Conocimientos, actitudes y prácticas sobre pie diabético y estadificación de pie diabético. Club de diabéticos-Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez, Guatemala, mayo - junio 2013.

CAMPUS CENTRALGUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013

JAIME ROLANDO COTÍ LUX CARNET12805-05

TESIS DE GRADO

LICENCIATURA EN MEDICINAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

CIENCIAS DE LA SALUD

TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre pie diabético y estadificación de pie diabético. Club de diabéticos-Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez, Guatemala, mayo - junio 2013.

EL TÍTULO DE MÉDICO Y CIRUJANO EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO

PREVIO A CONFERÍRSELE

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013CAMPUS CENTRAL

JAIME ROLANDO COTÍ LUX POR

TESIS DE GRADO

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVARFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICINA

DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J.

DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO

DR. EDUARDO VALDÉS BARRÍA, S. J.

LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS

LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE LORENZANA

SECRETARIA GENERAL:

VICERRECTOR ADMINISTRATIVO:

VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA:

VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN:

P. ROLANDO ENRIQUE ALVARADO LÓPEZ, S. J.

VICERRECTORA ACADÉMICA:

RECTOR:

AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DECANO: DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ

VICEDECANO: MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO

SECRETARIA: MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN

DIRECTOR DE CARRERA: MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS

TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN

NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓNLIC. ROBERTO GIOVANNI MARTINEZ MORALES

MGTR. ANA VICTORIA ARREAZA MORALES LIC. NANCY VIRGINIA SANDOVAL PAIZ

LIC. STUARDO FONG VALENZUELA

DEDICATORIA

Esta tesis se la dedico a Dios, La Santísima Virgen María, San Judas Tadeo y San Marcelino Champagnat por estar acompañándome siempre; a mis abuelos, mis papás, mis hermanas, mi primo que ha sido como un hermano y al pueblo de Guatemala, por quien aún hay mucho trabajo por realizar. “Pidámosle a la Virgen que nos ayude a ser como ella, a realizar con humildad y sin vanagloria el trabajo que se nos ha asignado, y que llevemos a los demás a Jesús con el mismo espíritu con que ella lo llevó en su seno” Beata Teresa de Calcuta

AGRADECIMIENTOS A Dios Todo Poderoso, quien ha guiado mis pasos a través de esta vida, acompañándome en cada instante y que jamás me ha abandonado, quien me ha llenado de felicidad y a quien aspiro entregar mi vocación. A La Virgencita María, madre celestial, quien desde el momento de consagrarme a ella el amor se fortaleció. Como madre ha estado siempre dándome ánimos y fortaleza en mis debilidades y quien ha hecho que pueda ver más allá en las personas necesitadas. A mis abuelos Mamá Toya, Papá Pedro, Mamá Lencha y Papá Llano; por haber inculcado a mis padres los valores para ser personas de bien y por el amor que hemos heredado de ellos. A mi Mamá Otilia (Tilita), por la conexión existente entre madre e hijo y por la que nace todo ese amor que he recibido en mi vida, por el apoyo que siempre me ha dado y por estar en cada momento, por su arduo trabajo, por el ejemplo que ha sido como persona y de quien hemos aprendido mucho de su sabiduría y sencillez. A mi Papá Jaime, por llevarme por el camino correcto, por su incansable insistencia de ser personas de bien; de quien he adquirido mucha sabiduría en su sencillez, inocencia y creatividad. Por compartir el don de poderme dar vida, por sus consejos y fomentar el amor hacia los demás. A mis hermanas Jazmín y Nicté, por aguantarme en cada momento de en este camino que tan solo comienza. Por estar apoyándome en todo momento, por sus consejos, por su cariño, por darme aliento cuando he sentido que se me acaba. A mi primo José Kélvin (Marcos), a quien he querido siempre como a un hermano, por todo su apoyo, consejos, cariño, por estar en todo momento de mi vida. Al Dr. Giovanni Martínez, quien ha demostrado ser una gran persona en esta vida por su sencillez y experiencia compartida, por su incansable colaboración con la enseñanza y aprendizaje de sus alumnos y por brindarme el total apoyo para la realización de esta tesis. A mis amigos Dr. Enrique Ventura, Kevin (Vampirito †), Jorge Torres, María Andrea Marroquín, Adri Sologaistoa, Carmen Alvarado, Panchito Orozco, Guayo López, Ale Mori, Anandá Rodríguez, Wendy García, Ruddy Trujillo, Aracely López, Itala Chang, Josué Cuellar, Leonel Guerra y Bea Montufar, por su apoyo en esta carrera, sueños, recuerdos y experiencias compartidas. A la Clínica Maxeña, Sheyla y Franciso Tumax, así como a las personas que asisten al Club de Diabéticos, por permitirme realizar este estudio y así colaborar con mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Índice

1. Introducción.............................................................................................................. 1

2. Objetivos .................................................................................................................. 2

3. Marco Teórico .......................................................................................................... 3

3.1 Diabetes mellitus ................................................................................................... 3

3.1.1 Epidemiología .................................................................................................... 3

3.1.2 Complicaciones de la diabetes mellitus.............................................................. 4

3.1.2.1 Insuficiencia renal ........................................................................................ 4

3.1.2.2 Hipertensión arterial..................................................................................... 4

3.1.2.3 Isquemia de las extremidades inferiores ..................................................... 4

3.1.2.4 Neuropatía ................................................................................................... 4

3.1.2.5 Amputación .................................................................................................. 5

3.1.2.6 Otras ............................................................................................................ 5

3.2 Pie Diabético ......................................................................................................... 5

3.2.1 Fisiopatología.................................................................................................. 6

3.2.1.1 Neuropatía ................................................................................................... 7

3.2.1.2 Macroangiopatía diabética ....................................................................... 9

3.2.1.3 Infección ................................................................................................. 10

3.2.1.3.1 Alteraciones de la flora bacteriana ...................................................... 10

3.2.1.3.2 Alteraciones de la respuesta inflamatoria ........................................... 10

3.2.1.3.3 Otros factores asociados .................................................................... 11

3.2.1.4 Mecanismos de producción .................................................................... 11

3.2.2 Clínica ........................................................................................................... 12

3.2.2.1 Manifestaciones clínicas de la neuropatía .............................................. 12

3.2.2.2 Polineurítis periférica simétrica bilateral ................................................. 12

3.2.2.3 Neuropatía autónoma ............................................................................. 13

3.2.2.4 Manifestaciones clínicas de la macroangiopatía .................................... 13

3.2.2.5 Manifestaciones clínicas de la infección ................................................. 13

3.2.2.6 Síndromes clínicos del pie diabético ...................................................... 14

3.2.3 Clasificación de las lesiones del pie diabético .............................................. 15

3.2.4 Tratamiento ................................................................................................... 16

3.2.4.1 Tratamiento tópico .................................................................................. 18

3.2.4.2 Tratamiento del componente isquémico ................................................. 18

3.2.4.1 Tratamiento del componente neuropático .............................................. 19

3.3 Estudio de Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) .................................. 19

3.3.1 Definición de Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) ........................... 20

3.3.2 ¿Por qué llevar a cabo una encuesta CAP? ................................................. 21

3.3.3 ¿Cuándo es apropiado implementar una encuesta CAP? ............................ 23

3.3.4 Los métodos cuantitativos y cualitativos de recolección de datos ................ 24

4. Material y Métodos ................................................................................................. 25

4.1 Diseño del estudio ............................................................................................ 25

4.2 Unidad e análisis .............................................................................................. 25

4.3 Población ......................................................................................................... 25

4.4 Criterios de inclusión y exclusión ..................................................................... 25

4.4.1 Criterios de inclusión ................................................................................. 25

4.5 Definición y operacionalización de variables .................................................... 25

4.6 Instrumentos .................................................................................................... 28

4.6.1 Técnicas e instrumentos ............................................................................ 28

4.6.2 Plan de procesamiento y análisis de datos................................................ 28

4.6.3 Procedimiento ............................................................................................... 28

4.7 Alcance y límites de la investigación ................................................................ 30

4.7.1 Alcances .................................................................................................... 30

4.7.2 Límites ....................................................................................................... 30

4.8 Aspectos Éticos de La investigación ................................................................ 30

5. Resultados ............................................................................................................. 31

6. Análisis y discusión de resultados .......................................................................... 38

7. Conclusiones.......................................................................................................... 45

8. Recomendaciones ................................................................................................. 46

9. Referencias bibliográficas ...................................................................................... 47

ANEXO 1 - Encuesta de evaluación de Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre pie diabético en pacientes diabéticos.................................................................................. 50

ANEXO 2 - Ficha de evaluación clínica, utilización de escala de Wagner para pie diabético. ....................................................................................................................... 54

Resumen

Antecedentes: Dentro de las cuatro enfermedades no trasmisibles que prioriza y están identificadas por la OMS, se encuentra la diabetes mellitus. De los diabéticos el 40% - 50 % desarrollan a lo largo de su vida una úlcera en el pie, que provoca que un 20 % de los casos tenga tratamiento a través de amputaciones. La tasa de amputación puede disminuirse en un 49% a 85%, si se implementa un programa de prevención, la educación del paciente, el tratamiento de la úlcera del pie por un equipo multidisciplinario y la vigilancia periódica. Objetivo: Evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas sobre pie diabético e identificar el estadio de pie diabético en la población adulta con diagnóstico de Diabetes Mellitus. Diseño; Estudio transversal descriptivo. Lugar: Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez. Materiales y métodos: El estudio se realizó con 44 de 70 pacientes, inscritos en mayo y junio del año 2013. Se les realizó una encuesta que evaluaba los conocimientos, actitudes y prácticas sobre diabetes mellitus y sus complicaciones como pie diabético; y posteriormente se les realizó una evaluación clínica para determinar la estadificación del pie diabético. Resultados: El 73% de los pacientes poseen conocimientos adecuados, el 89% manifiesta actitudes que son adecuadas y el 26% de los pacientes evaluados realizan prácticas adecuadas con relación a la diabetes y la complicación de pie diabético. En la evaluación de los conocimientos, actitudes y prácticas se identificaron factores como seguimiento de tratamiento, cuidado de piel, pies y uñas de los dedos de los pies; uso de calzado adecuado para diabéticos, control de glicemia, consulta con médico, realización de ejercicio físico y el involucramiento de la familia en proceso de cuidado del paciente diabético. El 100% de los pacientes no padecen pie diabético, acorde a la escala de severidad de Wagner son grado 0, por lo que solamente son pies en riesgo. Sin embargo, se obtuvo hallazgos incidentales que describen la presencia de neuropatía autónoma, onicomicosis, dos casos de disminución de pulsos pedios y afectación de reflejos osteotendinosos en extremidades inferiores. Limitaciones: Hubo pacientes que no pudieron asistir al estudio, debido a que se encontraban trabajando y otros no quisieron participar. Conclusiones: A pesar de poseer conocimientos y actitudes adecuadas, se evidencia una clara deficiencia en la práctica de actividades de prevención para evitar complicaciones de la diabetes. Se identifico pie diabético en riesgo, sin lesiones, pero con presencia de factores predisponentes como la neuropatía autónoma y angiopatía. Palabras clave: Pie diabético, CAP, conocimientos, actitudes y prácticas, escala de Wagner, neuropatía autónoma, onicomicosis, pulso pedio, pulso poplíteo, reflejo rotuliano, reflejo aquiliano.

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1. Introducción Guatemala es un país privilegiado por su diversidad cultural y su belleza geográfica. Pero esta diversidad, contribuye también en el ámbito de salud. Situación que se ve reflejada, como se hace referencia a nivel mundial, en la transición de perfil epidemiológico de enfermedades infectocontagiosas a enfermedades crónicas no transmisibles. Y tal es el caso de la diabetes mellitus, la cual se encuentra entre las diez causas principales de discapacidad en el mundo. (10) Una diabetes no diagnosticada o mal controlada puede provocar la amputación de las extremidades inferiores, ceguera y enfermedad renal. La diabetes tiene como resultado unos altos costes sanitarios, la pérdida de productividad laboral y el descenso de los índices de crecimiento económico. En el mundo, los gastos sanitarios por diabetes se han elevado a 465.000 millones de USD en 2011, lo cual equivale al 11% del gasto sanitario total. Si no se invierte en hacer que los tratamientos eficaces para prevenir las complicaciones diabéticas estén al alcance de todos, se predice que esta cifra aumentará hasta los 595.000 millones de USD para 2030. (10) Muchas de las complicaciones que producen discapacidad en las personas, son potencialmente evitables. Esta situación representa una pérdida económica importante, que muchas veces empuja a las familias a la pobreza, arrebatar a los niños las oportunidades, de llevar una alimentación saludable, recibir, educación y encontrar, empleo en el futuro. (10) Las condiciones de vida de la población guatemalteca se reflejan en los daños documentados a su salud, debido a enfermedades infecciosas y carenciales, crónicas, degenerativas y los cambios del estilo de vida de cada grupo poblacional en el país, asimismo daños documentados por lesiones y adicciones que presentan variantes de intensidad según los ámbitos geográficos, demográficos, económicos, étnicos y de género. Todos estos factores evidencian inequidades que deben ser abordadas de manera integral. (6) Se ha documentado mediante estudios realizados a nivel mundial que se puede prevenir o retrasar notablemente las complicaciones de la diabetes, incluso la misma diabetes, si se reducen los principales factores de riesgo modificables: la falta de actividad física y la alimentación inapropiada o excesiva. El éxito en el control de la diabetes no sólo depende de las medicinas y los tratamientos médicos. También se basa en una combinación de medicamentos, monitorización médica y tratamientos, una dieta equilibrada con los componentes adecuados, actividad física y educación para el autocontrol sobre la naturaleza de la diabetes y cómo controlarla. (10) Las interrogantes de de donde surgió inicialmente este estudio fueron ¿cuál será el contexto en cuanto a conocimientos, actitudes y prácticas de los pacientes diabéticos? Y ¿Será que existe pie diabético en estos pacientes y de existir, en que estadio se encontrarán?

