Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Dr. Jorge O. Cáneva...

Jornadas Regionalesdel Centro

ASOCIACION ARGENTINADE

MEDICINA RESPIRATORIA

DrDr. . Jorge O Jorge O.. C Cánevaáneva

Cor PulmonaleCor Pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?


Jefe de NeumonologíaJefe de NeumonologíaFundación FavaloroFundación Favaloro

Jefe de NeumonologíaJefe de NeumonologíaFundación FavaloroFundación Favaloro

Jornadas Regionales de Neumonología Jornadas Regionales de Neumonología

Córdoba, Mayo 2006Córdoba, Mayo 2006





Cor pulmonale: definición

Hipertrofia y dilatación del VD secundaria a Hipertrofia y dilatación del VD secundaria a HTP causada por enfermedades del parénquima HTP causada por enfermedades del parénquima pulmonar y/o la vasculatura pulmonar, no pulmonar y/o la vasculatura pulmonar, no relacionada con la mitad izquierda del corazón.relacionada con la mitad izquierda del corazón.

Cor pulmonale crónicoCor pulmonale crónico tradicionalmente implica tradicionalmente implica HTP relacionada a enfermedad pulmonar HTP relacionada a enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva.obstructiva o restrictiva.

Cor pulmonale agudoCor pulmonale agudo se refiere a el desarrollo se refiere a el desarrollo de HTP aguda secundaria a TEP masivo.de HTP aguda secundaria a TEP masivo.




Hipertensión pulmonar crónica. Adaptación ventricular derechaHipertensión pulmonar crónica. Adaptación ventricular derecha

VI VI

VI VI

VD VD

VD VD




Hipertensión pulmonar crónicaHipertensión pulmonar crónica

Muscularización arteriolar distalMuscularización arteriolar distal TrombosisTrombosis in situ in situ




Hipertensión pulmonar crónica.Hipertensión pulmonar crónica.Proliferación miointimal. Hipertrofia medialProliferación miointimal. Hipertrofia medial

A B

CD




Ventrículo derechoVentrículo derechoComportamiento fisiopatológicoComportamiento fisiopatológico




• Cor pulmonale crónicoCor pulmonale crónico

BiomarcadoresBiomarcadores

EcocardiogramaEcocardiograma

Cor pulmonaleCor pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?

• Cor pulmonale agudoCor pulmonale agudo






• Cor pulmonale crónicoCor pulmonale crónico







• Identificación tempranaIdentificación temprana

• Nivel de severidadNivel de severidad

• Factor pronósticoFactor pronóstico

• Guía de decisiones Guía de decisiones

Marcadores humoralesMarcadores humorales¿Para qué sirven?¿Para qué sirven?

Proveen información adicional a la clínica




• Péptidos natriuréticos (ANP, BNP y CNP)Péptidos natriuréticos (ANP, BNP y CNP)

• Troponina T (TnT)Troponina T (TnT)





• ANP: primer péptido aislado de miocitos del tejido cardíacoANP: primer péptido aislado de miocitos del tejido cardíaco

• Otros: BNP (o B-type-NP), CNP (C-type-NP)Otros: BNP (o B-type-NP), CNP (C-type-NP)

• ANP y BNP sintetizados por miocitos cardíacosANP y BNP sintetizados por miocitos cardíacos

• Aumentan por sobrecarga de presión y/o volumen de Aumentan por sobrecarga de presión y/o volumen de cámaras cardíacascámaras cardíacas

• Rol diagnóstico y terapéutico bien documentado en Rol diagnóstico y terapéutico bien documentado en insuficiencia cardíaca congestivainsuficiencia cardíaca congestiva

• Progresiva documentación en disfunción de VDProgresiva documentación en disfunción de VD

Péptidos natriuréticos, enfermedad Péptidos natriuréticos, enfermedad respiratoria y del ventrículo derechorespiratoria y del ventrículo derecho

de Bold. de Bold. ScienceScience 1985; 230: 767-770 1985; 230: 767-770King. King. HeartHeart 2002; 87: 314-315 2002; 87: 314-315




• Potencial modo no invasivo de evaluar al VD y la HTPPotencial modo no invasivo de evaluar al VD y la HTP

