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Evaluación de la Placenta y Líquido Amniótico
en Embarazos Únicos y Gemelares
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Objetivos de aprendizaje
Al final de esta presentación usted estará en capacidad
de:
• Reconocer las diferencias desde el punto de vista de
ultrasonido entre placentas de inserción baja y las que
no lo son.
• Diferenciar entre volúmenes de líquido amniótico
normales y anormales, tanto en embarazos únicos
como gemelares.
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Preguntas clave
1. Cuáles son las características clave que deberían incluirse dentro de una adecuada evaluación y reporte del sitio placentario?
2. Cómo debería evaluarse y reportarse correctamente el líquido amniótico?
3. Cuáles condiciones fetales están más frecuentemente asociadas con oligohidramnios?
4. Cuáles condiciones fetales están más frecuentemente asociadas con polihidramnios?
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Placenta
• Cómo evaluar la placenta
• Placenta previa
• Placenta de adherencia mórbida
• Abrupción (desprendimiento) de placenta
• Placenta en gemelos
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Placenta en el 2do trimestre
• Sitio placentario
• Relación de la placenta con el orificio cervical interno (OCI)
• Distancia del borde inferior placentario hacia el OCI, para evaluar posibilidades de placenta previa
• Preferible ecografía transvaginalsobre abdominal
Placenta anterior 22 sem
Placenta posterior 22 sem
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Placenta en el 2do trimestre
• Limitaciones de la ecografía transabdominal:
– Requiere vejiga llena
– IMC materno o cicatrices
– Contracciones uterinas
• Preferible abordaje trasvaginal
• Seguridad establecida
Placenta anterior (24 sem) - TV
Placenta anterior previa - TA
Cervix
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Evaluación TV 2do trimestre
Embarazo único 23 Sem
Normal Inserción baja
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Placenta anterior
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Placenta posterior
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Placenta fúndica
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Placenta previa
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Placenta previa• La placenta cubre parte o la totalidad del OCI
• Incidencia: 5/1000 partos
• Sangrado vaginal sin dolor en 2do y 3er trimestre tratar como placenta previa hasta probar lo contrario
• Implicaciones clínicas:– Sangrado anteparto, transfusiones
– Histerectomía
– Sepsis
– Muerte materna
– Prematurez, aumentando de 3 a 4 veces la tasa de mortalidad perinatal
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Placenta previa• Borde placentario < 2 cm, o cubriendo el OCI a partir de las 16 sem
• Se resuelve al avanzar el embarazo, “la migración placentaria” del segmento inferior.
• Todavía presente por eco TV en sem 32
• Sem 36, TV
Oppenheimer L et al. UOG 2001;18:103-8
Relación de la placenta con
el OCI
Posibilidad de resolución
> 26 Sem
Cubriendo OCI mas allá 2cm 0
> 2cm desde OCI 100%
< 2cm desde OCI 89%
32 Sem TV, inserción baja
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Factores de riesgo para placenta previa
• Cesárea anterior
• Antecedente de terminación del embarazo
• Antecedente de cirugía uterina
• Tabaquismo
• Edad materna avanzada
• Multiparidad
• Uso de cocaína
• Embarazo múltiple
Abuhamad et al. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: A Practical Approach 2014.
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Dificultades (“trampas diagnósticas”) en el
diagnóstico de placenta previa
40 min después, nótese el efecto de vejiga llena
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Dificultades en el diagnóstico de
placenta previa
20 min después, nótese efecto de
relajación uterina
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Placenta de adherencia mórbida
(Acretismo placentario)• Implantación anormal de la placenta en la pared uterina
– Acreta: adherente al miometrio (75%)
– Increta: invade el miometrio (18%)
– Pércreta: atraviesa el miometrio (7%)
• Asociado con hemorragia masiva, transfusiones, histerectomía, falla orgánica multisistémica y muerte materna
El diagnóstico prenatal es esencial para mejorar los desenlaces materno-fetales
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Factores de riesgo para placenta ácreta• Antecedente de placenta previa y cesárea anterior
• Edad materna avanzada
• Multiparidad
• Cirugía uterina o ablación endometrial
• Miomas
• Anomalías uterinas
• Hipertensión
• Tabaquismo
Abuhamad et al. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: A Practical Approach. 2014.
Placental Abnormalities; Ultrasound in OB/GYN Practical Guide 2014
Silver RM et al. Obstet Gynecol. 2006;107:1226-32
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Hallazgos ecográficos en placenta ácreta• Implantación del saco gestacional:
– En segmento uterino
– En cicatriz de cesárea
• Múltiples lagos venosos en 2do y 3er trimestre
• Pérdida de la hipoecogenicidad normal de la zona retroplacentaria
• Anomalías en la interfase útero-vejiga
• Grosor miometrial retroplacentario < 1mm
• Flujo turbulento en lagos venosos con Doppler color
• Extensión de vellosidades hacia el miometrio, serosa o vejiga
Abuhamad et al. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: A Practical Approach . 2014.
