Colitis Ulcerativa y Enfermedad de Crohn

Capacitación

León de Mezerville

Colon

Esófago

Intestino Delgado

Hígado

Estómago

Recto Ano

El tubo digestivo

Tono

ContracciónRelajación

Actividad química

Absorción

SecreciónDigestión

Actividad motora

Actividad sensitivaTan sensible para detectar y

“corregir” cualquier cambioTan insensible para no

hacernos conscientes de los procesos

Cuando algo anda mal …

Dolor

Diarrea

Digestión pesada

Nauseas

Vómitos

Hinchazón

Estreñimiento

DefiniciónDefinición• La colitis ulcerativa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), son conocidas

colectivamente como enfermedad inflamatoria intestinal (EII), son enfermedades crónicas caracterizadas por períodos de inflamación y remisión gastrointestinal (GI).

Espectro de Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Colitis Indeterminada

Friedman S, et al. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, 1679–92

Colitis Ulcerosa

(CU)

Enfermedad

de Crohn (EC)

Aspectos ClínicosLa CU es una enfermedad inflamatoria crónica del colon con compromiso

mucoso continuo

• Enfermedad crónica causada por la interacción de factores genéticos y ambientales

• Observada en países desarrollados predominantemente

• Los pacientes pueden experimentar una considerable carga de síntomas a pesar del tratamiento médico

– 66% describen interferencias con el trabajo, y 73% con actividades recreativas ECCO consensus guidelines for UC. JCC 2008;2:1–23

Epidemiología y demografía● Incidencia

– 10–20 por 100,000 / año

● Prevalencia– 100–200 por 100,000 (vs CD: 50–100/100,000)– Judíos caucásicos > no- Judíos caucásicos > Negros >

Hispánicos > Asiáticos– Hombres = Mujeres

● Diagnóstico– Cualquier edad, pero más común 15–30 o 60–80 años– Por historia clínica y endoscopía o hallazgos radiográficos,

confirmado por biopsia

Kornbluth A, et al. Am J Gastroenterol. 2010;105:501–23; Loftus CG, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:254 –261; Friedman S, et al. Harrison’s 15th ed. 2001:1679–92; ECCO consensus guidelines for UC. JCC 2008;2:1–23

Curso de la enfermedad

• Remisión y recaída en síntomas– Sangrado rectal, diarrea, tenesmo, dolor abdominal

• Aproximadamente 50% de los pacientes estarán en remisión clínica en algún momento de cada año

• Sin embargo, la probabilidad acumulada de recaída luego de 25 años de seguimiento es 90%

• La actividad de la enfermedad en los primeros 2 años del diagnóstico indica (con probabilidad de 70–80%) una probabilidad aumentada de 5 años consecutivos de enfermedad activa

Kornbluth A, et al. Am J Gastroenterol. 2010;105:501–23; Loftus CG, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:254 –261; Friedman S, et al. Harrison’s 15th ed. 2001:1679–92; ECCO consensus guidelines for UC. JCC 2008;2:1–23

Fisiopatogenia

Grado de compromiso de la CU

Solberg IC, et al. Scand J Gastroenerol 2009;44:431–40.

Act

ivid

ad

0 1010Años 0 Años

55% 6%

1% 37%

Aproximadamente la mitad de los pacientes con CU tendrán síntomas crónicos o recaídas

Resumen de EC y CU (1)CU EC

Localización Colon Tracto GI completo

Tipo de lesión Mucosa Transmural

Patrón de lesiones Compromiso continuo desde el recto

Areas discontinuas, habitualmente recto

sin compromiso

Signos/síntomas Diarrea sanguinolenta; diarrea frecuente de escaso volumen con

urgencia

Dolor abdominal, diarrea, malnutrición,

masa abdominal, enfermedad perianal

Friedman S, et al. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, 1679–92; Bernstein CN, et al. Inflamm Bowel Dis 2010;16:112–24.

Resumen de EC y CU (2)

14

CU EC

Cirugía reconocida por muchos profesionales como curativa Cirugía no curativa

Pacientes muy resistentes a la cirugía debido a las implicancias en la vida cotidiana de la misma

Pacientes no tan resistentes a la cirugía porque generalmente mantiene la función intestinal previa

Enfermedad de la mucosa intestinal

Enfermedad de toda la pared intestinal

Mayor riesgo de muerte cuando es severa debido a pancolitis y riesgo de septicemia

A menudo No implica riesgo de muerte

Menos progresiva que la EC Progresiva

Estricturas verdaderas poco comunes Estricturas comunes

Decision Resources 2010

EndoscopiaEndoscopia

16

Hallazgos endoscópicos

Normal Leve

Moderada Severa

CDEISCDEIS

Mary JY, et al. Gut. 1989;30:983-989.Scores range from 0-44 (higher = more severe)

 Recto

Sigmoide y Colon

izquierdo

Colon transverso

Colon Derecho Ileon Total 

Las ulceraciones profundas (12 si presenta, 0 si ausente en el segmento)

______+ ________+ _______+ ______+ ____+ Total 1+

Las ulceraciones superficiales (6 si presenta, 0 si ausente en el segmento)

