LA MOTRICIDAD EN LAS NEUROCIENCIAS

COGNITIVAS Y DE LA CONDUCTA HUMANA

Intervención temprana en un infante con hemiparesia

derecha, sustentada en el modelo integral.

TESINA

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE

MAESTRIA EN NEUROCUENCIAS COGNITIVAS

DE LA CONDUCTA HUMANA

PRESENTA:

MARIA ISABEL HEREDIA LOPEZ

ASESOR: DR. JOSÉ FRANCISCO MORENO BRAVO.

MEXICO D.F. JULIO DE 2014

2

HOJA DE CONTENIDO

Dr. José Francisco Bravo Moreno

Presidente

Dr. Miguel Hugo Palacios Vargas

Secretario

Mtra. Isabel Esther Alavez Mejía

Vocal

Dra. María del Carmen Valdez Balderas

Directora General

Dr. Alberto Montes de Oca Tamez

Presidente - Rector

3

4

AGRADECIMIENTOS

Gracias a Dios

Rom. 11:36

Gracias, Daniel, por tu apoyo incondicional, paciencia y

horas de desvelo, sin los cuales esta meta hubiera sido

imposible de lograr.

Gracias, Mariana y Andrea, por su amor, comprensión y

paciencia.

Gracias a mis familiares, amigos, maestros, alumnos y

pacientes quienes me motivan todos los días a continuar

en este fascinante camino.

Finalmente agradezco al Instituto de Estudios Superiores

en Neurociencias Psicoanálisis y Salud Mental por abrir un

espacio para profundizar en el conocimiento del saber y

qué hacer humano.

1 Cor 13

5

Índice General

Resumen 9

Introducción 10

Primera parte

1. Marco Teórico 18

1.1. La motricidad en las neurociencias cognitivas 18

1.2. La Evaluación Neuropsicológica Infantil 42

1.3. El Modelo Integral como estrategia de intervención en la

Rehabilitación en las Ciencias Cognitivas 53

Segunda Parte

2. Marco Conceptual 66

2.1. Hemiparesia Infantil 66

2.2. Neurodesarrollo 71

2.3. Desarrollo Neuro-Motor 72

Tercera parte

3. Método 76

3.1. Planteamiento del Problema 76

3.2. Justificación 76

3.3. Descripción del sujeto de estudio 77

6

3.4. Tipo de Investigación 78

3.5. Planteamiento de la hipótesis 78

3.6. Procedimiento 78

3.7. Formulación de Objetivos 79

3.8. Limitaciones del estudio 80

3.9. Implicaciones éticas 80

Cuarta parte

4. Metodología de la intervención 82

4.1 Presentación de Caso Clínico 82

4.2 Modelo y enfoque de Rehabilitación 88

4.3 Planteamiento de Objetivos 89

4.4 Abordaje terapéutico 90

4.5 Revaloración 96

4.6 Resultados 101

Discusión 108

Conclusiones 111

Bibliografía 112

Anexos 118

7

Índice de Figuras

1-1 Integración de un estímulo en el Sistema Nervioso 23

1-2 Acto motor Reflejo 25

1-3 Acto motor voluntario 27

1-4 Acto Motor automático 28

1-5 Esquema de vías motoras 32

1-6 Áreas del Cerebro relacionadas a la ejecución Motriz 38

1-8 Resonancia Magnética potenciada en T1 51

Índice de cuados

1-1 Elementos a considerar en Neurorehabilitación 60

1- 2 Elementos a considerar en la Rehabilitación cognitiva 65

4-1 Perfil de conductas motoras 88

4-2 Protocolo de intervención 90

4-3 Resultados Infanib 101

4-4 Tabla de referencias que da el Infanib de acuerdo a la edad 102

4-5 Avances de acuerdo a cada una de los factores que evalúa

el Infanib 102

4-6 Factores que evalúa el Infanib 103

4-7 Evaluación para la efectividad del programa en casa 106

4-8 Escala de calificación del programa de casa 107

4-9 Porcentaje de avance durante el tiempo de intervención 107

8

“Cuando pienso en los seres vivos,

Lo que veo en primer lugar y llama mi atención,

Es esa masa de una sola pieza,

Que se mueve, se dobla, come, salta, vuela o nada;

Que grita, habla, canta,

Y que multiplica sus actos y sus apariencias,

Sus estragos, sus trabajos,

Y así mismo en un medio que le admite

Y del que no es posible distraerle”

Paul Valery. Reflexiones Simples Sobre el Cuerpo

9

Resumen

El objetivo del presente trabajo es describir un programa de intervención temprana

en una paciente con hemiparesia derecha desde el modelo integral y de

restauración, el cual se caracterizó por la participación tanto de la madre de la

paciente como de la especialista a través de la implementación de un programa

de casa. Se trata de una investigación de tipo cualitativa exploratoria, de campo,

no experimental y de corte transversal. Se presenta el caso de una paciente

femenina de 8 meses de edad, con hemiparesia derecha quien fue exitosamente

tratada, a pesar de la dificultad, para ella, de acceder a tratamientos

convencionales e Institucionalizados, por vivir en una comunidad de provincia la

cual carecía de servicios de rehabilitación. Se utilizó un programa combinado de

estimulación temprana, durante el cual la madre asistió a tratamiento intensivo

cada tres meses, momento en que la especialista evaluaba la evolución,

replanteaba los objetivos e instruía a la madre para continuar la estimulación diaria

en el hogar. En conclusión, la atención combinada de un programa intensivo cada

tres meses con un programa de casa realizado por la madre de la paciente de

manera regular, puede ser una alternativa viable para tener acceso a tratamientos

de estimulación temprana en comunidades rurales que carezcan de servicios de

rehabilitación.

Palabras Clave

Hemiparesia Infantil, Parálisis Cerebral Infantil, Intervención temprana, Modelo

Integral, Modelo de Restauración, Método Bobath, Neurodesarrollo,

Neurorehabilitación, Neuroplasticidad.

10

Introducción

El conocer el origen de la profesión a la cual nos dedicamos nos permite

mantener una visión global y flexible de nuestro ejercicio profesional. Es por eso

que la revisión del estado actual de las neurociencias sería incompresible sin

viajar al pasado, el cual nos permite entender el presente, así como mirar al futuro

con nuevos horizontes.

El cerebro y su funcionamiento no sólo es tema de actualidad, civilizaciones tan

antiguas como la Egipcia (3000 a. C.) y la Griega (300 a 600 a .C.) revelan ya en

su historia un interés dedicado al cuestionamiento de este como órgano

protagónico de la vida humana. No menos interesante resultan los hallazgos en

culturas prehispánicas como la Maya y la Inca, (1100 a 1500 d.C.) en donde se

evidencian cráneos trepanados los cuales, quizás fueron sometidos a dicho

procedimiento con fines religiosos o curativos. (Toro-González G. 2009) El arte

también hace su aportación y observamos en las obras de Bosco, durante la edad

media, un lienzo que plasma la curación de la demencia a través de la extirpación

de la piedra de la locura. (Toro-González G (2009).

Interminable, quizás, sería nombrar a todos aquellos científicos que a través de su

obra han influenciado el desarrollo de las ciencias y la tecnología en general y el

origen y evolución de las neurociencias en lo particular, podemos referirnos a

descubrimientos tan antiguos como la imprenta, la cual permitió la divulgación del

conocimiento, hasta el desarrollo actual de complejos métodos de imagen

diagnóstica. Las neurociencias han evolucionado y lo continúan haciendo a través

de nuevas áreas del estudio del desarrollo humano. Actualmente escuchamos

teorías especializadas en temas como: Neurociencia Social (Grande-García I

2009), Neurociencia y Aprendizaje Barrera M.L. (Donolo D. 2009), Neurociencia y

Creatividad. (Francisco J. Rodrigez-Muñóz 2011).

La neurociencia aplicada al conocimiento tiene como finalidad el comprender la

relación mente-cerebro y los procesos neurales involucrados: Los primeros

intentos realizados en este campo los podemos atribuir al médico (Franz Joseph

11

Gall 1758-1832) quien, a finales del siglo XVIII describe lo que el consideró la

relación de la topografía cerebral. Funda la frenología que consiste en dividir al

cráneo en áreas correspondientes a diferentes órganos y que a partir de un

análisis detallado de sus formas y relieves las relaciona a facultades mentales

específicas. (Escera, 2004). Propuso que la ejercitación de estas facultades,

como la paciencia o la generosidad, aumenta el tamaño de dicha área.

A pesar de que la frenología causó polémica y discernimiento de otros científicos

como Flourens (1794-1867), y de ser considerada en nuestros días como una

pseudociencia (Muñoz-Céspedes 2001), se puede reconocer que sentó las bases

para dos principios que aún permanecen vigentes en el

estudio de las neurociencias:

Recalco la importancia de la superficie cerebral

Se alineó a la idea del cerebro como órgano

unitario, indiferenciado y aunque

posteriormente sus argumentos fueron

definitivamente desechados más tarde en el

siglo XVIII (Rains, 2003), abrió las puertas a la

teoría de las funciones cerebrales complejas.

Pero analicemos las propias palabras de

Fluorens:

“En el análisis ... todo lo esencial y variado de las partes del sistema

nervioso tienen propiedades y funciones específicas, efectos distintos, y a

pesar de esta maravillosa diversidad sin embargo, constituyen un sistema

unificado. Cuando llega a ser excitado un punto en el sistema nervioso,

excita todos los demás; un punto irritado, irritado todo. Hay comunidad de

Falso que Fluorens haya descartado la idea de

un órgano unitario,Fluorens dijo lo siguiente:

“Todas las percepciones, todas las voliciones

tienen el mismo asiento; la facultad de

percibir, de imaginar querer…constituye pues

simplemente una facultad que es

esencialmente la misma”

Rains (2003) menciona lo siguiente: “Fluorens

arguyó que no existe especialización de

función dentro de la corteza (la capa externa

del cerebro)

12

reacción. La unidad es el gran principio reinante (Fluorens, 1824, tomado de

Tizard, 1959)

Tizard, Barbara (1959). Theories of brain localization from Fluorens to Lashley. Med Hist, 3(2): 132-

145. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1034464/ (ver página133)

Esta idea la intentó sustentar Jean Pierre Flourens en Francia, a través de

experimentos de estimulación en cortezas de animales como conejos y palomas,

concluyó que conductas específicas no dependen estrictamente de la localización

puntual de las mismas en regiones delimitadas del cerebro. A la teoría de

Flourens se le llamo teoría del campo agregado de las funciones cerebrales

(Tizard, 1959), la cual intentaba explicar cómo cada función del cerebro involucra

la participación de varias áreas encefálicas.

Sin embargo, a finales del siglo XIX, el neurólogo inglés Hughlings Jackson

retoma, a través de experimentaciones con pacientes epilépticos, la teoría de

zonas delimitadas dentro de la corteza cerebral que conciernen a funciones

cerebrales específicas.(Kandel E.R, Schwartz J.H., Jessel T.M. 1999).

Durante el siglo XX otros estudiosos como Karl Wernike, Charles Sherrington y

Ramón y Cajal sistematizaron ahondaron sobre el conocimiento de las funciones

del cerebro en un enfoque llamado conexionismo celular. A través de este se

postula que los procesos mentales surgen de redes formadas por unidades

simples interconectadas, que serían las neuronas (¿referencia?).

En este camino histórico de las Neurociencias, es obligado recordar a Santiago

Ramón y Cajal, quien en el siglo XX y gracias a las aportaciones de Camilo Golgi

logró describir detalladamente la estructura de la célula nerviosa (Escera C. 2004).

Ambos fueron merecedores del premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1906.

13

Esta dicotomía entre teorías, teoría del campo agregado y teoría de la localización

de funciones cerebrales, encuentra un punto de conciliación a través de una

propuesta hecha por Wernicke en la cual afirma que sólo las funciones mentales

más básicas, como las actividades perceptivas y motoras sencillas, tienen una

localización específica en la corteza, por otro lado, el mismo Wernicke afirma que

las funciones mentales complejas son el resultado de la interacción de varias

zonas funcionales del cerebro en cada una de las cuales se procesan diferentes

componentes de una conducta determinada, se trataría, en este último caso, de

un procesamiento distribuido, concepto actual de las neurociencias. . (Kandel E.R,

Schwartz J.H., Jessel T.M. 1999).

Es a través de la clínica de las afasias que durante el siglo XX se logra profundizar

más en el estudio de la conducta humana, el lenguaje es en sí mismo una

función mental muy compleja y conjunta las bases biológicas necesarias para su

estudio.

En 1861 el francés Pierre Paul Brocca presentó un caso de afasia caracterizado

por dificultades en la producción del lenguaje hablado pero no en la comprensión

del mismo, por otro lado Wernicke en 1876 publicó un trabajo sobre un caso de

afasia en la cual si había producción del lenguaje hablado pero carecía de

comprensión. Ambos científicos pudieron comprobar en estudios hechos post

mortem la localización exacta de cada una de las afasias descritas. Mientras la

afasia descrita por Brocca manifestaba la relación del deterioro cerebral en el

lóbulo frontal, área que hoy se conoce como 44 de Brodmann, el caso afásico

presentado por Wernicke presentaba lesión de la corteza cerebral en el lóbulo

temporal la unión de este con el lóbulo parietal y occipital, área identificada

actualmente como área de Brodmann. (Kandel E.R, Schwartz J.H., Jessel T.M.

(1999).

Las áreas de Brodmann fueron descritas por el alemán, Karbinian Brodmann a

principios del siglo XX, en un nuevo intento por distinguir diferentes áreas de la

corteza cerebral, Para esta clasificación el científico se basó en la estructura y

14

distribución celular, situación que le permitió delimitar 53 áreas distintas. Esta

teoría reforzó nuevamente el concepto de localización cortical la cual, hasta

nuestros días es vigente. (Toro-González G. 2000)

Los avances científicos han permitido corroborar dicha cuestión. A final de la

década de los cincuenta, Wilder Penfield fue capaz de comprobar a través de la

estimulación directa a la corteza cerebral de pacientes, la existencia de las áreas

de Brocca y Wernicke responsables de afasia motora y sensorial respectivamente.

(Kandel E.R, Schwartz J.H., Jessel T.M. 1999).

No se puede hablar de la historia y evolución de las neurociencias del

conocimiento sin estudiar a quien es considerado el padre de la neuropsicología.

Se trata de Luria A.R., quien basado en la psicología soviética e influenciado por

las teorías de Vygotsky, estudio y sentó las bases del conocimiento relacionado al

daño cerebral, su evaluación y rehabilitación. Luria, a través de sus estudios

postulo que (Quintanar R 2001):

La base de los procesos de rehabilitación tenían como fundamento la

utilización de vías intactas.

Resaltó la importancia de la reorganización intra e intersistémica de

los sistemas funcionales cerebrales tras la lesión cerebral

Afirmó la importancia de brindar una constante retroalimentación al

paciente con el fin de informarle constantemente acerca de su

desempeño al realizar tareas asignadas.

A través del desarrollo de una batería de pruebas psicológicas Luria fue capaz de

15

evaluar las afecciones de los procesos psicológicos como la atención, la memoria,

el lenguaje, las funciones ejecutivas, las praxias, las gnosias y el cálculo, esto sin

contar con los avances actuales que la imagen y la tecnología nos brindan. Sus

baterías permiten, por sí mismas, dar un diagnóstico preciso de las afecciones

neuropsicológicas de los pacientes y sentar así las bases para su recuperación.

(Rufo-Campos M 2006).

A partir de los años sesenta aumenta el interés de los especialistas en elaborar

procedimientos específicos para la evaluación y rehabilitación con daño cerebral y

patologías psiquiátricas. A principios de los años ochenta autores como Yishay

(año?), Prigetano (año?), y Christen (año?) desarrollan programas

multidisciplinarios de atención a pacientes con daño cerebral (Muñoz-Céspedes

1999).

A lo anterior se suman más trabajos experimentales realizados en animales y las

lamentables enseñanzas y experiencias obtenidas de pacientes heridos durante

las guerras lo que ha permitido ampliar el conocimiento del funcionamiento del

cerebro del hombre (Rufo-Campos M 2006).

Para lograr ubicar el estado actual de las neurociencias cognitivas y de la

conducta humana es necesario detenerse a definirlas y diferenciarlas de otras

ramas del conocimiento neuro-científico que si bien convergen en su estructura

general difieren en sus objetivos de estudio y metodologías de intervención.

La neurología adquiere su identidad como especialidad en La Salpetriere con Jean

Marlín Charcot (1825-1893) (Toro-González G. 2000).

Las neurociencias cognitivas tuvieron su origen en los finales de los años setenta

cuando diversos científicos pretendieron unir sus esfuerzos en el estudio del

sustrato cerebral de la mente. Desde entonces la neurociencia cognitiva se ha ido

forjando como una disciplina con propia identidad y que ha logrado el

reconocimiento de la comunidad científica. (Toro-Gonzales 2000).

16

La neurociencia cognitiva como disciplina explícita con objeto de estudio y marco

paradigmático ha recibido la influencia de autores como Posner, Peterson-Fox,

Kosslyn, Churchland y Sejnowski, Gazzaniga (tienes que poner los años en que

nacieron y murieron).

Por otro lado vemos la aparición de la neuropsicología, la cual se desarrolla, como

ya se mencionó, a partir de la psicología soviética con Luria, y se desarrolla como

una rama de las neurociencias y la psicología contemporánea. (Rufo-Campos Mm

2006).

El significado de cognición viene del latín cognoxo que significa conocer por los

sentidos: ver, saber, reconocer, también es posible conocer por la inteligencia, a

través de la cual, se está informado, se comprende. (Ojeda C 2001)

Las ciencias cognitivas son aquellas que estudian la teoría del conocimiento (esto

es más que discutible, pues las teorías del conocimiento son principalmente filosóficas

http://www.mercaba.org/Filosofia/PDF/Tor%C3%ADa%20del%20Conocimiento.pdf). Se

interesan en comprender el cómo conocemos. Están consagradas al estudio de la

mente y el conocimiento desde una perspectiva científica (Ojeda C 2001).

Los aportes que la neurobiología moderna dan las bases científicas para el estudio

de la mente y el conocimiento. Gracias a esta se construye un puente de

comunicación entre las neuronas y la mente. Así se estudia de manera

comprometida la relación de las moléculas responsables de la actividad de las

células nerviosas en las funciones cerebrales complejas. (De la Barrera, M.L.

Donolo, D. 2009).

Una de las áreas de estudio de las neurociencias cognitivas y de la

neuropsicología queda comprendida en la función motora.

El estudio del movimiento tiene también su propia historia, la cual no se puede

deslindar de los acontecimientos que han marcado el devenir humano en las

diferentes áreas del conocimiento. Así vemos como las diversas concepciones

que se han tenido en relación al movimiento humano están determinados por los

17

diferentes paradigmas de la ciencia. (Benjumea-Pérez 2010).

El movimiento es característica esencial de la vida, al ser humano le permite,

además de satisfacer sus necesidades básicas de sobrevivencia, expresar

emociones, creencias, comunicarse e interactuar con el medio y las personas.

Durante el siglo XVII surge el interés por estudiarlo, a finales del siglo XVIII y

principios del XIX se aborda desde una perspectiva práctica relacionada a la

percepción, experiencia y sensorialidad. (Benjúa-Pérez 2010).

La influencia aristotélica al dividir la mente respecto del cuerpo fue retomada por la

filosofía del dualismo cartesiano quien consideró separado al cuerpo respecto del

mundo psíquico y espiritual como dos entidades que diferían. El cuerpo era visto

como un conjunto de órganos que regidos por las leyes generales de la mecánica

garantizaba el movimiento. El pensamiento moderno lo abordó como una realidad

instrumental (yo te puedo comprobar que Descartes realizó experimentos sobre el

sistema nervioso en el sentido mecanicista, ver: Crombie A. C. (1964) Early

concepts of the senses and the mind. Sci Am. May;210:108-16.). El sujeto es

preparado para la industria, el objetivo central del cuerpo y el movimiento se

enfocó a la fuerza de trabajo. Un ejemplo claro de esta situación se hace evidente

durante el periodo de la ciencia soviética constituida bajo el mandato de Lenin

quien reta a los científicos analizar el movimiento desde una perspectiva efectista

que elimine la ejecución de movimientos redundantes no relacionados a la labor

que los obreros deben desempeñar, convirtiéndolos en una especie de máquina

productiva (quien dice esto?). En este tiempo las teorías de Bernstein (País y

años) relacionadas a la expresión del movimiento como resultado de la relación,

adaptación y experiencia con el medio ambiente fueron reprimidas (¿quien los

reprimió y en que país o países?). Se impusieron las teorías conductistas de

Pavlov (Pavlov fundó la escuela de el condicionamiento clásico por reflejos

condicionados en donde contrario a lo que dices anteriormente se requiere de la

experiencia y del medio ambiente, pues en sus experimentos siempre hay un

estímulo y una respuesta, la escuela conductista se debe a J. B. Watson quien en

18

efecto se basó en los experimentos de Pavlov (Bongaardt, R. Meijer. O. 2000).