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2. Objetivos Objetivo general

Evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas sobre pie diabético e identificar el estadio de pie diabético en la población adulta con diagnóstico de diabetes mellitus, que asiste al Club de Diabéticos en la Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez.

Objetivos específicos:

Evaluar los conocimientos que tienen los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus, sobre su enfermedad y sus complicaciones.

Evaluar las actitudes que tienen los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus, sobre su enfermedad.

Evaluar las prácticas que realizan los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus, para prevenir o brindar tratamiento a las complicaciones de dicha enfermedad.

Determinar en qué estadio se encuentra el pie diabético en pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus.

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3. Marco Teórico

3.1 Diabetes mellitus

La diabetes mellitus comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de diabetes mellitus debidos a una compleja interacción entre genética y factores ambientales. Dependiendo de la causa de la diabetes mellitus, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser deficiencia de la secreción de insulina, decremento del consumo de glucosa o aumento de la producción de ésta. El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la diabetes mellitus provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánicos, y supone una pesada carga para el individuo que padece la enfermedad y para el sistema sanitario (9).

Dentro de las cuatro enfermedades no trasmisibles que prioriza y están identificadas por la OMS, se encuentra la diabetes mellitus, en conjunto con enfermedades cardiovasculares (que incluyen ECV e infarto agudo al miocardio), junto con el cáncer y enfermedad respiratoria crónica. Las implicaciones que conlleva la diabetes son amplias y esto se debe a que es una enfermedad frecuente, crónica y costosa (10).

De acuerdo a varios estudios realizados, se ha demostrado que diabetes puede prevenirse. Muchos de estos estudios se han realizado con personas que poseen una alta probabilidad de poder desarrollar diabetes, es decir, aquellas personas que ya poseen una anormalidad en el metabolismo de la glucosa, aunque no hayan desarrollado diabetes. De estas personas, que son intolerantes a la glucosa, entre un 25 y un 50% desarrollará diabetes en los próximos cinco a diez años. Estudios que se han realizado en países como China, Suecia y más recientemente de Finlandia han demostrado en sus resultados que la aparición de la diabetes puede prevenirse, o al menos ralentizarse, si se tiene principalmente atención al ejercicio y la nutrición (11).

3.1.1 Epidemiología

Las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud en referencia a la prevalencia de la diabetes mellitus (DM) en el inicio del siglo XXI la sitúan en el 2,1% de la población mundial. Es decir, unos 125 millones de personas, de las que el 4% corresponden a la DM tipo I y el 96% a la DM tipo II. La Asociación Norteamericana de Diabetes indica que la prevalencia de la enfermedad varía en función de la edad, grupo étnico y condiciones sociales del mismo (1).

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3.1.2 Complicaciones de la diabetes mellitus

3.1.2.1 Insuficiencia renal Los diabéticos tienen 25 % más chance de padecer insuficiencia renal en comparación con la población sana (1).

3.1.2.2 Hipertensión arterial De acuerdo a varios estudios realizados, el 34 % y el 37 % de los diabéticos padecen de hipertensión arterial (1).

3.1.2.3 Isquemia de las extremidades inferiores Algunos estudios se han basado en la ausencia de pulsos distales, el índice Doppler tobillo/brazo, y/o sintomatología clínica de claudicación intermitente, y han obtenido resultados que indican una prevalencia del 12% al 20% de arteriopatía en extremidades inferiores (1).

3.1.2.4 Neuropatía

Dos tercios de los diabéticos manifiestan neuropatía periférica, lo cual es la complicación más prevalente en la DM y se está interrelacionada con los procesos fisiopatológicos causantes de la entidad clínica "pie diabético". La prevalencia de la neuropatía periférica está relacionada de forma directa con la evolución de la diabetes mellitus, siendo progresiva, irreversible y guarda relación con la edad del enfermo (1).

Los dos tipos más comunes de daño nervioso que pueden ocurrir son (12):

El sensoriomotor, o también conocido como neuropatía periférica. Esto es una causa común de sensación de hormigueo, dolor, entumecimiento o debilidad en los pies y las manos (12).

La neuropatía autonómica la cual puede desbocar en (12):

• Problemas digestivos como la sensación de saciedad, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento.

• Problemas con el buen funcionamiento de la vejiga. • Problemas al tener relaciones sexuales. • Mareos o desmayos. • Pérdida de las señales de advertencia típicas de un infarto al

miocardio. • Pérdida de las señales de advertencia de hipoglucemia

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• Aumento o disminución de la sudoración. • Cambios en la forma en que los ojos reaccionan a la luz y la

oscuridad.

Existe también la neuropatía focal, la cual manifiesta a un nervio o grupo de nervios afectados que llegan a causar debilidad repentina o dolor. Puede manifestarse como visión doble, parálisis de Bell o dolor en la cara frontal del muslo o en otras partes del cuerpo (12).

3.1.2.5 Amputación Los diabéticos tienen un riesgo elevado de sufrir una amputación menor y/o mayor en la extremidad inferior. Estudios realizado en diabéticos diagnosticados antes de los 30 años y que han tenido una evolución de más de diez años, indican que es el 5% en la DM tipo I y el 7% en la DM tipo II (1). Dentro de las principales causas de deterioro de la salud y el aumento de los costos de atención de la salud de los diabéticos, se encentra la ulceración del pie y la amputación de extremidades. Una úlcera preceda a la amputación del pie. Una estrategia que incluye la prevención, el paciente y el personal de la educación, el tratamiento multidisciplinar de las úlceras del pie, y un estrecho seguimiento puede reducir sustancialmente las tasas de amputación (13).

3.1.2.6 Otras

También se evidencia estas complicaciones, pero en diferentes proporciones (1):

Isquemia cardíaca

Isquemia cerebrovascular

Amaurosis

3.2 Pie Diabético

Se ha establecido la prevalencia de pie diabético a través de factores como la evolución de la DM, la edad, el sexo masculino y el tabaquismo. De los diabéticos el 40% - 50 % desarrollan a lo largo de su vida una úlcera en el pie, que provoca que un 20 % de los casos tenga tratamiento a través de amputaciones. Varias investigaciones indican que de los enfermos diabéticos, del 65% al 70%, son ingresados por presencia de úlcera en el pie y es asociada a grados variables de isquemia en las extremidades (1).

Aunque estudios más recientes y debido a las intervenciones oportunas, se aprecia que las úlceras del pie diabético afecta a aproximadamente el 12% -25% de las personas con diabetes mellitus lo largo de sus vidas. Esta enfermedad de los miembros

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inferiores es comúnmente fuente de complicaciones y hospitalización. Los diabéticos (7% -10%) desarrollan úlceras crónicas del pie, una complicación grave y costosa (14).

Es importante que se brinde un manejo multidisciplinario del que requiere una buena coordinación entre todos los profesionales sanitarios implicados. Un equipo multidisciplinario debe conformarse por: diabetólogos capacitados, microbiólogos y especialistas en enfermedades infecciosas, radiólogos, cirujanos vasculares y ortopédicos, fisioterapeutas, podólogos y enfermeros dedicados con reuniones regulares y consejos fáciles de conseguir (15).

Se destacan algunos puntos esenciales a considerarse con los pacientes diabéticos (15):

La infección de pie diabético debe ser diagnosticada en los signos clínicos y los síntomas y debe ser siempre confirmada y clasificados por un experto en el campo,

El muestreo bacteriológico sólo está indicada si existe una infección en el pie diabético, clínicamente confirmada y corresponda a grados comprendidos entre 2 y 4 de la escala de Wagner.

Se debe realiza un desbridamiento mecánico de la herida, antes de realizarse un muestreo bacteriológico.

Para el muestreo bacteriológico, la muestra debe obtenerse del curetaje de la base de la herida, o bien por aspiración de la secreción purulenta con una aguja a través de la piel sana o por biopsia de tejido. No se recomienda el hisopado superficial de la herida, pero sí al limpiar la base de la herida con la técnica de “hisopo profundo”. Si existe osteomielitis, se debe realizar una biopsia de hueso.

Si a pesar de tratamiento con antibióticos la herida no mejora o si el paciente continúa francamente séptico, el muestreo debe repetirse.

Se deben tomar todas las medidas de bioseguridad y manejo y transporte de muestras, y enviarse al laboratorio lo antes posible.

El muestreo microbiológico y el tratamiento antibiótico, sólo deberá garantizarse en aquellos pacientes que tengan instaurado el pie diabético.

3.2.1 Fisiopatología

Cuando se desarrolla una úlcera en el pie de los diabéticos, las probabilidades de cicatrización rápida y efectiva son menores; se incrementan las probabilidades de infectarse y que evoluciones a una infección sistémica, o que se convierta en una gangrena que conlleve una amputación (1).

Hay tres factores principales que influyen en la fisiopatología del pie diabético (PD): la neuropatía, la isquemia y la infección. La Neuropatía predispone a que sean inadvertidos los traumas, incluso los microtraumatísmos. La isquemia es efecto secundario de aquellas lesiones arterioescleróticas que se producen en los diabéticos.

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Al revisar la fisiopatología de la ateromatosis arterial en el enfermo diabético, se ha demostrado que las lesiones son multisegmentarias y afectan al sector femoro-poplíteo y tibio-peroneo de forma bilateral. Y por último, la infección, es consecuencia a las alteraciones y déficits inmunitarios y va de la mano con la isquemia (1).

3.2.1.1 Neuropatía

Por parte de la OMS indica que sólo del 10% al 15 % de los diabéticos, manifiestan signos y síntomas de la neuropatía diabética. Pero se evidencia que en los diabéticos, de 70% al 80%, exista una disminución de la velocidad de conducción nerviosa; aún si no hay manifestación de signos y síntomas. En estudios realizados, pacientes con DM que tenían una evolución de veinticinco años, presentaron signos clínicos de neuropatía diabética en más del 50%. De acuerdo con muchos de estos estudios, se sugiere que existe una secuencia en la fisiopatología y los procesos que intervienen en el desarrollo de la neuropatía diabética, iniciando con el metabólico, a continuación con el vascular funcional y por último, la microangiopatía; la cual está implicada en períodos más avanzados (1).

3.2.1.1.1 Alteraciones metabólicas

3.2.1.1.1.1 Acumulación de sorbitol La glucosa es convertida en sorbitol en forma irreversible, esto ocurre por la enzima aldosa-reductasa. Luego la formación de fructosa a partir del sorbitol, está regulada por el sorbitol-deshidrogenasa. La enzima aldosa-reductasa está presente en todos los tejidos donde se produce lesión en la DM:

Cristalino

Pericitos de los capilares retinianos

Riñón

Endotelio vascular

Células de Schwann de los nervios periféricos

Se ha estudiado la posibilidad que el sorbitol produzca edema intraneural en relación a la presión oncótica que genera el poliol, por lo que se esperaría que secundariamente repercuta en una lesión progresiva de la célula de Schwann y en su desmielinización segmentaria. Algunos estudios determinan que el mioinositol se depleciona en los nervios del enfermo diabético, el cual es un efecto parcialmente normalizado con el tratamiento insulínico. El contenido de mioinositol va relacionado con la disminución en la velocidad de conducción del nervio, y en estudios recientes se han utilizado inhibidores de la aldosa-reductasa y se logra recuperar los niveles de mioinositol, hecho que indicaría que el aumento del sorbitol promueve la depleción del mismo. Si los niveles fosfoinositoles llegan a disminuirse, se altera el nivel intracelular de diacilglicerol y también se llega a afectarse la bomba de Na/K ATPasa, importante en la conducción neurológica. La enzima que regula dicha bomba, la protein-kinasa, se

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estimula por el diacilglicerol; esta se encuentra disminuida por la alteración de los fosfoinositoles, y esto contribuye al mal funcionamiento de la célula nerviosa. Se consideran también otros procesos como la glucosilación no enzimática de las proteínas y la glucosilación de la mielina, con pérdida de la estructura de las proteínas de la célula de Schwann. Otra vía alternativa del metabolismo de la glucosa es la del sorbitol o poliol. El nivel plasmático de insulina interfiere directamente en la conversión de glucosa a glucosa-6-fosfato, mientras que no interfiere en la generación de sorbitol, el cual depende únicamente de la concentración disponible de glucosa no fosforilada. La vía del poliol se activa cuando la glucosa está aumentada, y como consecuencia se produce un acumulo de sorbitol y fructosa en diversos tejidos. Se discute que se produce edematización y disfunción celular al existir acumulación de sorbitol y fructosa en las células nerviosas, ya sea por efecto tóxico directo, o ya sea por efecto osmótico (1).