______+ ________+ _______+ ______+ ____+ Total 2+

La superficie implicada por la enfermedad (cm) ______+ ________+ _______+ ______+ ____+ Total 3+

La superficie implicada por ulceraciones (cm) ______+ ________+ _______+ ______+ ____+ Total 4=

Total A

El número de segmentos totalmente o parcialmente explorado (1-5) n

Total A/n = Total B

Si estenosis ulcerado es presente agrega dondequiera 3 = C

Si estenosis no ulcerado es presente agrega dondequiera 3 = D

TOTAL B + C + D = CDEIS

La Actividad de la enfermedad: El Índice de la La Actividad de la enfermedad: El Índice de la Actividad de la Enfermedad de Crohn (CDAI)Actividad de la Enfermedad de Crohn (CDAI)

Clínico o Variable de Laboratorio Factor de aumento

El número heces líquidas cada día durante siete días x 2El dolor abdominal (de 0-3 en la severidad) cada día durante siete días x 5

Estado General bueno , subjetivamente valorado de 0 (bien) a 4 (terrible) cada día durante siete días x 7

La presencia de complicaciones* x 20Tomar Lomotil o las opiáceos para la diarrea x 30La presencia de una masa abdominal (0 como ninguno, 2 como dudoso, 5 como definido) x 10

Hematocrito de <0.47 en hombres y <0.42 en mujeres x 6La desviación del porcentaje del peso estándar x 1

* Un punto es agregado cada uno para cada conjunto de complicaciones: presencia de dolores conjuntos (arthralgia) o artritis franca; inflamación del iris o uveitis; presencia de nodosum de eritema, de gangrenosum de pyoderma, o de úlceras

de aphthous; fisuras anales, las fístulas o los abscesos; otras fístulas; fiebre durante la semana anterior.

Best WR, et al. Gastroenterol. 1976:70:439-444.

Score de Mayo• Utilizado en estudios para definir severidad de la enfermedad y evaluar

respuesta al tratamiento• Score compuesto (0–12 pts) basado en 4 variables:

– Frecuencia de deposiciones (0–3 pts)– Sangrado rectal (0–3 pts)– Hallazgos endoscópicos (0–3 pts)– PGA (Evaluación global del médico) (0–3 pts)

• Incorpora la evaluación funcional del paciente que incluye dolor abdominal y desempeño

• Score basado en los peores subscores reportados 3 días previos a la visita• Endpoints clínicos de remisión y respuesta basados en score de Mayo

parcial y completo

19

Schroeder KW, et al. N Engl J Med 1987;317:1625–9.

20

Score de Mayo

Adapted from Schroeder KW, et al. N Engl J Med. 1987;317:1625–9.

ParámetroScore

0 1 2 3

Frecuencia de deposiciones

Normalpara el pte

1–2 más que normal

3–4 más que normal

≥5 más que normal

Sangrado rectal AusenteTrazas más del 50% del

tiempo

Sangre evidente la mayoría del

tiempo

Sangre sola

Hallazgos endoscópicos

Normal/inactivo Leve Moderada Severa

PGA Normal Leve Moderada Severa

ImágenesImágenes

Vigilancia más allá de Síntomas: Vigilancia más allá de Síntomas: ImágenesImágenesLas herramientas

• MRI

• CT

• Ultrasonido intestino delgado

Evaluación

• Extensión de la Enfermedad del Intestino Delgado

• Actividad inflamatoria

• Complicaciones de la enfermedad (estenosis, fístulas, abscesos)

29

Estudio de ImágenesEstudio de Imágenes• La comprobación de la ubicación de la enfermedad y la

conducta

» Las úlceras profundas, colon distal o , la presencia de estenosis / masa inflamatoria. La Colonoscopia

• Lesiones pequeñas de intestino

» MRI, SBE, US, CE

• Masa abdominal

» CT

• Enfermedad perianal

» MRI/US

• Daño/mucosa

» Escala de Lèmann

Hombre, 36 Años de Edad: ileítis con Hombre, 36 Años de Edad: ileítis con episodios obstructivosepisodios obstructivos

Segmento 1

Estenosis lesión: grado 3

Penetrante lesión: grado 0

Segmento 2

Estenosis lesión: grado 3

Lesión Penetrante lesión: grado 0

MarcadoresMarcadores

Los marcadores biológicos de laboratorio de InflamaciónLos marcadores biológicos de laboratorio de Inflamación

Tamboli CP, et al. Clin Exp Gastroenterol. 2011;4:127-140;Judd TA, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26:1493-1499; Li X, et al. World J Gastroenterol. 2008;14:5115-5124.