Los conceptos de motricidad y movimiento surgen en el siglo XX como

consecuencia de un cuestionamiento al dualismo cartesiano. A partir de la

fenomenología existencial, se reflexiona la relación hombre-mundo y se redefine la

intención del cuerpo en su relación con las cosas. Surge el concepto de un cuerpo

vivido y de un cuerpo percibido. Se reconoce que es en la corporalidad, la

motricidad, la gestualidad y la percepción donde se gesta el conocimiento y se da

sentido a la existencia La psicomotricidad como metodología de análisis e

intervención del desarrollo humano es la expresión clara de esta nueva visión.

(Pérez.Riobello 2008).

Da Fonseca (1996) en su libro sobre génesis de la psicomotricidad, expone cómo

desde diferentes perspectivas diversos autores ya conceptualizan esta

concepción. Wallon plantea como la comunicación afectiva, la socialización y las

emociones no existen aisladamente del cuerpo. De la misma manera vemos, en

las obras de Piaget, Freud, Ajuriaguerra, Vigotsky, Jung y Reich, la reflexión del

movimiento como parte integral del ser humano.

La posibilidad de vincular la motricidad con las neurociencias puede encontrarse

en las funciones ejecutivas. (Claramoniika-Uribe P. 2006). Estas se encargan del

control de la conducta que tiene como meta: la planificación, la flexibilidad, la

memoria de trabajo, la memoria operativa, la fluidez, el control inhibitorio.

Para Corraze (1988), el movimiento humano se convierte en el intermediario de

las relaciones entre el medio y el individuo. Es aquí donde la neuropsicología nos

permite conocer cuáles son los principios que posibilitan la organización,

producción, planeación, ejecución del movimiento de lo más simple a lo más

complejo.

El presente trabajo pretende demostrar como la intervención temprana del

desarrollo sensoriomotor a través del modelo integral y de restauración de las

neurociencias cognitivas favorece el favorece el desarrollo integral.

19

Primera parte

1. Marco Teórico

1.1. La motricidad en las neurociencias cognitivas

El movimiento, característica esencial de la vida, acompaña al individuo desde la

concepción (¿podrías especificar que es lo que se mueve en la concepción,

entendida esta como la fusión del gameto masculino con el óvulo?) hasta la

muerte (¿Te refieres al rigor mortis?). Le da la posibilidad de explorar,

relacionarse y experimentar con su medio ambiente para finalmente transformarlo

y utilizarlo en su propio beneficio. Al hablar de movimiento pensamos en algo que

cambia constantemente, que varía, que no permanece estable. Recordemos

como el recién nacido, dominado por una serie de patrones reflejos, permanece en

constante movimiento durante sus horas de vigilia. La adecuada maduración del

sistema nervioso, aunada a una adecuada estimulación ambiental, permite

organizar y mejorar día con día la función motora, que finalmente es la meta de

todas las operaciones cerebrales.

Se pretende hacer un análisis teórico de las bases del movimiento, incluyendo los

elementos básicos necesarios para una buena función motriz, la revisión de los

diferentes tipos de acto motor y las estructuras neurológicas implicadas, así como

el análisis teórico de las zonas encargadas de la ejecución motriz.

La adecuada intervención y rehabilitación de estos pacientes dependerá del

conocimiento de la función motora, de la lesión y recuperación de la misma. El

camino es aún largo, los nuevos conocimientos relacionados a la neuroplasticidad

y el intercambio con diversas disciplinas relacionadas, permitirán al profesionista

implementar nuevas estrategias de intervención en la rehabilitación de pacientes

con daño neurológico.

20

El estudio del movimiento se puede dividir, para su estudio, en dos planos:

Neuromotor – parte de una óptica anatomo- fisiológica, considera al movimiento

en su parte efectista, desde el impulso de la neurona córtico-motora hasta la

contracción muscular movilizando las palancas óseas en torno a las charnelas

articulares.

Psicomotor – partiendo de un punto de vista psicológico, considera al movimiento

en su fase de elaboración, representación mental, impulso psicológico, control del

desarrollo del acto. Esta elaboración pone en juego todos los factores

psicológicos conscientes o inconscientes propios del individuo, como son,

percepción, inteligencia, memoria, afectividad.

Plano Neuromotor

Desde esta perspectiva se estudian los elementos básicos para la función motriz

Tono

Cuando se habla de tono generalmente se piensa en músculos y movimiento. Así

el tono puede ser definido como un estado de tensión permanente de los

músculos estriados que interviene de manera decisiva en el movimiento y la

postura. Para (Le Boulch 1992), la actividad tónica se describe como "la tela de

fondo de las actividades motrices y posturales que fijan la actividad, preparan el

movimiento, sustentan el gesto, mantienen la estática y el equilibrio".

El adecuado desarrollo del tono depende de un buen funcionamiento del sistema

nervioso. Recordando de una manera muy simple, la principal función de dicho

sistema es la de recibir la información, tanto del medio externo como del interno

del propio cuerpo, procesarla y responder adecuadamente a ella. Esto sucede a

través de la neurona aferente, la cual recibe y lleva los estímulos percibidos hacia

21

el sistema nervioso central, donde hace sinapsis con una ínter neurona que

procesa la información recibida y la comunica al resto del sistema; finalmente

responde a ella a través de la neurona motora eferente.

Cualquier daño ocasionado al sistema nervioso alterará su función traduciéndose

en muy poca función, cuando el daño se da a nivel periférico, o exceso de función,

cuando el daño se da a nivel central (Umphred, D. 2001). En éste último caso se

da una incorrecta regulación de las funciones, cuya característica es la alteración

de la respuesta tónica.

El tono depende de las propiedades visco elásticas y plásticas del músculo, de la

contracción mecánica de éste y de la regulación múltiple de músculos agonistas

(facilitación de grupos musculares encargados de realizar una función), y

antagonistas (inhibición de músculos contrarios a la acción). Dicha sincronización

muscular depende de la llamada inervación recíproca, la cual se da en diferentes

niveles del sistema nervioso: nivel local, nivel medular, nivel supra medular.

Existen dos tipos de actividad tónica muscular: la tónica o de base y la fásica. La

primera sirve de soporte postural para la actividad de la segunda, esta última se

da por una contracción de corta duración de grupos musculares específicos que

responden a las exigencias del mundo circundante. Así se puede afirmar que un

movimiento funcional depende de un tono de base lo suficientemente alto que

facilite el control postural antigravitatorio, pero a la vez lo suficientemente bajo

que permita llevar a cabo movimientos funcionales de actividad fásica. (Bobath B.

1982)

La conservación de un adecuado tono postural depende de influencias medulares

y supra-medulares sobre las motoneuronas alfa tónicas, base efectiva del tono.

Equilibrio

La postura y el equilibrio dependen uno del otro. No se puede hablar de una

22

buena postura si las adecuadas reacciones de equilibrio no se encuentran

presentes y, a la vez, no se puede tener un buen equilibrio sin la adecuada

relación de los distintos segmentos corporales con el espacio.

Se puede definir al equilibrio como el estado en el cual fuerzas opuestas se

contrarrestan, las diferentes modificaciones tónicas musculares y la adecuada

alineación articular garantizan la relación estable entre el eje corporal y el eje de

gravedad. Es la conquista que el ser humano logra en contra de la gravedad, lo

que le da la posibilidad de adaptarse de manera global al medio ambiente.

El equilibrio depende a su vez, de una adecuada coordinación neuromotriz. En

realidad resulta difícil aislar los conceptos de postura, equilibrio y coordinación ya

que de éstos y de su adecuada interrelación, depende la producción del

movimiento.

La coordinación resulta de la función integrada, regulada y adaptada de varios

grupos musculares y de sus inervaciones (Umphred, D. 2001), afirma que un

patrón de coordinación se reprograma por medio de práctica previa y repetición.

Para esto se requiere de: volición, práctica, percepción por retroacción sensorial y

constitución del engrama. La actividad automática del engrama excita al músculo

involucrado e inhibe a los no requeridos durante la acción.

Postura

Se puede definir a la postura como la posición y relación que guardan las

diferentes partes del cuerpo en relación a sí mismas, al espacio y a la fuerza de

gravedad. Sin postura no hay movimiento, ésta lo antecede, lo acompaña y lo

sucede.

(Caillet R. 1979), México, afirma que la formación de la postura evoluciona

cronológicamente desde el nacimiento, y que es a través del movimiento y de la

conquista contra la gravedad, que se desarrollan curvas fisiológicas de la

columna, las cuales son la base del equilibrio y coordinación necesarias para el

control postural que llevan a la bipedestación y a la marcha.

23

Dicho autor afirma que existen muchos factores que influyen en la postura del

adulto, entre los más determinantes están: la herencia, la presencia de anomalías

estructurales congénitas o adquiridas y los hábitos culturales.

En ocasiones la palabra postura nos transmite la idea de posiciones fijas, estáticas

y sin movimiento. La postura resulta ser todo lo contrario ya que ésta y el

movimiento son interdependientes. Caillet, R. (1979), la define como el

componente obligado del movimiento. Las posturas producidas por un sistema

nervioso intacto resultan ser dinámicas y cambiantes. Dicho sistema depende de

una adecuada percepción sensorio motora que informa acerca de la ubicación del

cuerpo en el espacio, facilitando su restablecimiento con relación a la gravedad.

Al mismo tiempo brinda el control necesario para la producción de movimiento.

Son tres los sistemas sensoriales que proveen información al sistema nervioso

con respecto a la postura y el equilibrio:

Sistema vestibular: Informa acerca de la posición de la cabeza con

relación a la gravedad, así como de los movimientos horizontales y de

rotación de la misma.

Sistema propioceptivo: Localizado en músculos y articulaciones, informa

acerca de la posición y movimiento de los distintos segmentos corporales.

Sistema visual: Informa acerca de la posición del cuerpo con relación al

medio ambiente.

Los sistemas sensorial y motor son inseparables. Durante la ejecución motriz las

estructuras centrales, piramidales o extrapiramidales, deberán estar

constantemente informadas sobre la situación del organismo. Esta función le

corresponde al sistema sensorial del cual se distinguen tres campos de recepción:

24

exteroceptivo

interoceptivo

propioceptivo

El factor principal de información durante la ejecución motriz es la sensibilidad del

propio músculo y sus anexos. Dos receptores diferentes recogen este tipo de

sensibilidad: Los husos neuromusculares y los corpúsculos de Golgi de los

tendones.

Figura 1-1 Integración de un estímulo en el Sistema Nervioso

Las vías de la sensibilidad funcionan como un sistema de retro-alimentación que

permite ajustar constantemente la respuesta motriz a las exigencias del medio.

La información captada por las terminaciones sensoriales es llevada, a través de

las vías sensoriales, a niveles subyacentes del sistema nervioso, en donde es,

percibida, analizada y filtrada, para que finalmente la corteza motora responda a

HUSO

NEUROMUSCULAR

FIBRA

MUSCULAR

ESTRIADA

MOTONEURONA

ALFA TONICACIRCUITO

DE

RENSHAW

MOTONEURONA

GMA

FASCÍCULO

PIRAMIDAL

INFLUENCIAS

EXTRAPIRAMIDALES

F. RETICULOESPINAL

RECEPTOR SENSORIAL

DEL HUSO

FIBRA GAMA

PLACA

NEURO-

MOTRIZ

FIBRA

MOTRIZ

ALFA

FIBRA II

FIBRA

Ia

25

ella a través de respuestas adaptativas a las circunstancias del medio ambiente.

El acto motor

Se puede definir al movimiento, como la capacidad que tiene un cuerpo para variar

su posición con relación a un punto fijo en el espacio. Para Le Boulch (1992), el

movimiento debe ser estudiado como: “dato inmediato que traduce el modo de

reacción organizado de un cuerpo situado en el mundo”. El mismo autor afirma

que: “el movimiento expresa el desplazamiento objetivo, voluntario o no, de una

parte del cuerpo o de todo el cuerpo”

De una manera muy simple, el sistema Neuromotor puede explicarse como un

sistema jerarquizado que tiene por base el músculo, y por cima, el córtex. Entre

estos dos extremos se intercalan una serie de centros, que conforme ascienden,

hasta alcanzar a la corteza, se van haciendo más complejos.

Cada nivel se caracteriza por tener montajes sensitivo-motores automáticos, esto

quiere decir que, un estímulo de tipo sensorial, da como resultado una respuesta

motora estereotipada, que se transmite a niveles subyacentes. A más

evolucionado el organismo, más compleja será la respuesta motriz, la cual

dependerá de influjos excitadores e inhibidores. En el cerebro la información se

transmite por centros y a través de vías específicas que filtran, procesan, integran

y finalmente responden a la información recibida.

Finalmente, el resultado de esta selección permanente se dirige al sistema

muscular, el cual se encarga de la ejecución. Estos estímulos llegan a cada

músculo, a través de la red de interneuronas, haciendo sinapsis con las

motoneuronas gamma, encargadas de regular el tono en cada músculo

involucrado.

Se estudian tres tipos de actos motores, los cuales se describirán brevemente.

a) El acto motor reflejo.

26

b) El acto motor voluntario.

c) El acto motor automático.

a) Acto motor reflejo.

Constituye la forma más primitiva y simple del movimiento, en el no interviene la

conciencia ni el impulso motriz cerebral. El reflejo miotático es un ejemplo claro de

este tipo de acto motor. Su regulación es automática. La regulación de este

puede ser esquematizada, para su estudio, en tres tiempos:

Excitación motriz sensitiva periférica.

Regulación motriz automática.

Ejecución motriz neuromuscular.

CENTROS

AUTOMÁTICOS

REGULACIÓN

MOTRIZ

APARATO

MUSCULAR

LABERINTO

VISTA

TACTO

VÍSCERAS

HUESOS-

TENDONES

27

Figura 1-2 Acto motor Reflejo

b) Acto motor voluntario.

Es aquel movimiento en el cual interviene la conciencia para su realización.

Lapierre (1974), divide y explica al acto motor en cinco etapas para su estudio:

Etapa de la representación mental. (Zona prefrontal) Para ejecutar un

movimiento deberá existir una representación del acto músculo-articular necesario.

Cuanto más clara y precisa sea la representación, más justo será el movimiento.

Para que esto sea posible deberá existir un “pasado motor” que le permita al

sujeto utilizar las experiencias pasadas y ajustarlas a nuevas situaciones. Se

utiliza la memoria táctil, visual, laberíntica y kinestésica.

Las praxias o conexiones ideomotrices. Estas Transmiten a los centros

motores la imagen elaborada por el pensamiento. Su soporte anatómico se

localiza en la zona parieto-frontal del cerebro.

Impulso motor voluntario. Se pone en marcha, por neuronas piramidales

corticales, el movimiento elaborado por la representación mental. Localización en

circunvolución frontal ascendente.

Regulación motriz. Se encarga de ordenar y regular automáticamente en cada

momento el movimiento provocado por el impulso voluntario, adaptándolo

exactamente a la representación mental inicial. Se trata de una adaptación

automática del estado de tensión tónica o clónica de todos los músculos del

cuerpo. De esto se encarga el sistema extrapiramidal.

Ejecución motriz. Es el aparato muscular el que consuma y lleva a cabo el acto

motor.

28

Figura 1-3 Acto motor voluntario

c) Acto motor automático

Movimientos efectuados sin la intervención de la conciencia, sin embargo esta

puede intervenir en cualquier momento cuando el automatismo se altera. Para

llegar al movimiento automático será necesario pasar primero por el acto motor

voluntario, el cual se automatizará a través de la repetición. Las etapas del acto

motor automático son:

Impulso motriz cerebral

Regulación automática.

Ejecución motriz neuromuscular.

CENTROS

AUTOMÁTICOS

REGULACIÓN MOTRIZ

APARATO

MUSCULAR

CORTEZA

CEREBRAL

IMPULSO MOTRIZ

ZONA PREFRONTAL

REPRESENT. MENTAL

LABERINTO

VISTA

TACTO

VISCERAS

HUESOS-

TENDONES

PRAXIAS

C.C.R.

f. PIRAMIDALES

RUBROSPINAL

VESTIBULOSPINAL

N.VESTIBULAR

N.OPTICO

DEJERINE

NEUMOGASTRICO

GOLL Y BURDACH

29

Figura 1-4 Acto Motor automático

Son los propioceptores, localizados en músculos, tendones y articulaciones, los

encargados de transmitir la información kinestésica. Las sensaciones

propioceptivas cumplen una función esencial en el permanente ajuste del gesto a

su fin.

Esta información sensitiva propioceptiva a nivel segmentario, representa uno de

los elementos del circuito gamma. A nivel suprasegmentario el cerebelo funciona

como órgano regulador.

Movimiento Voluntario

El movimiento voluntario, a diferencia del movimiento reflejo o automático, es

aquel que se propone a realizar la persona. Rains D.G. (2004), lo explica como:

“Comportamientos que, sin ser automático o reflejos, son respuestas complejas

del organismo ante variables externas o internas que , al menos en los humanos,

parecen ser el resultado de decisiones o planes” ( Rains D.G. 2004).

CORTEZA

CEREBRAL

IMPULSO MOTRIZ

CENTROS

AUTOMÁTICOS

REGULACIÓN MOTRIZ

APARATO

MUSCULAR

CONECCIONES

CORTICO

RUBRICAS

F.PIRAMIDALES

RUBROSPINAL

VESTIBULOSPINAL

N.VESTIB

ULAR

N.OPTICO

DEJERINE

NEUMOGASTRICO

GOLL Y BURDACH

HUESOS-

TENDONES

VÍSCERAS

TACTO

VISTA

LABERINTO

30

Se puede afirmar que el movimiento es “la meta”, de todos los sistemas

cerebrales, es decir, todas las operaciones mentales como son las cognitivas,

perceptivas, emocionales, hallan su máxima expresión en el movimiento.

Los movimientos reflejos y automáticos, son necesarios para la supervivencia y

adaptación del hombre a su medio ambiente, sin embargo, estos resultan ser

insuficientes en la complejidad de acción del ser humano. Los movimientos

complejos voluntarios, permiten, al hombre, permanecer por largo tiempo en

ambientes a los cuales deberá adaptarse, y no sólo eso, sino que gracias a esos

movimientos complejos, planeados, que anticipan, logrará relacionarse y

transformar, en su beneficio, el mundo que lo rodea.

Las actividades de la vida básica cotidiana se realizan a partir de movimientos

voluntarios los cuales deberán estar dirigidos a un fin determinado, un ejemplo de

esto es peinarse, vestirse, beber, higiene personal. Cada uno de estos actos

requiere de una serie de estrategias motoras en donde cada movimiento deberá

adaptarse al fin.

La posibilidad de realizar estas acciones conjunta una variedad ilimitada de

posibilidades y actividades motrices, para esto se requiere de una ejecución

práxica precisa.

La palabra praxia viene del griego praxis que significa práctica, y se puede definir

como la acción programada y dirigida hacia la consecución de un objetivo.

Para realizar movimientos voluntarios, es necesario saber cómo y cuándo

hacerlos. El movimiento necesita de la adecuada integración del contenido en el

espacio y en el tiempo. Los diferentes segmentos corporales deberán colocarse de

determinada manera entre sí y en relación al objeto a utilizar, todo se realiza en un

orden preciso y en el tiempo adecuado.

La ejecución práxica se da en respuesta a una orden verbal, como imitación de un

movimiento, como adaptación del gesto a un objeto determinado, y a través de la

correcta manipulación y uso del objeto.

31

Peña-Casanova (2007), define a la praxia gestual “como la capacidad para la

ejecución de una serie de actos motores aprendidos (gestos), que se realiza en

respuesta a un estímulo concreto y destinado a un fin”.

Además de estos elementos, existen tres niveles de regulación de la actividad

práxica: la ejecución, las tácticas y la estrategia del movimiento. Rains D.G.

(2004)

La ejecución del movimiento es la respuesta final expresada en la actividad

muscular como resultado de una serie de operaciones llevadas a cabo en los

centros cerebrales superiores, para lo cual se requiere de tácticas y estrategia.

Las tácticas tienen que ver con la activación organizada de un conjunto de

músculos en una secuencia temporal específica que toma en cuenta las

características específicas del ambiente, al mismo tiempo que se da una inhibición

simultánea de los músculos antagonistas. La corteza motora, el área premotora, el

área motora suplementaria, y el cerebelo funcionan como mediadores de estas

tácticas motoras.