3.2.1.1.1.2 Déficit de mioinositol Se encuentran disminuidos sus valores plasmáticos y su concentración en el citoplasma de las células nerviosas, en la DM, situación que se corrige y normaliza cuando se administra insulina. Los niveles tisulares de mionisitol se ven afectados por el elevado nivel plasmático de glucosa existente en la DM, lo cual provoca que la glucosa atraviese fácilmente la membrana de las células nerviosas quienes la utilizan como sustrato energético, inhibiendo de forma competitiva el transporte de mioinositol. También se da una situación paralela a este fenómeno y es que la acumulación de sorbitol impide también el paso de mioinositol al interior celular. Los niveles intraneurales de la actividad ATP-asa del Na y de K y, por tanto, la velocidad de conducción nervios también son controlados por el mioinositol (1).

3.2.1.1.1.3 Disminución de la ATP-asa en la membrana El contenido del mioinositol y por lo tanto la actividad de la ATP-asa, se ven disminuidos cuando se utilizan inhibidores de aldosa reductasa, lo que produce un mejoramiento en la disfunción nerviosa y también incrementa la regeneración de las fibras nerviosas (1).

3.2.1.1.1.4 Glicosilación no enzimática de las proteínas La glicosilación no enzimática de las proteínas, afecta a la mielina, la tubulina y otras, de la célula nerviosa, provocando una alteración en su funcionamiento. Ciertos macrófagos reconocen a la mielina glicosilada, estos poseen receptores específicos para la mielina modificada; por lo que esta es incorporada en su interior mediante endocitosis y se cree que la desmielinización segmentaria probablemente sea la consecuencia de este proceso. También se indica que la glicosilación se relaciona con alteraciones de la síntesis proteica, y que afecta a las proteínas de la célula de Schwann, la mielina y otras proteínas nerviosas básicas (1).

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3.2.1.1.1.5 Alteraciones vasculares Varios estudios han demostrado la presencia de oclusiones vasculares e infartos de las estructuras neurales y también se han demostrados alteraciones estructurales y funcionales en los capilares del endoneuro. Otros estudios han demostrado cambios microvasculares presentes en los ganglios y nervios autónomos periféricos (1).

3.2.1.1.1.6 Otros factores

Autoinmunes

Herencia

3.2.1.2 Macroangiopatía diabética Un cuarto de los diabéticos padece de isquemia de los miembros inferiores. La DM es la causa más importante de amputaciones del miembro inferior de origen no traumático. En los diabéticos se desarrollan de manera más rápida, precoz y extensa las lesiones ateromatosas. El tabaquismo y la hipertensión arterial están estrechamente relacionados con la patogenia de la arteriopatía de las extremidades inferiores (1).

3.2.1.2.1 Alteraciones lipídicas

La prevalencia de las alteraciones lipídicas en la DM tiene una prevalencia de dos o tres veces más que en pacientes sanos. Las alteraciones más frecuentes son (1):

Aumento del nivel plasmático de los triglicéridos, secundario al incremento de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)

Disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).

Se asocian alteraciones en la composición de las diferentes lipoproteínas, especialmente de las de baja densidad (LDL).

3.2.1.2.2 Alteraciones de la hemostasia

El fibrinógeno se encuentra aumentado en su nivel plasmático, esto es considerado actualmente como un potente factor de riesgo cardiovascular independiente, se debe a que contribuye directamente con el proceso arteriosclerótico. Se ha evidenciado que también posee un efecto sinérgico con las lipoproteínas de baja densidad y así contribuye con el desarrollo de la arteriosclerosis. Debido al aumento de la agregabilidad plaquetaria en la DM también incrementa la tendencia a la trombosis, así mismo como de determinados factores de la coagulación, como el VIII y el X. También se ha identificado un aumento del factor inhibidor de la actividad del plasminógeno (PAI-1). Este estado de trombofilia se ve favorecido por el incremento de los niveles de triglicéridos y de lipoproteína (a) —Lp(a)— (1).

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3.2.1.3 Infección

En los Estados Unidos, una de las causas más comunes de hospitalización de pacientes diabéticos, son las infecciones del pie diabético, lo cual representa el 20% de todos los ingresos hospitalarios. 40 % de estos pacientes reingresan y casi uno de cada seis llega a morir en el transcurso de un año debido a la infección (16). Dentro de los factores que predisponen a los pacientes a desarrollar una infección en pie diabético, se encuentran incluidos la neuropatía, vasculopatía y la inmunopatía. La neuropatía periférica se manifiesta tempranamente en la patogénesis de las complicaciones del pie diabético, por lo que se considera a las úlceras como un factor de riesgo elevado. Según las guías establecidas por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, es evidente la instauración de una infección al existir un drenaje purulento evidente y/o la presencia de dos o más signos de inflamación (eritema, calor, dolor, induración o sensibilidad) (16).

3.2.1.3.1 Alteraciones de la flora bacteriana

Existe pérdida de las funciones vasomotoras y del reflejo de sudoración a nivel del pie, debido a la neuropatía autonómica. Esto provoca la sequedad de la piel y la aparición de grietas. Al asociarse estas condiciones con la disminución del flujo sanguíneo en los capilares nutritivos, provocan que el pie en la diabetes mellitus constituya un potencial e importante punto de inicio de infecciones. Los microorganismos implicados en las infecciones del pie diabético son los que habitualmente se encuentran en la superficie cutánea en otras localizaciones: Staphylococcus coagulasa negativo, cocos gram-positivos y difterioides. Además los diabéticos mayores de sesenta y cinco años se colonizan con mayor frecuencia por bacilos gram-negativos, levaduras y, en menor medida y de forma ocasional, por algunos hongos filamentosos. Se ha observado que suele ser polimicrobiana la etiología de las úlceras infectadas en el pie diabético, y los microorganismos mayoritariamente encontrados son los bacilos gram-negativos; aerobios y anaerobios facultativos —E. coli, Proteus, Klebsiella—, las Pseudomonas y la flora anaerobia —Peptoestreptococcus y Bacterioides. Los diabéticos tienen un aumentado riesgo de colonización por dermatofitos, especialmente en los espacios interdigitales, los cuales constituyen un factor de primer orden predisponente en la DM para el desarrollo de infecciones complicadas (1). Como ya se mencionó, el Staphylococcus aureus es el patógeno más común en el pie diabético y en la osteomielitis, seguido de otros cocos grampositivos aerobios. Se han aislado bacilos aerobios y anaerobios gram-negativos, a menudo en infecciones mixtas del pie diabético (17).

3.2.1.3.2 Alteraciones de la respuesta inflamatoria

El proceso inflamatorio y de cicatrización de las heridas, se puede describir desde el punto de vista fisiológico en tres fases (1):

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a. Fase de aumento del aporte sanguíneo en la zona lesionada. b. Fase de acumulación de exudado hiperprotéico, participado por leucocitos

para la destrucción bacteriana. c. Fase de formación de tejido colágeno fibroso.

En los tejidos isquémicos, se favorece el crecimiento de gérmenes anaerobios, sobre todo si es concomitante con la presencia de gérmenes aerobios. También existe la posibilidad de aparición de gangrena gaseosa por clostridio, y en la diabetes mellitus también puede desarrollarse una miositis debido a anaerobios no clostridiales, lo cual generalmente llegan a poseer un mal pronóstico en cuanto a la viabilidad del segmento afectado. Se ha observado una disminución de la respuesta vascular a la inflamatoria y a otros estímulos, debido a que existe denervación de los vasos sanguíneos a consecuencia de la neuropatía autonómica. Debido al frío y a las catecolaminas, se ha demostrado aumento de vasoconstricción, esto se traduce en un obstáculo adicional para el desarrollo de los mecanismos autorreguladores locales (1).

Se ha demostrado que existe un descenso en la adherencia de los leucocitos al endotelio capilar; lo cual se traduce a un incremento del riesgo para contraer infecciones bacterianas, esto debido a que son capaces de afectar a la capacidad de adherencia de los leucocitos. (1)

También se evidencia que existe alteración en la propiedad de los leucocitos para atravesar el endotelio capilar, es decir, la diapédesis. Así mismo, los polimorformonucleares ven disminuida su capacidad de fagocitar y destruir las bacterias, lo que puede corregirse totalmente pero sin llegar a normalizarse con el correcto control metabólico (1).

3.2.1.3.3 Otros factores asociados

Disminución de los mecanismos de defensa

3.2.1.4 Mecanismos de producción

La lesión es el estadio final en el que se ven implicados factores ambientales, generalmente mecánicos, y también la situación previa de pie de riesgo; y conlleva relación estrecha con la neuropatía y la enfermedad vascular. El pie en riesgo se puede lesionar de tres maneras diferentes, a través de fuerzas mecánicas (1):

a. La piel se lesionará al impactarse un objeto pequeño de manera intensa, a

través de una fuerza localizada, por ejemplo, cuando un pie insensible pisa un clavo (1).

b. Se provoca necrosis isquémica cuando se ejerce una presión ligera pero sostenida por un período. Por ejemplo, se produce cuando se viste un zapato ajustado durante todo un día (1).

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c. Se provoca autolisis inflamatoria y necrosis, cuando existe un estrés normal y moderado, pero reiterado, durante un período prolongado de tiempo. Se pierde la sensación de alarma que supone el dolor, y quizá sea la causa más frecuente de úlcera en el pie neuropático (1).

Después de iniciada la úlcera, el que exista persistencia de apoyarse en el pie insensible, se convierte en un factor que facilita la aparición de la infección; así también la difusión a los tejidos más profundos y proximales. Del 44% al 60% son úlceras neuropáticas. Del 25% al 45% de las úlceras se identifican como neuroisquémicas y entre un 10% a un 15% son isquémicas. Esto demuestra que la neuropatía se ve involucrada en un 85%-90% de las úlceras del pie diabético. La pérdida de la sudoración, la presencia de fisuras secas en la piel y el establecimiento de la inestabilidad vasomotora, con el incremento de la derivación del flujo arteria, son las consecuencias que se incluyen debido a la neuropatía autonómica, implicando situaciones de isquemia capilar (1).

Otro mecanismo de extensión de las infecciones, es a través de los tendones del pie. Estos tendones están inmersos en los compartimentos del pie y son estructuras pobremente vascularizadas. Debido a esta situación, las infecciones que inician en los dedos de los pies, son un factor de riesgo alto que pueden comprometer la totalidad de las estructuras del pie. Se ha observado que los tendones afectados son amplios, edematosos, engrosados y purulentos en algunas ocasiones (8).

3.2.2 Clínica

3.2.2.1 Manifestaciones clínicas de la neuropatía La tercera parte de los diabéticos, manifiestan alteraciones neuropáticas de diversa tipología en el momento de su diagnóstico (1).

3.2.2.2 Polineurítis periférica simétrica bilateral

Polineuritis predominantemente sensitiva: Su sintomatología evidencia

la existencia de una alteración de la sensibilidad dolorosa, propioceptiva, táctil, termoalgésica y vibratoria (1).

Polineuritis predominantemente motora: aparte de evidenciarse una afectación sensitiva, existe un predominio de alteración motora, con evidencia de disminución de fuerza muscular especialmente en la cintura proximal, y alteración de reflejos rotulianos (1).

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Otras alteraciones

Mononeuritis motora periférica y polineuritis periférica asimétrica.

Mononeuritis o polineuritis de los nervios craneales.

Mononeuritis del túnel carpiano, nervio radial y cubital, y nervio cutáneo peroneo.

Radiculopatía

3.2.2.3 Neuropatía autónoma La uremia, alcoholismo, sífilis, amiloidosis y diabetes mellitus, son factores con capacidad de alterar el sistema nervioso autónomo, siendo la diabetes mellitus la mayormente implicada. Estas alteraciones del sistema autónomo, sólo afectan a las fibras eferentes estrictamente, de los territorios musculares de las arteriolas, glándulas exocrinas y endocrinas; y viscerales. Esto influye y provoca una alteración de los reflejos que intervienen en el sistema cardiovascular, el gastrointestinal, el genitourinario, la sudoración y, posiblemente, el control respiratorio (1).

3.2.2.4 Manifestaciones clínicas de la macroangiopatía

Del 40% al 50% de casos asociados a lesiones en los pies, debido a isquemia secundaria a la macroangiopatía, pueden ser atenuados por la presencia de la neuropatía. Los síntomas y signos de la afectación isquémica de los miembros inferiores en la diabetes mellitus al estar asociados a la neuropatía, pueden ser magnificados o minimizados por ésta. La manifestación clínica más frecuente, manifestada a nivel de la extremidad inferior, es la claudicación intermitente o dolor muscular (CI) la cual es secundaria al ejercicio. Al caminar, se manifiesta la sintomatología, en forma de calambre o dolor muscular, la cede al detenerse, incluso permaneciendo de pie (1).

3.2.2.5 Manifestaciones clínicas de la infección Se suele ver una evolución rápida, con presencia de exudado, supuración y edema. Al progresar la infección hacia los conductos linfáticos en forma de linfangitis, se llega a observar la presencia de líneas eritematosas que ascienden por el dorso del pie y de la pierna en disposición de malla —linfangitis reticular—, y por la cara lateral interna del muslo en forma de cordones linfáticos —linfangitis cordonal—. Se observa un enrojecimiento en la zona periulcerosa, lo cual es una manifestación de celulitis o infección del tejido celular subcutáneo. Si esta no es detectada a tiempo, suele evolucionar con mucha rapidez y esto supone una pérdida tisular extensa. En aquellos casos que son severos, hay presencia de fiebre elevada y en agujas, y la compensación metabólica es muy problemática mientras persiste esta situación (1).

