ADICCIONES Y TRASTORNOS MENTALES

José Alameda Palacios

CONSUMO DE DROGAS

ILEGALESPSICOFARTABACOALCOHOL

CONSUMO DE DROGAS ILEGALES

HEROÍNACOCAINAANFETAMCANNABIS

WHO (2002) The world health report 2002. Geneva, World Health Organization

COMORBILIDAD

T. MENTALES29%ADICCIONES

53%

COMORBILIDAD

29% de los enfermos mentales tienen un trastorno por uso de sustancias

-2.7 veces más riesgo

53% de los adictos tienen un trastorno mental

-4.5 veces más riesgo

Regier, 1990

PREVALENCIA VIDA DE TRASTORNOS MENTALES

CUALQUIER TRASTORNO 22.5%• ESQUIZOFRENIA 1.4%• T. ANSIEDAD 14.6% • T. AFECTIVOS 8.3%

T. BIPOLAR 1.3% T. DEPRESIVO MAYOR 5.9%DISTIMIA 3.3%

ECA. Regier, 1990

PREVALENCIA VIDA DE TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS

CUALQUIER TRASTORNO 16.7%• ALCOHOL 13.5%• MARIHUANA 4.3%• COCAINA 0.2%• HEROÍNA 0.7% • ANFETAMINAS 1.7%

ECA. Regier, 1990

PREVALENCIA VIDA DE COMORBILIDAD % DE ADICTOS EN T. MENTALES

• ESQUIZOFRENIA 47%• T. DE ANSIEDAD 35.8%• T. PERS ANTISOCIAL 83.6%• TOC 32.8%• T. AFECTIVOS 32%• T. BIPOLAR 60.7%

ECA. Regier, 1990

PREVALENCIA VIDA DE T. POR SUSTANCIAS EN ESQUZOFRENICOS

• ALCOHOL 12-50%• CANNABIS 12-36% • ESTIMULANTES 11-31%• ALUCINOGENOS 6-15%• HIPNOSEDANTES 3-11%• OPIACEOS 2-9%

Mueser, 1990

PREVALENCIA VIDA DE T. AFECTIVOS EN ADICTOS A

OPIACEOS

T. Afectivo 70.7% 85.4%Dep. Mayor 48.9% 69.2Dep. Menor 9.4% 5.4%T.D.Recurrent 18.1% 20.8%Ciclotimia 2.5% 6.9%T. Hipomaníac 5.5% 10%T. Bipolar 3.7% 10.8%

Hombres Mujeres

Rounsaville, 1982

PREVALENCIA DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN ADICTOS

• ALGÚN T DE PERSONALIDAD 57%• PERSONALIDAD ANTISOCIAL 27%• PERSONALIDAD BORDERLINE 18.4%• PERSONALIDAD ANSIOSA 18.4%• PERSONALIDAD PARANOIDE 13.2%

Rounsaville 1998

PREV. VIDA T. PERSONALIDAD EN ADICTOS A OPIACEOS

Hombres Mujeres

Personalidad antisocial 29.5% 16.9%T Inestabilidad Emoc. Pers. 17.1% 14.6%T.Esquizotípico Personalidad 8.7% 7.7%

Rounsaville, 1982

PREV.VIDA OTROS T. MENTALES EN ADICTOS A OPIACEOS

Hombres Mujeres

Esquizofrenia 0.7% 0.8%

Psicosis Esquizoafectiva

2.7% 0

T. Obsesivo-Compulsivo

1.7% 2.3%

Trastornos porAnsiedad

13.2% 25.4%

Rounsaville,1982

PREVALENCIA DE T. MENTALES EN ADICTOS A COCAINA

ACTUAL VIDA

ALGUN T. MENTAL 55.7% 73.5%

ALGUN T. AFECTIVO 44.3% 60.7%

ALGUN T. ANSIEDAD 15.8% 20.8%

PERS. ANTISOCIAL 7.7%

PERS. HIPERTIMICA 16.2%

PERS. CICLOTIMICA 3.7%

PERS. DISTIMICA 7.4%Rounsaville, 1991

CONSECUENCIAS DE LA COMORBILIDAD

• MAS MORTALIDAD• MAS MORBILIDAD• MAS HOSPITALIZACIONES• MAS RECAIDAS

Mueser, 1997

CONSECUENCIAS DE LA COMORBILIDAD

• MAS RIESGO DE SUICIDIO• MAS INCUMPLIMIENTO DE TRAT.• MAS PROBLEMAS SOCIALES• MAS UTILIZACIÓN DE SERVICIOS• MAS COSTE DE LA ATENCION

