JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES - … · serie de zanjas que cruzaban la trayectoria de ... 16 DE...

22
JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL AYRES CORP. S2R-T-34 16 DE MAYO DEL 2011 Página 1 de 22 INFORME DE ACCCIDENTE AERONAVE AYRES CORP. S2R-T34, OCURRIDO EL 16 MAYO 2011. 1. INFORMACION SOBRE LOS HECHOS- 1.1. RESEÑA DEL VUELO.- El día 16 de mayo de 2011, la aeronave AYRES S2R-T-34, despegó de la pista Jaramillo ubicada en la parroquia la Esperanza, Prov. De Los Ríos, con la finalidad de realizar el séptimo vuelo del día, en la Hacienda “Vanessa 7” ubicada en sector los Ángeles, Recinto los Vergeles, Prov. De los Ríos con producto de fumigación para 80 hectáreas. Durante los primeros 7 pases no existió novedad. Mientras realizaba el octavo pase, el piloto escuchó un fuerte ruido que provenía del motor, acompañado de humo el que salía por las toberas, con una rápida pérdida de potencia, condición que obligó al piloto a iniciar el procedimiento para realizar un aterrizaje de emergencia, el que lo llevó a cabo en un terreno adyacente al área de trabajo, el que estaba cubierto por pequeñas plantas de plátano y, tenía una serie de zanjas que cruzaban la trayectoria de aterrizaje. La aeronave se detuvo después de recorrer 61 metros en el terreno. 1.2. LESIONES A PERSONAS LESIONES TRIPULACION PASAJEROS OTROS Mortales - - - Graves - - - Leves - - - Ninguna 1 - - 1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE. El atravesar las zanjas del terreno sobre el cual aterrizó la aeronave, generó fuerzas que actuando sobre su tren de aterrizaje provocó los siguientes daños: Abollada y desprendimiento parcial de su encastre de punta de ala derecha

Transcript of JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES - … · serie de zanjas que cruzaban la trayectoria de ... 16 DE...

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 1 de 22

INFORME DE ACCCIDENTE AERONAVE AYRES CORP. S2R-T34,OCURRIDO EL 16 MAYO 2011.

1. INFORMACION SOBRE LOS HECHOS-

1.1. RESEÑA DEL VUELO.-

El día 16 de mayo de 2011, la aeronave AYRES S2R-T-34, despegó de la pistaJaramillo ubicada en la parroquia la Esperanza, Prov. De Los Ríos, con lafinalidad de realizar el séptimo vuelo del día, en la Hacienda “Vanessa 7”ubicada en sector los Ángeles, Recinto los Vergeles, Prov. De los Ríos conproducto de fumigación para 80 hectáreas.

Durante los primeros 7 pases no existió novedad. Mientras realizaba el octavopase, el piloto escuchó un fuerte ruido que provenía del motor, acompañado dehumo el que salía por las toberas, con una rápida pérdida de potencia,condición que obligó al piloto a iniciar el procedimiento para realizar unaterrizaje de emergencia, el que lo llevó a cabo en un terreno adyacente al áreade trabajo, el que estaba cubierto por pequeñas plantas de plátano y, tenía unaserie de zanjas que cruzaban la trayectoria de aterrizaje.

La aeronave se detuvo después de recorrer 61 metros en el terreno.

1.2. LESIONES A PERSONAS

LESIONES TRIPULACION PASAJEROS OTROSMortales - - -Graves - - -Leves - - -Ninguna 1 - -

1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE.

El atravesar las zanjas del terreno sobre el cual aterrizó la aeronave, generófuerzas que actuando sobre su tren de aterrizaje provocó los siguientes daños:

Abollada y desprendimiento parcial de su encastre de punta de ala derecha

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 2 de 22

Patín de cola desprendido de su posición

Rajaduras y deformaciones de la lamina de la cubierta de la parte inferior (piso)de la cabina hacia la cola.