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3.2.2.6 Síndromes clínicos del pie diabético

3.2.2.6.1 Lesiones neuropáticas Úlcera neuropática Esta entidad aparece sobre un punto de presión y es la complicación más frecuente de la neuropatía diabética. Aunque se describe que su localización clásica es plantar, también se localiza a nivel de la epífisis distal de los dedos, también en el dorso de los mismos, además en el espacio interdigital o en el talón, y de forma genérica puede afirmarse que llega a localizarse en cualquier punto del pie en el que exista una presión extrínseca mantenida y disminución de la sensibilidad. Se suele rodear de tejido calloso y es indolora. La perfusión arterial del pie es normal o está aumentada. La circulación venosa del dorso puede presentar un aspecto turgente y la piel una temperatura normal. Los pulsos tibiales son palpables, aunque pueden estar disminuidos de amplitud a causa del edema (1).

Necrosis o gangrena digital Cuando existe trombosis de las aterías digitales, debido a las toxinas necrotizantes liberadas por diferentes microorganismo, se aprecia la aparición de necrosis o gangrena en uno o en varios dedos en un pie con pulsos tibiales conservados (1).

3.2.2.6.2 Lesiones neuroisquémicas

Ulcera y gangrena neuroisquémicas

Se observa el aparecimiento de un área de necrosis rodeada de un halo eritematoso y sin tejido calloso. Se puede complicar debido a una sobreinfección de microorganismos aerobios y anaerobios provocando gangrena. Donde generalmente se localizan son en el primer dedo, en la superficie medial de la epífisis distal del primer metatarsiano, en la superficie lateral de la epífisis del quinto y en el talón. Se evidencia una reducción del flujo sanguíneo, así como la ausencia de pulsos, y frialdad y además palidez con la elevación del pie (1). Necrosis digital Existen signos y síntomas similares a los que se evidencian en la úlcera neuroisquémica (1).

3.2.2.6.3 Formas infecciosas Aunque una infección no sea la causa inicial de la aparición de una úlcera, su gravedad es la que va a determinar en gran medida el pronóstico evolutivo (1).

Celulitis superficial Suele ser causa de un microorganismo, habitualmente gram-positivo —Staphylococcus aureus, Streptococcus. La presencia de signos inflamatorios puede ser indicativa de celulitis (1).

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Infección necrotizante de tejidos blandos

Cocos gram-positivos: Staphilococcus aureus, Staphilococcus coagulasa negativo (epidermidis), Streptococcus, enterococo.

Bacilos gram-negativos: enterobacterias (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella, Enterobacter), Pseudomonas aeruginosa.

Anaerobios: Bacteroides spp., Peptostreptococci.

Puede llegarse a formar gas por cualquiera de estos microorganismos, evidenciándose crepitación, también pueden formarse abscesos con fluctuación, los cuales afectan prevalentemente a los espacios plantares del pie (1).

Generalmente el tratamiento dirigido a cocos aerobios gram-positivos, suele ser suficiente en las infecciones leves o moderadas, en los pacientes que no han recibido tratamiento antibiótico previo. El tratamiento empírico de amplio espectro, no es usual pero si está indicado en las infecciones graves, mientras se obtienen los resultados de los cultivos y el antibiograma. Se debe tomar en cuenta cualquier tratamiento antibiótico previo debido a la susceptibilidad y a la resistencia de estos mismos. Como sucede en el caso del Staphylococcus aureus metilino resistente (MRSA) u otros organismos resistentes. Al final, la terapia definitiva debe basarse tanto en el resultado de los cultivos y el antibiograma (18).

Necrosis o gangrena digital

Es causada por una trombosis arterial, cuyo origen se debe a las toxinas necrotizantes liberadas por microorganismos, especialmente el Staphilococcus aureus (1).

Osteomielitis Puede manifestarse sin signos inflamatorios, y frecuentemente se localiza en el primero, segundo y quinto dedos (1).

3.2.3 Clasificación de las lesiones del pie diabético La clasificación, que valora tres parámetros, y que es la más aceptada clínicamente es la de Wagner (Meggitt/Wagner) (1):

Profundidad de la úlcera,

Grado de infección, y

Grado de gangrena.

Esta clasificación tiene seis categorías o grados. Por ejemplo el grado 0, se observa a la piel que se encuentra intacta sin lesiones abiertas; lo cual se traduce a un pie de riesgo. Hay áreas que potencialmente pueden evidenciar úlcera como en los dedos en martillo, además del hallux valgus, así como la prominencia de las cabezas de los

16

metatarsianos o la deformidad de Charcot. Cada subsiguiente grado de lesión indica una progresión en severidad. La evolución de la gravedad de un grado 0 puede progresar a grado 5 si no se tienen prevención o no se trata adecuadamente (1). Uno de los sistemas de clasificación más aceptado y ampliamente utilizado para las úlceras en pie diabético es la clasificación de Wagner, la cual consta de seis grados de heridas simplistas utilizados para evaluar la profundidad de la úlcera (grados 0-5) (Tabla No. 1) (16).

Tabla No. 1 - Clasificación de los grados de severidad del pie diabético de acuerdo con

la escala de Wagner (19)

Grado 0 Pie en riesgo

Grado 1 Úlcera superficial

Grado 2 Úlcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulaciones y/o hueso.

Grado 3 Infección localizada: celulitis, absceso, osteomielitis.

Grado 4 Gangrena local.

Grado 5 Gangrena extensa.

Fuente: Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, 2011 (19).

El pronóstico y el tratamiento deben brindarse, están determinados por la presencia y el grado de isquemia. Por lo general suelen ser neuropáticos los grados del 0 al 3 y suelen ser neuroisquémicos del 4 al 5, situación que no debe confundir ni desorientar y no debe suponerse que en los grados de 0 al 3 no pueda existir isquemia ni que en los grados 4 y 5 tenga necesariamente que haberla (1).

3.2.4 Tratamiento

A nivel mundial se realizan más de 1 millón de amputaciones cada año, como consecuencia de la diabetes. Por lo que si una persona con diabetes tiene una lesión en la base del pie, es de vital importancia realizar todos los esfuerzos terapéuticos para evitar complicaciones severas (20).

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De acuerdo a los grados de la escala de Wagner (ulceración), se brindan los tratamientos correspondientes (1):

Grado 0: Este es un pie de riesgo, y por lo tanto no existe lesión y más que

tratamiento debe brindarse prevención (1).

Grado I: El tratamiento debe tener como objetivo la disminución de la presión

sobre el área ulcerada, generalmente no existe infección (1).

Grado II: Se debe realizar un cultivo con su respectivo antibiograma, debido

a que ya existe infección. El tratamiento consiste en desbridamiento, aplicar tratamiento tópico y antibioticoterapia por vía sistémica. Tanto en el grado I como en el II es básica la actuación podiátrica (1).

Grado III: Las principales características en este grado, es la existencia de

una infección profunda, con formación de abscesos y, a menudo, de osteítis. En este caso suele ser necesaria la indicación quirúrgica. Se debe ingresar al paciente al hospital, de nuevo la realización de cultivos con su respectivo antibiograma y estudios radiográficos del pie. Es frecuente que a partir del grado III esté de manifiesto el componente isquémico, el cual deberá tomarse en cuenta y estudiarse mediante estudios hemodinámicos. También debe realizarse estudios angiográficos si llega a existir la posibilidad de proceder a la revascularización. El pie contralateral debe observarse al ingreso, evitando la aparición de úlceras por decúbito en áreas como el talón (1).

Grado IV: El componente isquémico es evidente en este grado y suele estar

gravemente afectado, por lo que los enfermos deben hospitalizarse urgentemente. Por lo general debe tratar de revascularizarse quirúrgicamente con el fin de evitar una amputación, de lo contrario debe conseguirse que la amputación pueda realizarse a un nivel distal de la extremidad (1).

El nivel apropiado para realizar una amputación, es difícil de determinar con precisión. Pero en general debe implicar una resección completa de todo el tejido necrótico. De rutina se elige el nivel más distal para resección en una primera amputación (21).

Los siguientes factores de riesgo aumentan el riesgo de úlcera o amputación en los pacientes (22):

• Amputación anterior • Historia previa de úlcera • La neuropatía periférica • deformidad del pie • Enfermedad arterial periférica

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• La nefropatía diabética especialmente la enfermedad renal terminal (ESRD)

• El control glucémico • El consumo de cigarrillos.

Grado V: En este grado, se debe realizar una amputación mayor, debido a

que existe una gangrena extensa del pie por lo que requiere la hospitalización urgente, el control de la glucemia y de la infección (1).

3.2.4.1 Tratamiento tópico Se debe evitar la infección como primera medida en cualquier herida. Por lo que debe lavarse la lesión con agua y jabón neutro, posteriormente debe procederse a un secado correcto con gasa estéril. Al no haber signos de infección, no hay mayor tratamiento que brindar y sólo bastará con colocar una gasa estéril seca o empapada en suero fisiológico. Cuando ya existe evidencia de infección extensa o profunda, el tratamiento ya se va haciendo más complejo y debe realizarse un desbridamiento quirúrgico amplio, manteniendo en el intervalo la lesión protegida mediante un antiséptico líquido. Está contraindicada la utilización de soluciones o pomadas astringentes, cicatrizantes, y de desbridantes enzimáticos, así como la aplicación de los hidromasajes, los baños de remojo y cualquier forma de calor, ya que su efecto de maceración favorece o mantiene la presencia de gérmenes. Posteriormente a curarse, se debe realizar un vendaje no compresivo. En lesiones poco supurativas suele ser suficiente renovar la cura dos veces al día (1).

3.2.4.2 Tratamiento del componente isquémico

Tratamiento farmacológico

Vasodilatadores: Antagonistas del calcio; inhibidores de la ECA;

antagonistas de la serotonina (ketanserina, naftidrofuril); bloqueantes del simpático; papaverina; blufomedil; nicergolina. En hipertensos afectos de isquemia crítica, debe evitarse la prescripción de fármacos antihipertensivos con efecto beta bloqueante (1).

Prostaglandinas: Alprostadil, epoprostenol, iloprost. Se utilizan debido a

que regulan el flujo sanguíneo en los tejidos específicos y así aumentan la perfusión de los órganos a través de un efecto vasodilatador y antiagregante (1).

Antiagregantes plaquetario: Ácido acetilsalicílico, dipiridamol,

sulfinpirazona, triflusal, tienopiridinas, dextrano 40 (1).

Anticoagulantes: Heparina, dicumarol. La indicación de la utilización

terapéutica de los anticoagulantes es en aquellos diabéticos con un riesgo

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trombótico elevado: episodios reiterados de trombosis arterial aguda, reagudizaciones severas de isquemia crónica —grados III-IV—, prevención de retrombosis posterior a la fibrinólisis, y cardiopatía embolígena (1).

Trombolíticos: Uroquinasa, estreptoquinasa, rTPA. Su indicación de uso es

en la fase de isquemia aguda secundaria a trombosis arterial, ya sea primaria o secundaria a la obliteración de los procesos revascularizadores —by-pass, PTA (1).

3.2.4.1 Tratamiento del componente neuropático Se debe conseguir un tratamiento optimizado que ayude a mantener la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en valores plasmáticos inferiores a 7,5%. Se debe brindar consejería al diabético, sobre los efectos tóxicos que el alcohol y determinados productos químicos tienen sobre el nervio periférico. El dolor, las disestesias y las parestesias, son parte de la sintomatología clínica más frecuente que incide especialmente en situación de reposo nocturno (1).

3.3 Estudio de Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP)

Los pacientes diabéticos encuentran obstáculos para llevar un adecuado autocontrol de su enfermedad, y dichos obstáculos pueden distribuirse en tres categorías de acuerdo a su origen: en el individuo, en las relaciones y en el entorno (23).

Es importante la educación que debe recibir el paciente diabético para el autocuidado y la identificación de la neuropatía diabética; una anamnesis adecuada y un examen físico correcto, son actividades que son necesarias y útiles para disminuir el riesgo de aparición de complicaciones en el pie. Al haber presencia de úlcera, suele existir pérdida de la viabilidad del miembro, amputación del mismo y deterioro (psíquico, económico y funcional), volviéndose así la incapacidad más frecuente del diabético (24).

De los problemas que se relacionan con el pie diabético, entre el 49% al 85% son prevenibles. Estos resultados se logran mediante la combinación de un adecuado cuidado del pie, a través de un equipo de atención interprofesional especializados y la adecuada consejería a las personas con diabetes (25).

La revisión periódica de los pies debe ser parte del autocuidado que los diabéticos deben tener; o debe lograrse la asistencia de un familiar o un proveedor de servicios lo hagan en su nombre. La base para la prevención del aparecimiento de úlceras del pie diabético es la inspección diaria. Las heridas y las llagas, deben tener importancia y atención; así como se debe poseer una limpieza regular y suave con agua jabonosa, seguido de la utilización de cremas hidratantes tópicas; esto ayuda a mantener una piel capaz de resistir las lesiones, la descomposición y se mantendrá sana. Los diabéticos deben verificar que los zapatos se ajusten adecuadamente y así les ofrezcan el apoyo

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adecuado. Las lesiones, infecciones leves en los pies, pueden agravarse involuntariamente al ser tratadas con remedios caseros que no tengan supervisión o aprobación médica, los cuales impiden la curación (25).

La tasa de amputación puede disminuirse en un 49% a 85%, si se implementa un programa de prevención basado en evidencia, la educación del paciente, el tratamiento de la úlcera del pie por un equipo multidisciplinario y la vigilancia periódica (26).