Los marcadores serológicos Marcadores Fecales

Proteína C-reactiva (CRP) Calprotectina (S100 A8/A9)

albúmina α1-antitripsina

β2 microglobulina Calgranulina C (S100 A12)

Velocidad de sedimentación globular (VSG) Proteína catiónica de eosinófilos

leucocitos La proteína eosinófila X

Nuevos anticuerpos anti-glicanos lactoferrina

orosomucoide lisozima

osteoprotegerina Piruvato quinasa M2

recuento de plaquetas mieloperoxidasa

Procalcitonina serica Polimorfonucleares de la elastasa de neutrófilos

Los compuestos orgánicos volátiles Factor de necrosis tumoral-α

Papel de la determinación de la PCR en el Monitoreo CDPapel de la determinación de la PCR en el Monitoreo CD• La PCR es útil para el seguimiento CD sintomáticos y asintomáticos

• PCR puede proporcionar una medida objetiva de la inflamación y tomar decisiones de tratamiento

• PCR puede ayudar a determinar la necesidad de la endoscopia

• En la línea base en todos los pacientes (<3 meses de inicio de los síntomas)

• En los pacientes asintomáticos: a intervalos regulares, cada 4 semanas

• En pacientes sintomáticos que reciben terapia de inducción y aquellos con enfermedad fistulizante: cada 4 semanas

• Existen pocos datos para apoyar el monitoreo de la PCR en pacientes postoperatorios

• El valor de continuar el tratamiento con PCR normal o de iniciar el tratamiento basado en la PCR está en evaluación

Calprotectina fecalCalprotectina fecal• Correlación con lesiones endoscópica

• Coeficiente de correlación = 0.42-0.73; Sensibilidad 70% -100% y especificidad 44% -100% para la enfermedad activa, en función de los umbrales de 50-200 mg / g)

• Predicción de recaída 1-7

• Sensibilidad 43% -90% y una especificidad del 43% -88% para la predicción de la recaída, en función de los umbrales de 130-400 g / g

• Respuesta a tratamiento

• uso práctico

• Muestreo de heces es un inconveniente

• Estabilidad del marcador, pequeña cantidad de heces se requiere, y el desarrollo de pruebas de diagnóstico rápido evaluación.

Predicción de la recaída por Niveles Predicción de la recaída por Niveles calprotectina fecalcalprotectina fecal

Tibble JA, et al. Gastroenterol. 2000;119:15-22.

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes

sin

reca

ídas

0 2 4 6 8 10 12

Tiempo (Mensual)

Calprotectina <50 mg/LCalprotectina >50 mg/L

53

Tratamiento de CU

Objetivos del tratamiento médico

• Inducir y mantener la remisión de los síntomas y la inflamación mucosa para mejorar la calidad de vida

• Reducir el riesgo de complicaciones

• Evitar la necesidad de cirugía

• Mejorar la sobrevida31

Feagan BG. Am J Gastroenterol. 2003;98(12 Suppl):S6–17.Moum S. Eur J Intern Med. 2000;11:197–203.

Metas del TratamientoMetas del TratamientoObjetivosObjetivos Parámetros Parámetros

ClínicosClínicos ResultadosResultados

Sostenido

Remisión profundaRemisión profunda

RemisiónRemisión

RespuestaRespuesta Mejora de síntomasMejora de síntomas

Exámenes de Laboratorio Exámenes de Laboratorio NormalesNormales

Endoscopía NormalEndoscopía Normal Mínima incapacidadMínima incapacidad

Evitar cirugíasEvitar cirugías

Menos Menos hospitalizaciónhospitalización

Mejoría Calidad de Mejoría Calidad de VidaVida

Definición de Remisión ProfundaDefinición de Remisión Profunda

En términos generales, para la remisión profunda (DR) maneja la enfermedad más allá del control de síntomas

• En pacientes sin daño de intestinos ni incapacidadsin daño de intestinos ni incapacidad, el DR es la resolución de 1 o más medidas objetivas de inflamación (endoscopia, marcadores, e imágenes) Y la resolución de los síntomas.

» Para prevenir daño e incapacidad

• En pacientes con daño existente de intestinos e incapacidadcon daño existente de intestinos e incapacidad, el DR es la resolución de 1 o más medidas objetivas de inflamación (endoscopia, marcadores, e imagénes) Y la mejora mejora de síntomas si es posible

» Para prevenir daño e incapacidad adicionales, y revertir la enfermedad.

Opciones terapéuticasTratamiento convencional:• Agentes anti-inflamatorios (aminosalicilatos, corticosteroides)

– 5-ASA mucho más eficaz en CU que en EC• Inmunosupresores (azatioprina / 6-MP, ciclosporina)

Otras opciones:• Nutrición enteral/parenteral• Probióticos• Cirugía

Biológicos:• Infliximab – aprobado para CU desde 2005 (US)• Adalimumab – aprobado para CU desde 2012 (EU)

34

Kornbluth A, et al. Am J Gastroenterol. 2010;105:501–23.

NEW!!

