><0

,. ."~'

.. " ...

'i'tv

tV

• REMI5ION DE REQAMAQONES PQR 51NfsmO ;;jFlCHA: h N..£N. 2.01 '=I CIUDAD/MUNICIPIO: I "', o,.4:"'DDISTRIBUIDORA: (OOS~)ro SEGURO: l>~~clo'SUSCRIPCfON: Jc \ 2..l !e\ 3 Nil SERVICIO: SO t2. '1~e I.TIPO DE R£CLAMO: c:JITP ~ Enfermedades Graves c::::J Muerte I c::J Exequlas

FECHADE NACIMIENTO: 2q~ ..MfO EDAD: ~ ,

FECHADE INGRESO: 2.0 - 'yQ\o -"Ull;\. EDAO:~ IASEGURADO PRINOPAt.: ~~ ~ e:........... r~ C1: G,. b~7..)<\ t.ASEGURADOAFECTADO: ~~Q ~ ~~ :r~ C: b·632.. '}3&R~CLAMANTE: ~~ tll. ¥-iV~ ~~lD c;: 2G,·1IL83t. 99233PARENTESCO: ~')'O~ v1u<... NUM. POllZA: i \ 2> S3:~ .TELEFONODECONTACTO: 1>00 '2>n4~Q,e) CElULAR: 1.3bO 3'3§l\.l:i3x:~ •.,~~~-~~.;,..... '.DIRECCI6NDECORRESPONDENOA: bt'j', \(. I; 49ft - '2.~t:r~:~~;:Z'::'.<'f'.,_~::l~r.{!",/~

'# ... -.. ""DEPARTAMENTO: G,vC4.l t. r9. I :~. .) C...~r.£S,:,,' , ..

i

• DOCUMENTOSANEXOS ' '. " J~~ ~OV. 2014 .~

rES:PO:=~~2~::!::~~~~:;'::~tenucada8!~;:::::.~:::~~c:::::J Fotocopla de la pollza (si es PAP) autent da \ ~v

c::J Fotocopla documento de Identidad de los beneficiarlosc:::::J Certlfi cion de la fiscalfa, necropslaC!J Historla tllnica completac::J Declaraclon Extrajuicioc::J Registro civil de matrimonio y naclmlentosct:J Certlficadon de la fiscalfa, necropsia

e levantamiento de cad~verla c"ula persona que asumlo

c::JCJ

levantamlento de cad~verOocumentos que apruebe calidad depropietario, arrendatario 0 poseedor(5610doble cup6n)Ultima factura de gas debldamente pa8ada~ros __

CJCJ

gastos unerarlos v/o asegurado prindpatHlstori~ CI'nleaDocu ntos que propletarlo, apruebecalida de arrendatarlo 0 poseedor

blecup6n)la de la cedula del fallecldoCJ

CJ aura de gas debldamente pagada

SI es POR INCAPACIDAD T Y PO ENFERMEDADES GRAVES:

~ Fotocopla de ~ula del ase8urado /ili Ultima factura de las debldamente pa8ada ra Historia cUnlca/'c::::J callficaclon de Invalldez - NDc::J Fotocopla de la pollza (51 es PAP) ",c:::J Documentos que apruebe calldad de propietario, arrendatario r

o poseedor (51 es doble cupon)CJ Otros ---,- ---:-_ '

OBSERVACIONES:.ft\ ~Q(OdQ \4 OfIltCl k ~ walt uJg :pOt ~Je&no.REMITIDO A: ::u~~.

. ~ , .':.

, , ,,

Meicao, 06 de Noviembre de 2014

Seftores:GASES DE LA GUAJIRA SALaciudad

Cordial saluda:

Yo. ILSA DE JESUS CUETO MELO. mayor de ectad, identit;cada como aparece .1pie de mi correspondiente firma, me dlrto a ustedes de raepatuosa Y a Iavez ponerIe en conocimiento que mi espoeo JULIO CARMONA con ce.6.832.791, se encuentra delicado de saIud sin poder dificullando que elmismo realce diligencias persona_. Por tal motivo 88 haciendo recIamaci6nformal del seguro eI coal estamos pagando y no as anexar Ia copia de Iap6Iiza porque Ia WH1Ia de Ia afiIiad6n 88 I'88Iiz6 par via .0'·. l),~: \~ ~ L\qft - 2..y J ~S(l(lp~: 2v t 2.. \ S3-

Agradeciendo de antemano Ie atenci6n prestada.