Las estrategias del movimiento tienen que ver con la planeación, tiempo y

monitorización del mismo. Se requiere de una activación secuencial y organizada

de movimientos específicos a lo largo del tiempo, que permitan formar acciones

significativas dirigidas a la consecución de un fin determinado. Estas estrategias

pueden ser a corto plazo, implican movimientos simples como abrir un cajón de la

cocina para sacar un utensilio, para esto será necesario evocar patrones motores

almacenados en zonas del cerebro, que se relacionan con la actividad a realizar.

Rains D.G. (2004), explica que las estrategias del movimiento a largo plazo

involucran una serie de situaciones más complejas, siguiendo con el ejemplo

anterior tendríamos que sumar a las acciones de abrir el cajón de la cocina para

sacar un utensilio, otra serie de situaciones relacionadas con la perspectiva

personal: momento específico, metas internas, deseos planes, circunstancias

externas en el pasado, presente y futuro anticipado, que contribuirán a una acto

32

específico dentro de un contexto social e interpersonal también específicos.

La planeación, entendida como la habilidad para anticipar eventos futuros, y la

flexibilidad que radica en la habilidad para modificar el comportamiento corriente y

planeado, son elementos necesarios para la adaptación y funcionamiento del ser

humano en ambientes complejos externos, que además se suman al mundo

interno caracterizado por deseos, motivaciones y metas.

La ejecución práxica depende de una serie de componentes neurofuncionales y

anatómicos que en conjunto forman lo que Peña-Casanova J (2007), denomina

Sistema funcional Cerebral Práxico, el cual depende de la adecuada integración

de los componentes neuroanatómicos que la conforman.

Estructuras anatómicas implicadas en la ejecución práxica:

A diferencia de las lesiones periféricas caracterizadas por una sintomatología clara

y predecible, la lesión de los centros nerviosos superiores resulta ser más

compleja y multifacética. Una de las explicaciones que se pueden dar al respecto

es que en la producción del movimiento están involucradas todas las estructuras

cerebrales, motivo por el cual se habla de un sistema funcional práxico (Peña-

Casanova J 2007)

A pesar de que cada zona del cerebro está involucrada en la producción del

movimiento, se resaltan para su estudio regiones específicas, a saber:

Corteza motora (M1)

Área Premotora (APM)

Área Motora Suplementaria (AMS)

Área Somatosensorial (S1)

Cerebelo

33

Ganglios Basales

Lóbulos Parietales

Corteza Prefrontal

Figura 1-5 Esquema de vías motoras

El lóbulo parietal recoge la información somatosensorial proveniente del medio

externo y proporciona información sensorial a la corteza frontal, sitio donde se

planean las estrategias motoras de largo plazo, y lugar donde se monitorea y

revisa por retroalimentación la función motora. La corteza frontal, se vincula

también a estructuras límbicas, motivo por el cual las estrategias de largo plazo se

ven influenciadas por procesos emocionales.

Todas las áreas corticales, se proyectan hacia los ganglios basales, los cuales, al

mismo tiempo, proyectan hacia el tálamo, corteza prefrontal, área premotora, área

motora suplementaria, y corteza motora. Gracias a la ruta mencionada, la cual es

mediada por los ganglios basales, se logra encauzar la actividad de la corteza

34

hacia áreas de la misma que están más involucradas con la producción del

movimiento.

Las áreas, APM, AMS, M1, preparan a los centros inferiores para la ejecución de

movimientos específicos por medio de la organización táctica del movimiento. Al

mismo tiempo, el cerebelo se vincula con dichas áreas, además de recibir una

extensa entrada sensorial de tipo vestibular, propioceptiva y cenestésica, la cual

informa acerca de la posición del cuerpo en el espacio.

La función del cerebelo consiste en comparar las órdenes dadas por M1 en

relación al movimiento real, llevar a cabo, a través de sus vínculos eferentes, los

ajustes necesarios para realizar las órdenes motoras según las órdenes reales.

Ajusta también la salida motora periférica ya que influye en el tallo cerebral y

médula espinal. (Rains D.G. 2004).

El desarrollo de las praxias depende de:

Desarrollo de la inteligencia a través del cual se instaura la función simbólica

gracias a la cual surge la función representativa. Así conforme las funciones

cognitivas progresan, el sujeto desarrolla la capacidad de representar el cuerpo, el

espacio y los desplazamientos.

Desarrollo del aparato neuromuscuar que implica la maduración de los sistemas

responsables de que la información sensorial recibida llegue al cerebro y desde

ahí retorne para la acción.

Lo anterior nos permite comprender la dificultad de separar las praxias de las

gnosias y particularmente de la somatognosia. Tres elementos básicos para la

contrucción de una praxia son:

El espacio corporal o extracorporal a través del cual surge la noción del

espacio.

35

La lateralización del esquema corporal basada en una estructura corporal

con simetría bilateral pero con habilidades diferentes en cada hemisferio

La noción de secuencia, la cual se vincula con la dimensión temporal y que

tiene que ver con la articulación de gestos.

Alteraciones del Movimiento Voluntario

Además de la función sensorial de la corteza parietal superior, en el hemisferio

izquierdo se localiza en un área encargada de la representación de secuencias de

movimientos aprendidos. La lesión en esta zona se relaciona con la pérdida o

alteración de la reproducción de las secuencias motoras, que se traduce en la

imposibilidad de llevar a cabo movimientos voluntarios dirigidos a cumplir una

tarea determinada. Este tipo de alteración del movimiento es lo que se conoce

como apraxia.

La alteración de la ejecución práxica se manifiesta como imposibilidad para

ejecutar actos motores dirigidos a realizar tareas específicas sin que exista

defectos sensitivos, motores o perceptivos, trastornos de la comprensión verbal,

falta de cooperación o trastorno mental grave. (J Peña-Casanova J 2007)

La apraxia es resultado de lesión del cerebro, debido a traumatismo

craneoencefálico, accidente cerebrovascular, enfermedad degenerativa, tumores,

procesos infecciosos o tóxicos.

Liepman (1905), citado por Rains D.G. (2004) fue el primero en correlacionar la

apraxia con la lesión del hemisferio izquierdo, más estudios relacionados al tema

han confirmado esta teoría. Estudios recientes refuerzan esta hipótesis (Huey,

E.D. 2009. Buxbaum, L.J. 2007)

Hoy se conoce que tanto el área parietal posterior izquierda como la corteza

prefrontal tienen un rol determinante en la producción del movimiento voluntario,

36

mientras la primera es crítica para el control del movimiento aprendido, la

segunda incluye procesos más complejos como planeación, implementación de

planes, monitorización de resultados, modificación de la conducta en relación a

resultados obtenidos. (Rains, D.G. 2004).

Liepman citado por Rains D.G. (2004), analizó las apraxias en tres subtipos:

La apraxia motora

La apraxia ideocinética

La apraxia ideatoria

La apraxia motora se caracteriza por la dificultad de realizar movimientos finos con

la mano, existe una torpeza y deterioro de la motricidad fina, sin embargo, los

movimientos básicos y las secuencias del movimiento están conservados. La

apraxia de tipo ideocinética se caracteriza por la dificultad para realizar actos

motores específicos aprendidos como saludar, decir adiós, etc. Por último, en la

apraxia ideatoria la dificultad consiste en realizar secuencias motoras complejas

como las necesarias para servir una taza de café, o encender un cerillo. Sin

embargo, en este caso la habilidad para ejecutar los movimientos está intacta.

A pesar de esta clasificación en la cual se describe a la apraxia motora como

incapacidad por torpeza motriz, la revisión de otros autores Luria A.R., E., Rains

D.G. (2004), J Peña-Casanova J (2007), Wheaton LA, Hallet M, (2007), clasifican

a la apraxia en dos categorías principales, la apraxia ideomotora y la apraxia

ideocinética.

Peña-Casanova (2007) explica que la apraxia ideatoria se caracteriza por “la falta

de concepto del gesto o imagen a realizar, (el paciente no sabe cómo hacerlo),

mientras que la apraxia ideomotora falla la implementación del gesto en un

programa motor preciso, a pesar de saber qué movimiento se debe realizar, (el

paciente no puede ejecutarlo”

37

Wheaton LA (2007), define a la apraxia ideomotora como un desorden

caracterizado por déficits en la ejecución gestual durante el uso de herramientas,

imitación de gestos y reproducción de gestos de la comunicación, como el decir

adiós. En la apraxia ideomotora no existe alteración motora, sensorial o intelectual

que impida al individuo realizar el movimiento.

En el caso de existir alteraciones motoras, sensoriales, de incoordinación, o de

regulación del tono, el paciente no podrá realizar la actividad como consecuencia

de estas manifestaciones, pero conoce las secuencias necesarias, sabe

mentalmente qué es lo que tiene que hacer y cómo hacerlo.

Es común escuchar a profesionistas de diversas áreas confundir los términos

arriba descritos, se habla de pacientes apráxicos cuando en realidad se trata de

trastornos de la ejecución motriz por alteraciones motoras primarias.

La sustentación teórica, el conocimiento neuroanatómico y clínico de cada

paciente es indispensable no sólo para el correcto diagnóstico, sino más

importante aún para la implementación de un adecuado programa de

rehabilitación.

La diferencia entre una disfunción manual de origen motor o por apraxia, radicaría

tanto en la sintomatología como en la región cerebral implicada. Retomando las

estructuras anatómicas involucradas en la producción de movimiento voluntario,

es necesario aclarar algunos aspectos, principalmente de la zona M1, áreas

premotoras y motoras suplementarias, así como zona parietal posterior izquierda y

zona prefrontal.

La corteza motora primaria o M1

Es el área de la corteza cerebral implicada de manera más importante para la

ejecución motriz. . Se ha podido comprobar Rains D.G. (2004), que esta área

tiene un gran número de conexiones directas con las neuronas motoras de la

médula espinal, ya que presenta el umbral de excitación más bajo a la

38

estimulación, del resto de áreas corticales. Gracias a los estudios realizados por

Penfield W en 1950, hoy conocemos que en esta zona existe una representación

topográfica del cuerpo altamente organizada.

Durante mucho tiempo se creyó que los movimientos provocados por estimulación

a determinadas neuronas de la zona M1, generaban movimientos individualizados

de cada segmento corporal. Hoy se sabe, que la estimulación en esa zona

provoca la estimulación de grupos musculares de la extremidad en relación a la

meta deseada. Otro factor a considerar es que las neuronas de M1 se disparan

antes y después del movimiento. Por último, M1 codifica la fuerza y

direccionalidad del movimiento.

Existe una relación estrecha entre los procesos motores y somatosensoriales, se

sabe que la zona M1 recibe una gran cantidad de información sensorial

relacionada con la posición del cuerpo y el movimiento, esto le permite mediar las

futuras respuestas motoras. Muchas neuronas de esta zona tienen campos

receptivos sensoriales para información táctil, propioceptiva, cinestésica, uno de

los grandes mediadores que envían información a la corteza motora primaria es el

cerebelo.

Área premotora y motora suplementaria

El papel principal del área premotora (APM) y del área motora suplementaria

(AMS), es la planeación del movimiento hacia una meta, de esta manera preparan

al sistema motora para la ejecución del movimiento. Se localizan anteriormente a

M1, APM sobre la superficie lateral y AMS sobre las superficies anterior y medial

39

Figura 1-6 Aéreas del cerebro relacionadas a la ejecución motriz.

Para comprender el papel que desempeñan estas áreas es de gran utilidad

conocer con que estructuras anatómicas se relaciona. Recibe mayor entrada

desde la corteza parietal posterior y desde la corteza prefrontal, su mayor salida

es hacia M1.

La corteza parietal posterior está involucrada en el procesamiento sensorial y

perceptual, al mismo tiempo almacena e implementa programas motores

aprendidos.

La corteza prefrontal está involucrada en la planeación estratégica del movimiento

a lo largo del tiempo para amoldarlo en metas del organismo.

De lo anterior se concluye que M1 se encarga de la preparación y ejecución del

movimiento, mientras que el área 6 funciona de interfase entre las áreas del

cerebro encargadas de organizar programas planeados de movimientos para la

consecución de metas u objetivos y M1.

40

En la comparación de estas zonas, después de lesión Rains D.G. (2004),

corrobora lo anteriormente expuesto y concluye que: cuando existe lesión en M1

se observa debilidad y pérdida de coordinación fina de la mano, mientras que al

existir una lesión en el área 6, la dificultad radica en la habilidad para implementar

secuencias de movimientos apropiados sin alteración de movimientos individuales.

Considerando a las apraxias como un trastorno del movimiento no debido a

deterioro motor o sensorial primario, sino más bien caracterizado por la

imposibilidad de realizar movimientos de propósito, aprendidos y familiares, a

pesar de tener la capacidad física (tono muscular y coordinación) y el deseo para

ejecutarlos, debemos diferenciar el diagnóstico entre pacientes hemiparéticos que

presentan alteraciones del tono, fuerza y coordinación motora, situación que

dificulta el uso de la mano, (lesión en M1), contra pacientes que presentan

integridad en el tono muscular, la fuerza y la coordinación, pero a quienes les

resulta imposible elegir una serie de movimientos orientados a un fin, como sería

beber de una taza.

El primer caso se trata de una alteración de la ejecución motora por lesión en la

corteza motora primaria la cual se comunica directamente con las motoneruonas

localizadas en la médula espinal, que a su vez enviarán impulsos a los diferentes

grupos musculares requeridos en patrones motores específico. Si la lesión afecta

grupos musculares encargados de movimientos de la extremidad superior, se

observarán una serie de déficits motores relacionados a las neuronas piramidales

afectadas.

En el segundo caso, la alteración puede estar bien en el área 6, la zona parietal

posterior o zona prefrontal, en cualquier caso el resultado del trastorno será una

apraxia y se clasificará dependiendo el cuadro clínico.

El cerebelo y ganglios basales forman parte del sistema del movimiento voluntario,

su papel es el de funcionar como reguladores, moduladores y analizadores del

movimiento.

41

Las alteraciones del neurodesarrollo que dan como consecuencia un retraso del

desarrollo psicomotor, deben ser estudiadas a partir de las neurociencias y

específicamente a partir de la motricidad. El periodo comprendido entre el

nacimiento y los dos años de edad es considerado la etapa senoriomotora del

desarrollo infantil a partir de la cual el niño desarrolla, gracias a la maduración del

sistema nervioso, las primeras secuencias de organización motora que surgen del

deseo e intención de moverse. Dependiente de este periodo sigue de manera

ascendente como a manera de pirámide la construcción del futuro desarrollo del

niño. (Berruezo-Adelantado, P.2001). La adecuada organización de los patrones

sensoriomotores del desarrollo durante el primer año de vida es indispensables

para que la motricidad evolucione a la categoría de función cerebral superior y le

permita de esta manera acceder al pensamiento simbólico y a la representación.

La praxia de la marcha se construye gracias a la etapa previa del desarrollo motor

durante el primer año de vida, en este periodo van apareciendo los patrones

sensoriomotores que llevarán al niño la conquista de la gravedad, la bipedestación

y finalmente la marcha.

La psicomotricidad como campo de estudio proveniente de la neuropsicología

permite un acercamiento mayor a la problemática del estudio de la motricidad. La

Psicomotricidad como disciplina teórico-práctica ha permitido una mayor

comprensión de las teorías neurofisiológicas y neuropsicológicas que han logrado

influenciar campos de acción como la pedagogía, Para Da Fonseca (1996),

Wallon es el pionero de la psicomotricidad y a él debemos importantes

aportaciones relacionadas a la comunicación afectiva, la socialización y las

emociones, origen de los paradigmas del concepto cuerpo. Como propulsores de

estas teorías encontramos los trabajos de Paiget, Freud, Ajuriaguerra, Vigostky,

Gestalt Jung y Reich. Dentro de los autores modernos que surgen en el siglo XX

mencionamos a Pick y Vayer, Le Boulch, Lapierre y Acouturier.

Los procesos básicos de la intervención psicomotora son la función tónica, la

emoción y los procesos relacionales. Para Wallon, citado por Da Fonseca (1996)

42

la actividad postural y la actividad sensoperceptiva son el punto de partida de la

actividad intelectual.

El sistema psicomotor requiere de la participación dialéctica de las tres unidades

funcionales descritas por Luria (Benjumea Perez M.M. 2010).

1. Primera Unidad: comprende las funciones psicológicas vitales de la

integración real, sensorial y fisionómica, así como de la atención de la

vigilancia intra somática; constituye el sustrato neurológico de los factores

psicomotores de la tonicidad y el equilibrio.

2. Segunda Unidad: compromete las funciones psicológicas de análisis,

síntesis, almacenamiento, asociación visual, auditiva y táctilo-kinestésica,

intra e inter neurosensorial, intra e inter-hemisférica como sustrato

neurológico de los lóbulos occipital, temporal y parietal responsables de la

organización de los factores psicomotores y de la noción del cuerpo, en la

estructura espacial y temporal.

3. Tercera unidad: comprende las funciones psicológicas de planificación,

programación y regulación, cuya función es transformar la información intra

y extra-somática en proyecto motor e intencionalidad, incluye el sustrato

neurológico de los lóbulos frontales, responsables de la organización de los

factores psicomotores de la apraxia global y de la apraxia fina.

43

1.2. La Evaluación Neuro-Psicológica Infantil

La neuropsicología cognitiva es una disciplina independiente con su propio campo

de trabajo, su propio marco conceptual y metodología. En la clínica es necesario

partir de una evaluación que nos permita ubicar las capacidades de nuestro

paciente y determinar el grado de deterioro, ya sea adquirido o, en el caso de

pacientes pediátricos, consecuencia del retraso del neurodesarrollo.

La posibilidad de valorar capacidades y de medirlas para la resolución de

problemas de individuos con discapacidad cognitiva ha sido siempre prioridad y

un reto para los investigadores y profesionales de la salud dedicados a la

rehabilitación de afecciones del sistema nervioso. Valorar no sólo nos permite

sentar las bases para un tratamiento de rehabilitación sino que nos permite, al

mismo tiempo, comprender y conocer sistemas de funcionamiento cerebral

complejos.

En neuropsicología y neurociencias cognitivas es necesario valorar funciones

cerebrales específicas como el lenguaje, la memoria, la atención, las funciones

ejecutivas y la motricidad, para lo cual se han diseñado una serie de pruebas

dirigidas a la valoración de cada función específica.

En primera instancia debemos recordar que nada sustituye al método científico

como base del estudio neuropsicológico (Rivera, D.M. Puentes, S. Caballero, L.

2011). Es el que nos permite determinar las variables y postular objetivos e

hipótesis relacionadas a cada caso en particular. En relación a las técnicas

utilizadas, debemos considerarlas, después del método científico, como el

siguiente paso a seguir.

La técnica corresponde al modo específico que se aplica en la metodología

trazada. La medición adecuada nos permite conocer y controlar mejor nuestras

variables (Rivera, D.M. Puentes, S. Caballero L. 2011).

44

La Evaluación Neuropsicológica permite establecer grupos normativos, elaborar

perfiles, escalas e índices. A través de la agrupación de puntuaciones, nos permite

además delimitar el trastorno y la localización cerebral implicada en el proceso.

La evaluación nos puede arrojar resultados cuantitativos y/o cualitativos.

Para (Tirapú-Ustarroz J. 2007), el objetivo de la valoración neuropsicológica se

centra en identificar las alteraciones en las funciones cerebrales superiores, y no

sólo eso, sino que en la actualidad este objetivo se relaciona a las necesidades

individuales de rehabilitación de la persona con lesión cerebral.

Es importante recalcar el hecho de que no se trata de un procedimiento mecánico

y aislado, cada paciente requiere combinaciones diferentes de pruebas

neuropsicológicas que permitan evaluar los componentes de sus subsistemas

para finalmente explicar fallos del paciente, descifrar componentes responsables

del fallo, explicar el porqué de la conducta y dar la forma óptima de abordaje.

Los criterios a considerar en la selección de instrumentos de evaluación se

pueden clasificar en mayores y menores (Tirapu-Ustarroz J. 2007). Los criterios

mayores consideran la fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios clínicos. Los

criterios menores consideran la viabilidad, administración, validación de las

pruebas con poblaciones familiares así como el hecho de que la aplicación,

puntuación y calificación de las mismas deberán poder ser realizadas por

diferentes grupos de trabajo.

En el caso de la neuropsicología infantil, la cual estudia las relaciones entre el

cerebro y la conducta dinámica de un cerebro en desarrollo, se deben considerar

diferencias en relación al adulto.

En primer lugar, el cerebro del infante está en desarrollo, inacabado, mientras que

en el del adulto se trata de un cerebro ya desarrollado con un daño adquirido.