• Potencial rol en estrategias terapéuticas en HTPPotencial rol en estrategias terapéuticas en HTP

Aspectos importantes





• Analizar aspectos :Analizar aspectos :

Objetivos


FisiológicosFisiológicos

DiagnósticosDiagnósticos

PronósticosPronósticos

TerapéuticosTerapéuticos




ANPNH 2N-

COOH-

NH2

HOOC-

Urodilatin

BNP

CNP

H2N-

H2N-

HOOC-

HOOC-

ANPNH 2N- SerLeu

ArgArg

SerSer Cys

Phe

Gly

Gly Arg

Cys

Gly

ArgTyr

Asn

PheSer

Gly

LeuSer Gin

Ala

Gly

IIe

Arg

AspMet

COOH-

SS

NH2

HOOC-

Thr

AlaPro

Arg SerLeu

ArgArg

TyrArg

PheSer

AsnCys

GlyLeu

Gly Ser Gin

Ala

Gly

IIe

Arg

AspMet

ArgGlyGly

Phe

Cys

SerSer

SS

Urodilatin

BNP

CNP

SS

SS

H2N-

H2N-

HOOC-

HOOC-

SerPro

LysMet

ValGin

Gly

CysGlySer Phe

GlyLeu

SerLys

GlyCys

Phe

HisArg

ArgLeu

ValLys

Cys

Gly

LeuGly Ser

GlyArg Lys

MetAsp

IIe

Ser

Ser

Ser

Cys

GlyLeu

Gly SerMet

Ser

Gly

IIe

Arg

AspLeuLysLeu

Gly

Arg

Péptidos natriuréticosPéptidos natriuréticos




Péptidos NatriuréticosPéptidos NatriuréticosOrigen y estímulos para su liberación Origen y estímulos para su liberación

Burnett JC. J Hypertens 2000; 17(Suppl 1):S37-S43

PéptidoPéptido Origen Primario Origen Primario Estímulo para liberaciónEstímulo para liberación

ANPANP AurículaAurícula Distensión auricularDistensión auricular

BNPBNP Miocardio ventricularMiocardio ventricular Sobrecarga ventricularSobrecarga ventricular CNPCNP Endotelio Endotelio Stress endotelial Stress endotelial




Efectos Fisiológicos del SRAA y del SPNEfectos Fisiológicos del SRAA y del SPN

Burnett JC. J Hypertens 1999; 17(Suppl 1): S37-S43

SRAA (SRAA (SistemaSistema ReninaRenina AngiotensinaAngiotensina AldosteronaAldosterona))

ActivacionActivacion de ATde AT1R1R

PorPor la la AngiotensinaAngiotensina IIII

VasoconstricciónVasoconstricción

RetenciónRetención de Nade Na++

AumentaAumenta la la liberaciónliberación de de aldosteronaaldosterona

AumentaAumenta el el crecimientocrecimiento celularcelular

AumentaAumenta la la actividadactividad nerviosanerviosa simpáticasimpática

SPN (SPN (SistemaSistema de de PeptidosPeptidos NatriuréticosNatriuréticos) )

ANP, BNPANP, BNPVasodilataciónVasodilatación

ExcreciónExcreción de Nade Na++

loslos nivelesniveles de de aldosteronaaldosterona

InhibeInhibe el SRAAel SRAA

InhibeInhibe la la actividadactividad nerviosanerviosa simpáticasimpática

CNPCNP VasodilataciónVasodilatación

la la proliferaciónproliferación del del musculomusculo lisoliso vascularvascular


SRAA (SRAA (SistemaSistema ReninaRenina AngiotensinaAngiotensina AldosteronaAldosterona))

ActivacionActivacion de ATde AT1R1R

PorPor la la AngiotensinaAngiotensina IIII

VasoconstricciónVasoconstricción

RetenciónRetención de Nade Na++

AumentaAumenta la la liberaciónliberación de de aldosteronaaldosterona

AumentaAumenta el el crecimientocrecimiento celularcelular

AumentaAumenta la la actividadactividad nerviosanerviosa simpáticasimpática

SPN (SPN (SistemaSistema de de PeptidosPeptidos NatriuréticosNatriuréticos) )