Infecciones Entéricas

Pueden simular actividad de IBD tanto clínica como endoscópica o contribuir con recaídas de la enfermedad

Clostridium difficile (Prevalencia del 28% en IBD), Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7 y Aeromonas

CMV (colitis es una manifestación frecuente en el paciente inmunocomprometido)

Dosis Optimas de tratamiento en CUCI

Sulfazalazina 4 – 6 g/día dividido en 4 dosis VO

Mesalamina 2 a 4.8 g/día dividido en 3 dosis VO

Efecto terapéutico dentro de las primeras 2-4 semanas

La combinación con mesalamina tópica es superior a la monoterapia, aun en pacientes con pancolitis

Dosis Optimas de tratamiento en CUCI

Azatioprina 1.5 – 2.5 mg/kg/día

Infliximab 5 o 10 mg/kg semana 0, 2, 6 y c/8 semanas IV

(la combinación con AZA resulta en tasas de remisión libres de esteroides significativamente mayores que la monoterapia estudio SUCCESS

CUCI severo no obstante prednisona oral 40-60 mg/día + 4.8 g/día de mesalamina + tratamiento tópico

hidrocortisona 300 mg/día o metilprednisolona 60 mg/día IV

Fallo en 3 – 5 días

Colectomia Infliximab

Dosis Optimas de tratamiento en Crohn

Budesonida oral 9 mg/día (efectiva en actividad leve a moderada que compromete íleon terminal y colon derecho)

Enfermedad moderada a severa:

Prednisona 40-60 mg/día hasta la resolución de la sintomatología (7 – 28 días)

Infliximab 5 mg/kg semana 0, 2, 6 y c/8 semanas IV

Adalimumab 160 mg SC semana 0, 80 mg semana 2 y 40 mg semana de por medio

Certolizumab pegol (400 mg SC semana 0, 400 mg semana 3 y c/ 4 semanas)

Anti TNF - Inmunogenicidad

Estrategias potenciales para evitar resistencia

1.Combinación con AZA

2.Administración de la dosis de inducción

3. Pre medicación con hidrocortisona 200 mg IV (infliximab)

Niveles séricos de anti TNF e inmunogenicidad

Paciente en recaída con:

1. Niveles de anti TNF bajos y ausencia de Anticuerpos anti TNF: mejor respuesta si aumentamos la dosis

2. Niveles de anti TNF bajos y títulos bajos de Anticuerpos anti TNF: mejor respuesta si incrementamos el intervalo de la dosis

3. Niveles de anti TNF bajos y títulos altos de Anticuerpos anti TNF: no responden al incremento de la dosis o del intervalo

Adherencia al tratamiento

Prevalencia de no adherencia en IBD 40 – 60%

Factores de riesgo:

•Sexo masculino

•Enfermedad psiquiátrica

•Múltiples medicaciones

•Intervalos de dosificación frecuentes

•Efectos secundarios

•Costo

En Crohn siempre investigar tabaquismo

40

Abordaje de tratamiento en la CU

Infliximab (Remicade ®) por vía intravenosa

Inducción: 5 mg / kg en las semanas 0, 2 y 6

Mantenimiento: 5mg/kg cada 8 semanas

Requiere hospitalizaciones

El adalimumab (Humira ®) sub-cut.

Inducción: 160 mg en la semana 0 y 80 mg en la semana 2

Mantenimiento: 40 mg cada 2 semanas

ambulatoria

La Era de los Biologicos

Anti TNF

STORI: Índice de recaídaSTORI: Índice de recaída

La Curva de Kaplan-Meier de Recaída

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Prop

orci

ón

0 3 6 9 12 15 18Meses Desde Inclusión

21 24

100 74 55 31N=

(n=45/115 – 7 las recaídas) El seguimiento de la media 12 ± 1 meses (IQR: 8–18 meses)

93%

79%64%

57%

Louis E, et al. Gastroenterol. 2009;136:A146.

STORI: Los Factores predictivos en el Análisis de UnivariadoSTORI: Los Factores predictivos en el Análisis de Univariado

La asociación con tiempo a recaída en el análisis de univariado (P-VALOR)

Historia y Características clínicas P -Valor Resultados y Variables Biológicas P-Valor

Edad .79 CDAI >20 .021

Duración de enfermedad .85 CDEIS ≥2 .001

Fumador actual .014 CDEIS >0 .028

Cirugía Anterior .08 ANA .63

Ubicación de enfermedad .37 ATI .55

Enfermedad A-P .19 Calprotectin fecal≥300 μg/g .0001

Fístula .12 US CRP ≥5 mg/L .0002

Estenosis .56 IFX nivel ≥2 μg/mL .27

Tratamiento anterior de esteroides .044 ESR >16 .19

IS-naïve .44

IS tipo .44 WBC .32

IS duración .62 Hemoglobina ≤14.5 g/dL .008

IFX duración .96

IFX planificó desde el comienzo .84

La frecuencia de IFX últimos 6 meses .21

Louis E, et al. Gastroenterol. 2009;136:A146.

Paradigma actual de tratamiento

5-ASA

Escalar a CE orales

Colitis ulcerosa

5-ASA alta dosis CE orales

Escalar aazatioprina o

anti-TNF

Hospitaliz.CE IV

Escalar aciclosporina

anti-TNF

Colectomía

Leve Moderada/severa Severa / fulminante

Respuesta y dismin. Manten. con 5-ASA

Falla

Algoritmo para UC moderada: step care acelerado

Moderada

Prednisona

16‒24 semanas

CE-dependencia

AZA x 12‒16 semanas

2‒4 semanas

CE-refractarios

Anti-TNF+/-

Inmunomoduladores

Adapted from: Panaccione R et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:674–88.

Algoritmo para UC moderada: step care acelerado

Adapted from: Panaccione R et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:674–88.

Primer o segundo brote

Moderada

Prednisona

16‒24 semanas

CE-depend.