Para Ramos-Díaz (2009), la evaluación neuropsicológica infantil no debe tener su

origen en los conocimientos que se tienen acerca del funcionamiento cerebral de

un adulto para ser estos trasladados a la evaluación del niño. El mismo autor,

45

enfatiza los elementos que deben ser tomados en cuenta:

El hecho de valorar a un cerebro en desarrollo, dificulta la delimitación del

daño cerebral.

La instalación de secuelas consecuencia del daño cerebral pueden

evolucionar rápidamente y manifestarse como fallo en la adquisición de

nuevas habilidades cognitivas o capacidades conductuales.

A diferencia del adulto, el cerebro del infante no tiene experiencia ni

aprendizaje previo, lo que dificulta establecer el nivel esperado de

competencia en el niño.

La evaluación de la primera infancia se enfoca a poblaciones de riesgo o

con lesiones ya establecidas, básicamente engloba a niños que desde el

nacimiento o en los primeros años de vida presentan retrasos, desviaciones

o discapacidades como es el caso de síndromes por malformaciones,

cromosopatías, enfermedades degenerativas o adquiridas por infecciones o

traumatismos.

Los aspectos a considerar durante la evaluación son:

El conocimiento de la organización cerebral previa a la alteración

Cuáles serán las consecuencias al verse alterado el curso normal de

desarrollo

El estado del cerebro al momento de la lesión, lo cual permitirá conocer la

naturaleza de los cambios comportamentales consecuencia de la lesión.

La finalidad principal de la evaluación neuropsicológica infantil consiste en

constatar el cambio que el funcionamiento alterado del sistema nervioso produce

en la conducta y en el desarrollo. Manga y Fourier (1997) citado por Ramos-Díaz

(2009).

46

Por otro lado la evaluación neuropsicológica persigue:

Un objetivo diagnóstico: La confirmación diagnóstica proveniente de otros

especialistas o técnicas de evaluación.

Un objetivo neuropsicológico: a través del cual se pretende descartar

que la alteración neuropsicológica sea la causante de los trastornos

cognitivos o comportamentales que frenan el desarrollo del sujeto.

Un objetivo educativo: La evaluación nos permite conocer el perfil

neuropsicológico del niño para adecuar los planes y estrategias de

intervención a las características individuales de cada paciente. El perfil

neuropsicológico viene a ser un hallazgo de las capacidades específicas

cualitativas y cuantitativas que lo hacen único. Se detectan áreas de

fortaleza y de oportunidad.

Un objetivo investigador: es posible llevar a cabo investigación

comparativa de grupos o sujetos y estudios longitudinales que permitan

determinar el éxito o fracaso de una intervención terapéutica.

Se puede concluir que los resultados arrojados por la evaluación neuropsicológica

infantil sirven para obtener información de cribaje, diagnóstica y prescriptiva.

Las áreas funcionales a evaluar y que van más allá de resultados arrojados por

pruebas psicométricas son aquellas en las que un déficit resulta clínicamente

significativo e interpretable. Básicamente se consideran:

La motricidad: se enfoca en la evaluación del desarrollo psicomotor, el cual

puede presentar retraso en la adquisición de las habilidades motoras e

incapacidad para utilizar el cuerpo en las interacciones con el ambiente

traduciéndose en un retraso del desarrollo psicomotor simple, severo o de la

motricidad caracterizada por presencia de sincinesias, tics, descoordinación,

47

desorganización y desequilibrios.

La percepción, Se trata de detectar alteraciones perceptivo-sensoriales

relacionada a trastornos de los sentidos, básicamente visuales y auditivos.

El lenguaje: Se valoran trastornos del lenguaje en tres áreas: Comunicación del

lenguaje, lenguaje de comprensión y de expresión.

Procesos cognitivos y del pensamiento: Valora la capacidad o incapacidad de

elaboración cognitiva superior a saber: factores perceptivos, verbales, espaciales,

numéricos, memoria, resolución de problemas.

Conducta: Se encarga de detectar la alteración en los modos de relación y del

comportamiento, incluye la evaluación interpersonal y objetal.

Los instrumentos más utilizados en la evaluación neuropsicológica infantil pueden

ser divididos en: Pruebas de cribaje, Instrumentos de evaluación neuropsicológica

hasta los tres años de edad e Instrumentos de evaluación neuropsicológica de los

tres a los seis años de edad. En relación al objeto de estudio de la presente

memoria, se describen los instrumentos más utilizados de cribaje y los que valoran

hasta los tres años de edad.

Pruebas de tamizaje o rastreo: abarcan edades que van desde los primero

meses de vida hasta los seis años de edad. Su finalidad es detectar alteraciones

en las diferentes áreas del desarrollo. Dentro de estas pruebas se pueden

mencionar:

1. El Test de Apgar (Apgar 1953). Valora el estado del recién nacido.

2. Brief Infant Neurobehavioral Optimality Scale. (Aylawrd et al 1985). Evalúa

48

la integridad del Sistema Nervioso Central a los 12 meses de edad.

3. Denver Developmental Screening Test (DDSI). (Frenkenburg y Dodds

1967). Es el procedimiento de cribado más utilizado en todo el mundo y

valora al niño a partir de las dos semanas de edad hasta los seis años.

Valora el desarrollo del área motora gruesa, motora adaptativa, personal

social y lenguaje. Existe la versión Denver II cuya finalidad fue optimizar en

tiempo la primera.

4. Infant Neurological International Battery Infanib (Ellison, P.H., Horn, J.L.

Browining, C.A. 1985). El objetivo de esta prueba es la evaluación

neurológica temprana que incluye la unidad de cuidado neonatal. Detecta

anormalidades que requieren una intervención temprana. Funciona como

marcador para futuros problemas escolares y permite llevar a cabo

investigación.

Instrumentos de evaluación neuropsicológica hasta los tres años.

1. Inventario de Desarrollo de Gesell revisado. (Gessell, A. 1947). Evalúa

conducta motriz, adaptativa, del lenguaje, reacciones sociales, desde la

primera semana del nacimiento hasta la los cinco años de edad.

2. Escala de Desarrollo Infantil Bruent-Lezine. (Brunet-Lezine 1980). Evalúa

el desarrollo psicomotor y proporciona la edad de desarrollo en el área

motriz, manipulativa, socio adaptativa y verbal del mes de edad a los treinta

meses de edad. Estima además el cociente de desarrollo.

3. Evaluación del desarrollo psicomotor basado en la calidad de los

movimientos MG. (Hadders – Algra et al 2004). Prueba basada en la

motilidad espontánea de fetos, prematuros y bebés a término. Actividad

caracterizada por movimientos de todas las partes del cuerpo hasta los

cuatro meses de edad momento en el que emerge la actividad dirigida a

49

objetivos, es decir la actividad motora voluntaria.

4. Escalas Bayley de desarrollo infantil BSID (Bayley 1969, 1993, 2005).

Prueba que da una triple evaluación del desarrollo del niño desde los dos a

los treinta meses de edad. Determina el índice de desarrollo mental, y el

índice de desarrollo psicomotor.

5. Escala de Evaluación del comportamiento neonatal NBAS (Brazelton 1984).

Valora el comportamiento neonatal, incluye conducta interactiva, respuesta

a estímulos ambientales, labilidad de estados en el recién nacido,

habituación, orientación ejecución motora, reflejos anormales y regulación

autonómica. Se limita al primer mes de vida.

Otros métodos de Evaluación y Diagnóstico en lesiones cerebrales

Como se ha mencionado ya en este capítulo, la clínica es el primer y más

importante elemento de evaluación del paciente neurológico. La valoración clínica

permite el abordaje sindrómico funcional y anatomo-patológico, las pruebas

neuropsicológicas permiten determinar de manera precisa las alteraciones

cognoscitivas, comportamentales, lingüísticas, mnésicas y motrices.

Otros medios de evaluación se suman para brindar al clínico mayor información

que refuerce y sustente los resultados obtenidos en la clínica. El desarrollo de la

imagenología brinda herramientas complementarias que permiten estudiar al

cerebro de manera precisa y clara.

Dentro de los estudios de imagen más utilizados en la actualidad están la

Tomografía Axial Computarizada, la Resonancia Magnética Nuclear, la

Resonancia Magnética Funcional, La Tomografía por emisión de positrones, entre

otras.

La Tomografía Axial Computarizada y la Resonancia Magnética Nuclear nos

50

permiten obtener imágenes del Sistema Nervioso en vivo con gran definición. El

desarrollo de estos métodos diagnósticos ha permitido a la neuropsicología

correlacionar las áreas cerebrales con las funciones cognitivas.

Tomografía Axial Computarizada TAC.

La tecnología de este método de imagen consiste en la generación de imágenes a

partir de varias fuentes de radiación X que gira alrededor del paciente mientras la

mesa se desplaza, lo que permite obtener millones de datos que resultan de la

diferencia entre la radiación producida y la radiación absorbida por el tejido la cual

se mide por unos detectores al otro lado del objeto estudiado. Los datos

obtenidos son transformados a través de muy complejas operaciones matemáticas

en la imagen representada en voxeles. (Cabo-Pereira, D.N. 2004).

A través de la TAC se obtiene una imagen de corte transversal en la cual la

densidad del tejido juega un papel fundamental para la captación de la imagen.

Cuanta más radiación absorbe un tejido, menor radiación es captada por los

detectores y se le asigna mayor valor. Al aire se le asigna un valor de – 1000, al

agua de 0 y al hueso de + 1000. Las zonas hipo-intensas como el aire y el agua

aparecen en color obscuro lo que nos permite ubicar zonas anatómicas como los

senos paranasales frontales, esfenoidales o los ventrículos laterales. Por otro lado

las zonas hiper-intensas corresponden al tejido de mayor densidad que sería el

hueso o las calcificaciones.

A través de la TAC es posible localizar el espacio subaracnoideo, los ventrículos,

los ganglios basales, el tálamo, la cápsula interna, la cisura de Silvio y la bóveda

craneal. La presencia de edema, tumores, infartos produce una alteración de la

absorción estándar de Rayos X y dará como consecuencia la aparición de una

imagen anormal.

Su utilización diagnóstica incluye: anormalidades cerebrales, accidentes cerebro

51

vasculares, Sinusitis, Aneurisma de la aorta, infecciones torácicas, enfermedades

de órganos como el hígado, riñón, nódulos linfáticos.

La problemática principal de la TAC radica en los efectos nocivos secundarios a la

utilización de Rayos X y la baja resolución de la imagen comparada con la alta

definición que da la Resonancia Magnética. (Corbo-Pereira, D.L. 2004).

Resonancia Magnética Nuclear.

La Resonancia magnética es un método diagnóstico de imagen que permite

obtener imágenes tomográficas en cualquier dirección del espacio. El contraste

del tejido blando obtenido permite mayor definición y nitidez de las imágenes.

En la Resonancia Magnética RM el tejido es expuesto a un fuerte campo

magnético 0.5 a 2 Tesla el cual es guiado por un magneto de campo fijo que

funciona a bajas temperaturas, mediante un dispositivo especial se aplican

pulsaciones de radio frecuencia a cada parte del cuerpo lo que modifica el dipolo

generado por el campo magnético. (Rivera, D.M. Puentes, S. Caballero, L. 2011).

A consecuencia de lo anterior se crea un efecto, llamado SPIN, sobre los

electrones de los átomos de hidrógeno del tejido en donde influye la

radiofrecuencia. Las imágenes son generadas por los cambios de energía entre

los pulsos de radiofrecuencia que son medidos por los detectores.

La absorción de energía electromagnética seguida de la liberación de la misma

permite que las partículas que habían sido atraídas por el magneto, vuelvan a su

estado inicial de imantación. La energía liberada en esta relajación es la que se

usa para obtener la señal y transformarla en una imagen.

Un movimiento repetido de una parte del cuerpo que genera estos cambios puede

correlacionarse con activación cortical de las áreas motoras. Se miden dos

parámetros conocidos con el nombre de potenciación en T1 o potenciación en T2.

En T1 el líquido se revela negro mientras que en T2 es blanco. (Rivera, D.M.

Puentes, S. Caballero, L. 2011).

52

A través de la potenciación en T1 se busca detectar patología, es la más

frecuentemente utilizada, sin embargo la potenciación en T2 se utiliza en

patologías con aumento de agua libre como sería el edema o la necrosis.

En conclusión, las patologías del Sistema Nervioso Central que comprometen al

tejido cerebral pueden ser la causa de alteraciones neuropsicológicas, la

valoración clínica unida a las pruebas de imagen permiten abordar el cuadro

sindrómico y la evaluación neuropsicológica determina de manera más precisa las

alteraciones cognitivas y comportamentales.

El abordaje clínico deberá realizarse de manera ordenada, se revisarán las

estructuras cerebrales y las manifestaciones clínicas relacionadas para de esta

manera llegar a un diagnóstico etiológico diferencial que sea la base del abordaje

terapéutico y de rehabilitación.

Figura 1-8 Imagen de Resonancia Magnética potenciada en T1

A pesar del reto que implica la evaluación neuropsicológica infantil, debemos

recordar lo que Ramos-Díaz (2009) afirma: “la dificultad en el proceso de

evaluación del niño radica en que ha de ocuparse de un cerebro con menos

posibilidades que las de un cerebro adulto, sin embargo, este no completamiento

del desarrollo cerebral, se convierte en la condición más radical para el

53

aprendizaje y en uno de los aspectos que fundamentan la educación o

reeducación como proceso intencional de perfeccionamiento de las facultades”.

Esta posibilidad de aprendizaje se da gracias a la plasticidad cerebral la cual

puede verse potenciada en los primeros años de vida a través de programas de

estimulación temprana y rehabilitación. (Bonnier, 2008; Florez. 2011; Friman,

2004).

54

1.3. El Modelo Integral como estrategia de intervención en la Rehabilitación

en las Ciencias Cognitivas

La rehabilitación Neuropsicológica puede ser definida como un proceso de

intervención a través del cual las personas que padecen alguna alteración del

funcionamiento del Sistema Central pueden recuperar parcial o totalmente

habilidades pérdidas. La finalidad radica en conseguir una óptima capacidad de

funcionamiento físico, mental, social y vocacional (Muñoz-Céspedez J.M. Tirapu-

Ustarruz J.M. 2004). Se trata de un procedimiento terapéutico dirigido a

incrementar o mejorar la capacidad de un sujeto para procesar y utilizar

adecuadamente la información (nivel cognitivo), así como para potenciar su

funcionamiento en la vida cotidiana (nivel conductual). (Willson. 1987. Solberg y

Metier 1989).

La suma de diversas variables cognitivas, afectivo-comportamentales y

psicosociales, han sido las responsables del término rehabilitación cognitiva, la

cual tiene como fin principal modificar las conductas alteradas y desadaptativas

consecuencia de lesiones cerebrales (Guinarte-Arias 2002). La rehabilitación

cognitiva es definida como un proceso mediante el cual la persona con lesión

cerebral trabaja junto con profesionales del servicio de salud para remediar o

aliviar el déficit cognitivo que surge tras una afección neurológica. (Guinarte –Arias

2002).

Por mucho tiempo el objetivo de los especialistas en la rehabilitación de pacientes

neurológicos se centró en desarrollar estrategias de intervención aplicadas

directamente a los pacientes. La familia era considerada como una figura

presente pero al mismo tiempo ajena al proceso de rehabilitación. Funcionaban

más como informantes u acompañantes pasivos del paciente. Sin embargo el

tiempo ha dejado ver que el papel activo de la familia es central en el proceso

rehabilitatorio del paciente neurológico. (Uribe 2007)

Sohlber, Mc. Maeer, C.A. (2001) consideran que las intervenciones terapéuticas

pueden resultar infructuosas si no se considera la situación individual de cada

55

paciente y sobre todo si se excluye de estas a la familia como coparticipes del

proceso de rehabilitación. La familia deberá estar informada y deberá ser

considerada en la toma de decisiones y establecimiento de metas del programa de

intervención.

El modelo de intervención integral, contextual, ecológica tiene como base una

visión amplia y holística para el abordaje de la discapacidad, su finalidad es

mejorar la calidad de vida del paciente basado en la experiencia de la persona

como ser único (Céspedes, M. G. 2005). Bronfenbrenner, V. (1987), desarrolla el

modelo de rehabilitación integral que enmarca todos los componentes necesarios

para integrar el concepto de discapacidad al verdadero significado de la calidad de

vida. En su modelo considera los componentes de proceso, contexto, tiempo,

persona y los encuadra en tres sistemas contenidos uno dentro de otro que

constituye la realidad de cada individuo. El microsistema, que contiene las

características propias de la persona con su contexto social y familiar. El

mesosistema que se refiere a la comunidad donde vive e individuo y la manera en

que lo afecta. El macrosistema refleja influencias sociales, políticas y culturales.

En el microsistema, la familia se convierte en el apoyo natural con que cuenta la

persona. Es la principal fuente de convivencia del individuo y de la que depende,

en gran medida, la adaptación a la discapacidad. La coparticipación de la familia

del paciente, la consideración de su realidad biopsicosocial y ambiental así como

la posibilidad de trasladar al plano funcional de la vida cotidiana los aprendizajes

obtenidos durante las sesiones de trabajo con el experto en rehabilitación son

objetivos esenciales de este modelo de intervención (Muñoz-Céspedes J.M.,

Tirapu-Ustarruz J.M. 2004. Claramoniika-Uribe P. 2006, Guinarte-Arias 2002)

El impacto de enfrentarse a una realidad de discapacidad de un miembro de la

familia, en el caso que nos ocupa, de un hijo que ha nacido en situación de

desventaja es devastador. En un inicio aparecen en los padres signos de enojo,

frustración, angustia, rechazo, negación e indefensión. El cambio de expectativas

aunado a todos estos sentimientos se convierten en estresores que generan

56

trastornos afectivos y psicosociales que de no ser atendidos debidamente

fomentaran las reacciones emocionales de ira, culpabilidad y negación.

La información relacionada a la patología, vista como teoría, el conocimiento de

los signos, síntomas y evolución, no son suficientes para que los familiares

asuman un rol activo dentro del proceso (Claramoniika-Uribe P. 2006) El objetivo

deberá centrarse en la atención, orientación, ayuda e implicación de los allegados

como partícipes del proceso de rehabilitación, ya que de la comprensión,

adaptación y aceptación de la familia dependerá el paciente mismo.

Los familiares se convierten en la principal fuente de retroalimentación de los

logros, circunstancias y retos que enfrenta el paciente día con día. Esta

información le permite al clínico realizar los cambios necesarios al programa.

Además la actuación activa por parte de la familia permite que se consoliden las

habilidades aprendidas en los espacios de rehabilitación al ser utilizadas como

estrategias en la vida cotidiana.

La atención del paciente neurológico es compleja, se prolonga en el tiempo y

requiere de esfuerzos humanos y económicos que llegan incluso a afectar la salud

del cuidador (Muñoz-Céspedes J.M., Tirapu-Ustarroz J. 2004). La preparación y

apoyo a la familia del paciente reduce falsas expectativas, así como el exceso de

carga que puede experimentar un solo miembro de la familia sobre quien recae la

responsabilidad total de cuidad al enfermo.

Con un adecuado entrenamiento, los familiares se convierten en co-terapeutas del

proceso de rehabilitación Son ellos quienes pasan mayor parte del tiempo con el

paciente y quienes pueden favorecer y reforzar los aprendizajes del paciente.

Ellos serán capaces de:

Adiestrar al familiar

Facilitar la aplicación de estrategias

Adiestrar a otros allegados

57

Administrar ayudas verbales

Proporcionar refuerzos

Los objetivos del método integral en rehabilitación neuropsicológica en relación a

la familia son:

Adiestrar a la familia sobre pautas de conducta

Considerar recursos y economía disponible

Evitar sobrecarga de responsabilidades a los familiares.

Selección clara de objetivos a realizar

Diseño flexible de actividades

Reforzar positivamente a los familiares por sus logros y desempeño

Modificar creencias familiares que se contrapongan con el proceso de

rehabilitación como son: El manejo de expectativas no realistas,

sobreprotección, autocompasión.

A mayor confianza en las habilidades que la familia logra en relación al cuidado

del paciente, menor estrés

Fundamentos Teóricos de la Rehabilitación Cognitiva

La rehabilitación cognitiva se encamina a modificar conductas alteradas y

desadaptadas de origen cerebral y busca al mismo tiempo la readaptación

profesional, social, familiar y laboral del paciente.

Santos-Cela (2005), explica cómo tras la lesión cerebral se da un periodo de

inhibición temporal de las funciones corticales, el cual puede ser superado con la

terapia farmacológica adecuada durante el internamiento del paciente, existe

una recuperación espontánea que depende de la autorregulación del sistema.