Mueser, 1997

HIPOTESIS SOBRE EL DESARROLLO DE T. DUALES

Trastorno mental primario con adicción secundaria

Adicción con secuelas psiquiátricasDoble trastorno primarioEtiología común

Lehman, 2000

HIPOTESIS SOBRE EL DESARROLLO DE T. DUALES

Existencia de un factor comúnAdicción secundariaTrastorno psiquiátrico secundarioRelación bidireccional

Mueser, 1998

TRASTORNOS MENTALES

CONSUMO DE SUSTANCIAS

MODIFICACIONES EN LOS SISTEMAS DE NEUROTRANSMISION

A

B

C

A= Pacientes sin atención

B= Pacientes atendidos en AP

C= Pacientes atendidos en SM25%

Prev

alen

cia

anua

l

Media Severa

Gravedad del trastorno

A

B

C

A= Pacientes sin atención

B= Pacientes atendidos en AP

C= Pacientes atendidos en SM25%

Prev

alen

cia

anua

l

Media Severa

Gravedad del trastorno

F11-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de drogas. F1x.0 Intoxicación aguda. F1x.1 Consumo perjudicial. F1x.2 Síndrome de dependencia. F1x.3 Síndrome de abstinencia. F1x.4 Síndrome de abstinencia con delirium. F1x.5 Trastorno psicótico. F1x.6 Síndrome amnésico inducido por alcohol o drogas. F1x.7 Trastorno psicótico residual y trastorno psicótico de comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas. F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas. F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación.

CIE 10

F1x.0 Intoxicación agudaEstado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas.

F1x.1 Consumo perjudicialForma de consumo que está afectando ya a la salud física (como en los casos de hepatitis por administración de sustancias psicotropas por vía parenteral) o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.

F1x.2 Síndrome de dependenciaConjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias

CIE 10

CIE 10F1x.2 Síndrome de dependenciaPautas para el diagnósticoEl diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si durante en algún momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más de los rasgos siguientes:

a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia. b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo. c) Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia. d) Tolerancia. e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones. f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales.

CIE 10F1x.5 Trastorno psicótico por uso de sustanciasTrastorno que normalmente se presenta acompañando al consumo de una sustancia o inmediatamente después de él, caracterizado por alucinaciones (auditivas, pero que afectan a menudo a más de una modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de persecución), trastornos psicomotores (excitación, estupor) y estados emocionales anormales, que van desde el miedo intenso hasta el éxtasis. Los síntomas son variados, ya que están en función de la sustancia y de la personalidad del consumidor. El diagnóstico de trastorno psicótico puede concretarse más con cinco caracteres: F1x.50 Ésquizofreniforme.F1x.51 Con predominio de las ideas delirantes.F1x.52 Con predominio de las alucinaciones (incluye la alucinosis alcohólica).F1x.53 Con predominio de síntomas polimorfos.F1x.54 Con predominio de síntomas depresivos.F1x.55 Con predominio de síntomas maníacos.F1x.56 Trastorno psicótico mixto.

Table 4. Summary of study outcomes (naltrexone versus placebo)

Study no.

No. of subjects (‘full analysis set')

Relapse rates

Abstinence rates

Mean % of drinking days per subject

Mean no. of drinks per drinking day per subject

001 97 35 vs 53 44 vs 35 6.2 vs 10.8a nr

002 44 14 vs 35 71 vs 65 nr nr

003 131 38 vs 60a 47 vs 33 10 vs 18a 2.5 vs 4.2a

004 175 70 vs 69 18 vs 19 23.9 vs 22.8 10.2 vs 10.1

005 171 38 vs 38 54 vs 51 10.8 vs 8.6 8.4 vs 8.2

006 104 31 vs 60a 52 vs 23a 4.3 vs 10a nr

007 82 21 vs 41 56 vs 37 2.4 vs 6.2 nr

aNaltrexone showed superior efficacy compared with placebo (P < 0.05); for the remainder, naltrexone did not show superior efficacy compared with placebo, although in absolute terms the rate was better or similar to placebo.