ANP, BNPANP, BNPVasodilataciónVasodilatación

ExcreciónExcreción de Nade Na++


InhibeInhibe el SRAAel SRAA

InhibeInhibe la la actividadactividad nerviosanerviosa simpáticasimpática

CNPCNP VasodilataciónVasodilatación

la la proliferaciónproliferación del del musculomusculo lisoliso vascularvascular





BNPBNPActivaciónActivación

Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336

proBNP1-108

prohormona convertasaCorin

proBNP1-76 BNP32




Péptidos natriuréticosPéptidos natriuréticosSeñal de transducciónSeñal de transducción

ANP BNP CNP

GTP cGMP

NPR-AGC

NPR-BGC

NPR-CGC

NEP Hidrólisis

Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336




Efecto de los péptidos natriuréticos en el riñónEfecto de los péptidos natriuréticos en el riñón

Relaja células

mesangiales

Vasoconstricción de

Art.eferente

Vasodilatación de

Art.aferente

Aparato Yuxtaglomerular

Celulas

endoteliales

Loop capilar

Los efectos

Angiot II

Vasopresina

Aldosterona




• ANP y BNP : ANP y BNP : Na Na+ + diuresis diuresis

• Estiramiento miocárdico y sobrecarga de presión Estiramiento miocárdico y sobrecarga de presión biventricular biventricular niveles plasmáticos de péptidos niveles plasmáticos de péptidos natriuréticosnatriuréticos

• En ICC, En ICC, ANP corresponde a ANP corresponde a volumen auricular más que volumen auricular más que a presión de llenado ventriculara presión de llenado ventricular

• El estiramiento auricular es el mayor determinante de la El estiramiento auricular es el mayor determinante de la liberación de ANPliberación de ANP

• Otros: TA, edad, ingesta de sodio y función renalOtros: TA, edad, ingesta de sodio y función renal

Fisiología I


Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336




• BNP BNP en: en:

Fisiología II

Péptidos natriuréticos, enfermedad respiratoria y del ventrículo derecho

Disfunción del VI Disfunción del VI (Krishnaswamy. (Krishnaswamy. Am J Med Am J Med 2001; 111: 274-279)2001; 111: 274-279)

IAM IAM (Omland. (Omland. CirculationCirculation 1996; 93: 1963-1969) 1996; 93: 1963-1969)

Angor inestableAngor inestable (Yasue. (Yasue. Circulation Circulation 1994; 90: 195-203)1994; 90: 195-203)

HTAHTA (Kohno.(Kohno. Am J Med Am J Med 1992; 92: 29-34)1992; 92: 29-34)

HVIHVI (Nishikimi. (Nishikimi. HypertensionHypertension 1996; 28: 22-30) 1996; 28: 22-30)

Mujer > hombreMujer > hombre (Jensen. (Jensen. Scand J Clin Lab Invest Scand J Clin Lab Invest 1997; 57: 529-540)1997; 57: 529-540)

> Edad > Edad (Wallen. (Wallen. J Intern Med J Intern Med 1997; 242: 307-311)1997; 242: 307-311)




BNP en enfermedad cardiorespiratoriaBNP en enfermedad cardiorespiratoria

• BNP mejor potencial que ANP

Menor costoTécnica más rápida

• Utilidad del BNP en el diagnóstico de la disnea respiratoria vs cardíaca en guardia




Niveles de BNP en Pacientes con Disnea Niveles de BNP en Pacientes con Disnea Secundaria a IC o EPOCSecundaria a IC o EPOC

86 +/- 39

1076 +/- 138

0

200

400

600

800

1000

1200

BN

P p

g/m

L

EPOC IC

Causa de Disnea

Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001




Admisión Hospitalaria y Niveles de BNPAdmisión Hospitalaria y Niveles de BNP


254 +/- 60

700 +/- 116

0

100

200

300

400

500

600

700

BN

P pg

/mL

No Hospitalizado Hospitalizados

Admisión




BNP vs CF NYHABNP vs CF NYHA

0

200

400

600

800

1000

1200

Normal Class I Class II Class III Class IV12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3 (pg/mL)