AZA x 12‒16 semanas

Anti-TNF+/-

Inmunomoduladores

Algoritmo para el tratamiento de la CU leve a moderada

48

Algoritmo para el tratamiento de la CU moderada a severa

Anti TNF

Mantenimiento con Anti TNF

49

*Clinical remission defined as CDAI <150

All patients received adalimumab 80/40mg induction therapy, before responders (70 decrease in CDAI by Week 4) randomised to adalimumab 40mg either eow or ew or to placebo

Data for randomised responders; 58% of all treated patients achieved a response to adalimumab

42% of randomised responders received corticosteroids at baseline

eow: every other week, ew: every week Colombel JF, et al. Gastroenterol 2007;132:52–65

PlaceboAdalimumab 40mg eowAdalimumab 40mg ew

CHARM: clinical remission* rates with CHARM: clinical remission* rates with adalimumab at 56 weeksadalimumab at 56 weeks

12

3641

0

10

20

30

40

50

62/172 65/15720/170

Patie

nts

incl

inic

al re

mis

sion

* (%

)

p<0.001 vs placebo in both adalimumab arms

CHARM / ADHERE: clinical remission* rates over 3 years, in patients CHARM / ADHERE: clinical remission* rates over 3 years, in patients in clinical remission at 1 yearin clinical remission at 1 year

ADHERE

Panaccione R, et al. J Crohn’s Colitis 2009:3;S69: P148 at ECCO 2009

*Clinical remission defined as CDAI <150

Data for patients randomised to adalimumab and in remission at Week 56 of CHARM, who enrolled inADHERE (ITT n=145); overall 467 patients enrolled in ADHERE

The use of adalimumab in Crohn’s disease beyond 1 year has not been evaluated in controlled clinical studies

CDAI: Crohn’s disease activity index; ITT: intention-to-treat; LOCF: last observation carried forward; NRI: non-responder imputation

All adalimumab, NRIAll adalimumab, LOCF

Patie

nts

incl

inic

al re

mis

sion

* (%

)

77 72 6485 84 8378 81

0

20

40

60

80

100

Week 56CHARM

Week 24ADHERE

Week 48ADHERE

Week 60

ADHERE

Week 108

ADHERE

100 100

111/145 105/145 93/145123/145 122/145 120/145113/145 118/145145 145

Baseline 26w 56w 48w 108w

CHARM (open label extension)

5 1

CHARM: disease duration and clinical CHARM: disease duration and clinical remission* ratesremission* rates

Schreiber S, et al. Gastroenterol 2007;132(Suppl 2):A147

*Clinical remission defined as CDAI <150

All patients received adalimumab 80/40mg induction therapy, before responders (70 decrease in CDAI by Week 4) randomised to adalimumab 40mg either eow or ew or to placebo

Data for randomised responders

CDAI: Crohn’s disease activity index; ew: every week; eow: every other week

0

20

40

60

Patie

nts

in c

linic

alre

mis

sion

* at W

eek

56 (%

)

4/23 20/39

<2 years

17

51

4/36 25/57

2 to <5 years

11

44

12/111 82/233

≥5 years

11

35

Placebo All adalimumab

Disease duration

La endoscopia Es la Mejor Prueba de Valorar La endoscopia Es la Mejor Prueba de Valorar la Curación de Mucosala Curación de Mucosa

T.I.

S/C

Antes Anti-TNF Después Anti-TNF

26

53

Cuándo se realiza cirugía en CU?

Electiva• Enfermedad difícil de tratar o manejar• Efectos adversos de la medicación intolerable• Falta de respuesta a terapia médica• Síntomas persistentes (fatiga, pérdida de peso, dolor)• Restricciones dietarias significativas y pobre calidad de vida• Displasia o malignidad

Emergencia• Perforaciones• Obstrucciones• Megacolon tóxico• Hemorragia

54

La dependencia a esteroides y la cirugía ocurren en cerca de la mitad de los pacientes que requieren un primer curso de esteroides

Pacientes en Olmsted County, Minnesota, diagnosticados con CU 1970–1993 y tratados con CE sistémicos

Rta a 30 días(n=63)

Resultados a 1 año(n=63)

Remisión completa(n=34)

Remisión parcial(n=19)

No Rta(n=10) Rta

prolongada(n=31)

Depend. a esteroides

(n=14)

Cirugía(n=18)

54%30%

16%

49%

22%

29%

Based on Faubion WA Jr, et al. Gastroenterol 2001;121:255–60.

Plan de VigilanciaPlan de Vigilancia

Anti-TNF inducción

remisión sintomática

Tratar de dirigir

• CRP cada 4 semanas

• F-Calp cada 4 semanas

• Colonoscopía semanas 12, 52

• CEUS semanas 12, 24, 52

No hay evidencia de inflamación -

continuar el mantenimiento

programado

La inflamación continua -

intensificar la terapia

Sin remisión sintomática

Línea de base de evaluación: CRP, F-Calp, CEUS, CT enterografía, la colonoscopia

Valoración

• CRP

• F-Calp

• CEUS

• Colonoscopia

Inflamación activa -

modificar o cambiar

CEUS, contrast-enhanced ultrasonography;CRP, C-reactive protein; F-CalP, fecal calprotectin

59Company Confidential© 2011 Abbott

Cuándo se realiza cirugía en CU?