A raíz de lo anterior también es necesario conocer el contexto del paciente, como percibe y que hace con su enfermedad, por lo que se plantean diferentes estrategias para determinar dicho contexto. Una de ellas es la implementación de estudios de conocimientos, actitudes y prácticas (CAP).

Los estudios de conocimientos, actitudes, prácticas (CAP), son cuestionarios, que presentan una selección de los temas a evaluar y que constituyen una base satisfactoria y suficiente para satisfacer las necesidades del estudio CAP, que son utilizados y han sido útiles en la contextualización de diferentes pacientes y sus padecimiento; muchas de las cuales se realizaron en Liberia y en la República Democrática del Congo y en Kinshasa (27).

3.3.1 Definición de Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP)

Es de gran importancia, establecer unja premisa básica y proporcionar definiciones a cada palabra, esto es para el adecuado desarrollo de este tipo de encuentras.

Conocimiento (C): se define como el conjunto de acuerdos entre el conocimiento y la ciencia. Es además la capacidad de las personas de poder imaginar y poder percibir. El conocimiento de una conducta de salud se considera que es beneficioso, sin embargo, no significa automáticamente que se siguió este comportamiento. El grado de conocimiento evaluado por la encuesta ayuda a localizar las áreas donde los esfuerzos de información y educación aún no se han ejercido (27).

Por ejemplo: ¿Cree usted que los mosquitos pueden ser responsables de la malaria? Sí / No / No sabe

Actitud (A): La actitud es una forma de ser, una posición. Estas son inclinaciones o tendencias a algo. Esta es una variable intermedia entre la situación y la respuesta a esta situación. Esto ayuda a explicar por qué entre las posibles prácticas de un sujeto sometido a un estímulo, adopta una práctica y no otra. Las actitudes no son directamente observables como son las prácticas, por lo tanto es una buena idea evaluarlas. Es interesante observar que numerosos estudios han demostrado a menudo un baja conexión entre las actitudes y las prácticas; y algunas veces no hay conexión entre las actitudes y prácticas (27).

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Por ejemplo: Si usted cree que ha estado expuesto a la tuberculosis después de estar en contacto con una persona que estaba tosiendo, ¿qué haría? Iría a ver un médico / tomaría medicinas tradicionales / Iría a un laboratorio / Nada

Prácticas (P): Prácticas o conductas son las acciones observables de un individuo en respuesta a un estímulo. Esto es algo que tiene que ver con cosas concretas, con acciones. Para las prácticas relacionadas con la salud, se recoge información sobre el consumo de tabaco o alcohol, la práctica de la investigación, las prácticas de vacunación, actividades deportivas, la sexualidad, etc.

Por ejemplo: ¿Se se protegió, mediante el uso de un condón, la última vez que tuvo relaciones sexuales? Sí / No

3.3.2 ¿Por qué llevar a cabo una encuesta CAP? El objetivo de los métodos cuantitativos al recopilar datos es cuantificar y medir un fenómeno mediante el uso de cuestionarios y la aplicación de métodos estadísticos sobre la información recopilada. Los cuestionarios son el método principal de recolección de datos cuantitativos donde se incluyen entrevistas. Mediante un cuestionario, una muestra de individuos lo más representativa posible de toda la población de estudio, puede evaluarse. Una de las ventajas de una encuesta CAP es permitir, en un solo estudio, la recolección de una gran cantidad de datos que serán objeto de análisis estadístico (que los métodos cualitativos de recolección de datos no permiten y los métodos cuantitativos pueden incluir algunas preguntas, lo que permite la libre expresión de los entrevistados (llamada preguntas abiertas), y también recoger datos subjetivos o perceptuales) (27). La encuesta CAP es un método de tipo cuantitativo (preguntas previamente definidas y formateadas en cuestionarios estandarizados) que proporciona acceso a la información cuantitativa y cualitativa (información cualitativa "se define aquí como información de carácter subjetivo o perceptivo, que no debe confundirse con metodologías cualitativas). Las preguntas de un cuestionario CAP tienden a revelar no sólo los rasgos característicos de los conocimientos, actitudes y prácticas sobre la salud relacionados con factores religiosos, sociales, tradicionales, sino también la idea que cada persona tiene de su cuerpo o de la enfermedad (27). Estos factores son a menudo, la fuente de ideas falsas o malentendidos que pueden representar obstáculos para las actividades que nos gustaría poner en práctica y los posibles obstáculos para el cambio de comportamiento (por ejemplo, la conciencia sobre los riesgos de infección por el VIH o la promoción del uso del condón). El obstáculo para el cambio puede ser la falta de conocimiento de los beneficios de salud, o la falta de conocimiento del problema y su gravedad (para el ejemplo anterior, la incomprensión de los modos de transmisión del VIH). También puede revelar representaciones socioculturales y religiosas fuertemente vinculadas al cambio en

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cuestión (el uso del condón significa que usted no es una persona respetable, o que usted no confía en su pareja) o la falta de experiencia (no sabe cómo usar un condón). Por último, el obstáculo para el cambio, la resistencia o el rechazo también puede ser una expresión de la resistencia cultural y/o puede revelar una postura política. Centrándose en el conocimiento y las actitudes de los encuestados, estas preguntas tienen como fin identificar los conocimientos clave, las habilidades sociales y conocimientos compartidos por una población o grupo objetivo sobre cuestiones concretas (VIH, malaria, salud reproductiva, etc.) en el que se pretende para iniciar un programa y/o actividades de educación para la (27). Una encuesta CAP puede (27):

Medir el alcance de una situación conocida, para confirmar o refutar una hipótesis, proporcionar nuevas tangentes de la realidad de una situación (27).

Mejorar los conocimientos, actitudes y prácticas en torno a temas específicos, para identificar lo que se conoce y se hace acerca de diversos temas relacionados con la salud (27)

Establecer la línea de base (valor de referencia) para su uso en futuras evaluaciones y ayudará a medir la eficacia de las actividades de educación para la salud en el cambio de comportamientos de salud (27).

Proponer una estrategia de intervención en función de las circunstancias locales específicas y los factores culturales que influyen en ellos, para planificar las actividades más adecuadas a la población respectiva que se trate (por ejemplo, en torno a las actividades de prevención del VIH) (27).

Una encuesta de CAP, ya que contiene muy pocas (o ninguna) preguntas abiertas, no o difícilmente revelan nuevos problemas; profundiza en la comprensión de una situación (27). Una encuesta CAP registra esencialmente una "opinión", y se basa en la "declarativa" (es decir, declaraciones). En otras palabras, la encuesta CAP revela lo que se dijo, pero puede haber diferencias considerables entre lo que se dice y lo que se hace. Estas discrepancias pueden ser inconscientes: podemos sentir que estamos haciendo algo sin que eso sea necesariamente el caso. ¿Cómo podemos seguir las prácticas cotidianas, como lavarse las manos, con exactitud? (27).

Se debe tener especial cuidado en este tipo de encuestas, dado los numerosos sesgos que puedan poner en peligro la validez de las respuestas. El tipo de preguntas, las formas de administración de los cuestionarios y la fiabilidad de las respuestas puede ser muy polémico, sobre todo debido a la ignorancia de los contextos culturales y una subestimación de los problemas de traducción. Por lo tanto, si se quiere profundizar en el conocimiento y comprensión de una situación o un problema, o destacar aspectos que aún no son conocidos, es necesario completar la encuesta CAP a través de entrevistas individuales y/o grupales (grupos de discusión), basado en preguntas abiertas (27).

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Estos métodos combinan las observaciones y entrevistas abiertas y ayudan a profundizar en algunos temas abordados en la encuesta de CAP. El grupo de enfoque estimula el diálogo con un pequeño grupo de personas en torno a un objetivo tema y anima a la expresión espontánea del grupo, lo que ayuda a identificar los puntos de vista, para observar la forma en que las personas interactúan e identificar las ideas en cuestión y el significado o causa atribuida a las prácticas. Si los datos recogidos son de pequeña escala y pueden considerarse representativos de toda la población encuestada, el grupo de enfoque proporciona acceso a una serie de situaciones, afinando más la información, que complementa muy bien con los de la encuesta CAP. Sin embargo, se recomienda no llevar a cabo estas dos metodologías muy diferentes al mismo tiempo en el campo, ya que puede crear confusión entre los encuestados (27).

3.3.3 ¿Cuándo es apropiado implementar una encuesta CAP? Una encuesta CAP es útil en todas las fases del ciclo del proyecto (diagnóstico, programación, ejecución, evaluación):

Antes iniciar las actividades de un programa, con el fin de establecer una línea de base se debe elaborar un inventario de los lugares existentes y ayudar a describir el contexto de la intervención. Una encuesta CAP puede generar información valiosa para cualquier tipo de programa de salud, identificando de manera óptima las especificidades socioculturales de la población objetivo y permite las intervenciones y actividades a medida del contexto sociocultural. Es aún más interesante para construir el diagnóstico de referencia en una encuesta CAP cuando el proyecto incluye una comunicación para el cambio de comportamiento, o desarrolla la información de salud, educación y comunicación. Este tipo de encuesta recoge datos cuantitativos y cualitativos de la población (personas u hogares) para capturar el nivel de conocimientos, las actitudes dominantes y prácticas actuales en el espacio de intervención del programa y lo que podría ser una parte muy importante en las actividades de educación para la salud.

Durante la ejecución, con el fin de identificar las palancas y pistas para prever y superar los posibles obstáculos, la información recogida constituye una base esencial para adaptar las actividades a realizar en el contexto local.

Al finalizar el programa (si se realizó una encuesta similar en el inicio del programa) para monitorear los cambios en los comportamientos que sean estadísticamente significativos. De hecho, con la misma metodología, el mismo cuestionario y la requisa de la misma población objetivo, es posible medir el impacto de las actividades realizadas y el cambio en los conocimientos, actitudes y prácticas de la población (más conocido precisamente aquí como la Encuesta de vigilancia del comportamiento). Esto hará que sea posible hacer comparaciones creíbles y fiables de un programa a otro, o en el mismo programa, de un período a otro (27).

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Es importante señalar que la realización de una encuesta CAP es una tarea pesada, que exige que un mínimo de tiempo y recursos financieros, personal y logística esté disponible. Por lo tanto, debe ser planificada y sancionada sobre la base de los insumos estratégicos para el programa. El equipo en su lugar debe tener una idea clara de por qué quiere realizar una encuesta (en lugar de una serie de grupos de enfoque, por ejemplo) y cómo se propone utilizar sus resultados en la definición o la orientación o el programa. De hecho, los equipos pueden querer aprovechar esta oportunidad para recopilar información no directamente relacionada con los conocimientos, actitudes y prácticas de la población, pero que siguen siendo importantes para el programa y que incluyen, por ejemplo, las preguntas relacionadas a la evaluación de los centros de salud, las prácticas de los trabajadores de la salud o el acceso a la atención. La realización de una encuesta CAP puede proporcionar la oportunidad para añadir algunas preguntas al final del cuestionario, por ejemplo, en la satisfacción de la atención prestada en el centro de salud. Sin embargo, es importante tener cuidado de no sobrecargar la recogida de datos (27).

3.3.4 Los métodos cuantitativos y cualitativos de recolección de datos

Por ejemplo: "El enfoque cuantitativo es de 3 preguntas para 1.000 encuestados, el enfoque cualitativo es de 1000 preguntas para 3 participantes." Los métodos cualitativos y cuantitativos son dos maneras de profundizar el conocimiento sobre las poblaciones y los sistemas de salud (27):

En el enfoque cuantitativo, las dos cualidades críticas son válidas para la medición y la representatividad de la muestra elegida para llevar a cabo la medición. El enfoque cuantitativo describe y explica los fenómenos a través de indicadores y agregados de la población (27).

En el enfoque cualitativo, las dos cualidades críticas son la diversidad de la expresión y la presencia en la muestra de individuos con características estrechamente relacionadas con los fenómenos estudiados. El enfoque cualitativo describe y explica los fenómenos en detalle a partir de un número limitado de observaciones (27).

25

4. Material y Métodos

4.1 Diseño del estudio

Transversal descriptivo

4.2 Unidad e análisis

Pacientes diagnosticados con diabetes mellitus.

4.3 Población

Pacientes diabéticos inscritos en el Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña, Santo Tomás, Suchitepéquez, Guatemala; en mayo y junio del año 2013.

4.4 Criterios de inclusión y exclusión

4.4.1 Criterios de inclusión

Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus.

Pacientes inscritos en el Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez y que hayan asistido durante mayo y junio del año 2013.

Pacientes que acepten participar.

4.5 Definición y operacionalización de variables

Variables Definición conceptual

Definición operacional

Tipo de variable y escala de medición

Indicador

Sexo Diferencias biológicas entre hombres y mujeres basadas en sus características sexuales

Dato obtenido por el paciente

Cualitativa Nominal Dicotómica

Hombre Mujer

Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento

Se calcula a partir de la fecha de nacimiento

Cuantitativa Razón

Años cumplidos

26

Conocimientos Conjunto de acuerdos entre el conocimiento y la ciencia. Capacidad de las personas de poder imaginar y poder percibir.

Las preguntas comprendidas de la 1 a la 11 del cuestionario CAP serán tomadas en cuenta para el área de conocimientos. Adecuados: el 75 % (8 preguntas) como mínimo, de las preguntas contestadas, referentes al área de conocimientos, que tengan congruencia con las bases teóricas. No adecuados: es menos del 75 % de las preguntas contestadas, referentes al área de conocimientos, que no tengan congruencia con las bases teóricas.