Rajaduras y deformaciones de la parte de la estructura tubular del acople delas alas.

Dobladuras de las láminas de la superficie inferior del ala L/H.

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 3 de 22

Hélice con dobladuras en sus tres palas-.

Estructura y laminas del contorno de la compuerta de emergencia del Hoppercon rajaduras y deformaciones.

Bomba de fumigación y accesorios con rajaduras y deformaciones.

1.4. OTROS DAÑOS

No se produjeron daños a terceros en la superficie.

1.5. INFORMACION SOBRE EL PERSONAL

Al mando de la aeronave se encontraba el señor piloto de nacionalidadecuatoriana de 33 años de edad, poseedor de licencia de Piloto Comercial,amparada en un Certificado Médico de primera Clase emitido en Quito el 14 dejunio del 2010.

Según la información entregada a la Junta Investigadora por el piloto, a la fechadel accidente, tenía el siguiente record de vuelo:

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 4 de 22

Total de horas: 5.949:46 horas

En equipo S2R-T34: 2.348:15 horas.

En los últimos 90 días: 183:22 horas.En los últimos 60 días: 114:37 horas.En los últimos 30 días: 62:52 horas.En los últimos 07 días 25:47 horas.

Con fecha 10 de enero de 2002 se habilitó como Piloto Agrícola, luego deaprobar el chequeo teórico/práctico reglamentario correspondiente.

Con fecha 07 de octubre de 2003 se habilitó como piloto de equipo G 164,

Con fecha 19 de enero del 2006, se habilitó en equipo AYRES CORP S2R-T34.

En los archivos de Seguridad de Vuelo de la DGAC consta que el 10 de juniode 2.002 sufrió un accidente al mando de una aeronave C 188, debido a que elcombustible de la aeronave estaba contaminado.

1.6. INFORMACION SOBRE LAS AERONAVE.-

La aeronave THRUSH, S2R-T34, serie T15-024, estaba amparada por unCertificado de Aeronavegabilidad especial, Categoría Restringida, renovado el14 de julio de 2010, vigente hasta el 13 de julio de 2011.

Hasta la fecha del accidente el avión completó el siguiente record de servicio::

Aeronave.-Marca: THRUSHModelo: S2R-T34Serie: T15-024Año Fabricación: 1990Certificado tipo: N°: A4SWHoras de servicio: 7994:4 hrs.

Turbina.-Marca: PRATT&WHITNEYModelo: PT6A-34AGSerie: PCE-57244Certificado tipo: E4EA R-24Fecha instalación: 01‐JULIO‐2009Horas de Servicio: 7557:9 hrs.Ciclos: 1087

Hélice.-Marca: HARTZELL

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 5 de 22

Modelo: HC-B3TN-3D/T10282N+4Serie: BUA-30851Fecha Overhaul: 08 febrero‐2010Horas de Servicio: 941:9 hrs

1.6.1. Programa de mantenimiento.-

La aeronave estaba sometida a un programa de mantenimiento establecido porel fabricante el cual consta de inspecciones de 100 y 300 horas.

La Junta estableció que las inspecciones no se efectuaban en los tiempos(horas) y frecuencias (periodos) recomendados por el fabricante. AYRESTHRUSH.

No existe registro de la instalación del STARTER GENERATOR luego delcumplimiento de la reparación del overhaul.

No se registró los reemplazos de los pernos del tren de aterrizaje principal ypatín de cola.

No se ha registrado en el libro de fuselaje el reemplazo de los SPRING LEAFP/N: 5079-1 a las 5.000hrs de limite de vida.

Nos existe el registro de la instalación de los cojinetes de los FLAPS P/NRE4M6; los mismos que deben reemplazarse cada 2.000 horas.

1.7. INFORMACION METEOROLOGICA.-

Según testimonio del piloto y moradores del sector, a la hora del suceso, lascondiciones meteorológicas eran apropiadas para el vuelo visual, con buenavisibilidad, poca nubosidad y sin fenómenos significativos.