Electiva• Enfermedad difícil de tratar o manejar• Efectos adversos de la medicación intolerables• Falta de respuesta a terapia médica• Síntomas persistentes (fatiga, pérdida de peso, dolor)• Restricciones dietarias significativas y pobre calidad de vida• Displasia o malignidad

Emergencia• Perforaciones• Obstrucciones• Megacolon tóxico• Hemorragia

Proctocolectomía con ileostomía permanente

60

• Cura la enfermedad del tracto GI

• Remoción del colon, recto y ano completos

• Se crea un estoma (el ID se sutura a una apertura en la pared abdominal para permitir el pasaje de heces)

Protocolectomía con IPAA

61

• Remoción del colon y recto• Ano conservado• Parte del ID se remodela para

formar un “pouch” dentro del cuerpo, el pouch funciona como un recto, almacenando las heces hasta la deposición

• Puede requerir una ileostomía temporaria mientras el intestino cicatriza (requiriendo 2 cirugías separadas)

62

Complicaciones de la cirugía• Mortalidad (<0.5%)1

• Patrón intestinal anormal: 3–10 depos./24 hrs1

• Impotencia (1.5%)2

• Pouchitis (10–60%)1

• Obstrucción de ID (20%)1

• Compromiso en la fertilidad femenina (56–98%)3-5

• Fístula pouch-vaginal (4%)1

1. Sagar PM, Pemberton JH. In Satsangi J, et al. eds. Inflammatory Bowel Diseases. Spain: Elsevier Limited; 2003:491–511.

2. Pemberton JH, et al. Ann. Surg. 1987;206(4):504–13.3. Olsen, KO, et al. Gastroenterology. 2002;122:15–9.

4. Johnson P, et al. Dis Colon Rectum. 2004;47;1119–26.5. Gorgun E, et al. Surgery. 2004;136(4):795–803.

MANEJO DE LA SALUD INTEGRAL DEL PACIENTE

CON IBD

Manejo Integral en IBD

Las enfermedades oportunistas son una causa importante de morbimortalidad en los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Gut 2008;57 (4):549-58

Manejo Integral en IBD • Definición de Inmunosupresión :

– Uso de prednisona ( equivalente) a dosis mayor de 20 mg por día por mas de 2 semanas. ( 3 meses)

– Azatioprina ó 6 Mercaptopurina– Metotrexato– Tratamiento Biológico– Desnutrición proteico calórica de moderada a

severa

Manejo Integral en IBD • Importancia de la vacunación temprana en los

pacientes con IBD donde se planea iniciar terapia de inmunosupresión:– Prevenir el eventual desarrollo de infecciones

oportunistas– Las vacunas vivas atenuadas ( varicela, influenza)

no se pueden utilizar si el paciente ya se encuentra inmunosuprimido

Manejo Integral en IBD • Importancia de la vacunación temprana en los

pacientes con IBD donde se planea iniciar terapia de inmunosupresión:– Las vacunas inactivas ( Hepatitis A y B,

neumococo, ) son mucho menos efectivas al ser aplicadas cuando el paciente ya se encuentra bajo inmunosupresión

Vaccine 2012 Feb 14;30(8):1413-24

Manejo Integral en IBD Vacunas Inactivas: pueden ser aplicadas

aunque el paciente se encuentre inmunosuprimido Hepatitis A y B ( serología ) Meningococo Neumococo Virus Papiloma Humano Influenza ( IM, intradérmica) Difteria, Tosferina, Tétanos

Manejo Integral en IBD • Vacunas atenuadas

– Por ningún motivo se deben utilizar en pacientes inmunosupresos

– Deben de ser aplicadas por lo menos 12 semanas antes de iniciar la inmunosupresión

– Se debe valorar la vacunación a familiares que convivan con el paciente ( antes de las 12 semanas)

• Vacunas atenuadas– Varicela Zoster ( serología)– Influenza ( nasal)– SRP ( Sarampión, Rubeola, Paperas)– Polio oral– Fiebre Amarilla– Vacuna Tifoidea oral

Manejo Integral en IBD

Manejo Integral en IBD Tamizaje de cáncer de piel

El uso de inmunosupresión con azatioprina ó 6 mercaptopurina por mas de un año se asocia con un riesgo mas elevado de desarrollar cáncer de piel (epidermoide , basocelular) y el riesgo es mucho mayor si se combina con terapia biológica

Clin Gastroenterol Hepatol

2010;8(3):268-74

Manejo Integral en IBD Tamizaje de cáncer cervical

El virus del papiloma humano subtipo 16 -18 está relacionado con el 70% de las neoplasias cervicales

La inmunosupresión crónica se asocia a mayor riesgo de displasia cervical

Gastroenterology 2009;136(2):451-8

Manejo Integral en IBD • Tamizaje de cáncer cervical

– Siempre se debe solicitar una citología cervical previo al inicio de la inmunosupresión

– Si existe evidencia de infección por el virus papiloma humano y displasia cervical se debe solicitar la valoración de ginecología previo a iniciar medicamentos inmunosupresores