ILSAce. No. 28.712.831 de Ci6naga

ReCibo notificacic)n en eI barrio 7 de agosIO natzana 16, eel: 300 397 4588

... ). ).4 '" ~,_•.:t:.-::",?::iJfj··," .~"".~';". "'"

,

'.~ ,:..... '.,',

_'

&ERV.G,f,$ cs."'.SUIC.:!012183)'AU)O AHTtRIORREIIISIOOIES PIZRIOOlCM P. OUlNaflNAHC_ REV. PERIOOICAS P.QUI .RECARGO POR MORA(T_ 2.''11)

(0 - :!O .. 3 '1I7Ut)M.CONS ...... V/14 AR15OlEY14_

(21- '_"3"3.84)CONSUJOIOAJ'T.luas.MAYIU AR,5OlEY,_.~_Sl_Cano.)

T........ '_.RGURO ~. __ 5022NI1)_SEGURO CC, II327tlPRIWoSEGUROCC : ~78'

T........ IcIo:

'.4$2 . ~5.84$

1,452

'5

~\l'i!IIIIU~;..'"til ite ~~ "tH H-~~8o'luta

5£RV 1ClO PUBl Wi

OV: '.itil1'Jlbfl~~?.;

r:a iEIl 0: I.lCPAI.MHH

tl am:/'8~~Wirl~;h"H!lIlfl mflllUflSHI liJ!201~ I~: 16;36

~-~--~~---~---.-~~~~~~!

JL_en~i'idiiiiO_l-+-~~_'·_P-:'__:::~~~:dI~~.... !•.,HI ... ·.'''I'I\

121411.33 :

DEISCh'"YAi~i~i~i.~~""~U~CCA:-~1lE:.~~~~~~OR~&,..is~CAI.~p!~~~~~.o

IP.'.U

.._--- ---~-.---......... _,.---_.

E.S.E HOSPITAL SAN JOSE DE MAleAO892120115-1Calle 11 '20-457268208-7280306

No. 01r0345560

Feta: 13.08.21}13

!i

9:16:54

FORMULA MEDICA===========~=~===============================::=~=================~============================:No. Origen: 6632791 , ,

Paciente: 6632791Cludad: 44430 MAICAO

Contratante: 830074184

CARCAMO TAR/FA JULIO

SALUDVIDA SA EMPRESA PROMQTORA DE SA.LUDEPS

..//

Plan: SV-3

=============;::============================== •.:",.,,===::========;;:====+---~==...==':,==,",============:::=:ITEM Sm"tlck _ .. __,CW,Jjli4 -- ,:.-,-,- _,'~. ( I- .....'7=' - ~-~~ .. ,,' ... -'-- . i I

001 AOOAA,C·_'':;S MEDICAMENTOS NO POS IAKATINOL TAB 20 MG CAJA 11 TAB DIA DIA

-"".......:...__. - -......,____,..-..-.~- ..--------------~-----_;,---...,_--'- -"-'

-.'-

--------- ._ ...._--- .- .. ------_.- -----._ .._-----8699917 QUINTERO ROMERO ERNESTO LUISReg. Medico No.: 230 ORtGINAl

0102208551

@.'oDHora: ., ~ . Fechal de oUcltud: MarteI- 25.JUN.2013 Hora: 15:34

SPECIALIZAD INTERNA

Valor a P.gar Aftllado: Is.¥-UDVIDA S A EMPRESA PROMOTORA DE SALUD EPlJO~E DE MAlCAO T

IiI~:;-===:=::::::::::::==:==~~==:::::::~~=============:=:==-__.J

r

P::::~:acion: 8699917 Clase Orden NoimaJ . '-1

1Hombre: QUINTERO ROMERO ERNESTO lUIS Medicina InIAlma

Direccion: CaIJe16 No 39A BIS - 31 Nueva Sed. CONSULTORIO No. 12 No. AWlrizadon 44001001000222750 ii'

Telefonos: 7261243 No.5ede: 01Ciudad: MAlCAO i

._i

CARCAMO T RIFA JULIO ,6632791 Sexo: ;' Masculino6832791

MAlCAO

Edad: 63 AlIa.

