Junta Multidisciplinaria de Oncología – Clínica Astorga

Casos propuestos por Mauricio Lema – 16.01.2018

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Nacida 06/1965. con varias biopsias de mama, no malignas.

Carcinoma de mama

Inicio síntomas: 11/2017: Notó nueva masa en mama derecha (diferente a las previamente biopsiadas).Biopsia: 18/12/2017: Biopsia por tru-cut guiada por ecografía.Resultado patología: 18/12/2017: Carcinoma ductal infiltrante grado 2, receptores de estrógeno positivos (Allred 7), de progesterona positivos (Allred 6), Her2 negativo, Ki 67: 20%..Biopsia: 18/12/2017: Biopsia de axila y de nódulo adicional en mama (sospechoso).Resultado patología: 19/12/2017: Ganglio axilar: negativo para malignidad, se recomiendan estudios de citokeratina. Positivo para malignidad en nódulo adicional de mama: adenocarcinoma grado 2.Investigación: 22/12/2017: TAC de tórax, abdomen y pelvis: Varios nódulos sólidos, densos, hipercaptantesen los cudarantes externos de la mama derecha de aspecto neoplásico. El dominante en el cuadrante superoexterno de 15 mm. Gammagrafía ósea: negativa..Cita oncología 1: 27/12/2017 - Con equimosis en mama derecha, en varias partes. Se palpa lesión dominante de unos 4 cm en el cuadrante superior externo de mama derecha. Es difícil saber si parte de su tamaño es por los procedimientos recientes, o por enfermedad que crece.

Se clasifica: cT2(m) cN0(f) cM0 - Estadío IIa, Luminal B.

Se recomienda dosis-densas AC segida por Paclitaxel, seguida por cirugía

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Nacida 09/1953. Hipotirodismo, hipertensión arterial, carcinoma escamocelular de mama, estadío Ia, tratada con cirugía y radioterapia en 09/2002 (resuelto).

Adenocarcinoma pulmonar metastásico

Inicio síntomas: 09/2017: Tos y expectoración hemoptoica.Biopsia: 27/11/2017: Biopsia guiada por TAC de lesión pulmonar izquierda.Resultado patología: Adenocarcinoma ("CK7: Positiva. CK20: Negativa en células tumorales. CDX2: Negativo en células tumorales. TTF1: Positivo nuclear en células tumorales. P63: Negativo en células tumorales. CK5/6: Negativa en células tumorales. El anterior perfil de inmunohistoquímica favorece adenocarcinoma de origen pulmonar").Investigación: 12/2017: TAC: masa pulmonar en el lóbulo inferior derecho con contacto amplio pleural y un diámetro de 7.7 cm, compromiso de adenopatías hiliares y subcarinales; metástasis hepáticas. No se terminó la estadificación con gammagrafía ósea.

Se clasifica: NSCLC (adenocarcinoma) pT4 pN2 pM1c - Estadío IVb.

Quimioterapia: 06/12/2017: Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab. (genotipificación desconocida).

Se discute en extenso. Se recomienda continuar con quimioterapia igual, ciclo 2 de PCB. Se ordena gammagrafía ósea y RM de cráneo.

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Nacida 05/1938. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, extabaquismo pesado

Carcinoma escamocelular de pulmón estadio IVa

Inicio síntomas: 10/2017: Cambio en el patrón de la expectoración a hemoptoica..Investigación: 13/12/2017: Broncoscopia con patología que mostró: carcinoma escamocelular (CK5+, CK6+, p63+, TTF1-, CK7-, CK20-, Napsina-, Ki67: 40%).Investigación: 18/12/2017: PET-CT: Masa parahiliar izquierda de 4.8 cm, compromiso hiliar ipsilateral, pleural ipsilateral, y pulmonar contralateral (de 7 mm). .

Se clasifica: NSCLC (Escamocelular) cT2b cN1 cM1a - Estadío IVa, PS1.