– Se debe recomendar la vacunación a todas las mujeres jóvenes ( GO, tabaquismo, promiscuidad)

Manejo Integral en IBD • Tamizaje de Osteoporosis

– Existe mayor riesgo de osteopenia y osteoporosis en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

Gastroenterology 2003;124(3):795-841

Manejo Integral en IBD • Tamizaje de Osteoporosis

– Factores de Riesgo:• Edad mayor de 60 años• IMC bajo• Tabaquismo• Mujeres postmenopáusicas• Grado de severidad de la enfermedad• Uso continuo de esteroides por 3 meses o más

Manejo Integral en IBD • Tamizaje de Osteoporosis

– Factores de riesgo • Requerimiento de uso frecuente de ciclos de

esteroides• Historia previa de fracturas• Sedentarismo• Alcoholismo• Raza caucásica

Manejo Integral en IBD • Tratamiento osteoporosis

– Valorar bifosfonatos, calcio y vitamina D según resultados de la densitometría ósea

Detección, prevención y manejo del Cáncer

colorectal en pacientes con IBD

Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD

• A mayor grado de actividad inflamatoria , mayor riesgo de desarrollar displasia de alto grado y neoplasia colorectal

Gastroenterology 2007;133(4):1099-105

Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD

• Identificación de pacientes con alto riesgo de evolucionar a displasia intestinal:– Colangitis esclerosante asociada– Presencia de estenosis y/o pseudopólipos

colónicos– Antecedente de displasia previa– AHF de neoplasia colorectal

Tamizaje Cáncer Colorectal en IBDPara poder prevenir, y a la vez poder

realizar diagnósticos tempranos se deben seguir dos estrategias:1) Control óptimo de la inflamación intestinal

(derivados 5 ASA, tiopurinas, terapia biológica) J Clin Invest 2008;118(2):560-70

2) Adecuada vigilancia endoscópica

Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD

• ¿Cómo optimizar las estrategias de vigilancia endoscópica en pacientes con IBD?

– Identificar los pacientes con alto riesgo de evolucionar a displasia intestinal

– La utilización sistemática de la cromoendoscopía en este grupo de pacientes

Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD

• Identificación de pacientes con alto riesgo de evolucionar a displasia intestinal:– Duración de enfermedad mayor de 8 a 10 años– Género masculino– Colitis inflamatoria con compromiso colónico

extenso– Biopsias intestinales con alto grado de inflamación

en forma persistente

Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD Ventajas de la Cromoendoscopía:

Permite una mejor valoración de las lesiones elevadas

Permite visualizar patrones celulares característicos de la displasia intestinal

Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD

Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD

• Requisitos de la Cromoendoscopía

– Idealmente realizarla cuando la enfermedad inflamatoria intestinal se encuentre en remisión

– Preparación intestinal óptima– Utilización de tinta china para marcar los sitios

de resección ó toma de biopsias

Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD

• Manejo de la displasia de bajo grado:– Manejo endoscópico: en las lesiones elevadas,

también llamadas displasias polipoideas

• Se debe realizar resección completa • Dejar tatuaje con tinta china• Seguimiento endoscópico cada 3 -6 meses

Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD

• Manejo de la displasia de bajo grado:

• Manejo Quirúrgico en:– Lesiones planas– Zonas de displasia multifocal– Displasias recurrentes post- resección

endoscópica

Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD

• Manejo de la displasia de alto grado:

• El riesgo de neoplasia colorectal sincrónica y/o metacrónica es muy elevado, por lo que se recomienda manejo quirúrgico

Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD

• Recomendaciones del seguimiento endoscópico:– En pacientes con CUCI y algún factor de

riesgo(AHF,pancolitis,etc) : Colonoscopías anuales

– Después de dos estudios negativos por displasia, el intervalo se puede ampliar a 3 años

Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD

• Recomendaciones del seguimiento endoscópico:– Idealmente se debe realizar en remisión – Si no existe disponibilidad de cromoendoscopía, se

deben tomar como mínimo 33 biopsias, que incluyan a cada uno de los segmentos colonicos (pancolitis)

EMBARAZO EN IBD

EMBARAZO EN IBD• Mujeres con IBD sin remisión que inician un

embarazo : – 45% La actividad inflamatoria se incrementará

– 25% La actividad se mantendrá igual

– 25% La actividad inflamatoria va a disminuir

EMBARAZO EN IBD• Los embarazos de pacientes con IBD

presentan mayores complicaciones:– Prematuridad– Abortos espontáneos– Anomalías congénitas– Bajo peso al nacer– Cesáreas de emergencia

EMBARAZO EN IBD• La actividad inflamatoria no controlada es la

mayor determinante del daño fetal y no los medicamentos

• A diferencia de otros padecimientos inmunológicos, la enfermedad inflamatoria intestinal activa no se controla con el parto

EMBARAZO EN IBD

• Consideraciones con respecto al manejo del embarazo en IBD– Informar y educar a los futuros padres sobre

todos los riesgos del embarazo

– La paciente debe estar en remisión completa de la enfermedad por lo menos 6 meses antes de la concepción

