Journal de Inmunología

Journal de Inmunología“Enfermedad granulomatosa crónica

en pacientes que alcanzan la edad adulta.”

Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada

Asesor: Dra. Med. María del Carmen Zárate Hernández

14 de julio de 2017

Factor de impacto: 5.39Citaciones: 0Fecha de publicación: Marzo 2017ISSN: 1537-6591

Dra. De LiraCRAIC Mty

Benoit Pilmis y Bertrand Dunogué

• Servicio de Enfermedades infecciosasy tropicales

• Centro de Infectología NeckerPasteur del Hospital UniversitarioNecker-Enfants Malades y Asistenciapública de Paris


Introducción

• La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) es unainmunodeficiencia primaria que afectaaproximadamente 1/200,000 a 1 /250,000 nacidosvivos.

Dunogué et al. CGD in patients reaching adulthood. Clinical Infectious Disease. 2017:64 (15 March)Dra. De LiraCRAIC Mty

• Es causada por mutación en 1 de 5 subunidades deNicotinamida adenina dinucleótido fosfato(NADPH).

Disminución de actividad microbiana de células fagocíticas.


• El pronóstico de EGC ha mejoradosignificativamente desde sus primerasdescripciones (“granulomatosis fatal en niños”).

Dunogué et al. CGD in patients reaching adulthood. Clinical Infectious Disease. 2017:64 (15 March)

Diagnóstico más temprano

Tratamiento de infecciones

Prevención de complicaciones

Profilaxis antibacterial y antifúngica

Avances en trasplante alogénico

La esperanza de vida actual es de 30 años.


• Estudios previos han evaluado carácterísticas de pacientes adultos con EGC incluyendo:


Peso y talla Complicaciones hepáticas

Sitios de infección Susceptibilidad individual a patógenos

Surgimiento de patógenosnuevos

periositis

Lupus inducido por voriconazol


Objetivos


Determinar la evolución clínica de la EGC enpacientes adultos en comparación con lainfancia, así como complicaciones inflamatoriase infecciones mayores.

Identificar secuelas en adultos con EGC.

Valorar el papel del trasplante de célulashematopoyéticas (TCHP).


Criterios de inclusión

• Diagnóstico de EGC realizado previamente,seguimiento de pacientes después de los 16 añosde edad.


Se valoraron las siguientes edades clave:

• Edad: 16 años que reflejara las consecuencias delos eventos ocurridos en la infancia.

• A los 20 años de edad: periodo transicional aadultez.

• Mayores de 30 años


Se evaluaron los siguientes datos:


Peso y talla

Número de infecciones y episodios inflamatorios durante cada periodo

Características sociales

Valoración respiratoria (disnea, resultados de función pulmonar, imágenes torácica).

Valoración digestiva (estenosis, fístula crónica, malabsorción, diarrea crónica)

Valoración hepática (hipertensión portal)



Pacientes con EGC

Trimetoprim con sulfametoxazol e itraconazol

Interferón gamma profiláctico (1)

Interferón gamma terapeútico (22)

7 pacientes recibieron trasplante de células

hematopoyéticas (TCHP)

3 con infecciones graves

3 con episodios inflamatorios

1 ambos


Mortalidad

10 pacientes fallecieron

9 por infecciones

3 abscesos cerebrales (Klebsiella, Aspergillus)

2 neumonías(Klebsiella y

Streptococcus)

2 aspergilosis

1 absceso hepático (Staphylococcus)

1 sepsis (Burkholderia)

1 causa desconocida

24.3 años media de

edad


Infecciones

• En 70/80 (87.5%) pacientes se presentó al menos 1infección, la cual ocurrió antes del diagnóstico deECG. La edad media para la primera infección fuede 0.94 años.



Comparación de eventos infecciosos einflamatorios antes y después de los 16 años

Infecciones pulmonares frecuentes en 38% de los pacientes.

Acné inflamatorio grave (18.3%)Menor número de infecciones en ganglios linfáticos.

Infecciones fúngicas invasivas. Uso de inmunosupresores.

16 años de edad



DIFERENCIAS EN FRECUENCIA ANUAL DE INFECCIONES (A) Y EPISODIOS INFLAMATORIOSEN 80 PACIENTES (B) DESPUÉS DE LOS 16 AÑOS COMPARADO A < 16 AÑOS

Infecciones Exacerbaciones inflamatorias



Edad (años)

Sob

revi

da

sin

eve

nto

s__ Infección. . . Exacerbación inflamatoria


Carácterísticas de los 224 episodios inflamatorios en 80 pacientes con ECG


Complicaciones digestivas8.8% de los pacientesmostraron complicacionescrónicas digestivas:


Hígado

Intestino delgado

Esófago

Estómago

Colon

RectoAno

diarrea

Estenosis intestinal

Fístulas

Múltiples intervenciones quirúrgicas


Complicaciones respiratorias• Siete de los 80 (8.7%)

pacientes manifestó disneacrónica a la edad de 16 años y4/17 (23.5%) después de los30 años.

