Año 7 jun. 2011

Comunicación Trimestral del Grupo de Diagnóstico Clínico (CDG) de Bio-Rad Latinoamérica Control de Calidad para el Laboratorio Clínico

• La Educación como Base de la Calidad en el Laboratorio Clínico.• Efecto del Método para Medir los Niveles de Hemoglobina Glicada sobre las Decisiones Clínicas Individuales• Implementación de Six Sigma en el Laboratorio de Análisis Clínicos de Servicio a la Comunidad de la Facultad de Química de la Universidad Autónoma de Yucatán• Detección del Antígeno Galactomanano de Aspergillus sp. en Pacientes Pediátricos • ¿Qué hacer cuando se obtienen resultados NO SATISFACTORIOS en un ensayo de aptitud? • Acciones correctivas y tratamiento de trabajo no conforme

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Una de las preguntas más importantes que como profesionales de laboratorio clínico nos debemos hacer es ¿qué tan importante fue la educación que tuvimos?, como la base de la calidad de los laboratorios clínicos en la actualidad. Indis-pensable y necesario fue el contar con el entrenamiento adecuado para mejorar el desempeño y la calidad del trabajo diario en el laboratorio. Sabemos que los laboratorios son esenciales para el diagnóstico, el tratamiento, y la prevención de las enfermedades, por lo tanto, no solo será importante sino obligatorio tener una buena capacitación. Es por eso que, en el ambiente laboral donde otros aspectos específicos son esenciales, y que forman parte importante de las tres fases, la pre-examen, examen y post-examen, tales como son la toma de la muestra, el etiquetado del material, el transporte de los tubos, el registro de los pacientes, el proceso analítico y los informes de los resultados, por mencionar algunos, sea preciso tener un adecuado entrenamiento y capacitación.

La ISO 15189 define al laboratorio clínico en base al tipo de servicio que otorga: “para el examen biológico, microbiológico, inmunológico, químico, inmunohe-matológico, hematológico, biofísico, citológico, patológico u otros materiales de-rivados del cuerpo humano, con el propósito de proporcionar información para el diagnostico, la prevención y el tratamiento de la enfermedad, o la evaluación de la salud de los seres humanos, los cuales pueden proporcionar un servicio de consultoría cubriendo todos los aspectos de un laboratorio de investigación en el laboratorio incluyendo la interpretación de resultados y el consejo para investiga-ciones apropiadas posteriores” (1).

En esencia, un laboratorio clínico es útil para descubrir las fases sub-clínicas de la enfermedad, y muy importantemente, nos ayuda a verificar un diagnostico sos-pechoso, o para obtener información sobre una enfermedad; y también para darle seguimiento a un tratamiento, o para conocer la respuesta terapéutica a un fárma-co. Pero, como el campo del laboratorio es muy amplio, y requiere de un proceso de calidad y de profesionales con una buena educación universitaria, debemos preguntarnos, ¿cuáles son los requerimientos mínimos de educación para un pro-fesional de la salud que trabaja en un laboratorio clínico? Para poder contestar esta pregunta, el grupo conformado por profesionales de los países de la región de América Latina presentes en la reunión de expertos realizada en Cancun, Qro. Mexico en junio 3 y 4 de 2010, discutieron las cualificaciones del profesional de laboratorio para llenar los requisitos necesarios para trabajar bajo las más estrictas normas de calidad.

Para ello, comenzamos definiendo esas cualificaciones, llegándose a la conclu-sión, de que un profesional de laboratorio debe ser inquisitivo, flexible y adaptable al medio ambiente laboral, al mismo tiempo debe ser dinámico y decidido para realizar su trabajo acorde a un tiempo de respuesta asignado por el laboratorio

La Educación como Base de la Calidad en el Laboratorio Clínico5° Ciclo Internacional de Conferencias de la Calidad

para la entrega de los resultados. Debe también, tener la habilidad de comunicarse con sus pares, de adminis-trar al personal bajo procedimientos éticos definidos por su organización, dentro de la formalidad y la habi-lidad para conducir su trabajo acorde con las expec-tativas deseadas. Estas características deben formar parte también de la curricula universitaria para poder cubrir el perfil del profesional de la salud dedicado a los análisis clínicos.

Como consecuencia lógica ¿quién deberá dirigir al laboratorio clínico?. Un laboratorio clínico debe ser dirigido por un especialista en análisis clínicos quien además de responder a las necesidades de su orga-nización, asuma la responsabilidad de desarrollar pro-gramas de educación continua para el personal a su cargo, y para sí mismo(a). Seleccionar y evaluar a sus colaboradores, así como a los laboratorios a donde en-víe muestras a procesar, como son los laboratorios de sub-contratación. De igual manera, seleccionar a los consultores médicos, químicos y administrativos que brinden apoyo al laboratorio clínico que dirige; selec-cionar a los proveedores de los programas de ensayos de aptitud a los cuales el laboratorio este registrado, implementando y poniendo en marcha programas de seguridad para los trabajadores y para el eco-entorno del laboratorio en donde se trabaja.

Entonces nos surgió la siguiente pregunta, ¿necesitare-mos contar con profesionales certificados? Los benefi-cios de contar con profesionales cualificados a través de la certificación será el obtener el reconocimiento de sus pares y el aumentar la credibilidad entre los em-pleadores, colegas, y usuarios de los servicios. La cer-tificación es un factor importante para identificar pro-fesionales competitivos, con un mejor conocimiento técnico y por consiguiente, la organización que lo em-plee recibirá como compensación el reconocimiento público, lo cual permitirá que los profesionales certi-ficados sean acreedores de una mejor remuneración salarial. Los empleadores y las organizaciones siempre buscan contar con profesionales con buenas cualifica-

• María Eugenia Abrego (Panamá)• María Isabel Álvrez (México)• Patricia Bechi (Argentina)• Julie Cuesta (Republica Dominicana)• Martha Gallego (Colombia)• Vilma Herrera (Perú)• Gustavo Maccallini (Argentina)• Gisela Mercado (México)• Stella Raymondo (Uruguay)• Lina Romero (México)• Rosa Isabel Sierra-Amor (México) Coordinador• Rocio Moreno (México) Asistente Coordinador Adjunto

Resumen de la “Reunión de Expertos” Mesa de trabajo 3

ciones, ya sea a través de su trayectoria o de un exa-men de conocimientos emitido por un Consejo de Certificación (2) que potencialmente puedan ser líderes de grupos de trabajo, y cuya actividad incremente la credibilidad del servicio otorgado, y por lo tanto, de fe de la competitividad ante los usuarios de los servicios y ante la comunidad médica y gubernamental. La certi-ficación también da elementos certeros para distinguir entre los profesionales con antecedentes laborales, y aquéllos de nuevo ingreso, mejorando la productividad y de manera considerable un ahorro en el gasto gene-rado por los servicios que otorga un laboratorio clínico.

Finalmente, un asunto aun más detalladamente dis-cutido por el grupo, fue en relación a las necesidades regionales para desarrollar recursos humanos para el laboratorio clínico que incluyera el entrenamiento ade-cuado y los correspondientes estudios de posgrado en el área de laboratorio clínico, así como de investigación aplicada, con publicaciones de los hallazgos encontrados, tanto a nivel nacional como internacional y que sentaran las bases del reconocimiento mundial. Por otro lado, el aplicar regulaciones y normas nacionales e internacio-nales, así como desarrollar programas para promover la importación y exportación del conocimiento, de inter-cambio tecnológico, y la mejora en la comunicación verbal, y en la implementación de los sistemas de infor-mática, nos ayudaran a desarrollar programas locales y nacionales que a su vez sirvan para el entrenamiento de los profesionales de América Latina, lo que beneficiara al sector salud de nuestra región.

