que le haya informado o confiado el paciente.

Confidencialidad y privacidad muchas veces son intercambiables en el lenguaje corriente. La confidencialidad requiere privacidad (por ejemplo de una consulta médica, en un consultorio o en una sala a solas). Sin embargo, a veces no hay consultorios cerrados en las emergencias, consultorios externos o salas de internación, y sólo están separados por biombos, cortinas o nada. De este modo, no sólo se puede escuchar el diálogo entre el paciente y los profesionales de la salud, sino que también se realizan determinadas maniobras en el cuerpo del paciente, que al ser vistas por otros invaden su privacidad.

Además, dado que estos conceptos suelen confundirse y que algunos de los juramentos analizados indican esta regla, se consideró:

Respeto a la privacidad: el no acceso por parte de los profesionales sin consentimiento a la información sobre la persona, sus objetos, su cuerpo y sus relaciones íntimas con amigos, pareja y otros (5;6).

Dada la caracterización general de confidencialidad, se tendrán en cuenta dos aspectos:

• la calidad de la información a guardar y no revelar a terceros y

• el grado de compromiso: si es un deber absoluto o tiene excepciones, es decir, que puede violarse con fundamentos (5).

De los 54 juramentos médicos analizados, 37 (69%) manifiestan la regla de confidencialidad. Quince de las 17 (88%) versiones del Juramento Hipocrático, incluyendo a este, la expresan (Tabla 1).

Tabla 1: Regla de confidencialidad en los juramentos médicos


Expresan el compromiso

37 (69%)

• Hipocrático [I] • de Caraka Samhita [II] • de Asaf [III] • de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV] • de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado) [V] • Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X] • Traducción del Hipocrático de Nicolás Perotti [XII] • Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] • de Amato Lusitano [XVI] • Traducción del Hipocrático de Giovanni Lombardi [XVII] • de la Univ. Católica de Lovaina [XVIII] • de Hipócrates, Texto de John Read [XX] • de Hipócrates, Texto de Peter Lowe [XXI] • de la Facultad de Medicina, Univ. de Buenos Aires [XXIV] • Sponsio Académica para Graduados, Facultad de Medicina, Univ. de Edimburgo [XXV] • de la Facultad de Medicina, Univ. de São Paulo [XXVII]

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• de los Candidatos al Grado de Doctor en Medicina [XXVIII] • de la Facultad de Ciencias Médicas, Univ. de La Plata [XXIX] • Declaración de Ginebra [XXX] • de la Univ. Hebrea [XXXI] • de la Facultad Médica, Univ. de Moscú [XXXIII] • de los Médicos Soviéticos [XXXV] • de la Graduación, Área de Medicina, Univ. Martín Lutero [XXXVII] • del Doctor, Código Islámico de Ética Médica [XXXIX] • Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [LX] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLI] • Promesa de los Médicos Rusos [LXII] • de Imhotep [XLIII] • de Yale, Escuela de Medicina, Univ. de Yale [XLIV] • Sponsio Academica, Facultad de Medicina, Univ. de McGill [XLV] • Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Univ. de Stanford [XLVI] • Hipocrático Moderno [XLVII] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLIX] • A.D. 1995 Redeclaración del Hipocrático [LI] • Bosquejo de la Revisión del Hipocrático [LII] • de la clase 1998, Escuela de Medicina; Univ. de Harvard [LIII] • Sponsio Academica para la Graduación, Facultad de Medicina, Univ. de Edimburgo [LIV]

No expresan el compromiso

17 (31%)

• de las Constituciones Reales de Sicilia [VI] • de la Escuela Salernitana (Doctorado) [VII] • de la Escuela de Medicina de Salerno (Licenciatura) [VIII] • del Estatuto de la Medicina y Especialización en Venecia [IX] • de la Facultad de Medicina de París (Bachillerato) [XI] • del Doctor y Médico de Amberes [XIII] • de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura) [XV] • Doctoral de Basilea [XIX] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Berlín [XXII] • para Doctores en Medicina, Univ. de Berna [XXIII] • para Graduados Médicos, Facultad de Medicina, Univ. de Aberdeen [XXVI] • de Louis Lasagna [XXXII] • de los Médicos Graduados en el Pico Turquino [XXXIV] • para los Doctores de Medicina, Colegio de Medicina Humana, Univ. Estatal de Michigan

[XXXVI] • del Médico Musulmán [XXXVIII] • de Hipócrates, Facultad de Medicina, Univ. de Ottawa [XLVIII] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Toronto [L]

Desde fines de la década del cincuenta, como se señaló en

capítulos anteriores se han realizado estudios con el objeto de determinar el uso de los juramentos médicos en las escuelas de medicina de los Estados Unidos, Canadá, Argentina y Brasil. En estos trabajos también se analizan cuáles son las distintas prescripciones indicadas en las diferentes fórmulas.

En 1959, Irish y McMurray destacan 15 temas que se especifican en los textos usados en Estados Unidos y Canadá. La “regla de la confidencialidad” se ubica en el primer lugar, siendo la más mencionada (100% de las fórmulas) (19). Cinco años después, en un estudio similar, Crawshaw analiza 26 juramentos médicos usados en esos países y determina que la confidencialidad se ubica en el tercer lugar, después del “compromiso personal del médico hacia el paciente” y del “principio de beneficencia” (20). En otro trabajo realizado en 1977, Friendlander también identifica el mismo número de ítems que Irish y McMurray, ubicándose la confidencialidad en el primer lugar con el 93%. Además, en este mismo artículo, el autor compara sus resultados con el estudio realizado en 1959 (19) para cada uno de los ítems señalados y determina que, si bien esta prescripción sigue ocupando el primer lugar de mención, el número de juramentos médicos que la manifiestan decrece, siendo su diferencia significativa (21). En 1989, Dickstein, Erlen y Erlen efectúan un estudio de los juramentos médicos usados en Estados Unidos, analizando los

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principios de beneficencia, no-maleficencia, justicia y respeto por la autonomía del paciente así como las reglas de confidencialidad y veracidad. En el mismo comprueban que la confidencialidad es el aspecto más señalado: el 75% lo especifican, tanto en una forma tradicional, muy similar al Juramento Hipocrático [I], como también en relación con aspectos más actuales: “confianza” y “privacidad” (22). Nuevamente, Crawshaw y Link realizan una revisión de los trabajos publicados a partir de 1959, comparando los resultados. La regla de confidencialidad se ubica en el tercer lugar de los temas analizados (23). Orr, Pang, Pellegrino y Siegler, en una investigación que analiza también los juramentos usados en Estados Unidos y Canadá, estudian los temas que presentan los textos en comparación con el Juramento Hipocrático. En cuanto a la confidencialidad, el 97% de las fórmulas la expresan, todas las versiones del Hipocrático la indican y el 95% de las restantes la especifican (24). Asimismo, en 1997 examinamos los mismos principios que en el estudio de Dickestein, Erlen y Erlen en los juramentos médicos utilizados en las Facultades de Medicina de la Argentina y comprobamos que en el 90% de los mismos se hace referencia a esta regla (25). En el año 2000, en un estudio similar, Kao encontró que el 91,5% de los juramentos utilizados en Estados Unidos manifiestan la regla de confidencialidad (26). Bitencourt et al. hallaron un porcentaje similar en un trabajo realizado en las Facultades de Medicina del Brasil (97,4%) (27). En estudios sobre juramentos de iniciación, el compromiso de confidencialidad también es tenido en cuenta (28;29). Uno de ellos señala que de las 9 fórmulas redactadas por los alumnos de diferentes cohortes para su ceremonia de iniciación, 4 especificaron la confidencialidad (29).

Los resultados del presente capítulo fueron inferiores a los porcentajes de los trabajos anteriores en cuanto a la expresión de esta regla. La diferencia radica en que estos últimos solamente analizan fórmulas actuales usadas en las escuelas de medicina de Estados Unidos, Canadá, Argentina y Brasil, mientras que este es un estudio de juramentos médicos de diferentes épocas (19; 21-25). En síntesis, la regla de confidencialidad perduró en los juramentos quizás porque la relación médico-paciente estuvo y está basada explícita o implícitamente en la confianza.

También, se efectuó otro tipo de trabajos en los que se consulta a alumnos y graduados sobre el uso de los juramentos médicos en sus ceremonias de iniciación y/o graduación y los compromisos que asumieron a través de ellos (30-34). En uno de estos, se interroga a graduados y alumnos sobre 5 compromisos que pueden o no estar señalados en el Juramento Hipocrático [I], siendo uno de ellos la confidencialidad. El 56% de los encuestados especificaron que era una cláusula de dicho texto (31). En otro de los artículos, los residentes manifiestan como compromiso que recuerdan de los juramentos que usaron: “sostener cosas en confidencia” (12%) (32). En otro, se pregunta a los alumnos qué recuerdan del juramento que estudiaron y utilizaron para la ceremonia de iniciación. Los alumnos de primero y los de sexto año señalaron el compromiso de confidencialidad, cuando dicha cláusula no estaba especificada en la fórmula empleada (27% y 73%, respectivamente) (33). Versiones del Juramento Hipocrático Como se señaló, la mayoría de las versiones del Hipocrático, principalmente las del medioevo y tanto la cristiana como la árabe,

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indican este compromiso de manera muy similar a la fórmula original (4). Sin embargo, algunos presentan ciertas modificaciones. Por ejemplo la Paráfrasis Hebrea [XIV] expresa:

Ubicará el secreto y confidencialidad entre las mejores de sus cualidades, ni menos debería revelar una dolencia secreta después de que haya sido divulgada a él. Puesto que el paciente siempre descubre temas al médico de los cuales se siente turbado de comunicar a sus padres o parientes.

Cabe destacar que esta fórmula consiste en un apunte realizado por algún alumno de una escuela médica, interpretando licenciosamente el texto original (35). Aquí la confidencialidad es referida específicamente a la enfermedad y a otros temas que preocupan al paciente. Asimismo, señala que lo que le cuenta el enfermo al médico son problemas que no desea revelar a los parientes, quizás por ser vergonzosos, tal como señala el Hipocrático [I]. Esto está demostrando el grado de confianza que implicaba la relación médico-paciente.

Previo a esta época, Constantino el Africano (1010-1087) hace un comentario similar a esta Paráfrasis [XIV], al señalar (4):

Debe guardar para sí la información confidencial sobre la enfermedad, ya que a veces el paciente da a conocer cosas a los médicos, avergonzado de decirle a su padre.

También en este período, la confidencialidad busca su fundamento moral en la confianza del paciente, que el médico tiene que lograr con su actitud, aunque pueda romperse luego por pedido de la justicia (4).

Otro ejemplo de fórmula que es versión del Hipocrático, es el Juramento de Peter Lowe [XXI], que manifiesta lo siguiente:

No delataré lo que debería ser ocultado o escondido, sino guardarlo inviolable en silencio, ni revelarlo a ninguna criatura bajo pena de muerte.

En este texto se destaca la confidencialidad absoluta (“inviolable”, “no contarlo a nadie”) y agrega que de no cumplir dicho compromiso sea castigado con la “pena de muerte”. Estos aspectos son corroborados en siglos posteriores por otros autores, como John Gregory (1724-1773), profesor de medicina de la Universidad de Edimburgo. Este sostiene que el médico conoce al paciente y a su familia en circunstancias desfavorables, por ello debe guardar discreción, sobre todo cuando se trata de mujeres (4).

Otro texto interesante contemporáneo y versión del Hipocrático, es la Declaración de Ginebra [XXX]. Esta fórmula fue redactada por la Asociación Médica Mundial en 1948 y expresaba al respecto: “respetaré los secretos a mí confiados”. Luego la Declaración sufrió cinco modificaciones. En la segunda versión de 1968, a esta expresión se le agregó: “aún después que el paciente haya muerto”, conservándose en las restantes. Es el único juramento de los analizados que enfatiza el hecho que aún fallecido el paciente se debe guardar lo que se conoce del mismo, a pesar de que el médico pueda considerar que divulgarlo sería para el mejor interés del paciente (paternalismo) o lo beneficiaría. Por ejemplo, como ocurrió con el caso del Lord Moran, médico personal de Winston Churchill, que publicó en un libro las circunstancias particulares de la salud de su paciente (The Struggle for Survival), después de fallecido, con el fundamento de que el conocimiento de estas particularidades iban a beneficiar el mayor reconocimiento público del primer ministro. Este autor recibió innumerables críticas por romper la confidencialidad (4).

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Las 2 versiones del Hipocrático que no contemplan esta cláusula son el Juramento de la Escuela Salernitana (Doctorado) [VII] y Juramento de Hipócrates, Facultad de Medicina, Universidad de Ottawa [XLVIII]. En el primero puede deberse a que su texto no fue encontrado en forma completa. El segundo, a pesar de no tener está cláusula, manifiesta:

Y que en la práctica de mi profesión preservaré inviolable la confianza de mis pacientes en todo momento en el más alto grado consistente con mi deber público.

Este juramento quizás exprese la regla de confidencialidad en una cláusula más general, al referirse a que mantendrá la confianza del paciente en forma absoluta en cualquier circunstancia. Asimismo, en el texto se demuestra que la confianza pasó de ser un compromiso moral ideal del médico a un deber que tiene su correlato en el derecho del paciente a que no se divulgue todo lo referido a su salud y sus circunstancias particulares (4). También, dado que este texto es contemporáneo, puede que lo hayan denominado “Hipocrático” como sinónimo de juramento médico, al igual que ocurrió con otras fórmulas. Juramentos que no son versiones del Hipocrático De los 37 juramentos que expresan esta regla, 22 (59%) no son versiones del Hipocrático de los cuales: 1 es antiguo, 2 son medievales, 2 son modernos y 17 son contemporáneos.

El Juramento de Iniciación de Caraka Samhita [II] expresa: “las costumbres peculiares de la familia del paciente no serán hechas públicas”. Esta cláusula podría asociarse con lo manifestado en el Hipocrático [I]: “lo que pueda ver u oír en el curso del tratamiento o incluso fuera de este, en relación con la vida de los hombres”. Este juramento también se refiere al no manifestar al paciente y allegados las condiciones terminales en que se encuentra, señalando:

Aun conociendo que el tramo de la vida del paciente ha llegado a su término, no será mencionado por ti allí, puesto que al hacerlo causaría shock al paciente o a otros.

Este párrafo se está refiriendo específicamente al secreto dado que oculta al paciente la gravedad de su enfermedad ya que podría causarle daño a él y sus familiares y/o allegados. Cabe destacar que el Juramento de Caraka Samhita [II] es un producto del pensamiento y de la cultura hindú de la época. También, se señaló que este juramento tuvo influencia sobre el Hipocrático, principalmente si se lo considera perteneciente a los pitagóricos (36).

De los 2 textos medievales, 1 prácticamente lo expresa como el Hipocrático (Juramento de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado) [V]), pero ambos utilizan la palabra “secreto”, no considerado como privilegio terapéutico (Juramento de Asaf [III]).

El único juramento moderno, no versión del Hipocrático, Juramento de la Universidad Católica de Lovaina [XVIII], lo expresa prácticamente textual a este, pero agrega una excepción al mismo o sea que no constituye un compromiso absoluto:

Intimado por el juez haré un relato fiel de los hechos y daré concienzudamente mi opinión sobre la naturaleza del mal.

Como demuestra esta fórmula, puede considerarse que ya desde la modernidad se hace hincapié en que, si bien es una

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obligación del médico guardar la confidencialidad, los requisitos legales pueden obligarlo a revelar circunstancias particulares sobre la salud del paciente.

De los 17 textos contemporáneos, 3 copiaron la fórmula del Juramento de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado) [V] señalada anteriormente y que comienza en forma semejante al Hipocrático [I]: Juramentos de las Facultades de Medicina de Buenos Aires [XXIV], São Paulo [XVII] y La Plata [XXIX], que manifiestan:

Admitido al interior de las casas, mis ojos no verán lo que suceda, mi lengua callará los secretos que me sean confiados.

Los restantes textos contemporáneos expresan esta cláusula en forma bastante similar, salvo el Juramento de la Universidad Hebrea [XXXI] que además de “no revelar el secreto”, compromete al médico a no manejarse como “chismoso”. Quizás esta expresión esté asociada a lo que el Juramento Hipocrático manifiesta como “lo que vea u oiga durante el tratamiento y aun fuera de él”, es decir, aquello que tal vez no tenga nada que ver con las particularidades del proceso de salud-enfermedad, y pueda ser considerado vergonzoso. Formas de expresión de la confidencialidad en referencia a lo que no se debe divulgar Es difícil establecer comparación entre los vocablos empleados en los distintos juramentos. Esto se debe a la imposibilidad de discriminar las diferencias entre expresiones al traducirlas desde su idioma de origen al español. A pesar de ello, con respecto a la forma de expresión de la regla de confidencialidad, el Juramento Hipocrático [I] en la traducción de Jones manifiesta: “consideraré tales temas como secretos sagrados”. La mitad de los juramentos también se refieren a “secreto” y el resto utiliza otra terminología, como por ejemplo, “guardar o tener en confidencia”, “no divulgar”, “guardar silencio”, “secreto y guardar silencio”, “no hacer público”, “secreto y confidencia” y “no impartir información”. Una de las fórmulas expresa que “el secreto y confidencialidad son las mejores cualidades del médico” (Paráfrasis Hebrea del Juramento Hipocrático [XIV]).

En cuanto a lo que debe ser guardado el Juramento Hipocrático señala [I]: “lo que oiga o vea en el curso de la práctica (o incluso fuera de ella en relaciones sociales) que nunca debería ser comentado fuera”. Esta forma de expresión se mantuvo en la mitad de los juramentos con distintos términos. El resto no especifica nada al respecto y algunos manifiestan: “todo lo confiado”, “costumbres peculiares de familia”, “dolencia secreta y temas que lo turban”, “cosas realizadas” y “cura del paciente”. En definitiva, más de la mitad señala lo que hace a la profesión o lo que se observe o escuche en la visita o consulta médica. En cierta medida, la mayoría circunscribe la confidencialidad a lo que se relaciona con lo médico y otros apuntan a lo que el paciente le confía al profesional, demostrando que su fundamento es la confianza que debe lograr en el paciente (5). Obligación absoluta o excepción a la confidencialidad Considerando la confidencialidad como deber absoluto o con excepciones justificadas, el Juramento Hipocrático [I] expresa: "no

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divulgaré" (3). Otras 3 fórmulas destacan esta prescripción como "inviolable" (Juramentos de Hipócrates, Texto de Peter Lowe [XXI], de los Candidatos al Grado de Doctor en Medicina [XXVIII] e Hipocrático Moderno [XLVII]), otra como "secreto sagrado" (Juramento de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV]), "cosas que no deberían ser discutidas" (Juramento Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X]) y "bajo ningún concepto difundir" (Promesa de los Médicos Rusos [XLII]). Cabe destacar que en la Declaración de Ginebra [XXX] en la enmienda de 1983 se agregó "aun después de muerto el paciente", como se indicó previamente.

En contraste con lo anterior, algunos juramentos médicos señalan que la confidencialidad puede tener excepciones. De los 37 juramentos que manifiestan este compromiso, solamente 7 (19%) justifican por diferentes razones la quiebra de la confidencialidad en relación con los otros principios éticos: justicia y beneficencia para el paciente o sociedad o terceras partes. El Juramento de la Universidad de Lovaina [XVIII] del siglo XV supedita esta regla a la requisitoria que pueda realizar la justicia, como se señaló anteriormente.

El Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL] lo subordina al principio de no-maleficencia hacia terceros, especificando: "excepto cuando hay un peligro claro, serio e inmediato de dañar a otros". El Juramento de la Facultad Médica, Universidad de Moscú [XXXIII] lo relaciona con el principio de no-maleficencia hacia la sociedad: “no impartir a otros cualquier información que fuera confiada a mí por los pacientes cuando no peligre la sociedad” y el Juramento de Imhotep [XLIII] indica como excepción que “pueda prevenir la muerte de otro”.

Asimismo, una fórmula actual, el Bosquejo de la Revisión del Juramento Hipocrático [LII] elaborado por la Asociación Médica Británica, si bien no expresa los motivos para no guardar el secreto, destaca:

Haré lo mejor para mantener la confidencialidad respecto de todos los pacientes. Si hay razones predominantes que impidan guardar la confidencialidad, las explicaré.

Los Juramentos de las Facultades de Medicina de las Universidades de McGill [XLV] y de Edimburgo [LIV] especifican al respecto que guardarán la confidencialidad si no hay “fuerte razón” o “razones de peso”, respectivamente.

También resulta interesante señalar que 2 juramentos no sólo expresan la regla de confidencialidad, sino que la relacionan con la privacidad (Juramentos de Louis Lasagna [XXXII] y del Doctor del Código Islámico de Ética Médica [XXXIX]). Y otros 2 juramentos se refieren sólo a la regla de privacidad (sin confidencialidad): "respetar o preservar el derecho del paciente a la privacidad" (Juramentos para los Doctores de Medicina, Colegio de Medicina Humana, Universidad Estatal de Michigan [XXXVI] y de la Escuela de Medicina de la Universidad de Toronto [L]). CONCLUSIONES A pesar de ser una de las prescripciones más controvertidas en la actualidad por sus excepciones, la regla de confidencialidad contemplada en el Juramento Hipocrático [I] se mantuvo en las dos terceras partes de los textos analizados.

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En cuanto a su contenido, los textos utilizan distintas expresiones para manifestarla. Estas diferencias pueden deberse a problemas de traducción desde su idioma original, por lo que se pueden considerar que son interpretaciones.

Esta regla quizás se conservó en estos textos por diferentes razones. En la antigüedad porque el médico no debía quebrar la confidencialidad para no perder la confianza del paciente como cliente (9). En los primeros años de nuestra era, el Cristianismo encontró en el Juramento Hipocrático [I] la fórmula que expresaba las virtudes del médico, transformándolas en obligaciones: el profesional guarda lo confiado porque debía ser cuidadoso del paciente y revelar sus secretos podría dañarlo. Pero en la modernidad hay otros motivos para preservar la confidencialidad: el derecho a la privacidad que se impone al médico como deber (señalada en 4 de los juramentos analizados) y el derecho del paciente a controlar la información personal que le impone al profesional el deber de confidencialidad (4;37).

La confidencialidad en estos tiempos es considerada un deber moral, no un fin en sí mismo sino un medio, fundamentado tanto por las teorías utilitaristas como deontológicas, ya que las primeras obligan a guardar la información para lograr el bien del paciente y de la sociedad (principio de beneficencia) y las segundas, por respeto a la autonomía del paciente (5).

En la actualidad, a veces se justifica su violación por privilegio terapéutico (derecho de no revelar información para no dañar al paciente) y otras por el cumplimiento de un deber más obligante, ya sea legal o contemplado en los códigos médicos (declaración ante poderes públicos: seguridad, justicia, salud o prevención epidemiológica) o estrictamente moral (protección del bienestar individual o social) (4;5).

En conclusión, se comprobó que la regla de confidencialidad se conserva en los juramentos médicos, teniendo como objetivo el bien y el respeto por la autonomía y privacidad de los pacientes y en algunos casos como regla absoluta, sin excepciones, aunque en otros se justifica su quiebre por los mejores intereses de terceros o de la sociedad (4).

El mantenimiento de una confidencialidad absoluta de la información en los momentos actuales es imposible, especialmente en el hospital moderno, donde muchos profesionales de la salud están involucrados en el cuidado del paciente y tienen acceso legítimo a todos los registros (4;18). La confidencialidad, no es absoluta en todos los juramentos médicos. Entonces conduce a pensar: ¿no se estará volviendo gris el cuervo blanco de Apolo…?

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COMPROMISO DE EDUCACIÓN PERMANENTE EN LOS JURAMENTOS

MÉDICOS

Ana María Rancich¹, Marta L. Pérez², María C. Morales¹, José A. Mainetti², Ricardo J. Gelpi¹


Argentina ² Cátedra de Bioética, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad

Nacional de la Plata, Argentina JURAMENTO HIPOCRÁTICO Y EL COMPROMISO DE EDUCACIÓN PERMANENTE EN RELACIÓN CON EL PRINCIPIO DE BENEFICENCIA Los principios de beneficencia y no maleficencia, justicia y respeto por la autonomía de los pacientes son normas que constituyen la base de la bioética actual, siendo aplicables en la actualidad a la conducta moral de los profesionales de la salud (1).

El principio de beneficencia requiere lograr el mayor bien posible evitando el mayor número de daños o reduciendo al máximo el daño. Para llevar a la práctica este principio es necesario que el profesional tenga competencia, entendida como la capacidad de cumplir en su totalidad aquellos deberes relacionados directamente con el cuidado del paciente. El médico logra la competencia, comprometiéndose con su educación permanente a lo largo de toda su vida (2).

El principio de beneficencia es señalado en el Juramento Hipocrático [I]. La manifestación del mismo fue analizada en el capítulo específico referido a los principios éticos (Capítulo 7). Sin duda, estas obligaciones hipocráticas se refieren a lograr el mayor beneficio y el mínimo daño en el paciente. Según Bulger y Barbato, la ética del Juramento Hipocrático [I] está basada en tres ideas: compromiso, cuidado y competencia (3). Por ello, es posible que el Juramento implicítamente exprese esta idea en la frase “de acuerdo con mi capacidad”, enfatizando la obligación del médico de mejorar siempre su competencia para cumplir con el principio de beneficencia. Estas ideas también deben tenerse en cuenta debido a la visión hipocrática de la enfermedad, con sus tres protagonistas, de los cuales podemos decir que representan estos principios, respectivamente: médicos (beneficencia), pacientes (autonomía) y sociedad (justicia) (3). En este sentido, la segunda cláusula del primer aforismo hipocrático es elocuente (4):

La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz; la experiencia, engañosa; el juicio, difícil. Es necesario que no solo el médico mismo se entregue haciendo lo debido, sino también el enfermo y los presentes, y que se den las circunstancias externas.

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A pesar de que el Juramento Hipocrático [I] manifiesta el principio de beneficencia, no lo relaciona explícitamente con el compromiso de educación permanente. Quizás, el mismo podría ser reconocido por la naturaleza pedagógica del convenio, y sus disposiciones para garantizar la continuidad generacional y la evolución del arte cuando señala:

Enseñarles este arte, si desean aprenderlo, sin honorarios ni convenio, dar los preceptos y la instrucción oral y todas las otras enseñanzas a mis hijos y a los hijos de aquél que me ha instruido y a los alumnos que han firmado el convenio y tomado un juramento de acuerdo con la ley médica, pero a nadie más.

El Juramento Hipocrático [I], en este párrafo, expresa los compromisos de la relación maestro-alumno (analizados en los Capítulos 5 y 6). Aquí podría estar implícito el compromiso de educación permanente, dado que era administrado en el ingreso a la escuela médica y por lo tanto, se podría suponer que el proceso de continua educación era asumido por los alumnos (5; 6). Además, estos grupos de estudiantes eran pequeños y cerrados. Solo los hijos del maestro tenían libre acceso a las escuelas, los hijos de la persona que juraba y aquellos extraños al grupo que debían comprometerse a través del Juramento (7-9). Supuestamente, la relación entre maestros y alumnos fue permanente y no hubo una finalización del proceso de aprendizaje representado por la certificación de los estudios (9). Si bien el Juramento no dice nada con respecto al proceso de educación permanente, en “Preceptos” se señala que el médico debe “estar libre de defectos del aprendiz” (10), implícitamente indica que constantemente debe actualizarse y perfeccionarse. En definitiva, dadas las características de la sociedad, la medicina y la educación médica de estos pequeños grupos educativos del siglo IV a.C., el compromiso de educación a lo largo de la vida, que es producto de la evolución de la ciencia y la cultura, estaría implícito en el Juramento Hipocrático [I] (6; 9; 11-15).

Por siglos este Juramento ha sido el fundamento de la ética médica, principalmente a través de los principios de beneficencia y de no-maleficencia (3). Fue usado en su versión original y en sus modificaciones (9; 16-20). En la actualidad, su análisis es tema de controversia (9). Sus críticos puntualizan muchos aspectos morales que no están incluidos: respeto por la autonomía del paciente, compromiso con la sociedad, con los sujetos que participan en ensayos clínicos o con la formación permanente (21).