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Hallazgos ecográficos en placenta ácreta
Lagos venosos
Pérdida hipoecogenicidad zona retroplacentaria
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Placenta ácreta 2do y 3er trimestre TV
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Identificación por US de placentación invasiva*
D’Antonio F, et al. UOG 2013;42:509-17
Método diagnóstico Sensibilidad Especificidad
Todos 91% 97%
Lagos placentarios 77% 95%
Pérdida del espacio hipoecoico 66% 96%
Interfase útero-vejiga anormal 50% 99%
Doppler color anormal 91% 88%
*Población de riesgo: antecedente de cirugía uterina con placenta previa o de inserción baja
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Abrupción(desprendimiento)de placenta
• Sangrado detrás o dentro de la placenta
– Dolor uterino o espalda baja
– Con contracciones
• Incidencia: 05-1%
• Engrosamiento subcoriónico hipoecoico
• Tasa de detección por ultrasonido – 50%
– Ultrasonido normal no descarta un abrupcio
Separación de la placenta con sangrado activo – emergencia
materno fetal, requiere triage inmediato
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Abrupción (desprendimiento) de placenta
Case courtesy of Dr Andrew Dixon, Radiopaedia.org, RID: 14281
Creciente de zona avascular, baja ecogenicidad, entre la placenta y la pared uterina
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Gemelos: amnionicidad y corionicidad
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Líquido amniótico
• Cómo evaluarlo
• Polihidramnios
• Oligohidramnios
• Gemelos
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Líquido amniótico• 1er trimestre
– Poco entendimiento sobre su producción
– Múltiples orígenes (materno: placenta y membranas)
• 2do y 3er trimestre– Mayor contribución por orina fetal a partir de 16 Semanas (y pulmones)
– Evaluación del volumen de LA = evaluación del bienestar fetal
• Volumen de líquido amniótico anormal– Aumentado – polihidramnios
– Disminuído – oligohidramnios
– Sin líquido - anhidramnios
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Midiendo el líquido amniótico
• Medida de un bolsillo de líquido amniótico perpendicular al piso
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Técnica: disminuya la presión
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Indice de líquido amniótico (ILA)
• Es la suma del bolsillo vertical
más profundo en 4 cuadrantes
• Se mide después de 16 Sem
• ILA normal = 5 – 24cm
• Oligohidramnios < 5cm
• Polihidramnios > 24cm
Phelan JP, J Reprod Med. 1987;32:601–604
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Máximo bolsillo vertical (MBV)• Mida un MBV en cualquier
cuadrante uterino– Normal 2 – 8cm
– Oligohidramnios < 2cm
– Polihidramnios > 8cm
• MBV – diagnóstico de oligohidramnios menos intervenciones obstétricas (sin diferencia en el resultado) cuando se compara con el ILA
Moise KJ, Seminars Perinatology 2013;37:370-74.
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Polihidramnios Oligohidramnios
MBV ≥ 8cm < 2cm
ILA ≥ 24cm < 5cm
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Polihidramnios• Idiopático
• Diabetes gestacional
• Fetal– Anemia
– Anomalías estructurales
– Anomalías cromosómicas
– Infecciones
– Sindromes genéticos
– Complicaciones de gemelares
• Aumenta incidencia de trabajo de parto y parto prematuro; abrupcio
Mortalidad perinatal de 2-5 veces
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Oligohidramnios• RPMO: más frecuente• Condición fetal
– Obstrucción vesical– Falla renal
• Insuficiencia placentaria: RCIU• Alteraciones maternas
– HTA– Enfermedad renal
• Embarazo múltiple– Sindrome de transfusión feto fetal– RCIU selectivo
• Otros– Medicamentos maternos, abuso de sustancias
psicoactivas– Infecciones
• Incidencia en aumento de– Secuencia Potter/deformaciones– Anomalías del la FCF– Líquido teñido de meconio
Morbimortalidad perinatal de 15-50 veces
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Recuerde
• Mida el ILA con el transductor en posición sagital y perpendicular al
piso
• En caso de sospecha de polihidramnios, mida todos los bolsillos
verticales en los 4 cuadrantes
• En caso de oligohidramnios, mida el MBV
• Busque por enfermedades maternas y/o anomalías estructurales
fetales con ILA anormal
• Siga la evolución estrechamente por ultrasonido
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Evaluación de líquido amniótico en gemelos• Use MBV, no ILA
• MBV
– Volumen de LA estable en embarazos monocoriales y bicorialesnormales entre semana 17 y 37
– Definición de oligo y polihidramnios es igual en gemelos como en únicos
• Etiologías en bicoriales son similares a únicos
• Monocoriales
– Síndrome de transfusión feto fetal (oligo/poli)
– RCIU selectivo (oligo/normal)
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Evaluación de líquido amniótico en gemelos
Image adapted from Abuhamad et al. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: A Practical Approach . 2014.
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Evaluación de líquido amniótico en gemelos
Diagnóstico- Sindrome transfusión feto fetal
Feto 2 – MBV 2.4mmFeto 1 – MBV 11.9cm
(polihidramnios)
Embarazo MCBA
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Puntos clave
1. Borde placentario a <2cm del OCI debe considerarse como un “embarazo a riesgo”, y requiere ultrasonidos adicionales
2. Un sangrado vaginal con evidencia ecográfica de separación placentaria es una emergencia obstétrica
3. Se debe descartar placenta ácreta en todos los casos
de placenta anterior baja con antecedente de cesárea
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Puntos clave
4. Volumen de líquido amniótico normal:• ILA = 5 – 24cm
• MBV = 2 – 8cm
5. Se debe usar MBV, no ILA, en la evaluación del líquido amniótico en embarazos gemelares
6. El polihidramnios implica un riesgo elevado de pobre resultado perinatal debido al parto pretérmino
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ISUOG Basic Training by ISUOG is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-
NoDerivatives 4.0 International License.
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Permissions beyond the scope of this license may be available at https://www.isuog.org/
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Basic Training
ISUOG Basic Training traducida al español por Isabel C Acosta;
Traducida de notas al español por Jorge Hernán Gutiérrez-Marín;
revisada por Jorge E. Tolosa
2da Revisión por Edgardo C. Pianigiani