Cualitativa Nominal

Adecuados No adecuados

Actitudes Forma de ser, una posición, inclinaciones o tendencias a algo. Esta es una variable intermedia entre la situación y la respuesta a esta situación.

Las preguntas comprendidas de la 12 a la 25 del cuestionario CAP serán tomadas en cuenta para el área de actitudes. Adecuadas: el 75 % (10

Cualitativa Nominal

Adecuadas No adecuadas

27

Explicar por qué entre las posibles prácticas de un sujeto sometido a un estímulo, adopta una práctica y no otra

preguntas) como mínimo, de las preguntas contestadas, referentes al área de actitudes, que tengan congruencia con las bases teóricas. No adecuadas: es menos del 75 % de las preguntas contestadas, referentes al área de conocimientos, que no tengan congruencia con las bases teóricas.

Prácticas Acciones observables de un individuo en respuesta a un estímulo. Tiene que ver con cosas concretas, con acciones.

Las preguntas comprendidas de la 26 a la 35 del cuestionario CAP serán tomadas en cuenta para el área de prácticas. Adecuadas: es el 75 % (7 preguntas) como mínimo, de las preguntas, referentes al área de prácticas, que tengan congruencia con las bases teóricas.

Cualitativa Nominal

Adecuadas No adecuadas

28

No adecuadas: es menos del 75 % de las preguntas contestadas, referentes al área de prácticas, que no tengan congruencia con las bases teóricas.

Pie diabético Instauración de úlceras en pie de acuerdo a su profundidad, grado de infección y grado de gangrena.

Clasificación de acuerdo a la escala de Wagner para pie diabético.

Cualitativa Ordinal

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

4.6 Instrumentos

4.6.1 Técnicas e instrumentos

La técnica que se utilizó fue entrevistar a los pacientes diabéticos y el instrumento que se utilizó fue un cuestionario elaborado de acuerdo a los objetivos planteados (ver anexo 1), además se realizó una evaluación clínica de las extremidades inferiores y el instrumento que se utilizó fue una historia clínica elaborada de acuerdo a los objetivos planteados (ver anexo 2). Se realizó en dos sesiones en dos días distintos.

4.6.2 Plan de procesamiento y análisis de datos

Los resultados se presentaron en gráficas. Utilizando estadística descriptiva, de variables con enfoque cualitativo.

4.6.3 Procedimiento

Primera etapa: Obtención del aval institucional Autorización del comité de tesis de la Universidad Rafael Landívar, en donde primero se solicitó y obtuvo la autorización del anteproyecto y meses después

29

la solicitud y autorización del protocolo de investigación, los cuales cumplieron todos los requisitos que el comité de tesis estableció. Se coordinaron reuniones con la directora de la Clínica Maxeña para realizar una presentación del estudio a realizar, la importancia del mismo y la coordinación del mismo. Así mismo se realizaron reuniones con los encargados del Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña para plantear el estudio y coordinar la metodología.

Segunda etapa: Preparación y estandarización del recurso humano e instrumentos

Se solicitó un listado de los pacientes que se inscribieron en el Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña, durante los meses de enero a junio; y al asistir a las reuniones que se tienen mensualmente, se obtuvieron los números de teléfono de los pacientes al solicitárselos individualmente. Se validó la encuesta CAP en puestos de Salud de Bocacosta, Sololá, donde hay presencia de médicos PPS de la Universidad Rafael Landívar. Se capacitó a cuatro personas para poder realizar el llenado de la encuesta CAP, con el fin de medir el tiempo de realización y determinar que no existan dificultades con el manejo de la encuesta.

Tercera etapa: Identificación de los participantes y solicitud de consentimiento informado

Se evaluó a los pacientes inscritos en el Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña, en dos sesiones, en dos días distintos y acorde a los criterios de inclusión y exclusión. Previamente fueron convocados con el fin de explicarles en qué consistía el estudio, la importancia de su participación y sobre su participación voluntaria y total discreción de la información obtenida.

Cuarta etapa: Recolección de datos

A las personas que aceptaron participar en el estudio, se les procedió a realizar la encuesta CAP y posteriormente la evaluación clínica que permitió identificar la presencia de pie diabético y darle un valor acorde a la escala de medición de pie diabético, la escala internacional de Wagner.

Quinta etapa: Tabulación y análisis de datos

Recolectada toda la información, se procedió con la introducción de los datos obtenidos de la encuesta CAP y la ficha clínica, utilizando el programa Excel de Microsoft Office 2007. Los resultados se procesaron en tablas y gráficas. Se analizó utilizando estadística descriptiva, con variables con enfoque cualitativa.

Sexta etapa: Entrega de resultados a participantes Se convocó a una reunión a los participantes del estudio, junto con la directora de la Clínica Maxeña y el personal encargado del Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña; en la que se expondrán los resultados obtenidos, junto con las conclusiones y recomendaciones.

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4.7 Alcance y límites de la investigación

4.7.1 Alcances

Con el estudio se determinó el contexto en el que se desenvuelven los pacientes diabéticos y cómo manejan su enfermedad. Identificando si poseían conocimientos, actitudes y prácticas adecuadas. Así mismo, se identificó la presencia y el grado de severidad del pie diabético. Esto permitió tener un punto de partida para la realización de planes a futuro sobre capacitaciones puntuales, reforzamiento de los conocimientos, acciones médicas oportunas, capacitación del personal encargado del Club Diabéticos, e involucramiento de los pacientes. Y así colaborar con brindar mejor calidad de vida a los pacientes diabéticos y evitar complicaciones y posibles amputaciones futuras.

4.7.2 Límites

Los límites encontrados en el estudio fueron que debido a los horarios de trabajo, algunas personas no pudieron participar en el estudio y otras no quisieron participar.

4.8 Aspectos Éticos de La investigación Los pacientes involucrados en el estudio, recibieron previo a participar en él, una explicación detallada del propósito del estudio, las fases del mismo, el procedimiento propuesto y la participación voluntaria en el mismo. Se guardó confidencialidad de las respuestas de cada persona, los resultados sólo serán utilizados con propósito estadístico para poder realizar un análisis de todo el estudio. Además se ayudará el mejoramiento de la tención y posterior repercusión en la calidad de vida de los pacientes, sosteniendo reunión con el personal de la Clínica Maxeña y del Club de Diabéticos, para fomentar el mejoramiento de las actividades ya establecidas en la institución y fomentar más la prevención; así como promover la implementación de nuevos planes de abordaje hacia la atención de los pacientes con la participación de especialistas para brindar atención integral.

31

5. Resultados 70 pacientes estaban inscritos en mayo y junio del año 2013, de los cuales sólo 44 asistieron a las sesiones programadas; correspondiendo al 63% de la población total inscrita. Del total de pacientes evaluados, el 89% correspondía a la población femenina asistente y el 11% a la población masculina asistente. Fueron los que decidieron participar en el estudio para realizarles la encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas (CAP); y posteriormente se les realizó una evaluación clínica, para determinar el grado de pie diabético presente en ellos. Al evaluarse a los 44 pacientes participantes, a través del cuestionario CAP, permitió contextualizarlos e identificar los conocimientos, actitudes y prácticas que poseen los pacientes; con relación a la diabetes mellitus y sus complicaciones. La encuesta CAP se dividió en tres secciones, ponderándose de la siguiente manera:

Conocimientos: 11 preguntas relacionadas al conocimiento que poseen los pacientes sobre la diabetes, tratamiento, dieta, ejercicio, higiene bucal, cuidado de piel, pies y uñas de los dedos de los pies; y sobre calzado adecuado para diabéticos. Definiendo que el 75% de las preguntas contestadas y que tuvieran concordancia con la teoría, se admitió como conocimientos adecuados y menor a ese porcentaje se admitió como no adecuados.

Actitudes: 14 preguntas relacionadas a las actitudes que poseen los pacientes hacia tratamiento, cuidado de piel, pies y uñas de los dedos de los pies, uso de calzado adecuado para diabéticos, control de glicemia, asistencia con el personal de salud y el involucramiento de la familia. Se definió que del 75% en delante de las preguntas contestadas y que tuvieran concordancia con la teoría, se admitieron como actitudes adecuadas y menor a ese porcentaje se admitió como no adecuadas.

Prácticas: 8 preguntas relacionadas a las prácticas que realizan los pacientes con respecto a cumplimiento de indicaciones médicas y tratamiento, dieta, ejercicio, salud bucal, cuidado de piel, pies y uñas de los dedos de los pies, uso de calzado adecuado para diabéticos, control de glicemia con personal de salud y actividades para reducir estrés. Definiéndose como las anteriores secciones, como el 75% o más de las preguntas contestadas y que tuvieran concordancia con la teoría, se admitieron como prácticas adecuadas, y menor a ese porcentaje se admitió como no adecuadas.

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Gráfica No. 1

Evaluación de conocimientos, actitudes y prácticas en pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez

Mayo y Junio 2013

Fuente: encuesta CAP realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez. Mayo y junio 2013

Se extrae de esta encuesta (Gráfica No.1) que el 73% de los pacientes evaluados, posee conocimientos sobre diabetes mellitus y sus complicaciones (en este estudio la orientación fue hacia pie diabético), los cuales fueron considerados como adecuados; es decir, 32 pacientes de 44 evaluados. De igual manera se determinó que el 89% de estos pacientes, posee actitudes adecuadas, frente a la importancia de prevención de complicaciones en la diabetes mediante ciertas prácticas; es decir, 36 pacientes de 44 evaluados. Y por último se identificó que únicamente el 36% de estos pacientes, realizan prácticas adecuadas, relacionadas a la prevención de complicaciones por la diabetes; tan sólo 16 de 44 pacientes evaluados.

73%

89%

36%

0

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40

60

80

100

Conocimientos Actitudes Prácticas

Po

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N:44

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Gráfica No. 2

Conocimientos evaluados como adecuados en pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez

Mayo y junio 2013

Fuente: encuesta CAP realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez. Mayo y junio 2013

Al examinar los conocimientos adecuados obtenidos de la encuesta CAP, se evaluaron temas que deben conocer como mínimo los pacientes, de manera general. Se obtuvo que el 68% posee conocimientos adecuados sobre qué es la diabetes, el 77% conoce al menos tres elementos que debe poseer el tratamiento para la diabetes, el 82% conoce al menos dos ejercicios que debe practicar un paciente diabético, el 84% conoce al menos tres tipos de comida que no están indicadas para pacientes diabéticos, el 95% conoce los cuidados que debe tener con sus pies, la piel y las uñas de los dedos de los pies. Se obtuvo dos valores bastante bajos en dos temas específicos los cuales indicaron que tan sólo el 36% sabe que debe tener higiene bucal y consultas periódicas con el odontólogo y tan sólo un 23% sabe al menos una característica que debe poseer el calzado adecuado para pacientes diabéticos (Gráfica No.2).

68%

77%

84% 82%

36%

95%

23%

0

20

40

60

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100

Diabetes Tratamiento Dieta Ejercicio Cepillado /

Odontólogo

Piel / Pies /

Uñas

Calzado

adecuado

Po

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N:44

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Gráfica No. 3

Actitudes evaluadas como adecuadas en pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomas La Unión, Suchitepéquez

Mayo y Junio 2013

Fuente: encuesta CAP realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez.

Mayo y junio 2013

Se examinaron las actitudes adecuadas obtenidas de la encuesta CAP, identificando si son actitudes positivas que orienten a que pueden llegar a tomar decisiones adecuadas para su autocontrol o actitudes negativas que orienten a lo contrario. Se obtuvo que para el 98% es importante el tratamiento que le indicaba el médico para la diabetes, el 93% le brinda importancia al cuidado de la piel, los pies y las uñas de los dedos de los pies; el 91% considera importante el uso de calzado adecuado para pacientes diabéticos, el 98% considera importante el control de glicemia, para 100% es importante la asistencia a sus citas con el médico para revisión y el 93% es considerado importante por su familia por lo que le apoyan (Gráfica No. 3).

98% 93% 91%

98% 100%

93%

0

20

40

60

80

100

Importancia

tratamiento

Importancia

cuidado piel/pies/uñas

Importancia

calzado adecuado

Importancia

glicemia

Importancia de

control glicemia/médico

Apoyo Familiar

Po

rcen

taje

de p

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os

N:44

35

Gráfica No. 4

Prácticas evaluadas como adecuadas en pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez

Mayo y Junio 2013

Fuente: encuesta CAP realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez. Mayo y junio 2013

Se examinaron las prácticas adecuadas obtenidas de la encuesta CAP, identificando si realizaban prácticas consideradas preventivas para evitar complicaciones propias de la diabetes mellitus y mantener autococuidado en la enfermedad. De lo que se obtuvo que el 100% sigue las indicaciones dadas por el médico sobre el tratamiento a seguir, el 100% asiste a su control de glicemia con el médico o con personal de salud, el 84% brinda cuidados a su piel, pies y uñas de los dedos de los pies; el 50% ingiere alimentos adecuados para diabéticos, el 43% practica al menos un tipo de ejercicio físico, el 11% tiene citas periódicas con el odontólogo, tan sólo el 7% utiliza calzado adecuado para pacientes diabéticos y el 57% realiza actividades para reducir preocupaciones y sentirse relajado (Gráfica No.4).