Naltrexone, a relapse prevention maintenance treatment of alcohol dependence: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Streeton C, Whelan G.Alcohol Alcohol. 2001 Nov-Dec;36(6):544-52.

LAS REDES

97 CTA (CPD, CCD..) 71 ESM7 UDH 19 USM15 CT (361 plazas) 13 CT (195 plazas)41 Centros de dia 5 Hospitales de dia3 CES 9 URA469 CDO 11 USMIFADA FAISEM

CRITERIOS DE ACTUACIÓN

LA COMORBILIDAD DEBE SER ESPERADA. NO ES UNA EXCEPCION SINO UN ELEMENTO HABITUAL DE LA CLINICA DE AMBOS TRASTORNOS. LOS PROGRAMAS DEBEN ESTAR PREPARADOS PARA DETECTARLA Y ABORDARLA PRECOZ Y ADECUADAMENTE.

Minkoff, 2001

CRITERIOS DE ACTUACIÓN

AMBOS TRASTORNOS DEBEN SER CONSIDERADOS PRIMARIOS CUANDO COEXISTEN. CADA TRASTORNO REQUIERE VALORACION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESPECIFICOS Y APROPIADAMENTE INTENSIVOS.

LA VALORACION PARA AMBOS TRASTORNOS DEBE COMENZAR TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE

Minkoff, 2001

CRITERIOS DE ACTUACIÓN

LOS PROGRAMAS DEBEN PROMOVER LA ACEPTACION DE PACIENTES CON TODOS LOS NIVELES DE MOTIVACION Y CON CUALQUIER COMBINACION DE TRASTORNOS COMORBIDOS

ABORDAJE DESDE UNA PERSPECTIVA LONGITUDINAL QUE DA EL MAXIMO VALOR A LAS RELACIONES CONTINUADAS CON EL EQUIPO

Minkoff, 2001

CRITERIOS DE ACTUACIÓN

EL TRATAMIENTO CORRECTO DE AMBAS PATOLOGIAS ES LO QUE MAS PUEDE MEJORAR EL PRONOSTICO DE CADA UNA DE ELLAS CUANDO SE DAN JUNTAS

SERVICIOS Y PROGRAMAS DE ATENCION A PATOLOGIA DUAL

ACCESIBLES, ACOGEDORES Y RECEPTIVOS CON LAS DEMANDAS DE LOS USUARIOS

AMPLIOS, FLEXIBLES Y ORIENTADOS A UNA DIVERSIDAD DE NECESIDADES

AUTONOMOS, COORDINADOS Y CAPACES DE OFRECER CONTINUIDAD EN LA ATENCION

NORMALIZADOS, CAPACITADORES EN CONEXIÓN CON APOYOS NATURALES

EFECTIVOS Y EFICIENTES

CONCLUSIONES OMS

• La reducción de la morbilidad del consumo de sustancias y de otros trastornos relacionados debe apoyarse en políticas y programas basados en datos científicos resultantes de la investigación y su aplicación.

• Las tecnologías y tratamientos para la dependencia plantean problemas éticos de difícil resolución que deberían ser abordados con carácter prioritario por los científicos y los políticos.

COCLUSIONES OMS

• Una parte considerable de la carga mundial de enfermedad y discapacidad está causada por sustancias psicoactivas, sobre todo tabaco y alcohol. Reducir los daños debe constituir una parte importante de la politica sanitaria

• Todas las sustancias psicoactivas pueden ser nocivas, pero los daños son muy diferentes

COCLUSIONES OMS

• La respuesta de la salud pública al consumo de sustancias debería ser proporcional a los daños que causan a la salud.

• Los problemas relacionados con las drogas no son exclusivos de los dependientes.

• Las adicciones tienen determinantes biológicos, genéticos, psicológicos, sociales, culturales y ambientales.

COCLUSIONES OMS

• La dependencia es un trastorno crónico y recidivante que a menudo coincide con otros trastornos físicos y mentales.

• Hay una importante comorbilidad de la dependencia con otras enfermedades mentales; la evaluación, el tratamiento y la investigación serían más eficaces si se adoptara un enfoque integrado.

COCLUSIONES OMS

• La prevención y el tratamiento de otras enfermedades mentales puede ser útil para la dependencia de sustancias y viceversa.

• Es necesario prestar atención a la comorbilidad de trastornos por uso de sustancias y otros trastornos mentales como elemento de buena práctica al tratar unos y otros.