Sin embargo, aún nos quedaba una pregunta más por resolver ¿cuál sería el mejor camino para educar a los profesionales del laboratorio clínico?. Creemos que durante el periodo de orientación en el laboratorio, los profesionales recién contratados requieren de entre-namiento interno y externo; y antes de responsabili-zarse formalmente, pasar por un entrenamiento de uno a tres meses. Este entrenamiento debe ser continuo y en base a un programa de actividades establecido por el supervisor o director de laboratorio. Este mecanismo servirá para verificar que las responsabilidades asigna-das fueron puestas en marcha por el nuevo personal, y definirá si requiere de un entrenamiento más detallado. Otra vía, sería el proporcionar educación continua una vez al año de manera interactiva, con teoría y práctica, así como participando en foros científicos, y realizan-do visitas a los laboratorios locales o nacionales que cuenten con una infraestructura de mayor complejidad. Reforzar el intercambio de programas de entrenamien-to en el extranjero dentro de la región, facilitara el que

las organizaciones establezcan nuevos indicadores de calidad en los laboratorios clínicos de América Latina. Recientemente, un estudio multidisciplinario con base en Croacia y donde participaron varios países europeos y uno de América Latina fue utilizado para evaluar el desempeño de la fase extra-analítica o pre-examen. A través de un cuestionario bien establecido sobre indicadores de calidad, se llego a la conclusión de la urgente necesidad que tenemos en mejorar la atención que proporcionamos al paciente mediante un sistema de seguimiento efectivo, el cual permita prevenir y reportar los errores, así como implementar las estrategias nece-sarias en la evaluación del manejo de los riesgos (3).

Otro trabajo que se inicio en Uruguay, estudia a los factores que afectan la calidad de las prestaciones de un laboratorio clínico (LAC), y que están en relación con el nivel de educación tanto de los Directores Técnicos como de los restantes profesionales y técnicos. Los programas de educación continua para todo el per-sonal, y los programas de entrenamiento para el personal de nueva contratación. En este trabajo se pretenden también evaluar otros factores, como son por ejem-plo, la calidad de los materiales usados en el laboratorio, el equipo empleado, y muy importantemente, la manera como se establece el sistema de calidad en el laboratorio- Aunque ambicioso, este análisis proveerá información respecto a las causas de los problemas más relevantes, la cual servirá para ayudar a promover la mejora de la calidad de los estándares y bajos los cuales nos regimos, que se fun-damentan en la educación como la base de la calidad en los laboratorios clínicos (4). Indudablemente, la certificación de los profesionales de laboratorio clínico será una parte fundamental de las cualificaciones del profesional y un factor importante para evidenciar la actualización del conocimiento durante los años de desempeño profesional.

Sabemos que la ISO 15189, establece otros requisitos para los laboratorios clínicos, donde la competitividad forma parte importante del entrenamiento de un profe-sional del laboratorio clínico. Las competencias humanas son importantes para concebir profesionales líderes y que participen y colaboren en grupos de trabajo, ten-gan una buena habilidad para comunicarse, y desarrollen tareas administrativas, participando de manera innova-dora en la mejora continua de un laboratorio clínico. Por supuesto, también debemos considerar los pro-gramas ya establecidos, y que han probado ser satis-factorios en el entrenamiento y preparación de los profesionales, por ej., en Argentina, el plan de entre-namiento implementado en un laboratorio en particular se realizó porque habían detectado una deficiencia im-portante en conocimientos de calidad en general en el laboratorio en profesionales que ingresaban al mismo, así como en profesionales de instituciones hospitalarias del ámbito público del sector de guardias de los labo-ratorios (5). Esto mismo debería hacerse con las nuevas tecnologías, y la mejora de la seguridad laboral y am-biental, sin dejar de considerar otros aspectos como son la veracidad de las mediciones, y la visibilidad del profesional del laboratorio clínico y de la organización ante los usuarios de los servicios que otorgan. Es por eso que el entrenamiento y los estudios de posgrado, son premisas importantes para obtener reconocimiento y para permitir la continuidad del sistema por un largo periodo de tiempo y en condiciones de calidad de ex-celencia.

Fig. 1. Causas y problemas cuyos efectos tienen un impacto negativo en el cuidado al paciente en los laboratorios de América Latina.

Fig. 2. Soluciones generales para mejorar la calidad en los laboratorios clínicos de América Latina.

Para finalizar, el consenso del grupo reveló una serie de causas y problemas cuyos efectos tienen un impacto negativo en el cuidado al paciente en los laboratorios de América Latina (Fig. 1). A su vez, se elaboraron las soluciones generales a estos problemas, las cuales beneficiarían y darían satisfacción al profesional garantizando la buena calidad del trabajo del laboratorio clínico. (Fig. 2). Concluimos también, que estas directrices deberían ser proporcionadas a las universidades y a sus pro-fesores, para que revisaran la curricula del profesional del laboratorio clínico actual, para ser implementadas desde el primer año de entrenamiento, integrando los “sistemas de calidad” a los programas de estudios, de tal forma que puedan conocer-se e implementarse, para reflejar adecuadamente el trabajo que se realiza en un laboratorio de análisis clínicos.

Referencias.

1. Laboratorios clínicos – Requisitos particulars para la calidad y la competencia NMX-15189—IMNC-2008 / ISO 15189 – Medical Labora-tories – Particular Requirements for Quality and Competence. 2007

2. ConsejoMexicanodeCertificacióndeProfesionalesdelasCienciasQuímico Farmacéuticas. www.colegioqfb.org.mx

3. AM Simundic; L Bilic-Zulle; N Nikolac; V Supak- Smolcic; L Honovic; S Avram; E Beregovaja; M Dobreanu; JT Guimaraes; G L. Kovacs; N Majkic Singh; RI. Sierra Amor; G Sypniewska; and T Zima. The quality of the extra-analytical phase of laboratory practice in some developing European countries and Mexico – a multicentric study. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine - 49(2): 215–228

4. Proyecto de Tésis Doctoral “Mejoría en el Desempeño de los Labo-ratorios de Análisis Clínicos en el Uruguay” BC Ana María Piana. 2010

5. ComunicaciónpersonaldelDrGustavoMaccallini,LaboratorioHidalgo,BuenosAires,Argentina

Resumen

Nuestro objetivo fue comparar en un estudio prospectivo el desempeño clínico del método de referencia y un método alternativo para medir los niveles sanguíneos de la hemoglobina glicada. Se sometieron a prueba un total de 178 muestras de pa-cientes con diabetes mediante ambos métodos y los resultados se analizaron para correlación y comparación de sensibilidad, especificidad y valores predictivos posi-tivos y negativos del método alternativo para clasificar a los pacientes de acuerdo al control glucémico. Hubo una correlación lineal significativa entre los métodos (r = 0.645; P < .0001); la sensibilidad, especificidad y los valores de predicción posi-tivos y negativos del método alternativo para identificar pacientes con estado con-trolado y sin control fueron los siguientes: controlados, 88%, 78%, 77% y 88%, y sin control 78%, 88%, 88% y 77%, respectivamente. Los resultados muestran que aunque los resultados de ambos métodos demuestran una correlación estadísti-camente significativa, la capacidad del método alternativo para clasificar correcta-mente a los pacientes individuales de acuerdo al estado de control glucémico dista mucho de ser óptimo.