100%

50% 43%

11%

84%

7%

100%

57%

0

20

40

60

80

100

Indicaciones médicas

Dieta adecuada Ejercicio / Deporte

Cita odontólogo Cuidado piel/pies/uñas

Uso calzado adecuado

Asistencia control glicemia

Actividades para relajación

Po

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N:44

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A los 44 pacientes participantes de este estudio, se les realizó una evaluación clínica, con el objetivo de poder identificar la existencia de pie diabético y clasificarlo acorde al grado de severidad de la escala internacional Wagner. Se extrae que el 100% de los pacientes evaluados se encuentran en un grado de severidad 0, ya que no hay presencia de úlceras ni superficiales ni profundas y tampoco hay presencia de absceso, gangrena localizada ni gangrena extensa. Hallazgos incidentales

Gráfica No.5

Presencia de neuropatía autónoma y onicomicosis en pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez

Mayo y Junio 2013

Fuente: evaluación clínica realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez.

Mayo y junio 2013

Se realizó una evaluación clínica complementaria, cuyo objetivo fue identificar presencia de factores predisponentes a padecer complicaciones (infecciones) de difícil manejo (Gráfica No. 5). En esta evaluación se evidenció la instauración de neuropatía autónoma en ambas extremidades inferiores en el 76 % de los pacientes evaluados, tomando en cuenta la presencia de uno o más de los siguientes signos: ausencia de folículo piloso, piel quebradiza o descamación y piel seca o brillante (ausencia o disminución de sudación en pies). Además se identificó que en el 75 % de ellos, hay

76% 75%

0

20

40

60

80

100

Neuropatía autónoma Onicomicosis

Po

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N:44

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presencia de lesiones sugestivas onicomicosis en las uñas de los dedos de uno o ambos pies.

Gráfica No. 6

Evaluación de reflejos osteotendinosos en extremidades inferiores en pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez

Mayo y Junio 2013

Fuente: ficha evaluación clínica realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez. Mayo y junio 2013

Se evaluaron los reflejos osteotendinosos rotuliano y aquiliano de ambas extremidades inferiores. En la gráfica No. 6, se observa la evaluación individual de los reflejos, tanto de la extremidad inferior derecha como de la izquierda. Al evaluarse el reflejo rotuliano, se evidenció que existe ausencia de reflejo en el lado izquierdo en el 11% de los pacientes y en lado derecho en el 7% de los pacientes. También se identificó contracción sin desplazamiento al evaluarse el reflejo rotuliano en el lado izquierdo en el 14% de los pacientes y en el lado derecho se identifico en el 16% de los pacientes. Se evaluó como reflejo rotuliano normal en ambos lados, en el 73% de la población. Se identificó hiperreflexia en el lado izquierdo en el 2 % de la población y en el lado derecho en el 5% de la población. Al evaluarse el reflejo aquiliano, se evidenció que había similitud en ambas extremidades, tanto lado izquierdo como derecho. La ausencia del reflejo aquiliano fue evidente en el 7% de la población, la contracción sin desplazamiento de este reflejo se evidenció en el 9% de la población, en el 84% de la población este reflejo se encontraba normal. No se evidenció hiperreflexia.

Reflejo Rotuliano Izquierdo

Reflejo Rotuliano Derecho

Reflejo Aquiliano Izquierdo

Reflejo Aquiliano Derecho

Ausencia de reflejo 11% 7% 7% 7%

Contracción sin desplazamiento 14% 16% 9% 9%

Normal 73% 73% 84% 84%

Hiperreflexia 2% 5% 0% 0%

11% 7% 7% 7%

14% 16% 9% 9%

73% 73%

84% 84%

2% 5%

0% 0% 0%

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60%

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100% P

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N:44

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6. Análisis y discusión de resultados El total de pacientes inscritos era de 70, los cuales asisten a reuniones una vez al mes para evaluación de niveles de glicemia en ayunas o no, medición de presión arterial, charlas educativas y demostración de dieta para diabéticos participando en una refacción ofrecida por el personal del Club de Diabéticos. La asistencia obtenida en las dos sesiones, fue un total de 44 pacientes de los 70 inscritos. Muchos de los que no asistieron fue porque ya tenían programadas actividades personales o por la implicación del permiso en el trabajo para poderse ausentar del mismo. Los pacientes que asistieron, equivalen al 63% de la población total inscrita, por lo que los datos obtenidos son representativos y nos dan un panorama más cercano sobre esta población. De los 44 pacientes que asistieron, tan sólo el 11% era población masculina, quizás por el ámbito laboral en el que se desenvuelvan no permitía la asistencia de los pacientes a reuniones o controles con el médico, etcétera; ya que en esta región del país está estrechamente relacionado la asignación laboral al hombre, como jefe de familia, el que brinda el soporte económico en el hogar. El 89% era población femenina, que en su gran mayoría son amas de casa, lo que favorece el poder asistir a las reuniones o a control con el médico. Lo que hace pensar que es de vital importancia, poner más atención a este grupo poblacional, en especial aquellas mujeres que se encuentran en edad fértil debido a que en muchos casos la diabetes puede venir desencadenada por eventos dentro del útero, que hace que los hijos de madres que están desnutridas o sobrealimentadas durante el embarazo corran un mayor riesgo de diabetes con el paso del tiempo. Además la diabetes durante el embarazo también aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad, tanto para la madre como para el bebé. Y por otro lado, como cuidadoras, las mujeres y las niñas se enfrentan a una carga adicional y podrían perder oportunidades educativas, económicas y sociales por estar cuidando de miembros de la familia con diabetes. (10) Estos pacientes estaban comprendidos entre los 20 y 84 años de edad, muchos con reciente diagnóstico de diabetes y otros ya con varios años de diagnóstico (2 a 10 años de haber sido diagnosticados). Así mismo, hay pacientes que recientemente se inscribieron al Club de Diabéticos y otros que ya tiene años de asistir a las reuniones, por lo que puede influir en el autocuidado del paciente, debido a la información adquirida en estas reuniones; así como sus debidos controles de glicemia. Evaluación de conocimientos, actitudes y prácticas que poseen los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus, sobre su enfermedad y sus complicaciones. El 73% de los pacientes evaluados en este estudio, se encuentra en un nivel de conocimientos identificado como adecuado, es decir que tres cuartas partes de los pacientes poseen información correcta sobre diabetes, tratamiento de la misma y prevención de complicaciones. Las actitudes adecuadas en el 89% de los pacientes

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evaluados, nos puede indicar que estos pacientes tienen una orientación positiva hacia la aceptación de su enfermedad, lo cual influye en que puedan hablar de la misma, compartirlo con cualquier persona y optar por tomar decisiones acertadas en cuanto a prevención y control de su enfermedad y sus complicaciones. Al evaluarse las prácticas de prevención de las complicaciones mediante la realización de actividades como el acudir al médico y controlarse los niveles de glicemia mensualmente, cuidarse los pies y la forma de hacerlo al utilizar zapato cerrado y cómodo, lavándose y secándose bien los pies, cumplir con las recomendaciones del médico y el tratamiento, así como el cumplimiento de la dieta; se evidencia que son prácticas no adecuadas. Es decir, el 64% de los pacientes evaluados, no cumplen con la realización de estas prácticas. Situación que eleva el riesgo de complicaciones de estos pacientes (Gráfica No. 1). Como se observa, los pacientes poseen conocimientos adecuados respecto a su padecimiento, mantienen actitudes adecuadas y por lo tanto positivas hacia opciones de prevención; sin embargo, no ponen en práctica dichas actividades y por lo tanto elevan el riesgo de padecer complicaciones. A pesar de los esfuerzos del personal del Club de Diabéticos en brindarles información y capacitación continua a los pacientes inscritos sobre la diabetes, su tratamiento, asistencia médica, ejercitación, dieta y control de glicemia; ha sido responsabilidad de los pacientes en poner en práctica dichos conocimientos. A pesar de que ya se evidencio que poseen actitudes adecuadas, la práctica revela que aún permanecen en situaciones de riesgo y no han logrado disminuir dicho riesgo de padecer complicaciones; y en este caso en particular, no han reducido el riesgo de llegar a padecer pie diabético. Los conocimientos evaluados en diversos temas, demuestran que los pacientes poseen deficiencia sobre higiene bucal y consulta con el odontólogo, a duras penas el 36% sabe por qué es importante el cepillado de los dientes y mantener consultas periódicas con el odontólogo. Saben que es importante esta situación para evitar caries e infecciones, pérdida de la dentadura e higiene bucal. Y por otro lado, también poseen deficiencias en el conocimiento sobre el uso de calzado adecuado para diabéticos. No saben qué características debe poseer dicho calzado, tan solo el 23% pudo indicar dichas características. Al evaluarse el conocimiento sobre la diabetes, el 68% de los pacientes referían que es una enfermedad que afecta los niveles de azúcar en la sangre y que es una enfermedad de graves consecuencias. Vemos cómo se va desglosando los conocimientos adecuados que poseen estos pacientes. Parte del autocuidado que debe poseer el paciente diabético, está relacionado con temas como el tratamiento adecuado y el apego al mismo, la dieta adecuada para diabético, el ejercicio y el cuidado de piel, pies y uñas de los dedos de los pies. Temas que los pacientes demostraron dominarlos, quizás no al 100% pero les permite tomarlos en cuenta e informarse más al respecto. El ir cambiando los estilos de vida con base a lo anterior, permite disminuir la reducción de complicaciones posteriores causadas por la diabetes, esto se evidencia en el 77% que conoce al menos tres elementos que debe poseer el tratamiento para la diabetes y el 84% conoce al menos tres tipos de comida que no están indicadas para pacientes diabéticos como lo son las aguas gaseosas, comida chatarra y comidas grasosas.

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Se promueve que las personas tengan un estilo de vida saludable y deben irlo mejorando en todos los ámbitos, incluyendo poner más atención a situaciones que quizás creerían poco importantes o no relevantes como el practicar ejercicio físico o algún deporte. Y al evaluarse estos temas, se determinó que el 82% conoce al menos dos ejercicios que debe practicar un paciente diabético. Por otro lado, el 95% conoce los cuidados que debe tener con sus pies, la piel y las uñas de los dedos de los pies; el brindarles higiene, lavado y secado correcto. Pero esto último contrasta con el conocimiento que poseen sobre el uso del calzado adecuado para diabéticos y sus características, factor asociado al aparecimiento de futuras complicaciones. Por lo anterior, es importante la educación continua a los pacientes para reforzar los conocimientos que ya poseen, ampliarlos más, generar sed de conocimiento en ellos. Esto al final tiene repercusiones positivas, como por ejemplo, convertirlos en voceros de la diabetes y sus complicaciones. Esto permitirá que puedan compartir más con personas que no saben al respecto ya sean sus familiares, amigos, vecinos o personas que conozcan sanas y enfermas de diabetes; pero con información correcta y adecuada, fácil de comprender y compartir. Las actitudes son influenciadas por los conocimientos, factores culturales, políticos, de género, etcétera. Situación que muchas veces en Guatemala es evidente y más en las áreas rurales, como por ejemplo el rechazo a la asistencia médica pero no hacia comadronas, curanderos, profetizas, etcétera; y que cualquier nivel de atención de salud no está exento de verse afectado por esto. Sin embargo es positivo el haber identificado que el 89% de los pacientes que fueron evaluados, poseían actitudes consideradas como adecuadas (Gráfica No. 3). En los diversos temas evaluados, se demuestra que el asistir a un club de diabéticos, donde el personal está capacitado en estos temas y que mensualmente tienen una reunión, al orientarlos más sobre su enfermedad tienen un impacto positivo en los pacientes. El que los pacientes posean actitudes adecuadas que nos orientan a que pueden tomar decisiones positivas y correctas para su autocuidado y prevención de complicaciones debido a su enfermedad; y además que todos pertenezcan a este club, demuestra que hay una influencia positiva en los pacientes. Ya brindan interés en ir cuidando cada parte de sí mismos, para ir evitando complicaciones, tienen la voluntad y el deseo de recuperar su vida y tenerla lo más normal posible. Quizás habría que analizar cuál es el contexto de aquellos pacientes que no asisten a un club como este y que quizás solamente mantienen su asistencia a puestos de salud o médicos privados. También se evalúo la actitud de la familia hacia el paciente diabético, ya que muchas veces estos pacientes no pueden cuidarse por sí solos, dependen de otras personas y los más cercanos son los familiares. Ellos colaboran muchas veces en la asistencia del paciente con el médico, las reuniones mensuales en el club, el apego al tratamiento, el cuidado y aseo corporal; por lo que también son parte del autocuidado del paciente diabético. Se evidenció que el 93% de los pacientes, son considerados importantes para su familia por lo que le apoyan.