Sin embargo, puede quedar como remanente una alteración de las funciones del

Sistema Nervioso a consecuencia de la lesión de los tejidos nerviosos, es aquí

58

donde actúa la rehabilitación neuropsicológica. Para Luria citado por Quintanar,

los trabajos de recuperación consisten en una reestructuración del sistema

funcional sobre bases nuevas. Sus trabajos logran una aproximación rigurosa y

científica de la rehabilitación del daño cerebral, utilizan un modelo comprehensivo

del funcionamiento cortical basado en las teorías de Vigotsky.

De la bibliografía general que aborda el tema, no se encuentra una postura clara

en relación al momento exacto en el que se produce el daño cerebral, por lo tanto

se da por sentado que este daño cerebral puede ocurrir en cualquier momento de

la vida después del nacimiento o durante la etapa pre y perinatal. Guinarte (2002).

La mayor parte de bibliografía relacionada a rehabilitación neuropsicológica infantil

aborda casos en donde el daño se ha adquirido en etapas post-natales, como

sería el caso del traumatismo cráneo encefálico. El abordaje de pacientes con

daño cerebral en etapas prenatales, perinatales y neonatales, desde la

neuropsicología, cuenta con poca literatura que sustente el abordaje del el

tratamiento de rehabilitación pediátrica durante el primer año de vida.

El tratamiento de pacientes pediátricos con retraso del desarrollo psicomotor y de

inmadurez del neurodesarrollo suele ser atendido por diversos profesionistas del

área de la salud que tienen en su base formativa relación con el desarrollo infantil

entre los que se encuentran: Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionales,

Psicólogos, Pedagogos, Educadores Físicos y Fisiatras. El análisis de la conducta

motora como función cerebral superior debe ser la base de los programas de

rehabilitación en cualquiera de estas disciplinas. La posibilidad de intercambiar

conocimientos entre diferentes especialidades permite comparar estrategias y

enriquecer el desarrollo de las diversas profesiones. El estudio de la plasticidad

relacionado a los procesos de aprendizaje se ha convertido en la base de los

procesos de rehabilitación de pacientes que han sufrido lesión del Sistema

Nervioso Central. (Bonnier, 2008; Florez. 2011; Friman, 2004). Estos nuevos

conocimientos permiten fundamentar y crear nuevas estrategias de intervención.

59

Umphred D. (2001), presenta una lista de los principios de neuroplasticidad

necesarios para que la adaptación neuronal y por ende el aprendizaje, se

favorezcan:

Con el aprendizaje, la distribución de la representación cortical de estímulos

y acciones cerebrales se especializa. Es importante que se cumplan ciertas

condiciones para favorecer la plasticidad en los momentos de aprendizaje.

La excitación de las neuronas corticales a través de estímulos repetidos

favorecen el crecimiento de las poblaciones neuronales en los mapas

corticales.

Además se requiere de una sincronización en la descarga del impulso

nervioso, coordinada en tiempo y espacio.

Durante el aprendizaje, los estímulos de entrada deberán estar

relacionados con tareas significativas, esto fortalece la formación de

sinapsis.

La escala de plasticidad en habilidades de aprendizaje progresivo es

masiva.

Los cambios duraderos de la plasticidad cortical, parecen ser responsables

de cambios neuroanatómicos.

El proceso de plasticidad cortical durante el desarrollo infantil, se da por

etapas, a través de habilidades progresivas de aprendizaje.

Las diferencias en el origen, distribución y tiempo del estímulo de entrada,

dan origen a diferentes representaciones y estructuras.

Las dimensiones temporales de los estímulos de entrada influyen en la

especialización y representación neuronal.

La integración en el tiempo es un tema sustancial para los procesos de

plasticidad basados en el aprendizaje. Los procesos de plasticidad son

procesos competitivos

60

El aprendizaje se regula a través de la conducta.

Existen restricciones que limitan la magnitud de la plasticidad: La

competitividad en procesos de plasticidad, la anatomía y distribución

convergente y divergente de los estímulos, la coherencia entre estímulos

intrínsecos, extrínsecos y la influencia sobre la organización cortical.

La recuperación del movimiento voluntario después de una lesión del sistema

nervioso central resulta compleja. El conocimiento de la lesión, las áreas

cerebrales involucradas, el funcionamiento de dichas áreas es imprescindible para

el adecuado diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.

El movimiento voluntario es una función cerebral superior, esto radica en la

complejidad y variedad del mismo. Como ya se ha revisado en capítulos

anteriores, son diversas las estructuras neuroanatómicas implicadas.

El deseo, la planeación, anticipación, y autocorrección son elementos

característicos de función cerebral superior.

La rehabilitación de pacientes con incapacidad motora de origen cerebral deberá

considera e incluir los siguientes puntos. (Umphred D. 2000).

61

1-1 Umphred (2000). Elementos a considerar en neurorehabilitación

Para poder englobar, dentro de las neurociencias cognitivas, un programa de

rehabilitación de la función motora en el primer año de vida, es necesario

comprender el enfoque teórico y las bases metodológicas de dicha ciencia.

1-1 a)?Enfoques Teóricos de la Rehabilitación Cognitiva:

Actividades dirigidas a un objetivo.

Tareas motivadoras y divertidas.

Repetición de conductas.

Reforzamiento positivo

Retroalimentación en relación a la tarea realizada

Fuerza adecuada del estímulo.

Progresión en grado de dificultad.

Estímulos integrados en tareas funcionales.

Tareas de acuerdo a la edad del paciente.

Integración de modalidades sensoriales en las diferentes tareas.

Escoger los estímulos sensoriales de entrada en relación las expectativas de

respuesta esperadas.

Repetición de la conducta a lo largo del tiempo.

Congruencia entre los estadios de recuperación y las tareas a realizar.

Reforzamiento de respuestas a través de modalidades multisensoriales.

Estimulación inicial, de los receptores sensoriales más desarrollados.

Las tareas funcionales deberán realizarse en ambientes variados.

Utilización de tareas gravitacionales que faciliten la tarea a realizar.

Se deberán reforzar de manera positiva las conductas deseadas, y de manera

negativa las no deseadas.

Las conductas logradas exitosamente deberán repetirse.

Las tareas deberán integrarse en tiempo y espacio.

62

Conductual: Se basa en el efecto del mundo exterior sobre la conducta a

través del refuerzo o castigo.

Cognitivo o de procesamiento de la información: Se explica a través

del procesamiento de la información como input, performance, output.

Cognitivo-conductual: Modificación de las conductas mediante cambios

de procesos internos.

Modelo de organización de las funciones cerebrales

Se refiere a la teoría que explica el modo de representación de las funciones

cerebrales. Gracias a estas teorías es posible determinar los modelos y

estrategias terapéuticas para cada paciente. . Se reconocen principalmente dos

modelos:

El modelo de organización local o modular: este explica que existen

conjuntos de neuronas en áreas cerebrales que cuentan con sistemas de

transmisión específica que garantiza la disponibilidad de las funciones

psíquicas.

Modelo multimodal o ecológico, a través del cual se evalúa al cerebro de

forma completa y no por áreas.

Modalidades y Modelo en Rehabilitación Cognitiva

Se reconocen diferentes estrategias y niveles de intervención en la

neurorehabilitación cognitiva.

La restauración es el modelo mediante el cual se estimulan y mejoran las

63

funciones cognitivas mediante la activación directa de las mismas. Se utiliza

cuando existe una pérdida parcial de un área circunscrita con disminución de una

o varias de las funciones elementales, pues de esta manera se puede reorganizar

o reconstruir, por entrenamiento dichas funciones. En esta modalidad la repetición

o práctica puede mejorar tareas de ejecución que lograran generalizarse al mundo

real del paciente. También conocido como modelo de deficiencia.

La compensación, la función alterada no puede restaurarse por lo que se utilizan

mecanismos alternos o habilidades preservadas.

La Sustitución: Se busca un sustituto ante la pérdida total de la función que

disminuya el impacto del deterioro. Se le conoce como el modelo de ausencia.

La Activación-Estimulación: En este modelo se busca desbloquear zonas

suprimidas utilizando fármacos, ambientes ricos en estimulación o modificaciones

conductuales.

La Integración: Llamado modelo de interferencia, es aquel que interviene cuando

se presenta desintegración entre modelos funcionales o cuando existe

interferencia entre estos.

Las modalidades utilizadas son:

Estimulación no dirigida o inespecífica

Estimulación dirigida de procesos específicos

Entrenamiento de estrategias

Nutrición y uso de fármacos

Cirugía

Atención al estado físico y emocional

64

La metodología en rehabilitación cognitiva

La elaboración de un programa de rehabilitación cognitiva requiere de principios

metodológicos que guíen tanto la planeación como el proceso de la intervención.

El primer elemento a realizar es la evaluación, que es el punto de partida de toda

intervención. A partir de esta se sientan las bases que nos permiten conocer los

déficits y las fortalezas del paciente. También nos da los elementos necesarios

para obtener un pronóstico de la recuperación y evolución de las funciones.

Las pruebas cuantitativas son necesarias en el entendido de que son estas las

que permiten comparar al sujeto con el mismo y con el resto de la población antes,

durante y al finalizar la intervención. Por otro lado la observación cualitativa del

desempeño reviste igual importancia. A través de esta seremos capaces de

detectar que funciones es capaz de realizar la persona y de qué manera las lleva a

cabo, y cuáles son las funciones que no puede realizar buscando la causa de la

imposibilidad.

A partir de estos datos el clínico será capaz de determinar cuál es el problema

principal del paciente y establecer así los objetivos a corto, mediano y largo plazo.

Es trascendental considerar la organización jerárquica de la intervención para de

esta manera influir en todas las áreas afectadas de manera organizada (Guinarte-

Arias. 2002).

El grado de organización de las tareas deberá seguir un orden que irá de lo simple

a lo complejo y de lo concreto a lo abstracto. El clínico deberá analizar el

proceso de cada tarea y los componentes que la conforman, la motivación juega

un papel preponderante en todo proceso de rehabilitación, por lo que se debe

considerar los intereses, la edad, el grado de escolaridad y nivel socioeconómico

de cada paciente. Específicamente en el caso de la rehabilitación pediátrica el

conocimiento del desarrollo psicomotor es indispensable para la elección de

65

actividades y de estímulos que resulten motivadores para los niños. El juego es

siempre una herramienta indispensable en la atención de la población infantil.

Otros aspectos que revisten gran importancia son la constante retroalimentación

que el paciente debe recibir en relación a sus logros y desempeño. El estimular

una adecuada, sana y profesional relación paciente-terapeuta-familia y como es

tema central de este trabajo, la inclusión de la familia en el proceso de

rehabilitación del paciente, deberá ser siempre prioridad durante la rehabilitación.

Gunarte-Arias (2002) Tabla 1-2.

Evaluación Neuropsicológica

Se deberá determinar las funciones

alteradas y las conservadas tras el

daño cerebral. Establecer diagnóstico

neuropsicológico

Organización de los objetivos de la

enseñanza neuropsicológica

Se establecerán los objetivos de la

rehabilitación neuropsicológica.

Apoyo en los eslabones conservados

Se busca fortalecer al eslabón más

débil a partir de los eslabones más

fuertes. Las tareas progresan de lo

sencillo a lo complejo.

Aprovechar las posibilidades

restantes de las formas simplificadas

de la actividad

Aprovechar las posibilidades

restantes de las formas simplificadas

de la actividad: Se realiza la actividad

a partir de sus formas más

simplificadas para progresar poco a

poco en complejidad.

Programas de Actividades

Desplegadas

Se reestrenan destreza a partir del

despliegue de etapas necesarias para

su aprendizaje las cuales son tres,

66

van de lo concreto y simple a lo

abstracto y complejo:

Operaciones externas amplias

(materiales o materializadas)

Operaciones progresivas superficiales

(con participación de habla externa)

Operación mental automática (habla

interna)

Apoyo en el desarrollo de funciones

psicológicas previas

La experiencia de los aprendizajes

previos del adulto no desaparece por

completo, la rehabilitación podrá

basarse en experiencias anteriores

que hayan quedado intactas.

Zonas de recuperación Las actividades a realizar por el

paciente deberán mantenerse dentro

de una zona de interés suficiente y de

reto para el paciente.

Tomar en consideración los motivos Las actividades a realizar por el

paciente deberán estar dentro de su

interés y metas a alcanzar. La

motivación es un factor elemental.

Regulación y verificación de la

actividad

Se deberá retroalimentar

constantemente al paciente acerca de

su desenvolvimiento y resultados de

las tareas asignadas.

Tabla 1-2 Gunarte-Arias (2002)

Elementos que se incluyen en la metodología de la rehabilitación cognitiva

67

Segunda Parte

2. Marco Conceptual

2.1 Hemiparesia Infantil

El término hemiparesia se forma de dos raíces griegas: hemi que significa mitad y

paresia que significa parálisis ligera o parcial. Podemos definirla como: una

parálisis parcial de la mitad del cuerpo del niño, en la mayoría de los casos, se

hace evidente en la función motriz del brazo y pierna contralateral a la lesión del

encéfalo. Esto quiere decir, que si el daño se localiza en el hemisferio derecho, la

dificultad de movimiento se observa en el lado corporal izquierdo y viceversa.

La causa puede tener que ver, con un desarrollo embrionario defectuoso,

prematurez, o con una lesión del cerebro por un Evento Vascular Cerebral,

ocurrida antes durante o después del nacimiento. Otras de las causas pueden

también incluir golpes en la cabeza o infecciones, como en el caso de la

meningitis. (Morgan M. 2008).

En la hemiparesia, existe una lesión cerebral que afecta la conducción de los

impulsos nerviosos. Por lo general, resulta de un bloqueo en las arterias que

irrigan sangre al cerebro. Al faltar sangre en alguna zona del encéfalo, hay

ausencia de oxígeno, y esto puede provocar la muerte neuronal en una región

determinada. A esto se le conoce como infarto cerebral. La extensión y gravedad

de la parálisis, dependerá siempre de la extensión y de la localización de la zona

cerebral comprometida.

Existen signos de alerta que nos pueden avisar, desde edades tempranas, la

presencia de una hemiparesia infantil. Los padres refieren, en la mayoría de los

casos: bebes que se mueven poco, la mano siempre o casi siempre cerrada, una

de las piernas más pasiva que la otra, tendencia a girar la cabeza hacia un sólo

lado.

68

La hemiparesia infantil se cataloga como uno de los tipos de Parálisis Cerebral

Infantil PCI.

La parálisis Cerebral Infantil se caracteriza por un grupo de trastornos motores de

origen cerebral, esto es, ocasionados por daño cerebral, caracterizados por una

alteración en el control de los movimientos y la postura. La lesión al cerebro en

desarrollo puede originarse desde el periodo prenatal hasta los cinco años de vida.

No se trata de una condición progresiva, sin embargo, las manifestaciones clínicas

pueden modificarse conforme pasa el tiempo.

La parálisis cerebral es la principal causa de discapacidad en la infancia y se

convierte en un problema de salud a nivel mundial cuya incidencia se ha

mantenido estable en los últimos años a pesar de los avances médicos y

tecnológicos (Weitzmn, M. 2005). En los Estados Unidos de América afecta de

1.5 a 2.5 niños por cada 1000 habitantes. (Weitzman, M. 2005).

La PCI es un trastorno frecuente, se estima que mas de un millón de recién

nacidos que sobreviven a la asfixia desarrollan paralisis cerebral y otros trastornos

asociados. (Murguía T,M Lozano, R. Santos, J. I. 2005).

La frecuencia de Evento Vascular Cerebral (EVC) en niños es de 1 de cada 4000 y

representa una de las diez principales causas de mortalidad infantil. De los

sobrevivientes, 40 % presentan secuelas por déficit neurológicos. Uno de cada

diez niños con EVC podrá reincidir en los siguientes cinco años.

Desde el punto de vista de la distribución topográfica de la discapacidad, se

clasifica en tetraparesia, cuando las cuatro extremidades se encuentran

comprometidas. Hemiparesia, cuando la mitad del cuerpo contralateral a la lesión

está afectado. Diplejía cuando de las cuatro extremidades la afección principal

está en las extremidades inferiores.

69

En cuanto al tipo de compromiso motor se clasifica en: espástica, afección del

sistema piramidal y del movimiento voluntario. Atetósica y distónica, afección del

sistema extrapiramidal (¿que entiendes por extrapiramidal?) y por lo tanto de

los movimientos involuntarios. Atáxica, afección del cerebelo traducida en

problemas de incoordinación y equilibrio. Hipotónica, afección de la función de

ganglios basales, cerebelo que se caracteriza por presencia de tono bajo y

dificultad para vencer la fuerza de gravedad y llegar a la bipedestación o marcha.

Mixta, caracterizada por la combinación de cualquiera de las mencionadas.

La hipoxia neonatal, consiste en una falla del aporte de oxígeno al cerebro, puede

resultar en asfixia y consecuente encefalopatía hipóxico isquémica EHI, En la

actualidad, representa una de las principales causas de morbimortalidad en el

mundo, (Sánchez-Zúñiga et al 2009), reportan una frecuencia de 1.6 a 5.3 por

cada 100 recién nacidos vivos, (Ciaravino, H. Capua, N. Chahla, R, 2006)

En cuanto a la etiología de encefalopatía hipóxica isquémica, la mayor parte de

los casos ocurre por asfixia intrauterina en el período prenatal, esto debido a la

deficiencia en el intercambio de gases a través de la placenta. La insuficiencia

respiratoria en el neonato, la disfunción respiratoria secundaria al síndrome de

dificultad respiratoria aguda, crisis apnéicas repetitivas o alteraciones cardiacas

son algunas otras causas de dicha patología. (Lopez-Arguello, J.U. 2003)

Se estima que en México, del 7 al 8% de los niños nacidos vivos son prematuros,

esto es de menos de 37 semanas de gestación, con un peso menor a los 1,

500gms, situación que exacerba el riesgo de presentar hipoxial. La incidencia

reportada por la misma autora, es de .05 % para los recién nacidos a término y

hasta del 50 % en casos de nacimientos prematuros. , (Sánchez-Zúñiga et al

2009) (Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica 2006)

70

Los avances científicos y tecnológicos permiten una mejor calidad de los cuidados

neonatales, esto se traduce, a su vez, en un descenso de la tasa de mortalidad en

pacientes que han sufrido hipoxia neonatal; paradójicamente el incremento de

casos que sobreviven esta situación se ha convertido en un problema de salud

pública, ya que estos pacientes presentan, en un 20 % de los casos,

discapacidad residual en diferentes áreas del desarrollo (Sánchez-Zúñiga et al

2009) (Narbehaus A. y Segarra D 2005) Además de la alteración en el

neurodesarrollo, se reportan otras complicaciones como: enfermedad pulmonar

crónica, trastornos del lenguaje, crecimiento retardado estrabismo, sordera y

déficit de atención (Oliveros, M. Chirinos,J. 2008) (Narbehaus A. y Segarra D

2005) reportan que un 10 % de los casos padecerán parálisis cerebral, mientras

que, en el largo plazo, de un 25 % a 50 % por ciento de los casos padecerán

déficits cognitivos o alteraciones del comportamiento, situación que finalmente

afectará el rendimiento académico de dichos paciente (Sistema Nacional de

Vigilancia Epidemiológica 2006)

La parálisis cerebral infantil, es el resultado de lesión cerebral, pre, peri o

postnatal, secundaria a hipoxia, se caracterizada por la presencia de alteraciones

y déficits sensorio motores. (Bartlett, D.J. Palisano, R.J 2002)

La hemiparesia infantil se cataloga como uno de los tipos de Parálisis Cerebral

Infantil PCI más comunes. La causa principal se relaciona con lesión cerebral

secundaria a un Evento Vascular Cerebral EVC, el cual representa una de las diez

principales causas de mortalidad infantil. Un 40 % de los sobrevivientes

presentarán secuelas por daño neurológico. (Morgan, M. 2008)

La rehabilitación especializada en la atención del paciente neurológico, es la

opción de tratamiento para estos niños. Una adecuada estimulación puede lograr

que el sistema nervioso compense y sustituya las funciones perdidas por la lesión.

(Johnston, M.D. 2009).

71

A pesar de la presencia de secuelas, un enfoque de tratamiento adaptado a las

necesidades de cada niño, lograra minimizarlas y le brindara al paciente la

oportunidad de desarrollar su potencial de rehabilitación al máximo.

Actualmente el estudio de la plasticidad cerebral relacionado a los procesos de

aprendizaje se ha convertido en la base de los procesos de neurorehabilitación.

La estimulación temprana del neurodesarrollo deberá fundarse, en las bases

biológicas de la maduración del sistema nervioso, (Ciaravino, H. Capua, N.

Chahla, R, 2006)

Posterior a los procesos de migración y proliferación neuronal, los cuales ocurren

en los dos primeros trimestres de gestación, el neurodesarrollo dependerá de la

experiencia y del intercambio de información entre el individuo y el medio

ambiente.