Tsutamoto T. et al. Circulation 1997; 96:509-516




Concentración de BNP y PronósticoConcentración de BNP y Pronóstico

Tsutamoto T. et al. Circulation 1997; 96:509-516

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50

BNP < 73 pg/ml

BNP > 73 pg/ml

Meses

So

bre

vid

a a

cum

ula

tiva

(%

)

p < 0.0001




BNP vs FEVI por ecocardiografíaBNP vs FEVI por ecocardiografía

Log BNP (pmol/l)

LV

EF

(%

)

0

20

40

60

80

100

0 1.0 2.0 3.0

y=-0.7, p<0.001

Davis et al. Lancet 1994; 343: 440-4.




BNP y Max VOBNP y Max VO2 2

Insuficiencia Cardíaca CrónicaInsuficiencia Cardíaca Crónica

JACC 2004; 43: 1584

So

bre

vid

a (%

)S

ob

rev

ida

(%)

Seguimiento (años)Seguimiento (años)




BNP: análisis univariado


Positive NegativePredictive Predictive Accuracy

Variable Sensitivity Specificity Value Value (%)

BNP Level (pg/ml)

80 98 (93-100) 92 (86-96) 90 (82-94) 98 (94-100) 95

100 94 (89-97) 94 (89-97) 92 (85-96) 96 (91-98) 94

115 90 (83-95) 96 (91-98) 94 (87-97) 94 (88-97) 94

120 90 (82-95) 96 (92-99) 95 (88-98) 93 (88-96) 94

150 87 (78-92) 97 (93-99) 95 (89-98) 91 (85-95) 93




BNP en enfermedad respiratoria

• BNP BNP en EPOC hipoxémico (FEV en EPOC hipoxémico (FEV11 27%) > normales 27%) > normalesLang. Clin Sci (Lond) 1992; 83: 529-533

• BNP BNP en EPOC c/ cor pulmonale > EPOC s/ cor pulmonale en EPOC c/ cor pulmonale > EPOC s/ cor pulmonaleMorrison. JACC 2002; 39: 202-205Bando. Respir Med 1999; 93: 507-514Cabanes. Chest 2001; 120: 2047-2050

• EPOC reagudizado con BNP EPOC reagudizado con BNP > mortalidad > mortalidadIshii. Clin Chim Acta 2000; 3001: 19-30

• Discrimina claramente disnea aguda por fallo de VI vs Discrimina claramente disnea aguda por fallo de VI vs respiratoria (asma o EPOC)respiratoria (asma o EPOC)

Davis. Lancet 1994; 343: 440-444

• BNP no discrimina AÚN disnea respiratoria con sobrecarga BNP no discrimina AÚN disnea respiratoria con sobrecarga del VD vs disnea cardíaca por fallo del VIdel VD vs disnea cardíaca por fallo del VI




Sobrecarga sistólica de VD y HTP (1)

• ANP y BNP ANP y BNP en HTPI y TEP > HTP por CIA en HTPI y TEP > HTP por CIA

• ANP y BNP se correlacionaron con:ANP y BNP se correlacionaron con:

Nagaya. JACC 1998; 31: 202-208

PAPmPAPm PADPAD

PFDVDPFDVD RVPRVP

• Tto crónico vasodilatador Tto crónico vasodilatador RVP = RVP = VNP VNP

• En HTPI ANP se correlación con PAPm y severidad de la En HTPI ANP se correlación con PAPm y severidad de la disfunción del PBIdisfunción del PBI

• Iloprost inhalado Iloprost inhalado ANP correlacionado con ANP correlacionado con PAPm PAPm

Wiedemann. JACC 2001; 38: 1130-1136




Test de vasoreactividad pulmonar con IloprostTest de vasoreactividad pulmonar con IloprostANP y cGMPANP y cGMP





• BNP: valor pronóstico en HTPIBNP: valor pronóstico en HTPINagaya. Circulation 2000; 102: 865-870

• BNP BNP TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VDde VD

• Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles dimensión VCI) se asocia a niveles VNP, sugiriendo VNP, sugiriendo estiramiento miocárdicoestiramiento miocárdico