Actualmente, las escuelas médicas pretenden que sus alumnos y graduados se comprometan con su formación y profesión con diferentes juramentos, aceptando y llevando a la práctica estas obligaciones morales, incluyendo el compromiso de educación a lo largo de la vida. Para lograrlo es necesaria la mejora permanente de la competencia que llevará a una mejor calidad de vida de los pacientes. El cumplimiento de estos compromisos son fundamentales debido a los cambios que viene sufriendo la práctica médica, el medio ambiente y la sociedad en general (2; 22).

Como la competencia se debería lograr en la formación de grado y luego más específicamente en la educación de postgrado y a su vez, tal logro depende del compromiso que asuma el profesional con el bien del paciente como último propósito, señalado en el Juramento Hipocrático [I], resultó de interés analizar el compromiso de educación permanente (22) en juramentos de diferentes épocas y de distinto origen (usados en escuelas médicas o

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A. M. Rancich, M. L. Pérez, M. C. Morales, J. A. Mainetti, R. J. Gelpi. Compromiso de educación permanente en los juramentos médicos

no), para determinar si se relaciona con el principio de beneficencia.

En consecuencia, el primer objetivo de este capítulo es analizar la manifestación del compromiso de educación permanente en juramentos médicos de diferentes períodos históricos. El segundo objetivo es determinar si los juramentos médicos que expresan este compromiso lo relacionan con el principio de beneficencia. ANÁLISIS DE LOS JURAMENTOS DE DIFERENES ÉPOCAS Se han utilizado para este análisis los mismos juramentos médicos que se emplearon en los capítulos anteriores y que figuran en el Anexo A del libro. Los mismos fueron divididos en aquellos que hacen mención al compromiso de educación permanente (2) y aquellos que no lo expresan, basados en la siguiente definición: “proceso destinado a mantener y aumentar los conocimientos, habilidades y actitudes en forma permanente a lo largo de toda la vida profesional” (22).

A su vez en aquellas fórmulas que expresan este compromiso, se analizó si lo relacionaban con el principio de beneficencia, que fue caracterizado como acciones médicas positivas, como preocupación, prevención y promoción de la salud, bien, beneficio o bienestar del paciente o logro de mayores beneficios que daños o riesgos (1).

De los 54 juramentos médicos analizados, 23 (43%) expresan el compromiso de educación permanente y 31 (57%) no lo expresan (Tabla 1). Las fórmulas que lo manifiestan mayormente son las contemporáneas: 20 (61%) de las 33. Indudablemente, el avance científico y tecnológico del último siglo llevó a que este compromiso sea reconocido en los juramentos médicos. El profesional no puede dejar de actualizarse y perfeccionarse permanentemente, ya que los conocimientos y habilidades cambian a un ritmo acelerado. Los tres textos restantes que señalan este compromiso corresponden, uno, a la época antigua, otro, a la medieval, y otro, a la moderna.

Tabla 1: Compromiso de educación permanente en juramentos

médicos


Educación permanente

23 (43%)

• de Caraka Samhita [II] • Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] • de Amato Lusitano [XVI] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Berlín [XXII] • para Doctores en Medicina, Facultad de Medicina, Univ. de Berna [XXIII] • de la Univ. Hebrea [XXXI] • de la Facultad Médica, Univ. de Moscú [XXXIII] • de los Médicos Graduados en el Pico Turquino [XXXIV] • de los Médicos Soviéticos [XXXV] • para los Doctores de Medicina, Colegio de Medicina Humana, Univ. Estatal de

Michigan [XXXVI] • de la Graduación, Área de Medicina, Univ. Martín Lutero [XXXVII] • del Doctor, Código Islámico de Ética Médica [XXXIX] • Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [LX] • Promesa de los Médicos Rusos [LXII] • de Imhotep [XLIII] • de Yale, Escuela de Medicina, Univ. de Yale [XLIV]

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• Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Univ. de Stanford [XLVI] • de Hipócrates, Facultad de Medicina, Univ. de Ottawa [XLVIII] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLIX] • de la Escuela de Medicina, Univ. de Toronto [L] • A.D. 1995 Redeclaración del Hipocrático [LI] • Bosquejo de la Revisión del Hipocrático [LII] • de la clase 1998, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [LIII]

No expresan el compromiso

31 (57%)

• Hipocrático [I] • de Asaf [III] • de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un Cristiano [IV] • de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado) [V] • de las Constituciones Reales de Sicilia [VI] • de la Escuela Salernitana (Doctorado) [VII] • de la Escuela de Medicina de Salerno (Licenciatura) [VIII] • del Estatuto de la Medicina y de la Especialización en Venecia [IX] • Árabe del Convenio formulado por Hipócrates [X] • de la Facultad de Medicina de París (Bachillerato) [XI] • Traducción del Hipocrático de Nicolás Perotti [XII] • del Doctor y Médico de Amberes [XIII] • de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura) [XV] • Traducción del Hipocrático de Giovanni Lombardi [XVII] • de la Univ. Católica de Lovaina [XVIII] • Doctoral de Basilea [XIX] • de Hipócrates, Texto de John Read [XX] • de Hipócrates, Texto de Peter Lowe [XXI] • de la Facultad de Medicina, Univ. de Buenos Aires [XXIV] • Sponsio Academica para Graduados, Facultad de Medicina, Univ. de Edimburgo

[XXV] • para Graduados Médicos, Escuela de Medicina, Univ. de Aberdeen [XXVI] • de la Facultad de Medicina, Univ. de São Paulo, Brasil [XXVII] • de los Candidatos al Grado de Doctor en Medicina [XXVIII] • de la Facultad de Ciencias Médicas, Univ. Nacional de La Plata [XXIX] • Declaración de Ginebra [XXX] • de Louis Lasagna [XXXII] • del Médico Musulmán [XXXVIII] • del Graduado, Escuela de Medicina, Univ. de Harvard [XLI] • Sponsio Academica, Facultad de Medicina, Univ. de McGill [XLV] • Hipocrático Moderno Hipocrático [XLVII] • Sponsio Academica para la Graduación, Facultad de Medicina, Univ. de Edimburgo

[LIV]

Teniendo en cuenta estudios previos del Juramento

Hipocrático [I] (7; 9; 16; 23) y de otros juramentos médicos de diferentes épocas (9; 10; 16; 17; 19; 24-26), se puede observar que algunos han dado prioridad al análisis de otros compromisos en los textos. También en el siglo pasado en Estados Unidos, Canadá, Argentina y Brasil, se han llevado a cabo investigaciones que analizan el contenido de las fórmulas utilizadas en las escuelas médicas (11; 25; 27-34). Ninguno de estos trabajos evalúa el compromiso de educación permanente excepto el de Friedlander, ubicando en el décimo séptimo lugar de la lista de veintiséis ítems siendo mencionado por el 21% de los juramentos (29), y el estudio llevado a cabo por Orr et al. manifiesta que algunos textos señalan compromisos que no están incluidos en el Hipocrático, como el de educación permanente (32). También, en otro de los trabajos que analizan el contenido de los juramentos formulados por los alumnos de cuatro promociones en su período de orientanción en el ingreso a la facultad, se indica que el compromiso de educación permanente fue tenido en cuenta en los textos por los estudiantes (34). Ninguno de estos trabajos específica este compromiso en relación con el principio de beneficencia. Aunque el porcentaje de juramentos que expresan el compromiso de educación a lo largo de la vida es más alto en este capítulo que el señalado en los trabajos precedentes, difiere de ellos en que los textos estudiados son de

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diferentes fuentes y periodos históricos, mientras que los trabajos señalados evalúan fórmulas de Estados Unidos y Canadá en un determinado año (29). Juramentos que expresan este compromiso según la época El otro texto antiguo, el Juramento de Caraka Samhita [II] señala explícitamente la educación permanente a lo largo de la vida, manifestando (35):

Actuarás siempre con miras a la adquisición de conocimiento y plenitud de capacidad […]

[…] De ninguna manera hay límite para la ciencia de la vida, la medicina. Es por ello que debes aplicarte a ella con diligencia. Así es como debes actuar. También debes aprender la destreza, la habilidad del otro, sin capciosidad. El mundo entero es el maestro del inteligente, y el enemigo del no inteligente. Por lo tanto, conociendo esto bien debes escuchar y actuar de acuerdo con las palabras de instrucción, de incluso, personas no amistosas, cuando sus palabras son dignas y de una clase que te acarreen fama, larga vida, fuerza y prosperidad.

Estas expresiones ilustran el concepto de la búsqueda ilimitada y eterna para el aprendizaje que es inherente a la cultura hindú de aquellos tiempos.

El Juramento Hipocrático [I] fue reevaluado en la Edad Media por el Cristianismo, Judaísmo e Islamismo y por lo tanto, su uso fue ampliado también a las ceremonias de graduación de la escuelas médicas, pero ninguno de los juramentos analizados de dichas instituciones manifiesta el compromiso de educación permanente (36).

El texto medieval que manifiesta este compromiso de educación permanente, es la Paráfrasis Hebrea del Juramento Hipocrático [XIV], que expresa al respecto:

Sobre todo, debería acostumbrarse al continuo aprendizaje para ayudar al cuerpo a sanar y nunca debería cansarse de referirse a los libros.

Esta fórmula modificada del Hipocrático [I] ha agregado al final la cláusula anterior, debido a que constituye un apunte tomado por un estudiante de medicina. Este tuvo la libertad para incorporar este compromiso quizás por considerarlo de importancia (37).

El texto moderno también de orientación hebrea como el anterior, que señala este compromiso es el de Amato Lusitano [XVI], que más que un juramento es un testimonio de vida. Por ello, al dejarlo como consejos para las generaciones futuras, lo manifiesta de la siguiente manera:

Siempre tuve delante de los ojos, para imitarlos, los ejemplos de Hipócrates y de Galeno, los padres de la medicina, no despreciando las obras monumentales de algunos otros excelentes maestros en el arte médico; fui siempre diligente en el estudio y de tal manera que ninguna ocupación o circunstancia, por más urgente que fuese, me desvió de la lectura de los buenos autores, ni el prejuicio de intereses particulares, ni los viajes por mar, ni mis frecuentes deambulaciones por tierra ni, por fin, el propio exilio, me conmovieron el alma, como conviene a un hombre sabio.

De los 20 juramentos contemporáneos que señalan el compromiso de educación permanente, 5 (31%) son versiones del Hipocrático [I]: 2 son de escuelas médicas (Afirmación de Stanford [XLVI], Escuela de Medicina, Universidad de Stanford y Juramento

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de Hipócrates, Facultad de Medicina, Universidad de Ottawa [XLVIII]), 2 de asociaciones médicas (A.D. 1995 Redeclaración del Hipocrático [LI] y Bosquejo de la Revisión del Hipocrático [LII]) y 1 de un gobierno (Promesa de los Médicos Rusos [XLII]).

Además de las versiones del Hipocrático [I] señaladas anteriormente, otros 10 textos contemporáneos de facultades señalan este compromiso de educación permanente: Juramentos de la Escuela de Medicina, Universidad de Berlín [XXII]; para los Doctores en Medicina de la Facultad de Medicina, Universidad de Berna [XXIII]; de la Universidad Hebrea [XXXI]; Facultad Médica de la Universidad de Moscú [XXXIII]; para los Doctores del Colegio de Medicina Humana, Universidad Estatal de Michigan [XXXVI]; de la Graduación, Área de Medicina, Universidad de Martín Lutero [XXXVII]; de Yale de la Escuela de Medicina, Universidad de Yale [XLIV]; del Graduado, Escuela de Medicina, Universidad de Harvard [XLIX]; de la Escuela de Medicina, Universidad de Toronto [L] y de la Clase 1998 de la Escuela de Medicina, Universidad de Harvard [LIII]. Asimismo, 2 juramentos de personalidades lo expresan (Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL] y Juramento de Imhotep [XLIII]), 2 de gobiernos (Juramentos de los Médicos Graduados en el Pico Turquino [XXXIV] y de los Médicos Soviéticos [XXXV]) y 1 de una asociación (Juramento del Doctor, Código Islámico de Ética Médica [XXXIX]). En definitiva, 12 (55%) de los 22 juramentos de escuelas médicas contemporáneas manifiestan este compromiso que es una de las competencias que debe adquirir el estudiante en su formación médica. Al considerar los juramentos contemporáneos, es notorio que la fórmula más usada en la actualidad por diferentes escuelas médicas en el mundo es la Declaración de Ginebra (11; 28-30; 32; 33). En ninguna de sus seis modificaciones, expresa este compromiso (Tabla 1). Relación del compromiso de educación permanente con el principio de beneficencia Teniendo en cuenta el segundo objetivo de este capítulo, se evaluó el principio de beneficencia en relación con el compromiso de educación permanente. De los 23 juramentos que expresan el compromiso de educación permanente, 21 (91%) señalan en diferentes formas el principio de beneficencia, siendo los 2 restantes que no lo expresan: Juramentos para Doctores en Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Berna [XXIII] y de la Escuela de Medicina, Universidad de Toronto [L] (Tabla 1). Es de destacar el Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL], que enfatiza este principio pero específicamente señala la obligación de educación durante toda la vida, refiriéndose a la competencia del profesional. Expresa al respecto:

Me obligo a mí mismo para el bien de mi paciente en sus muchas dimensiones como el primer principio de mi ética profesional [...]

[…] Poner el bien del paciente en el centro de mi práctica profesional y, cuando la gravedad de la situación lo demande, por encima de mi propio interés.

Poseer y mantener competencia en el conocimiento y destreza que debo profesar.

De estas 21 fórmulas, solo una lo relaciona directamente con el principio de beneficencia. Al respecto el Juramento del Doctor, Código Islámico de Ética Médica, [XXXIX], manifiesta:

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Esforzarme en la persecusión del conocimiento y defenderlo para el beneficio y no para el daño de la humanidad.

Formas de expresión del compromiso de educación permanente Teniendo en cuenta la forma de expresión de este compromiso, 5 fórmulas mencionan “adquisición de conocimientos y habilidades o destrezas” (Juramentos de Caraka Samhita [II], de los Médicos Soviéticos [XXXV]; de la Graduación, Área de Medicina, Universidad Martín Lutero [XXXVII]; de Hipócrates de la Facultad de Medicina, Universidad de Ottawa [XLVIII] y de la Escuela de Medicina, Universidad de Toronto [L], este último agrega adquisición también de “actitudes”); 4 “conocimientos” (Juramentos del Doctor, Código Islámico de Ética Médica [XXXIX] y del Graduado [XLIX] y de la Clase 1998, Escuela de Medicina, Universidad de Harvard [LIII] y Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Universidad de Stanford [XLVI]); 3 “estudio” (Juramentos de Amato Lusitano [XVI] y de la Facultad Médica, Universidad de Moscú [XXXIII] y Promesa de los Médicos Rusos [XLII]); “aprendizaje” (Paráfrasis Hebrea del Hipocrático [XIV] y Juramento de la Escuela de Medicina, Universidad de Berlín [XXII]), “estar informado de los desarrollos corrientes en mi campo” (Juramento de Imhotep [XLIII]) y “haré lo mejor para mantenerme y mantener a mis colegas informados de los nuevos desarrollos” (Bosquejo de la Revisión del Hipocrático [LII]). El resto manifiesta “competencia en el conocimiento y destreza” (Compromiso del Médico que promueve el bien del paciente [XL]); “perfeccionamiento” (Juramento para Doctores en Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Berna [XXIII]); “incrementar su sabiduría y no la debiliten” (Juramento de la Universidad Hebrea [XXXI]); “superación científica… y lograr la calificación técnica” (Juramento de los Médicos Graduados en el Pico Turquino [XXXIV]); “educación” (Juramento para los Doctores de Medicina, Colegio de Medicina Humana, Universidad Estatal de Michigan [XXXVI]); “competencia” (Juramento de Yale, Escuela de Medicina, Universidad de Yale [XLIV]) y “mantenerme informado de los nuevos desarrollos” (Bosquejo de la Revisión del Hipocrático [LII]).

Aunque la mayoría de las fórmulas que expresan este compromiso se refieren a la continua adquisición de conocimientos, información, destrezas y competencia, solamente una especifica también el desarrollo de actitudes deseables en la relación médico-paciente, como también con colegas, otras organizaciones y la sociedad en general. Solo el Bosquejo de la Revisión del Juramento Hipocrático de la Asociación Médica Británica [LII], manifiesta la necesidad de lograr la mejora propia y ayudar a los colegas a lograrla. Este hecho es importante en la actualidad, debido a que los profesionales deberían no solo ser responsables de su propia educación, sino de la formación de otros. Del mismo modo, los médicos deberían compartir el proceso educacional como grupo, con actitud de servicio para enfrentar los problemas cotidianos que se presentan en sus lugares de trabajo. CONCLUSIONES En general, el compromiso de educación permanente ha sido mencionado en la mayoría de los textos contemporáneos escritos por personalidades, asociaciones y gobiernos con diferentes formas

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de expresión. La obligación debería ser incluida en la actualidad en los juramentos de escuelas médicas, dado que son instituciones responsables de trasmitir este concepto y actitud a los estudiantes desde el inicio de la carrera (6; 22; 32).

En síntesis, las universidades y las asociaciones médicas han reconocido que la educación permanente no es un fin en sí mismo, sino que es un medio para mejorar el cuidado del paciente y por lo tanto, las condiciones de salud de la población.

Finalmente, el compromiso de educación a lo largo de la vida, entre otros compromisos, no debería estar ausente en todos los juramentos de hoy en día, no solo en en los textos de las escuelas médica, como se dijo anteriormente, sino en los de las orgnizaciones médicas. La educación permanente es un derecho y a su vez, un deber que todo profesional tiene y no solo debería ser mencionado en los juramentos, sino ejercido. En consecuencia, la sociedad, a través de sus organizaciones debería reconocer esta obligación y asegurar su cumplimiento a través de sus respectivos códigos (declaraciones sistemáticas de los principios o reglas de conducta profesional apropiada) (10;26;36), para facilitar su logro, siendo su último objetivo mejorar la atención de la salud de la población (2;22;38).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Beauchamp T, Childress J. Principios de Ética Biomédica. Barcelona:

Masson; 2002.

(2) Melnick DE. Physician performance and assessment and their effect on continuing medical education and continuing professional development. J Contin Educ Health Prof 24 Suppl 1: S38-S49, 2004.

(3) Bulger RJ, Barbato AL. On the Hippocratic sources of Western medical practice. Hastings Cent Rep 30(4): 4-7, 2000.

(4) Glaser H. Das Denken in der Medizin: Eine Einführung. Duncker & Humblot GmbH; 1967.









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(15) Rancich AM. Aspectos históricos y pedagógicos de los juramentos médicos [Tesis de doctorado]. Buenos Aires: Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires; 2004.






(21) Pellegrino ED. Ethics. JAMA 275(23): 1807-9, 1996.

(22) Manning PR, DeBakey L. Continuing medical education: the paradigm is changing. J Contin Educ Health Prof 21(1): 46-54, 2001.












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(38) Bennett NL, Davis DA, Easterling WE, Jr., Friedmann P, Green JS, Koeppen BM, et al. Continuing medical education: a new vision of the professional development of physicians. Acad Med 75(12): 1167-72, 2000.

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UN JURAMENTO HIPOCRÁTICO REVISADO PARA LOS ESTUDIANTES

MÉDICOS DE LA INDIA

Sanjay A. Pai,¹ Sunil K. Pandya²

¹ Departamento de Patología y Laboratorio de Medicine, Jaslok

Hospital, Mumbai, Columbia Maharashtra, India 2 Departamento de Neurocirugía, Jaslok Hospital, Mumbai, Columbia

Maharashtra, India El Juramento Hipocrático es tomado por muchos estudiantes de medicina en la graduación. De hecho, es un aspecto de la medicina que muchos legos conocen. Hay mucha literatura acerca del Juramento Hipocrático [I] incluyendo artículos de su historia (1) y modernas alteraciones del juramento (2-4). La relevancia del juramento ha sido cuestionada, mientras, que igualmente se han publicado artículos en los cuales enfáticamente fundamentan su uso continuo (5; 6). Al menos un juramento personal se ha redactado (7), mientras que alguien ha debatido un juramento pan-profesional para todas los profesionales de la salud (8; 9).

Finalmente, también existe una versión poética del juramento (10). La mayoría de la literatura sobre el Juramento Hipocrático [I], particularmente en sus modernas versiones, es de Occidente. Por lo tanto, escribimos un Juramento Hipocrático modificado para los estudiantes médicos de la India. Entre los aspectos que hemos enfatizado hay situaciones de importancia en la actualidad o factores que son únicos en la India. Esto incluye el vínculo farmacéutico-médico, la práctica cruzada y compartir honorarios. Dos cuestiones que no hemos abordado son eutanasia y aborto –porque una es contra la ley y la otra, al igual que la primera, es un tema que es imposible señalar en un juramento que sea aceptable para todos. Deseamos que los lectores encuentren este juramento revisado útil y esperamos comentarios y sugerencias para su mejora. EL JURAMENTO En este día, que me gradúo como médico, tomo este juramento. Practicaré el arte y la ciencia de la medicina honesta, sinceramente y con la mejor habilidad y juicio. Comprendo la responsabilidad que la profesión implica. El bienestar del paciente será central en todas mis actividades. Honraré la rica herencia de ética que hemos heredado de Caraka, Sushruta y otros grandes maestros indios del pasado. Haré el mayor esfuerzo para participar en tres aspectos de la práctica médica: cuidado de los pacientes, investigación y enseñanza. Cuidado de los pacientes Cuidaré a mis pacientes de una forma científica y ética. Daré el mejor de mis cuidados a todos los pacientes sin ninguna

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consideración de religión, casta, creencias personales o estatus socioeconómico.

En aquellos pacientes donde la cura es imposible, intentaré aliviar el dolor y el sufrimiento. Continuaré ofreciendo mi cuidado y preocupación hasta el final. Sobre todo no haré nada que pueda dañar al paciente. La ciencia médica sigue mejorando y aprender es un proceso de toda la vida. Continuaré leyendo revistas especializadas y asistiré a programas de educación continua. Haré mi mejor esfuerzo para estar al corriente de los últimos avances y nuevas ideas en la medicina. Así, seguiré mejorando el cuidado de mis pacientes. Respetaré y cuidaré el secreto de mis pacientes. Cuando sea necesario, y con el permiso del paciente, también tomaré en confidencia a la familia, para que mi paciente reciba el mejor tratamiento posible. Habrá ocasiones, cuando para el mayor interés de la sociedad, estaré obligado por ley a divulgar información confidencial.

Haré todo lo que pueda para asegurar que los intereses de mi paciente sean protegidos y que la necesidad de hacer pública la información confidencial sea conocida por mi paciente. No realizaré investigaciones innecesarias o procedimientos que tienen pocas probabilidades de beneficiar a mi paciente. Ni esperaré ni aceptaré pago ofrecido en concepto de comisión o porcentaje de sus ingresos de mis colegas, laboratorios, institutos de imágenes o cualquier otra organización.

Practicaré solamente la especialidad que aprendí. Reconoceré mis limitaciones. Habrá momentos en los que mi paciente necesite la ayuda de alguien más sabio, con más conocimientos o más experto. No dudaré en requerir tal ayuda. En caso que el paciente requiera una segunda opinión, lo ayudaré a obtenerla. Limitaré mi práctica a la medicina moderna, en la cual fui enseñado. No usaré drogas ni preparados de otras ramas de la medicina a menos que esté entrenado en su uso y certificado para usarlos. Investigación Mi investigación dependerá de mis circunstancias, pero mi espíritu indagatorio buscará para los problemas, las soluciones que beneficiarán a los pacientes. Al igual que no me gustaría ser tratado como un conejillo de Indias, me aseguraré de que mis pacientes que participan en mis estudios sean individuos bien informados, conozcan el propósito de la investigación, hagan preguntas, obtengan las respuestas buscadas y sepan cómo pueden beneficiar a otros. Todas mis relaciones serán honestas y transparentes. Enseñanza Me esforzaré para enseñar lo que he aprendido de medicina a mis colegas más jóvenes o con menos experiencia. Haré mi mejor esfuerzo para transmitir los frutos de mi educación y experiencia a mis pacientes y a mis colegas a través de los medios de comunicación, y las ponencias presentadas en congresos y las publicaciones en revistas médicas. Misceláneas Mientras entiendo la necesidad de las compañías farmacéuticas para comerciar sus productos, no me haré su instrumento y seré

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S. A. Pai, S. K. Pandya. Un juramento hipocrático revisado para los estudiantes médicos de la India

cuidadoso en no permitir que mi juicio sea afectado por las tácticas de venta. Mis relaciones con sus representantes serán corteses, pero transparentes. Porque el cuidado de la salud a menudo involucra múltiples profesiones, incluyendo compañías aseguradoras y otras agencias, interactuaré con los miembros de otras profesiones de una manera correcta, tal que el cuidado del paciente no se comprometa de ninguna manera.

Creo que mi trabajo hablará por sí mismo. La publicidad de todas formas está por debajo de la dignidad de mi profesión. De acuerdo con la tradición india, seguiré respetando y agradeciendo a todos mis profesores. Trataré a todos mis colegas con cortesía.

Aprecio la sabiduría en la enseñanza que se encuentra en la Regla de Oro. Haré por mi paciente todo lo que cabe esperar que el médico haga por mí, si yo fuera el paciente. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Davey LM. The oath of Hippocrates: an historical review.

Neurosurgery 49(3): 554-66, 2001.

(2) Robin ED, McCauley RF. Cultural lag and the Hippocratic Oath. Lancet 345(8962): 1422-4, 1995.

(3) Marketos SG, Diamandopoulos AA, Bartsocas CS, Poulakou-Rebelakou E, Koutras DA. The Hippocratic Oath. Lancet 347(8994): 101-2, 1996.


(5) Graham D. Revisiting Hippocrates: does an oath really matter? JAMA 284(22): 2841-2, 2000.

(6) Pellegrino ED. Medical commencement oaths: shards of a fractured myth, or seeds of hope against a dispiriting future? Med J Aust 176(3): 99, 2002.

(7) Crawshaw R. A physician's oath for self-insight. Ann Intern Med 9(4): 648, 1979.


(9) Pai SA, Pandya SK. A revised Hippocratic Oath for Indian medical students. Natl Med J India 23(6): 360-1, 2010.

(10) Philipp R, Hart D. An ethical code for everybody in health care. Hippocratic Oath translated into poetry. BMJ 316(7142): 1460, 1998.

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CEREMONIAS DE INICIACIÓN Y GRADUACIÓN EN MEDICINA:

¿COMPROMISO O DEBER?

Otoni Moreira Gomes

Fundación Cardiovascular San Francisco de Asís, Verdad es Jesús, Belo

Horizonte, Minas Gerais, Brasil Actualmente la evaluación de las instituciones médicas y jurídicas determina y exige responsabilidad coherente en el ejercicio del acto médico y en la relación médico-paciente. También expone cuestionamientos importantes sobre la exigencia de un juramento, dado que debería constituir un acto consciente de plena responsabilidad profesional, en ceremonias graduación y doctorado y en el ingreso como miembros titulares en algunas sociedades médicas.

El presente capítulo tiene por objetivo analizar los fundamentos e interpretación de la responsabilidad profesional en su relación con el juramento médico, dado que es un tema de discusión en la actualidad (1). Se considera la responsabilidad profesional como un deber, pudiendo ser exigida en ceremonias de graduación y doctorado y en el ingreso como miembros titulares en algunas sociedades médicas, así como también en los cursos de formación profesional en todas las áreas de la salud.

Para realizar este análisis primero se especificarán las definiciones de juramento y de deber para luego establecer las diferencias entre ellas.

Juramento: ‘Afirmación o promesa solemne, en que se toma por testigo una cosa que se ha considerado como sagrada’ (2).

Juramento Hipocrático: ‘Código de deontología médica, legado por Hipócrates a sus discípulos y que el médico, al formarse, jura cumplir’ (2).

Deber: ‘Obligación de hacer o dejar de hacer alguna cosa impuesta por alguna ley, por la moral, por los usos sociales o por la convivencia legítima del agente’ (3).

Deber de honor: ‘Lo que resulta de las leyes y convenciones por las cuales la sociedad juzga el valor o espíritu, el decoro y la moralidad de sus miembros’ (3).

