Juan Daniel Gómez. Universidad Javeriana Bogotá

Acciones de Prevención del Consumo de Riesgo y Reducción

de Daño. “Alternativas frente al Consumo de Sustancias Psicotrópicas”

25 03 2014 Juan Daniel Gómez Dr. Phil

Acción Tecnica Social

Reducción de Riesgos

�  Riesgo es un término que describe la probabilidad que tiene el consumo de SPA legales e ilegales de causar consecuencias o efectos no deseados.

�  Toda acción individual, colectiva, médica o social orientada a disminuir, administrar y autogestionar la probabilidad de daños, consecuencias negativas e indeseadas, asociadas al consumo de SPA –y otras prácticas como sexualidad insegura y conductas antisociales.


Consumo de Riesgo o Problemático

�  “Cuando el consumo conlleva daños para la salud física y mental”.

�  La definición es imprecisa e insuficiente. No tiene en cuenta su “dimensión social”, la cual sí considera el adicionando problemas de consumo asociados con: �  Problemas en el trabajo, estudio, oficio o profesión �  Problemas con la ley �  Problemas sociales o de interacción social (conducta

antisocial, conducir automotores bajo efectos de SPA, entre otros)


Reducción de Daño (Biopsiocsocial)

�  Daño es un término utilizado para describir consecuencias concretas negativas o indeseables a causa del consumo de SPA legales o ilegales.

�  Toda acción individual, colectiva, médica o social, destinada a minimizar y reducir los efectos negativos del consumo de drogas y otras prácticas asociadas como la sexualidad insegura y las situaciones de violencia- en condiciones jurídicas y culturales actuales.


Efectos agudos de las SPA y sus mecanismos

Transmisión sináptica y neurotransmisores

Respuesta Biológica

NT + NR = NTR

Respuesta comportamental

Respuesta Biológica

SPA + NR = SPAR

Respuesta comportamental


Efectos agudos de las SPA y sus mecanismos

Agonistas totales, agonistas parciales y antagonistas:

Respuesta Biológica + ó -

AT + NR = ATR

Respuesta comportamental + ó -

(P. ej., Morfina obre receptores endógenos opioides)

No-Respuesta Biológica

Ant + NR = AntagR

No-Respuesta comportamental

(p. ej. Naloxona sobre mismos receptores)


Acción SPA + Receptor sobre el Circuito de la recompensa

�  Toda recompensa se traduce siempre en incremento de

dopamina (DA) en el Núcleo Accumbens (NA).

�  La unión SPA NR produce incremento en la liberación de DA

�  El alimento, por ejemplo, produce un efecto placentero y ‘recompensa’ en el Núcleo Accumbens o circuito de recompensa

�  Las SPA eleva las concentraciones de DA en el NA creando hábito por incremento de la sensación de recompensa


Acción SPA + Receptor sobre el Circuito de la recompensa

�  Otros efectos ‘recompensantes’ �  Sedación o efecto ansiolítico (p. ej., benzodiacepinas o

alcohol) �  Activación psicomotora (p. ej., cocaína, niocotina,

anfetaminas �  Euforia �  Desinhibición �  Alucinaciones y otros efectos psicodélicos (LSD, mescalina,

algunos derivados anfetamínicos como el MDMA –el mecanismo aun es discutido.

�  Otros efectos posteriores a la euforia o recompensa: �  P. ej., disforia, alucinosis y psicosis anfetamínica o cocaínica


Qué consumidores de SPA necesitan tratamiento para reducción de riegos y

daños?

�  El consumo social y el deseo de abstinencia

�  Los psicodélicos, las drogas blandas, las drogas duras, el abuso y la dependencia

�  El abuso y la dependencia no problemáticos

�  El consumo problemático

�  Un ethos del consumidor

�  Autonomía y libertad infomada de consumir (el Libre Desarrollo de la Personalidad, Carta Fundamental, Colombia 1991.)


Objetivos del tratamiento para reducción de riesgos y daños (Kaplan, Ch.