F8ChaIHofaImpresi6n: 25.06.2013 15:34 Krystalos - IX Colombia I I

Seilor usuario por favot lIegue 30 minutos antes a su cita medica y acerquese al punto de atenci6n .

"

Usuario:LOPEZLC Usu Reasigna:

. ..:!

:~:;J. ;.....~ .: 1

.::t

. ·L:

EXAMENES DE LABORATORIO CLiNICO.~.l. Por la salud de nuestra comunidad!

, ~9ld.~t~.l{ D'A.-tI"v MES;---,,-f)f~ ,~o~::Z',liT. 900270453-5 • ~...LJl._ T

,~iotlac~a:yMaicao:DManaure:DMingueo:DFonseca:D Otros:

IICHA U :IrA~/~ .: 63~~ ..---------------~~~~~-~'------------~--~--~-+~----------------......IjEMpGRAMA .,_.... QUIMICA SANGUINEA

HEMOGLO.=-=.UI::NC:.:."=-- --+__ __.,.AC-...,-/!-;.-.--- +_G_nl_S_% +E_X_AM__ E_N_S_O_U_'_I1_:A_D_O_--t'I.__R--:E:>o-S.U_LT_A_O~O.----S--t__-_v-._R_Ef_E_R_E_N_C_IA__ ._

1:!!:.1\1_~_!Q~~I!Q___. ....r,,,...,L~,,~~2----- ~ Gli~emi a en avuna~ _ qU 80/10Srng/dl

HEMAII(;S xrnmc Gliccrnia prey pO~L 70/100lTltl/dl

CAYA[)O~

---- PlAt)UETA5-, 'f,

fOSJNOFJWS " /'-----------------+-.---~~~-liN rocn OS <.t~ .1. Trigleceridos ......

f:2.4-6,Om!;/U11-r._m_N_o_Cl_T_O_S + ..... --JRETKUlOCITOS

IiASOFILOS

Acldo Urico

Nilrogcno UreicoOtros:

Urea 10-500111/01

GrupoSanJl,ulneo: Creatinina F:O.S-l,Orng/dl

BilirrubinaTotal ti=l,Dmc/dl

Color: H~O.75mg/dl

-i UIUAN~LlSIS .y" I J J Bilirrubina Directa ti=O,25mllldl

BilirrubinaIndirecta

1 ./10'.70 PH: rraosammasa GOT Hasta nUll# "'" EXAMEN QUIMICO

(cIon" - Trafl$~mina$aGP_T_~_~_-_------+_--_---H-a-sl-a-3-1-U--'-jL

98/279UljlFosfatasa Alkalina

Bilirrubin:'1

Prolell1"~ -+ +_G-I~-C-o-s-a---+_-------_+A-m_il-as-a -+-_-_-- I- H_~_st_a_'')_'O_'U_A/.:_dl__l

6,S-8,30grjdlProreinas Toti)l~iiUrobiiinoglco

Nitritos

I-- ,-__::E"'X;.;.A'-'C.M.ENMICROSCOPICO

Piocito!;.