Se recomienda quimioterapia con Gemcitabina + Carboplatino.Se ordena PD-L1.

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Nacida en 05/1968.Se le establece el diagnóstico de carcinoma lobulillar infiltrante de mama, cT3 cN1 cM0 - estadío IIIA, receptores hormonales positivos, ki67: 3%, her2 neu negativo. Fecha del diagnóstico en 11/04/2013.Inició paclitaxel en 02/05/2013 (a los 44 años). Se inició AC (doxorrubicina + ciclofosfamida) en 08/08/2013 (con menopausia asociada a quimioterapia 10/2013).Con respuesta prácticamente completa en RM post-tratamiento neoadyuvante que termina en 30/10/2013.En 07/12/2013 cuadrantectomía y vaciamiento ganglionar: tumor residual del lecho tumoral 2.5 x 2.5 x 2 cm, con celularidad de 25-30%, márgenes libres y 13 ganglios comprometidos en la axila, con extensión extracapsular de 2 de ellos (lapaci, e13-11729) - ypT2 ypN3 - estadío ypIIIC. Con mutación no fundadora del BRCA2.Terminó radioterapia en 12/03/2014.Inició quimioterapia con carboplatino en 01/04/2014. Inició tamoxifén en 20/09/2014. No se recomendó mastectomía contralateral profiláctica.Con recaída en hueso e hígado documentada en 12/2017, sin crisis visceral.

No se considera que se beneficie de biopsia adicional (en conversación con la Dra. Alicia Henao, quien la evaluó en mi ausencia).En vista de que no hay crisis visceral, se recomienda tratamiento con Fulvestrant más ibandronato.

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Nacido en 05/1956, diabetes mellitus tipo 2, insulino-requiriente.

Se le establece un adenocarcinoma de recto distal establecido en 02/09/2013.

Se clasificó como cT4b cN2b cM0 - estadío IIIc. Inició quimiorradioterapia con capecitabina en 30/09/2013.

Terminó la terapia neoadyuvante en 12/11/2013. Con respuesta completa por imágenes, endoscopia y patología. Se opta por no realizar cirugía.Se inicia CAPOX (capecitabina + oxaliplatino). Inició último ciclo e 22/07/2014. Complicado con neuropatía periférica grado 3.Recaída local tratada con resección abdomino perineal en 10/12/2017. ypT3 ypN0 (0 de 1 ganglio) con tumor adicional sincrónic0, R0, con invasión vascular y linfática.}No inestabilidad microsatelital. Neuropatía periférica grado 1.

Se discute en extenso. Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante. El paciente es enfático en afirmar que desea minimizar el riesgo de que la enfermedad regrese, independientemente si se le aumenta el riesgo de neuropatía periférica. En virtud a lo anterior, se procederá con FOLFOX.

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Nacida 12/1976. HipotiroidismoCarcinoma de mamaInicio síntomas: 01/10/2017: En la carrera de modo rosa notó incremento en la masa que tenía hace años en la mama..Investigación: 20/10/2017: Mamografía, sospechosa, B5..Biopsia: 24/10/2017: Carcinoma ductal infiltrante grado 2.Investigación: 10/11/2017: Resonancia nuclear magnética: Tumor de 1.98 cm, en mama izquierdo..Cirugía: 25/11/2017: Mastectomía subctánea izquierda, ganglio centinela, mastectomía derecha profiláctica, R0..Resultado patología: 25/11/2017: Carcinoma ductal infiltrante grado 3, 1.8 cm, receptores hormonales positivos para estrógeno 90%, progesterona 80%, Her2 negativo, OncoType RSS: 19, riesgo intermedio, Ki 67: 10%..Se clasifica: pT1c pN0(sn) cM0 - Estadío Ia.

Se recomienda quimioterapia con Docetaxel + Ciclofosfamida (TC) por 6 ciclos. Seguido por hormonoterapia.