D. 2000; Stohler, R., 2008; Gómez, J.D., 2008)

�  Rehabilitación antes que desintoxicación (Kaplan, 2000; Gómez 2000)

�  Mejoramiento del estado general de salud a través del comnsumo moderrado o la abstinencia (tratamiento de síntomas de abstinencia) (Stohler, 2008).

�  Terapia con la SPA misma o terapia Sustitutiva (Gómez, 2008)

�  El tratamiento de co-mnorbilidades psicológicas (Kampman, Pettinati et al. 2004)

�  Enfermedades somáticas concomitantes y consecuentes como VIH y SIDA, Hepatitis, Abscesos, Lesione del tabioque nasal, hipertonía arterial, Enfermedad cardíaca coronaria, Epilepsia, etc. (Kampman, Pettinati et al. 2004)

�  Tratamiento de déficts cognitivos (Dürsteler-McFarland, Herot-Careghetti et al. 2005, Ornstein, Idon et al. 2000)


La adhesión al tratamiento de reducción de daño se traduce en efectividad

�  El abandono del tratamiento se relacionaba frecuentemente con características del paciente tales como falta de “fuerza de voluntad”, “inestabilidad social” y “falta de motivación”.

�  Esta perspeciva cambió radicalmente en los últimos años; la adhesión o falta de adhesión se relacionan , de acuerdo con la evidencia, con las condiciones de la interacción terapeuta-paciente y el estigma más que con características del consumidor


Cualidades terapéuticas

�  Las cualidades del terapeuta tienen una influencia ‘clave’ en el éxito terapéutico (p. ej., Kleinman et al, 1999; Luborsky et al, 1985; 1986).

�  Entre las cualidades de demostrada efectividad en un terapeuta están:

- el talento y cualificación profesional,

- un genuino interés en acompañar profesional y humanamente el proceso de la persona con consumo de riesgo

- Posición moral y actitud ant-estigma.


Estigma en el diccionario del Siglo XXI

�  Vergüenza y desgracia social

�  Una mancha o cicatriz en la piel

�  Pérdida del favor o el respeto

�  Discriminar a favor o en contra de alguien

�  Dar un trato diferente a diferentes personas o grupos en condiciones idénticas, sobre todo sin justificación y por voluntad política o por motivos religiosos.


Otras barreras ‘típicas’ en los centro de tratamiento

• Programáticas: El personal carece de los conocimientos; no hay dónde remitirlo

• Comportamentales relacionadas con las SPA: consumo activo o actual (abstinencia para el ingreso), estilo de vida ‘caótico’

• Psicosocilaes del consumidor y educacionales: bajo nivel socio-educativo; no sabe en qué consiste el diagnóstico; no sabe en qué consiste el tratamiento

�  Financieras: SISBEN, POS, o sin-seguro, desempleado,

* Jurídico-legales: sub-judice

• Indiferencia: Otras prioridades, falta de interés, rechazo

• Percepciones: Temor a la punción venosa, miedo a la biopsia- temor de tratamiento- Negación

• Médicas: ‘Discapacidad’ mental, demasiado enfermo


Resultado del estigma: Top 5 de las barreras para el

tratamiento

5. El uso de drogas se mantiene activo

4. Falta de conocimiento del consumidor

3. Temor al tratamiento

2. Negación

1. Estilo de vida caótico


Estigma y profesionales de la salud mental

Beate Schulze. International Review of Psychiatry 2007; 19: 137-155:

„Results revealed that exclusion and discrimination not only occurred in the context of social relationships with friends, relatives, colleagues or employers, but also in the contact with mental health professionals.“


Modalidades actuales de tratamiento

�  Abstinencia (drug-free approaches)

�  Harm reducction (sin psicoterapia)

�  Harm reduction (Mix)


Psychotherapeutisch-psychosoziale Behandlungsansätse (nach Stohler, 2005;

Gómez, 2005; 2009)

�  Terapia comportamental -CBT- (z.B. Azrin et al. 1994; Beck et al. 1991)

�  Administración de contingencias (Silverman, Higgins et al. 1996).

�  Terapia del comportamiento (Fals-Stewart et al. 1996).