Las nuevas tendencias en rehabilitación neurológica sustituyen los tratamientos

tradicionales, caracterizados por sesiones individualizadas en una clínica u

hospital, regidos por un protocolo inflexible de movilizaciones activo-asistidas de

extremidades, reentrenamiento de marcha, estiramientos y aplicación de medios

físicos.

Cocker (2009) afirma que el éxito de un proceso de neurorehabilitación,

dependerá de la presencia de tres aspectos básicos que promueven el

aprendizaje: realización de tareas funcionales, presencia de procesos cognitivos,

y práctica masiva o intensiva. En su artículo titulado: Activity, Activity, Activity:

Rethinking Our Physical Therapy Approach to Cerebral Palsy, reflexiona acerca de

la importancia de rehabilitar a los niños con secuelas neurológica a través de

actividades funcionales con propósito. (Cocker P., Lebkicher C., Harris L., 2009)

Los tratamientos de intervención temprana deberán basarse en la atención

individualizada de cada caso en particular. La evaluación a través de pruebas

estandarizadas junto con la observación clínica sentarán las bases de dicha

intervención.

72

La terapia de neurodesarrollo desarrollada por la Sra. Bertha Bobath en los años

cincuenta, sigue siendo una de las más utilizadas en la actualidad para la atención

de niños con Parálisis Cerebral Infantil, los defensores de este método, basado en

el la facilitación e inhibición de patrones normales del movimiento, se han dado a

la tarea de actualizar los bases teóricas de la misma, a la luz de las nuevas teorías

científicas relacionadas a la plasticidad y aprendizaje del sistema nervioso central .

2.2 Neurodesarrollo

El neurodesarrollo como su nombre lo indica, implica el desarrollo del sistema

nervioso como proceso cuyo correlato es la adaptación a medio y la existencia de

conductas necesarias para mantener la supervivencia de las especies. (Morgan M.

2008). Así, el desarrollo infantil, cuya base se sienta sobre lo biológico y genético,

adquiere características específicas conforme el niño vive sus propias

experiencias y se relaciona con el medio ambiente. (Salgado 2007). El

componente genético del desarrollo del Sistema Nervioso Central, aunado a las

experiencias relacionales del niño con el ambiente y las personas dará origen al

desarrollo psicomotor.

Es posible medir al desarrollo infantil gracias a la estructura biológica que lo

encuadra. De esta surgen patrones y leyes universales comunes a todos los

seres humanos. Por tanto es medible, cuantificable y comprable. El estudio del

desarrollo desde esta perspectiva ha posibilitado la elaboración de pruebas de

medición. Dentro de los estudiosos dedicados a este tema y que han dejado un

legado en la psicología del desarrollo están Gesell, Piaget, Wallon entre otros.

El desarrollo psicomotor está impregnado de experiencias propias que se dan en

función de la individualidad de cada ser humano, esta característica permite que

sea evaluado, también desde una visión cualitativa, para lo cual habrá que

abordarlo como una unidad, la cual a su vez puede ser estudiada a partir de las

partes que la conforman.

73

Así, el desarrollo infantil puede ser estudiado como el proceso en el que se hacen

manifiestas las dimensiones psíquicas del ser humano, las cuales incluyen la

dimensión sensorio-motora, social y afectiva. Se trata de la ontogenia del

desarrollo. (Salgado 2007).

El desarrollo psicomotor es el resultado del crecimiento y desarrollo del Sistema

Nervioso Central, se trata de fenómenos secuenciales que se interrelacionan entre

sí. La histogénesis y la proliferación celular son el antecedente imprescindible

para que fenómenos como la mielinización se lleven a cabo.

El curso del desarrollo típico del niño es un indicador de la integridad funcional y

estructural del Sistema Nervioso Central. Sigue patrones que se mantienen

estables dentro del devenir natural y que influenciados por la interacción con el

medio ambiente y la genética adquieren rasgos distintivos e individuales.

Actualmente se pone un gran énfasis en el componente motivacional del

desarrollo, a partir del cual, surgen en el niño la necesidad de moverse y explorar

el mundo que la rodea.

2.3 Desarrollo Neuro-Motor

No es intención de este trabajo repasar lo que tantos autores, libros y estudiantes

conocen en relación a la aparición y edades de los hitos del desarrollo motor, los

cuales se podrán revisar en innumerables obras. Es propósito de este tema es

ahondar en la comprensión de las bases que subyacen al desarrollo del

movimiento analizarlo desde la perspectiva de la neurociencia cognitiva.

“El movimiento es descrito, por (Benedet 2002), como el intermediario obligado de

las relaciones entre el medio y el individuo” (Corraze 1988). Todas las respuestas

cognitivas que interactúan con el entorno son transmitidas y expresadas a través

del aparato locomotor Benedet (2002). Es así que desde los actos más concretos

relacionados al movimiento como la marcha, el gateo, la manipulación de objetos,

74

hasta movimientos más complejos como los signos de la escritura o los sonidos

del lenguaje se hacen presentes gracias al movimiento.

Todo ser viviente tiene la necesidad de ajustar su cuerpo en el espacio para

alcanzar objetivos que le permitirán sobrevivir, estos ajustes son organizados por

los diferentes niveles del sistema nervioso que los regula. Así el sistema nervioso

humano presenta una serie de niveles que integran diferentes tipos de funciones y

que dependerán del grado de madurez y desarrollo de ese sistema. En la teoría

Jacksoniana (citada por Peña –Casanova ), los niveles inferiores de función

serán sometidos a influencias inhibitorias y de control de los niveles superiores.

Para Corraze (1988), el nivel más alto en esta jerarquía tiene una función biológica

cuya finalidad es la sobrevivencia a través de respuestas como la defensa, el

ataque la alimentación o la reproducción. El mismo autor explica que estas

acciones estarán seguidas por comportamientos que darán respuestas precisas

los cuales se actualizan en el espacio y en el tiempo. Se trata de acciones

constituidas por posturas y movimientos. Esta acción motora generará, y se

regulará por las consecuencias sensoriales que resultan de la misma.

Para la psicología cognitiva el sujeto como ser viviente se confronta con el medio

al cual debe adaptarse determinando las relaciones entre los acontecimientos

(Benedet 2000).

La diversidad de la expresión del movimiento resulta de la existencia de una base

constituida por elementos simples y por la integración de los reflejos en el

movimiento intencional (Corraze 1988). La neurofisiología considera que la

coordinación está basada en los actos reflejos los cuales dan al sistema nervioso

una amplia base de datos que ofrecen respuestas precisas y que son el

preámbulo de la actividad voluntaria.

Las praxias entendidas como la secuencia de movimientos organizados y dirigidos

a un fin determinado constituyen el objeto de estudio del acto motor en la

neurociencia cognitiva. La conducta motora está constituida por un componente

75

central en el cual se da un procesamiento de la información necesaria para la

elaboración de un plan de acción en donde además participa el lóbulo prefrontal.

Está área del desempeño motor es la considerada función cerebral superior.

Existe además un componente periférico que no implica procesamiento cognitivo.

(Benedet 2002) define a la apraxia como la alteración en la programación del

movimiento voluntario aprendido y propositivo y que no se atribuye a alteraciones

de otros sistemas.

El procesamiento del espacio, cuerpo y tiempo, los cuales se logran a través de la

integración del esquema corporal y de la estructuración espacio temporal, son

elementos imprescindibles para la función práxica. Las alteraciones de estos

elementos por una lesión cerebral afectarán finalmente esta función.

Las bases para el desarrollo del movimiento son:

1. Las habilidades organizativas

2. El Control Postural

3. Los Mecanismos de Enderezamiento

4. La Diferenciación

1. Las habilidades Organizativas: Constituyen el soporte necesario para la

interacción con el medio ambiente que surge de la información sensorial más la

actividad motora. La información sensorial se percata de las condiciones del

entorno así como de los procesos internos del propio organismo que se

relacionan con la auto-organización.

Cuanto más estable es la base sensorial mejor capacidad de relacionarse con el

medio ambiente tendrá el organismo. La actividad mental se relaciona con el

76

componente motivacional, a través del cual se manifiesta el querer hacer y

conocer.

2. Control Postural: Es la organización de la postura sobre un tono de

base postural, condición fisiológica permanente que permite que el

cuerpo adopte posturas y movimientos coordinados.

3. Mecanismos de enderezamiento: Se trata de los mecanismos anti-

gravitacionales que orientan al cuerpo en el espacio en contra de la

fuerza de gravedad y como consecuencia del desplazamiento del centro

de masa fuera de la base de apoyo.

En estos mecanismos interviene la función tónica, fásica muscular así como

el procesamiento de la información de propioceptores del cuello, la

información visual y vestibular. El resultado de este procesamiento da:

Respuestas de enderezamientos

Respuestas de protección

Respuestas de equilibrio

4 Diferenciación: se trata de un fenómeno madurativo que permite la

especialización del movimiento y que depende de las exigencias del

entorno. El aprendizaje y control motor emerge de una orientación al

entorno y a una tarea determinada. El movimiento está organizado como

un sistema de control distribuido y a la vez como un sistema de

procesamiento en paralelo.

El desarrollo de los patrones sensoriomotores y la adecuada integración de

los reflejos en el movimiento intencional permitirán que el conocimiento del

propio cuerpo, el espacio y el tiempo se instalen y den lugar a la función

práxica , base del desarrollo cognitivo del niño.

77

Tercera parte

3. METODO

3.1 Planteamiento del problema

El estudio de caso que se expone en este trabajo, trata de una paciente pediátrica

foránea, originaria del estado de Veracruz, de ocho meses de edad, a quien se le

reconocerá con las siglas KLC, quien presenta hemiparesia hipotónica derecha y

severo retraso psicomotor secundario a hipoxia neonatal. La paciente, por ser

foránea, no puede asistir de manera regular a las sesiones terapéuticas

programadas.

La intervención temprana del desarrollo sensoriomotor, en un infante con

hemiparesia derecha desde el modelo integral y de restauración: ¿Optimizará la

adquisición de patrones y habilidades funcionales del movimiento? ¿Favorecerá

el aprendizaje de los patrones sensoriomotores necesarios para el desarrollo del

control y aprendizaje del movimiento voluntario?, ¿facilitarán el desplazamiento

independiente y la exploración del medio ambiente? ¿Minimizarán las secuelas

neurológicas de la lesión cerebral?

3.2 Justificación

La hipoxia neonatal constituye una de las principales causas de muerte y

discapacidad en el mundo. La discapacidad se traduce en la imitación de la

participación social, recreativa, educativa, y profesional del individuo que la

padece, quedando este relegado y atrapado en su propia limitación. Los

avances de la ciencia y la tecnología han favorecido la sobrevida de pacientes con

secuelas de hipoxia pre, peri y neonatal, pero al mismo tiempo se han convertido

78

en un problema de salud pública difícil de atender. La posibilidad de acceder a

tratamientos especializados con horarios convencionales no siempre está al

alcance de todas las familias. En los países subdesarrollados las condiciones de

pobreza, la inaccesibilidad a centros de rehabilitación de primer nivel en

distintas entidades, y la escaza preparación de especialistas en el tema dificultan

la posibilidad de tratamiento en ciertos sectores de la población.

La atención temprana, basada en el conocimiento actual sobre aprendizaje y

plasticidad cerebral es obligatoria, pues logra minimizar las secuelas

consecuencia del daño neurológico y en óptimas circunstancias incluso

compensarlas y superarlas (Fridman, E. 2004).

La creación de programas y estrategias de estimulación temprana del desarrollo

sensoriomotor sustentados en el modelo integral y de restauración, son

necesarios para lograr acceder, durante el primer año de vida, a la mayor parte de

la población infantil.

3.3 Descripción del sujeto de estudio

Se trata de una paciente pediátrica de ocho meses de edad que presenta

hemiparesia derecha, hipotonía generalizada y retraso psicomotor secundario a

hipoxia neonatal. Producto del segundo embarazo, primer parto. La edad de la

madre al momento del embarazo era de 42 años. Embarazo a término, parto por

cesárea. A la edad de ocho meses el pediatra la canaliza con el neurólogo

pediatra por detectar un importante retraso del desarrollo psicomotor. Después de

indicar estudios de Imagen por Resonancia Magnética (RM), es canalizada a

rehabilitación para valoración y tratamiento.

79

3.4 Tipo de Investigación

Es de tipo cualitativa, exploratoria, de campo, no experimental y de corte

transversal

3.5 Planteamiento de la Hipótesis

Ho (Hipótesis Nula): La estimulación temprana del desarrollo sensoriomotor, a

través del modelo integral y de restauración, en una infante de una comunidad

rural con diagnóstico de hemiparesia hipotónica derecha, promueve el desarrollo

integral.

Ht (Hipótesis alterna): Ho (Hipótesis Nula): La estimulación temprana del

desarrollo sensoriomotor, a través del modelo integral y de restauración, en una

infante de una comunidad rural con diagnóstico de hemiparesia hipotónica

derecha, no promueve el desarrollo integral.

3.5 Procedimiento

Para llevar a cabo el siguiente trabajo se valoró a la paciente a través de la

International Infant Neurological Battery INFANIB, de la Observación Clínica del

Neurodesarrollo, de la prueba de tamizaje del Desarrollo Denver I, así como el

análisis de la Resonancia Magnética. En base a la información obtenida se

planteó una hipótesis diagnóstica y un plan de intervención basado en el modelo

integral y de restauración, el cual se enfocó en estimulación de los patrones

sensoriomotores previos a la praxia de la marcha.

80

3.6. Formulación de Objetivos

Generales

1. Aplicar un programa de rehabilitación desde el modelo integral y de

restauración, el cual incluya la participación tanto del especialista como de

la madre, cuyo objetivo principal sea la marcha independiente.

2. Diseñar y enseñar, a la madre de la paciente, un programa de estimulación

temprana de los patrones sensoriomotores previos a la instauración de la

praxia de la marcha y que son necesarios para favorecer el desarrollo

integral de la paciente.

Particulares:

1. Proporcionar a la paciente las experiencias senoriomotoras que faciliten el

aprendizaje de los patrones motores del primer año de vida, necesarias para

la conquista de la marcha, la funcionalidad y la independencia en el primer año

de vida.

2. Estimular el vínculo relacional de la paciente con la madre y/o el terapeuta a

través del contacto visual, la sonrisa, el lenguaje.

3. Adaptar el medio ambiente para lograr la participación activa por parte de la

paciente

3.7. Variables independientes:

El programa de estimulación temprana del desarrollo sensoriomotor diseñado para

la paciente.

La enseñanza de dicho programa a la madre del paciente.

81

Variables dependientes:

El desarrollo neuro- motor

3.8 Limitaciones del estudio:

La vulnerabilidad del estado de salud de la paciente, gripas recurrentes con o sin

presencia de fiebre.

Sobreprotección por parte de la madre.

3.9. Implicaciones Éticas

La presente investigación tomó en cuenta y se apegó a los principios de bioética

de la declaración de Helsinki [carta de Consentimiento informado] (Mazzanti di

Ruggiero, 2011):

Principio de autonomía: Se respetó a cada persona en su dignidad, vida e

integridad dándoles un trato justo, en igualdad de circunstancias con compromiso

y seriedad. La investigación se realizó previa autorización con en el previo

consentimiento informado por parte de la madre de la paciente quien participó por

decisión propia. Asimismo, fue debidamente informada acerca del proyecto, sus

implicancias, y acerca de la garantía que se les da de confidencialidad y

privacidad en relación a los datos e historias personales, los cuales acepto

compartir para ser anexados como evidencia de la investigación.

Principio de beneficencia: La paciente recibió la atención básica necesaria para

estimular su desarrollo integral.

82

Principio de no maleficencia: El presente proyecto no causará daño alguno a la

paciente ya que está basado en fundamentos teóricos actuales y en la experiencia

profesional de quien lo realiza.

.

83

Cuarta parte

4. Metodología

La intervención de estimulación temprana en un infante con discapacidad motora

de origen cerebral se basó en los principios de evaluación y tratamiento de las

neurociencias cognitivas. Se seleccionó y adaptó una prueba de observación

clínica del neurodesarrollo fundamentada en el método Bobath (Bobath K 1976)

dirigida la valoración de la función neuro-sensorio motora del primer año de vida.

La prueba de tamizaje del Desarrollo Denver I y la batería Infanib que aportó datos

cuantitativos para el diagnóstico del estado neurológico de la paciente. Los

resultados obtenidos fueron analizados y explicados a la madre de la paciente,

junto con la cual se delimitaron los objetivos neuromotores a mediano y largo

plazo. El programa se diseñó para ser impartido por la especialista con una

frecuencia de dos a tres semanas, para posteriormente ser ensañado a la madre,

a través de un programa de casa claro, conciso y con fotografías, se explicó a

detalle el procedimiento y objetivo de cada ejercicio.

4.1 Caso Clínico

I. Datos personales

Nombre: KLC Edad: 8 meses de edad

Fecha de nacimiento: 13/abril/2003 Escolaridad: No aplica

Profesión: No aplica Lateralidad: No aplica

Ocupación Actual: Infante Dx. Retraso del desarrollo psicomotor por

hemiparesia derecha secundaria a evento

hipóxico-isquémico

84

II. MOTIVO DE LA CONSULTA

El motivo de consulta fue, por indicaciones neurólogo, para evaluación y

tratamiento del desarrollo psicomotor.

III. HISTORIA CLÍNICA: Padecimiento Actual:

Retraso del desarrollo psicomotor severo con hemiparesia derecha secundaria a

evento hipóxico-isquémico neonatal.

Estudios de imagen: Se realizó, a los ocho meses de edad, una Resonancia

Magnética Nuclear. Los resultados de la RMN concluyeron: “la presencia de

encefalomalacia temporo-parietal izquierda con compromiso de la región

hipocampal con retracción, dilatación y deformidad poroencefálica del ventrículo

lateral del mismo lado de origen isquémico en territorio de la arteria cerebral media

la cual es anormal en calibre y configuración en todo su trayecto con

ramificaciones hacia la dura. Importante pérdida del volumen cortico fronto-

parieto-temporal bilateral de predominio izquierdo lo que condiciona el

ensanchamiento subaracnoideo”.

Antecedentes personales patológicos: No tiene historial previo de otras

enfermedades o complicaciones.

Antecedentes personales no patológicos: La paciente vive con su madre en

casa habitación propia que cuenta con todos los servicios adecuados.

Condición familiar Se trata de una familia nuclear conformada por la madre y la

paciente. La madre es la principal proveedora y es quien se encarga de los

85

cuidados personales de la niña. La familia extendida está conformada por la

abuela y tíos. Figura paterna ausente. Nutrición: alimentación por seno materno a

libre demanda hasta los tres años de edad, ablactación a los seis meses de edad

consistente en papillas que incluyen fruta y cereal.

Historia del desarrollo: Se trata del producto del segundo embarazo primer

parto, edad de la madre durante el embarazo 42 años. Embarazo que requirió

programación para cesárea por la edad de la madre. Parto por cesárea sin

complicaciones posteriores. Apgar de 9/9. La madre no reporta ningún dato de

alarma durante la etapa neonatal ni durante los primeros meses del desarrollo. La

paciente asiste mensualmente a consultas pediátricas. En cuanto a los hitos del

desarrollo psicomotor se reportó: control cefálico a los tres meses de edad,

ausencia de rodamientos y de sentado independiente.

IV.PRUEBAS EMPLEADAS

Observación Clínica del Neurodesarrollo

Prueba de Tamizaje del Desarrollo Denver I

Infant Neurological International Battery Infanib. (Ellison, P.H. Horn, J.L.

Browining, C.A. 1999).

Evaluación diagnóstica por imagen: Resonancia Magnética Nuclear.

V. INTEGRACIÓN DE LA EVALUACIÓN DEL NEURODESARROLLO

Presentación y Conducta: Se trata de paciente femenina de 8 meses de edad

cuya edad aparente no corresponde a la cronológica por presentar inmadurez y

retraso del desarrollo psicomotor. Asiste a consulta a tiempo en buenas

condiciones de higiene y aliño personal. Paciente no ambulatorio que es llevada

en brazos por su madre. Durante la evaluación se destaca irritabilidad e

intolerancia al contacto físico y la manipulación, en especial al contacto de la

86

cabeza. Establece contacto visual, no se observa presencia de sonrisa social por

irritabilidad. No emite sonidos guturales o silábicos se comunica principalmente a

través del llanto. Se observa presencia de hipotonía generalizada y

desorganización motora y de la conducta. Conducta de apego que prevalece

sobre conducta exploratoria.

Orientación: La paciente presenta reflejo de orientación, limitado por la presencia

del reflejo tónico asimétrico del cuello, es capaz de orientarse hacia estímulos

visuales y auditivos, aunque se le dificulta orientarse hacia la línea media y hacia

la izquierda.