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Nacida 12/1969. Hipotiroidismo, depresiónCarcinoma de mamaTamizaje: 31/10/2017: Ecografía/Mamografía, sospechosa, B4..Biopsia: 06/12/2017: Carcinoma lobular infiltrante grado 2.Cirugía: 22/12/2017: Cuadrantectomía con ganglio centinela, R0..Resultado patología: 25/11/2017: Carcinoma lobular infiltrante grado 2 (B-R: 7/9), 0.9 cm, multifocal, receptores hormonales positivos para estrógeno 100%, progesterona 95%, Her2 negativo, Ki 67: 22%..Se clasifica: pT1b(m) pN0(sn) cM0 - Estadío Ia.En 22/12/2017 INVITAE: POLE c.68A>G (p.Asp23Gly), heterocigote, Variación de significancia incierta.

Se recomienda prueba genómica de recurrencia de 21 genes tipo OncoTypeDx para definir si se requiere de quimioterapia adyuvante, o sólo hormonoterapia.

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Nacido en 04/1948 - con enfermedad coronariana, cirugía para hiperplasia prostática benigna.Diagnóstico de adenocarcinoma de próstata en 19/08/2014, Gleason 4+4, Grupo 4.Prostatectomía radical en 30/09/2014. Compromiso ganglionar.Terminó radioterapia hacia 06/2015, con Leuprolide.Con recidiva química, con doblaje de antígeno de próstata de menos de 1 mes, con múltimples imágenes negativas hasta el 28/12/2017 en que se encontró lesión de tejidos blandos entre el recto y la vejiga con adenopatías regionales, se reclasifica como un estadío ypIVa.Último PSA en 11.65, en 06/01/2018.

http://mlmoncoimages.blogspot.com.co/2018/01/recidiva-luego-de-prostatectomia.html

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Fue evaluado por la doctora MR quien recomienda hormonoterapia con Abiraterona. Desea una segunda opinión.

Se discute en extenso. Se analiza la posiblidad de cirugía o radioterapia. Se analizarán las imágenes con el Dr. Gómez y se discutirá con el Dr. Federico Escobar sobre estas posibilidades. En caso de que el manejo locorregional no sea posible, se recomienda terapia sistémica. El manejo propuesto por la Dra. Roldán es basado en la evidencia. Sin embargo, considero que la biología de la enfermedad hace que me incline por un inicio más temprano de quimioterrapia con docetaxel. Se discuten los efectos secundarios. También se presentará en junta multidisciplinaria de decisión.

El paciente manifiesta angustia por la espera. Se le explica que no hay peligro por la semana o dos que se tomará en tomar una decisión, y que es mejor una decisión correcta en dos semanas, que una subóptima hoy. Manifiesta entender.

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Nacido 05/1940. Extabaquista con 60 ppy, con antecedente de varias neoplasias (cáncer de testículo tratado con orquiectomía y radioterapia, en 1997; carcinoma no melanoma de piel resuelto; carcinoma de tiroides tratado con tiroidectomía y yodo radioactivo por Carlos Simón Duque Fisher hacia el 2010, aprox. Carcinoma de próstata tratado con SBRT con el Dr. David Gómez, en 2013, todos resueltos). Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, valvulopatía, stent coronario, hipotiroidismo.

Carcinoma escamocelular de pulmón.

Inicio síntomas: 10/2017: Astenia progresiva..Investigación: 15/12/2017: Masa pulmonar izquierda de reciente aparición..Investigación: 18/12/2017: TAC de tórax corrobora masa parahiliar izquierda de 8 cm, con compromiso mediastinal, y posible lesión pulmonar contralateral..Investigación: 20/12/2017: PET-CT: Aumento del metabolismo en la masa pulmonar ya establecida, compromiso mediastinal en hilio pulmonar izquierdo, subcarinal, pretraqueal, e hilio pulmonar contralateral (no lesión pulmonar contralateral)..Biopsia: 09/01/2018: Mediastinoscopia.Resultado patología: 11/01/2017: Compromiso por carcinoma , posiblmente escamocelular.Se clasifica como un cT4 cN3 cM0 - Estadío IIIC:

Están pendientes los marcadores de inmunohistoquímica - CK, CK7, CK20, P40 y TTF1. Sin embargo, esta información complementaria no va a alterar mi recomendación, pues está claro que es un carcinoma de células no pequeñas del pulmón (y no metástasis de sus tumores previos). Se ordena PD-L1 para complementar la investigación.