�  Reforzamiento comunitario (análisis del comportamiento, consejería profesional y social, Skill- und Spannungstrainings)

�  Terapia de corte analítico (Woody, McLellan et al. 1986)

�  Terapia sistémica (Shoptaw, Rawson et al. 1994).

�  Prevención de recaidas (Annis et al. 1996, DiClemente et al. 1990, Marlat und Gordon 1985)

�  Terapia de apoyo (Crits-Christoph et al. 1999)

�  ACT (Luna, Castaño, Gómez, 2009)

18


Psychotherapeutisch-psychosoziale Behandlungsansätse

�  Tratamiento estacionario breve (DiClemente, Haug et al. 2003).

�  Terapia intramural (Zweben 1986)

�  Tratamiento ambulatorio (Bühringer, 1986)

19


Otras modalidades de tratamiento médicamente orientadas

�  Neuroelektrische Therapie (Gariti, Auriacombe, Incmikoski, McLellan, Patterson, Dhopesh, Mezochow, Patterson und O'Brian, 1992)

�  PsychoChirugie d.h. Cingulotomie (Llosa, 1983; NIDA Experts Meeting, 1984).

�  DBS (Gómez J.D. et.al., 2010)

�  Neuróptica – Optogénesis (NIH, 2013)


DBS y adicciones


AUTOESTIMULACIÓN


Alcohol: Consumo de Riesgo

�  Se identifica el consumo de riesgo o problemático, así como la intoxicación alcohólica idiosincrática cuando la concentración de alcohol en la sangre conduce a un desacostumbrado y normalmente no observado comportamiento de:

�  Irascibilidad (agresividad y conducta antisocial)

�  Estados crepusculares con síntomas psicóticos

�  Estado de “sueño terminal”

�  Reacciones de baja tolerancia al alcohol por daño hepático, epilepsia enfermedad cerebral orgánica, TCE.


Alcohol: efectos secundarios: Guayabo, dolor de cabeza, sed, ataques de migraña, (p. ej., con vino

rojo), lagunas; Riesgos sociales.

Acciones, las 9 C:

1)  Conductor (no beber si va a conducir o no conducir si va a beber)

2)  Comida: Ingerir alimentos antes, durante y después del consumo de alcohol.

3)  Consistencia: No tome todo lo que le ofrezcan.

4)  Condón: para las relaciones sexulaes seguras, previniendo cualquier enfermedad de transmisión sexual y embarazos no deseados.

5)  Cantidad: Moderación en la comida y la bebida.

6)  Calidad: De los licores.

7)  Compañía: Buscarla en personas que conoce y en las que confía, no consumir licor con personas desconocidas, prevención de robos y abuso sexual.

8)  Combinación: No mezclar varios licores ni licores con drogas.

9)  Conflicto: El alcohol altera el comportamiento y la capacidad de comprensión, es mejor que evite cualquier riña.


Alcohol Daños

�  Efermedad hepática (hígado graso, hepatitis alcohólica, cirrosis hepática)

�  Daño de paredes estomacales y del esófago

�  Pancreatitis

�  Cardiomiopatía alcohólica

�  Cambios patológicos en irrigación arterial

�  Carcinoma esofágico

�  Cáncer de mama

�  Polineuropatías alcohólicas (daño axonal Marchiafava Wignami)

�  Arteriosclerosis (posible aterosclerosis)

�  Impotencia alcohólica

�  Trastornos psiquiátricos

�  Deterioro cognitivo (parietal y frontal, hipocampo,

�  Síndrome de Wernicke-Korsakov

�  Delirium tremens alucinosis alcohólica)

�  Epilepsia alcohólica

�  Celotipia alcohólica

�  Encefalopatía hepática

�  Sídrome fetal alcohólico

�  Otros…


Reducción de Daño Basada en Evidencia: Alcohol

�  Se puede controlar el consumo

�  16 Oz. de Whisky no producen S.A

�  La dependencia física no es un determinante del beber

�  El consumo continuado no es inevitable


Tratamiento individualizado para alcohólicios

�  La terapia ambulatoria es superior al tratamiento estacionario u hospitalario (Sobelll & Sobell, 2008)

�  Los pacientes tratados con entrenamiento en consumo moderado tienen los mejores resultados y también tienen mayores periodos de abstinencia que otros grupos (Sobell M., & Sobel L, 2008)


Alcohol: Los programas de consumo moderado se deben ofrecer a:

� Consumidores problemáticos

� Población desatendida de escasos recursos

Mediante: �  Tratamiento ambulatorio (outpatients) y

de corta duración (short-term effective) como el auto cambio guiado.