Atención/Concentración La paciente se mostró alerta durante las pruebas

realizadas, sin embargo prevalece la irritabilidad y el llanto por lo que no logra

enfocarse por mucho tiempo a estímulos específicos.

Elementos bases del desarrollo neuro-motor

Habilidades Organizativas: Las posibilidades organizativas de la paciente

se encuentran severamente afectadas como consecuencia de la lesión

cerebral que afecta, entre otros, al lóbulo parietal en su función somato

sensorial, lo que limita la capacidad sensorial y perceptiva del propio

cuerpo.

Mecanismos de Enderezamiento: La falta de organización de los

movimientos aunada a la afección propioceptiva y sensorial afecta el

desarrollo de mecanismos de enderezamiento de la paciente. Las

reacciones de defensa, enderezamiento y equilibrio están totalmente

ausentes.

87

Control Postural: La paciente presenta una hipotonía de base severa y

generalizada lo que impide el desarrollo de posturas organizadas en el

espacio y en el tiempo.

Diferenciación: La gravedad del daño neurológico impide el desarrollo y la

especialización de los movimientos voluntarios en la paciente. Se observa

la persistencia de reflejos primarios, movimientos incoordinados de baja

frecuencia e intensidad.

Patrones neuromotores

Etapa apedal. La paciente se encuentra en un nivel apedal del neurodesarrollo.

Tolera la posición de decúbito supino, se observan extremidades inferiores

pasivas en abducción con rotación externa La movilidad espontánea del

hemicuerpo izquierdo es baja en intensidad y frecuencia. La motilidad del

hemicuerpo derecho está ausente. Se observa la persistencia del reflejo tónico

cervical asimétrico hacia la derecha lo que la imposibilita para orientarse a línea

media y para lograr rodamientos de supino a prono. La paciente no tolera la

postura en decúbito prono, la cual también se ve influenciada por la presencia del

reflejo Tónico Cervical Asimétrico y por el reflejo tónico laberíntico en prono.

La postura en sentado independiente no se logra como tampoco ninguna de las

transiciones correspondientes.

Etapa cuadrupedal: no aplica para la edad

Etapa bípedal: no aplica para la edad

88

Áreas del desarrollo psicomotor:

Todas las áreas del desarrollo motor presentan un retraso anormal. Se

consideran, según la prueba de tamizaje Denver I: área motora gruesa, fina

adaptativa, personal social y lenguaje.

Independencia y funcionalidad: La paciente presenta un grado de dependencia

máxima relacionada a su edad, es incapaz de realizar cambios de postura de

manera independiente, es incapaz de sostener la fuente del alimento (biberón) y

llevárselo a la boca.

Perfil del desarrollo psicomotor. El resultado de las pruebas revelan a una

paciente con un retraso anormal del desarrollo psicomotor secundario a lesión

cerebral hipóxico-isquémica caracterizado por hemiparesia derecha y que da

como consecuencia un nivel de funcionamiento apedal con pocos recursos para

auto regularse y adaptarse al medio ambiente.

Fortalezas Debilidades

Edad Hipotonía de base

Sistema visual y auditivo periférico

intacto

Baja propiocepción

Interés por vincularse Imposibilidad de ejecutar movimientos

voluntarios en hemicuerpo derecho.

Tabla 4-1 Perfil de conductas motoras

89

4.2. MODELO Y ENFOQUE DE REHABILITACION

Se utiliza el modelo integral, a través del cual se incluye a la madre de la paciente

como participante activa del proceso de rehabilitación de la paciente, así como el

modelo de restauración mediante el cual se estimulan y mejoran las funciones

sensoriomotoras a través de la activación directa de las mismas. El modelo de

restauración se utiliza cuando existe una pérdida parcial de un área circunscrita

con disminución de una o varias de las funciones elementales, pues de esta

manera se puede reorganizar o reconstruir, por entrenamiento dichas funciones.

En esta modalidad la repetición o práctica puede mejorar tareas de ejecución que

lograran generalizarse al mundo real del paciente. La plasticidad cerebral, por la

edad de la paciente, es elemento clave que deberá aprovecharse (Johnston M.D.

2009),

4.3. PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL: Brindar una intervención temprana desde el modelo

integral y de restauración, en donde la madre se convertirá en coterapeuta del

proceso rehabilitación.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LOS PROCESOS

Inhibir e integrar la presencia de reflejos y reacciones patológicas

correspondientes a niveles inferiores de maduración del Sistema Nervioso

Central

90

Favorecer el desarrollo de las secuencias motoras adecuadas para el

establecimiento de patrones sensoriomotores básicos del primer año de

vida.

Fomentar la independencia funcional a través de la realización de tareas

dirigidas a un fin determinado.

Lograr la marcha independiente.

Objetivos a corto plazo (3 a 6 meses)

Lograr una mejor integración del control cefálico

Rodamiento independiente

Sentado independiente

Transiciones entre posturas logradas.

Objetivos a mediano plazo (6 a 12 meses).

Desplazamientos en plano horizontal (arrastre/gateo)

Transferencias independientes de la postura apedal a la cuadrupedal

(cuatro puntos).

Objetivos a largo plazo (doce a quince meses):

Praxia electiva de la marcha.

91

4.4. Abordaje Terapéutico

Planeación de sesión.

Proceso: Praxia Electiva de la Marcha

Etapa

Apedal

Semiología: Etapa en la que predominan los reflejos espinales, los

cuales se integran a nivel del núcleo de Deiters del SNC, localizado en

el tercio inferior de la protuberancia. Se trata de reflejos fásicos que

coordinan los músculos de las extremidades en patrones de flexión o

extensión totales. Dentro del nivel apedal del desarrollo se presentan

también los llamados reflejos primitivos, los cuales están mediados por

áreas desde el núcleo de Deiters hasta el núcleo rojo, situado a nivel

del extremo caudal de los ganglios basales. Estos reflejos del tallo

cerebral se reflejan en posturas estáticas y producen cambios en la

distribución del tono muscular a lo largo del cuerpo, tanto en respuesta

a cambios de la posición de la cabeza como del cuerpo, esto se da

como respuesta a la estimulación de los músculos propioceptivos del

cuello. Los recién nacidos se encuentran dominados tanto por reflejos

espinales ( primeros dos meses de vida), como por reflejos primitivos

del tallo cerebral (presentes entre los primeros cuatro a seis meses de

vida), Conforme madura el Sistema Nervioso Central, SNC, estos

reflejos se irán integrando y permitirán acceder a patrones voluntarios

de movimiento. (Fiorentino 2000 )

Objetivos:

Integración de los reflejos y control cefálico (los tres primeros meses de

vida del recién nacido), El logro de estas habilidades facilita la

verticalidad de la cabeza lo que se traduce en una mejor capacidad de

exploración (fijación y estabilidad visual). Así como el inicio de

reacciones automáticas del movimiento del siguiente nivel.

Subproceso

Componentes

del

movimiento

Actividad

(misma para

casa)

Material Tarea

funcional Evaluación

Orientación a

la línea

media

Control de

cabeza,

orientación de

extremidades a

línea media

Ofrecerle un

estímulo en

línea media.

Sonaja

de

colores o

biberón

De acuerdo a

escala

señalada al

final del

cuadro

Transición a

decúbito

lateral

iniciando con

Disociación del

tronco, y

desplazamiento

del centro de

Girar hacia

cada lado

iniciando el

movimiento

Sonaja o

juguete

que

emita

Rodamiento De acuerdo a

escala

92

extremidades

inferiores

gravedad sobre

la base de

apoyo

desde las

piernas

sonido

y/o luz

Transición a

decúbito

lateral

iniciando con

extremidades

superiores

Disociación del

tronco, y

desplazamiento

del centro de

gravedad sobre

la base de

apoyo

Girar hacia

cada lado

iniciando el

movimiento

desde los

brazos

Juguete

con

estimulo

visual o

sonoro

Rodamiento De acuerdo a

escala

Transición al

decúbito

prono

iniciando con

extremidades

inferiores

Disociación del

tronco,

desplazamiento

del centro de

gravedad

Girar hasta

boca abajo

iniciando

desde las

piernas

Juguete

con

estimulo

visual o

sonoro

Rodamiento De acuerdo a

escala

Transición al

decúbito

prono

iniciando con

extremidades

superiores

Disociación del

tronco,

desplazamiento

del centro de

gravedad

Girar hasta

boca abajo

iniciando

desde los

brazos

Juguete

con

estimulo

visual o

sonoro

Rodamiento De acuerdo a

escala

Posición

boca abajo

con

extensión de

cabeza

Control de

cabeza,

orientación a

línea media,

Colocar

paciente boca

abajo, facilitar

extensión de

cabeza y

apoyo en

antebrazos

Juguete

con

estimulo

visual o

sonoro

Arrastre De acuerdo a

escala

Transición de

boca arriba a

sentado

Control de

cabeza, control

de tronco,

desplazamiento

del centro de

gravedad,

carga de peso

sobre

extremidades

Pasar de la

posición boca

arriba a

sentado

disociando el

tronco

Estimulo

auditivo

a través

de

lenguaje

Sentado De acuerdo a

escala

93

Posición de

sentado

Orientación en

línea media,

traslados de

centro de

gravedad sobre

la base de

apoyo

Sentarse

sobre

superficie

inestable y

balancearse

Balancín

y

juguetes

Sentado De acuerdo a

escala

Etapa

cuadrupedal

En la etapa cuadrupedal se integran las reacciones de enderezamiento

a nivel del mesencéfalo, por encima del núcleo rojo, excluyendo la

corteza. Las reacciones de enderezamiento interactúan entre sí y

organizan la relación de la cabeza con el cuerpo, entre sí y con el

espacio. Estás reacciones son las primeras que se desarrollan después

del nacimiento y se concretan hacia los diez o doce meses de edad.

Conforme madura el desarrollo neurológico y la corteza cerebral toma

control, estas reacciones se modifican e inhiben gradualmente.

Gracias a estas, el niño es capaz de rodarse, sentarse, apoyarse sobre

sus manos y rodillas hasta lograr la posición en cuatro puntos.

(Fiorentino, M.R. (2000)

Objetivo:

La posibilidad de rodar de boca arriba a boca abajo, y el inicio del

desplazamiento sobre el plano horizontal a través del arrastre.

Finalmente a los 10 meses el objetivo motor se centra en lograr la

posición cuadrúpeda y el gateo. Toda esta gama de movimientos

amplia el horizonte de exploración del niño, y le da acceso al

conocimiento a través del cuerpo, y el movimiento.

Subproceso

Componentes

del

movimiento

Actividad

(misma para

casa)

Material Tarea

funcional Evaluación

Posición

boca abajo

Orientación de

la cabeza en

línea media,

desplazamiento

del peso sobre

la base de

Colocar al

paciente en

posición boca

abajo,

trasladar el

centro de

Cuña y

juguete

llamativo

Arrastre

De acuerdo a

escala

94

apoyo gravedad y

alcanzar

objetos.

Transición a

cuatro

puntos

Disociación del

tronco, rotación

del tronco y

traslado del

centro de

gravedad sobre

la base de

apoyo

Facilitar el

traslado de

sentado a

cuatro puntos

iniciando

desde el

tronco.

Rollo y

juguetes

Gateo

De acuerdo a

escala

Cuatro

puntos

Control de

tronco,

orientación a

línea media,

desplazamiento

del cuerpo

sobre la base

de apoyo

Colocar a la

paciente en

cuatro puntos

sobre un

pequeño rollo,

balancearse

hacia adelante

y atrás.

Rollo y

juguetes

Gateo

De acuerdo a

escala

Gateo Desplazamiento

del cuerpo

sobre la base

de apoyo y

disociación de

extremidades.

Colocar a la

paciente en

cuatro puntos

y facilitar

gateo con

patrón

cruzado.

Colchone

ta o cuña

y

juguetes

Gateo

De acuerdo a

escala

Etapa

Bípeda

Durante esta etapa se integran las reacciones de equilibrio, reacciones

mediadas por la interacción entre la corteza cerebral, los ganglios

basales y el cerebelo. La adecuada madurez de estas reacciones

posibilita la posición bípeda en el ser humano y de esta manera el

adecuado desarrollo psicomotriz. Esto es posible gracias a una

adecuada regulación de tono muscular, el cual permite una serie de

adaptaciones del mismo ante los cambios del centro de gravedad.

Estas reacciones se observan a partir del sexto mes, y su presencia

garantiza la posibilidad de alcanzar el más alto nivel de actividad motriz.

95

Objetivo:

La bipedestación y la marcha independiente.

Subproceso

Componentes

del

movimiento

Actividad

(misma para

casa)

Material Tarea

funcional Evaluación

Transición

de sentado a

posición de

pie

Desplazamient

o del tronco

sobre la base

de apoyo.

Orientación en

línea media.

Función de

extremidades

en carga de

peso

Colocar a la

paciente

sentada sobre

superficie

estable,

facilitar la

transición de

pie.

Pequeño

banco o

silla

De pie De acuerdo

a escala

Posición de

pie con

asistencia

Carga de peso

sobre

extremidades

inferiores,

orientación a

línea media

Colocar a la

paciente en

un

estabilizador,

hacer

balanceos

laterales y

anteroposterio

res

Estabiliza

dor, aros

y

juguetes

De pie De acuerdo

a escala

De pie

independiente

Carga de peso

sobre

extremidades

inferiores,

orientación a

línea media

Sostener a la

paciente de

las manos y

motivarla a

que se pare

sin ayuda

Juguetes De pie De acuerdo

a escala

Marcha Desplazamient

o del cuerpo

sobre la base

de apoyo,

Carga de peso

y disociación

de

extremidades.

Orientación en

línea media

Facilitar la

marcha

utilizando un

estímulo que

la motive a

desplazarse

Juguete

con

ruedas

para

empujar

(carrito de

súper)

Marcha De acuerdo

a escala

96

ESCALA DE CALIFICACION

REALIZA LA PRUEBA 2

REALIZA PARCIALMENTE LA

PRUEBA

1

NO REALIZA LA PRUEBA 0

Tala 4-2 Protocolo de Intervención

Observaciones. Como parte del enfoque integral, contextual y ecológico del

tratamiento, se orienta a la madre a integrar elementos de estimulación del

medio ambiente que favorezcan el desempeño de los patrones motores dirigidos a

una tarea determinada la cual deberá ir de acuerdo a intereses propios de la

edad para la cual se señalan lo siguiente: Favorecer el contacto visual durante

cada ejercicio, así como la comunicación a través de la sonrisa social, el lenguaje

corporal y el lenguaje hablado acompañado de la expresión facial correspondiente.

Utilización del juego como elemento motivacional y el juguete como objetivo a

alcanzar. Se recomiendan salidas en familias que incluyan actividades que

agraden a la paciente y promuevan los puntos y objetivos de la rehabilitación:

salidas a parques, mercados y tiendas ricas en estímulos.

97

4.5. Integración de la revaloración

I. DATOS PERSONALES

Nombre: KLC Edad: 20 meses

Fecha de nacimiento: 13/abril/200

Escolaridad: No aplica

Profesión: No aplica

Lateralidad: Uso forzoso de mano

izquierda por hemiparesia derecha

Ocupación Actual: Infante Dx. Retraso del desarrollo psicomotor por

hemiparesia derecha secundaria a evento

hipóxico-isquémico

II. MOTIVO DE LA CONSULTA

Revaloración posterior a tratamiento.

III. HISTORIA CLÍNICA

Padecimiento Actual: Retraso del desarrollo psicomotor severo con hemiparesia

derecha secundaria a evento hipóxico-isquémico.

Estudios de imagen: Se realizó a los ocho meses una Resonancia Magnética

Nuclear. Los resultados de la RMN concluyeron: la presencia de encefalomalacia

temporo-parietal izquierda con compromiso de la región hipocampal con

retracción, dilatación y deformidad poroencefálica del ventrículo lateral del mismo

98

lado de origen isquémico en territorio de la arteria cerebral media la cual es

anormal en calibre y configuración en todo su trayecto con ramificaciones hacia la

dura. Importante pérdida del volumen cortico fronto-parieto-temporal bilateral de

predominio izquierdo lo que condiciona el ensanchamiento subaracnoideo.

Antecedentes personales patológicos: No tiene historial previo de otras

enfermedades o complicaciones.

Antecedentes personales no patológicos: La paciente vive con su madre en

casa habitación propia que cuenta con todos los servicios adecuados.

Condición familiar Se trata de una familia nuclear conformada por la madre y la

paciente. La madre es la principal proveedora y es quien se encarga de los

cuidados personales de la niña. La familia extendida está conformada por la

abuela y tíos. Figura paterna ausente. Nutrición: alimentación por seno materno a

libre demanda hasta los tres años de edad, ablactación a los seis meses de edad

consistente en papillas que incluyen fruta y cereal.

Historia del desarrollo: Se trata del producto del segundo embarazo primer

parto, edad de la madre durante el embarazo 42 años. Embarazo que cursó sin

complicaciones. Parto por cesárea sin complicaciones. Apgar de 9/9. La madre

no reporta ningún dato de alarma durante la etapa neonatal ni durante los

primeros meses del desarrollo. La paciente asiste mensualmente a consultas

pediátricas. En cuanto a los hitos del desarrollo psicomotor, control cefálico a los

tres meses de edad, ausencia de rodamientos y de sentado independiente.

99

IV. PRUEBAS EMPLEADAS

Observación Clínica del Neurodesarrollo

Infant Neurological International Battery Infanib. Ellison P.H., Horn J.L.,

Browining C.A. (1999).

Prueba de Tamizaje del Desarrollo Denver I

V. INTEGRACIÓN DE LA EVALUACIÓN DEL NEURODESARROLLO

Presentación y Conducta: Se trata de paciente femenina de 20 meses de edad

cuya edad aparente no corresponde a la cronológica por presentar inmadurez y

retraso del neurodesarrollo. Asiste a consulta a tiempo en buenas condiciones de

higiene y aliño personal. Paciente ambulatorio (marcha con asistencia mínima)

que acompañada por su madre. Durante la valoración, la paciente coopera

adecuadamente con las tareas asignadas, se observa una buena interacción

social con la terapeuta a través de la sonrisa, el gesto y la expresión facial y

palabras aisladas. Aún utiliza el llanto para expresar enojo o desacuerdo y se

irrita con facilidad. Persiste conducta de apego máxima con la madre quien a

Orientación: La paciente se orienta en el espacio y comprende las órdenes de

sube o baja. La paciente es capaz de orientarse hacia estímulos visuales y

auditivos bilateralmente. La paciente responde a su nombre.

Atención/Concentración La paciente se muestra alerta y con mayor

adaptabilidad al tratamiento, sus periodos de juego son más permanentes, sin

embargo, aún prevalece irritabilidad en ciertos momento dela intervención.

100

Elementos bases del desarrollo neuro-motor

Habilidades Organizativas: La paciente muestra un avance en las

capacidades organizativas, activa y adapta su cuerpo para la acción

durante la ejecución de tareas en niveles apedales, cuadrupedales y

bipedales. Requiere hacer adaptaciones por la secuela de hemiparesia del

hemicuerpo derecho.

Mecanismos de Enderezamiento; Se observa la presencia de

mecanismos de enderezamiento bilateral, equilibrio con mejor respuesta y

organización en hemicuerpo izquierdo y reacciones de defensa del lado

izquierdo.

Control Postural: Se hace evidente el control de tronco, cabeza, y la

función regulada de la extremidad superior e inferior izquierdas, así como

función parcial del hemicuerpo derecho con mayor control de la extremidad

inferior derecha. Logra control anti gravitacional en sentado y de pie.

Diferenciación: La paciente logra movimientos diferenciados y disociados

de las extremidades menos de la extremidad superior derecha que aún se

muestra con pobre control voluntario. Se observa presencia de una

reacción asociada.

Patrones neuromotores

Etapa apedal. La paciente realiza transiciones adecuadas a nivel apedal y puede

pasar de manera independiente a la verticalización de la postura para llegar a la

posición de sentado independiente.

Etapa cuadrupedal: Utiliza este plano del movimiento para trasladarse de una

postura a otra. No logra la carga de peso sobre la extremidad derecha ni el gateo.

101

Etapa bípeda: Aún no tolera la postura bípeda por hipotonía y debilidad en

extremidades inferiores, específicamente la izquierda. Realiza transiciones hacia

la posición de pie con asistencia moderada y tolera adecuadamente la posición de

bipedestación de manera independiente. Logra la marcha con asistencia

moderada.