Deber: ‘Tener obligación de…, deber a alguien; tener obligación de prestar algún servicio o de consagrarle algún sentimiento o de practicar algún acto que esa persona tiene derecho de exigir’ (4).

Deber (verbo en infinitivo): ‘Una cosa que tiene forzosamente que suceder; ser justa y racional’ (4).

También en el “Evangelio de San Mateo” (5:34-37) encontramos en todas las Biblias Sagradas, el testamento del Señor Jesucristo, refiriéndose al acto de jurar. Al respecto manifiesta:

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Códigos Médicos

No juréis de manera ninguna: ni por el Cielo, que es el trono de Dios, ni por la Tierra, que es el escabel de Sus pies, ni por Jerusalén, que es la ciudad del gran Rey. No juréis por tu cabeza, porque no te es dado transformar un solo de tus cabellos en blanco o negro, sea este vuestro modo de hablar: sí, sí; no, no; todo lo que sea además de eso procede del espíritu del mal.

En este versículo, se hace referencia al concepto de juramento, señalado en las definiciones previas como ‘afirmación o negación de un acto, acción o hecho que se ha realizado en el pasado o en el presente reciente’. Esto se referiría directamente a decir la verdad o no. Por ello, debemos diferenciarlo de la otra definición que concibe al juramento como promesa o compromiso a futuro. Este tipo de juramento se realiza en gran número de instituciones de enseñanza superior, e incontables sociedades profesionales, que exigen de sus graduados ciertos compromisos o promesas. El juramento médico no agrega valor de deber, es decir no impone ‘obligación de prestar algún servicio o de consagrarle algún sentimiento, o de practicar algún acto que alguien tiene derecho de exigir’ (4). Como así tampoco asigna una ‘obligación de hacer o dejar de hacer alguna cosa impuesta por alguna ley, por la moral, por los usos sociales o por la convivencia legítima del agente’ (3).

En definitiva, en las ceremonias de iniciación y de graduación no es suficiente que la persona que jura se comprometa a futuro, sino que es absolutamente necesario que considere estas promesas como deberes. A pesar de esto, hemos de recordar que el juramento médico es un conjunto de promesas, y no de afirmaciones sobre la veracidad de un acto.

El afirmar o negar la veracidad de un hecho ocurre en algunos sectores de la jurisprudencia americana, que obliga a los testigos a jurar a “decir la verdad, y solamente la verdad”, con las manos sobre la Biblia, que, por cierto, estaría en contra de lo manifestado por San Mateo:

No juréis de manera ninguna […] sea este vuestro modo de hablar: sí, sí; no, no; todo lo que sea además de eso procede del espíritu del mal.

En la justicia de Brasil y en la de otros países no existe este juramento de afirmación o de negación. Las condiciones del proceso tendrían que ser predeterminadas, pues el testigo simplemente debería ser avisado de los riesgos del falso testimonio.

En la sociedad, el requerimiento de prometer o comprometerse es probablemente la causa de las exigencias de otras garantías, tales como los cheques y pagarés, los bienes y propiedades, y las tarjetas de crédito. Esto se da cuando la palabra no es suficiente. Por ejemplo, cuando se compra una casa, se tiene que ofrecer pruebas de posesión de dinero y/o que alguien de confianza también dé su nombre y sus recursos en el contrato. Ni en los matrimonios, ni en las relaciones con los padres, ni con los pastores, ni en los registros legales debería ser necesario jurar, sino solo decir “debo” y firmar los documentos pertinentes. Si uno jura es porque su vida y su honor no alcanzan como garantía. Cabe destacar que aquí se está hablando de los juramentos de tipo legal o contractual, a diferencia del juramento médico, que ha sido y es todavía, no una afirmación o una negación, sino un conjunto de promesas o compromisos a cumplirse en el futuro.

Por ello, el juramento médico, especialmente el Hipocrático, ha sido considerado en la profesión médica y

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O. Moreira Gomes. Ceremonias de iniciación y graduación en Medicina: ¿compromiso o deber?

especialmente en la sociedad, como una garantía de que el médico va a cumplir con sus obligaciones o deberes, pero en realidad, el juramento es simplemente un conjunto de compromisos o promesas, que por más que tengan a su vez como garantía “lo más sagrado”, no necesariamente han de ser cumplidas.

El ejemplo más notable de juramento profesional probablemente sea el médico, también a veces mal equiparado –ya que hay otras fórmulas– al Juramento Hipocrático [I].

Hipócrates, que vivió el siglo IV a.C., aunque haya heredado gran parte de la cultura médica egipcia, es considerado el padre de la medicina occidental, si bien la medicina oriental tiene raíces mucho más antiguas. Además de sus observaciones y análisis de las distintas enfermedades, se destacó principalmente por la preocupación por la enseñanza del arte y por su convicción en el raciocinio médico científico, defendiéndolo; y separándose así de toda forma de curanderismo, pues en su época el jefe de familia decidía qué práctica o magia eran más aplicables a cada dependiente.

Hipócrates predicó que la fuerza de la naturaleza era más saludable y eficaz que otras prácticas. Llegaba a observar durante días a un paciente, sin hacer nada, aunque el enfermo luego falleciera o no. Solo intervenía cuando era conocedor de alguna conducta absolutamente racional según sus conocimientos, salvando más vidas que los “curiosos” de entonces. Preocupado por los problemas médicos y morales, Hipócrates habría legado a sus discípulos compromisos a través de un Juramento [I].

Aunque este juramento fuera perfecto para la época y circunstancias en que Hipócrates vivió y continúe siendo prestado por los graduados de medicina en su forma original o con modificaciones (5), es necesario reflexionar sobre su contenido, sentido y finalidades, también observando sus aspectos contradictorios.

Teniendo en cuenta la responsabilidad profesional y el deber y la relación de ambos con el acto de jurar, se considera que hay razones para no utilizar un juramento en la profesión médica.

Primeramente, porque es innecesario. El juramento nunca provocó ni provocará, según parece, un cambio en el carácter del graduado o del que jura. Además, el código de ética actual comprende otras incontables situaciones de comportamiento –algunas de ellas no incluidas en los juramentos médicos– que son los fundamentos utilizados para el juicio moral de la actitud del médico en la actualidad (6).

Segundo, porque es inoportuno. No solo se debería utilizar en las ceremonias de graduación, sino también en las de iniciación, dado que el alumno de primer año de medicina manipula los cadáveres, a los cuales aún sin vida se les debe respeto. Inoportuno también, porque durante los años de formación médico-académica son incontables las situaciones donde el respeto, la consideración, el amor y el deber para con el enfermo y familiares no son más pequeños que los debidos por el médico formado, incluso quizá mayores, porque los pacientes se ofrecen como fuente propia de enseñanza en la adquisición de conocimientos y habilidades. De esa forma la responsabilidad profesional debería ser asumida formalmente desde el primer día de la carrera de medicina. Cabe destacar, que ya en algunas escuelas médicas se está realizando en

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Códigos Médicos

ceremonias de iniciación y en otras, en el ciclo clínico (5). La graduación confirmaría y aumentaría esta responsabilidad.

El juramento médico puede ser contradictorio porque presupone que no existen dignidad y discernimiento en la persona que jura, al nivel del exigido para el ejercicio de la medicina. Es decir, si alguien precisa utilizar un juramento, es debido a que no basta con su palabra, lo cual implica una falta de decoro y raciocinio. Esto entraría en contradicción con los compromisos que, se supone, tendrían que ser cumplidos por el que jura.

Y por último, el juramento médico es también incoherente porque la medicina presupone el trabajo médico en función única del beneficio de los pacientes como prioridad, independiente de cualquier previsión de suerte personal. Este ideal consagrado por los siglos en el Juramento Hipocrático contrasta con el final de la fórmula:

Mientras mantenga inviolado este juramento que me sea concedido gozar la vida, respetado por todos los hombres en todos los tiempos.

Así como se ha demostrado en la historia de la medicina, su ejercicio no debería depender de la fama o del éxito. Ejemplo de ello, son Semmelweis y Lister, entre otros, crucificados como deshonestos en su tiempo, cuando intentaban descubrir las infecciones de posparto y quirúrgicas, respectivamente. El acto médico ilícito no debe ser castigado solo con la fortuna, la fama o la reputación, sino por medio del código penal. Cabe aclarar que en la actualidad las modificaciones del Juramento Hipocrático [I] han eliminado o cambiado este final, por otros términos que hacen referencia sobre todo al “honor” de la persona que jura (5).

Por todas estas razones indicadas precedentemente, la responsabilidad médica es indudablemente un deber y no un compromiso o promesa como lo es un juramento.

El profesional tiene como deber ser digno, competente y honrado, lo suficiente para discernir lo que debe ser mejor para todos los que en él confían y para el ejercicio de la profesión, con el aval de honra y dignidad por las instituciones médicas que representan y garantizan la seguridad y calidad del ejercicio de la medicina. El mayor premio ha de ser el reconocimiento de los pacientes.

En conclusión, en las ceremonias de iniciación, graduación y doctorado en medicina y también como requisito para ingresar como miembros titulares en algunas sociedades médicas, el juramento médico debería ser reemplazado por un acto consciente de admitir plena responsabilidad profesional o deber en todas las acciones a emprender. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Gomes OM. Estrada de Emaús. Belo Horizonte: Edicor; 1995.

(2) Ferreira ABH. Novo Dicionário da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1986.

(3) Grande Enciclopédia Delta Larousse. Rio de Janeiro: Delta; 1972.

(4) Dicionário Caldas Aulete. Rio de Janeiro: Delta; 1980.

(5) Bitencourt AGV, Neves FBCS, Kuwano AY, Rebello GS, Fraga AM, Neves NMBC. Reflexões sobre os juramentos utilizados

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O. Moreira Gomes. Ceremonias de iniciación y graduación en Medicina: ¿compromiso o deber?

nas faculdades médicas do Brasil. Rev Bras Educ Med 31: 31-7, 2007.

(6) Nathanson V. Why we need a new Hippocratic Oath. Med Educ 37(12): 1123-4, 2003.

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TOMAR UN JURAMENTO EN LAS ESCUELAS MÉDICAS: CONTROVERSIA

MORAL

Robert M. Veatch,¹ Cheryl C. Macpherson²

¹ Instituto Kennedy de Ética, Universidad de Georgetown,

Washington DC, Estados Unidos ² Departamento de Bioética, Universidad de St. George, Granada

INTRODUCCIÓN Las escuelas médicas administran tradicionalmente un juramento para sus estudiantes. La suposición es que al entrar a la profesión, los estudiantes deberían comprometerse a ser leales y a jurar que seguirán ciertos estándares morales que están incorporados en el juramento o código profesional. El problema surge con la pregunta de si se debería esperar que todos los médicos se ajusten a un único conjunto de estándares morales que guíen la práctica de la medicina, o si ellos, en cambio, deberían ser libres de practicar la medicina de acuerdo con sus particulares creencias religiosas y filosóficas –¿quizá creencias compartidas con sus pacientes?–. Más aún, ¿cuáles son las implicancias de recitar un juramento, particularmente si uno no está de acuerdo con su contenido? El artículo presenta los resultados de las preferencias de los estudiantes de una escuela médica por varios juramentos y plantea cuestiones acerca del propósito de tomar un juramento (1).

Algunos estándares éticos son derivados de la profesión médica mientras que otros están asociados con varios sistemas religiosos y seculares de creencias y valores. Tradiciones religiosas y seculares abarcan estándares éticos que algunas veces son incorporados a la práctica médica por los profesionales que están comprometidos con esas tradiciones. Ya que estas tradiciones varían, algunas veces radicalmente, en lo que consideran ético, la cuestión que surge es si los médicos que son miembros de estas tradiciones cambiantes pueden simultáneamente comprometer su lealtad a un único juramento y a su contenido ético, y qué diferencia hay si los médicos toman juramentos que difieren en su contenido.

Los juramentos recitados por los estudiantes en la graduación presumiblemente representen los valores de consenso de la administración de la escuela médica e idealmente los de la profesión médica entera como así también los de los estudiantes que juran. Sin embargo, los compromisos morales, religiosos y filosóficos de los estudiantes individuales pueden generar conflicto con cualquier juramento administrado al cuerpo estudiantil. Algunas escuelas están patrocinadas por grupos que tienen un particular compromiso religioso o cultural. Los estudiantes que eligen una escuela que encarna su propia tradición religiosa pueden comprender y aceptar que la escuela espere un particular compromiso de ellos. Los estudiantes matriculados en escuelas patrocinadas por el estado y escuelas privadas laicas, sin embargo,

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podrían poseer una amplia variedad de visiones religiosas y filosóficas provenientes de todo el mundo. Es poco probable que ellos compartan una única visión acerca de los principios morales por los cuales uno debería llevar una vida moralmente correcta (incluyendo una vida correcta como médicos).

Esto presenta un problema potencial para las escuelas médicas que administran un juramento a sus estudiantes. Una escuela laica podría elegir el Juramento Hipocrático [I], la Declaración de Ginebra (1948) [XXX] (que es una moderna paráfrasis del Juramento Hipocrático) o pedir a los estudiantes comprometerse a defender el contenido de la Declaración Universal en Bioética y Derechos Humanos de la Organización Educacional, Científica y Cultural de Naciones Unidas (UNESCO) (que fue solo ratificada en el 2005) (Ver en apéndice las citas). Estos documentos, sin embargo, contienen importantes diferencias substanciales que son relevantes para las elecciones morales que los médicos hacen para el cuidado del paciente.

Si alguna escuela selecciona el Juramento Hipocrático [I] o algún otro texto, su selección, a lo mejor, está de acuerdo con los compromisos morales de una sola fracción de sus estudiantes. Incluso, si el código moral de los estudiantes que se están graduando se ajusta a las posiciones de la asociación profesional del país al que la escuela pertenece, esto no resuelve el dilema para los estudiantes que son de diferentes países o pueden terminar ejerciendo sus prácticas en otros lugares. No hay razón para asumir que todos los estudiantes, o pacientes que en última instancia ellos van a tratar, compartan plenamente todos los valores expuestos por cualquier juramento o código. El propósito de este capítulo es plantear preguntas acerca de la legitimidad de administrar un único juramento común a cualquier conjunto de estudiantes. Ilustraremos este problema documentando la diversidad de tradiciones morales de una única cohorte de estudiantes ingresantes y exploraremos el dilema que surge al comprometerse con un único juramento. MÉTODO Realizamos una encuesta acerca de los compromisos morales dentro de un grupo de estudiantes médicos ingresantes a la Universidad de St. George en Granada, donde somos los responsables de enseñar ética médica. Es una escuela médica internacional que ofrece entrenamiento en ciencias básicas en el Caribe. Sus alumnos pueden optar hacer sus rotaciones clínicas en Estados Unidos, en Gran Bretaña o una combinación de ambos. Que muchos de estos estudiantes sean estadounidenses de primera generación cuyos padres son inmigrantes, contribuye a enriquecer la diversidad cultural, nacional y religiosa de cada cohorte. El conjunto ingresante incluyó individuos de 80 naciones diferentes. Si bien el grupo ingresante que estudiamos puede ser más diverso que los de una típica escuela médica estadounidense, creemos que la mayoría de las escuelas hoy tienen clases que incluyen muchos ciudadanos de primera y segunda generación, como así también estudiantes de países extranjeros.

En la inscripción, se instruye a los estudiantes en el manejo de las clases en línea y en el sistema de aprendizaje utilizado por todas las clases de la Universidad de St. George. Después de obtener la aprobación de la Junta de Revisión Institucional (IRB), pedimos al equipo de registración que informara al conjunto de los estudiantes ingresantes de una cohorte acerca de nuestra encuesta

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R. M. Veatch, C. C. Macpherson. Tomar un juramento en las escuelas médicas: controversia moral

online opcional y que les mostrara cómo acceder a ella. Un identificador codificado del estudiante fue usado para facilitar la comparación de los cambios de las respuestas individuales a través del tiempo, porque repetimos la encuesta después que este grupo de estudiantes completó nuestro curriculum de ética. A los estudiantes se les dijo que el identificador solamente sería usado para conectar las respuestas entre las dos encuestas y que no se haría ningún intento de decodificar los identificadores.

Los estudiantes aprendieron ética médica en el primer período, durante el cual tuvieron 12 horas de introducción a los temas referidos a principios, teorías y razonamientos. En el tercer término, tuvieron 10 horas adicionales de ética médica durante las cuales el contenido del Juramento de la Universidad de St. George fue comparado con otros códigos éticos. Después de terminar el curso y registrarse en el cuarto período, los estudiantes fueron invitados a volver a realizar la encuesta en línea. Aquí informamos los resultados considerando las preferencias de los estudiantes para varios códigos. RESULTADOS Un total de 364 estudiantes matriculados fueron encuestados. De ellos 289 completaron la encuesta inicial en el tercer día de clase, cuando la encuesta fue retirada.

Para obtener una medición de la familia y las influencias culturales que contribuyen a las preferencias de los estudiantes por un sistema médico ético, preguntamos dónde habían nacido los alumnos (Tabla 1) y dónde habían nacido sus madres (Tabla 2). No editamos el nombre del país que los estudiantes listaron, excepto para ampliar las respuestas que usaban abreviaturas, así por ejemplo, 2 alumnos dijeron ser del Reino Unido, 6 de Inglaterra y 1 de Escocia. Aquellos nacidos en Estados Unidos comprenden 51,2% (148) de los encuestados. Aquellos nacidos en otra parte vinieron de 45 países diferentes (o de territorios similares a países, tales con Inglaterra y Escocia).

Tabla 1: País de nacimiento de los estudiantes (N = 289)

País de nacimiento N° de estudiantes

Afganistán 1 Antigua 1 Armenia 1 Azerbaiyán 1 Bahamas 1 Barbados 1 Bielorrusia 1 Bulgaria 1 Canadá 32 China 3 Checoslovaquia 1 Dinamarca 1 Inglaterra 6 Granada 2 Guyana 1 Hong Kong 1 India 25

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Irán 5 Jamaica 1 Kenia 2 Líbano 1 Malasia 1 Nigeria 1 República Popular China 1 Pakistán 4 Filipinas 3 República de Corea 1 Rumania 1 Rusia 2 Corea del Sur 1 Arabia Saudita 1 Escocia 1 Sri Lanka 5 San Vicente 3 Taiwán 4 Trinidad (Indias Occidentales) 8 Turquía 1 Uganda 1 Ucrania 3 Emiratos Árabes Unidos 2 Reino Unido 4 Estados Unidos de América 148 Vietnam 1

Tabla 2: País de nacimiento de los estudiantes y de sus madres (cuando difieren)

País de nacimiento del estudiante (n) País de nacimiento de la madre

n

Canadá (22) Chipre 1 Inglaterra 1 Guyana 1 India 11 Irán 1 Irlanda 1 Kenia 2 Pakistán 1 Taiwán 1 Tanzania 1 Trinidad 1 Inglaterra (4) India 2 Kenia 1 Estados Unidos de América 1 Hong Kong China 1 Jamaica Santa Lucía 1 Kenia India 1 Rusia Ucrania 2 Arabia Saudita Pakistán 1 Taiwán China 2 Trinidad Granada 1 Estados Unidos de América (76) Afganistán 1 Bangladesh 1 Canadá 1 República Popular China 1 Checoslovaquia 1 Egipto 1 Alemania 1 Grecia 1 Guyana 3

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Hong Kong 1 India 33 Irán 2 Irlanda 1 Italia 2 Jamaica 1 Japón 1 Kenia 1 Líbano 2 Pakistán 3 Filipinas 2 Rusia 2 Sudáfrica 1 Sri Lanka 1 Taiwán 4 Tanzania 1 Uganda 1 Ucrania 2 Uzbekistán 1 Vietnam 2 Yugoslavia 1

Los países de nacimiento de 110 respondientes (38%)

difieren del país de nacimiento de su madre (Tabla 2). Los padres de los estudiantes tienen similar patrón de variación en el país de nacimiento (datos no presentados). En la mayoría de los casos, cuando la madre nació en diferente país que el estudiante, el padre nació en el mismo país que la madre. En 34 situaciones, sin embargo, el padre nació en un país que difiere de ambos del estudiante y madre del estudiante. Por ejemplo, un estudiante nacido en Estados Unidos informó que su madre nació en Jamaica y el padre en la India.

La encuesta pedía a los alumnos la siguiente cuestión: Durante el curso de su práctica médica usted se enfrentará inevitablemente con algunas situaciones morales difíciles por la cual puede desear alguna guía o consejo. Algunas de las fuentes que usted podría acudir en busca ayuda, podrían ser varios códigos de ética médica. Estos están escritos por grupos profesionales, religiosos y gubernamentales. Abajo hay 13 famosos códigos de ética médica. Aunque usted probablemente no esté familiarizado con todos ellos, en base a que lo conoce hoy, ¿cuál de estos códigos podría ser su primera elección para tal guía?

Aproximadamente más de la mitad eligió el Código de la Asociación Médica Americana (51,6%). Los siguientes más frecuentemente elegidos fueron: el Juramento Hipocrático [I], seleccionados por 56 estudiantes (19,4%). El 30% restante fue distribuido significativamente entre los otros 11 códigos: 19 individuos (6,5%) eligieron la Declaración de Ginebra [XXX], de la Asociación Médica Mundial y 17 (5,8%) seleccionaron la Declaración en Bioética y Derechos Humanos, de la UNESCO. De los 289 que respondieron, 13 (4,5%) eligieron “otro”, incluido 4 que no hicieron elección; uno que seleccionó el Código de Ética de la Asociación Médica Canadiense y otro, el Código de Ética de la Asociación Médica de Columbia Británica. Otro especificó la Biblia y otro dijo: “Jesús, primero”. Solo cinco estudiantes eligieron el Código de la Escuela Médica (Juramento de la Universidad St. George), que todos los alumnos se espera que reciten en su graduación. Parece improbable que algún estudiante tuviese

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conocimiento de los juramentos listados. Todas las respuestas se hallan en la Tabla 3.

Tabla 3: Elección de los estudiantes de un código como guía

moral (basado en los conocimientos actuales) (n = 289)

Código n %

Código de Ética de la Asociación Médica Americana 149 51,60 Juramento Hipocrático [I] 56 19,40 Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial 19 6,60 Declaración en Bioética y Derechos Humanos, de la UNESCO 17 5,90 Otro¹ 13 4,50 Ética médica, hoy; Manual de Ética y Derecho de la Asociación Médica Británica

9 3,10

Carta de los derechos de los pacientes, Asociación Americana de Hospitales

7 2,40

Directivas éticas y religiosas para Instituciones Católicas de salud 5 1,70 Juramento Académico de la Universidad St. George 5 1,70 17 Reglas Budistas de Enjuin 4 1,40 Código Islámico de Ética Médica 3 1,00 Juramento Hindú de Caraka Samhita [II] 2 0,70 Plegaria hebrea de Maimónides y Juramento de Asaf [III] 0 0,00 Juramento de los Médicos Rusos [XLII] 0 0,00

Notas ¹ Otros incluyen las respuestas:

Todas parecen razonables: 1

Biblia: 1

Código de Ética de la Asociación Médica de Columbia Británica: 1

Código de Ética de la Asociación Médica Canadiense: 1

No conoce/ en blanco: 4

Jesús primero: 1

Paciente y su comunidad religiosa: 1

Reflexión personal: 2

Sikh: 1

Uno podría esperar que los estudiantes de Estados Unidos pudieran haber elegido el Código de la Asociación Médica Americana (AMA). No se preguntó en que país planeaban ejercer; el más cercano indicador fue la pregunta del país de nacimiento. Usando esta variable, es sorprendente que solo el 55% de los estudiantes nacidos en Estados Unidos eligiera el Código de la AMA, mientras cerca de la mayoría (47%) quienes no nacieron en Estados Unidos, lo eligieran.

Estuvimos interesados en cómo los antecedentes religiosos y culturales de los alumnos podrían moldear sus preferencias por un código de ética, y en particular, si los estudiantes podrían seleccionar un código de ética que estuviese asociado con la tradición en la cual ellos fueron criados. Preguntamos:

Independientemente de si usted es un miembro formal o practicante, ¿se considera asociado o influenciado por una de las siguientes tradiciones religiosas?

Preguntar si uno es “miembro” de un grupo particular religioso puede producir respuestas engañosas. Algunas de las tradiciones con las cuales esperábamos que los estudiantes estuviesen asociados, no tienen “membresía” per se. En otros casos, una persona puede sentir estrecha asociación y puede participar

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regularmente en una iglesia, pero no técnicamente ser un miembro. Otro puede haberse desarrollado en un hogar religioso, pero no regularmente participar en el culto formal. Por lo tanto, pedimos a los estudiantes especificar una tradición con la cual ellos estuviesen asociados o que los haya influenciado. Los estudiantes representaron un amplio rango de tradiciones (Tabla 4). Para sintetizar las respuestas, hicimos ajustes modestos. Por ejemplo, combinamos respuestas “Islam” y “Musulmán” en Islamismo y combinamos en ortodoxas las respuestas asirias, cópticas, griegas y serbias ortodoxas con aquellas que simplemente especifican “ortodoxas”.

Tabla 4: Tradición religiosa con la cual el estudiante está

afiliado o influenciado (n = 289)

N ajustado % ajustado

Ateísmo/Agnosticismo 28 9,70 Budismo 10 3,50 Iglesia de los Santos de los Últimos Días 2 0,70 Cristiana (sin especificar) 12 4,20 Confucionismo 2 0,70 Hinduismo 55 19,00 Islamismo 1 17 5,90 Jainismo 3 1,00 Judaísmo 13 4,50 Ninguna 2 5 1,70 Ortodoxa 3 11 3,80 Otra 4 24 8,30 Protestantismo 5 29 10,00 Catolicismo romano 61 21,00 Sikhismo 17 5,90

Notas 1 Incluye las respuestas: “Islam” y “Musulmán”. 2 Aquellos que no eligieron “Ateísmo/Agnosticismo” y

seleccionaron “Otra” y especificaron “ninguna”. 3 Incluye respuestas: asirios, coptos, griegos, ortodoxos serbios y

ortodoxos. 4 Incluye las respuestas: “baha’i”, “amigos”, “católicos

ucranianos”, “se niega a responder” y “sistema personal de

creencias”. 5 Incluye anglicanos, luteranos y discípulos de Cristo.

Comparando la tabla 4 con la tabla 3, es aparente que muchos que afirmaron estar asociados con una tradición, sin embargo, no seleccionaron como código el de la tradición, como su primera elección para guía. Por ejemplo, 61 estudiantes dijeron que ellos estaban asociados o influenciados por la tradición católica romana, a pesar que solo 5 seleccionaron las Directivas éticas y religiosas para las Instituciones Católicas en Salud como su código preferido; 13 alumnos tenían la tradición judía, pero ninguno eligió Plegaria hebrea de Maimónides o el Juramento de Asaf [III]. De los 289 estudiantes que respondieron, 55 estaban asociados o influenciados por el hinduismo, pero solo dos indicaron que practicarían la medicina con el Juramento Hindú de Caraka Samhita [II] como su primera guía. Muy pocos alumnos se convirtieron a códigos seculares de grupos teniendo orígenes fuera de la profesión médica, por ejemplo, Declaración Universal en

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Bioética y Derechos Humanos de la Organización Educacional, Científica y Cultural de Naciones Unidas (UNESCO) o Carta de los derechos de los pacientes, Asociación Americana de Hospitales. La mayoría de los estudiantes (80%) eligieron códigos seculares derivados de la propia profesión médica.

Al comienzo del cuarto término, cuando los estudiantes habían tenido dos cursos sobre ética médica, incluyendo el contenido de varios códigos de ética, fueron interrogados nuevamente por cuáles códigos podrían ser su primera elección para guía moral en su práctica clínica. Las respuestas fueron de nuevo opcionales. Los estudiantes en esta instancia estaban absorbidos más profundamente en sus estudios académicos; la encuesta fue menos accesible a través del sistema del manejo del curso, y algunos estudiantes se habían retirado o estaban ausentes. Un número mucho menor, 78 alumnos, respondieron. Las respuestas reducidas pueden reflejar estas consideraciones y/o un sesgo en la muestra. Sin embargo, varios patrones interesantes fueron encontrados.

