Isoinmunizacion

IsoinmunizacinDr. Carlos Quispez HerreraFacultad de Medicina Humana-USMPReaccin Inmunitaria materna: Se presenta por una hemorragia fetomaterna antes o durante el parto o transfusin de hemoderivados, cuando cualquier factor del grupo sanguneo fetal heredado del padre no esta en la madre.Isoinmunizacin: Es la formacin de anticuerpos maternos.Respuesta de Ac: Estos Ac atraviesan la placenta, en distintos grados hasta la circulacin fetal suficientes para destruir los eritrocitos fetales.ConceptosEnfermedad Hemoltica: Producida por la fijacin de Ac maternos a los eritrocitos fetales en el feto o en el recin nacido que se caracteriza por hemolisis, liberacin de bilirrubina y anemia. La gravedad de la enfermedad esta dada:Grado de respuesta inmunitaria provocada (numero de Ac que se produce).Fuerza con que se fija Ag-Ac.Edad gestacional en la que se hace el diagnostico.Capacidad del feto para reponer eritrocitos destruidos.

El antgeno implicado en la Isoinmunizacin forma parte del sistema Rh (CDE), en concreto el Ag D.El sistema Rh es un complejo de cinco Ag: C, c, D, E y e. RhD positivas con Ag D y RhD negativas sin Ag D.Prevalencia: Raza Blanca 15%, raza negra EEUU 5-8% y asiticas e indios EEUU 1-2%.Hay una variante: Ag D dbil (Du), hay que buscarlo antes de calificar RhD negativas y estas son tratadas igual que las RhD positivas.EvolucinEn Mxico, Rh (-):1% poblacin indgena. 3% poblacin mestiza.

1-2% de las mujeres resultarn isoinmunizadas en la etapa prenatal.2-5% despus de una amniocentesis o una aspiracin de vellosidades corinicas.5-15% al momento del nacimiento del RN.3-6% lo harn despus de un aborto.

Madre RhD(-) + Padre RhD(+)= Feto RhD (+) producindose Isoinmunizacin.Parto, expulsin de la placenta, amenaza de aborto, aborto espontaneo o provocado, embarazo ectpico, hemorragia por PP o DPP, amniocentesis, traumatismo abdominal o versin ceflica externa. Provoca hemorragia fetomaterna que genera exposicin materna a eritrocitos fetales y que produce una respuesta inmunitaria en la madre.Efectos de la formacin de Ac sobre el feto y el recin nacido:El 17% de las mujeres RhD(-) que no reciben Ig Anti-D durante el embarazo desarrollan Isoinmunizacin.En un primer momento se produce Ig M que no pasa la placenta por lo que hay baja probabilidad de enfermedad fetal o neonatal importante en el primer embarazo de riesgo, considerar abortos anteriores.En embarazos posteriores el paso de sangre fetal minimo a la circulacin materna a travs de la placenta genera una respuesta amnsica de produccin de Ac (IgG) que es mas rpida y enrgica.Pasan la placenta, entran a la circulacin fetal y se fijan a eritrocitos fetales y es a travs del complemento se produce hemolisis en el sistema reticuloendotelial que produce liberacin de bilirrubina y sus productos en orina fetal.

Generalmente en el primer embarazo afectado se caracteriza por anemia leve y elevacin de la bilirrubina al nacer que se trata con luz ultravioleta o exsanguiniotransfusion. Causas graves: Ictericia Nuclear (deposito de bilirrubina en ncleos basales, que puede causar sntomas neurolgicos permanentes o incluso la muerte.Cuando la anemia fetal es importante, aumenta la hematopoyesis fetal y extramedular (hgado), generando disminucin de produccin heptica de otras protena que produce disminucin de presin onctica en vasculatura fetal que sumado al aumento de la resistencia intravascular, por el aumento de la hematopoyesis en el hgado, produce ascitis, edema subcutneo o derrame pleural.

La anemia fetal grave afecta la funcin cardiaca fetal de dos formas:Insuficiencia cardiaca con gasto elevado: Cuando el aparato circulatorio intenta satisfacer las necesidades de oxigeno sin xito, el miocardio se vuelve disfuncional produciendo derrames, edema y ascitis por aumento de la presin hidrosttica.Anemia en si provoca isquemia miocrdica afectando directamente la funcin miocrdica.Hidropesa Fetal: es la acumulacin de liquido en por lo menos dos compartimentos extravasculares (derrame pericrdico, derrame pleural, ascitis o edema subcutneo).Normalmente la Isoinmunizacin empeora progresivamente en cada embarazo posterior.Importancia del estado del Ag paternoLa determinacin del estado del antgeno del padre es importante para determinar si el feto corre riesgo de padecer anemia.Si el padre es heterocigoto para el gen de un Ag concreto existe la probabilidad del 50 % de que el feto no herede el gen de ese Ag.Esto se determina fcilmente comprobando que Ag se exponen en los eritrocitos del padre; si expresa ambos antgenos es heterocigoto y si solo uno es homocigoto.Pero para el RhD no es fcil (porque no hay Ag D), pero se puede realizar pruebas del genotipo directos para determinar si es homocigoto o heterocigoto.En los embarazos en el que el Ag paterno es heterocigoto o se desconoce, el tipo del Ag fetal debe determinarse mediante anlisis gentico de las clulas fetales obtenidas por amniocentesis.