Se recomienda quimiorradioterapia con carboplatino + paclitaxel, seguido por inmunoterapia - si enfermedad estable o con respuesta (adaptación del PACIFIC trial).

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Nacido en 02/1946. Enfisema pulmonarAdenocarcinoma metastásico de pleura, posible origen broncogénicoInicio síntomas: 07/12/2017: Disnea y dolor pleurítico izquierdo..Consulta inicial: 12/12/2017: Ingresa al HPTU por derrame pleural izquierdo, sospecha de pneumonía..Investigación: 15/12/2017: Toracentesis guida por imágenes: citología positiva para malignidad, sugestiva de adenocarcinoma..Investigación: 18/12/2017: TAC de tórax: Derrame pleural izquierdo con atelectasia subyacente, Lesiòn en el lòbulo inferior izquierdo de 2 cm, adenopatías mediastinales paratraqueales.Biopsia: 20/12/2017: Biopsia de pleura, pleurectomía y decorticación (WC): múltiples implantes pleurales.Resultado patología: 27/12/2017: 27/12/2017: Adenocarcinoma, con apariencia de carcinoma broncogénico (TTF1+, CK7+, Napsina positivo focal. Negativo para p40, CK5-6 y calretinina)..Se clasifica: cT1b cN2 cM1a - Estadío IVa.En 11/01/2018 PD-L1 - SP263: >50%, EGFR: negativo.

Se discute en extenso. Se recomienda proceder con Pembrolizumab. Los resultados del KEYNOTE-24 muestran que la inmunoterapia es SUPERIOR a la quimioterapia en primera línea con cáncer de pulmón de células no pequeñas como este paciente. La diferencia es abismal, y es el tratamiento de elección para este escenario - sin lugar a dudas. Se explican los efectos secundarios. Aceptan.

Reck, M.,. New England Journal of Medicine, 375(19), 1823–1833.

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Nacida 02/1998. Ninguna comorbilidad sustancial.

Linfoma de Hodgkin Clásico

Inicio síntomas: 05/2016: Sensación de masa en cuello izquierdo, y síntomas B por 1 mes..Consulta inicial: 05/2016 - Consulta a médico general: "es la tiroides"..Investigación: 10/2017: Hospitalización por masa en cuello (HGM), con biopsia en cuello: no diagnóstica..Cirugía: 12/12/2017: Vaciamiento ganglionar cervical izquierdo (AV)..Resultado patología: 14/12/2017: Coctel de citoqueratinas y LMP1 negativos. Antígeno Epitelial de Membrana positivo en algunas células tumorales grandes. CD30 demuestra abundantes células tumorales formando grandes acúmulos. CD15 positivo en células tumorales formando grandes acúmulos. CD3 positivo en abundantes linfocitos pequeños acompañantes de las células tumorales. CD20 positivo en linfocitos pequeños. PAX5 positivo en linfocitos pequeños y células tumorales grandes. CD23 positivo en células dendríticas. CD68 positivo en macrófagos intercalados con células linfoides y células tumorales. MUM1 positivo en células tumorales. El anterior perfil de inmunohistoquímica favorece Linfoma de Hodgkin rico en linfocitos T. Morfológicamente presenta características de linfoma de Hodgkin clásico..Investigación: 12/2017: Ecocardiografía, TAC de tórax, abdomen y pelvis, aspirado y biopsia de médula ósea, VIH, paraclínicos..Se clasifica: Linfoma de Hodgkin Clásico, Estadío IIIb.Quimioterapia: 22/12/2017 - Inició quimioterapia con ABVD.