La perspectiva tradicional dice que hay alcohólicos y no-alcohólicos

La evidencia de investigación demuestra

que el consumo problemático es un continuum

Abstinencia Uso no problemático

Uso/abuso problemático

Dependencia severa/abuso

crónico


Qué dice la evidencia?

� La recuperación de un individuo severamente dependeiente debe empezar con abstinencia

� La recuperación de una persona no severamente dependiente se debe tratar con el enfoque de reducción del consumo o consumo moderado


Ventajas y desventajas del consumo moderado de alcohol

�  Ventajas: �  Efectividad basada en

evidencia e investigación

�  Apropiado para consumo problemático

�  Consistente con perspectiva de salud publica

�  Para algunos puede facilitar adopción de la abstinencia

�  Menos restrictivo, menos intrusivo, menos costoso

�  Desventajas:

�  Puede servir de excusa para continuar bebiendo

�  Puede conducir a individuos abstinentes a la recaída


Terapia sustitutiva. Alteranativas farmacológicas para el tratamiento de la dependencia de Cocaínica

(Kleber 1995, Stohler 2005)

Medicación GABA-ergica:

�  Anti-epilepticos, Estabilizadores del ánimo p. ej., A. Valproico y

Topiramato (Sofuoglu y Kosten 2005; Kampman, Pettinati et al. 2004; Lima, Lima et al. 2000) o Tiagabina nd Vigabatrina (en estudio clínico controlado como „Medicación Anti-Cocaínica“; FDA, USA, NIDA, desde 2005).

�  Progesterona (Sofuoglu, Mitchel et al. 2004) �  Agonistas de receptores GABA(B), p. ej., Baclofen (Kaplan,

McRoberts et al. 2004; Yang et al. 2003; Roberts et al. 2002; Gorelick, Gardner et al. 2004).

32


Acciónes de reducción de daño: farmacos para tratar la dependencia cocaínica (Kleber

1995, Stohler 2005).

�  β-Bloqueadores (Stohler, 2005)

�  Inhibidores de la recaptación de Dopamina (Bromocriptina, Flupentixol, Amantadina, Mazindol, Disulfiram); el Disulfiram a mostrado ser efectivo en combinación con CBT (Carrol, Fenton et al. 2004).

�  Antidepressivos, p. ej., Fluoxetina, Sertralina, Desipramina, Imipramina (Feldman, Meyer & Quenzer); Antidepressivos (estimulantes) p. ej., Bupropion, Reboxetina, Selegilina, Venlafaxina (Lima Reiseer et al. 2003).

�  Neuroprotektive Substanzen (Herning, King et al. 1997)

�  Inmunización con vacunas activas/pasivas (Kosten und Biegel 2003; Carrera et. Al. 2000; PNAS 97). 33


Acciónes de reducción de daño: farmacos para tratar la dependencia cocaínica (Kleber

1995, Stohler 2005).

Terapia con Agonistas (Transportadores de DA – Bloqueadores de diferente categoría)

�  Metilfenidato, Dexanfetamina, etc. (Somosa, Winhusen et al. 2004; Dackis, Lynch et al. 2003; Dackis und O‘Brien 2003; Camacho y Stein 2002; Kosten y Biegel 2002; Brady, Sonne et al. 2002; Rush, Kelly et al. 2002; Schubiner, Saules et al. 2002; Jasinski 2000; Levin, Evans et al. 1998; Grabowski, Roache et al. 1997; Margoloin, Avans et al. 1996; Stine, Krystal et al. 1995; Khantzian, Gawin et al. 1984; Gawin, Riordan et al. 1985, citados por Stohler 2005).

�  Modafinil Para el tratamiento de las recaídas y síntomas de abstinencia.