EMBARAZO EN IBD• Consideraciones con respecto al manejo del

embarazo en IBD– El seguimiento se debe basar en la historia

clínica y examen físicos sistemáticos

– Algunos parámetros de laboratorio pierden su utilidad por los cambios fisiológicos ( Hb, albúmina, VES, )

EMBARAZO EN IBD• Consideraciones con respecto al manejo del

embarazo en IBD– En casos de sospecha de una exacerbación de la

enfermedad inflamatoria, se debe hacer diagnóstico diferencial con otras patologías propias del embarazo

• Hiperemesis• Patología péptica y biliar• Infecciones

EMBARAZO EN IBD• Consideraciones con respecto al manejo del

embarazo en IBD

– En casos donde no quede clara la etiología de un episodio de diarrea ó rectorragia, la rectosigmoidoscopía es una opción segura tanto para la madre como para el feto

EMBARAZO EN IBD• Derivados 5 – ASA

– Riesgo B – Asacol: contiene una resina acrílica que libera

sustancias potencialmente dañinas para el feto – Sulfasalacina: debido a su componente de

sulfapiridina se debe complementar con una dosis mas alta de ácido fólico ( 2 gr/ d)

EMBARAZO EN IBD• Antibióticos

– Riesgo C : Ciprofloxacina y Rifaximina

– Riesgo B : Metronidazol ( 2 y 3 trimestre)

EMBARAZO EN IBD• Azatioprina y 6 MP

– Riesgo D

– La biodisponibilidad por via oral es baja

– El hígado fetal durante el primer trimestre carece de la enzima inositol – pyrofosforilasa (efecto protector)

EMBARAZO EN IBD• Azatioprina y 6 MP

– No se relacionan con aumento de malformaciones fetales

– El riesgo con respecto a bajo peso al nacer y prematuridad es aún controversial

EMBARAZO EN IBD• Azatioprina y 6 MP

– En pacientes embarazadas con enfermedad inflamatoria intestinal con altos índices de severidad, es más seguro mantener la medicación con tiopurinas que suspenderla, debido al alto riesgo de exacerbaciones que puede poner en peligro la salud del feto y la madre

EMBARAZO EN IBD• Esteroides: posibles efectos secundarios en

embarazo– Hipernatremia– Sobrecarga de Líquidos– Hipokalemia– Ruptura prematura de membranas– Paladar hendido

EMBARAZO EN IBD• Esteroides: recomendaciones de manejo

– Utilizar de forma tópica – Restringir consumo de sal– Monitorización estricta de electrolitos– Control estricto de la presión arterial– Budesonida: no estudios clínicos

EMBARAZO EN IBD• Terapia Biológica

– Riesgo B– Los anticuerpos no logran cruzar la barrera

placentaria en el primer trimestre– Sin evidencia de inducir anomalías congénitas,

retardo del crecimiento intrauterino, parto pretérmino

EMBARAZO EN IBD• Terapia Biológica

– Los anticuerpos si logran cruzar eficientemente la placenta durante el tercer trimestre

– Se pueden detectar en el infante hasta seis meses después del parto

EMBARAZO EN IBD• Terapia Biológica: estrategias de manejo

– Dar la última dosis de infliximab a principios del tercer trimestre y la dosis subsecuente después del parto

– Monitorizar los niveles de anticuerpos en el infante hasta que sean indetectables para realizar la inmunización con vacunas atenuadas (SRP, Polio)

EMBARAZO EN IBD

• La cirugía por alguna complicación de la enfermedad inflamatoria intestinal conlleva una mortalidad fetal de 50 a 60%

Conclusiones

• La CU sigue un patrón fluctuante• El impacto en los pacientes es alto: afecta el bienestar físico, social y

psíquico• Los objetivos de la terapia incluyen:

– Inducir y mantener la remisión de síntomas y curación mucosa– Reducir el riesgo de complicaciones– Evitar cirugías– Mejorar la sobrevida

• La cirugía presenta fracasos y altos índices de complicaciones• Quedan necesidades no cubiertas para alcanzar objetivos en el

tratamiento

Conclusiones• La CU es una enfermedad inflamatoria, crónica, recurrente, del

colon cuya etiología actualmente es desconocida. • La inflamación en la CU se limita a la mucosa del colon y siempre

compromete al recto. Los síntomas incluyen la ulceración de la mucosa, el sangrado rectal, la diarrea y el dolor abdominal.

• El impacto en los pacientes es alto: afecta el bienestar físico, social y psíquico

• El diagnóstico se basa en la historia clínica del paciente, los síntomas clínicos, los exámenes de laboratorio, los hallazgos radiológicos y endoscópicos así como en las características histológicas.

Conclusiones• El manejo de la CU depende de la extensión y la severidad de la

enfermedad. • El tratamiento médico tiene como objetivo inducir y mantener la

remisión clínica e incluye 5-ASA como terapia de primera línea seguida por corticosteroides, inmunomoduladores (azatioprina, 6-MP), así como agentes anti-TNF para la enfermedad refractaria o crónica.

• La colectomía puede ser necesaria si la terapia médica falla o se desarrollan complicaciones.

• El TNF-α es una citoquina proinflamatoria clave que se encuentra en altas concentraciones en el tejido del colon y las heces de los pacientes con CU.