Se recomienda continuar con quimioterapia con ABVD hasta completar entre 6 y 8 meses de tratamiento, dependiendo de la evolución.

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Nacida 08/1937. Ex-tabaquista, ninguna comorbilidad sustancial

Carcinoma broncogénico

Inicio síntomas: 10/2017: Tos de varias semanas..Consulta inicial: 10/2017: Consulta por pneumología: Rayos X de tórax con masa pulmonar izquierda..Investigación: 16/11/2017: TAC con masa en lóbulo inferior izquierdo, de 8 cm, cercana a la aorta..Biopsia: 06/12/2017: Biopsia guiada por TAC.Resultado patología: 06/12/2017: Adenocarcinoma, TTF1+.Investigación: 30/11/2017: PET-CT: sin metástasis..Cirugía: 02/01/2018: Se programó para cirugía pero se encontró que el tumor invadía la aorta (AS). Se recomienda terapia preoperatoria..Resultado patología: 02/01/2018: Adenocarcinoma.Se clasifica como pT4 cN0 cM0 - Estadío IIIA:

Se discute en extenso, y se discute con el Dr. AS (cirugía de tórax). Se se conceptúa que puede ser tributaria a quimiorradioterapia preoperatoria. Considero que puede recibir Carboplatino + Paclitaxel, junto con radioterapia, seguido por cirugía a las 4-8 semanas de terminado el tratamiento. Si respuesta adecuada.

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Nacida en 07/1973.Inicio: 07/2007, síntomas sugestivos de hiperprolactinemia: la resonancia magnética no reveló lesión en la silla turca, pero había una alteración de la señal FLAIR que no mejoraba en el lóbulo frontal derecho, sugestiva de tumor.Consulta: 27/02/2008 (Mayo Clinic, Rochester): Nuestra recomendación colectiva fue que considerara la cirugía por lo que parecía ser un glioma asintomático.Cirugía: 04/03/2008: Resección total macroscópica de la masa (Dr. Marsh)Patología: Astrocitoma de grado 2 (en ese entonces, no evaluamos para IDH).Re-inicio: 08/2017: Convulsiones que involucran movimientos involuntarios del brazo izquierdo, sin alteración en la conciencia. Comenzó con medicamentos anticonvulsivos (levetiracetam).Investigación: 08/2017: Las imágenes por resonancia magnética demostraron la recurrencia del tumor.Consulta: 10/2017 (Mayo Clinic, Rochester): Se consideró que la cirugía para tratar de resecar el tumor no era una opción viable, dado el riesgo de lesión neurológica. Por lo tanto, se tomó la decisión de proceder con radioterapia en combinación con quimioterapia con temozolomida.Radioterapia: Termina en 07/12/2017 radiación con haz de protones, dosis planeada de 5320 cGy (RBE 1.1), finalización de la radiación el 7 de diciembre de 2017. Esto se hizo con dosis bajas diarias de temozolomida.

Se recomienda proceder ahora con Temozolomida adyuvante cada 4 semanas, por 6 a 12 meses. Se explican los efectos adversos, y se aclaran dudas.

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Nacido en 04/1959. Con antecdente de hipertensión arterial con adenocarcinoma de colon diagnosticado en 09/2014, ingresó en 12/2014 con obstrucción y perforación intestinal con absceso y plastrón, tumor T4N2M1 estadío IV que se llevó a hemicolectomía izquierda + colostomía tipo Hartman + metastasectomía hepática (Resección R2): adenocarcinoma bien diferenciado. Con mutación en el codón 2 del RAS.

Inició XELOX en 06/02/2015, y se adición Bevacizumab en 20/03/2015 (cuando se clarificó que el RAS tenía mutación). TAC de 22/04/2015: sin evidencia de progresión: Se suspende Oxaliplatino en 01/07/2015 por neuropatía periférica. Sin evidencia de progresión en TAC de 10/08/20125.