Moca

Col. Ep.tcllaie$

Albumin;) 3.5-S_0gr/dl

GIObu~ + I- ~3._'O_'-j-'-~jg~(~/U-'-i--l

L.D.H 207-IlS0U/l

C.I'.K

Troponina

alros:

Cilindrns: Gravindex en suero! INMUNOLOGIA

Serologia VORL

P.C.R.----------- ------------------I------t-------t---------r--------+--;---------

HATest----------------..--.-.---.--.---------------------j--------- ---+----------f---------_f_---------------------------.-------------------'-~-------'--------_+_-------+-------_+---------___l

COPROANAUSl5 Antigenos Febriles:;;;:;;;;;;--1 -- -C-o--I-o-r----,..------- 'WH .... I Moce Toxoplasma!K>peco __ _ +- ~~ ~I__--- + ~~---------__-------~------------------~Sanc.(' . +--"A:::.z:.:._R:.:e:::'d::.;u;;;c;.;,'.::;o:.:re:::-s~I_------____;f_H-(-~p-a_l_it_is .__ + r- -iII I P_S.A ,ac N'," --' ....L -+ -:- +- 1

Otros:

ASTO

I-----.---------------------~-----.---------------_f_---------,--__.......P'I:-------.,.,.--"-------------PA~TOS-------------------------

Qllhh~5--------.__-_.------..--------'..-.----------- ---------------1-._.---_.._.--.-..-._-----..-.-..-.....----------------------.--------lt.arvas--.---.--.-.---.--- ..--------.-------~--------.---------.---~,:.~~Ci~~ . . __'___ ~_------rJ,__---.-------------:---------___J

V

., ~/ I.P.S.I. ..~; ~Ql!'Y~t~nYII' ........ . NIT. 900270453-5

R' h h OM alM OM'

. FORMULA MEDICA·CARRERA.lla No 8·26 ~CAO: LA GUAJIRA

;

D~ DOt10 ae a: mceo: anaure: mgueo: onseca: rrof-?" ll! (-/ 7r ) ~ 5 J\ (r /,' (.;~e'a (- ?-32FECHA: ( " CARNETNo 1'1-1

NOMBRE: 1i: , I C (0, (liMO \\

IDENTIFICACION NUMERO: ,\ CANTIDAD

NUMERO MEOICAMENTO Y PRESENTACION NUMERO LElRASJ. 1/, i j !t- eA v" -t ) t: S t;c 0.A <.-1 \ Go, .: :,. v

(l .)(J '. -1 -r J I, c:tul ~" ~2. J,., . ~M?, t ! I .] I. I' r I " . 'r t I f-.! '\ I ,"J r: -( trI L ~ 3 c.)!;

.~ " 'r J I· i) ,( U1 , . I-·1(··.) . 4~/l

_I(.J j\ r t" I t ,_. ) (~O 7U1 f, ~Ol. j

<Iu'. -1 -rl)h 01 Of . \!

l' t'\,) .A •. JI 1., ; 30It'O ~ I

() (o .• A -I ~ i; ,),'"" .fFIRMA Y SELLO ~:L~_~~~E~~N~~ HOMBRE DE AflUADO

,?.,.~.. ~~....".~~~, :.,:;·d"l4.:«.

. ._1 ::~:~~7~~iiLORegNo .~. C.C. No

" .r •.--------------------------------------~------~~---------~

\8

,

\I

,

, . ...;i!', ~ . ~ •

_'.-:"

Riohacha: Maicao: Manaure:_Mingueo: Fons~: Otros:

1~ lOkI 01 ~<'

9lLctiO tit-I C-6 "32 +- -t -(FECHA: ') ~ETNoNOMBRE: J V U-O {a ( {(I wi) ESTRATO: !

!

SERVICIO,SOLJClTADO"

._,' ,DESCRlPCJON DEL SERVICO i CANnOAD

11. Jb{Jrlt!r~ 10- 16' q oc VIAe{ Ij

Vs.(J -I -,<ft ~ rMtl(_ '2 c; .,. T '(/ illl( I (_,f T(A t: --10

tA '300 fV11Uj c .A Til ~ 0

r

I Vt .i

(\ ;

FlRMAY.!>!:~DfI:~> ••~,,[, ." IIOM,BRE DE'AFlUADO ~

-",

: ' '. ,.~ ;~~ .....'J~;,";~, Reg No ' ,','.,'./:;·r,I'JI.ih t' C.C. NO,

--------:---------------~-----.,-,--,----___,

.. ( .- ..

,