Pruszczyk. Eur Respir J 2003; 22: 649-653

• BNP BNP TEP TEP > mortalidad > mortalidadten Wolde. Circulation 2003; 107: 2082-2084Kucher. Circulation 2003; 107: 2545-2547




Hipertensión pulmonar idiopáticaHipertensión pulmonar idiopáticaBNP : factor pronóstico de sobrevidaBNP : factor pronóstico de sobrevida

Nagaya. Nagaya. Circulation Circulation 2000; 102: 865-8702000; 102: 865-870





• BNP: valor pronóstico en HTPIBNP: valor pronóstico en HTPINagaya. Circulation 2000; 102: 865-870

• BNP BNP TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VDde VD

• Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles dimensión VCI) se asocia a niveles VNP, sugiriendo VNP, sugiriendo estiramiento miocárdicoestiramiento miocárdico

Pruszczyk. Eur Respir J 2003; 22: 649-653

• BNP BNP TEP TEP > mortalidad > mortalidadten Wolde. Circulation 2003; 107: 2082-2084Kucher. Circulation 2003; 107: 2545-2547





• En TEP crónico BNP es marcador de HTP. En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP

Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-184

• BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTP para monitoreo de HTP

Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (suppl): 487-492




Tromboendarterectomía pulmonarTromboendarterectomía pulmonarBNP : pre y postBNP : pre y post

Nagaya. Nagaya. Ann Thorac SurgAnn Thorac Surg 2002; 74: 180-4 2002; 74: 180-4





• En TEP crónico BNP es marcador de HTP. En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP

Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-184

• BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTP para monitoreo de HTP

Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (suppl): 487-492




Disfunción de VI y VDComparación de valores de BNP

• En fallo biventricular el nivel de BNP > fallo de VI En fallo biventricular el nivel de BNP > fallo de VI (FEy < 40%) (FEy < 40%)

Mariano - Goulart. Eur J Heart Fail 2003; 5: 481-488

• BNP en disfunción de VI (NYHA)BNP en disfunción de VI (NYHA)

Maisel. NEJM 347: 161-167

CF II = 389 pg/mlCF II = 389 pg/ml CF III = 640 pg/mlCF III = 640 pg/ml

• BNP en disfunción de VD = 260 pg/mlBNP en disfunción de VD = 260 pg/ml

• BNP inversamente proporcional a FEy VD por RMNBNP inversamente proporcional a FEy VD por RMN

Tulevski. Heart 2001; 86: 27-20




Péptidos natriuréticosModulación de la hipertrofia cardíaca e HTP (1)

En ratones:En ratones:

Adnot. J Appl Physiol 1988; 65: 1975-1983

• ANP inhibe la síntesis de colágeno por fibroblastos ANP inhibe la síntesis de colágeno por fibroblastos cardíacoscardíacos

• BNP knock-out: predispone a fibrosis e hipertrofia cardíacaBNP knock-out: predispone a fibrosis e hipertrofia cardíaca• Hipoxia Hipoxia ANP + BNP ANP + BNP

Klinger. J Appl Physiol 1998; 84: 1646-1652

En ratas:En ratas:

• En hipoxia bajo infusión de ANP y BNP no desarrollan HTPEn hipoxia bajo infusión de ANP y BNP no desarrollan HTP

• Inhibidores PDE 5 (DMPPO, E4010, sildenafil), reducen la Inhibidores PDE 5 (DMPPO, E4010, sildenafil), reducen la HTP inducida por hipoxiaHTP inducida por hipoxia

Eddahibi. Br J Phamacol 1998; 125: 681-688




Enfermedad respiratoria crónicaEnfermedad respiratoria crónicaBNP : factor pronóstico de sobrevidaBNP : factor pronóstico de sobrevida

Leuchte. Leuchte. Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 2006; 173: 744-750 2006; 173: 744-750




cGMPcGMPEstimulación múltipleEstimulación múltiple

BNP Iloprost

cGMP

Sildenafil

GTP

Activación de canales K+:Vasorelajación

Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336




Péptidos natriuréticosModulación de la hipertrofia cardíaca e HTP (2)