De los 78 estudiantes, 37 cambiaron su elección de un código de la primera a la segunda encuesta y 41 (52,5%) se quedaron con el mismo código. Un total de 17 estudiantes cambiaron su elección del Juramento Hipocrático [I] a otro código (4 por Juramento Académico de la Universidad St. George, 10 por Código de Ética de la Asociación Médica Americana y el resto por Ética médica, hoy: Asociación Médica Británica, Carta de los derechos de los pacientes Asociación Americana de Hospitales y Directivas éticas y religiosas de Instituciones Católicas para la salud). Seis estudiantes cambiaron la Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial [XXX] (dos por el Juramento Académico de la Universidad de St. George, tres por Código de Ética de la Asociación Médica Americana y uno por el Juramento Hipocrático [I]). Cuatro cambiaron el Código de Ética de la Asociación Médica Americana (dos por el Juramento Hipocrático [I]) y el resto por Carta de los derechos de los pacientes de la Asociación Americana de Hospitales y por Declaración en Bioética y Derechos Humanos, de la UNESCO. Uno cambió el Juramento Académico de la Universidad de St. George a “otro” (no especificado); uno la Declaración en Bioética y Derechos Humanos, de la UNESCO por el Código de Ética de la Asociación Médica Americana y otro la Carta de los derechos de los pacientes de la Asociación Americana de Hospitales por el Código de Ética de la Asociación Médica Americana.

Entre los que no cambiaron su respuesta, 34 se quedaron con el Código de Ética de la Asociación Médica Americana, dos con la Ética médica, hoy: Asociación Médica Británica, dos con la Declaración en Bioética y Derechos Humanos, de la UNESCO y dos con el Juramento Hipocrático [I].

Para los propósitos de comparación, repetimos la pregunta sobre la preferencia religiosa. Siete de los 78 cambiaron su respuesta. Ninguno de los cambios en la preferencia religiosa llevó a adoptar o abandonar un código de ética basado en la religión. DISCUSIÓN El propósito de este estudio empírico es ilustrar un problema que pensamos está incluido en la práctica de tomar códigos de ética con diferentes cohortes de estudiantes. Mientras este conjunto de estudiantes de esta escuela particular podría ser más diverso que los

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de la mayoría, pensamos que es claro que el problema general del pluralismo ético dentro de una clase de estudiantes médicos surge en todas las escuelas. Las respuestas de los estudiantes médicos indicaron que al menos en la Universidad de St. George, las preferencias de los estudiantes considerando códigos de ética médica fueron fluctuantes y reflejaron gran diversidad, tanto antes y después de que fueron presentados al contenido de varios códigos conocidos de ética médica. Las respuestas también sugieren que los estudiantes de medicina no están familiarizados con el contenido de estos códigos, a menos de que el contenido sea explícitamente enseñado y que los estudiantes quienes recitan un juramento en su ceremonia de graduación son propensos o bien a no conocer el contenido del juramento o a tener conflictos con el mismo.

Casi la mitad de los estudiantes que respondieron ambas encuestas cambiaron su código preferido en la segunda. Estos cambios pueden reflejar nuevo conocimiento de los estudiantes acerca del contenido de los juramentos y/o desarrollo personal o profesional durante la escuela médica. Patrones de cambios no importantes podrían ser detectados. En la primera y segunda encuesta, el Juramento de la Universidad de St. George que podría ser pedido a los estudiantes de recitar en la graduación, atrajo solo a una pequeña minoría de estudiantes (cinco de 289 en la inicial encuesta y siete de 78 en la encuesta repetida). Solo un estudiante lo prefirió en ambas. Seis estudiantes restantes se convirtieron al juramento de la escuela.

La diversidad de estudiantes de la Universidad de St. George también existe en otras escuelas médicas, aunque quizás en menor grado. Las escuelas americanas típicamente atraen estudiantes de las tradiciones religiosas predominantes en Estados Unidos: protestantismo, catolicismo romano y judaísmo. También atraen una gran población creciente de musulmanes y otras poblaciones cuyos padres emigraron de países en los cuales las tradiciones hindú, sikh, budista, y musulmana son dominantes. Muchos estudiantes piden perspectivas seculares, las cuales también pueden ser bastante variadas. En tales cuerpos de estudiantes, el contenido de un único código de ética es propenso a chocar con las creencias y valores de un gran número de estudiantes.

Una estrategia para superar el problema de tener médicos que están comprometidos con diferentes códigos es administrar un código nacional de ética. Las escuelas médicas israelíes, por ejemplo, administran un único código (2). En Dinamarca, los doctores se sienten más obligados para con el Juramento Danés del Doctor, que con el Juramento Hipocrático [I] o la Declaración de Ginebra [XXX], pero las escuelas médicas dinamarquesas podrían tener un cuerpo más homogéneo de estudiantes (3). Tomar el juramento en Inglaterra no fue común en los años 80 (4) y queda tan solo como anécdota todavía hoy. La codificación más atractiva para los estudiantes de la Universidad de St. George es el Código de la Asociación Médica Americana. Administrar esta elección podría requerir una adaptación a una extensión más adecuada para recitarla, pero hacerlo podría ser incongruente para muchos estudiantes quienes intentan establecer sus carreras en otros países y también con casi la mitad de estudiantes quienes prefirieran un código asociado con su tradición personal o religiosa. Podría ser también incongruente con los compromisos de códigos internacionales de organizaciones profesionales médicas (tales como la Asociación Médica Mundial) o grupos públicos seculares

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(como la UNESCO) y podría implicar un rechazo del Juramento Hipocrático [I], como así también importantes posiciones en ética filosófica (tales como el utilitarismo y la ética kantiana).

¿Deberían las escuelas médicas tomar como proyecto “convertir” a los estudiantes –incluyendo a aquellos quienes prefieren un código de base religiosa– o deberían las escuelas médicas reconocer que los médicos, al igual que el resto de la humanidad, tomarán guías éticas de una variedad de fuentes?

Convertir a los 284 estudiantes que no eligieron el Juramento Académico de la Universidad de St. George a esta visión ética, sería una enorme tarea, con improbable éxito. No es del todo claro que esta sea una legítima meta para una escuela médica. Además, si bien parece lógico esperar que el curriculum enseñara formalmente el contenido del juramento que administren, puede ser que pocos lo hagan realmente. La enseñanza de la ética en el curriculum de la escuela médica tiene relativamente poco espacio, y mucho de ese espacio puede ser dedicado a discusiones de situaciones éticas sustantivas (consentimiento, confidencialidad y cuidado terminal, por ejemplo, más que al juramento elegido de la escuela y sus alternativas).

Usualmente asumimos que las creencias religiosas y filosóficas acerca de la ética son materia de reflexión y decisión personal. Vivian Nutton documenta las más tempranas formas de tomar un juramento en medicina como ocurrió en el siglo XVI en Europa, no como en la antigua Grecia, e implicando sostener el buen nombre de una institución, más que proteger a los pacientes (5). La Universidad de Edimburgo se inició administrando un juramento para los estudiantes médicos modificando un juramento existente administrado a todos los estudiantes y docentes en otros campos. Requería lealtad para la escuela, el rey, y eventualmente para el Convenio Nacional Escocés. No fue único para la profesión médica y no estaba relacionado con el Juramento Hipocrático [I] (6). La recitación del Juramento Hipocrático [I] o de alguna variante moderna del mismo, se vuelve una norma extendida solo a mitad del siglo pasado en Norteamérica y su popularidad deriva de contextos históricos y sociales (5). Hoy, las adaptaciones del Juramento Hipocrático [I] ofrecen un reemplazo por valores religiosos, ganan autoridad debido a su edad y anuncian “una orientación de buena voluntad” que influye como los doctores y la medicina es percibida (5). El valor de administrar cualquier juramento médico en la ausencia de un resultado o propósito estandarizado no es claro.

En Norteamérica, el número de escuelas médicas que administran un juramento en la graduación ha aumentado de 24% en 1928 al 80% en 1993 (7). Los juramentos usados variaron. En 2004, cerca del 50% de escuelas médica alopáticas en los Estados Unidos administraron el Juramento Hipocrático [I] o un derivado; 23% usaron la Declaración de Ginebra [XXX] o una derivación; y cerca del 25% usaron un juramento elaborado por docentes o alumnos (8). Uno de los problemas con juramentos escritos en una escuela individual es que solo un puñado de estudiantes o docentes contribuyen o comentan sobre el borrador del juramento, mientras que un gran porcentaje no participa en el proceso. En los años 90, muchas escuelas médicas de Norteamérica agregaron ceremonias para los alumnos ingresantes, durante las cuales juramentos o declaraciones adicionales son recitados. Anecdóticamente, algunas escuelas médicas en Norteamérica y Gran Bretaña han adoptado ceremonias para los estudiantes que empiezan las rotaciones

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clínicas, y estas también pueden incluir recitaciones adicionales. Violar los juramentos tomados en tales ceremonias o en la graduación, sin embargo, no incurren en penalidades ni en vergüenza profesional (9).

Versiones modernas del Juramento Hipocrático [I] son, en algunas ocasiones, difusas y débiles. Al mismo tiempo, modernos juramentos, códigos y pronunciamientos morales relacionados toman posturas moralmente controversiales en la participación de médicos en la pena de muerte, sedación terminal, retiro de nutrición e hidratación, y eutanasia. El contenido del Juramento Hipocrático [I] ha sido contrastado con otros juramentos ampliamente usados en los Estados Unidos (8). Al contrario, del Juramento Hipocrático [I], solo el 3% tiene la prohibición de mala conducta sexual o aborto, 17,7% prohíbe la eutanasia, 19% promueve la justicia social (8) y 43% requiere responsabilidad en la profesión médica (7).

Uno podría estar inclinado a creer que tales diferencias son insignificantes y que hay una “moralidad interna” para la medicina que está más allá de la controversia. Algunos argumentan que hay un núcleo de valores en medicina (7), esta medicina sirve a una necesidad universal con una meta no cambiable de ayudar a los pacientes (10) y que la reflexión cuidadosa en las metas de la medicina generarán un conjunto universalmente aceptable de estándares morales alrededor del acuerdo sobre la meta de curar y promover la salud (11).

Ningún juramento existente expresa algún propósito universal y hay, sin embargo, diferencias muy reales entre los juramentos y códigos de grupos variados médicos, religiosos y seculares. Obviamente, la mayoría de los códigos basados en la religión contienen posiciones morales que son idiosincráticas a las tradiciones propias. El judaísmo tiene visiones talmúdicas referentes a la dieta, autopsia y viajes en Sabbath, como así también, compromisos fuertes con preservar la vida. Se conocen las visiones del catolicismo romano opuestas al aborto, control de la natalidad y eutanasia y su fundamento con el compromiso ético en la teoría de la ley natural incorporando puntos de vista sobre el fin de la vida humana y el uso de la razón para ganar conocimiento acerca de estos fines (posiciones que se diferencian significativamente de la mayor parte de la ética profesional médica). El código tradicional del hinduismo contiene disposiciones especiales considerando el tratamiento de cierta clase de gente y el uso de animales. El islam tiene disposiciones dietéticas y visiones únicas de autoridad moral y en la preservación de la vida. Varias tradiciones protestantes tienen sus propios compromisos especiales referidos al aborto, cuidado del moribundo y acceso al cuidado. La ética médica religiosa hebrea y cristiana incorpora posiciones acerca de la justicia social y acceso al cuidado que contrastan con la ética hipocrática, como también con la mayoría de los códigos de ética médica.

Hay también diferencias mayores entre los códigos de organizaciones profesionales y aquellos de grupos públicos seculares. El Juramento Hipocrático original [I] no contiene compromisos sobre el consentimiento informado y tiene prohibiciones para al menos algunas formas de aborto y de eutanasia. Exige un compromiso fuerte de trabajar para el beneficio del paciente (aun cuando hacerlo fuera contrario al interés de otros en la sociedad) y ha sido interpretado como dador de justificación

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moral para quebrar la confidencialidad cuando el médico crea que esto va a servir para el mejor interés del paciente. En contraste, el Código de la Asociación Médica Americana no reconoce la legitimidad de quebrar las confidencias para beneficiar al paciente, pero reconoce la necesidad de tales quiebres para proteger a terceros de daños graves al cuerpo. Aún más rigurosa es la Declaración de Ginebra [XXX] de la Asociación Médica Mundial que parece exigir que no haya excepciones al compromiso de confidencialidad. El Código de la Asociación Médica Americana requiere consentimiento informado, revelación de “malas noticias” y categóricamente compromete al médico con la honestidad para el manejo de los pacientes, aunque la honestidad con los pacientes no es una norma en todas las naciones o culturas aún hoy. Inversamente, aunque los griegos antiguos fomentaban hablar la verdad con los pacientes (12), el Juramento Hipocrático [I] es a menudo interpretado como justificación para retener información con el fin de proteger a los pacientes del daño, y muchos lo interpretan como justificación de la mentira benevolente a los pacientes. Algunos, no todos, de los códigos exigen a los médicos abstenerse de matar intencionalmente por misericordia, pero el Juramento de la Universidad de St. George solamente proscribe “matar maliciosamente”, dejando abierta la cuestión de si la muerte intencional benevolente por parte de un médico es aceptable.

Las diferencias entre los códigos son también importantes si uno mira los principales marcos de referencia de los documentos. El Juramento Hipocrático [I] focaliza exclusivamente en beneficiar al paciente y proteger al paciente del daño. El Código de la Asociación Médica Americana, sin embargo, explícitamente incorpora los intereses de la salud de la comunidad. Los juramentos clásicos que surgen desde la profesión médica no hablan en términos de derechos —ni de los doctores ni de los pacientes—, pero la Carta de los Derechos de los pacientes de la Asociación Americana de Hospitales lo hace y la Declaración Universal de la UNESCO ubica la bioética directamente en la tradición de los derechos humanos, una importante diferencia desde los códigos clásicos de ética médica orientados a las consecuencias. Los respondientes de nuestra encuesta quienes eligieron la Declaración Universal de la UNESCO presumiblemente se identificaron fuertemente con los derechos humanos.

Aún sin un completísimo análisis de las diferencias sustanciales entre los códigos –aquellos generados por grupos médicos profesionales como así también teniendo como origen grupos religiosos y laicos seculares–, es aparente que elegir y administrar un juramento médico es controversial. El apoyo universal para algunos de los elementos principales de un juramento podría ser conseguido, pero incluso tales obviedades aparentemente no controversiales, como “trabajar para el beneficio del paciente”, “guardar la información confidencial del paciente”, “decir la verdad” y “privilegio terapéutico” están abiertas a interpretaciones significativamente diferentes, y varios códigos profesionales toman posiciones directamente contrarias a ellas.

Tres meses después de tomar su juramento, solo el 18% de los estudiantes ingresantes en Israel son capaces de describir exactamente las obligaciones establecidas en él (2). Los autores de este estudio argumentan que los valores del juramento son internalizados, aún si los detalles del contenido son olvidados, pero queda una cuestión abierta de si es una meta legítima de la educación médica promover la internalización de cualquier

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conjunto de valores o ideales. En lugar de administrar un juramento, las escuelas pueden proponerse fortalecer identidades culturales y otras identidades de los estudiantes y ayudarlos a suscribir la ética médica que sea apropiada a su propia tradición moral o filosófica (5). O, si esta conclusión es también precipitada al presumir que no hay o hay pocos elementos principales de acuerdo, entonces las escuelas presentando sus propios juramentos necesitan dedicar atención más seriamente, identificando aquellos principales elementos y estableciendo que los estudiantes realmente los compartan. Dentro de sus propias jurisdicciones, las asociaciones médicas y los cuerpos que otorgan las licencias también tienen un rol al determinar si cualquier juramento puede guiar adecuadamente la práctica de la medicina, qué juramentos son apropiados para usar por las escuelas médicas, y cómo resolver los conflictos entre los valores sostenidos por los diferentes juramentos, tradiciones y jurisdicciones.

Algunos defienden un rol para la recitación del juramento como sirviendo a algún otro propósito más que extraer algún compromiso para un conjunto común de normas éticas. Steve Miles argumenta que el Juramento Hipocrático [I] es relevante aún hoy y que los juramentos no obligan a una conducta ética, sino que son instrumentos humanos diseñados para sensibilizar al lector hacia momentos y elecciones morales (12). Nutton sostiene que recitar un juramento construye puentes que ayudan a unificar valores básicos (5). Erich Loewy ha sugerido que tomar un juramento puede ser crítico para cómo uno se percibe a sí mismo y puede ser más importante en forma que en contenido (13).

Algunos pueden defender la práctica de tomar un juramento en la graduación como un acto simbólico de iniciación dentro de la profesión en el cual el contenido del juramento no es importante. Esta visión posee dos problemas serios. Primero, los variados códigos contienen en efecto, contenido ético específico. Parece extraño que una escuela pudiera pedir a sus estudiantes tomar un juramento ético sin un serio compromiso con su contenido. En el contexto de la ética, esperar que los estudiantes ignoren o descarten el contenido de su juramento y promesas, parece sospechoso. Es razonable preguntar, ¿debemos comprometernos con lo que decimos? Y si decimos justamente los términos sin significado, ¿cuáles son las consecuencias personales y profesionales? Por lo tanto, los términos hablados deben ser escuchados, ¿qué es lo comunicado durante la toma de un juramento?

Segundo, es controversial ver el tomar un juramento como un gesto puramente simbólico. Algunas veces cuando uno toma un juramento puede expresar separación de la sociedad en general siendo llamado a jugar un rol profesional. Este acto de “profesar” puede ser visto como poseedor de la función sociológica de distinguirse profesionalmente, quizás expresando deberes morales especiales. Al menos en algunas tradiciones, sin embargo, este acto simbólico de distinguirse profesionalmente, puede ser controversial. Por ejemplo, de acuerdo con algunas interpretaciones, del profesional se espera que comparta con los pacientes o clientes un común conjunto de creencias morales y visiones meta-éticas acerca de las fuentes de autoridad moral. Dentro del catolicismo romano, del médico católico se espera que derive su moralidad médica de la tradición de la ley natural católica, no de las fuentes éticas profesionales. Considerar que el profesional se distingue por su llamado o vocación profesional,

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puede ser tomado como ofensivo y enajenado de su propia tradición histórica cultural.

El problema principal de la escuela médica de tomar un juramento es que las escuelas que eligen uno de los códigos existentes o tienen alumnos o docentes que elaboraron el propio, estarán infligiendo la visión ética particular de un gran porcentaje de estudiantes que no coinciden con tales compromisos, e indirectamente con pacientes quienes no comparten tales visiones. Estas escuelas pueden intentar convertir a los estudiantes a su visión de la ética médica. Aun si la mayoría de los estudiantes se convierte a esta visión, una minoría quedará en disenso y será forzada a recitar algo en lo que no creen o a quedarse en silencio, esperando que su resistencia no importe y no sea notada.

La pregunta permanece, sin embargo, si es el rol de una escuela médica “unificar valores básicos” o darle forma a la percepción propia al administrar cualquier juramento. Si, en efecto, las diferentes tradiciones culturales, filosóficas y religiosas tienen verdaderamente distintas creencias morales y compromisos meta-éticos, entonces es contraproducente implicar que todos los graduados compartan algún conjunto principal de valores profesionales.

Probablemente, ningún juramento estará de acuerdo nunca con los valores morales de todos los estudiantes en una única escuela médica, y tratar de convertir a los estudiantes a una visión moral particular es problemático, como mínimo. Además, no se puede esperar que cualquier perspectiva ética trasmitida durante la educación médica se conecte con la perspectiva moral de los futuros pacientes de los estudiantes médicos. Enseñar acerca de una variedad de juramentos y códigos o administrar un juramento nacional, poco resuelve el problema. Inevitablemente algunos estudiantes (y sus futuros pacientes) tendrán creencias que entrarán en conflicto con el código elegido de la escuela.

Tres cursos de enseñanza con explícita presentación de varios códigos de ética fracasaron en generar algún consenso entre estudiantes que respondieran a favor de un código. Cuando repetimos esta encuesta, encontramos mayor elección del Juramento Académico de la Universidad de St. George aunque no mucho más, a pesar de que los estudiantes tuvieron la oportunidad de estudiarlo en detalle. Es tiempo para que las escuelas médicas reevalúen los juramentos que usan en las graduaciones y otras ceremonias y consideren cuánto coinciden sus objetivos al usar un juramento con las metas del curriculum. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a Matthew Westbrook por la asistencia en la investigación y el análisis de datos. CONFLICTOS DE INTERESES Los autores no reconocen ningún conflicto financiero, profesional o académico de intereses relacionados con este manuscrito.

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APÉNDICE

Códigos de Ética Médica, en orden alfabético • Carta de los derechos de los pacientes; Asociación Americana de

Hospitales: http://www.patienttalk.info/AHA-Patient_Bill_of_Rights.htm, acceso 1 de noviembre del 2010.

• Código de Ética de la Asociación Médica Americana. http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/medical-ethics.shtml/, acceso 1 de noviembre del 2010.

• Código de Ética de la Asociación Médica Canadiense. http://policybase.cma.ca/PolicyPDF/PD04-06.pdf, acceso 1 de noviembre del 2010.

• Código de Ética de la Asociación Médica de Columbia Británica. https://www.bcma.org/about-bcma/code-ethics, acceso 1 de noviembre del 2010.

• Código Islámico de Ética Médica. http://www.emro.who.int/morocco/docs/en/Islamic_Ethics.pdf, acceso 1 de noviembre del 2010.

• Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial [XXX] (1948). http://www.cirp.org/library/ethics/geneva/, acceso 1 de noviembre del 2010.

• Declaración en Bioética y Derechos Humanos, de la UNESCO. http://www.unesco.org/new/en/social-and-human-sciences/themes/bioethics/ bioethics-and-human-rights/, acceso 1 de noviembre del 2010.

• 17 Reglas Budistas de Enjuin para discípulos de nuestra escuela in Bowers TZ. Western Medical Pioneers in Feudal Japan (Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1970), 8-10.

• Directivas éticas y religiosas para las Instituciones Católicas de Salud. http://www.nccbuscc.org/bishops/directives.shtml, acceso 1 de noviembre del 2010.

• Ética médica, hoy: Asociación Médica Británica. The BMA’s Handbook of Ethics and Law, 2nd ed. (London: British Medical Association Medical Ethics, Department, 2004)

• Juramento Académico de la Universidad de St. George

• Juramento de los Médicos Rusos [XLII]. “Oath drawn up and approved by the Supreme Soviet of the USSR in 1971, with one addition (on nuclear war) in 1983:1, http://www.aapsonline.org/ethics/oaths.htm#ussr, acceso 1 de noviembre del 2010.

• Juramento Hindú de Caraka Samhita [II]. http://www.vedicsociety.org/ayurveda-charaka-samhita-c-309.html, acceso 1 de noviembre del 2010.

• Juramento Hipocrático [I]. Edelstein L. “The Hippocratic Oath: Text, Translation and Interpretation”, in Ancient Medicine Selected Paper of Ludwig Edelstein, ed. Temkin O and Temkin CL. (Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1967) 3-64, 6

• Plegaria hebrea de Maimónides y Juramento de Asaf [III]. “Oath and Prayer of Maimonides”, http://www.library.dal.ca/Kellogg/Bioethics/codes/maimonides, htm, acceso 1 de noviembre del 2010; “Oath of Asaph and Yohannan” http://www1.umn.edu/phrm/oaths/oath5.html, acceso 1 de noviembre del 2010.

REFERENCIAS



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Códigos Médicos

(3) Fabrin A, Hasman A, Kristensen K, Isager RL, Holm S. Do doctors know the content of the Hippocratic Oath and other medical oaths and declarations? Bull Med Ethics (154): 13-6, 2000.

(4) Emanuel L. The question is: what is medicine supposed to be all about? J Clin Ethics 1(4): 289-90, 1990.


(6) Veatch RM. Disrupted Dialogue: Medical Ethics and the Collapse of Physician-Humanist Communication (1770-1980): Medical Ethics and the Collapse of Physician-Humanist Communication (1770-1980). New York: Oxford University Press; 2005.



(9) Graham D. Revisiting Hippocrates: does an oath really matter? JAMA 284(22): 2841-2, 2000.

(10) Siegler MA. Professional values in modern clinical practice. Hastings Cent Rep 30(4): S19-S22, 2000.

(11) Veatch RM. The goals of medicine. Hastings Cent Rep 26(6): S1-S27, 1996.


(13) Loewy EH. Oaths for physicians--necessary protection or elaborate hoax? MedGenMed 9(1): 7, 2007.

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ANEXO A. Nombres de los cincuenta y cuatro Juramentos Médicos

I. Juramento Hipocrático

II. Juramento de Caraka

III. Juramento de Asaf

IV. Juramento de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un cristiano

V. Juramento de la Escuela de Medicina de Montpellier (Doctorado)

VI. Juramento de las Constituciones Reales de Sicilia

VII. Juramento de la Escuela Salernitana (Doctorado)

VIII. Juramento de Salerno (Licenciatura)

IX. Juramento del Estatuto de la Medicina y de la Especialización en Venecia

X. Juramento Árabe del Convenio formulado por Hipócrates

XI. Juramento de la Facultad de Medicina de París (Bachillerato)

XII. Traducción del Juramento Hipocrático de Nicolás Perotti

XIII. Juramento del Doctor y Médico de la ciudad de Amberes

XIV. Paráfrasis Hebrea del Juramento Hipocrático

XV. Juramento de la Escuela de Medicina de Montpellier (Licenciatura)

XVI. Juramento de Amato Lusitano

XVII. Traducción del Juramento Hipocrático de Giovanni Lombardi

XVIII. Juramento de la Universidad Católica de Lovaina

XIX. Juramento Doctoral de Basilea

XX. Juramento de Hipócrates, texto de John Read

XXI. Juramento de Hipócrates, texto de Peter Lowe

XXII. Juramento de la Escuela de Medicina, Universidad de Berlín

XXIII. Juramento para Doctores en Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Berna

XXIV. Juramento de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires

XXV. Sponsio Academica para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad de Edimburgo

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Códigos Médicos

XXVI. Juramento para Graduados Médicos, Escuela de Medicina, Universidad de Aberdeen

XXVII. Juramento de la Facultad de Medicina, Universidad de São Paulo, Brasil

XXVIII. Juramento de los candidatos al grado de Doctor en Medicina

XXIX. Juramento de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de la Plata

XXX. Declaración de Ginebra

XXXI. Juramento de la Universidad Hebrea

XXXII. Juramento de Louis Lasagna

XXXIII. Juramento de la Facultad Médica, Universidad de Moscú

XXXIV. Juramento de los médicos graduados en el Pico Turquino, Cuba

XXXV. Juramento de los Médicos Soviéticos

XXXVI. Juramento para los Doctores de Medicina, Colegio de Medicina Humana, Universidad Estatal de Michigan

XXXVII. Juramento Solemne de la Graduación, Área de Medicina, Universidad Martín Lutero, Halle-Wittemberg

XXXVIII. Juramento del Médico Musulmán, Asociación Médica Islámica de Norte América

XXXIX. Juramento del Doctor, Código Islámico de Ética Médica, Documento de Kuwait

XL. Compromiso del Médico que Promueve el bien del paciente

XLI. Juramento del Graduado, Escuela de Medicina de Harvard

XLII. Promesa de los Médicos Rusos

XLIII. Juramento de Imhotep

XLIV. Juramento de Yale, Escuela de Medicina, Universidad de Yale

XLV. Sponsio Academica, Facultad de medicina, Universidad de McGill

XLVI. Afirmación de Stanford, Escuela de Medicina, Universidad de Stanford

XLVII. Juramento Hipocrático Moderno

XLVIII. Juramento de Hipócrates, Facultad de Medicina, Universidad de Ottawa

XLIX. Juramento del Graduado, Escuela de Medicina de Harvard

L. Juramento de la Escuela de Medicina, Universidad de Toronto, Ontario

LI. a. d. 1995 Redeclaración del Juramento de Hipócrates, Comité del Valor de la Vida

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Anexo A. Nombres de los cincuenta y cuatro Juramentos Médicos

LII. Bosquejo de la Revisión del Juramento Hipocrático, Asociación Médica Británica

LIII. Juramento de la Clase 1998, Escuela de Medicina de Harvard

LIV. Sponsio Academica para la Graduación, Facultad de Medicina, Universidad de Edimburgo

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ANEXO B

JURAMENTOS MÉDICOS CARACTERIZACIÓN DE LOS JURAMENTOS MÉDICOS

(A) Antiguo; (Me) Medieval; (Mo) Moderno; (C) Contemporáneo

(E) Académico

(H) Versión del Juramento Hipocrático

(Eu) Europeo; (Am) América; (O) Oriente y Oriente Medio

(AMA) Asociación Médica Mundial.