1.8. AYUDAS A LA NAVEGACION

No pertinente el vuelo se realizaba según las reglas de vuelo visual.

1.9. COMUNICACIONES

El piloto de la aeronave no mantenía contacto con dependencias de Control deTránsito Aéreo u otras aeronaves, debido al tipo de operación y al espacioaéreo en la que se realizaba la operación.

1.10. INFORMACION DE AERÓDROMO

No aplicable, el accidente se produjo en la plantación en la que estabafumigando.

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 6 de 22

1.11.REGISTRADORES DE VUELO

La aeronave no disponía de equipos registradores de vuelo pues no es unrequisito reglamentario para su categoría.

1.12. INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y ELIMPACTO

El piloto ejecutó los procedimientos de emergencia y escogió un espacioabierto que aparentaba brindar las facilidades para que el aterrizaje se realicesin contratiempos, dirigió la aeronave a esa zona en la que aterrizó sincontratiempos; luego de recorrer 55 metros el tren principal cayó en una zanjade 40 centímetros de ancho y 50 centímetros de profundidad, sufriendo dañosde consideración, continuó desplazándose otros 06 metros, sobre su fuselaje

HUELLAS TRENPRINCIPAL

AVION

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 7 de 22

Las fuerzas generadas por el impacto con las paredes de la zanja dieron lugaral desprendimiento del tren de aterrizaje principal derecho el que fueencontrado bajo el ala de ese lado, el tren principal izquierdo se dobló bajo elfuselaje.

1.13. INFORMACION MÉDICA Y PATOLOGICA

Dada la naturaleza del accidente, la Junta Investigadora no estimó necesariorealizar exámenes post accidente al piloto

ZANJA

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 8 de 22

1.14. INCENDIO

No se encontraron evidencias de incendio en la aeronave.

1.15.SUPERVIVENCIA

El arnés y cinturón de seguridad que estaba usando el piloto resistieron lasfuerzas generadas en el accidente.

1.16.ENSAYOS E INVESTIGACIONES

1.16.1. Investigación de campo.-

La Junta Investigadora constato que los alabes del disco de turbina de potenciapresentaban evidencia de fractura y desprendimiento.

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 9 de 22

El chip detector estaba contaminado con limallas de los engranajes de la cajareductora de velocidad.

1.16.2. Análisis del motor en los laboratorios de la CIA. Pratt & Whitneyen Canadá.-

La Junta Investigadora de accidentes envió a los talleres de la Pratt & Whiyneyen Canadá el motor de la aeronave para que sea sometida a exámenes delaboratorio, obteniéndose los siguientes resultados:

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 10 de 22

1.16.3. Condición externa del motor.-

El motor no evidenciaba daños externos aparentes. Ambas secciones depoder del rotor fueron (seized) intervenidas. El rotor generador de gas girólibremente al ejercer presión con la mano.

Caja de Reducción.- El cárter y el eje de la hélice estaban intactos. Loscontroles y accesorios de la caja de reducción estaban en su lugar e intactos.

Ductos de Escape.- El ducto presentaba una ligera deformación porcompresión en la parte inferior. Se evidencio perforaciones adyacentes a laizquierda de los orificios de salida.

Caja del Generador de Gas.- La caja estaba intacta. Los controles yaccesorios de la caja de generador de gas estaban en su lugar e intactos.

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 11 de 22

Caja de Accesorios.- La caja estaba intacta. Los controles y accesorios dela caja del generador de gas estaban en su lugar e intactos.

Control de Potencia y Acople de la Reversa.-

No se recibió el anillo de acople beta. La unión estaba intacta y continuadesde la unión delantera a la caja de control de la leva y a la unión de entradadel control de combustible.