• Anomalías más frecuentes entomografía:• Nódulos• Fibrosis• enfisema

• A 5 pacientes (6.25%) se lesrealizó lobectomía para los 16años de edad y 4 pacientes > a16 años debido a infecciónfúngica invasiva.



Agentes infecciosos involucrados en las 553 infecciones que ocurrieron en 80 pacientes adultos con Enfermedad Granulomatosis Crónica


Manifestaciones autoinmunes


Complicaciones

Autoinmunes

14 pacientes (17.4%

Lupus discoide(más frecuente)

Vasculitis IgA

Encefalitis aguda

Trombocitopeniainmunológica

Síndromeantifosfolípido


• Un paciente desarrolló lupus eritematososistémico asociado con síndrome antifosfolípido,dermatomiositis y neumonía intersticial difusafalla respiratoria crónica. Falleció a los 35 años deneumonía por aspiración y aspergilosis invasiva.


Educación

• Un 50% de los pacientes se encontraban dentro de unarelación de pareja y 2 (11.7%) tuvieron hijos.


Grupo de 16 años Grupo > 30 años

Preparatoria (53%)

Empleados (69%)Secundaria (30%)

Programas alternativos (21%)

Abandono de escuela (3.8%)


• Las consecuencias de lascomplicaciones tambiénincluyen:


Falla de medro

Talla media de 162 cm (137-180)

Peso medio de 54 kg

A los 16 años de edad


• Los pacientes que recibieron corticoesteroidesantes de los 16 años de edad tuvieron una tallamedia de 157.5 cm en comparación con aquellossin esteroides (165 cm).

• A los 20 años, la talla y peso medio fue menor quela observada en la población francesa (168 cm) y 56kg respectivamente.


Azul de tetrazoilo

• De los 65 pacientes a quienes se les realizó laprueba azul de tetrazoilo, se compararon aquellosque mostraron actividad microbiana residual (24pacientes) vs sin actividad (41 pacientes).


• No se observaron diferencias significativas a los 16 años deedad, con respecto a disnea, pruebas de función pulmonar,complicaciones digestivas, hepáticas o eventos infecciosos oinflamatorios.


Pacientes conactividad microbiana

Talla: 165 cmPeso: 59.9 kg

IMC: 21.9 kg/m2

Pacientes sinactividad microbiana

Talla: 159 cmPeso: 51.2 kg

IMC: 19.2 kg/m2


Discusión

• La proporción de los pacientes con infecciones incluidosen el estudio fue mayor que en cohortes estudiadaspreviamente, debido en gran parte a mayor periodo de

seguimiento y exposición a variados patógenos.


• La principal diferencia observada fue en los episodios deinflamación después de los 16 años, al haber mayorproporción tratados con inmunosupresores.

• Esto debido a la evolución en las prácticas clínicas.



460-375 BC

Hipócrates:1ª descripción de alergia al

queso.

109-150 BC

Garrod: lo denominó

artritis reumatoide.

1557 1912

Anticuerpos anti-TNF:

identificados para

tratamiento de AR.

1990s

Ciclos cortos de corticoesteroides

1996

Garrod: lo denominó

artritis reumatoide.

2004 2017

Anticuerpos anti-TNF:

identificados para

tratamiento de AR.

Infliximab Interferón gamma

Talidomida

TRATAMIENTO PARA EPISODIOS

DE INFLAMACIÓN


Conclusiones

• Las consecuencias de la EGC en infecciones y eventosinflamatorios sigue un patrón similar en adultos y niños.

• Los pacientes con EGC presentan alteraciones no solo a nivelfuncional sino también en su educación y ámbito social.

• El TCHP pudiera considerarse como la mejor opción enpacientes con infecciones crónicas y episodios deinflamación frecuentes.


Conclusiones personales

• Los pacientes con EGC requieren de tratamientomultidisciplinarios al afectar diferentes ámbitos de la vida dequienes la padecen.

• El seguimiento hasta la vida adulta es importante, sobretodoen la etapa de transición (niño-adulto).

• Se deben realizar valoraciones radiológicas, clínicas, biológicaspara detectar infecciones y prevenir complicaciones.


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