En humanos:En humanos:

Cargill. Br J Clin Pharmacol 1995; 40: 585-590

• Infusión de ANP y BNP inhibe vasoconstricción hipóxicaInfusión de ANP y BNP inhibe vasoconstricción hipóxica

Cargill. Chest 1996; 110: 1220-1225

• En cor pulmonale En cor pulmonale PAPm PAPm

• Potencial rol terapéutico: drogas estimulantes del sistema Potencial rol terapéutico: drogas estimulantes del sistema peptídico natriuréticopeptídico natriurético




Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonarRespuesta hemodinámica al BNP y sildenafil Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (1)(1)

Klinger. Klinger. Chest Chest 2006; 129: 417-4252006; 129: 417-425




Péptidos natriuréticosEstímulo de su actividad

• Análogos: nesiritideAnálogos: nesiritide

• Inhibidores de su metabolismo vía la inhibición Inhibidores de su metabolismo vía la inhibición de endopeptidasas neutrales (NEP): omapatrilat, de endopeptidasas neutrales (NEP): omapatrilat, candoxatrilcandoxatril

Elkayam. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2002; 7: 181-194

Colucci. J Card Fail 2001; 7: 92-100




Troponina T (TnT)

• Señal de destrucción de proteínas contráctiles de Señal de destrucción de proteínas contráctiles de cardiomiocitoscardiomiocitos

• En HTP discrimina subgrupos con diferentes En HTP discrimina subgrupos con diferentes pronósticos (nivel > 0.01 ng/L)pronósticos (nivel > 0.01 ng/L)

• Marcador de eficacia terapéutica en HTPMarcador de eficacia terapéutica en HTP

Torbicki. Circulation 2003; 108: 844-848




BiomarcadoresConclusiones

• Creciente evidencia que poseen valor diagnóstico Creciente evidencia que poseen valor diagnóstico y pronóstico en el compromiso de VDy pronóstico en el compromiso de VD

• Valor de estratificaciónValor de estratificación

• Orientador de terapéuticaOrientador de terapéutica




Cor pulmonale crónicoEcocardiograma

• Cavidades izquierdas de dimensiones normalesCavidades izquierdas de dimensiones normales

• Espesores parietales conservadosEspesores parietales conservados

• FSVI conservadaFSVI conservada

• Aplanamiento y desplazamiento del SIVAplanamiento y desplazamiento del SIV

• Severa dilatación cavidades derechas. Area: 52 cmSevera dilatación cavidades derechas. Area: 52 cm22

• Alteración de la relajación del VIAlteración de la relajación del VI

• Insuficiencia tricuspídea severaInsuficiencia tricuspídea severa

• PSAP estimada: 40 mmHgPSAP estimada: 40 mmHg

• Derrame pericárdico moderado, predominantemente Derrame pericárdico moderado, predominantemente inferoposterior, sin signos de compromiso hemodinámicoinferoposterior, sin signos de compromiso hemodinámico




Cor pulmonale crónicoEcocardiograma

• Right atrial size and tricuspid regurgitation Right atrial size and tricuspid regurgitation

severity predict mortality or transplantation severity predict mortality or transplantation

in primary pulmonary hypertensionin primary pulmonary hypertension

Bustamante-Labarta M et al. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 1160-4





• Cor pulmonale agudoCor pulmonale agudo






Cor pulmonale agudo: TEPBiomarcadores

• Las troponinas y los péptidos natriuréticos son Las troponinas y los péptidos natriuréticos son seguros para identificar pacientes de bajo riesgo y de seguros para identificar pacientes de bajo riesgo y de alto valor predictivo negativo para muerte alto valor predictivo negativo para muerte intrahospitalaria.intrahospitalaria.

• El nivel de corte para las troponinas son menores que El nivel de corte para las troponinas son menores que para el IAM.para el IAM.

• El valor de corte del péptido (BNP) que predice una El valor de corte del péptido (BNP) que predice una evolución benigna es < 50 pg/ ml en relación a la evolución benigna es < 50 pg/ ml en relación a la insuficiencia cardíaca cuyo valor es de 90 pg/ml.insuficiencia cardíaca cuyo valor es de 90 pg/ml.