La Hemoglobina Glicada (HbA1c) se considera el “estándar de oro” para evaluar el grado de control glucémico en pacientes con diabetes1,2. De los estudios base tales como el Grupo de Investigación de la Prueba para el Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT, por sus siglas en inglés), se ha establecido una relación entre los niveles de HbA1c y el riesgo de complicaciones, y también la de tales niveles y la concentración promedio de glucosa en sangre durante las semanas 8 a 10 antes del muestreo.3

Se han desarrollado diversos métodos para medir los niveles sanguíneos de HbA1c en el entorno clínico de rutina,4,5 y todos ellos deben ser comparables con Cro-matografía Líquida de Alta Resolución (HPLC, por sus siglas en inglés),6 puesto que ésta se considera actualmente como el método de referencia del DCCT7-9 y el método de respaldo de la NGSP (National Glycohemoglobin Standardisation Pro-gram).10 La validación de técnicas alternativas debe seguir un estricto protocolo desarrollado por la Asociación Americana de Química Clínica (AACC, por sus siglas en inglés), que establece la relación de diferentes ensayos con aquellos de estu-

Efecto del Método para Medir los Niveles de Hemoglobina Glicada sobre las Decisiones Clínicas Individuales

Comparación de un Inmunoensayo con Cromatografía Líquida de Alta Resolución (HPLC)

Artículo publicado originalmente en la REVISTA AMERICANA DE PATOLOGÍA CLÍNICA,Vol.132,No.2,Septiembre2009.AmericanSocietyofClinicalPathologists.Artículotraducidoypublicadoconautorizacióndesusautores

Por: Dr. Héctor García-Alcalá (1) Dr. Alejandro Ruiz-Argüelles (1) (2) MSc. Beatriz Cedillo Carvallo (2)

(1) Facultad de Medicina, Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla (UPAEP).

(2) Laboratorios Clínicos de Puebla

dios de gran escala , tales como el DCCT; sin embargo, este protocolo de validación se basa en la asociación estadística de 2 o más métodos que miden los niveles sanguíneos de HbA1c, pero pasa por alto el hecho de que un solo resultado para el nivel de HbA1c se usa para tomar una decisión individual en un momento dado y para un paciente único.11 El médico decide si un paciente ha logrado el control glucémico, y por lo tanto, determina todas las acciones terapéuticas resultantes basadas en la interpretación de una sola determinación de los niveles sanguíneos de HbA1c.

Con el objetivo de evaluar las discrepancias entre los niveles de HbA1c según lo determinado por los ensayos de HPLC y los que no se realizaron por HPLC, pero principalmente para determinar la frecuencia con la que esas discrepancias llevan a una categorización diferente de los pacientes individuales con respecto a su control glucémico, emprendimos una prueba prospectiva cuyos resultados enfatizaran el mejor rendimiento clínico del método HPLC.

Materiales y Métodos

Pacientes y Muestras

Se incluyeron en este estudio a todos los pacientes con diabetes remitidos de junio a octubre de 2006 a los Laboratorios Clínicos de Puebla, Puebla, México, para medir los niveles sanguíneos de HbA1c. No se usaron criterios de selección adicionales y el grupo de estudio resultante estuvo compuesto por 178 personas con una

edad mediana de 54 años, oscilando desde los 12 a los 83 años. De las 178 personas, 94 (52.8%) eran del sexo femenino. Se obtuvo una muestra sanguínea en ayuno mediante venipuntura en tubos estériles con sal tripotásica EDTAk3 y procesados durante 2 horas para la medición de HbA1c.

Cuantificación de HbA1c

Esta cuantificación se realizó simultáneamente en to-dos los casos mediante 2 técnicas comercialmente dis-ponibles: el Programa D-10 Dual de Bio-Rad, un método de detección UV que usa HPLC de intercambio iónico (Bio-Rad, Hercules, CA) y un ensayo de inhibición inmu-noturbidimétrico (Dimension, Dade Behring, Newark, DE).

Los coeficientes de variación intraensayo e interensayo para el método de HPLC son 0.8% y 0.7%, respectiva-mente. Este sistema también está diseñado para de-tectar y calcular los niveles de HbA2 y variantes de he-moglobina fetal, S, C, D, J-Baltimore, O-Arab, H y E12; por consiguiente, la presencia de cualquiera de estas anomalías se descartó en los 178 sujetos estudiados.

Los coeficientes de variación intraensayo e interensayo del ensayo de inhibición inmunoturbidimétrico (IT) son 1.5% y 2.6%, respectivamente.13,14

El Programa D-10 Dual de Bio-Rad se basa en la sepa-ración cromatográfica de las fracciones de hemoglobi-na mediante HPLC de intercambio iónico; las muestras diluidas son cargadas en el cartucho de fase sólida y se eluyen gradualmente con un gradiente buffer bi-tri/fosfato de concentración iónica incrementada. El mé-todo Dimension consiste en un ensayo de inhibición turbidimétrico en el cual un reactivo de polihaptenos que contienen múltiples epítopos de HbA1c compite con el analito de la muestra por los sitios de unión de un anticuerpo anti-HbA1c. Se realizó la determinación por cada método en diferentes áreas del laboratorio por analistas independientes que no sabían el diseño del experimento ni el resultado del otro método.

Ambos métodos actualmente están certificados por el Programa Nacional de Estandarización de Glucohemo-globina y son trazables con la Federación Internacional de Química Clínica (IFCC) y el método de referencia de Medicina de Laboratorio.15

Categorización de los pacientes de acuerdo al control glucémico

Los pacientes fueron clasificados siguiendo las recientes recomendaciones de la Asociación Americana para la Diabetes2, de acuerdo con sus resultados indi-viduales por cada método, en 2 categorías: grupo 1, controlado (HbA1c <7%) y grupo 2, sin control (HbA1c ≥7%). Se comparó la frecuencia de cada categoría para cada método, y se calcularon la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivos y negativos del método no realizado por HPLC para catego-rizar correctamente a los pacientes, considerando a la HPLC como el resultado verdadero.

Análisis estadístico

Los datos fueron procesados con el software estadístico, SPSS, versión 10 (SPSS, Chicago, IL.) La media y la desviación estándar se presentaron como variables continuas y las categorías se expresaron como porcentajes. Para la comparación de los valores de la media, se usó la prueba t, y para los de categorías, se selec-cionó la prueba de correlación de Spearman. Se realizó el análisis de regresión de Deming de los valores individuales obtenidos de los 2 métodos de medición usando el programa MedCalc (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium). El coefi-ciente de asociación tetracórico y x2 se calcularon con ayuda del software Epi Info, proporcionado por los Centros de EU para el Control y Prevención de las Enfermedades. La sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivos del método no realizado por HPLC se calcularon con el software CATmaker pro-porcionado por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford, Oxford, Inglaterra.

Se envió una copia de la comparación de los resultados a los médicos que re-mitieron cada uno de los 178 pacientes.

Resultados

El valor de la media ± de la desviación estándar de la HbA1c para todo el grupo fue más alto cuando se midió mediante HPLC (8.01% ± 3.01%) que cuando se calculó con el método IT (7.63% ± 2.17%; P < .05). Cuando los pacientes se agruparon por décadas de edad, esta diferencia se mantuvo, excepto para los pacientes menores de 20 años, para quienes no se observó diferencia es-tadística (HPLC, 7.42% ± 2.9%; IT, 8.96% ± 4.34%; P > .05). Según la ecuación definida por la Asociación Americana para la Diabetes (28.7 × % HbA1c - 46.7), el valor promedio estimado ± la desviación estándar de glucosa para todo el grupo sería 183.22 ± 86.25 mg/dL de acuerdo al método de HPLC y 173.32 ± 62.5 mg/dL si el resultado del inmunoensayo se usa para el cálculo (P < .05).

La figura 1 muestra que hay una correlación lineal entre los valores medidos por HPLC y los métodos de IT; sin embargo, los valores de la ecuación muestran que hay una predisposición positiva del inmunoensayo en cuanto al método cromatográfico y que los incrementos medidos por éste no son comparados linealmente por el anterior.

Figura 2 Diferencia entre los valores del porcetaje de hemoglobina (Hb) A1c obtenidos mediante ambos métodos (HPLC – IT) trazados contra el porcentaje correspondiente de los niveles de HbA1c mediante HPLC. Los valores represen-tados son medias ± 2 desvia-ciónestándar.HPLC(Cro-matografía Líquida de Alta Resolución);IT(InhibiciónInmunoturbidimétrica).