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Y por último, al evaluarse las prácticas realizadas por estos pacientes, tan sólo el 36% realiza prácticas consideradas como adecuadas, es decir que casi dos terceras partes de estos pacientes, aún continúan en un peligro latente de empeorar su situación de salud. Contrasta bastante con el hecho de que a pesar de poseer conocimientos y actitudes adecuadas, no realizan prácticas adecuadas para su autocuidado y prevención de complicaciones. Por lo general, los desafíos para las personas diabéticas y sus proveedores de salud, gestionan un complejo plan de control, siguiendo recomendaciones dietéticas y de ejercicio físico, administrando correctamente la medicación, control médico periódicamente, etcétera. Pero parecen insignificantes cuando los comparamos con las dificultades existenciales, en muchos casos, insuperables a las que se enfrentan las personas con diabetes en las regiones en desarrollo; tales como la pobreza, acceso a servicios de salud, transporte, etcétera. Al tomar en cuenta lo anterior, se evidencio que el 43% practica al menos un tipo de ejercicio físico. Algunos argumentaron falta de tiempo o la edad avanzada que ya no les permite realizar períodos extensos de ejercitamiento o determinados ejercicios. El 50% ingiere alimentos adecuados para diabéticos, a pesar de saber qué alimentos no son adecuados, muchas veces son influenciados por su situación socioeconómica, el cambio de estilos de vida debido a las migraciones de familiares y el recibir remesas, y muchas veces por la misma renuencia del paciente. También se evidenció que el 57% realiza actividades para reducir preocupaciones y sentirse relajado, pero no lo realizan siempre y quienes no lo realizan, indican falta de tiempo. A pesar de encontrar deficiencias en la realización de determinadas prácticas, es preocupante que surjan dos que casi no se realizan. Tan sólo el 11% de los pacientes tiene citas periódicas con el odontólogo, situación que favorece con el poco control de la salud bucal y por lo tanto el riesgo de aparecimiento de caries y complicaciones de las mismas. Es casi la tercera parte de los pacientes que si poseen conocimientos adecuados sobre la higiene bucal y la asistencia al odontólogo. Esto se debe a que algunos pacientes indicaron que no realizaban esta práctica debido a que ya no poseían dentadura y ahora utilizan dentadura protésica (placa); y otros indicaron que por su situación socioeconómica no podía costear estas citas. Aún así, no se sabe si fueron a consultar al odontólogo para indicarles el tipo de prótesis correcta y la higiene y mantenimiento que deben brindarle a la misma. También preocupa que sólo el 7% de los pacientes evaluados utilicen calzado adecuado para pacientes diabéticos, siendo casi la tercera parte de los pacientes que poseen conocimientos adecuados sobre este tipo de calzado y su utilización. De nuevo, son pacientes que indican que se debe a la situación socioeconómica en la que se encuentran. Estos pacientes corren el riesgo de sufrir microtraumatismos o traumatismos durante sus diversas actividades y esto se convierte en otro factor de riesgo de aparecimiento de futuras complicaciones (ulceraciones e infecciones) de difícil manejo y por lo tanto el aparecimiento de pie diabético. Por lo que debe

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mejorarse y superarse estas limitaciones, involucrar más a las personas, ampliar más el conocimiento sobre este tema para que se preocupen más por la prevención. Aún así, se realizan prácticas adecuadas y saludables, que irán ayudando a la prevención de aparecimiento de complicaciones. Así como se evidencia que el 100% sigue las indicaciones dadas por el médico, sobre el tratamiento a seguir; el 100% asiste a su control de glicemia con el médico o con personal de salud y el 57% realiza actividades para reducir preocupaciones y sentirse relajado (Gráfica No.4). Evaluación de estadificación de pie diabético en pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus.

Al evaluarse la existencia de úlcera en pies, situación que conjuga factores ya descritos como neuropatía, infección y vasculopatía; se determinó que en el 100% de los pacientes evaluados, se encontraba en un grado 0 de severidad, acorde a la escala Wagner. Por lo que son pies en riesgo y por lo tanto no existe lesión, y más que tratamiento debe brindarse prevención. (1) Sin embargo es curioso que a pesar de que los pacientes poseen 73% de conocimientos adecuados y mantienen 89% de actitudes adecuadas, sus prácticas son bajas, tan sólo el 36% de los pacientes realiza prácticas consideradas adecuadas. Lo cual es preocupante, debido a que potencializan cada vez más el aparecimiento de complicaciones. A pesar de ello, no hay presencia de pie diabético, tan sólo son pies en riesgo y a tiempo de promover planes de prevención y poder ir resolviendo aquellas deficiencias de los pacientes. Dicha prevención debe ir en función de educar al paciente para tener un correcto autocuidado, brindando especial atención en evitar el aparecimiento de complicaciones posteriores. Debe brindarse una prevención primaria que incluya la detección temprana y el manejo adecuado de los factores de riesgo para aparecimiento de pie diabético como la inspección de los pies, una evaluación anual de componentes tales como los neurológicos, vasculares y biomecánicos, todos realizados por médicos especialistas; la higiene que deben de poseer en los pies como la atención de callos, uñas, piel; la adecuada educación sobre la utilización de un calzado adecuado; prevención de trauma (no caminar descalzo, uso de medias o calcetines, etcétera); y la práctica de ejercicios. Así mismo la importancia de la dieta adecuada para diabéticos. Se puede continuar con una prevención secundaria, cuyo objetivo debe ser el evitar la progresión del grado 0 a los grados subsecuentes, descritos en la escala de Wagner, al corregir los factores desencadenantes; y para esto, de ser posible debe intervenir un equipo multidisciplinario como médicos internistas, cirujanos, podólogos, nutricionistas, personal capacitado en formación continua sobre diabetes, etcétera. Y por último, quizás y no con menos importancia, una prevención terciaria, cuya meta u objetivo es evitar la amputación y por lo tanto la discapacidad. Esto se deriva de una prevención

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secundaria, con la complementación de medidas de rehabilitación para asegurar que los pacientes tengan una adecuada calidad de vida. (19) Hallazgos incidentales

Al continuar una evaluación clínica más extensa para poder identificar otro factor de riesgo asociado, se evaluó en ambas extremidades inferiores la instauración de neuropatía autónoma, presencia de onicomicosis, pulsos pedio y poplíteo; y reflejos rotuliano y aquiliano. El cuidado del pie diabético se basa en el examen regular de los pies verificando la aparición de lesiones que requieren tratamiento y los factores de riesgo para la futura aparición de ulceración y su posterior amputación. Los principales factores de riesgo incluyen antecedentes de úlcera en el pie o amputación, neuropatía periférica, enfermedad vascular periférica y la deformidad del pie. En la mayoría, el calzado inadecuado es el evento final en la vía causal a la ulceración. (13) Durante la evaluación, se identificaron dos pacientes con disminución de pulsos periféricos en extremidades inferiores, a uno de estos pacientes se le palpó ambos pulsos pedios disminuidos; y el otro paciente se le palpó el pulso pedio derecho disminuido. Se les solicitó realizar un USG Doppler arterial en ambas extremidades inferiores, sin embargo por su situación socioeconómica, indicaron no poderlo realizar. Este factor vascular se convierte en un signo de alarma, pues las úlceras del pie diabético a menudo coexisten con insuficiencia vascular y son la principal causa de la gangrena y la amputación en personas con diabetes. El riesgo de desarrollar úlceras de pie diabético está aumentado por la disminución de la sensación y la presión arterial. Las úlceras del pie diabético constituyen un gran riesgo para la calidad de vida del paciente, el aumento del mantenimiento y costos de la herida/infección, representan una gran proporción de los presupuestos nacionales de salud. (25) Al evaluarse la instauración de neuropatía diabética, se estableció que el 76% de los pacientes evaluados tenía manifestaciones de neuropatía diabética (Gráfica No. 5). Situación preocupante y alarmante ya que la neuropatía juega un papel central, con alteraciones de funciones sensoriales, motoras y autonómicas que conducen a la ulceración debido a un traumatismo o una presión excesiva sobre un pie deformado que carece de sensación protectora, ya que estudios publicados asocian la neuropatía y la historia de amputación previa como factores de riesgo para la infección. Un paciente que ha tenido una infección de 1 pie tiene más probabilidades de tener otro, haciendo de este un buen momento para reforzar las acciones preventivas con el paciente. La detección de la neuropatía antes de que sobrevengan sus complicaciones, es el mejor método para prevenir infecciones en los pies. (18) En la Iniciativa Centroamericana de Diabetes (Calidad de atención a la diabetes), la neuropatía fue la complicación más frecuentemente reportada con un 11.8%, reportándose en Guatemala con 3.9%. (2) Como se aprecia, aún constituye un factor de riesgo, como se identificó en este estudio realizado en el Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña, con una prevalencia del 76%.

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Se debe considerar el reforzamiento en educar al paciente sobre la importancia del control glicémico, la utilización de calzado adecuado en todo momento, evitando el trauma de pie, llevar a cabo autoexamen diario de los pies; y reportar cualquier cambio a profesionales de la salud. La educación para el autocuidado y la identificación de neuropatía diabética y enfermedad arterial periférica con la anamnesis y el examen físico son actividades preventivas subutilizadas, a pesar de ser intervenciones de primera línea, costo-efectivas para disminuir el riesgo de aparición de complicaciones del pie. (24) Se identificó la presencia de lesiones sugestivas de onicomicosis (Gráfica No. 5), en las uñas de los dedos de uno o ambos pies, en un 75% de los pacientes evaluados. Factor que predispone a infecciones futuras, pues esta situación permite la deformidad de las uñas y futuras complicaciones como uñas encarnadas; las cuales se pueden constituir como entradas a futuras infecciones, debido al traumatismo causado por las uñas deformadas. Por último, se evaluaron los reflejos, rotuliano y aquiliano en ambas extremidades inferiores (Gráfica No. 6). De esto podemos determinar que en la mayoría de los reflejos rotuliano y aquiliano evaluados, están normales en un 73% y un 84% respectivamente en ambas extremidades. Sin embargo se identificó la alteración de dichos reflejos. Se determinó que existía disminución de dichos reflejos al evaluarse una contracción sin desplazamiento, obteniendo como datos, reflejos rotulianos (14% izquierdo y 16% derecho) y aquilianos (9% en ambos lados) disminuidos. Y por último, se evaluó la ausencia de los reflejos, obteniendo así reflejos rotulianos ausentes (11% izquierdo y 7% derecho), no habiendo ausencia de reflejos aquilianos. Constituyéndose así una situación que comienza a afectar la función motora en las extremidades inferiores, por consiguiente una posible afectación en la calidad de vida de estos pacientes. Amputaciones fueron reportadas en 1.9% de los casos evaluados en Centro América. De cinco países centroamericanos se demostró que a sólo alrededor del 25% de los pacientes con diabetes se les realiza examen de ojos y pies, respectivamente. Por lo tanto una evaluación completa y multidisciplinaria, es importante en la intervención temprana en estos pacientes. (2)

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7. Conclusiones

1. Los conocimientos que poseen los pacientes inscritos en el Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña, son adecuados en el 73% de ellos. Sin embargo aún poseen deficiencia en el conocimiento de higiene bucal y asistencia al odontólogo; y en las características y utilización de calzado adecuado para pie diabético.

2. Las actitudes que poseen los pacientes inscritos en el Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña, son adecuadas en el 89% de ellos. Situación que parece ser influenciada por pertenecer a un club que los oriente en el conocimiento de la diabetes, sus complicaciones y su cuidado. Lo cual permitirá influenciar en la toma de decisiones positivas y correctas para el autocuidado y prevención de aparecimiento de futuras complicaciones.

3. Las prácticas que realizan los pacientes inscritos en el Club de Diabéticos de

la Clínica Maxeña, no son adecuadas en el 64% de ellos. Siendo las de salud bucal (cepillado y asistencia con odontólogo) y la utilización de calzado a adecuado las que menos realizan, por lo que constituyen factores de riesgo para el aparecimiento de complicaciones y potencializa a las mismas.

4. No hay presencia de pie diabético, tan sólo son pies en riesgo y a tiempo de promover planes de prevención. Sin embargo en conjunto con hallazgos incidentales, son pies cuyo riesgo de manifestar complicaciones se incrementa debido a que existe instauración de neuropatía diabética, presencia de lesiones sugestivas de onicomicosis en uñas de los dedos de los pies, disminución o ausencia de reflejos rotuliano y aquiliano; y disminución de pulsos pedio y poplíteo (aunque únicamente se identificaron dos pacientes con esta situación). Factores que son predisponentes a padecer infecciones, que generalmente son de difícil manejo.

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8. Recomendaciones

1. Reforzar los conocimientos en aquellos pacientes que hayan reflejado deficiencia y realizar evaluaciones de seguimiento para determinar si se ha mejorado esta situación.

2. Realizar acercamientos con instituciones odontológicas, universidades (principalmente por los estudiantes en ejercicio profesional supervisado), para poder realizar jornadas odontológicas; donde incluyan evaluación y plan educacional gratuitos.

3. Promover dentro de los mismos pacientes del Club de Diabéticos, la realización de bazares, ventas de comida o rifas para recaudar fondos económicos y así poder comprar calzado que cumpla con las características adecuadas para un paciente diabético. De tal manera se podrá donar a los mismos pacientes que carezcan de este calzado. Además esto promoverá el involucramiento de la familia y la sociedad, concientizándolos sobre esta enfermedad.

4. Realizar estudio comparativo que demuestre las diferencias o similitudes que existen entre pacientes que asisten al Club de Diabéticos y pacientes que no asisten a ningún club.

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9. Referencias bibliográficas

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Guatemala: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. [accesado 20 Mar 2013]. Disponible en: http://portal.mspas.gob.gt/index.php?option=com_content&view=article&id=178:programa-nacional-de-enfermedades-cronicas-no-transmisibles&catid=19:principal&Itemid=71

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ANEXO 1 - Encuesta de evaluación de Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre pie diabético en pacientes diabéticos.

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ANEXO 2 - Ficha de evaluación clínica, utilización de escala de Wagner para pie diabético.

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