J-GH-DRH-001A
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J-GH-DRH-001 SALUD OCUPACIONAL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN BRIGADA DE EMERGENCIAS FECHA DE INSCRIPCION EMPRESA NOMBRE COMPLETO CARGO DEPENDENCIA / FACULTAD SEXO EDAD EXPERIENCIA (GRUPOS DE SOCORRO A LOS QUE HA PERTENECIDO Y/O BRIGADAS INDUSTRIALES) ORGANISMO CIUDAD O EMPRESA CARGO TIEMPO CAPACITACION (CURSOS QUE HA REALIZADO) CURSO INTESIDAD HORARIA OTROS ACTIVIDAD FISICA DEPORTES PRACTICADOS INTENSIDAD POR SEMANA TIEMPO DE PRACTICA Porque desea pertenecer a la Brigada? FOTO
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Formulario
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J-GH-DRH-001
SALUD OCUPACIONALFORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
BRIGADA DE EMERGENCIAS
FECHA DE INSCRIPCION
EMPRESA
NOMBRE COMPLETO
CARGODEPENDENCIA / FACULTAD
SEXO EDAD
EXPERIENCIA (GRUPOS DE SOCORRO A LOS QUE HA PERTENECIDO Y/O BRIGADAS INDUSTRIALES)
ORGANISMO CIUDAD O EMPRESA CARGO TIEMPO
CAPACITACION (CURSOS QUE HA REALIZADO)
CURSO INTESIDAD HORARIA OTROS
ACTIVIDAD FISICA
DEPORTES PRACTICADOS INTENSIDAD POR SEMANA TIEMPO DE PRACTICA
Porque desea pertenecer a la Brigada?
A que grupo le gustaría pertenecer:
Incendios P. auxilios Evacuación Búsqueda y Rescate
FOTO
J-GH-DRH-001
ENFERMEDADES O CONDICIONES DE SALUD
Usted a presentado algunas de las siguientes condiciones
ENFERMEDAD/CONDICIÓN SI NO DE QUE TIPO
Enfermedades Cardiacas
Epilepsia
Asma, Asfixia
Diabetes o problemas de azúcar
Claustrofobia
Hernias
Alergias
Problemas de columna
Fractura o problemas de huesos
Problemas musculares
Usa algún tipo de prótesis
Tiene alguna limitación física
Tiene alguna restricción medica
Esta tomando algún medicamento
Esta tomando algún medicamento
CARGO CONCEPTO Vo. Bo.
JEFE INMEDIATO
FIRMA DEL JEFE INMEDIATO
FIRMA BRIGADISTA
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