(R) Religioso

I. JURAMENTO HIPOCRÁTICO Juro por Apolo médico, por Asclepio, por Higea, por Panacea, y por todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, de que cumpliré, de acuerdo con mi habilidad y juicio, este juramento y este convenio:

Tener a aquél que me ha enseñado este arte como igual a mis padres y a vivir mi vida en sociedad con él y si necesitase dinero darle una parte del mío, y considerar a sus descendientes como iguales a mis hermanos en línea masculina y enseñarles este arte, si desean aprenderlo, sin honorarios ni convenio; dar los preceptos y la instrucción oral y todas las otras enseñanzas a mis hijos y a los hijos de aquél que me ha instruido y a los alumnos que han firmado el convenio y tomado un juramento de acuerdo con la ley médica, pero a nadie más.

Aplicaré medidas dietéticas para el beneficio de los enfermos de acuerdo con mi habilidad y juicio; los mantendré alejados del daño y de la injusticia.

Tampoco daré una droga mortal a nadie si me lo pidiese, ni haré sugerencia para tal efecto. Similarmente, no daré a una mujer un remedio abortivo. En pureza y santidad guardaré mi vida y mi arte.

No usaré el cuchillo ni aún en los sufrientes de piedra, sino que me retiraré en favor de tales hombres que se dediquen a este trabajo.

A cualquier casa que visite lo haré para beneficio de los enfermos, permaneciendo libre de toda injusticia intencional, de

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Códigos Médicos

toda malicia y en particular, de relaciones sexuales tanto con personas femeninas como masculinas, sean libres o esclavos.

Lo que pueda ver u oír en el curso del tratamiento o incluso fuera de este, en relación con la vida de los hombres, que bajo ninguna circunstancia uno deba divulgar, lo guardaré para mí mismo teniendo tales cosas como vergonzosas de ser habladas.

Si cumplo este juramento y no lo violo que me sea garantizado disfrutar vida y arte, siendo honrado con fama entre todos los hombres, por todos los tiempos venideros; si lo trasgredo y juro falsamente que lo contrario de todo esto sea mi suerte.

Edelstein L. The Hippocratic Oath: Text, Translation and Interpretation. In Veatch R (ed.). Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings. Boston: Jones and Bartlett Publishers, 1989.

Juro por Apolo médico, por Asclepio, por Higea, por

Panacea, y por todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, de que llevaré a cabo, de acuerdo con mi habilidad y juicio, este juramento y este contrato.

Considerar a mi maestro en este arte como igual a mis padres; hacerlo partícipe de mi sustento, y cuando él necesite dinero, compartir el mío con él; considerar a sus descendientes como igual a mis hermanos; enseñarles este arte si desean aprenderlo, sin honorarios ni contrato e impartir precepto, instrucción oral, y todas las otras enseñanzas a mis hijos, a los hijos de mi maestro y a los alumnos que han firmado el contrato y jurado obediencia a la ley médica, pero a ningún otro.

Usaré tratamiento para ayudar a los enfermos de acuerdo con mi habilidad y juicio, pero nunca lo usaré para injuriarlos o causarles un mal.

No daré veneno a nadie aunque me lo pidan, ni sugeriré tal plan. Similarmente, no daré un pesario a una mujer para producir aborto. Sino que en pureza y santidad guardaré mi vida y mi arte.

Tampoco usaré el cuchillo en los sufrientes de piedra, sino que daré lugar a los que son artesanos en el mismo.

En cualquier casa que entre, lo haré para ayudar a los enfermos, manteniéndome libre de hacer todo mal intencional y daño, especialmente de fornicación con mujer u hombre, esclavo o libre.

Lo que oiga o vea en el curso de la práctica (o incluso fuera de ella en relaciones sociales) que nunca debería ser comentado

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fuera, no divulgaré, sino que consideraré tales temas como secretos sagrados.

Si mantengo este juramento y no lo quiebro, pueda disfrutar honor, en mi vida y arte, entre todos los hombres, por todos los tiempos; pero si lo trasgredo y no lo cumplo que lo contrario me acontezca.

(Siglo IV a.C.) (A) (E) (H) (Eu) Jones WHS. The Doctor's Oath: An essay in the History of Medicine. New York:

Cambridge University Press, 1924.

II. JURAMENTO DE CARAKA SAMHITA

1. El maestro instruirá al discípulo en presencia del fuego sagrado, brahmanes y médicos.

2. Tú llevarás la vida de un célibe, harás crecer tu pelo y barba, hablarás solo la verdad, no comerás carne, comerás solo los frutos del suelo, no envidiarás y no llevarás armas.

3. Nada hay que no hagas ante mis mandatos, excepto aborreciendo al rey, causando la muerte a otro o cometiendo un acto de perversidad o actos que lleven a la calamidad.

4. Te dedicarás tú mismo para mí, y me considerarás como tu jefe. Estarás sujeto a mí y conducirás tú mismo siempre mi bienestar y placer. Servirás y habitarás conmigo igual que un hijo o un esclavo o un suplicante. Te conducirás y actuarás sin arrogancia, con cuidado y atención, con mente atenta, humildad, constante reflexión y voluntariosa obediencia. Actuando bajo mi mandato o de otro modo, te conducirás tú mismo, solo para el logro de los propósitos de tu maestro, para la mejor de tus habilidades.

5. Si deseas el éxito, riqueza o fama, como médico y el cielo después de la muerte, rezarás el bienestar de todas las criaturas comenzando con las vacas y los brahmanes.

6. Día y noche, sin embargo, podrás estar ocupado, deberás esforzarte para el alivio de los pacientes con todo tu corazón y alma. No abandonarás ni injuriarás a tu paciente por tu vida o tu subsistencia. No cometerás adulterio ni aún con el pensamiento. Aún así, no codiciarás lo que a otro pertenezca. Serás modesto en tu vestimenta y apariencia. No serás borracho u hombre pecador, ni deberás asociarte

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Códigos Médicos

con instigadores de crímenes. Deberás hablar términos que sean corteses, puros y justos, agradables, dignos, verdaderos, saludables y moderados. Tu conducta debe estar en concordancia con el tiempo y lugar y atenta a la experiencia pasada. Actuarás siempre con miras a la adquisición de conocimiento y plenitud de capacidad.

7. Ninguna persona, quien sea odiada por el rey o quien sea aborrecedor del rey o quien sea odiado por el público o quien aborrezca al público, recibirá tratamiento. Similarmente, aquellos quienes sean extremadamente anormales, malvados y de carácter y conducta desdichada, aquellos quienes no han defendido su honor, aquellos que están a punto de morir, o similarmente aquellas mujeres quienes son desatendidas por sus maridos o guardianes no recibirán tratamiento.

8. No aceptarás regalos de una mujer sin consentimiento de su marido o guardián. En el momento de entrar a la casa del paciente, estarás acompañado por un hombre conocido del paciente y quien tiene su permiso para entrar y estarás bien vestido, con la cabeza inclinada, seguro de sí mismo, accederás solo luego de repetidas consideraciones. Harás así tu entrada propiamente. Habiendo entrado, tu palabra, mente, intelecto y sentidos estarán enteramente dirigidos a ningún otro pensamiento que el de ser útil al paciente y en los asuntos concernientes a él. Las costumbres peculiares de la familia del paciente no serán hechas públicas. Aún conociendo que el tramo de la vida del paciente ha llegado a su término, no será mencionado por ti allí, puesto que al hacerlo causaría shock al paciente o a otros. Si se está dotado de conocimiento no se debería uno jactarse del mismo. La mayoría de la gente se ofende por los jactanciosos aún por aquellos que son de alguna u otra manera buenos y autoritarios.

9. De ninguna manera hay límite para la ciencia de la vida, la medicina. Es por ello que debes aplicarte a ella con diligencia. Así es como debes actuar. También debes aprender la destreza, la habilidad del otro, sin capciosidad. El mundo entero es el maestro del inteligente, y el enemigo del no inteligente. Por lo tanto, conociendo esto bien debes escuchar y actuar de acuerdo con las palabras de instrucción, de incluso, personas no amistosas, cuando sus palabras son dignas y de una clase que te acarreen fama, larga vida, fuerza y prosperidad.

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10. Luego el maestro debería decir esto: Debes conducirte apropiadamente con los dioses, el fuego sagrado, los brahmanes, el gurú, los ancianos, los sabios y los maestros. Si tú te has conducido bien con ellos, las piedras preciosas, los granos y los dioses se volverán bien dispuestos hacia ti. Si tú te conduces de otra manera se volverán desfavorables hacia ti. El maestro habla así y el discípulo debe decir: Amén.

(¿Siglo I d.C.?) (A) (O) (R Hindú) Codes, Oaths and Directives Related to Bioethics. In Reich WT (ed.),

Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press. A Division of McMillan Publishing Co. Inc., 1995. Appendix, Section II. Pp. 2630-706.

III. JURAMENTO DE ASAF Y este es el juramento administrado por Asaf, hijo de Berechyahau, y Jochanan, hijo de Zabda, a sus discípulos; y ellos conjuraron en estas palabras:

Cuidad de no producir la muerte a nadie con brebajes extraídos de las raíces; no deis remedios abortivos a una muchacha encinta que haya concebido por adulterio; guardaros de codiciar con fines lujuriosos a mujeres bellas; no reveléis el secreto de una persona que se os haya confiado; no aceptéis dinero alguno que se os dé para que ocasionéis desgracias o males; que vuestro corazón no sea duro, para que sintáis compasión y ayudéis a los pobres; no digáis de una cosa buena que es mala ni de una mala que es buena; no sigáis el camino de los curanderos, que juran y "prometen" y emplean exorcismos para que un hombre aborrezca a su amada esposa, o una mujer a su amigo de la juventud.

No aspiréis a poseer riquezas o bienes que provengan de la ayuda a la realización de vilezas sexuales.

No uséis ningún tratamiento idolátrico (irracional) en vuestra práctica médica y no creáis tampoco en virtudes curativas. Pues todos vosotros debéis despreciar, aborrecer y reprobar a los que creen en supersticiones (idolatría) o hacen creer en ellas (tanto al que hace el tratamiento como al que lo recibe), pues nada son y para nada sirven. No existen; no son otra cosa que demonios sin vida y si no pueden ayudar a sus cuerpos muertos ¿cómo van ayudar a los vivos?

Vosotros sin embargo, confiad en la Unidad Divina, fiaros de vuestro Dios, que es el compendio de la verdad y de la vida, que tiene poder sobre la vida y la muerte, que da heridas y las cura, que

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Códigos Médicos

concede sabiduría a los hombres y les indica la forma de ayudar, que castiga con derecho y justicia, pero que también salva en su gracia, según las reglas de la misericordia. No se le puede ocultar ningún sentimiento malvado a sus ojos (vigilantes) no se escapa ningún cálculo astuto.

En su infinita gracia hace brotar las plantas medicinales, y enseña a sus sabios la verdadera ciencia de la curación. Sus innumerables hechos maravillosos son por todos conocidos y todo ser viviente llega a reconocerlo como su único creador y a comprender que no existe salvación alguna fuera de él.

Todos los pueblos que nos rodean creen en sus ídolos, que no pueden ayudarlos en sus dificultades y miserias, ni salvarlos de sus calamidades y necesidades, pues estos hombres depositan su confianza y esperanza en estos seres sin vida.

Por eso, os conviene apartaros de ellos, alejaros y distanciaros de sus ídolos atroces y ateneros solo y exclusivamente a la "Unidad Divina", esa fuerza que hay sobre toda materia y espíritu, que tiene poder sobre el alma de cada ser viviente, quitándosela o dándosela; de esta fuerza nadie puede evadirse. Tenedla presente (la "Unidad Divina") en cualquier momento de vuestra existencia, buscarla por medio de la verdad, la virtud y las costumbres puras, para que tengáis éxitos en todos vuestros actos y os pueda ayudar a llevar a cabo felizmente. Y así también algún día ellos abandonaran a sus ídolos e imágenes y procuraran servir a Dios, del mismo modo que vosotros lo hacéis, pues deberán reconocer que tanto su fe como sus esfuerzos estaban puestos en una ilusión, ya que invocan a su dios y él ni les ayuda ni les salva.

Vosotros, por vuestra parte, tenéis que aunar vuestras fuerzas sin desfallecer, pues vuestro trabajo será recompensado y este Dios está con vosotros; así como vosotros estáis en Él; es decir, si vosotros mantenéis esta alianza, estáis siguiendo su ley (mandamientos) y ella habrá entrado dentro de vuestro corazón. Así seréis ejemplares (santos) a los ojos de todos los hombres, por lo que ellos exclamarán ¡Gloria al pueblo de tales cualidades, gloria al pueblo que tiene como Dios a la "Unidad" (leyes naturales y morales)!

A esto respondían sus discípulos, diciendo: "Cumpliremos todo lo que nos habéis enseñado y encargado, pues es un precepto de la enseñanza divina. Lo haremos de todo corazón, con toda nuestra alma y usando todas nuestras fuerzas. Queremos obrar y obedecer y no flaquear ni desviarnos a derecha o izquierda".

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Acto seguido los profesores les daban la bendición en nombre de Dios Todopoderoso, que rige el cielo y la tierra.

Seguidamente se continuaba tomándoles juramento, diciéndoles: "Considerad que (esta ley suprema) la divinidad, sus santos proclamadores (profetas) y la enseñanza divina son testigos por vosotros de que los respetaréis, de que actuaréis según sus leyes con buena conciencia, de tal modo que pretenderéis obtener provecho material alguno por deshonrar sangre inocente, ni elaboraréis veneno mortal alguno para hombre o mujer con el fin de matar a sus semejantes, de que no revelaréis ninguna receta de esta naturaleza y mucho menos la señalaréis a nadie, ni permitiréis que os la hagan decir mediante algún engaño (son testigos) de que en el ejercicio de la medicina no emplearéis receta peligrosa alguna, de que no trataréis de enfermar a nadie, ni lisiarlo empleando con demasiada rapidez el bisturí o cualquier instrumento de cauterización sobre la piel, más bien, pensadlo antes dos o tres veces: solo entonces dad vuestro consejo; evitad la arrogancia, no tengáis nunca sentimientos enemistosos para con un enfermo y guardaros mucho de los actos de venganza; no seáis ofensivos frente a los enemigos de vuestro Dios, sino que procuraréis obedecer sus órdenes, cumplir sus preceptos y andar por sus caminos, para que encontréis gracias a sus ojos (de Dios); y sed finalmente, leales y sinceros.

(S III a VII) (Me) (E) (O) (R Hebreo) Codes, Oaths and Directives Related to Bioethics. In Reich WT (ed.),


IV. JURAMENTO DE ACUERDO CON HIPÓCRATES COMO SERÍA JURADO POR UN CRISTIANO Bendito sea Dios, el Padre de Nuestro Señor Jesucristo, quien es bendito por siempre; por lo dicho; no miento.

No llevaré mancha sobre el aprendizaje de mi arte médico. No daré veneno a nadie aunque me lo pida; ni sugeriré tal plan. Igualmente no daré tratamiento a ninguna mujer para causar el aborto, tratamiento ni por vías superiores o inferiores. Pero enseñaré este arte a aquellos que requieran aprenderlo, sin mala voluntad y sin contrato. Usaré tratamiento para ayudar al enfermo de acuerdo con mi habilidad y criterio. Y en pureza y santidad guardaré mi arte. Cuando entre a cualquier casa, lo haré para ayudar al enfermo, manteniéndome libre de toda maldad,

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Códigos Médicos

intencional o no, que tienda a la muerte o daño y libre de fornicación con esclavo o libre, hombre o mujer. Cualquier sea el curso de la práctica, lo que vea u oiga (o fuera de mi práctica en el trato social) no lo manifestaré afuera, no lo divulgaré, pero consideraré tales cosas como secretos sagrados. Si guardo este juramento y no lo quiebro, sea Dios mi auxilio en mi vida y arte, y seré honrado entre todos los hombres y por siempre. Si guardo fe, bien; pero si perjuro, que caiga lo opuesto sobre mí.

(S. XIII) (Me) (H) (R Cristiano) Jones W. The Doctor's Oath: an essay in the History of Medicine. New York:


V. JURAMENTO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MONTPELLIER (DOCTORADO) En presencia de los maestros de esta Escuela, de mis queridos condiscípulos y delante de la efigie de Hipócrates, yo prometo y juro, en nombre del Ser Supremo, ser fiel a las leyes del honor y de la probidad en el ejercicio de la medicina. Que daré mi auxilio gratuito a los necesitados, y no exigiré jamás un salario que no esté en relación con mi trabajo. Admitido al interior de las casas, mis ojos no verán lo que suceda, mi lengua callará los secretos que me sean confiados y mi condición no servirá para corromper las costumbres ni favorecer los crímenes. Respetuoso y reconocido para mis maestros, yo daré a sus hijos la instrucción que recibí de sus padres. Que los hombres me concedan la estima si soy fiel a mis promesas. Que sea cubierto de oprobio y despreciado por mis colegas si así no lo cumplo.

(1181) (Me) (E) (Eu) Díaz Trigo A. El Juramento en las Universidades de París y Montpellier. Rev

Asoc Méd Arg 72: 498-501, 1958.

VI. JURAMENTO DE LAS CONSTITUCIONES REALES DE SICILIA El médico jurará seguir las normas de la curia hasta aquí observadas y además, si viene a saber que algún farmacéutico confeccionase sus preparados incorrectamente, lo denunciará a la curia; dará consulta a los pobres gratuitamente. Él visitará a sus pacientes por lo menos dos veces al día y, a solicitud del enfermo una vez a la noche. Del paciente no percibirá más de media tarja de oro por día, si para su

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prestación no está obligado a salir de la ciudad o del cerco de los muros (de las ciudades o pueblos o castillos). Si visitare a un paciente fuera de la ciudad o de los muros, recibirá no más de tres tarjas de oro al día, si los gastos del viaje están a cargo del enfermo y no más de cuatro si los gastos están a cargo del médico.

El médico no contraerá sociedad con el farmacéutico, ni tomará a ninguno bajo su protección, fijando anticipadamente los gastos; él mismo no deberá tener un negocio de fármacos de su propiedad. Los farmacéuticos además confeccionarán los preparados con los gastos a su cargo, bajo las indicaciones de los médicos (según hemos nosotros resuelto), ni será a ellos concedido el tener los preparados sino después de haber prestado juramento; realizarán los preparados según las predichas normas y sin engaño.

Los encargados de los negocios de fármacos y de los preparados, verán reguladas sus ganancias sobre los preparados de esta forma. Sobre los preparados y sobre las medicinas simples que no son de uso tener en las farmacias por más de un año desde que se han adquirido podrá y le será concedido ganar tres tarjas por onza. Sobre los otros fármacos que por naturaleza del medicamento o por otro motivo se tiene en la farmacia por más de un año, será lícito ganar seis tarjas la onza. Negocios de este tipo no estarán además situados en cualquier lugar, sino en determinada ciudad del reino, como más abajo se describe.

(S XII) (Me) (Eu) Agrimi J., Crisciani C. Malato, medico e medicina nel Medioevo. Turin: Loescher,

1980.

VII. JURAMENTO DE LA ESCUELA SALERNITANA (DOCTORADO) Aquel que recibe las insignias de los laureles del doctorado ha de probar por fe y por testigos, su nacimiento legítimo, edad no inferior a los veintiún años, siete años de públicos estudios, conforme con las determinaciones regias; y rigurosamente examinado; explicará públicamente puntos de medicina, o en libro de Tegni Gal o el primero de Avicena o en el libro de los Aforismos. En las Artes, en el libro de la física o en el libro de los analíticos posteriores. Y ligase por muchos juramentos (antes que le sean conferidas las insignias por el Rector o cualquier otro que el Rector cite) y son los siguientes:

1. No contradecir el santo o venerable del colegio.

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2. No enseñar falsedades y mentiras. 3. No recibir de los pobres, salarios. 4. Ordenar a sus enfermos el sacramento de penitencia. 5. No tener relaciones deshonestas con los boticarios. 6. No dar drogas abortivas a las mujeres grávidas. 7. Ni medicamentos venenosos al cuerpo humano.

(Siglo XII o XIII) (Me) (E) (H) (Eu) De Pina L. Juramentos Médicos. A propósito de oração ética de Assafe. Lisboa:

Ed. Da Imprensa Médica, 1952.

VIII. JURAMENTO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE SALERNO (LICENCIATURA) Juro por el propio Dios grande, con palabras sinceras, no destruir a ningún hombre por enfermedad, extranjero o de mi país, con ayuda de prácticas homicidas, pues nada me arrastraría, por ofertas a cometer un crimen horrible, dando a alguien remedios funestos, capaces de causarles un mal mortal; lo mismo por amistad, no me encargaré de hacerlo a otro. Pero alzo mis manos piadosas al cielo y en todo no tengo pensamientos libres de las manchas del crimen. Me aplicaré a hacer lo que puedo para salvar al enfermo y a todos procuraré la salud que conserva la vida.

(Siglo XII o XIII) (Me) (E) (Eu) De Pina L. Juramentos Médicos. A propósito de oração ética de Assafe. Lisboa:


IX. JURAMENTO DEL ESTATUTO DE LA MEDICINA Y DE LA ESPECIALIZACIÓN EN VENECIA En nombre de Dios Eterno. Así sea.

En el año 1258, después de la Encarnación de nuestro Señor Jesucristo, en el mes de abril, en el indicado principado. En el Rialto.

Nosotros los Jueces de la comuna de Venecia, o sea Marco da Canale, Leonardo Mocenigo, Andrea Memo, que fuimos constituidos por nuestro Señor Remier Zano, ilustre Duque de Venecia, y de su Consejo, para administrar justicia en cada caso, hemos dispuesto cautelarmente proveer a fin que los médicos físicos y los quirúrgicos puedan legalmente ejercer su arte sin pecado.

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Por lo tanto hemos formulado una capitular y ordenamos que fuese escrito para conservar perpetua memoria. Y sobre ello los hemos hecho jurar, por norma incluyéndolo completo a continuación:

1. Juro sobre los Santos Evangelios de Dios, que no asumiré la cura de ningún enfermo, si primero no le habré advertido que debe confesarse de sus pecados con un sacerdote.

2. Medicaré según las leyes y con discreción a todos los enfermos, los heridos y a los sufrientes de otras enfermedades, de los cuales habré asumido su curación y daré a ellos los consejos y los socorreré según sus enfermedades; no prolongaré con ningún engaño su enfermedad.

3. No osaré, ni presumiré de vender o hacer vender, tóxico o cualquier cosa pertinente a tóxicos; y aún bajo pena de orden de la persona.

4. No tendré sociedad con ningún boticario de manera que esto es tener parte de lucro en la venta de los medicamentos que se vendiere, por mi orden, en su negocio o en la forma que el boticario ose dar una retribución al médico para que recomiende su negocio y haga vender sus medicinas.

5. Así también si el boticario supiese o creyese que el médico diere consejo no recto a alguien, impidiera, de la manera que pueda, que alguien reciba aquel consejo y no persuadirá a quien sea de aceptar el consejo de un médico que no creyese hábil y legalmente autorizado.

6. Es por nosotros establecido que ningún boticario tenga sociedad con medidores, o de que reciba de ellos una recompensa cualquiera por la venta de sus medicinas, si no aquello que fuese determinado por el Señor Duque y de la mayoría de su Consejo, o también de los señores Jueces presentes o futuros.

7. No haré acuerdo ni sociedad, ni otro pacto con médicos, boticarios u otra persona en forma fraudulenta; y si allí tuviese parte, cesará de tenerla desde ahora en adelante.

8. No haré nunca ni haré hacer preparados, polvos, jarabe, medicina, emplastos y ungüentos o cualquier

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Códigos Médicos

otra cosa perteneciente a los medicamentos, si no fielmente y bien, y como lo enseña la medicina o antidotario.

9. Si encontrare a alguien preparando emplastos, jarabes, ungüentos u otra cosa perteneciente a los medicamentos, realizados contra los preceptos de la medicina y el antidotario lo manifestaré, lo antes posible, a los señores Jueces.

10. Asimismo aconsejaré rectamente y según las leyes lo establecen, respetando los gastos que su enfermedad comporta al enfermo de quien habré asumido su curación.

11. No permitiré que algún boticario ose medicar o dar algún medicamento, o pronuncie juicio sobre cualquier orina, sin el consejo del médico.

(1258) (Me) (Eu) Agrimi J., Crisciani C. Malato, medico e medicina nel Medioevo. Turin: Loescher,

1980.

X. JURAMENTO ÁRABE DEL CONVENIO FORMULADO POR HIPÓCRATES Hipócrates dijo: Juro en nombre de Dios, el Amo de la vida y de la muerte, el Dador de salud y Creador de la cura y de todo tratamiento, y juro en nombre de Asclepio y de todo los santos de Dios, hombre y mujer, y los llamo como testigos, que cumpliré este juramento y estas condiciones. Consideraré a mi maestro en este arte como a mi padre, compartiré con él mi medio de vida y lo haré mi compañero en mi salud y le daré mi riqueza cuando pueda estar en necesidad de ella.

Como para sus descendientes, los consideraré como mis hermanos y les enseñaré este arte sin ninguna remuneración o condición, si desean aprenderlo. Y asociar junto (i.e. considerar como igual), en los mandatos y en las ciencias y en todo lo contenido en el arte, mis propios hijos, los hijos de mi maestro y los discípulos en quienes el juramento (o convenio) ha sido impuesto y quien ha jurado observar el código médico de honor. Y no hago para ningún otro más que estos.

En todo mi tratamiento me esforzaré en lo máximo que está en mi poder para beneficio de los pacientes. Y me contendré

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de las cosas que sean injuriosas para ellos, o que probablemente en mi opinión puedan dañarlos. Y no les daré ninguna droga venenosa si la piden, ni les aconsejaré así. No contemplaré administrar ningún pesario que pueda causar aborto. Y en mi tratamiento y en la práctica de mi arte me guardaré puro y santo. Y no operaré en aquellos quienes tengan piedra en vejiga; por lo tanto lo enviaré aquellos cuya profesión sea ésa. Y entraré en toda morada que pueda ir solo para el beneficio del enfermo, estando en un estado libre de (toda deliberada intención) de hacer daño, injusticia, perjuicio, como podría ser intencionado en otra transacción o en respecto de relaciones sexuales con mujer u hombre, libres o esclavos.

Y como para estas cosas que pueda ver u oír durante el tiempo del tratamiento del enfermo, o en otro tiempo que así estoy comprometido, acerca de la conducta de los hombres como no debería ser hablado fuera, guardaré silencio, considerando que tales cosas no deberían ser discutidas.

Quien cumple este juramento y no viola ninguna parte de él, para él será concedido llevar su tratamiento y su arte bajo las más excelentes y favorables condiciones, y será apreciado por todos los hombres, en el futuro por siempre, mientras lo contrario será la parte de él quien lo trasgreda.

(Siglo XIII) (Me) (H) (O) (R musulmán) Jones W. The Doctor's Oath: An essay in the History of Medicine. New York:


XI. JURAMENTO DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE PARÍS (BACHILLERATO) Juráis observar fielmente y con todas vuestras fuerzas, los decretos, práctica, costumbres y estatutos de la facultad, en cualquier lugar en que os encontréis. De guardar respeto y pleitesía al Decano y a todos los maestros de la facultad, en todas las cosas lícitas y honestas.

Defender la facultad contra todos aquellos que pretendan cualquier cosa contra sus estatutos o contra su honor, y sobre todo contra todos aquellos que practiquen ilegalmente, todas las veces que seáis requeridos por la facultad.

De concurrir con toga a todas las misas ordenadas por la facultad, de llegar antes de que termine el final de la epístola, de quedarse hasta el final del oficio; concurrir igualmente a las misas

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Códigos Médicos

por los muertos, a los funerales de los maestros, bajo pena de un escudo de oro, así como a todas las misas del sábado en la capilla de las Escuelas y a las consultas que tienen lugar el mismo día en favor de los enfermos pobres, y todo esto bajo la misma penalidad anterior.