Figura1ElanálisisderegresióndeDemingdiócomoresultadouncoeficientededeterminaciónr2=0.4155(P < .0001). Losvaloresde intersecciónypendiente fueron3.2771(intervalo de confianza [CI] del 95%, 2.2963-4.2580) y0.5394 (ICdel 95%, 0.4064-0.6724), respectivamente.Hb,hemoglobina;HPLC;cromatografía líquidadealtaresolución;IT,inhibicióninmunoturbidimétrica.

Las proporciones de los pacientes categorizados en los grupos 1 y 2, respectivamente, fueron 46.1% y 53.9% mediante HPLC y 52.2% y 47.8% por el método IT. La tabla 1 muestra el grado de asociación entre los métodos para categorizar a los pacientes de acuerdo con el control glucémico. Según se muestra, 21 (23%) de 93 pacientes fueron clasificados como controlados por inmunoensayo cuando, de hecho, de acuerdo con el método de HPLC, no lo fueron. En cambio, 10 (12%) de 85 pacientes se clasificaron erróneamente como sin control mediante el ensayo IT cuando sus niveles de HbA1c fueron menores a 7% mediante el método cromatográfico. Tomada en conjunto, la proporción total de los pacientes que fueron mal clasificados por el método IT fue de 17.4% (31/178).

La tabla 2 muestra las diferencias en los resultados de ambos métodos en cada una de las 2 categorías de control, y la figura 2 muestra los mismos valores (HPLC HbA1c – IT HbA1c) en pacientes categorizados por su resultado de la HPLC. Parece evidente que el inmunoen-sayo subestima los niveles de HbA1c cuando los valores reales (HPLC) son menores al 7%, en tanto que sobres-tima de manera significativa tales niveles cuando las concentraciones verdaderas son mayores a este valor.

La tabla 3 muestra la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos posi-tivos y negativos para el inmunoensayo para categorizar a los pacientes como pertenecientes al grupo 1 o 2 de acuerdo con los resultados del método de refe-rencia (HPLC). Los niveles de HbA1c de más del 8% o más se encontraron en 70 (39.3%) de los 178 pacientes incluidos en el estudio; la sensibilidad, especifi-cidad y los valores predictivos positivos y negativos del método IT para iden-tificar a los pacientes fueron de 70%, 90%, 82% y 82%, respectivamente.

Tabla 1 Clasificación de los pacientes respecto a su estado de control glucémico mediante HPLC e Inhibición Inmunoturbidimétrica*

HPLC;CromatografíaLíquidadeAltaResolución*Grupo1,controlado;grupo2,sincontrol.r2=0.8558; x2=77.05;P<.00000001.

Tabla 2Diferencias entre la Cromatografía Líquida de Alta Resolución y la Inhibición Inmuno-turbidimétrica

Resultados en cada grupo de control glucémico*

HbA1c mediante HPLC (%)

Dife

renc

ia e

ntre

los

mét

odos

(%)

Tabla 3La sensibilidad, especificidad y los valores de predictivos positivos y negativos para el inmunoensayo de hemoglobina A1c para la clasificación de los pacien-tes por el estado de control glucémico*.

Grupo 1† Grupo 2

Sensibilidad (%) 88 (81-95) 78 (70-86)Especificidad (%) 78 (70-86) 88 (81-95)Valor de predicción positivo (%) 77 (69-86) 88 (81-95)Valor de predicción negativo (%) 88 (81-95) 77(69-86)

*Grupo 1, controlado; Grupo 2, sin control. Los valores en paréntesis son los inter-valos de confianza del 95%.

†Definición de la categoría de acuerdo al resultado de la hemoglobina A1c por cro-matografía de líquidos de alta resolución; ver texto.

Discusión

Nuestros resultados muestran que los 2 métodos diferentes para medir los niveles de HbA1c, a pesar de mostrar una correlación estadísticamente importante, podrían diferir en la categorización del estado de control glucémico de los pacientes indivi-duales. La mala clasificación, a su vez, podría llevar a decisiones erróneas en cuanto a los requerimientos o modificaciones. Dentro del grupo estudiado, el 23%y el 12% de los casos se clasificaron mediante inmunoensayo como controlado y sin control, respectiva-mente, cuando, de acuerdo al método de referencia, estaban en la condición opuesta. No es necesario especular sobre las consecuencias de estas discrepancias en ningún paciente determinado.

Entre las diferentes propiedades de desempeño de cualquier prueba de laboratorio, las que proporcionan información de predicción son las más valiosas; por consiguiente, los valores predictivos positivos y negativos son más informativos que la sensibilidad y especificidad nosográfica. En nuestro grupo de estudio, la alta prevalencia de pa-cientes controlados (46.1%) podría predisponer esos valores y es posible que en una población diferente en la que los pacientes con control glucémico son escasos, los resultados podrían variar. No obstante, nuestro estudio comprueba que el valor de predicción positivo del inmunoensayo para identificar correctamente a los pacientes con buen control (77% [intervalo de confianza del 95% 69%-86%]) es más bien pobre porque significa que en el 23% de los pacientes no se estableció ninguna modificación al tratamiento porque se consideraron de manera errónea como “controlados”, cuando en realidad no lo eran. En contraste, el valor de predicción positivo del inmunoensayo para identificar a los pacientes sin control es un tanto mejor (88% [intervalo de confianza del 95%, 81%-95%]), pero aún, una modificación al tratamiento podría ser innece-sariamente establecida en el 12% de los pacientes que realmente no la necesitan.

Nuestros resultados apoyan la necesidad de determinar los valores de desempeño nosográfico de las pruebas de laboratorio alternativas para medir los niveles sanguí-neos de hemoglobina glicada, para que estas pruebas pudieran tener un impacto importante en las decisiones clínicas individuales. La dependencia de la importancia estadística de la regresión lineal entre el método de referencia HPLC y los métodos alternativos está claramente infundada.

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Una de las características principales de la sociedad de servicios en la que estamos inmersos es la alta competitividad de las empresas y de los servicios profesionales. Ello es consecuencia de la globalización de la economía provocada por la creciente caída de los aranceles aduaneros, los nuevos medios de mercadotecnia y comer-ciales, las nuevas tecnologías, las nuevas vías de comunicación, la influencia de los medios de comunicación social también globalizados, etc.

Por otra parte, es un hecho que una sociedad cada vez más informada reclama más y mejores servicios públicos o privados, fundamentalmente, los servicios sociales básicos: medicina, educación y comunitarios. Estos servicios son cada vez más complejos y de mayor costo.

Ambas circunstancias llevan a las empresas y a los profesionistas a unos objetivos de continua rebaja de los costos de producción para ser más competitivos, lo que de manera tradicional lleva a rebajar el nivel de calidad de sus productos o servicios.

Actualmente los pacientes están cada vez más y mejor informados sobre los asun-tos relacionados con el cuidado de su salud, y desean participar en la decisiones que la afectan. La mayor responsabilidad de un Laboratorio Clínico es el paciente. La adherencia a los estándares de calidad, incluyendo la puntualidad en la entrega de los resultados de la prueba, la exactitud y la precisión del laboratorio, la relevan-cia medica de las pruebas realizadas, la capacitación y el entrenamiento del per-sonal, así como la prevención de errores, son todas responsabilidad ética de todo el personal del Laboratorio Clínico.

Los sistemas de Salud, cuentan con recursos limitados por lo que tienen que orien-tar su gestión por un lado a la contención de los costos de los servicios que presta al ciudadano y por otro responder a esa demanda social de la mejora de calidad de sus servicios.