Cor pulmonale agudo: TEPEcocardiograma

• Directa visualización del tromboDirecta visualización del trombo

• Dilatación ventricular derechaDilatación ventricular derecha

• Hipokinesia ventricular derechaHipokinesia ventricular derecha

• Motilidad anormal del septumMotilidad anormal del septum

• Regurgitación tricuspídeaRegurgitación tricuspídea

• Dilatación de la arterial pulmonarDilatación de la arterial pulmonar

• Ausencia de colapso inspiratorio Ausencia de colapso inspiratorio de la vena cava inferiorde la vena cava inferior





Estratificación de riesgo

Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198

Mortalidad Mortalidad • BAJO RIESGO BAJO RIESGO

sin disfunción ventricularsin disfunción ventricular 4%4%

• SUBMASIVOSUBMASIVOcon disfunción ventricular y TA conservadacon disfunción ventricular y TA conservada 5 a 10 %5 a 10 %

• MASIVOMASIVOshock cardiogénico y disfunción ventricularshock cardiogénico y disfunción ventricular 30 a 40% 30 a 40%




• La disfunción ventricular derecha es un factor La disfunción ventricular derecha es un factor

poderoso independiente de mortalidad poderoso independiente de mortalidad

intrahospitalaria .intrahospitalaria .

Estratificación de riesgo

ICOPER. Lancet 1999; 353: 1386





Cor pulmonale agudo: TEPConceptos

• Signos ecocardiográficos de disfunción ventricular, aún en pacientes Signos ecocardiográficos de disfunción ventricular, aún en pacientes normotensos llevan al concepto de inestabilidad hemodinámica, sugiriendo que normotensos llevan al concepto de inestabilidad hemodinámica, sugiriendo que estos pacientes deben ser tratados con trombolisis.estos pacientes deben ser tratados con trombolisis.

Lualdi and Godhaber. Am Heart J 1995; 130: 1276

• El eco-doppler es de valor en la estratificación de riesgo de TEP, en relación al El eco-doppler es de valor en la estratificación de riesgo de TEP, en relación al grado de disfunción del VD, que tendrían evolución clínica diferente al alta. La grado de disfunción del VD, que tendrían evolución clínica diferente al alta. La hipótesis es que estos pacientes se beneficiarían con la trombolisis. hipótesis es que estos pacientes se beneficiarían con la trombolisis.

Ribeiro A. Am Heart J 1997; 134: 479

Mc Connell M V, Goldhaber SZ. Am J Cardiol. 1999; 83: 806

• Las anormalidades en la función global o regional del VD mejoran Las anormalidades en la función global o regional del VD mejoran significativamente con el tratamiento trombolítico.significativamente con el tratamiento trombolítico.

Grifoni S, Agnelli G. Circulation 2000; 101: 2817

• El 31 % de los pac. con TEP y normotensos tienen disfunción de VD con diferente El 31 % de los pac. con TEP y normotensos tienen disfunción de VD con diferente pronóstico. Deberian ser considerados los pacientes con baja probabilidad de pronóstico. Deberian ser considerados los pacientes con baja probabilidad de sangrado. sangrado.





• Biomarcadores: Biomarcadores:

ConclusionesConclusiones

Diagnóstico y severidadDiagnóstico y severidad PronósticoPronóstico TerapéuticoTerapéutico

• Ecocardiograma: Ecocardiograma: Diagnóstico y severidadDiagnóstico y severidad PronósticoPronóstico TerapéuticoTerapéutico




SIMPOSIO INTERNACIONALNUEVOS ENFOQUES EN HIPERTENSIÓN

ARTERIAL PULMONAR

2 de junio de 2006 8.00 a 18.00

Panamericano Buenos Aires

Hotel & Resort

Carlos Pellegrini 551, Buenos Aires, Argentina

Programa:

-HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

-ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

PULMONAR

Consulte el programa completo en:

www.fundacionfavaloro.org




Dr. Jorge CánevaDr. Jorge Cáneva

Sección NeumonologíaSección Neumonología

Fundación FavaloroFundación Favaloro

Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Dr. Jorge O. Cáneva...

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