Concurrir a los ejercicios de la academia y a todas las discusiones "quodlibetarias" y "cardinales" durante dos años.

Sostener tres veces una tesis "quodlibetaria" y una vez una tesis "cardinal" y asistir a todos los actos de la Facultad, desde su iniciación hasta su fin.

Practicar con vuestras propias manos, vosotros mismos, las disecciones anatómicas y las operaciones quirúrgicas sobre los cadáveres humanos en los exámenes probatorios, en presencia de toda la facultad.

Observar la paz, la tranquilidad y el buen modo en las argumentaciones prescritas por la facultad en todas las discusiones

(Siglo XV) (Me) (E) (Eu) (R, católico) Díaz Trigo A. El Juramento en las Universidades de París y Montpellier. Rev

Asoc Méd Arg 72: 498-501, 1958.

XII. TRADUCCIÓN DEL JURAMENTO HIPOCRÁTICO DE NICOLÁS PEROTTI Juro por Apolo y Esculapio, médicos, y por Higea y Panacea, las hijas de Esculapio y por todos los dioses y las diosas que, con todo mi conocimiento y con todas mis fuerzas cumpliré estas cosas que he jurado y que han sido conservadas en este testamento:

Respetaré a mi maestro y preceptor en este arte no menos que a mis progenitores.

Repartiré el alimento con él, y le daré todo aquello necesario para la vida.

Consideraré a sus hijos como a mis hermanos, y les enseñaré este arte sin condiciones y sin esperar recompensa.

Dejaré participar en las instrucciones de mi arte a mis hijos, a los hijos de mis maestros y a todos aquellos que con juramento se declaren discípulos míos y a ningún otro.

Respecto a la curación de los enfermos, ordenaré las cosas necesarias según mi juicio y virtud. Mantendré alejada a la enfermedad y a todo aquello que les causare daño.

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No me dejaré convencer por los ruegos de nadie, sea quien fuera el que consulte, para dar un veneno mortal o una poción a una mujer que impida la concepción y desarrollo del feto.

Mantendré santa mi vida y mi arte. De ningún modo realizaré una operación de cálculos

(piedra) sino que dejaré esta ocupación a los expertos en esas artes. Cuando ingrese en una casa lo haré solamente para liberar

de la enfermedad y evitaré toda acción injusta, corrupta y deshonesta.

Evitaré el contacto amoroso esporádico con mujeres u hombres, sean estos libres o esclavos.

Callaré y conservaré siempre como secreto todo lo visto u oído durante la curación o fuera de ella en la vida común.

Si mantengo íntegro e incorruptible este juramento, que me sea concedida una vida afortunada y feliz en el ejercicio de mi arte, y que mi fama sea alabada a lo largo de todos los tiempos, pero si trasgredo la verdad o hubiese jurado en falso que ocurra lo contrario.

(1454/5) (Me) (H) (Eu) Rütten T. Receptions of the Hippocratic Oath in the Renaissance: the

prohition of abortion as a case study in reception. J Hist Med Allied Sci 51: 456-83, 1996.

XIII. JURAMENTO DEL DOCTOR Y MÉDICO DE LA CIUDAD DE AMBERES Ítem (asimismo) jurará que tomará en cuidado y tratará a todos los enfermos que lo consulten con su mejor habilidad. No preparará cualquier droga; no con siropel ni con nada que venga de la farmacia; no cobrará más para ellos que lo que es pagado en la farmacia. No debería cobrar a los ciudadanos más que para cualquier hierba más de lo que pagó para ella; el provecho que tome será justo y modesto.

No estará fuera de la ciudad a la noche sin el consentimiento de un consejero o del alcalde mismo.

No se asociará con el farmacéutico de manera que cause una desventaja al enfermo y aquéllos que necesitan la farmacia.

Mientras guarde su posición controlará a la farmacia todo el año, junto con el diputado del consejo, tan a menudo como fuera necesario, asegurarse que todos los ítems, composición, naturaleza,

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Códigos Médicos

hierbas, y otra mercadería sean puros y estén en buena condición, como fueron descriptos por los profesores y maestros de medicina.

Ítem vigilará que el farmacéutico tome una ganancia justificada y que tenga y use los pesos apropiados.

(1456-64) (Me) (Eu) Etziony M. An Anthology of Medical Prayers, Oaths and Codes of Ethics

written and recited by Medical Practitioners through the ages. Sprinfiel ILL: Charles Thomas, 1973.

XIV. PARÁFRASIS HEBREA DEL JURAMENTO HIPOCRÁTICO

1. Él es considerado meritorio de entrar en la ciencia de la medicina, quien respeta y alaba a sus maestros, los alaba y asiste como si fueran sus padres. Los padres deben ser respetados porque el inicio de la instrucción viene de ellos. Y el maestro debe ser reverenciado porque remueve de la faz (del estudiante) el velo terrenal y le otorga el yugo de la realeza. Y el maestro escudriñará su mente con respecto al convenio, para seleccionar un pupilo adecuado (para estos estudios) y virtuoso en su conducta. Y lo guiará a través del camino de la verdad y sin remuneración, sin expectativa de un futuro reconocimiento. Y mantendrá firme y resolutivamente la distancia y repelerá a quien no es adecuado para esta ciencia.

2. Otorgará su sabiduría y conocimiento e inmediatamente devolverá la salud al enfermo, no con esperanza de pago. Y no se debería contener del propósito de una más completa examinación y búsqueda de síntomas, tratando tanto al rico como al pobre o al noble sin esperanza de recompensa.

3. Y tomará cuidado de no dar instrucción en la preparación de una poción causante de muerte o injuria, ni debería (estar involucrado en un procedimiento) causando debilidad al paciente si este siente (esto) desagradable o si es inducido para hacer tal hecho malicioso.

4. Y no dirigirá su corazón por el mal camino e inclinado a causar aborto a mujer embarazada.

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5. Cuando visite a su paciente, no fijará su mirada en su esposa ni su hija ni su doncella. Todas estas cosas ciegan el cuerpo.

6. Ubicará el secreto y confidencialidad entre las mejores de sus cualidades, ni menos debería revelar una dolencia secreta después de que haya sido divulgada a él. Puesto que el paciente siempre descubre temas al médico de los cuales se siente turbado de comunicar a sus padres o parientes.

7. Y se abstendrá definitivamente de mancha de libertinaje y de la vergüenza de la embriaguez, porque estos perturban la mente y llevan al corazón por mal camino.

8. Sobre todo, debería acostumbrarse al continuo aprendizaje para ayudar al cuerpo a sanar y nunca debería cansarse de referirse a los libros.

(1461) (Me) (H) (O) (R hebreo) Kotter S, Leibowitz J, Richler B. Hebrew paraphrase of the Hippocratic Oath

(from a fifteenth-century manuscript). Med Hist 22: 438-45, 1978.

XV. JURAMENTO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MONTPELLIER (LICENCIATURA) Juro que conservaré el honor y el interés de la Facultad de Medicina de Montepesulano, no conspiraré contra esas mismas cosas.

Calmaré la enfermedad con prudencia, remedio y simpatía, ofreceré auxilio directa o indirectamente con habilidad y llegaré en todas las circunstancias con medida, actitud u honradez a cualquier lugar de la tierra.

Juro, que yo seré fiel y obediente a lo prescripto por la Universidad y cualquiera de los maestros y a estos honraré y a quien entienda el honor diferente a lo que yo lo comprendo, yo mismo se lo revelaré.

Juro, que no haré malas prácticas en Montepelusano, ni en los suburbios, ni permitiré practicar a otros, o por lo menos no divulgaré a aquellos señores de la Universidad que las realizaran o a algunos de los maestros que las realizaron en Montepelusano.

Si me mantengo fiel a todas y cada una de estas reglas (ley) y asumo esta célebre función que se profundice mi virtud y fe. Si

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Códigos Médicos

asumiera una actitud soberbia y provoque el mal o la muerte, que ocurra lo contrario.

(S XV o principio XVI) (Me) (E) (Eu) De Pina L. Juramentos Médicos. A propósito de oração ética de Assafe. Lisboa: Ed.

Da Imprensa Médica, 1952.

XVI. JURAMENTO DE AMATO LUSITANO Juro delante de Dios inmortal y por sus diez santísimos mandamientos dados en el Monte Sinaí, al pueblo hebreo, por intermedio de Moisés, después del cautiverio de Egipto, que en mi clínica no tuve más ánimo que promover una fe intacta porque las cosas llegasen al conocimiento de las generaciones futuras; y por eso nada fingí, acrecenté o alteré en mi honra que no fuese en beneficio de los mortales, no lisonjeé, ni alabé ni censuré a ninguno o fui indulgente con quien quiera que fuese por motivos de amistades particulares; siempre en todo exigí la verdad, si perjuro caiga sobre mí la ira del Señor y de Rafael, su ministro y nadie tenga confianza en el ejercicio de mi arte; en cuanto a los honorarios, que se acostumbra a dar a los médicos, también fui siempre moderado en pedir, habiendo tratado a mucha gente con mediana recompensa y mucha otra gratuitamente, muchas veces rechacé firmemente grandes salarios, teniendo siempre en vista que los enfermos por mi intervención recuperasen la salud, no volverme rico por su liberalidad o por sus dineros, para tratar a los enfermos jamás procuré saber si eran hebreos, cristianos o mahometanos. Ni corrí detrás de las honras y de las glorias y con igual cuidado traté a los pobres y a los nacidos en la nobleza; nunca provoqué enfermedad, en los pronósticos dije siempre lo que sentía, no favorecí a un farmacéutico más que a otro, a no ser cuando en alguno reconocía, por ventura, más pericia y más bondad de corazón entonces lo prefería a los demás; al recetar siempre atendí las posibilidades pecuniarias del enfermo, usando de relativa moderación en los medicamentos prescritos.

No divulgué el secreto a mí confiado, nunca proporcioné poción venenosa, con mi intervención nunca provoqué el aborto, en mis consultas y visitas femeninas no practiqué la menor torpeza, en suma jamás hice cosa que se avergonzara un médico preclaro e ilustre.

Siempre tuve delante de los ojos, para imitarlos, los ejemplos de Hipócrates y de Galeno, los padres de la medicina, no despreciando las obras monumentales de algunos otros excelentes maestros en el arte médico; fui siempre diligente en el estudio y de

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tal manera que ninguna ocupación o circunstancia, por más urgente que fuese, me desvió de la lectura de los buenos autores, ni el prejuicio de intereses particulares, ni los viajes por mar, ni mis frecuentes de ambulaciones por tierra ni, por fin, el propio exilio, me conmovieron el alma, como conviene a un hombre sabio. Los discípulos que hasta hoy he tenido en gran número y en lugar de los hijos, los he educado y siempre les enseñé muy sinceramente a que se inspiren en el ejemplo de los buenos. Mis libros de medicina nunca los publiqué con otra ambición que no fuese contribuir de cualquier manera a la salud de la humanidad.

Si lo conseguí, dejo la respuesta al juicio de los otros, en la certeza que tal fue siempre mi intención y el mayor de mis deseos.

(1559) (Mo) (Eu) (R hebreo) De Pina L. Juramentos Médicos. A propósito de oração ética de Assafe. Lisboa:


XVII. TRADUCCIÓN DEL JURAMENTO HIPOCRÁTICO DE GIOVANNI LOMBARDI Juro por Apolo, el principal médico, y por la gran Higea, su hija y por la diosa Panacea, nieta de Apolo, y pongo como testigos a los mismos dioses y diosas.

Juro y prometo cumplir cuanta actividad pueda anunciarles. Respetaré fielmente a mi maestro en este arte como a un

padre. Repartiré con este, el alimento y le daré todo lo necesario

para la vida. Consideraré a sus descendientes como a mis hermanos y les

enseñaré este arte sin contrato y sin compensaciones. Enseñaré este arte a mis hijos, a los hijos de mi maestro, y a aquéllos que con escrituras y promesas se declaren mis discípulos y a ningún otro.

Respecto a la curación de los enfermos: ordenaré la dieta para favorecer la salud según mi opinión, y los mantendré alejados de todo daño e injusticia.

Nunca daré un fármaco letal, aunque quieran obligarme. De ninguna manera seré autor ni consultor de ningún crimen ni de ningún delito. No daré ningún pesario a una mujer que le produzca un aborto.

Conservaré con castidad y santidad tanto mi vida como a mi arte.

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Códigos Médicos

No realizaré la operación de cálculos sino que dejaré que la realicen los experimentados en este arte.

Cuando ingrese en una casa lo haré siempre intentando curar la enfermedad sin fraude ni injusticia.

Ejerceré mi arte en hombres y mujeres sean estos siervos o señores.

Me interesaré en la vida del hombre solo para realizar la curación y evitar la muerte.

Callaré las cosas realizadas, guardando el secreto. Conservaré con decoro este juramento como debe ser. Gozaré de este arte de modo tal que mi vida será alabada

con gloria por todos los hombres, durante todos los tiempos, y si hubiera jurado en falso que ocurra lo contrario.

(1559) (Mo) (H) (Eu) Rütten T. Receptions of the Hippocratic Oath in the Renaissance: the

prohition of abortion as a case study in reception. J Hist Med Allied Sci 51: 456-83, 1996.

XVIII. JURAMENTO DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE LOVAINA Juro delante de Dios omnipotente que, en el tratamiento de las dolencias, procuraré emplear todos mis esfuerzos en aplicar el régimen y los medicamentos según las reglas del arte para la salvación y mayor beneficio de los enfermos; ni por pedidos ni por dinero, ni bajo pretexto de alguien daré a nadie remedios perjudiciales ni provocaré el aborto; guardaré secreto sobre todo lo oído o visto en el ejercicio de mi profesión, intimado por el juez haré un relato fiel de los hechos y daré concienzudamente mi opinión sobre la naturaleza del mal, al cuarto día de una dolencia aguda, avisaré al enfermo que él ponga a tiempo en orden sus negocios espirituales y temporales, en fin, en todo lo que diga respecto a la práctica de mi arte conformarme con las prescripciones de la religión, de la honra y de la conciencia.

Juro además de eso que sea cual fuese la posición que ocupe cuidar siempre por la honra y prosperidad de la Universidad Católica.

Asimismo lo prometo y juro. Dios me ayude y los Santos Evangelios.

(Siglo XVI) (Mo) (E) (Eu) (R Católico)

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De Pina L. Juramentos Médicos. A propósito de oração ética de Assafe. Lisboa: Da Imprensa Médica, 1952.

XIX. JURAMENTO DOCTORAL DE BASILEA Invocando como testigo a la Santísima Trinidad, Padre de sanos y enfermos, prometo en presencia de los honorables dignatarios de la Universidad de Basilea:

A la ciudad de Basilea que me brindó su hospitalidad, a la Universidad que me permitió estudiar libremente, a la Facultad de Medicina que me allanó el camino hacia el doctorado, quiero agradecerles donde, cuando y como me sea posible, como lo haría un buen ciudadano, un estudiante honesto y un fiel seguidor por tantos méritos y tan digna recompensa.

Voy a mantener sagrado el grado doctoral que obtengo por vez primera y no trataré de obtenerlo por segunda vez.

No cometeré abusos con la facultad que me otorga y confirma el grado doctoral.

En mi actividad como maestro y médico actuaré con sentido común, observación, método y experiencia.

Evitaré contratos y pretensiones codiciosas, como así también promesas jactanciosas.

Juzgaré con honestidad la salud del enfermo no menos que la enfermedad.

Tendré en consideración el bienestar y el pudor de los enfermos y su entorno.

No usaré magia, superstición y medios perjudiciales. No haré uso de tratamientos o medicamentos no probados en seres humanos y no haré comentarios sobre experimentos de esta naturaleza a personas no autorizadas en el tema.

Quiero desarrollar mis prácticas médicas, desde el principio al final, con cristiana piedad.

Ojalá Dios me conceda estas virtudes antes dichas en la práctica de mi profesión. Además de inteligencia, destreza y éxito si las ejercitara con sinceridad y fidelidad.

Si no cumpliera mi promesa o faltara a la verdad que recaiga sobre mí la desgracia.

(1570) (Mo) (E) (Eu)

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Burckhardt, S. Basler Doktor-Eid, 1570. Medizinhistorisches Institut der Universit Bern 368f./ S.383f, 1917.

XX. JURAMENTO DE HIPÓCRATES, TEXTO DE JOHN READ El Juramento que Hipócrates dio a sus discípulos y seguidores, que profesaban la physis y cirugía, vale la pena ser obedecido y mantenido en plena fe, de la cura verdadera y artes honestas, aunque el mismo no fuera un no creyente y sin el verdadero conocimiento del Dios vivo, aún así por su noble y excelente habilidad en physis y cirugía, no debe ser olvidado por su posteridad, sino que debe ser mantenido en un recuerdo honorable por siempre.

Yo juro por Apolo el médico, por Esculapio, por Higea y Panacea: Ustedes y yo tomamos como testigos a todos los dioses y las diosas: que con mi capacidad y juicio observaré este juramento; conformaré a mi maestro que me enseñó este arte, mi padre, en su caso él mandará mi vida y cualquier cosa que necesitara, yo se la daré. En cuanto a sus hijos los mantendré como a mis hermanos y si ellos desean el conocimiento de este arte, se los enseñaré sin convenio o contrato, instruiré a mis hijos, y a los hijos de mis maestros, ya sea por escrito, como a mis escolares y bajo juramento y con vocación, los preceptos, reglas y cualquier otra cosa que perteneciera al conocimiento de dicha profesión o en relación a la cura de las enfermedades. Les asignaré una dieta, según mi capacidad y mi juicio. Y los defenderé del dolor y daño, ni los requerimientos y peticiones de cualquier hombre (no importa cuál) nunca serán tan serios conmigo para persuadirme de dar veneno a cualquier persona para que beba, ni daré mi consejo o consentimiento a ello, de tal modo que rehusaré la administración de cualquier supositorio para herir o corromper a los niños, en la duración de mi vida y en mi profesión, me mostraré puro, casto y santo. Nunca operaré a ninguna persona que tenga la piedra, sino que daré lugar a los cortadores de piedra, en la cura en cuestión, o lo que sea con lo que me encuentre, será para beneficio del paciente. No haré daño voluntario a ningún hombre. No mostraré debilidad en mi capacidad, especialmente en el vicio de actos sexuales, ya sea que tenga que tratar con hombres o mujeres, libres o comprometidos, durante mi cura lo que vea, escuche o sepa, o de cualquier otra cuestión, aunque no se me llame para la cura, lo mantendré en secreto y sin revelar, guardando silencio en esto.

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Dios concede que verdaderamente observe y guarde este mi juramento, que pueda tener éxito próspero en mi arte y en mi vida. Y de acuerdo con mi conducta de aquí en más, cada hombre pueda pronunciar mi perpetua alabanza. Pero si transgredo y quiebro el mismo, deseo a Dios haga que todas mis curas y otros hechos tengan mal éxito, y que todos me encomienden al fin del mundo.

(1588) (Mo) (H) (Eu) Larkey S. The Hippocratic Oath in Elizabethan England. Bull Hist Med 4:

201-20, 1936.

XXI. JURAMENTO DE HIPÓCRATES, TEXTO DE PETER LOWE Hipócrates, jura, promete y protesta al gran Dios Apolo y a sus dos hijas Higea y Panacea, y también a todos los dioses y diosas, observar el contenido de este juramento o las tablas donde este Juramento está tallado, escrito o grabado, así como yo pueda hacerlo posible y así como mi entendimiento o comprensión será capaz de dirigirme, es decir, mi mismo tributario y deudor para el maestro y doctor quienes me han instruido y mostrado en esta ciencia y doctrina, aún mucho más o más que mi padre quien me ha engendrado y con quien viviré y comunicaré y atenderé en todas las necesidades que tenga, así también mi poder me permita, y mis dioses me permitan. También amaré y apreciaré a sus hijos como hermanos, y su progenie como mía. Además enseñaré, mostraré y demostraré dicha ciencia (gratis) sin premio ni convenio, y daré todos los cánones, reglas y preceptos, libre, verdadera y fielmente a los hijos de mi maestro, como a los míos propios, sin ocultar o esconder nada, y a todos los otros escolares quienes harán el mismo juramento o protesta, y a ningún otro. También que practicando y usando mi ciencia, hacia el enfermo usaré solo cosas necesarias, por lo que soy capaz y como mi espíritu y buena comprensión daré de mí y curaré al enfermo tan rápidamente como pueda, sin dilatar o prolongar la enfermedad. Y que no haré nada contra lo que es justo, por la ira odiada, envidia, o malicia a cualquier persona. Además, que no administraré veneno ni aconsejaré ni enseñaré hacer veneno, ni la composición a nadie. También no daré ni haré que me den, ni consentiré que nada sea aplicado a una mujer que esté criando o con el hijo grande, destrozar o hacerle perder su fruto. Pero prometo guardar mi vida y ciencia pura, sincera e inviolablemente sin engaño, fraude o astucia. Y que no cortaré ni haré incisión a cualquier persona teniendo la piedra, pero lo enviaré a aquéllos que son expertos en ello; y además no entraré a la casa de los pacientes, sino con el propósito de curarlo: y pacientemente

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Códigos Médicos

sufriré las injurias, reproches y aspecto desagradable del hombre enfermo y otros insultos y que esquivaré tanto como pueda las relaciones sexuales. Además, prometeré sea hombre, mujer o sirviente, quien sea mi paciente curarlos de todas las cosas que pueda ver u oír tanto en mente como maneras, y no delataré lo que debería ser ocultado o escondido, sino guardarlo inviolable en silencio, ni revelarlo a ninguna criatura bajo pena de muerte. Y por lo tanto suplicar a nuestros Dioses que observando esta protesta, promesa y voto entera e inviolablemente, que todas las cosas en mi vida, en mi arte y ciencia pueda sucederme segura, sana y prósperamente para mí y en el fin la eterna gloria. Y para el que violare, transgreda o perjurara que lo contrario suceda, es decir, miseria, calamidad y enfermedades continúas.

(1597) (Mo) (H) (Eu) Larkey S. The Hippocratic Oath in Elizabethan England. Bull Hist Med 4:

201-20, 1936.

XXII. JURAMENTO DE LA ESCUELA DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE BERLÍN Prometo solemnemente y juro que no emprenderé el arte de sanar solamente para mi propio provecho, sino que poder manifestar la gloria de Dios, velar por la salud de mis semejantes y que, en tanto de mí dependa, poder sumar algo al conocimiento de mi arte. Desempeñaré leal y religiosamente, con toda mi habilidad y esfuerzo los deberes de mi vocación y me dedicaré a cada paciente, sea rico o pobre, y sin considerar a las personas, con el mismo atento cuidado. No arriesgaré la vida de ningún hombre por un vano experimento, o por medios dudosos y nunca me rebajaré por emplear mi arte con propósitos malos o inmorales, sino que constantemente perseveraré en el esfuerzo para aprender más y más. Trataré a mis colegas cortés y amistosamente, como es propio de la dignidad de nuestro arte, y estaré siempre dispuesto, sin considerar mi propio interés, asociarme con ellos en el cuidado y tratamiento del enfermo, y en todos las cosas me esforzaré cuanto pueda para convertir mi profesión en una vocación sagrada.

Que Dios y los más sagrados Evangelios me ayuden. (1810) (C) (E) (Eu)

Bird L, Barlow J (eds.). Codes of Medical Ethics, Oaths, and Prayers: An Anthology. Richardson, TX: Christian Medicl and Dental Society; 1989.

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XXIII. JURAMENTO PARA DOCTORES EN MEDICINA, FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE BERNA A la obtención del grado doctoral debéis prometer y jurar.

Debéis continuar con vuestro perfeccionamiento siempre con ahínco en la ciencia y el arte a los cuales habéis dedicado vuestra vida.

En el ejercicio de vuestro arte, el más alto honor del mismo que hoy obtenéis, no tener en cuenta el prestigio o posición del enfermo, no considerar recompensa alguna, honraros vosotros mismos, cumplid fielmente y a conciencia los deberes médicos en todo su entorno, ejerced por amor al arte, por amor al prójimo según mejor conocimiento y conciencia.

Honrad la jerarquía médica en su conjunto, de forma que vuestras relaciones con los honorables colegas sean respetuosas.

No aceptar jamás el grado doctoral de otra Universidad o emprender acciones que puedan perjudicar a la Escuela Superior de Berna.

Con los dedos en lo alto hable el candidato: “Yo prometo y juro”.

(1836) (C) (E) (Eu) Protokoll der Med. Eidesformel für die Doctoren der Medicin vom 4.Mai Fakultät

der Universität Bern I, S. 24: 199, 1836.

XXIV. JURAMENTO DE LA FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES ¿Juráis en nombre del Todopoderoso ser fiel a las leyes del honor y de la probidad en el ejercicio de la medicina, dar vuestros cuidados gratis al indigente y no exigir jamás un honorario superior a vuestro trabajo?

—Sí, juro. ¿Prometéis que admitido al interior de las familias, vuestros

ojos serán ciegos, vuestra lengua callará los secretos que os fueran confiados y que nunca vuestra profesión servirá para corromper las costumbres y favorecer el crimen?

—Sí, prometo.

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Códigos Médicos

¿Prometéis que, grato a vuestros maestros, los honraréis en su vida y respetaréis su memoria, que daréis a sus hijos la instrucción que habéis recibido de sus padres y estimaréis como propio el honor de vuestros colegas, sin negarles jamás el fruto de vuestra experiencia?

—Sí, prometo. Si fueseis fieles a vuestro juramento, Dios os ayude y si a

vuestras promesas, los hombres os acuerden estimación. (1852-6) (C) (E) (Am)

Lardies González J. Los Juramentos usados en el siglo XIX. Rev Asoc Méd Arg 72: 500-1, 1958.

XXV. SPONSIO ACADEMICA PARA GRADUADOS, FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE EDIMBURGO Después de recibir el título de Doctor en Medicina, prometo en presencia de Dios, que ve en lo más íntimo del corazón, y de los Santos y frente a los dignatarios de la Universidad de Edimburgo, mantenerme en la práctica de mi profesión con gratitud de espíritu hasta mi último aliento de vida.

Ejercitar el arte médico con prudencia, santidad y honestidad hasta el final de mi profesión, procurando realizarla con fe para sanar el cuerpo enfermo.

Finalmente, iré al interior de las casas para curar, guardando lo visto u oído sin divulgar la causa de la enfermedad.

Esto prometo y espero cumplirlo por medio de la Gracia divina.

(1873-4, 1919-20) (C) (E) (Eu) Facultad de Medicina, Universidad de Edimburgo. Sponsio Academica to be

signed by graduates in Medicine. In Edinburg University Calendary 1873-1874 - 1919-1920. Edinburg: James Thin, 1919.

XXVI. JURAMENTO PARA GRADUADOS MÉDICOS, ESCUELA DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE ABERDEEN Declaro solemnemente como graduado en medicina de la Universidad de Aberdeen, ejerceré mi profesión con lo mejor de mi

248


conocimiento y habilidad, para el bien de todas las personas cuya salud queda puesta bajo mi cuidado y para el bien público; sostendré como deber considerar las tradiciones honorables y obligaciones de la profesión médica y no haré nada inconsistente con las mismas; y seré leal a la universidad y me empeñaré en promover su bienestar y mantener su reputación.

(1888) (C) (E) (Eu) Pennington T, Pennington C. The Hippocratic Oath is not administered in

the strictly legal sense. BMJ 309: 952, 1994.

XXVII. JURAMENTO DE LA FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE SÃO PAULO

Prometo que al ejercer la medicina me mostraré siempre fiel a los preceptos de honestidad, caridad y ciencia; entrando en el interior de los hogares mis ojos serán ciegos, mi lengua callará los secretos que me fueran revelados, lo que tendré como precepto de honra; nunca me serviré de mi profesión para corromper las costumbres o favorecer el crimen.

(1913) (C) (E) (Am) Vasconcelos E. Hippocratic oath. Rev Paul Med 83: 196-220, 1974.