Se suspende Bevacizumab en 06/04/2016 por proteinuria en rango nefrótico (3862 mg/24 horas).

En 13/04/2016 RM de tórax, abdomen y pelvis: múltiples lesiones focales hepáticas de hasta 4.2 cm (segmento V), 1.9 cm (segmento III), entre otras en el segmento IVA. Adenopatías con ubicación peripancreática de 2.1 cm y adyacente a la cabeza de páncreas de 1.5 cm.

Inició quimioterapia con FOLFIRI. Inicia en fecha: 25/05/2016.

Con RM de abdomen y pelvis de 19/04/2017 que muestra incremento de las lesiones en elhígado que actualmente miden 3 cm en el segmento II, 8 cm en segemento VII y VIII, de 6 cm en los segmento III y VIB, lesión de 3 cm en lóbulo caudado, adenopatías paraáorticas izquierda de hasta 2 cm, implantes peritoneales en el espacio pararenal anterior izquierdo en contacto con la tercera porción del duodeno que mide 3 cm. Proteinuria en orina de 24 horas de 542 mg.

Se reinició FOLFOX – Bevacizumab.

Para comparar imágenes de antes y después de reinicio de FOLFOX + Bevacizumab

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Mujer que a sus 70 años presenta con lo que parece ser una carcinomatosis peritoneal con metástasis hepáticas y esplénicas, por un carcinoma de ovario (carcinoma papilar seroso), con Ca 125 de 951. Estadío IV. Citorreducción subóptima en 12/11/2015 . Se clasifica como pT3cp N1 p M1. Recibió quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel(complicada con neuropatía periférica grado 3), seguido por Bevacizumab de mantenimiento, hasta completar 1 año de tratamiento. Se suspendió. Con recidiva en 04/2017. Recibió quimioterapia con carboplatino + doxorrubicina liposomall entre 05 y 10/2017. Con respuesta en el Ca 125 a 18.Con incremento del antígeno a 105 en 12/2017, con PET-CT con incremento en el hígado, pulmón y en peritoneo:

La paciente ya tiene autorizado el inicio de quimioterapia con Gemcitabina + Bevacizumab. Yo considero que no se ha agotado la posibilidad de respuesta con Carboplatino + Doxorrubicina liposomal, que fue interrumpida en 10/2017 por razones que no me quedan claras. Se recomienda reiniciarlo. Se evaluaría la respuesta con imágenes en 3-4 meses, y con Ca 125. Se le explica que la quimitoerapia se continúa por término indefinido, mientras no haya toxicidad sustancial y ausencia de progresión. Se ordena estudio de BRCA1/BRCA2 pues puede ser tributaria a inhibidor de PARP.

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Nacida 11/1965. Sin ninguna comorbilidad

Carcinoma de mama

Tamizaje: 05/2017: Mamografía B3.Biopsia: 27/07/2017: Biopsia guiada por trucut: Carcinoma ductal infiltrante..Investigación: 28/08/2017: PET-CT negativo para malignidad..Cirugía: 05/10/2017: Cuadrantectomía con ganglio centinela.Resultado patología: 05/10/2017: Carcinoma ductal infiltrante grado 1 (B-R 3/9), Ki 67: 5%, Her2 negativo, Receptores hormonales del 100% para estrógeno y progesterona, tamaño tumoral 1.3 cm, ganglios 0 de 1 comprometidos..Se clasifica: pT1c pN0(sn) cM0 - Estadío IA, Magee: 6.69.Radioterapia: 22/12/2017: Terminó radioterapia.

Se le recomienda prueba genómica de recurrencia con OncotypeDx. En caso de que la prueba genómica de recurrencia de riesgo bajo, se procederá con hormonoterapia exclusiva. En otros casos, se recomienda quimioterapia (TC), seguida por hormonoterapia