Independientemente de la cantidad de Ac materno presente, si el feto posterior no es portador del Ag (porque el padre era heterocigtico o el padre es distinto) entonces el feto tiene el 98,5% de no estar en situacin de riesgo.Durante la primera consulta prenatal todas las mujeres embarazadas se les debe solicitar Grupo ABO y factor RhD y una prueba de deteccin de presencia de Ac antieritrocitarios (test de Coombs) y debe repetirse en cada embarazo posterior.Se debe repetir el test de Coombs a la semana 28, despus del parto y luego de alguna complicacin en el embarazo.DiagnosticoPrueba de Coombs: detecta anticuerpos en la superficie de los eritrocitos del sistema Rhesus.

Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh D).

Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los eritrocitos fetales.

Cualquier Ac asociado a hemolisis fetal y que sea detectado en este cribado, se analizara de acuerdo a la potencia de la respuesta que se expresa en forma de titulo (1/4, 1/8, 1/16, etc), los nmeros mas altos indican una respuesta de Ac mas pronunciada.Los ttulos de los Ac solo reflejan la potencia y la magnitud de la respuesta de los Ac maternos, su utilidad en el tratamiento es reducida.Solo ayudara en un embarazo inicial sensibilizado para determinar cuando es lo suficiente potente la respuesta de los Ac maternos que podra ocasionar anemia fetal.EvaluacinUn titulo critico oscila entre 1/8 y 1/32; si es menos de 1/8 se puede vigilar con determinaciones de titulo cada 4 semanas. Cuando hay antecedentes de un feto o recin nacido afectado, los ttulos no son tiles para pronostico.Otro mtodo para evaluar el estado fetal es la determinacin de la concentracin de la bilirrubina fetal en el LA en el segundo trimestre mediante amniocentesis.La tendencia actual es la determinacin de la velocidad mxima del flujo de la arteria cerebral media mediante ecografa doppler. Puede utilizarse el grado de elevacin de la velocidad mxima por encima de la mediana para la edad gestacional para calcular el Hto fetal.As mismo la ecografa detecta signos graves de hemolisis que expresan anemia fetal profunda, sea Hidrops.

Si la prueba de vigilancia indica riesgo de anemia fetal o se diagnostica hidropesa fetal, se realizara cordocentesis para cuantificar directamente el hematocrito fetal (N:36-44%, anemia grave Hto menor de 30%).Transfusin al feto de eritrocitos negativos para el Ag (segn el grupo afectado), cuando la cordocentesis indica anemia moderada o grave, Hto menor de 30%.Se hace por transfusin directa con gua ecogrfica en vena umbilical. Complicaciones del 1 al 3% entre ellas muerte fetal y parto prematuro.El momento oportuno y la necesidad de mas transfusiones lo determina la evolucin o bien las ecografas doppler.TratamientoIndicaciones para la administracin de Ig anti-D en un paciente sin sensibilizacin a RhMadres RhD (-) que dan a luz a RN RhD (+) a las 72 horas post-parto (disminuye sensibilizacin al Ag D del 16 al 2%).Gestantes RhD(-) a las 28 semanas por el riesgo de sensibilizacin en el tercer trimestre, a menos que se tenga la seguridad de que el padre es RhD(-); disminuye la sensibilizacin del 2 al 0,2%.PrevencinSi el parto no se produce dentro de las 12 semanas se administra una segunda dosis.Ante cualquier circunstancia de hemorragia fetomaterna. Cada dosis protege frente a la sensibilizacin para una cantidad de hasta 30 ml de sangre fetal o 15 ml de eritrocitos fetales.

En caso de traumatismo o hemorragia durante el embarazo donde exista la posibilidad de una transfusin fetomaterna de mas de 30 ml; el alcance de la hemorragia fetomaterna se determina mediante la prueba de Kleihauer-Betke (determina eritrocitos fetales presentes en circulacin materna) y se determina la cantidad exacta de Ig anti-Rh.Hemorragia vaginal idioptica durante el embarazo.Prueba de Kleihauer-Betke

Prueba de Coombs Indirecta sirve para determinar la cantidad suficientes de Ac, si el resultado es positivo entonces la dosis es suficiente.