Líneas Neumáticas.-

Compresor de Descarga de Aire (P3): Se encontró intacto y continuo desdeel acoplamiento de la caja del generador de gas al alojamiento del filtro P3 yal acoplamiento de la unidad de control de combustible. Todas las conexionesestaban intactas. Las conexiones al filtro del alojamiento P3 no tenían frenode alambre.

Control de Potencia de la Turbina (Py): Se encontró intacto y continuodesde el acoplamiento de la unidad de control de combustible al acoplamientodel gobernador de la hélice. Todas las conexiones estaban intactas.

Filtros y detectores de partículas.-

Detectores de Partículas de la Caja de Reducción: Se detectócontaminación por partículas de hierro.

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 12 de 22

Filtro de Aceite: Contaminado con partículas de hierro.

Filtro P3: Limpio. Se pudo soplar a través del filtro con presión normal depulmones.

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 13 de 22

.Desamblaje del motor.-

Sección Compresor: Se examino la primera etapa del compresor en el sitio yno se encontró problemas. No se desensambló el compresor.

Sección Combustión.-

Línea de la Cámara de Combustión: No se encontró evidencias de daños.

Ducto de salida Largo. Se encontraba en su sitio. No se encontró evidenciasde mal funcionamiento. Las indicaciones del patrón de la llama aparecíannormales.

Ducto de salida corto: Se encontraba en su sitio. No se encontró evidenciasde mal funcionamiento. Las indicaciones del patrón de la llama aparecíannormales.

Sección de turbina.-

Anillo guía de la aleta del Compresor de la Turbina.- Se encontró en susitio. No se evidencio fallas de funcionamiento.

Envoltorio del Compresor de la Turbina: Materiales fundidos de las aletasdel compresor de la turbina fueron encontrados distribuidos alrededor delenvoltorio.

Compresor de la Turbina.- Las partes aerodinámicas de las aletas estabanfracturadas uniformemente y presentaban severos daños por sobretemperatura, erosión y pérdida de la protección. El examen visual ymacroscópico demostró que la fractura de la superficie de las aletas no

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 14 de 22

presentaba indicios de fatiga u otros mecanismos de fractura progresiva. Losbordes aerodinámicos de salida no presentaban rajaduras.

Probadores ITT, Barra y cableado eléctrico: Los probadores presentabanindicios de sobre calentamiento y deformación.

Alojamiento de la Turbina de Potencia: El anillo de contención y elalojamiento presentaban indicios de protuberancia hacia afuera y elalojamiento evidenciaba deformación y deterioro alrededor de lacircunferencia en el lado derecho debido al contacto con partículas de lasaletas separadas de la turbina de potencia.

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 15 de 22

Anillo guía de la aleta de la turbine de potencia y separador de etapas: Ellado superior no presenta problemas. El lado inferior de las aletas mostrabaindicios de rayaduras debido al contacto con partes de las aletasdesprendidas de la turbina de potencia.

Envoltorio de la Turbina de Potencia.- El envoltorio presenta rajaduras ydaño mecánico debido al contacto con aletas separadas de la turbina.

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 16 de 22

Turbina de potencia: Las aletas de la turbine estaban separadas al azarvariando sus alturas.

Eje de la turbina de potencia y alojamiento del eje.- La cara posterior delalojamiento del eje presentaba fricción circunferencial y deterioro debido alcontacto con el disco de la turbina. Los sujetadores del envoltorio del ejeestaban fracturados en la circunferencia inferior. Los otros retenedoresestaban deformados hacia afuera. El alojamiento del eje estaba deformadolevemente hacia abajo en relación a la línea central del motor. Los cojinetesN° 3 y 4 no presentabas señales de problemas.

Caja de Reducción.-

Alojamiento Posterior: No presentaba evidencia de danos.