La Universidad Autónoma de Yucatán consiente de las nuevas demandas sociales, esta trabajando en la mejora continua de todos sus procesos internos, es por eso que el Laboratorio de Análisis Clínicos de la Facultad de Química, que de ella de-pende, se encuentra certificado bajo la norma ISO 9001-2008, prestando sus servi-cios a la población universitaria, y a la comunidad que requiere sus servicios desde su fundación el 3 de Noviembre de 1975. El laboratorio se encuentra al oriente de la

Implementación de Six Sigma en el Laboratorio de Análisis Clínicos de Servicio a la Comunidad de la Facultad de Química de la Universidad Autónoma de Yucatán

“La calidad es el resultado de la suma de voluntades del personal de un laboratorio”

Por: M. en C. Julio César Lara Riegos Q.F.B Luis Alberto Soberanis Monsreal e-mail: julio.lara@uady.mxQ.F.B Aurea Noemí Yerves Sosa

Ciudad de Mérida, Yucatán y anualmente atiende a un promedio de 12,000 pacientes y realiza del mismo modo 66,198 exámenes diferentes en sus departamentos de: Hematología, Microbiología, Uroanálisis, Coproanálisis, Hormonas, Inmunología y Bioquímica Clínica.

Del mismo modo, en el laboratorio se realizan funciones sustantivas de investigación y docencia, atendiendo alumnos de la licenciatura de Químico Fármaco Biólogos y especialización en Bioquímica Clínica.

Desde la década de 1980 se han implementado herra-mientas de control de calidad interno y se ha evolucio-nado en las mismas a través de los años. Se empezó a participar en el control de calidad externo desde la misma década siendo uno de los pioneros en el estado. Actualmente, el laboratorio como parte de su compromiso de mejoramiento continúo y de mantenerse en la van-guardia tecnológica, se decidió junto con las autoridades de la Facultad de Química, iniciar el proyecto para esta-blecer la metodología de sigmometría analítica del error total y así complementar las herramientas estadísticas que se venían implementando. Las posibilidades de mejora son enormes, pero el proceso SixSigma requiere el com-promiso de tiempo, talento, dedicación, persistencia y, por supuesto, trabajo en equipo. El paso siguiente consistió en la selección de los químicos con compromiso y responsabilidades en sus áreas, los cuales van a ser intensivamente formados en temas rela-cionados con el proyecto seis sigma, de igual forma fue necesario nombrar un líder del proyecto dentro de este equipo de trabajo para coordinar las actividades, consol-idar la información que se genere y de esta manera ase-gurar sean utilizadas todas las herramientas disponibles durante el proceso del proyecto. Es importante subrayar que tendrán que dedicar una parte importante de su tiempo al proyecto, si se pretenden resultados significativos.

UADYFacultad de

QuímicaCampus de Ciencias

de la Salud

Se inicio el proyecto con la herramienta de calidad prin-cipal para el mejoramiento del servicio del control de calidad el ciclo de P-I-R-A (Planear, Implementar, Re-visar y Actuar) en donde se establecen los primeros objetivos y responsabilidades, en la cual el proceso de mejora es centrada en tres puntos importantes para la confiabilidad: 1º el recurso humano comprometido, capacitado y motivado; 2º. la selección de equipos con tecnología de punta, con calidad y trazabilidad de los materiales empleados y el 3º la confiabilidad de los procesos documentados y estandarizados. Posteriormente se continúo seleccionando los materiales de control de cali-

dad marca Bio-Rad (Liquichek Hematology-16 Control, Lyphocheck Assayed Chemistry Control, Lyphocheck Immunoassay Plus y Lyphocheck Coagula-tion Control) para emprender el manejo de software Unity Real Time (URT) & Westgard Advisor de control de calidad para en breve tiempo ser parte del programa de comparación interlaboratorios UNITY.

Con estos primeros pasos se espera que en corto tiempo logremos obtener los primeros resultados de la implementación y así caminar con paso seguro a la consolidación del Laboratorio de Análisis Clínicos como ejemplo de for-mación de recursos humanos y al mismo tiempo siendo referente en el Es-tado de Yucatán, la región y el país por su compromiso con la Calidad en sus procesos analíticos para lograr resultados clínicamente útiles.

Actualmente también iniciamos la participación en el programa de valoración externa de la calidad EQAS (External Quality Assurance Services), en las áreas de Inmunología (Monthly Immunoassay) y Química Clínica (Monthly Clinical Chemistry) que corresponden a los ciclos 8 y 9 respectivamente, de dicho programa.

REFRENCIAS

1.Gestióndelacalidadenellaboratorioclínico:ConfederaciónLatinoamericanadeBioquímicaClínica.FernándezEspina,C,Mazziotta,D.1ªEd,BuenosAires:MédicaPanamericana,2005

2.LaacreditacióndellaboratorioClínico.Declaracióndepolítica.RevMexPatolClin,Vol.53Núm.3,pp174-177.2006

Se comenzó realizando las primeras tareas con los responsables de cada área ejecutando un diagnósticosituacional en los sistemas que se implementara la sigmometría analítica, siendo el XS-1000i, área de Hematología; Cobas 400 Plus, en el área de Química Clínica; Elecsys 2010, en el área de Hormonas e In-munología; AVL 9180 área de Electrolitos y STart 4, en el área de Coagulación, en donde los reactivos que se utilizan son los provistos por la casa comercial Roche.

Por: Ramírez Guerrero Celedonio Jiménez Jiménez Marcela Vargas Sánchez Gie Bele Bernal Redondo Rosa María López Martínez Briceida1. Laboratorio Clínico, Hospital Infantil de México Federico Gómez

Detección del Antígeno Galactomanano de Aspergillus sp. en Pacientes Pediátricos

Resumen:

La detección del antígeno galactomanano de Aspergillus en suero es una prueba útil para el diagnóstico temprano y seguimiento de la aspergilosis invasiva. El ob-jetivo principal de este trabajo fue determinar la frecuencia del antígeno galacto-manano en una población infantil de un hospital de concentración. Se estudiaron en total 256 pacientes hospitalizados, de 1 a 18 años de edad, de marzo de 2008 a agosto de 2010. Se realizó la técnica de ELISA para captura de antígeno utilizando el kit Platelia Aspergillus EIA de BIO-RAD; así mismo se llevaron a cabo pruebas adicionales (examen directo y cultivo) a muestras de esputo, lavado bronquial y biopsia. El 27% de los sueros analizados fueron positivos por la técnica de ELISA. Únicamente hubo desarrollo de Aspergillus sp. en muestras de trece pacientes; sin embargo, sólo a nueve de ellos se les había realizado la técnica de captura de antígeno. En la actualidad, la determinación del antígeno soluble galactomanano en suero se considera un método serológico que facilita el diagnóstico de asper-gilosis invasiva.

Palabras clave: Antígeno galactomanano, aspergilosis invasiva, neoplasia, inmunosupresión.

Introducción

La aspergilosis es una enfermedad causada por hongos oportunistas del género Aspergillus. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes inmunosuprimidos, provocando diferentes manifestaciones clínicas que van desde reacciones alérgi-cas hasta afecciones pulmonares, muchas de ellas fulminantes.

La palabra Aspergilluss (del latín asperjar, que significa rociar o esparcir), fue usada por Micheli a principios del siglo XVIII por la similitud microscópica que tiene este hongo al instrumento que se utiliza en las ceremonias religiosas para la bendición.

Los hongos del género Aspergillus comprenden 900 especies, de las cuales 20 se han reportado como patógenas en humanos. Las más frecuentes son: A. fumiga-tus,A.flavus,A.nigeryA.terreus. Otras especies comúnmente aisladas y asocia-das a patología en humanos son A.sydowy,A.ustus,A.versicolor,A.amstelodami,A.orizae,A.restrictus,A.candidumyA.nidulans.

La aspergilosis es una enfermedad cosmopolita, no existe un área geográfica es-pecífica o condiciones ambientales propias para cada una de las especies; sin embargo, se ha reportado mayor prevalencia en lugares de construcción. La forma de transmisión es vía aérea y la ubicación en el hospedero es el tracto respiratorio. Se presenta en igual proporción en ambos sexos; no obstante, su frecuencia es mayor en niños que en adultos. Los pacientes que tienen un mayor riesgo son los que presentan inmunosupresión, neoplasias o postrasplantados.

Estos hongos se reproducen de manera asexual por medio de conidias (esporas),

a partir de las cuales se desarrollan nuevas colonias. Las conidias miden en promedio de 2.5 a 3 μm, y la concentración a la cual se encuentran suspendidas en el aire varía de 160 a 370/m3.

Las manifestaciones clínicas ocasionadas por Aspergillus sp. van desde formas localizadas hasta sistémicas. La primera etapa en la patogénesis de las infecciones causadas por este hongo es la colonización de las vías respiratorias, la cual provoca una serie de síntomas que posteriormente, evolucionan a alguna de las siguientes variantes de aspergilosis pulmonar: alérgica, aspergiloma o saprofitación y aspergilosis invasiva.

• Aspergilosis alérgica: Los conidios de Aspergillus sp se inhalan con frecuencia y colonizan la mucosa sin que puedan reproducirse. Se generan reacciones de hipersensibilidad que se manifiestan como rinitis, alveolitis y asma, con un aumento en la concentración de anti-cuerpos IgE.

• Aspergilomas o saprofitación pulmonar: Su formación se inicia por la aspiración de conidios, los cuales se desarrollan en antiguas cavidades tuberculosas o lesiones tumorales, formando una masa micelial amarilla-café o verdosa que se rodea de una pared fibrosa. Éstas gene-ran irritación bronquial y obstrucción, pero no invaden los tejidos. Las especies que forman aspergilomas con más frecuencia son: A.fumigatus,A.nigeryA.flavus.

• Aspergilosis invasiva: es el tipo más fulminante de infección pulmonar. Se presenta en paciente severa-mente inmunosuprimidos, con leucemias, linfomas o postrasplantados. El hongo invade el tejido pulmonar y provoca una lesión muy parecida a un infarto hemorrá-gico o a un absceso (piógeno) debido a la invasión micótica.

El diagnóstico de la aspergilosis pulmonar por parte del laboratorio clínico, involucra una serie de pruebas entre las que se encuentran el examen directo, cultivos, biopsias, pruebas inmunológicas y de biología molecular. Así mismo, los rayos X y tomografías son indispensables para el diagnóstico de las formas pulmonares, cere-brales y micetomas.

El examen directo con hidróxido de potasio al 20%, se realiza a partir de muestras de esputo, lavado bronquial y biopsias. Se observan filamentos macrosifonados, hialinos y septados, o cabezas aspergilares.

El cultivo se realiza de los productos biológicos ya des-critos, se utilizan medios de Saboraud y agar dextrosa papa (PDA). Las colonias crecen con rápidez (tres a cinco días), son de color blanco, verde, amarillo, café o rojizo y puede haber difusión del pigmento al medio de cultivo. La superficie es aterciopelada, granulosa o pul-verulenta; los márgenes pueden ser bien delineados, difusos e irregulares. Estos hongos se identifican por el aspecto y la pigmentación de la colonia.

Se pueden realizar pruebas inmunodiagnósticas para la determinación de anticuerpos anti-galactomanano en muestras de suero de pacientes, principalmente ELISA y ensayo por inmunodifusión. De la misma manera, se investiga la presencia del antígeno galactomanano para la modalidad invasiva, se usa para este fin la prue-ba de radioinmunoensayo y la técnica de ELISA para captura de antígeno.

Objetivos:

• Determinar la frecuencia del antígeno galactomana-no de Aspergillus sp. en muestras de suero de pacien-tes pediátricos hospitalizados en el Hospital Infantil de México Federico Gómez de marzo de 2008 a agosto de 2010, utilizando la técnica de ELISA para captura de an-tígeno con el kit Platelia Aspergillus EIA de BIO-RAD. • Realizar pruebas adicionales como exámenes direc-tos y cultivos en los medios Saboraud y PDA para un mejor diagnóstico de aspergilosis pulmonar.• Determinar la especie de Aspergillus aislada con mayor frecuencia en los pacientes inmunosuprimidos.

Materiales y Métodos:

En el periodo de marzo de 2008 a agosto de 2010 se estudiaron 256 muestras de suero de pacientes pediátricos inmunosuprimidos con sospecha de asper-gilosis invasiva.

Las muestras fueron tratadas con calor en presencia de EDTA para disociar los complejos inmunes y preci-pitar las proteínas de suero que podrían interferir con la prueba. Las muestras tratadas y el conjugado se añadieron a los pocillos recubiertos con anticuerpos monoclonales y se incubaron. Cuando está presente el antígeno galactomanano se forma un complejo anti-

cuerpo monoclonal-galactomanano-anticuerpo monoclonal/peroxidasa. Se lavaron los pocillos para eliminar el material que no reaccionó. A continuación, se añadió la solución de sustrato, que en presencia de los complejos ligados al pocillo dio un producto de color azul. Se adicionó ácido, el cual detuvo la reacción enzimática y cambió el color azul por amarillo. La absorbancia de las muestras y controles se determinó con un espectrofotómetro utilizando una longitud de onda de 450nm y un filtro diferencial de 620 nm.

Cuando se sospechó de aspergillosis pulmonar, se realizaron adicionalmente exámenes directos con hidróxido de potasio al 20% y cultivos en los medios Sabo-raud y PDA a muestras de esputo y lavado bronquioalveolar. En los casos en que la tomografía indicaba cavernas fúngicas y la prueba de ELISA para captura de an-tígeno y los exámenes directos resultaban negativos, se realizaba la investigación de Aspergillus sp en muestras de biopsias.

Resultados:

Se estudiaron 256 muestras de pacientes pediátricos de un hospital de concen-tración durante marzo de 2008 a agosto de 2010. El 27% resultó positivo para el antígeno galactomanano de Aspergillus sp. (Tabla 1). Se incluyeron en este trabajo a 136 hombres y 120 mujeres con edades entre 1 a 18 años mostrando mayor frecuencia los pacientes de sexo masculino (Tabla 2).

El antígeno galactomanano de Aspergillus sp. se presenta principalmente en pacien-tes inmusuprimidos, la mayoría de los casos en sexo masculino con diagnóstico de leucemia (Tabla 3 y 4).

Fueron tres las especies que se desarrollaron en los medios de cultivo: A.flavus(aislado en mayor frecuencia), A. fumigatus y A. terreus (Tabla 5). Los pacientes que tuvieron cultivo positivo presentan en su mayoría leucemia y en menor número de casos, otros tipos de neoplasias (Tabla 6).

Tabla 1: FRECUENCIA DE MUESTRAS POSITIVAS

AL ANTíGENO GALACTOMANANO DE

Aspergillus sp.

Tabla 3: MUESTRAS POSITIVAS AL ANTíGENO GALACTOMANANO DE Aspergillus sp. POR SEXO

Tabla 2: SEXO DE PACIENTES

ESTUDIADOS

Tabla 5: ESPECIES DE Aspergillus AISLADAS EN LOS MEDIOS DE CULTIVO

Discusiones

La presencia del antígeno galactomanano en suero humano es un criterio diag-nóstico de gran valor para la detección temprana de aspergilosis invasiva en pacientes inmunosuprimidos.

Teniendo en cuenta que esta prueba puede tener un 10% de resultados falsos positivos y negativos es necesario utilizar pruebas adicionales como radiografía, tomografía, exámenes directos y cultivos para un mejor diagnóstico de aspergi-losis invasiva. Los falsos positivos se pueden dar por la presencia de galactofu-ranosa (en alimentos y lácteos), piperacilina/tazobactam o beta lactámicos, éstos últimos se encuentran en ciertos medicamentos. Por tanto, se debe tener en cuenta el factor alimentario a la hora de interpretar la evolución de la antigenemia en los niños pequeños y también en aquellos casos con alteraciones de la bar-rera intestinal. Otros hongos que han mostrado reactividad en esta prueba son Penicillium,Alternaria,Paecilomyces,GeotrichumyHistoplasma. Se han descrito reacciones positivas sin signos clínicos, especialmente en niños pequeños. Aunque algunos de estos casos podrían estar relacionados con la circulación real de antígenos de Aspergillus, la mayoría se consideran falsos positivos. La interpretación de un caso de antigenemia posi-tiva que no se acompañe de signos clínicos debe ser aún más cauta en esta población de pacientes.

Tabla 6: TIPO DE INMUNOSUPRESIÓN PRESENTE EN PACIENTES CON DESARROLLO

DE Aspergillus sp. EN MEDIOS DE CULTIVO

Tabla 4: TIPO DE INMUNOSUPRESIÓN PRESENTE EN PACIENTES POSIVOS AL ANTí-GENO GALACTOMANANO DE Aspergillus sp. Y SU FRECUENCIA EN AMBOS SEXOS.

BIBLIOGRAFÍA:

1.Ansorg,R.et.al.DetectionofAspergillusgalactomannanantigeninfoodsandantibiotics,Mycoses,1997;353-357.2.Arenas,Roberto.MicologíaMédicaIlustrada,McGrawHill,3ªed.,México,2008.3.Arnow,P.et.al.Endemicepidemicaspergillosisassocia-ted with inhospital replication of Aspergillus organisms. J. Infect.Dis.1991;164:998-1002.4.Arnow,PM.et.al.Pulmonaryaspergillosisduringhospitalrenovation. Am Rev Resp Dis. 1978; 118: 49-53.5.Aubry,A.et.al.Occurenceandkineticsoffalse-positiveAspergillus galactomannan test results following treatment with beta-lactam antibiotics in patients with hematological disorders,J.Clin.Microbiol,44(2):389-394.6.Bennet,J.et.al.Aspergillusspecies.Principlesandpracticeoinfectiousdiseases,3a.ed.,ChurchillLivingstone,E.U.A.,1990,1558-1561.7.Besteiro,Sergioet.al.Utilidadclínicadeladeteccióndelantígeno galactomanano de Aspergillus en inmunosuprimi-dos.FundaciónJ.R.Villavicencio,2007;205-207.8.Bodey,G.et.al.Aspergillosis.EurJMicrobiolInfectDis,1989; 8: 413-437.9.Bonifaz,Alexandroet.al.MicologíaMédicaBásica,McGrawHill,3ªed.,China,2010.10.Díaz,Humberto.et.al.ColonizacióndeAspergillusenpacientespediátricosconcáncer,Inf.Microbiol.2010;30(1): 15-18.11.Denning,D.et.al.Invasiveaspergillosis,Clin.Infect.1998; 781 803.12.Jaque,Isidro.et.al.ValordeladeteccióndelantígenogalactomananodeAspergilluseneldiagnósticoysegui-mientodelaaspergilosisinvasivaenpacienteshematológi-cos,Iberoam.Micol.2003;20:116-118.13.Mandell,G.L.et.al.Enfermedadesinfecciosas:Prin-cipiosypráctica,EditorialMédicaPanamericana,3ªed.,BuenosAires,1991.14. S.A. Detection os Aspergillus galactomannan antigen in serumbyenzymeimmunoassay,InsertPlateliaAspergillusEIA,Bio-Rad.15. www.biorad.com16.Yeo,S.et.al.Currentstatusofnonculturemethodsfordiagnosis of invasive fungal infections. Clin. Microbiol. 2002; 15.465-484.

Conclusiones

• Se determinó satisfactoriamente la frecuencia del antígeno soluble galactomanano de Aspergillus sp. en muestras de suero de pacientes hospitalizados en el Hospital Infantil de México Federico Gómez, mostrándose una positividad del 27% al utilizar la técnica de ELISA. • Se detectó que este antígeno se presenta principal-mente en pacientes de sexo masculino (32%) y el tipo de inmunosupresión más común es la leucemia (64%) aunque también se reportan otros tipos de neoplasias.• La especie de este hongo aislado en mayor número de casos es Aspergillus flavus (presente en ocho de 13 cultivos realizados). • La técnica de ELISA Platelia ASPERGILLUS de Bio-Rad es una herramienta efectiva, rápida y sensible para el diagnóstico temprano y seguimiento de la aspergilosis pulmonar en pacientes inmunosuprimidos.

¿Qué hacer cuando se obtienenresultados NO SATISFACTORIOSen un ensayo de aptitud?

Existe gran preocupacló n entre los laboratorios acredi-tados cuando su participación en un ensayo de aptitud reconocido (EA), resulta no satisfactoria. La inquietud es normal debido a que un ensayo de aptitud es una evaluación del desempeño de un laboratorio, con res-pecto a criterios previamente establecidos a través decomparaciones interlaboratorios [ISO/lEC 17043J.

La preocupación se fundamenta porque algunos de loselementos, como:-Personal-Equipo-Métodos-Instalaciones-Condiciones ambientales, entre otras;Pueden no estar funcionando adecuadamente.

En efecto, un ensayo de aptitud es un indicador de la competencia técnica de un laboratorio y forma parte del proceso de evaluación y acreditación a los labora-torios o unidades de verificación (cuando aplique). Sin embargo, esto no significa que el resultado no satis-factorio conlleve a una suspensión pero es muy impor-tante que considere lo siguiente además de lo indicado en la figura I (de la siguiente página).

Se puede presentar una suspensión total cuando el laboratorio participó en un programa, obtuvo resultados no satisfactorios y no informó a la entidad, para reacti-var la acreditación el laboratorio debe participar en un programa de ensayos de aptitud que incluya el ensayo o calibración involucrado y demostrar que obtiene re-sultados satisfactorios.

De ahí la importancia de que los laboratorios cuenten con mecanismos efectivos para el control de su desempeño en general como: - Supensión- Aseguramiento de la calidad de sus resultados- Programas de calibración- Mantenimicnto- Verificación de los equipos e instrumentos utilizados en las mediciones y/o calibraciones- Auditorías internas y las revisiones por la dirección,entre otras.Y no solamente considerar la participación en los en-

sayos de aptitud como un requisito por cumplir, sino un indicador más de la calidad del producto final que son sus ensayos, mediciones o calibraciones y del desem-peño general de un laboratorio. Ver figura 1

Por: M. en C. David Correa Jara

Soporte técnico a Laboratorios de la entidad mexicana de acreditación, a.c.

Artículo publicado originalmente en la revista “Sistema” de la entidad mexicanadeacreditación,abril2011,año13número50

Es muy importante:

Para evitar iniciar un proceso de suspensión, no ex-ceder los tiempos y notificar los resultados obtenidos de su participación a la entidad.

También, considerar dentro de las acciones correcti-vas, el envío de investigación(es) para determinar la(s) causa(s) raíz que generó un mal resultado, evidencia de la implantación, seguimiento a los resultados y verificación de la efectividad de cada acción correc-tiva, así como el tratamiento del trabajo no conforme detectado. Si realizó correctamente lo señalado ante-riormente, es muy probable que esto no ocasione una no conformidad, sin embargo deberá ser evaluado previamente por el grupo evaluador. Ver figura l.

¿Qué se debe hacer en caso de haber obtenido re-sultados cuestionables o satisfactorios?

El laboratorio debe seguir los mismos pasos que se describen en el diagrama de flujo, con la particulari-dad de que en caso de que existan no conformidades derivadas del seguimiento a las acciones correctivas, éstas serán informadas al cliente para su atención sin proceder a la suspensión.

Finalmente, en caso de obtener resultados satisfactorios en los ensayos de ap-titud que no sean programados por la entidad, deberá notificarlo a ema, para su historial y con ello verificar el buen desempeño del laboratorio, así como el cumplimiento con la política de ensayos de aptitud. De no ser así, se indicará como una no conformidad tipo B.