COCLUSIONES OMS

• El tratamiento de la dependencia no está destinado únicamente a la abstinencia. Se trata de un proceso terapéutico que implica cambios de comportamiento, intervenciones psicosociales y, a menudo, uso de fármacos.

• El tratamiento debe ser accesible a todo el que lo necesite. Existen intervenciones eficaces que se pueden integrar en los sistemas de salud, incluido el de atención primaria.

COCLUSIONES OMS

• Uno de los principales obstáculos al tratamiento y la atención a las personas con dependencia de sustancias es la estigmatización y la discriminación.

• Independientemente del grado de consumo y de la sustancia, estas personas tienen los mismos derechos a la salud, la educación, el trabajo y la integración en la sociedad.

EVIDENCIAS EN ADICCIONES

METADONA EN MANTENIMIENTO A DOSIS DE 60-100 MG ES EFICAZ EN LA REDUCCION DEL CONSUMO

LAAM ES MAS EFICAZ QUE METADONA

NALTREXONA PUEDE SER UTIL EN DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y OPIACEOS, ESPECIALMENTE EN PACIENTES MUY MOTIVADOS

NO HAY FARMACOS EFECTIVOS PARA LA COCAINA

EVIDENCIAS EN ADICCIONES

METADONA ES EFICAZ EN DESINTOXICACION DE OPIACEOS

AGONISTAS ALFAADRENERGICOS SON TAN EFICACES COMO METADONA

LA INDUCCION CON ANTAGONISTAS + SEDACION MINIMA ES SEGURA Y EFICAZ

EVIDENCIAS EN TRASTORNOS DUALES

EFICACIA DEMOSTRADA DE ADT EN DEPRESION CON DEPENDENCIA DE OPIACEOS, COCAINA O ALCOHOL

SUELEN RECOMENDARSE LOS IRSS SIN QUE HAYA SUFICIENTE EVIDENCIA DISPONIBLE

EN TRASTORNOS PSICOTICOS NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LOS NUEVOS ANTIPSICOTICOS

RECOMENDACIONES EN ADICCIONES APA 1995

ALCOHOLLA EFECTIVIDAD DE LA FARMACOTERAPIA ESPECIFICA NO ESTA BIEN ESTABLECIDAEL DISULFIRAM ES UN ALIADO EFECTIVO EN UN AMPLIO PROGRAMA DE TRATAMIENTO. NO ESTA INDICADO EN PACIENTES IMPULSIVOS, PSICOTICOS O CON IDEAS SUICIDASEN PACIENTES CON TRASTORNOS PSIQUIATRICOS COMORBIDOS: TRATAMIENTO ESPECIFICO

RECOMENDACIONES EN ADICCIONES APA 1995

ALCOHOLLOS TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES SON EFECTIVOS PARA PACIENTES SELECCIONADOS

TERAPIA DE CONDUCTA, COGNITIVO-CONDUCTUAL, PSICODINAMICA, INTERPERSONAL, BREVE, DE PAREJA, DE FAMILIA Y DE GRUPO

LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA SUELEN SER UTILES

RECOMENDACIONES EN ADICCIONES APA 1995

COCAINALA PSICOTERAPIA HA MOSTRADO EFICACIA VARIABLE

TERAPIA DE CONDUCTA, COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICODINAMICA

LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA PUEDEN MEJORAR LOS RESULTADOS EN PACIENTES SELECCIONADOS

RECOMENDACIONES EN ADICCIONES APA 1995

OPIACEOSLOS TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES SON EFECTIVOS COMO PARTE DE UN PLAN AMPLIO DE TRATAMIENTO

TERAPIA DE CONDUCTA, COGNITIVO-CONDUCTUAL, PSICODINAMICA, DE FAMILIA Y DE GRUPO

LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA SUELEN SER UTILES

RECOMENDACIONES EN ADICCIONES APA 1995

OPIACEOSEN DESINTOXICACION SON UTILES LAAM, METADONA, CLONIDINA Y CLONIDINA+NALTREXONA

EN MANTENIMIENTO LAAM Y METADONA REDUCEN LA MORBILIDAD. NALTREXONA PUEDE SER UNA ALTERNATIVA AUNQUE SUELE TENER MUY BAJO CUMPLIMIENTO

CIE 10

CIE 10