Primera Etapa de la SUN GEAR.- P/N 3024765 S/N 44E183: El eje del sungear se fracturó por torsión en la parte posterior del diente de la punta de lacaja de accesorios. La porción posterior de la punta (adelante) del eje sefracturó radialmente desde el eje y axialmente en dos secciones. Lossegmentos fracturados fueron disparados hacia la primera etapa de la cajaplanetaria. Las secciones fracturadas causaron daños mecánicos severos ydecoloración por calor debido a la fricción. Las áreas que no sufrieron daños

que soportan las cargas de la caja, presentaban indicaciones de adherenciade materiales e incipientes pedazos de material. Todos los componentesfracturados estaban cubiertos de aceite y no presentaba indicaciones de faltade lubricación.

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 17 de 22

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 18 de 22

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 19 de 22

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 20 de 22

Primera Etapa del Transportador de la Caja Planetaria: No presentabaindicios de fallas.

Primera Etapa de la Caja Planetaria: P/N 3037305. Posición “X” S/N 43E691,Posición “Y” S/N 43E681, Posición “Z” S/N 43E695. Todos los engranajes dela caja planetaria presentaban daños mecánicos hacia los dientes. Los bujesde la caja planetaria no presentaban indicios de fallas. Todos los componentesde la Caja Planetaria estaban cubiertos en aceite y no presentaban señales defalta de lubricación.

Primera Etapa del anillo de la caja: P/N 3031266, S/N 5Y73. La cajapresentaba un ligero daño mecánico, incluyendo un rasguño en la posición “Z”del diente de la caja.

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 21 de 22

Medidor de Torque: No presentaba indicios de falla.

Acoples flexible de la Segunda Etapa del Sun Gear: No presentaba indiciode falla.

Segunda Etapa del Ensamblaje de la Caja Planetaria: No evidenciadafallos. Los engranajes y el eje de propulsión rotaban libremente con la mano.Los engranajes de la Segunda Etapa no fueron desensamblados.

Caja de Accesorios: Los engranajes de la caja de accesorios rotabanlibremente con la mano, en forma continua con todos los accesorios detracción. La caja de accesorios no fue desensamblada.

Evaluación de los Controles y Accesorios: Los controles y Accesorios nofueron evaluados en su funcionalidad.

2. ANALISIS

2.1. Factor Material

Los chequeos de parámetros de motor realizados por el piloto antes deldespegue desde la pista Jaramillo, y las marcaciones registradas y verificadasdurante el desarrollo del mismo no dieron indicios de problemas oanormalidades en su funcionamiento hasta el momento en que se produjo lapérdida de potencia.

El análisis al que fue sometido el motor indicó que la caja de reducciónmostraba indicios de problemas mecánicos debido a fractura por torsión en laprimera fase del sun gear y del engranaje planetario lo que originó sudesacoplamiento del eje de la turbina de potencia y separación por sobrevelocidad de las aletas de la turbina provocando graves daños en la secciónde potencia del motor y su consecuente perdida de potencia.

2.2. Factor Meteorológico.-

En base a las declaraciones del piloto y de los testigos del lugar del accidente,la Junta Investigadora considera que las condiciones meteorológicasprevalecientes al momento del suceso no influyeron en su ocurrencia, pues noexistieron fenómenos significativos que afectaran la seguridad del vuelo que sedesarrollaba.

2.3. Factor Humano

Aun cuando el piloto aplicó los procedimientos de emergencia establecidos enel Manual de Vuelo del avión para la perdida de potencia, no obtuvo losresultados deseados pues la falla que experimentó el motor no ofrecía una

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINAL

AYRES CORP. S2R-T-3416 DE MAYO DEL 2011

Página 22 de 22

posibilidad de recuperación de potencia, obligándolo a realizar en formainmediata un aterrizaje de emergencia.

3. CAUSA PROBABLE

La Junta Investigadora de Accidentes estima que la causa probable de esteaccidente fue la fractura por torsión de la primera fase del sun gear y delengranaje planetario lo que originó su desacoplamiento del eje de la turbina depotencia y separación por sobre velocidad de las aletas de la turbinaprovocando graves daños en la sección de potencia del motor y suconsecuente perdida de potencia

LA JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES