PRESERVACION DE LA FERTILIDAD:

¿ Cuándo, cómo y por qué?

Laura de la Fuente Coordinadora Unidad de Reproducción

Humana Servicio de Obstetricia y Ginecología

Hospital 12 de Octubre

FERTILIDAD NATURAL

Resultados de FIV con ovocitos propios

( CDC 2014)

INDICACIONES DE “PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD”

•Preservación por motivos “ sociales” •Pacientes oncológicas ( quimio-radioterapia) •Patología benigna que requiere tratamiento gonadotóxico o extirpación de tejido ovárico •Endometriosis con riesgo de afectación de la reserva ovárica •Patología que obligue a retardar la maternidad •Riesgo conocido de insuficiencia ovárica: portadoras X frágil; antecedentes familiares FOP…

INDICACIONES: preservación social “Age banking”

PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD: paciente oncológica

TIPO DE QUIMIOTERAPIA

EDAD

RADIOTERAPIA

DURACION Y DOSIS DE TTO

ENDOMETRIOSIS En determinados casos sería un proceso patológico con riesgo acreditado de “fallo ovárico prematuro”

•Por la presencia de los endometriomas •Secundario a la cirugía y además que puede asociarse a esterilidad por otros factores

Endometrioma •Afectación de reserva ovárica •Menor respuesta a la estimulación ovárica

ENDOMETRIOSIS

ENDOMETRIOSIS: Reducción de la reserva ovárica: por la enfermedad

EFECTO DEL ENDOMETRIOMA

Mecánico , destrucción tisular

Alt morfológicas entorno al quiste: pérdida de estroma cortical , fibrosis, pérdida de folículos

Burn-out: activación folicular

Paracrino

Inflamación local

Estrés oxidativo

ENDOMETRIOSIS leves

ENDOMETRIOSIS: Reducción de la reserva ovárica: por cirugía

ENDOMETRIOSIS: Reducción de la reserva ovárica: por cirugía

Reducción significativa de los niveles de AMH en 9/11 estudios

Ponderar según edad

PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD:

Preservacióndelafer lidadLauradelaFuente

OPCIONES

• AnálogosGnRH

• Criopreservacióndetejidoovárico

• Maduraciónin-vitrodeovocitos

• Criopreservacióndeembriones

• Criopreservacióndeovocitosmaduros

• PlanB:Ovodonación

CRIOPRESERVACIÓN OVOCITARIA: ventajas / inconvenientes

• Técnicamente sencillo

• Experiencia y buenos resultados st con donantes

• RN vivos

• Posibilidad de evitar niveles altos de estrógenos

• Opción de “ random start”

• Requiere > 2 sem

• Requiere estimulación

• Nº de ovocitos limitado

CRIOPRESERVACIÓN OVOCITARIA: técnica

Congelación Descongelación

• Mantener la célula a -196ºc para paralizar su actividad biológica

• Implica intercambio de líquidos con medio

exterior

• Formación de cristales

CRIOPRESERVACION DE OVOCITOS: técnica

CRIOPRESERVACION DE OVOCITOS: técnica

VITRIFICACION: Crioprotector que no cristaliza durante la congelación

Menor tiempo de exposición

•2 Meta-análisis ( Oktay 2006; Cobo 2011) : Vitrificación > tasa de supervivencia; de fertilización , de división embrionaria, de RN vivo

•Estudios prospectivos Cai 2012, Chang 2013, Garcia 2011 , Parmegiani 2011; Rienzi 2012; Trokoudes 2011

•Glujovsky D 2014 : Cochrane 2014 > Tasa de gestación clínica

TECNICA DE ELECCION PARA CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS

OVOCITOS FRESCOS VS VITRIFICADOS

ESTUDIOS CON OVOCITOS DE DONANTES: -Mismas tasas de implantación, embarazo clínico (Nagy 2009; Ubaldi 2010)

ESTUDIOS CON OVOCITOS DE PACIENTE: -Mismas tasas de implantación, embarazo clínico

-Misma tasa de aneuploidías (Forman

2012)

Tasa supervivencia:

80-85%

OVOCITOS FRESCOS

VS

OVOCITOS VITRIFICADOS

Tasa de Embarazo clínico

similares

•17 estudios: 11 379 ovocitos. Heterogeneicidad

•Tasa de supervivencia /ovocito= 88%

•Tasa de embarazo clínico / ovocito descongelado: 7%

CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS: resultados por edad

F & S 2013

10 estudios ( hasta 2010): 2265 ciclos

Tasa de

supervivencia:

85% Vitrificación

10 ovocitos en mujeres > 35 años 1468 pacientes con preservación

electiva 1382 causa social 86 causa médica

137 regresan para utilizar sus ovocitos (9,7%) 2,2-2,4 años más tarde

PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD: ¿ En qué casos se debe recomendar?

CANDIDATA IDÓNEA •Pacientes con riesgo de pérdida de reserva ovárica

•Pacientes con suficiente reserva ovárica

MARCADORES DE RESERVA OVARICA

• Edad; FSH y E2 basal; RFA; AMH

• Predicción de respuesta a estimulación

• Edad: único marcador cualitativo

CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS: resultados

CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS: Protocolo de estimulación

• Dosis altas de FSH • Ciclo con antagonistas GnRH • Inducción con análogos GnRH • Asociar inhibidores de la aromatasa en caso de tumor

estrógeno-dependiente • Opción a inicio en cualquier momento del ciclo en caso

de urgencia; doble estimulación FSH

Antagonista GnRH

Agonista GnRH

¿Y si vitrifico ovocitos? ¿ Cuándo?

Pronto: mejor calidad y nº , menos aneuploidías

Tarde: Insuficiente,

mala calidad,

aneuploidías

¿ Y sí me confío y retraso la

maternidad hasta los 43?

¿ Y sí luego no los utilizo?

¿ Y sí me tengo que hacer una FIV 2 años más tarde , utilizo los vitrificados?

¿ Y sí me entero de hasta cuando puedo esperar

para vitrificar?

Punto de vista biológico: antes de los 35

Modelo matemático para Crio de 25 a 40 años e intentar gestación 3,5 o 7 años después.

Estudio coste-efectividad: max beneficio si se vitrifica a los 35-37 vs no hacer nada ( aunque tb hasta los 40)

INDICACIONES: preservación social “Age banking”

Criopreservación de 16 MII a los 35 para gestación a los 40 con ovocitos propios: 1º: Crio + 6 m a los 40 + 2 FIV con los Crio Tasa RN vivo:62% (39 946 $ por RN) 2º: Crio + 6 m a los 40 + 2 FIV + 2 FIV con los Crio Tasa RN vivo:74% (61 887 $) 3º: No Crio + 6 m a los 40 + 2 FIV Tasa RN vivo: 42% (55060 $) Coste-

efectividad: 1º>3º>2º

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

Ovocito fresco Ovocito fresco de 35 años de 34 años