�  Tropano; Benzotropina; Análogos a la GBR-12909; Mazindol; Fenciclidina (Stohler, 2007)

34


Consumo moderado de Cocaínicos

�  Tratamiento con Cocaína misma (Donny, Bigelow et al. 2003; Foltin, Ward et al. 2003; Filmore, Rush et al. 2002; Walsh, Haberny et al. 2000; Zarotti, G., 1997 –no publicado el informe final; Stohler, 2005, 2007). G. Zarotti: “Estamos sorprendidos… la mayoría ha reducido el consumo” (“Wir sind überzeugt, dass … eine Mehrheit den Konsum verringerte.”)

�  No he observado, en más de 30 años de experiencia, consumo moderado de basuco, free-base o pasta base (observación clínica y profesional propia)


Preguntas sobre el consumo moderado o tratamiento con Cocaína misma

�  De acuerdo con Foltin et al. 2003; Stohler 2005, los principales problemas de la medicación con Cocaína son:

�  Efectividad (en comparación)?

�  Espoecificidad? �  „propiedades adictivas“ �  Psicotomimético �  Sensibilización

�  Riesgos cardiovasculares �  Efectos tóxicos directos? �  Efecto priming (aumento del consumo)

�  En qué presentación galénica? La cocaína oral tiene mala biodisponibilidad

36


Prescripción de cocaína

(“I took Cocain”)

“Segurcoca”:

aerosol dosificante en dispositivo electrónico, aséptico y seguro (Seidenberg, 2008; en un Congreso en Zürich, Suiza)


Alternativas de tratamiento (Nida, Feriglia; Gómez 2005)

�  Vacunas (NIDA Experts, 2010)

�  DMT + Harmalinas und beta-carbolinas (Feriglia,2004)

�  Otras sustancias psicotrópicas (“psicodélicos”, incl. cannabinoides y Cannabis)

�  Etnoterapias (Gómez, J.D., 2000; 2005; Gómez 2011)


Reducción de daño: Tabaco

�  Nicotina pura

�  Nicotínicos libres de humo (rapé, tabaco de mascar, chimú, ambil, ambira)

�  Diferencias entre cigarrillos, puros, tabaco en pipas

�  Los cigarrillos electrónicos

�  Bipropion

�  La experiencia sueca


Nicotina: Qué funciona?

� Tratamiento mediante enfoques de reducción de daño es ideal.

� La nicotina misma ha sido ampliamente usada con efectividad

� La nicotina pura y el tabaco no quemado constituyen una proporción menor entre los problemas de salud


Si el objetivo es la Cesación..

�  Apoyos indicados para cesación:

�  Objetivo: reducir síntomas de abstinencia

-  Tratamientos efectivos: -  Sustitución con nicotina (Nicorette ® ) -  Bupropion -  Nortriptilina


Historia reducción de daño (cigarrillo)

De la industria del tabaco: �  Filtros �  Light Propuestos por los científicos: - Mayor dosis de nicotina (Russell) - Decremento progresivo de la dosis de nicotina

(Benowitz & Henningfield)


Los activistas del tabaco

� Históricamente contra la reducción de daños: Clínicas para dejar de Fumar (cesación)


La nicotina pura es adictiva?

�  No hay uso epidémico

�  No hay abuso de sustancias sustitutivas (Mc Donald et al 1997)

�  Los estudios de autoadministración intravenosa en humanos son poco convincentes (Henningfield & Goldverg 1983; Henningfield et al 1983)

�  Estudios de autoadministración sustitutiva en humanos son poco convincentes (Parches, Benowitzet.al, 1998; Chicles, Hughes et al 2000, Spray, Perkins et al, 2001)

�  Otras sustancias farmacológicamente activas en los cigarrillos comerciales, CO, I-MAOs (Fower et al 2003), Acetaldehidos (Castagnoli, 2001)


Futuro de los fumadores

�  Más dependientes Fagerström & Furberg 2008

�  Más co-morbilidades Fagerström et al 2007

�  Cada vez se ubica en las clases sociales más bajas Jarvis et al 2008

�  Dudas? Escribir a Fagerström (responde): [email protected]


Opiáceos

�  Una premisa fundamental:

�  “Son los enfoques de reducción de daño los únicos que han dado algún resultado positivo en el tratamiento del consumo problemático y dependencia de opiáceos, especialmente de heroína, en el mundo entero (Asia, Europa y Norteamérica, principalmente).