XXVIII. JURAMENTO DE LOS CANDIDATOS AL GRADO DE DOCTOR EN MEDICINA

Preámbulo En nuestra profesión es una costumbre establecida hace más de 2000 años, que nadie puede ser admitido en sus honores, quien primero no toma expresamente sus obligaciones. Ahora, por lo tanto, en beneficio de vuestros mayores, requiero para que tome, como nosotros hemos tomado antes que vosotros, el Juramento el cual lleva el nombre de Hipócrates. El lenguaje en el cual nuestros predecesores primero lo pronunciaron no es ya hablado, muchos dioses a quienes llamaron para atestiguar han sido desechados, pero todavía no podemos encontrar nobilísimos términos más que los más antiguos en los cuales para prolongar las tradiciones de nuestra vocación.

Juramento

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Códigos Médicos

Juráis solemnemente por lo que cada hombre sostiene como más sagrado.

Que seréis leal a la profesión de la medicina y justo y generoso con sus miembros.

Dirigirás vuestras vidas y practicarás vuestro arte con rectitud y honor.

Que a la casa que entréis, será por el bien del enfermo con el mayor de vuestro poder, permaneciendo alejado de lo malo, de corrupción, de tentar a otros al vicio.

Ejerceréis vuestro arte solamente para la cura de vuestros pacientes, no daréis drogas, ni realizaréis operación con un propósito criminal, aún si lo solicitan; menos sugerirlo.

Que lo que veáis u oigas de las vidas del hombre que no sea apropiado ser hablado, guardaréis el secreto inviolablemente.

¿Juráis estas cosas? Cada hombre inclina la cabeza en signo de conformidad.

Y ahora, si fueras fiel a esto, vuestro juramento, que la prosperidad y buena reputación sean vuestras por siempre; lo opuesto, si abjuráis.

(1928) (C) (E) (Am) Carey E. The formal use of the Hippocratic Oath for medical students al

commencement exercises. Bull Am Ass Med Coll 3: 159-66, 1928.

XXIX. JURAMENTO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA ¿Juráis en nombre de Dios y de la patria ser fiel a las leyes del honor y de la probidad en el ejercicio de la medicina?

¿Juráis ser fiel a las leyes y autoridades constituidas de la Nación?

¿Juráis que admitido al interior de la familia vuestros ojos serán ciegos y vuestra lengua callará los secretos que os fueren confiados y que nunca vuestra profesión servirá para corromper las costumbres ni para favorecer el crimen?

Si así lo hiciereis Dios y la patria os ayuden, y si no ellos y la ley os lo demanden.

(1938) (C) (E) (Am)

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El Juramento. Revista de la Facultad de Ciencias Médicas y del Centro de Estudiantes de Medicina II: 49, 1938.

XXX. DECLARACIÓN DE GINEBRA En el momento de ser admitido como miembro de la profesión médica:

Acepto el compromiso solemne de consagrar mi vida al servicio de la humanidad.

Guardaré a mis maestros el respeto y el reconocimiento que le son debidos.

Ejerceré mi arte con conciencia y dignidad. Consideraré la salud de mi paciente como mi primer

cuidado. Respetaré el secreto de todo aquél que se confía a mí. Mantendré en toda la medida de mis medios el honor y la

nobles tradiciones de la profesión médica. Mis colegas serán mis hermanos. No permitiré que consideraciones de religión, de nación, de

raza, de partido, o de clase social, vengan a interponerse entre mi deber y mi paciente.

Guardaré respeto absoluto a la vida humana, desde la concepción.

Ni siquiera bajo amenaza admitiré hacer uso de mis conocimientos médicos contra las leyes de la humanidad.

Yo formulo estas promesas solemnemente, libremente por mi honor.

(1948, modificado en 1968, 1983, 1994, 2005 y 2006). Ver Anexo B. (C) (H) (AMA)

Asociación Médica Mundial. Declaración de Ginebra. http://www.wma.net/es/30publications/10policies/g1/index.html (consultado 5 de junio del 2004)

XXXI. JURAMENTO DE LA UNIVERSIDAD HEBREA ¡Nuevos hombres de la medicina en Israel!

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Códigos Médicos

Se encuentran todos ustedes en este día ante sus maestros en los caminos de la medicina y sus estatutos.

Que deben celebrar un pacto con la medicina, cumplir sus leyes con rectitud y con toda su fuerza.

Que puede constituirse una generación de médicos valiosos y lealmente dedicados a socorrer al enfermo.

Y este pacto que celebro con ustedes este día diciendo: Tienen a su cargo ser custodios día y noche del hombre

enfermo en todo momento de su necesidad. Cuidarán en verdad la vida del hombre aún desde el vientre

de la madre y su bienestar siempre será su principal preocupación. Ayudarán al enfermo, humilde u honorable, extranjero o

extraño o ciudadano, porque está enfermo. Y buscarán penetrar en el alma del enfermo, para restaurar

su espíritu a través de la comprensión y de la compasión. No se apresurarán a emitir un juicio y sopesar vuestro

consejo en una sabia alabanza, probada en las tribulaciones de la experiencia.

Sean sinceros con quien depositó su confianza en ustedes. No revelen su secreto y no se manejen como chismosos.

Y abran su corazón al bienestar de muchos, para aliviar las dolencias de la gente.

Honren y estimen a sus maestros que lucharon para conducirlos por los senderos de la medicina.

Incrementen su sabiduría y no la debiliten, porque la sabiduría es su vida y de ella surgen las cuestiones de la vida.

Sean cuidadosos del honor de sus hermanos ya que honrándolos se honrarán a vosotros mismos.

Los términos de este pacto están más cerca de ustedes. Están en su boca y corazones que pueden hacerlos y responderán.

¡Amen! Amen, así haremos. Que vuestros esfuerzos para acrecentar la herencia de la

medicina en Israel crezcan y se multipliquen. Autor: Lipman Halpern

(1952) (C) (E) (O) (R hebreo)

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Bird L, Barlow J (eds.). Codes of Medical Ethics, Oaths, and Prayers: An Anthology. Richardson, TX: Christian Medical and Dental Society; 1989

XXXII. JURAMENTO DE LOUIS LASAGNA Juro cumplir según mi mejor habilidad y juicio, este convenio:

Respetaré los triunfos científicos ganados por aquellos médicos cuyos pasos sigo, y compartiré con placer mi conocimiento con aquellos que nos sigan.

Aplicaré, para beneficio del enfermo todas las medidas necesarias, evitando el doble juego de sobretratamiento y el nihilismo terapéutico.

Recordaré que en la medicina hay tanto arte como ciencia pues la calidez, la compasión y el entendimiento pueden compensar más que el cuchillo del cirujano o la droga del químico.

No me avergonzaré de expresar “no sé” ni tampoco fallaré en llamar a un colega cuando las habilidades de otro puedan ser necesarias para la recuperación de un paciente.

Respetaré la privacidad de mis pacientes pues sus problemas según mi parecer no deben ser revelados al mundo. Especialmente necesito poner atención a los asuntos de vida o muerte. Si me es dado salvar una vida, a todos, gracias. Pero puede también que con mi poder tome una vida, esta imponente responsabilidad debe ser enfrentada con gran humildad y conciencia de mi propia fragilidad. Sobre todo no jugar a ser Dios.

Recordaré que no trato solamente el cuadro febril o un tumor canceroso sino a un ser humano enfermo cuya enfermedad puede afectar a su familia y su estabilidad económica. Mi responsabilidad incluye estos problemas relacionados si está en mí cuidar adecuadamente al enfermo.

Prevendré la enfermedad cuando sea posible pues la prevención es preferible a la cura.

Recordaré que sigo siendo un miembro de la sociedad con obligaciones especiales para todos los hombres, aquellos sanos de mente y cuerpo como los enfermos.

Si no violo este juramento, que pueda disfrutar de mi vida y mi arte, respetado mientras viva y recordado con afecto. Actuaré siempre para conservar las tradiciones de mi vocación y podré experimentar por mucho tiempo la alegría de curar de aquéllos que buscan mi ayuda.

(1963) (C) (Am)

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Códigos Médicos

Orr R, Pang N, Pellegrino E, Siegler M. Use of the Hippocratic Oath: a review of twentieh century practice and a content analysis of oaths administered in medical schools in the U.S. and Canada en 1993. J Clin Ethics 8: 377-88, 1997.

XXXIII. JURAMENTO DE LA FACULTAD MÉDICA, UNIVERSIDAD DE MOSCÚ Para cumplir los deberes del médico, juro solemnemente en la presencia de mis profesores, colegas y nuestro pueblo entero.

Trabajar honesta y conscientemente para promover la protección de la salud pública y el desarrollo de la personalidad humana en todas las direcciones;

Seguir con todos mis poderes el estudio de la medicina para que contribuya hacia su florecimiento y buscar cuando sea necesario el consejo y ayuda de mis profesores y colegas;

Amar al enfermo, ser atento y preocupado por él; No aplicar el conocimiento médico en detrimento de la

salud humana; No impartir a otros, cualquier información que fuera

confiada a mí por los pacientes cuando no peligre la sociedad; Seré siempre cuidadoso de cualquier deber médico, de mi

alta responsabilidad con el pueblo, con el Partido Comunista y el estado socialista. Por un desinteresado trabajo haré el esfuerzo para merecer el amor y el respeto del pueblo entero.

Juro conducirme de una manera ejemplar en mi trabajo y en vida diaria y ser un activo luchador por la construcción de la sociedad comunista como así también para la formación de la conciencia comunista en nuestro pueblo. Prometo guardar este juramento toda mi vida.

(1964) (C) (E) (Eu) Etziony M. An Anthology of Medical Prayers, Oaths and Codes of Ethics

written and recited by Medical Practitioners through the ages. Sprinfiel ILL: Charles Thomas, 1973.

XXXIV. JURAMENTO DE LOS MÉDICOS GRADUADOS EN EL PICO TURQUINO Juramos:

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Primero: Reiterar la renuncia del ejercicio privado de nuestras profesiones y la extensión a dos años, o más, si fuera necesario, del servicio médico rural como medida tendiente a la correcta planificación de los servicios médicos y estomatológicos del pueblo.

Segundo: Contribuir al pueblo con nuestro esfuerzo, sacrificio y mejor trabajo, la oportunidad que nos brindó de formarnos como profesionales de esta Patria Socialista.

Tercero: Impulsar al máximo la medicina y la estomatología preventivas en nuestro país, y hacer efectiva, con nuestra actitud, la nueva filosofía proletaria de las ciencias médicas, cuyo fin es el bienestar del hombre.

Cuarto: Mantener vigente en nosotros el espíritu de superación científica y política para alcanzar la calificación técnica necesaria y formarnos como comunistas, como único camino de ser cada día más útiles a nuestra sociedad socialista.

Quinto: En cumplimiento de los altos principios del internacionalismo proletario y siguiendo el ejemplo del comandante Ernesto Guevara, estamos dispuestos a brindar nuestra ayuda científica, o de cualquier orden, a los pueblos que luchan por su liberación nacional y por su independencia económica, política y social.

Sexto: Defender con nuestra vida esta heroica Revolución Socialista y Comunista.

Juramos ante nuestro pueblo y nuestro máximo líder Fidel Castro, donde sea y para lo que sea; comandante en jefe, ordene.

Patria o muerte Venceremos

(1965) (C) (Am) Juramento de los médicos graduados en el Pico Turquino. Tribuna Médica de

Cuba XXVI: 47, 1966.

XXXV. JURAMENTO DE LOS MÉDICOS SOVIÉTICOS Habiendo recibido el alto título de médico e iniciando la carrera en las artes de curar, juro solemnemente:

Dedicar todo mi conocimiento y toda mi fuerza al cuidado y a la mejora de la salud humana, el tratamiento y la prevención de

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Códigos Médicos

la enfermedad, y trabajar conscientemente donde los intereses de la sociedad lo requieran;

Estar siempre dispuesto a administrar ayuda médica, tratar al paciente con cuidado e interés y guardar los secretos profesionales;

Mejorar constantemente mi conocimiento médico y mi habilidad diagnóstica y terapéutica y promover la ciencia médica y la práctica de la medicina por mi propio trabajo;

Acudir si los intereses de mis pacientes lo requieran, a mis colegas profesionales para consejo y consulta y nunca rehusarme a dar consejo o ayuda;

Guardar y desarrollar las tradiciones beneficiosas de la medicina en mi país, conducir todas mis acciones de acuerdo con los principios de la Moral Comunista, guardar siempre en la mente la alta vocación del médico soviético y la alta responsabilidad que tengo con mi pueblo y el gobierno soviético.

Juro ser fiel a este juramento a lo largo de toda mi vida. (1971, modificado en 1983) (C) (Eu)

Codes, Oaths and Directives Related to Bioethics. In Reich WT (ed.), Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press. A Division of McMillan Publishing Co. Inc., 1995. Appendix, Section II. Pp. 2630-706.

XXXVI. JURAMENTO PARA LOS DOCTORES DE MEDICINA, COLEGIO DE MEDICINA HUMANA, UNIVERSIDAD ESTATAL DE MICHIGAN Juro solemnemente por lo que creo más sagrado que al ingresar a la profesión médica, mi primera responsabilidad será siempre hacia mi paciente. Lo consideraré siempre como mi semejante y haré todo lo posible para preservar su dignidad. Intentaré tratar y prevenir la enfermedad, mantener la salud y asistirlo en la realización de su potencial de vida en cuanto esté al alcance de las destrezas de las ciencias médicas. Buscaré informar a mi paciente plenamente acerca de la enfermedad y prognosis y siempre recordaré que a él le corresponde la decisión final respecto de su propia vida. Nunca causaré un perjuicio a sabiendas o por negligencia y haré todo lo posible para preservar la privacidad del paciente.

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Desempeñaré mi rol profesional de la mejor manera posible, pero nunca vacilaré en recurrir a la ayuda de otros médicos o profesionales de la salud cuando sea indicado.

Procuraré siempre colaborar con mis colegas y buscaré activamente mejorar mi profesión y el servicio que ella presta. Recordaré que soy un miembro participante de una comunidad mayor y como un servidor que goza de su confianza, comparto la responsabilidad de planificar las políticas sociales hacia metas constructivas.

Prometo continuar educándome a lo largo de mi carrera; y me ocuparé de reexaminarme críticamente en forma constante como ser humano racional, emotivo y espiritual.

Autor: Brody H (miembro de la clase que se graduó en Ph.D).

(1975) (C) (E) (Am) Jewett D. Another Oath for doctors of Medicine. N Engl J Med 293: 726, 1975.

XXXVII. JURAMENTO SOLEMNE DE LA GRADUACION, ÁREA DE MEDICINA, UNIVERSIDAD MARTÍN LUTERO, HALLE-WITTEMBERG Con el sentido noble del deber hacia la sociedad socialista y sus ciudadanos, estrechamente obligado con la República Democrática Alemana, mi patria,

Juro Comprometer plenamente todo mi conocimiento y toda mi

fuerza para la buena salud física y mental del hombre, como así también para la cura y prevención de la enfermedad;

Estar siempre pronto a prestar asistencia médica, cumplir con conciencia mis deberes como médico, comportarme atentamente con el paciente, brindarle cuidado y preservar el secreto médico;

Mejorar constantemente mi conocimiento médico y mis destrezas clínicas, y contribuir a través de mi trabajo al desenvolvimiento de la ciencia y práctica médicas;

Hacer uso deliberadamente de todas las ventajas del grupo socialista de trabajo, consultar a mis colegas profesionales en los intereses del paciente, y nunca negarles mi propio consejo y asistencia;

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Códigos Médicos

Preservar y desarrollar las nobles tradiciones de la medicina de mi país y dirigirme en todas mis acciones por el llamado del médico y su responsabilidad para el pueblo y el estado socialista.

Declaro solemnemente que cumpliré fielmente este juramento a lo largo de toda mi vida.

(1976) (C) (E) (Eu) Solemn Vow. Of those graduating in the field of Medicine at the Martin-

Luther University, Halle-Wittenberg (German Democratic Republic, J Med Philos. 14: 351, 1976.

XXXVIII. JURAMENTO DEL MÉDICO MUSULMÁN Alabar a Alá (Dios), el Maestro, el Único, la Majestad de los Cielos, el Exaltado, el Glorioso, Gloria a Él, el Eterno Ser quien creó el universo y todas sus criaturas y el Único Ser que contuvo la infinidad y la eternidad. No servimos a otros dioses fuera de Ti y considerar la idolatría como una injusticia abominable.

Danos fuerza para ser veraz, honesto, modesto, misericordioso y objetivo.

Danos la fortaleza de ánimo para admitir nuestros errores, enmendar nuestros caminos y perdonar los agravios o errores de otros.

Danos sabiduría para confortar y consolar a todos hacia la paz y armonía.

Danos la comprensión de que nuestra sagrada profesión dirige vuestros más preciosos dones de vida e intelecto.

Por eso, haznos meritorios de esta favorable situación con honor, dignidad y piedad, así podemos dedicar nuestras vidas a servir a la humanidad, pobre o rico, letrado o iletrado, musulmán o no musulmán, negro o blanco, con paciencia y tolerancia, con virtud y reverencia, con conocimiento y cuidado, con tu amor en nuestros corazones y compasión por tus servidores, tu más preciosa creación.

Por este medio tomamos este juramento en Tu nombre, el Creador de todos los cielos y la tierra y seguiremos Tus consejos como Tú has revelado al Profeta Mahoma.

Quienquiera que mate a un ser humano, o a otro ser humano en su lugar ni siquiera por discordia en la tierra, sería como si matara a toda la humanidad. Y si salva una vida humana, ha salvado la vida de toda la humanidad (Corán v/35).

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(1977) (C) (Am) (R musulmán) Codes, Oaths and Directives Related to Bioethics. In Reich WT (ed.),


XXXIX. JURAMENTO DEL DOCTOR, CÓDIGO ISLÁMICO DE ÉTICA MÉDICA Juro por Dios, el Grande.

Considerar a Dios al llevar a cabo mi profesión.

Proteger la vida humana en todos los estadios y bajo toda circunstancia, haciendo lo máximo para salvarla de la muerte, enfermedad, dolor y ansiedad.

Guardar la dignidad de la gente, proteger su privacidad y encerrar sus secretos.

Ser, en toda forma, un instrumento de la misericordia de Dios, extendiendo mi cuidado médico para el cercano y lejano, virtuoso y pecador, amigo y enemigo.

Esforzarme en la prosecución del conocimiento y defenderlo para el beneficio y no para el daño de la humanidad.

Reverenciar a mi maestro, enseñar a mi discípulo y ser hermano de los miembros de la profesión médica juntos en piedad y caridad.

Vivir mi Fe en privado y en público, evitando que cualquier cosa me manche a los ojos de Dios, su Apóstol y su discípulo fiel.

Y Dios pueda ser testigo de este juramento. (1981) (C) (O) (R musulmán)

Codes, Oaths and Directives Related to Bioethics. In Reich WT (ed.), Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press. A Division of McMillan Publishing Co. Inc., 1995. Appendix, Section II. Pp. 2630-706.

XL. COMPROMISO DEL MÉDICO QUE PROMUEVE EL BIEN DEL PACIENTE Prometo cumplir las obligaciones que voluntariamente asumo por mi profesión de curar, y ayudar aquéllos que están enfermos. Mis obligaciones se apoyan en la vulnerabilidad especial del enfermo y la confianza que ellos en última instancia deben poner en mí y en

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Códigos Médicos

mi competencia profesional. Por lo tanto, me obligo a mí mismo para el bien de mi paciente en sus muchas dimensiones como el primer principio de mi ética profesional. En reconocimiento de este vínculo, acepto las siguientes obligaciones desde las cuales solo el paciente o autorizados válidos de los pacientes pueden absolverme:

1. Poner el bien del paciente en el centro de mi práctica profesional y, cuando la gravedad de la situación lo demande, por encima de mi propio interés.

2. Poseer y mantener la competencia en el conocimiento y destreza que profeso tener.

3. Reconocer las limitaciones de mi competencia y acudir a mis colegas en todas las profesiones de la salud cuando las necesidades de mis pacientes lo requieran.

4. Respetar los valores y creencias de mis colegas en otras profesiones de la salud y reconocer su responsabilidad moral como individuos.

5. Cuidar a todos los que necesiten mi ayuda con igual interés y dedicación, independientemente de la posibilidad de pagar.

6. Actuar primariamente en beneficio de los mejores intereses de mi paciente, y no primariamente para avance social, político o política fiscal o mis propios intereses.

7. Respetar el derecho moral de mi paciente de participar en las decisiones que lo afectan, explicando clara, justamente y en un lenguaje comprensible para el paciente, la naturaleza de su enfermedad, junto con los beneficios y peligros de los tratamientos que le propongo usar.

8. Asistir a mis pacientes para hacer elecciones que coincidan con sus propios valores y creencias, sin coerción, decepción o duplicidad.

9. Tener en confidencia lo que escuche, aprenda y vea, como parte necesaria de la cura del paciente, excepto cuando hay un peligro claro, serio e inmediato de dañar a otros.

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10. Siempre ayudar, aún si no se puede curar y cuando la muerte es inevitable, asistir a mi paciente a morir de acuerdo con sus propios planes de vida.

11. Nunca participar en la muerte directa, activa y consciente de un paciente, ni siquiera aún por razones de misericordia, o a pedido del estado, o por cualquier otra razón.

12. Cumplir mis obligaciones para con la sociedad de participar en decisiones de política pública que afectan a la salud de la nación proveyendo liderazgo, como así también experiencia y testimonio objetivo.

13. Practicar lo que predico, enseño y creo y así, incorporar los principios precedentes en mi vida profesional.

(1988) (C) (Am) Pellegrino ED. The Hippocratic Oath. CA 40: 126-8, 1990.

XLI. JURAMENTO DEL GRADUADO, ESCUELA DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE HARVARD Siendo admitido en la profesión médica u odontológica. Juro solemnemente usar mis destrezas al servicio de la humanidad. Reconozco una obligación de servir a mis pacientes, mi profesión y mi comunidad. Serviré a todos los que lo necesiten sin desvío y con apertura de espíritu. La salud y la calidad de vida de mi paciente serán mi primera consideración. Mantendré en confidencia todo lo que mi paciente deposite en mí. Me esforzaré en promover el honor en la profesión médica/odontológica. Mis colegas serán como mi familia. Daré a mis maestros y a mis estudiantes el respeto y gratitud que les debo. Mantendré el mayor respeto por la vida humana. Aún bajo amenaza, no usaré mi conocimiento contra las leyes de la humanidad. Promoveré la salud y el bienestar de mi comunidad. Para servir a otros más efectivamente, deberé mantener mi propio bienestar. Hoy buscaré descubrir los errores de ayer, y mañana me esforzaré en obtener nueva luz en lo que hoy estoy seguro. Buscaré la oportunidad para el cumplimiento personal de mi rol como médico/dentista. Estas promesas las hago libremente y por mi honor.

(1989) (C) (E) (Am) McHugh P. Hippocrates à la mode. Nat Med 2: 507-9, 1996.

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Códigos Médicos

XLII. PROMESA DE LOS MÉDICOS RUSOS En presencia de mis maestros y hermanos en la gran ciencia de curar, asumo con profunda gratitud los derechos de los médicos conferidos para mí y juro solemnemente:

Sostener a quien me ha enseñado este arte como igual que a mis padres, ayudarlo en sus actos y necesidades;

Compartir preceptos y dar instrucción oral y todo lo otro aprendido a los alumnos con lazos obligatorios para la ley médica, pero a nadie más;

En pureza y santidad guardaré mi vida y mi arte, actuando con beneficencia y no dañando a la gente;

Nunca negar el servicio médico a nadie y promoverlo cuidadosamente y con paciencia a los pacientes sin considerar la diferente prosperidad, raza, religión y convicción;

A cualquier casa que pueda visitar, entraré en beneficio del enfermo, quedando libre de toda injusticia intencional y de todo daño, particularmente de relaciones sexuales;

Dirigir un régimen y tratamiento del enfermo de acuerdo con mi habilidad y juicio, absteniéndome de hacer cualquier daño o injusticia;

Nunca usar mi conocimiento y habilidad contra la salud de un hombre, ni siquiera de un enemigo;

Nunca dar una droga mortal a nadie si es pedido, ni hacer sugestión para este efecto;

Lo que pueda ver u oír en el curso del tratamiento o aún fuera del tratamiento en consideración de la vida de los hombres, lo cual bajo ningún punto consideraré difundir, lo guardaré en silencio llevando tales cosas en secreto;

Continuar el estudio de la ciencia médica y contribuir para su prosperidad, informando a la comunidad científica acerca de todo lo que fuera descubierto;

No producir ni vender drogas ilícitas; Ser justo con mis camaradas médicos y no agraviarlos

personalmente; pero si fuera beneficioso para un paciente; hablar la verdad directamente sin limitación;

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Obtener consultas en casos que lo demanden de aquellos que tienen más conocimiento y destreza. Cuando se soliciten consultas por otros, reconoceré sus méritos y esfuerzos.

Si cumplo esta promesa y no la violo, pueda ser concedido para mí gozar la vida y el arte. Si la transgredo y juro falsamente, lo opuesto de todo esto sea para mí.

(1992) (C) (H) (Eu) Tichtchenko P. Resurrection of the Hippocratic Oath in Russia. Camb Q

Healthc Ethics 3: 49-51, 1994.

XLIII. JURAMENTO DE IMHOTEP Juro por este juramento, en reconocimiento a Imhotep, curador y médico de la antigüedad con Dios como mi testigo sostener estos altísimos valores con mi mejor habilidad. Dar honor propio a nuestro creador, el médico más grande de todos, que nos ha dado estos secretos del arte de curar no para nuestra gloria, sino para el beneficio de la humanidad.

Honraré a aquellos quienes me enseñaron este arte viéndolos como mis padres y madres, y enseñar este arte no solamente a sus hijos sino también a otros que muestren aptitud.

Prometeré mi lealtad y apoyo a esta institución. Reconoceré la importancia de la dieta en la prevención y

cura de la mayoría de las enfermedades y promoveré esta práctica en mis pacientes y en mí mismo.

Siempre actuaré por el mejor interés de mis pacientes, educándolos en los beneficios de una temprana detección.

Reconoceré el impacto que una sociedad cambiante tiene en mi práctica médica y cuando deba enfrentar un dilema ético, llegar a una solución a través del reconocimiento de la verdad y el uso de la razón.

Me abstendré de prácticas sexuales con mis pacientes y otros bajo mi cuidado.

Reconoceré que esta posición de gran poder implica gran responsabilidad con mis pacientes, mis colegas, sociedad y conmigo mismo.

Practicaré el arte de la medicina en una manera consciente siendo libre de la influencia de drogas, alcohol y todas otras sustancias controladas.

263

Códigos Médicos

Buscaré ayuda para mí mismo cuando enferme y confiaré en mis compañeros médicos para procurar mi salud y bienestar.

Intentaré aliviar el sufrimiento donde sea posible y no realizar un acto malicioso para causar la muerte de mis pacientes.

Defenderé la causa de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

Veré para el beneficio de mis pacientes mi educación como un proceso de toda la vida e intentaré estar informado de los desarrollos corrientes en mi campo.

Usaré un acercamiento interdisciplinario para el tratamiento de la enfermedad eliminando todas las rivalidades y me abstendré de términos irrespetuosos dirigidos hacia otros médicos.

Sostendré este arte en secreto excepto en el caso cuando el conocimiento que he ganado en confidencia pueda prevenir la muerte de otro.

En cumplimiento de este juramento, Dios me otorgue una vida de júbilo y la satisfacción y recompensa que viene con la restauración de la salud y funcionamiento del cuerpo. En violación de este juramento, aceptaré y admitiré mis defectos y buscaré la asistencia de mis colegas quienes incluso así permanecerán siendo mis hermanos y hermanas.

(1992) (C) (Am) Pickett A. The oath of Imhotep: in recognition of African contributions to

Western medicine. J Natl Med Assoc 84: 636-7, 1992.

XLIV. JURAMENTO DE YALE, ESCUELA DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE YALE Ahora siendo admitido a la alta vocación de médico, prometo solemnemente consagrar mi vida al cuidado del enfermo, a la promoción de la salud y al servicio a la humanidad.

Practicaré la medicina con conciencia y verdad. La salud y dignidad de mis pacientes serán mi primera preocupación. Guardaré en confidencia todo lo que mis pacientes me digan. No permitiré que consideraciones de género, raza, religión, orientación sexual, nacionalidad o posición social ejerzan influencias sobre mi deber de cuidar a aquéllos que necesiten mis servicios.