Algunas consideraciones

Si un laboratorio obtiene resultados no satisfactorios en dos ensayos de aptitud consecutivos en el mismo alcance, la entidad suspenderá parcial-mente la acreditación del alcance involucrado, por lo que exhorta a los labo-ratorios a analizar el contenido de los protocolos de los ensayos y a ser cuidadosos con todos los elementos que intervienen en el proceso de la medición o prueba al momento de participar.

En todos los casos donde se suspenda la acreditación de un laboratorio, de-rivado de la participación en ensayos de aptitud, se deberá participar nueva-mente en un ensayo de aptitud de las mismas características y obtener resul-tados satisfactorios.

Para mayores informes y atención a dudas y comentarios sobre este tema, contactar a la gerencia de laboratorios:gerencialab@ema.org.mx ó al teléfono: 52(55) 9148-4315

BIO-RAD extiende su más calurosa felicitación al Laboratorio Clínico del Instituto Nacional de Cancerología de México por haber implementado su Sistema de Gestión de Calidad bajo la norma ISO 9001:2008. Este laboratorio trabaja también desde enero pasado en la implementación de un Proceso de Planificación de la Calidad utilizando materiales de control independientes a un estuche de reactivos, equipo o sistema analítico, empleando la métrica SIGMA, como lo recomienda la Guía C24-A3 de la CLSI (Clinical Laboratory Standards Institue) para asegurar la confiabilidad de los resul-tados de sus pacientes.

El INCan es un organismo descentralizado de tercer nivel, dependiente de la Secretaría de Salud del Gobierno Mexicano; brinda atención médica especializada a enfermos on-cológicos siendo además un centro de referencia y órgano rector del cáncer. Dirige sus acciones a la atención de pacientes no derechohabientes de la seguridad social prove-nientes de todo el país. Aunado a lo anterior, es un sobresaliente centro de enseñanza médica e investigación.

¡¡¡FELICIDADES!!!

Rumbo a la excelencia

El contenido de los artículos publicados en este medio son responsabilidad de sus autores y no de Bio-Rad, S.A. “ takecontrol” es un foro abierto a las diferentes opiniones del laboratorio clínico en Latinoamérica.

es una publicación de BIO-RAD S.A. Dirección: Avenida Eugenia No. 197 piso 10-A. Col. NarvarteDeleg. Benito Juárez, C-P. 03020, México D.F. (52) 55 . 54 88 76 70 Responsable de la publicación: Hugo Báez Medina, Gerente de Mercadotecnia del Grupo de Diagnóstico Clínico (CDG) Latinoamérica. Comentarios o sugerencias: hugo_baez@bio-rad.com

En diversas ocasiones, los laboratorios presentan problemas durante su proceso de acreditación cuando se detectan hallazgos provenientes de auditorías internas, auditorías por parte de sus clientes o bien por evaluaciones de ema, por ejemplo, uno de los principales problemas se presenta cuando no se garantiza una efectiva acción correctiva a un hallazgo o incumplimiento en particular y éste vuelve a ser recurrente o bien no soluciona el problema presentado. Lo cual, indica que los me-canismos con los que cuenta el organismo no garantizan la efectividad de esas acciones, o bien son mal aplicados.

Considerando que una acción correctiva es una acción encaminada a eliminar la causa de una no conformidad, para prevenir que ésta pueda repetirse. Específicamente, en un proceso de acreditación, una acción correctiva se puede generar o provenir cuando se incumple alguno de los siguientes criterios con los que se evalúa un laboratorio:

- Ley Federal sobre Metrologia y Normalización, y su reglamento.- La norma con la cual se evalúa al laboratorio en particular: NMX-EC-17025-IMNC-2006 y sus criterios de aplicación.- Políticas de trazabilidad, ensayos de aptitud e incertidumbre.- El propio sistema de gestión de calidad del laboratorio y las normas empleadas para los servicios que brinda en sus métodos de medición y/o prueba.- Otros criterios documentados como: listas de verificación y guías par ticulares al tipo de servicio que brinda el laboratorio.

Para garantizar la efectividad de las acciones emprendidas, es impre-scindible realizar un Análisis de Causas Raíz, ACR, como método de resolución de problemas dirigido a identificar las causas o acontecimien-tos para la solución de un problema o incumplimiento. El ACR debe en-focarse a tratar de eliminar la o las causas raíz que se generaron, en vez de simplemente tratar los síntomas evidentes de inmediato. Un ACR es considerado a menudo como un proceso repetido y con frecuencia es usado como una herramienta de mejora continua. Esta parte inicial para emprender una acción, es medular en el proceso de atención y en al-gunos casos no se sabe o no se quiere detectar realmente la causa raíz del problema por costos o por el trabajo que puede representar, sin em-bargo, el problema puede persistir si no se atiende de fondo la situación.

Algunas técnicas de análisis de causas más frecuentes son:- Análisis de los modos de falla y efectos.- Los 5 porqués- Diagrama de Ishikawa- Análisis de Pareto, etc.

Sin embargo, es muy importante que se apliquen correctamente y no sólo como llenado de registro’ que muestre que se siguió una metodo-logia sin comprender la importancia que esto tiene.

Una vez realizada esta actividad podrá proseguirse a realizar la correc-ción, procurando congruencia con el análisis de causas efectuado. Es-

tas actividades tienen que ser atendidas por personal con conocimiento del problema y adicionalmente puede fomentarse la participación y aportación de ideas por todo el personal.

Es común que una acción correctiva se confunda con una acción preven-tiva, es necesario aclarar que una acción preventiva no es una reacción a problemas como la correctiva, ya que se realiza antes de que ocurran dichas dificultades o cuando exista una no conformidad potencial (con posibilidad de ocurrir, pero que aún no ocurre). Las acciones preventivas se desarrollan sobre requisitos ya implementados pero que por alguna causa pueden presentar no conformidad si no se atiende ese riesgo. Por ejemplo:

- Situaciones predecibles como un cambio de instalaciones.- Situaciones impredecibles por cambios de personal o problemas ambientales na!urales.- Tendencias por acercarse a una condición fuera de control empleando técnicas estadísticas como el comportamiento metrológico de un equI po de medición, entre otras.

Es necesario considerar todos los elementos que intervienen en un pro-ceso de acción correctiva incluyendo:- El análisis de causa(s) (como se mencionó anteriormente)- La(s) acción(es) inmediata(s) para la corrección.- Acciones para asegurar que fueron eficaces y prevenir la recurrencia.- Y cuando aplique, acciones para atender el trabajo no conforme.

Un incumplimiento a un requisito en particular, como se mencionó en los criterios de evaluación, puede generar un trabajo no conforme, enten-diendo como tal aquel trabajo realizado en cualquiera de sus etapas para la realización de un ensayo, medición y/o calibración, desde la toma de la muestra (cuando aplique) o receplión del equipo, hasta la elaboración del informe y entrega de equipo (cuando aplique).

Para esos casos, se debe considerar el impacto de cada trabajo no con-forme detectado, así como la corrección inmediata realizada, la evalua-ción para determinar si se podría volver a presentar o si existen dudas del cumplimiento del laboratorio con sus propias políticas y/o procedi-mientos y es precisamente en esta etapa cuando se debe decidir si se requiere iniciar el proceso de acción correctiva y en su caso cumplir el ciclo completo de éstas.

Constantemente un trabajo no conforme se confunde con un produclo no conforme. A diferencia de lo que se trata como trabajo no conforme, el produclo no se presenta en cualquiera de las etapas del proceso de ensayo, prueba o calibración, sino una vez que fue entregado al cliente o usuario del servicio.

Por: M. en C. David Correa Jara

Soporte técnico a Laboratorios de la entidadmexicanadeacreditación,a.c.

Artículo publicado originalmente en la revista “Sistema” de la entidad mexicanadeacreditación,abril2011,año13número50