�  No debemos despreciar en Latinoamérica, pero principalmente en Colombia, las lecciones aprendidas por estos continentes si queremos acompañar a personas dependientes de la Heroina, (p. ej., niños dependientes en Santader de Quilichao)

�  La opción no es ingrearlosen programas de tratamiento y ‘re-educación’ estigmatizante, mediante terapias de choque (véase programa de “Pirri”) cuyo objetivo principal es la abstinencia.


Lección aprendida I

�  La evidencia empírica y la experiencia clínica sustentan el hecho de que: La terapia sustitutiva es la más efectiva terapia medicamentosa, dado que mediante la integración y asistencia se reducen o desaparecen: �  enfermedades consecuentes �  riesgo de recaída �  peligro de muerte �  riesgos de ser víctima de actos criminales �  Riesgo de participar en actos criminales


Lección aprendida II

�  Como resultado de los tratamientos exitosos la abstinencia es la excepción y no la regla

�  La abstinencia puede ser para algunos pocos posible, pero debido al alto riesgo de recaída no debe ser el primer paso en el tratamiento.

�  Entre más largo sea el periodo de abstinencia, mayor es la posibilidad de que esta se mantenga


Lección aprendida III

�  Metadona: �  La metadona en altas dosis tiene una mayor tasa de retención y menor

tasa de consumo de heroina �  Dosis altas de metadona conducen a una mayor estabilidad en todos

los niveles �  No se puede negar que se presta al uso recreativo por tener efectos

euforizantes ni que se presta al tráfico ilegal (lo cual, en todo caso, favorece idirectamente la industria farmacéutica)

Buprenorfina: Es el medicamento sustitutivo de elección en el primer tratamiento y para

dependencias de corta data En Colombia hay intereses de la Industria farmacéutica e influencia sobre

profesiomnales de la salud a través de la “visita médica” y “programas dce entrenamiento en reduc ción de daño” para introducir la Metadona para todos los casos.


Lección aprendida IV

�  Diacetilmorfina

�  Es la segunda sustancia de elección para sustitución después del tratamiento con Buprenorfina y/o Metadona

�  No hay “cura”, hay reducción de daños �  Es una opción no considerada en Colombia

(intereses?)


Acciones reducción de daño: Cannabinoides


Accioones reducción de daño: Cannabinoides


Acciones recucción de daño: Cannabinoides


Acciones reducción de daño: Cannabinoides


Las mil y una noches


Acciones Reducción de daño: Bogotá Humana!!!


Conclusión

�  Todas las terapias sustitutivas disponibles son efectivas

�  Se debe ofrecer terapia sustitutiva a todo aquel que le interese

�  Los medicamentos sustitutivos se deben dosificar suficientemente y deben ser prescritos por un tiempo suficientemente largo o indefinidamente

�  El paciente tiene que estar de acuerdo con la sustitución


Cont’ Conclusión

�  Un intento de abstinencia debe finalizarse en todo caso

�  En caso que una persona renuncie a la terapia sustitutiva, éste debe ser necesariamente remitido a participar en un programa psicosocial


Cont’ Conclusión

La sustitución y la abstinencia no deben ser polos ideológicos opuestos, sino posibilidades en el tratamiento, dependientes de la situación sistémica o estructural del paciente


Conclusiones Resumen

�  Tratamientos exitosos son: �  Aquellos que se basan en un plan de tratamiento

individiual �  Aquellos que son multimodales �  Aquellos que se combinan con tto medicamentoso �  Aquellos que introducen “incentivos” como rfz + �  Aquellos que muestran un modelo activo y estructurado �  Aquellos que exigen una participación intensiva e

integración terapéuta-paciente-allegados-medioambiente y

�  Aquellos radicalmente Anti-Estigma !!!


Juan Daniel Gómez. Universidad Javeriana Bogotá

Documents

Transcript of Juan Daniel Gómez. Universidad Javeriana Bogotá