Respetaré el derecho moral de mis pacientes de participar totalmente en las decisiones médicas que los afecten. Ayudaré a

264


mis pacientes a hacer elecciones que coincidan con sus propios valores y creencias.

Intentaré aumentar mi competencia constantemente y respetar aquéllos que enseñan y aquéllos que hacen investigaciones para aumentar nuestro conocimiento. Intentaré tanto prevenir como curar la enfermedad.

Cuando sea calificado para instruir, impartiré mi conocimiento con placer, consideraré a mis estudiantes y colegas con afectuosa estima y estimularé la recíproca evaluación crítica de nuestra labor.

Con el espíritu de quienes me han inspirado y enseñado, buscaré constantemente crecer en el conocimiento, comprensión y habilidad y trabajaré con mis colegas para promover todo lo que es digno en la antigua y honorable profesión médica. Mantendré el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica. Mi conducta será respetable y meditativa y reflejará la justicia para con todos.

Si cumplo este juramento y no lo violo podré acceder a disfrutar de la vida y la práctica de mi arte. Juro libremente y por mi honor. Que mi fe pueda fortalecer mi decisión.

(1993) (C) (E) (Am) Orr R, Pang N, Pellegrino E, Siegler M. Use of the Hippocratic Oath: a review

of twentieh century practice and a content analysis of oaths administered in medical schools in the U.S. and Canada en 1993. J Clin Ethics 8: 377-88, 1997.

XLV. SPONSIO ACADEMICA, FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE MCGILL Yo .........., habiendo recibido mi diploma como profesional en ciencias de la salud, prometo ante Dios Omnipotente, el buscador de corazones que cumpliré los deberes de mi profesión de una manera cuidadosa, moral, y recta. Que atenderé diligentemente tanto como de mí dependa el consuelo y la restauración de los enfermos confiados a mí. Que no divulgaré, sin fuerte razón, algo que haya visto u oído durante mi asistencia profesional que deba ser ocultado. Y que siempre buscaré promover las normas de excelencia y una atención de la salud a conciencia.

Por ello, Dios ayúdame. (1993) (C) (E) (Am)


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Códigos Médicos

XLVI. AFIRMACIÓN DE STANFORD, ESCUELA DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE STANFORD En mi admisión a la práctica de la medicina prometo consagrar mi vida al servicio de la humanidad.

Será mi primera consideración el cuidado de mis pacientes. Practicaré mi profesión con reverencia y dignidad según mi

habilidad y juicio. Trataré a cada uno que necesite mi asistencia sin

consideraciones de religión, nacionalidad, raza, política, orientación sexual o posición social.

Me acercaré a cada paciente con caridad, atención y compromiso.

Consideraré preciada a toda vida y dejaré que el conocimiento, la sabiduría, el valor y la compasión dirijan mi terapia.

Respetaré las confidencias con las cuales seré confiado. Daré gratitud y respeto a aquéllos de quienes he aprendido

mi ciencia y mi arte. Mantendré la integridad de la profesión médica. Cultivaré la paz tanto en la conducta personal como en la

expresión política. No usaré mi conocimiento contrario al espíritu de este

juramento. Hago estas promesas en presencia de aquellos que se han

parado aquí antes que yo y aquéllos que vendrán. Solemnemente, libremente, y por mi honor.

(1993) (C) (E) (H) (Am) Orr R, Pang N, Pellegrino E, Siegler M. Use of the Hippocratic Oath: a review


XLVII. JURAMENTO HIPOCRÁTICO MODERNO Juro solemnemente por lo que sostengo como más sagrado.

Que seré leal a la profesión de la medicina y justo y generoso con sus miembros. Que dirigiré mi vida y practicaré mi arte en rectitud

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y honor. Que en la casa que entre, será para el bien del enfermo con el mayor de mi poder, manteniéndome ajeno a lo malo, la corrupción, de tentar a otros al vicio. Que ejerceré mi arte solamente para la cura de mis pacientes, y no daré droga, ni realizaré operación con propósito criminal, aún si es solicitado, lejos de sugerirlo. Que lo que vea u oiga de las vidas de los hombres que no sea apropiado para ser hablado, lo guardaré inviolablemente en secreto. Estas cosas que prometo y en proporción como sea fiel a este juramento tenga felicidad y buena reputación sobre mí; lo opuesto si abjuro.

(1993) (C) (E) (H) (Am) Orr R, Pang N, Pellegrino E, Siegler M. Use of the Hippocratic Oath: a review


XLVIII. JURAMENTO DE HIPÓCRATES, FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE OTTAWA Para recibir el grado de doctor en medicina, afirmo solemnemente en presencia de Dios Omnipotente, el Buscador de Corazones y Amo de todas las ciencias:

Que siempre recordaré a aquellos que me enseñaron mi arte y fielmente cumpliré las obligaciones de gratitud por mi formación.

Que con constante atención y con escrupulosa integridad tanto como pueda encontrarse en mi poder, daré los servicios profesionales al enfermo y al herido.

Que constantemente me esforzaré por todos los medios razonables para acrecentar mi conocimiento y destrezas.

Que evitaré los actos que puedan desacreditar mi alta y noble vocación.

Y que en la práctica de mi profesión preservaré inviolable la confianza de mis pacientes en todo momento en el más alto grado consistente con mi deber público.

Que Dios me ayude a guardar esta promesa. (1993) (C) (E) (H) (Am)


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Códigos Médicos

XLIX. JURAMENTO DEL GRADUADO, ESCUELA DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE HARVARD Siendo admitido en la profesión médica u odontológica, me comprometo al servicio de la humanidad. Reconozco mi obligación de servir a mis pacientes, mi profesión y mi comunidad. Usaré mi habilidad para servir a todos los que lo necesiten sin desvío, con apertura de espíritu. La salud y el bienestar de mi paciente serán mi primera consideración. Mantendré en confidencia todo lo que mi paciente deposite en mí. No subordinaré la dignidad de cualquier persona a fines políticos o científicos. Reconozco que tengo responsabilidades con mi comunidad: prometo su bienestar y hablaré claro contra la injusticia. La alta consideración de mi profesión es nacida de la confianza de la sociedad en sus practicantes. Me esforzaré para merecer esta confianza. Promoveré la integridad de mi profesión a través de relaciones respetuosas y honestas con mis compañeros profesionales de la salud. Estoy en deuda con aquellos que me han enseñado el arte y la ciencia de mi profesión y reconozco mi responsabilidad, a su vez, en contribuir en la educación humana de los futuros doctores. Me esforzaré en hacer avanzar mi profesión buscando nuevos conocimientos y reexaminando ideas y prácticas del pasado. Asumo estas responsabilidades conociendo que su cumplimiento depende de mi propia buena salud. Pido que mis colegas sean solícitos con mi bienestar como yo seré para el suyo. Buscaré mejorar mi práctica reconociendo mis errores y manteniendo mis destrezas. Tomo este juramento libremente y por mi honor.

(1994) (C) (E) (Am) McHugh P. Hippocrates à la mode. Nat Med 2: 507-9, 1996.

L. JURAMENTO DE LA ESCUELA DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE TORONTO Embarcado en el estudio de la medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Toronto:

Respetaré el derecho del paciente a la privacidad; Aceptaré la responsabilidad solo en aquellos temas en los

cuales soy competente; mantendré la confianza esperada en el médico y nunca tomaré ventaja de la relación médico-paciente;

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Entraré en la relación de mutuo respeto con mis maestros y mis colegas para mejorar el ambiente de aprendizaje y ganar conocimiento, destrezas y actitudes de un buen médico;

Continuaré este aprendizaje a través de todos los días de mi vida;

Valoraré el conocimiento y sabiduría de los médicos quienes me han precedido y trataron de contribuir a esta tradición; y

Reconoceré mis debilidades y fortalezas y haré lo posible por desarrollar aquellas cualidades que ganaron el respeto de mis pacientes, mis colegas, mi familia y de mí mismo.

(1994) (C) (E) (Am) Newman A, Park I. An Oath for entering medical students. Acad Med 69: 214,

1994.

LI. A.D. 1995 REDECLARACIÓN DEL JURAMENTO DE HIPÓCRATES Yo juro en la presencia del Todopoderoso y delante de mi familia, mis maestros y mis colegas que, según mi capacidad y mi juicio, guardaré este juramento y cada una de sus cláusulas:

Tendré a todos los que me han enseñado este arte el mismo afecto que a mis padres, y con su mismo espíritu y entrega impartiré a otros el conocimiento del arte médico. Con diligencia seguiré al día los avances de la medicina. Y en la medida en que el tratamiento de otros no esté comprometido por ello, trataré sin excepción a todos los que soliciten mis servicios; y buscaré, cuando así lo requiera el beneficio de mi paciente, el consejo de colegas más competentes.

Seguiré el método de tratamiento que, según mi capacidad y juicio, me parezca el mejor para beneficio de mi paciente, y me abstendré de toda acción dañosa o malintencionada. Nunca prescribiré ni administraré a ningún paciente, aun cuando me lo pidiere, una medicina en dosis letal, y nunca aconsejaré cosa semejante; ni haré nada, por acción u omisión, con el propósito directo y deliberado de acabar con una vida humana. Tendré el máximo respeto a toda vida humana desde el momento de la fecundación hasta el de la muerte natural, y rechazaré el aborto que destruye intencionadamente una vida humana única.

Con pureza, santidad y beneficencia dirigiré mi vida y practicaré mi arte. A no ser que fuera necesario para la prudente

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Códigos Médicos

corrección de un peligro inminente, nunca trataré a mis pacientes ni haré ninguna investigación sobre ningún ser humano sin el válido consentimiento informado del sujeto o de su protector legal pertinente, con tal que la investigación tenga por finalidad la mejora de la salud de ese individuo. A cualquier lugar al que vaya a atender a los pacientes, iré para beneficio de ellos, me abstendré de todo acto voluntario malicioso o corrupto, y también de la seducción de ningún paciente.

Todo lo que, con ocasión de mi práctica profesional o sin relación con ella, pueda ver u oír de la vida de mis pacientes y que no deba ser divulgado, no lo diré a nadie, consciente de que de todo ello deberé guardar secreto.

Mientras guarde inviolado este juramento, que se me conceda disfrutar de vida, y practicar el arte y la ciencia de la medicina con la bendición del Todopoderoso y el respeto de mis colegas y de la sociedad. Pero si quebrantara y violara este juramento, que lo contrario sea mi destino.

Adaptado y suscripto 35 por eticistas y médicos de distintas religiones.

(1995) (C) (H) (Am) Brigjthon, U.S.A. A.D. 1995 Redeclaración del Juramento Hipocrático (Cerca

400 B.C.). Cuad Bioética 25: 123-4, 1996.

LII. BOSQUEJO DE LA REVISIÓN DEL JURAMENTO HIPOCRÁTICO La práctica de la medicina es un privilegio que lleva consigo importantes responsabilidades. Todos los doctores deben observar valores esenciales de la profesión que se centran en el deber de ayudar a los enfermos y evitar el daño. Prometo que mi conocimiento médico será usado para beneficiar la salud de las personas. Ellas son mis primeros objetos de preocupación. Las escucharé y les brindaré el mejor cuidado que pueda. Seré honesto, respetuoso y compasivo hacia los pacientes. En emergencias, haré lo mejor para ayudar a cualquiera en necesidad médica.

Haré todo esfuerzo para asegurar que los derechos de todos los pacientes sean respetados, incluyendo los grupos vulnerables que carecen de los medios para expresar sus necesidades, ya sea por inmadurez, incapacidad mental, prisión o arresto, u otras circunstancias.

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Mi juicio profesional será ejercitado tan independientemente como sea posible y no será influido por presiones políticas ni por factores tales como la posición social del paciente. No pondré la remuneración o el avance personal por encima de mi deber con el paciente.

Reconozco el valor especial de la vida humana pero también sé que la prolongación de vida humana no es el único propósito de la atención de la salud. Donde el aborto es permitido, estaré de acuerdo con que solo debe ocurrir en un marco ético y legal. No daré tratamientos que sean inútiles o dañosos o aquellos que rechace el paciente informado y competente.

Aseguraré a los pacientes que reciban información y el apoyo que quieran para tomar decisiones acerca de la prevención de la enfermedad y mejoramiento de su salud. Responderé del modo más veraz posible y respetaré las decisiones de los pacientes a menos que pongan a otros en riesgo de daño. Si no puedo estar de acuerdo con estos requerimientos, explicaré por qué. Si las facultades mentales de mis pacientes son limitadas, los alentaré para participar en la toma de decisiones en la medida en que se sientan capaces y dispuestos hacerlo así.

Haré lo mejor para mantener la confidencialidad respecto de todos los pacientes. Si hay razones predominantes que impidan guardar la confidencialidad, las explicaré.

Reconoceré los límites de mi conocimiento y buscaré el consejo de los colegas cuando sea necesario. Reconoceré mis errores. Haré lo mejor para mantenerme y mantener a mis colegas informados de los nuevos desarrollos y asegurarme que de estándares pobres o malas prácticas sean expuestos a aquellos que puedan mejorarlas.

Mostraré respeto por todos aquellos con quienes trabajo y estaré dispuesto a compartir mi conocimiento enseñando a otros lo que sé.

Usaré mi formación y posición profesional para mejorar la comunidad en donde trabajo. Trataré a los pacientes en forma equitativa y apoyaré una distribución justa y humana de los recursos en salud. Trataré de influenciar positivamente en las autoridades cuyas políticas dañan la salud pública. Me opondré a políticas que violen normas internacionalmente aceptadas referidas a los derechos humanos. Lucharé para cambiar las leyes que sean contrarias a los intereses de los pacientes o mi ética profesional.

(1997) (C) (H) (Eu)

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Códigos Médicos

Hurwitz B, Richardson R. Swearing to care: the resurgence in medical oaths. Br Med J 315: 1671-4, 1997.

LIII. JURAMENTO DE LA CLASE 1998, ESCUELA DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE HARVARD Decano:

Miembros de la clase 1998, por favor póngase de pie. Ahora los invito, como una clase, a afirmar vuestro

compromiso con la profesión de la medicina u odontología y articular los ideales y principios que os guiarán en los años por delante. Clase:

Hoy, en presencia de la familia, amigos, maestros y colegas, me dedico a la profesión de la medicina.

Me comprometo servir a la humanidad. Usaré mis destrezas para cuidar a todos en necesidad, sin

desvío y con apertura de espíritu. La salud de mis pacientes será mi primera preocupación. Juro mantener sagrado el vínculo entre el doctor y el

paciente. Mantendré en confidencia todo lo que mis pacientes me

confíen. Me esforzaré para aliviar el sufrimiento. Respetaré la dignidad y autonomía de mis pacientes en el

vivir y en el morir. Como un médico/dentista, reconozco mi deber con la

sociedad. Trabajaré para promover la salud y prevenir la enfermedad.

Abogaré por el bienestar de mi comunidad. Aún bajo coacción, no usaré mi conocimiento o mis

destrezas contra la humanidad. Reconoceré mis limitaciones y mis errores de modo que

pueda aprender de ellos. Para sostener estas responsabilidades, mantendré mi propio

bienestar y el bienestar de aquellos que se acercan a mí.

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Prometeré la integridad de la práctica de la medicina. En la tradición de mi profesión, honraré a todos los que me

enseñaron este arte. Mediante honesta y respetuosa colaboración con mis

colegas, sostendré los altísimos estándares en el servicio de los pacientes.

Buscaré nuevo conocimiento, reexaminaré ideas y prácticas del pasado, y enseñaré lo que he aprendido.

Todo lo dicho, la salud de mis pacientes será mi primera preocupación.

Este juramento tomo libremente y por el honor. 1998 (C) (E) (Am)

Committee of Class of 1998 Medical School of Harvard. Oath of the Class of 1998. http://www. hms.harvard.edu, 1998 (acceso el 17 de octubre de 1999)

LIV. SPONSIO ACADEMICA PARA LA GRADUACIÓN, FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE EDIMBURGO Mientras la distinción de un grado en medicina me es ahora conferido, prometo solemnemente ante Dios, el Buscador de corazones, que permaneceré hasta mi último aliento fiel con toda la debida lealtad a la Universidad de Edimburgo. Más aún, en todas partes que practique el arte de la medicina con cuidado, con pureza de conducta y con rectitud, y tanto como me competa, fielmente atenderé a todo lo que lleve al bienestar del enfermo. Por último, que las cosas vistas u oídas en el curso de la práctica médica no deben ser habladas, no divulgaré, salvo por razones de peso. Esto prometo con la esperanza de recibir la graciosa bendición del cielo.

(1998-1999) (C) (E) (Eu) Facultad de Medicina, Universidad de Edimburgo. Sponsio Academica to be

signed by graduates in Medicine. In Edinburg University Calendary 1998-1999. Edinburg: James Thin, 1999.

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ANEXO C. JURAMENTOS DE LOS DOCENTES MÉDICOS

JURAMENTO DEL MAESTRO Compañeros estudiantes. Asclepio, médico eterno de todas las épocas y naciones, te rogamos inspirar o inculcar en los profesores de esta facultad un ferviente deseo de volverse preceptores espirituales y efectivos de nuestra progenie estudiantil. Vuestros profesores reconocen, aprecian y solemnemente declaran ubicar el privilegio envidiable de ser maestro cerca de lo máximo de otras exigentes prioridades: cuidado de los pacientes e investigación para mejorar a nuestro prójimo; que podamos, por medio del ejemplo y precepto, despertar en cada uno de ustedes ansias de excelencia en todos los aspectos de vuestras expectativas reconocidas; que todos nosotros conozcamos los premios abundantes de la oportunidad compartida, el más refinado de los pagos; que nunca la codicia por el dinero cruce por el umbral de nuestras mentes, que cada uno de nosotros a través de una frugal y prudente vida podamos conocer la satisfacción y contento de compartir nuestra generosidad con causas buenas y especialmente con las instituciones de aprendizaje que crearon para nosotros la oportunidad inapreciable de emplear nuestras vidas en el servicio de nuestros hombres y mujeres. Con completa dedicación y constante laboriosidad, alguno de ustedes podría presentarse con vuestro trabajo y descubrimientos ante las cortes de la posteridad y eternidad. Compañeros estudiantes, construyamos juntos una relación estudiante-maestro amistosa y vívida que habría encontrado aceptación a los ojos de nuestro querido Hipócrates.

Wangensteen O. Rewards of Shared Opportunity. The Need for Updating the Hippocratic Covent of Student-Teacher Relationships. JAMA 238: 614-7, 1977.

JURAMENTO DEL PROFESOR Y ESTUDIANTE, ESCUELA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD, UNIVERSIDAD DE GEORGE WASHINGTON Nosotros, los médicos y los profesionales auxiliares de la atención de salud, estudiantes, investigadores y educadores de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad George Washington prometemos servir a nuestros pacientes, sus familias,

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Códigos Médicos

nuestra comunidad y a nosotros con respeto, competencia, compasión y humildad.

Sostenemos como nuestro ideal el avance del conocimiento, y el cuidado y tratamiento de todos los pacientes quienes necesitan nuestros servicios profesionales.

En esta distinguida institución, estamos agradecidos por el privilegio de aprender de nuestros pacientes como así también de unos a otros. Alentaremos la colaboración abierta y la autoevaluación en un continuo esfuerzo para incrementar nuestro conocimiento y destrezas. Buscaremos avanzar creativamente en las fronteras del conocimiento médico, siendo cuidadosos de nuestro compromiso colectivo para el cuidado del paciente y la comprensión, prevención y cura de la enfermedad. Profesores Nosotros, sus profesores, reconocemos el idealismo y la excelencia de aquellos a quienes enseñamos, y dedicamos nuestros esfuerzos para servir como dignos modelos del rol, comunicando lo que hemos aprendido de nuestros maestros, estudios y experiencias. Prometemos continuar apoyando vuestro crecimiento personal y profesional cuando comienzan a aplicar vuestro conocimiento y a trabajar independientemente en el laboratorio o en la clínica, y a su vez, cuando comiencen a enseñar a otros. Prometemos alentar un ambiente que refleje los altísimos estándares éticos y la integridad científica durante vuestro aprendizaje y práctica. Estudiantes Nosotros, sus estudiantes, reconocemos la excelencia y compromiso de aquellos de quienes aprendemos. Prometemos continuar responsablemente nuestra vocación para cuidar al paciente, servicio e investigación, viendo a ustedes, nuestros profesores, como modelos de rol. Prometemos sostener los altísimos estándares de honestidad académica, integridad científica y práctica ética durante nuestro aprendizaje y el resto de nuestras vidas profesionales. Todos Juntos celebramos nuestra diversidad –todos más fuertes por las fuerzas únicas de cada uno. Honraremos la rica tradición del servicio al pueblo de la nación y su capital y la excelencia en la enseñanza, la investigación y el cuidado del paciente que han

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Anexo C. Juramentos de los Docentes Médicos

caracterizado a la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad George Washington desde 1825. Aceptamos el desafío de seguir a aquellos alumnos que nos han precedido y prometemos solemnemente ser fiel a este juramento y asistir a otros en esta comunidad educacional para hacer lo mismo.


JURAMENTO DEL MAESTRO Consideraré queridos para mí los que me han enseñado el arte de la enseñanza, así como a mis compañeros comprometidos en los esfuerzos de la enseñanza, ya que son dignos de respeto. También voy a respetar a los estudiantes, ya que es un honor tener la confianza de ellos al impartir el conocimiento que buscan.

Trataré de mejorar constantemente mis habilidades como maestro. También estoy obligado a enseñar el arte de enseñar a los que requieren esta habilidad en el ejercicio de su profesión.

Enseñaré a aquellos que buscan aprender de mí, según mi capacidad y juicio. Me esforzaré para estar al día en mi conocimiento de la materia que enseño. Nunca me atrevería a enseñar lo que no sé.

No usaré mi posición como profesor para influir en un estudiante hacia otro fin distinto del aprendizaje. En cada situación en la que estoy llamado a enseñar lo haré sólo por el bien de mis estudiantes a través del ejercicio de la compasión, que aspira a la verdad, y a mantenerme lejos de todo error voluntario.

Utilizaré todos los medios razonables a mi disposición para ayudar el aprendizaje de los estudiantes. Si no puedo, por cualquier razón, para cumplir las necesidades de aprendizaje de un estudiante, voy a hacer todo lo posible para poner al estudiante bajo la supervisión de un profesor más adecuado a las necesidades del alumno.

Si sospecho que un estudiante es incapaz de aprender lo que estoy tratando de enseñar, voy a actuar con la diligencia para confirmar esta evaluación. Si está claro que un estudiante está tratando de aprender algo fuera de su alcance, lo dejaré compasivamente de educar y apoyaré los esfuerzos de los estudiantes en otros lugares.

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Códigos Médicos

No usaré mi posición como profesor para explotar a los estudiantes para mi beneficio personal.

Si alguna vez soy incapaz de seguir estos principios pedagógicos, dejaré mi posición de maestro.

Heiderscheidt P. A teacher’s oath. Acad Med 78: 201, 2003.

JURAMENTO DEL DOCTOR En presencia de las Autoridades de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Buenos Aires, de mis maestros, de mi familia, de mis condiscípulos, de mis alumnos y de mis posibles futuros discípulos y del público en general, juro por lo que considero más sagrado que:

Guardaré lealtad y agradeceré el privilegio de haber aprendido en esta Institución educativa (Juramento del Profesor y Estudiante, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de George Washington).

Daré respeto y gratitud aquéllos que me enseñaron y me han ayudado en mi aspiración de conocimiento, empatía y sabiduría (Juramento de Hipocrátes - Escuela de Medicina, Universidad de Creighton) y aquéllos que hacen investigación para aumentar nuestro conocimiento (Juramento del Médico de Yale, Escuela de Medicina, Universidad De California – Davis).

Evitaré actos que puedan desacreditar mi alta y noble vocación (Juramento de Hipócrates, Facultad de Medicina, Universidad de Ottawa).

Trabajaré con respeto, competencia y humildad (Juramento del Profesor y Estudiante, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de George Washington).

Mi conducta estará siempre en concordancia con el tiempo y lugar y en consideración a la experiencia pasada (Juramento de Caraka).

Con el espíritu de quienes me han inspirado y enseñado buscaré constantemente crecer en conocimiento y habilidad (Juramento de Yale, Escuela de Medicina, Universidad de Yale).

Seré diligente en el estudio, de tal manera que ninguna ocupación o circunstancia, por más urgente que fuere me desviará de los buenos autores (Juramento de Amato Lusitano).

Continuaré educándome a lo largo de mi vida y me ocuparé de reexaminarme críticamente en forma constante como ser

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Anexo C. Juramentos de los Docentes Médicos

humano racional, emotivo y espiritual (Juramento para los Doctores de Medicina, Colegio de Medicina Humana, Universidad Estatal de Michigan).

Daré a mis estudiantes el respeto y la gratitud que les debo (Juramento del Graduado, Escuela de Medicina de Harvard, 1989).

Cuando sea calificado para enseñar, impartiré mi conocimiento alegremente con el objeto de mejorar el ambiente de aprendizaje, consideraré a mis alumnos y colegas con afectuosa estima y estimularé la evaluación recíproca crítica de nuestra labor (Juramentos de Yale, Escuela de Medicina, Universidad de Yale y de la Escuela de Medicina, Universidad de Toronto, Ontario).

No negaré jamás el fruto de mi experiencia (Juramento de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires).

Practicaré lo que predico, enseño y creo (Compromiso del médico que promueve el bien del paciente).

También reconoceré mi responsabilidad como maestro del público (Juramento para los Doctores de Medicina, Colegio de Medicina Humana, Universidad Estatal de Michigan).

No me avergonzaré de expresar “no sé” y tampoco evitaré llamar a un colega o a la persona necesaria para consejo y ayuda (Juramento de Louis Lasagna).

Respetaré los triunfos científicos ganados por el esfuerzo de mis colegas y trabajaré con ellos para promover la ciencia (Juramento de Louis Lasagna).

Buscaré avanzar creativamente a través de las fronteras del conocimiento, reconoceré asimismo mis errores, informando a la comunidad científica acerca de todo lo que fuera descubierto (Promesa de los Médicos Rusos).

Sólo trabajaré con seres humanos cuando den un verdadero consentimiento informado (Juramento Hipocrático Actualizado) y con seres naturales cumpliendo las normas de cuidado y atención.

Juro que cumpliré de acuerdo con mi capacidad y juicio este juramento (Juramento Hipocrático).

Hago estas promesas, solemne, libremente y por el honor (Declaración de Ginebra).

Rancich AM. Aspectos históricos y pedagógicos de los juramentos médicos. Tesis de Doctorado. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, 2004.

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Códigos Médicos

JURAMENTO PARA LA ENSEÑANZA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA Juro voluntariamente el compromiso con la enseñanza y el aprendizaje y practicar la compasión y la humildad en todo lo que haga.

La educación de los estudiantes es mi responsabilidad solemne, un don que contribuirá con nada menos que el futuro de la condición humana.

Yo estoy confiado en fomentar la pasión por el aprendizaje en los corazones de los jóvenes y en construir la educación, no como un destino sino como un viaje perdurable.

Comunicaré altas expectativas a mis alumnos, valoraré sus contribuciones y puntos de vista, y disfrutaré el enriquecimiento profesional que surge constantemente de la relación alumno-docente.

Prometo dar a los estudiantes el respeto y la dignidad que se merecen, crear un espacio seguro desde donde aprender y cuestionar, e implementar la retroalimentación destinada a apoyar y alentar la mejora.

Dedicaré el tiempo, recursos y valor necesarios para mejorar mi enseñanza, y exploraré las innovaciones educacionales que puedan beneficiar a los estudiantes y finalmente el cuidado que éstos últimos proporcionarán a pacientes, familias y comunidades.

Asumo todas estas cosas para articular la promesa de una educación médica con la realidad de su implementación.

Puede que mi compromiso con la excelencia en la enseñanza y el aprendizaje me conceda un lugar entre los educadores médicos reconocidos como mentores y profesionales respetados.

Cottrell S, Gill A, Crow S, Saizow R, Nelson EA, Shumway JM. A Teaching Oath: A Commitment to Medical Students. Teach Learn Med 24: 165-7, 2012.

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