Áreas del desarrollo psicomotor:

A través de la prueba de tamizaje Denver I, se observa, para su edad, retraso

anormal en todas las áreas del desarrollo. Sin embargo comienzan a aparecer

avances en todas las áreas, esto se observa en conductas logradas en el estadio

anterior a su edad que antes no presentaba. En el área motora se mantiene de

pie, se agacha levanta con asistencia y camina con asistencia, es capaz de arrojar

la pelota a lo alto. En el área fina adaptativa es capaz de garabatear

espontáneamente y de formar una torre de cuatro cubos. En el área del lenguaje

dice mamá en forma específica, e imita sonidos del hablar. En el área personal

social, juega a la pelota con el examinador e indica lo que desea sin llanto.

Continúa conducta de apego y sobreprotección por parte de la madre, lo que

podría ser la causa de limitación en el progreso de esta área.

Independencia y funcionalidad: La paciente se muestra independiente en

traslados, requiere de asistencia mínima durante la marcha.

Nota: Cabe mencionar que la marcha independiente la logró a los treinta y seis

meses de edad, el plan de intervención se continuó bajo los mismos modelos. A

partir de esta edad, una vez constituida la praxia de la marcha, la madre incluyó

otros tipos de intervención como la delfinoterapia, la equinoterapia así como

rehabilitación en el Ciren en Cuba.

102

Otras disciplinas se encargaron del seguimiento médico de la paciente, como fue:

ortopedia a través del médico especialista y neurología pediátrica.

4.6. Resultados

Los resultados del Infanib permitieron establecer, en una primera evaluación, el

diagnóstico de hemiparesia derecha e hipotonía, al mismo tiempo que reflejo, a

partir de la puntuación obtenida en cada uno de los factores que evalúa,

dificultades en el control del tronco, así como déficit en la propiocepción y

madurez del sistema vestibular. El diagnóstico de esta primera evaluación ubico a

la paciente dentro de un desarrollo anormal. La revaloración se hizo a los seis

meses de tratamiento y reveló un progreso importante en la maduración del

Sistema Nervioso Central, ubicando a la paciente dentro de los parámetros de

retraso transitorio del desarrollo Tabla 4-3 y con una mejoría en los cuatro

primeros factores, Tabla 4-5 notándose una baja en la puntuación del quinto factor

que podría deberse a una definición contundente en relación al tipo de tono

relacionada con la edad de la paciente.

Tabla 4-3 Grafica resultados Infanib

32

76

T O T A L

INFANIB 8 MESES 14 MESES

103

Tabla 4-4 Referencias de puntajes que da el Infanib de acuerdo a la edad

Tabla 4-5 Avances de acuerdo a cada factor que evalúa el Infanib

54 68

71 82

100

100

1 2

TABLA DE REFERENCIA

ANORMAL TRANSITORIO NORMAL

8 MESES 0

20

40

60

80

I II III IV V TOTAL

INFANIB POR FACTORES

8 MESES 14 MESESE

104

FACTOR

I

DESARROLLO

REFLEJO

PREDICE ESPASTICIDAD O

PROBLEMAS MOTORES

II

CONTROL

CABEZA Y

TRONCO

PREDICE DE ESPASTICIDAD O

HIPOTONIA

III

FUNCION

VESTIBULAR

EVALUA DE REACCIONES DE

DEFENSA, EQUILIBRIO Y

ASIMETRIAS

IV

EXTREMIDADES

INFERIORES

PREDICE ESPASTICIDAD

DIPLEJICA O HEMIPLEJICA

V TONO

PREDICE HIPERTONICIDAD O

HIPOTONICIDAD

Tabla 4-6 Factores que evalúa el Infanib

En relación a la observación clínica cualitativa del neurodesarrollo se pudo

observar como al año de tratamiento la paciente alcanzó y superó las metas

propuestas en el corto y mediano plazo. La observación clínica reveló

independencia de traslados entre diferentes posiciones, tolerancia en la posición

de decúbito prono, posibilidad de arrastre, sentado independiente, marcha con

asistencia mínima. A los dos años de tratamiento se logró constituir la marcha

independiente con los componentes adecuadamente organizados y que dieron

como resultado una paciente capaza de trasladarse de manera independiente y

funcional. A continuación se muestran tablas y gráficos de registros comparativos

entre la evaluación inicial y la final.

105

Para evaluar la eficacia del programa integral y restaurativo, a través del trabajo

en casa por parte de la mamá, se diseñó metodología de evaluación, la cual era

realizada por la terapeuta en cada visita programada de la paciente.

El tratamiento consistió en asistir cada tres meses con el especialista, este valoró

al paciente, y planteó objetivos principales a alcanzar. Se brindó al paciente

tratamiento por dos semanas consecutivas, con una frecuencia de cinco veces por

semana y con una duración de una hora treinta minutos por sesión. La madre de

la paciente estuvo presente durante la intervención intensiva para observar el

tratamiento. En los últimos dos días de intervención, el terapeuta dio un formato

con la explicación de cada uno de los ejercicios, fotografía de los mismos,

objetivos particulares de cada ejercicio. Se lo enseñó al familiar y dejó espacio

para dudas o aclaraciones.

El tratamiento se basó en el modelo integral y de restauración de la rehabilitación

neurocognitiva, se utilizó como técnica para la restauración, el método Bobath,

(Bobath K 1976) el cual analiza, tanto el desarrollo de los patrones normales del

movimiento, como el desarrollo de patrones anormales de movimiento como

consecuencia de daño neurológico.

El terapeuta explicó a los familiares la importancia de facilitar en el niño

componentes básicos del movimiento que favorecen la adquisición de patrones

normales del movimiento que una vez logrados le permitirán adquirir la marcha

independiente, praxia fundamental para el desarrollo integral de la paciente.

El tratamiento se dividió en tres etapas básicas del neurodesarrollo (Fiorentino

M.R. 2000).

Modo de evaluación Cada tres meses, al momento de regresar a consulta con el

especialista, este evaluó la efectividad del programa de casa, es decir si cada

ejercicio brindó en el niño, los resultados esperados. Para esto calificó el

desempeño de cada patrón motor de la siguiente manera:

106

Puntuación máxima de dos, cuando la actividad es ejecutada por el paciente de

manera independiente y cuenta con los elementos básicos de los componentes

del movimiento especificado en cada ejercicio.

Puntuación de 1 cuando, el niño realiza completamente el movimiento pero

están ausentes cualquiera de los componentes del movimiento especificados en el

mismo.

Puntuación cero cuando es incapaz de realizar la actividad

La puntación máxima requerida para considerar exitoso el programa de

intervención deberá ser de 32 puntos.

La tabla de progreso Tabla 4-7 muestra claramente el progreso de la paciente.

Se observa como durante el año de intervención la paciente fue capaz de adquirir

los subprocesos necesarios para el desarrollo de patrones sensorio motores de

coordinación global que le permitieron alcanzar funcionalidad en los diferentes

niveles de desempeño motor, hasta lograr la praxia de la marcha. De acuerdo al

cuadro desarrollado la paciente logró alcanzar un 95 % de habilidades sensorio

motrices del primer año de vida. Cabe señalar que fue incapaz de lograr el gateo

como medio de desplazamiento, esto debido a su condición hemiparética que le

dificultó la carga de peso y el desplazamiento sobre la extremidad superior

comprometida. Sin embargo logró el arrastre y el desplazamiento sentada lo que

sustituyó la función del gateo.

107

Tabla 4-7 Evaluación para la efectividad del programa de casa

Evaluacion continua16/12/2003 18/03/2004 14/06/2004 11/10/2004 19/04/2005 20/04/2006

8 MESES 11 MESES 14 MESES 18 MESES 24 MESES 36 MESES

EJERCICIO 1 Posición boca arriba – orientación en

l ínea media0 1 2 2 2 2

EJERCICIO 2 Posición boca arriba y transición al

decúbito lateral iniciando desde las

extremidades inferiores

0 1 1 2 2 2

EJERCICIO 3 Posición boca arriba, transición al

decúbito lateral desde las extremidades

superiores

0 1 3 2 2 2

EJERCICIO 4 Posición boca arriba, transición al

decúbito prono desde las extremidades

inferiores

0 0 1 1 2 2

EJERCICIO 5 Posición boca arriba, transición al

decúbito prono desde las extremidades

superiores

0 0 1 2 2 2

EJERCICIO 6 Posición boca abajo – extensión de cabeza

0 1 1 2 2 2

EJERCICIO 7 Transición de boca arriba a sentado

0 0 0 1 2 2

EJERCICIO 8 Posicion de Sentado

0 1 2 2 2 2

EJERCICIO 9 Posición boca abajo, traslados laterales

del centro de gravedad

0 1 2 2 2 2

EJERCICIO 10 Transición a cuatro puntos

NA 0 1 1 1 1

EJERCICIO 11 Cuatro puntos

NA 0 0 2 2 2

EJERCICIO 12 Gateo

NA 0 0 0 0 1

EJERCICIO 13 Transición a posición de pie

NA 0 0 1 1 2

EJERCICIO 14 Posición de pie con asistencia moderada,

leve y sin asistencia

NA 0 0 1 1 2

EJERCICIO 15 De pie independiente

NA 0 0 0 1 2

EJERCICIO 16 Marcha

NA NA 0 0 1 2

TOTAL 0 6 14 21 25 30

PORCENTAJE 0% 19% 44% 66% 78% 94%

ETAPA CUADRUPEDAL

ETAPA APEDAL

ETAPA BIPEDAL

108

. ESCALA DE CALIFICACION

REALIZA LA PRUEBA 2

REALIZA PARCIALMENTE LA

PRUEBA 1

NO REALIZA LA PRUEBA 0

Tabla 4-8 Escala de calificación de programa de casa

Tabla 4-9 Porcentaje de avance durante el tiempo de intervención

. La prueba de tamizaje Denver I permitió en un inicio detectar las áreas del

desarrollo afectadas y los cambios durante el tiempo de intervención.

0

5

12

19

24

30

0

5

10

15

20

25

30

35

TOTALES

8 MESES 11 MESES 14 MESES 18 MESES 24 MESES 36 MESES

19%

44%

66%

78%

94%

Evaluación Funcional

109

Discusión

A través del presente caso fue posible demostrar un tratamiento exitoso de

estimulación temprana, utilizando el modelo integral y de restauración de la

rehabilitación neurocognitiva, en una paciente von hemiparesia derecha que por

su lugar de residencia no tenía acceso a programas Institucionales de

rehabilitación y que cursaba con un daño neurológico secundario a un evento de

hipoxia neonatal.

La Organización Mundial de la Salud afirma que comunidades rurales en países

en desarrollo tienen la mayor incidencia de condiciones incapacitantes,

específicamente en edades pediátricas (Poblano A. 2009).

Las nuevas tendencias en rehabilitación neurológica sustituyen los tratamientos

tradicionales, caracterizados por sesiones en una clínica u hospital, regidos por

un protocolo inflexible de movilizaciones activo asistido de extremidades,

reentrenamiento de marcha, estiramientos y aplicación de medios físicos. La

posibilidad de brindar un tratamiento de estimulación temprana a través del

modelo integral y de restauración, en donde la familia del paciente se convierta en

co-partícipe del proceso de rehabilitación, aunado a la intervención periódica de un

especialista que dirija, informe y enseñe a los familiares, es una alternativa para

promover el desarrollo psicomotor de pacientes pediátricos y limitar la instalación

de secuelas discapacitantes. (Ibarra-Reyes M.P. 2013).

La estimulación temprana reconoce al niño como un ser único de iniciativas, que

acciona y no sólo reacciona, que se abre al mundo y sociedad que lo rodea y que

a su vez depende de estos. Es un ser emocional, que experimenta en la

corporalidad propia y a partir del movimiento, sensaciones, afectos, miedo,

ansiedad y necesidad de vincularse. Para la misma autora, la estimulación

110

temprana tiene como función prioritaria, el crear estrategias que den apoyo y

mantengan la constitución del sujeto acompañando y respetando el proceso del

desarrollo propio de cada individuo. Para esto es necesario cuidar, acompañar y

orientar a los adultos que se ocupan de él, para que a través de este apoyo de

contención, sostén y respeto, los familiares o cuidadores dar lo mismo al pequeño

en desarrollo (Briatore 2008).

El Sistema Nervioso Central posee la capacidad de aprendizaje, adaptación y

compensación, no sólo en el desarrollo normal del ser humano, sino que también

ante la lesión neurológica. Esta capacidad es conocida como plasticidad cerebral,

si bien es cierto que el cerebro tiene la capacidad de auto regularse también es el

hecho que la intervención y habilitación favorecen una plasticidad cerebral con

mayor capacidad de adaptación. (Freedman, E. 2004) Mientras más joven es el

Sistema Nervioso de una persona, mayor capacidad de plasticidad y aprendizaje.

El modelo de restauración basado en la repetición de tareas, a través de la

estimulación temprana, favorece esta plasticidad. (Johnston, M.D. 2009). La

intervención temprana debe ser prioridad en la atención de pacientes pediátricos

con hipoxia pre, peri o neonatal.

El desarrollo de patrones sensoriomotores funcionales del movimiento durante el

primer año de vida sienta la base para la conquista de la gravedad, la

bipedestación y la marcha. La deambulación es la finalidad del desarrollo en el

primer año de vida y brinda al individuo la posibilidad de desplazarse en el

ambiente, de liberar las extremidades superiores para posibilitar la motricidad fina.

La posibilidad de movimiento se convierte en un medio para sobrevivir, expresar,

proyectar y desarrollarse. El movimiento es una función cerebral superior.

Cocker (2009) afirma que el éxito de un proceso de neurorehabilitación,

dependerá de la presencia de tres aspectos básicos que promueven el

aprendizaje: realización de tareas funcionales, presencia de procesos cognitivos

y práctica masiva o intensiva. En su artículo titulado: Activity, Activity, Activity: Re-

111

thinking Our Physical Therapy Approach to Cerebral Palsy, reflexiona acerca de la

importancia de rehabilitar a los niños con secuelas neurológica a través de

actividades funcionales con propósito. El modelo de restauración en la

rehabilitación neurocognitiva es el tratamiento de elección durante las primeras

etapas de desarrollo infantil y promueve el aprendizaje.

La terapia de neurodesarrollo Bobath, continúa siendo, una de las alternativas de

tratamientos más utilizadas en la atención de estos pacientes, y se enfoca en el

desarrollo de patrones funcionales del movimiento Cocker (2009). Wallander y

col. Wallander J.L (2010), afirma que los programas de intervención temprana son

capaces de prevenir o limitar el deterioro en el desarrollo cognitivo que puede

presentarse durante el primer año de vida tras lesión cerebral.

En el presente trabajo, la evaluación neurológica del Infanib (Ellison P.H., Horn

J.L., Browining C. A. (1985). permitió medir de manera cuantitativa el progreso del

desarrollo y madurez del sistema nervioso central de la paciente antes y después

de la intervención. La prueba de tamizaje Denver I se utilizó como un instrumento

de rastreo para detectar cambios, en todas las áreas del desarrollo psicomotor

durante el tiempo de intervención. Los avances de la paciente en relación a

nuevas adquisiciones de elementos motrices podían observarse cualitativamente y

por referencia de la madre, sin embargo el test de Denver I mostraba, a lo largo

del tiempo, muy pocos avances en las diferentes áreas del desarrollo psicomotor.

Tras esta experiencia, se considera necesaria la elección de pruebas del

desarrollo psicomotor más sensibles para edades tempranas y que puedan

aportar datos cuantitativos y de análisis estadístico.

Conclusiones

A través del presente trabajo se logró demostrar que la estimulación temprana del

desarrollo sensoriomotor, a través del modelo integral y de restauración, en una

infante de una comunidad rural con diagnóstico de hemiparesia hipotónica

112

derecha, promueve el desarrollo integral. Asimismo, fue posible, aplicar un

programa de rehabilitación desde el modelo integral y de restauración, el cual

incluyó la participación tanto del especialista como de la madre, a través del cual

se le enseñó a la madre de la paciente, como estimular los patrones

sensoriomotores del primer año de vida, necesarios para el desarrollo, la

funcionalidad y la adquisición de la marcha.

Se puede concluir que la intervención temprana del desarrollo

sensoriomotor, en un infante con hemiparesia derecha desde el modelo

integral y de restauración: 1) Optimiza la adquisición de patrones y

habilidades funcionales del movimiento. 2) Favorecerá el aprendizaje de los

patrones sensoriomotores necesarios para el desarrollo del control y

aprendizaje del movimiento voluntario. 3) Facilita el desplazamiento

independiente y la exploración del medio ambiente. 4) Minimizarán las

secuelas neurológicas de la lesión cerebral.

Cabe mencionar que en el caso presentado, la participación y compromiso por

parte de la madre fueron de un valor incalculable, sin embargo se considera que

la sobreprotección de su parte limitó posibilidades adaptativas, conductuales y

sociales, así como la mayor independencia en la paciente. Sugerimos que

estudios futuros comparen este tipo de intervenciones con intervenciones

tradicionales en el mismo tipo patologías. Y dejamos abierto el siguiente

cuestionamiento para futuros trabajos de investigación: ¿son todos los padres

candidatos a este tipo de manejo terapéutico?, ¿Cuáles serían las evaluaciones

neuropsicológicas cuantitativas ideales para valorar el neurodesarrollo durante el

primer año de vida? ¿Se podrá implementar programas neurocognitivos que

abarquen, integralmente, el resto de procesos de las funciones cerebrales

superiores y que a la vez puedan ser enseñados a la familia para?

113

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ANEXOS

Imagen por Resonancia Magnética sagital T1

120

Imagen por Resonancia Magnética Axial T1

121

122

123

124

125

126

Reactivos del Infanib

Valoración inicial Edad corregida: 7 meses

Revaloración a los seis meses de tratamiento. Edad corregida: 13 meses

Manos abiertas o cerradas 1 3

Signo de la bufanda 1 3

Talón oído 5 5

Ángulo poplíteo 3 5

Abducción piernas 3 5

Dorsiflexión del pie 3 3

Prensión Plantar 1 3

Tono laberíntico en supino 1 5

Reflejo Tónico Cervical Asimétrico 1 5

Traccionar para sentado 1 5

Derrotativo del cuerpo 1 3

Rotativo del cuerpo 1 3

Posición prona cuadrúpeda 1 3

Tónico Laberintico en prono 3 5

Posición sentada 1 5

Paracaídas Lateral 1 3

Paracaídas posterior 1 3

Soporte de peso 1 3

Reacción positiva de soporte 1 3

Paracaídas anterior 1 3

Totales

Grado de anormalidad del desarrollo

32

Anormal

76

Transitorio

Comparación de la batería INFANIB al inicio y a los seis meses de tratamiento

127

128

129

130

131

132

Programa de casa y evaluación

133

134

135

136

II. Etapa o nivel Cuadrupedal

137

138

II. Etapa bipedal

139

MAXIMO 32

140

141

142

143

144

Memoria de Experiencia Profesional

Inicié mi carrera profesional en el año de 1986, en la Escuela de Medicina Física y

Rehabilitación Adele Ann Yglesias del Hospital ABC. Se trata de la Licenciatura en

Terapia Física y Rehabilitación, con duración de cuatro años. Me titulé, el 27 de marzo

de 1992, con el trabajo: Pronóstico y Tratamiento de la Extremidad superior del

Paciente Hemipléjico. Durante mis estudios me comenzó a atraer, desde los primeros

semestres, todos los temas relacionados a la Neurología, y la Rehabilitación

Neurológica. Mis primeras experiencias en el tratamiento de pacientes Neurológicos

fueron cuando cursaba el sexto semestre, momento en el que fui aceptada para tomar

un taller introductorio del método Bobath. Método que aún sigue siendo utilizado en el

mundo para la atención de niños y adulto con secuelas de daño neurológico. Ya

terminada mi carrera, me certifiqué en este enfoque, tanto en el manejo pediátrico

como del adulto (1990, 1993). Mi servicio Social y primeros años de trabajo formal

fueron en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez,

lugar donde llevé a cabo el trabajo de Investigación de mi Tesis de Licenciatura. Formé

parte del grupo de Neurociencias Clínicas e Investigación de Hospital de Médica Sur

del año 2000 al año 2004.

He trabajado en el área de rehabilitación física y en la atención del paciente

neurológico, siempre bajo el esquema y metodología de la terapia Bobath, sin embargo

en el año 2000 inicié una Certificación Internacional en Psicomotriciadad en el Institute

Superior de Psychomotricité e Relaxation con sede en México y con Universidad de

Verano en Paris, Francia, donde, para la obtención de la Certificación, defendía la

memoria titulada: Juego en Movimiento Control Postural en un caso de atetosis. La

influencia de la psicomotricidad en mi carrera profesional fue decisiva para adentrarme

a al conocimiento de la Neuropsicología. Descubrí en la práctica de la psicomotricidad

la estrecha relación, influencia e interdependencia que el movimiento tiene en los

procesos de maduración y conocimiento del ser humano. La inquietud por poder

ayudar a los pacientes y por comprender lo que sucedía en ellos tras una lesión del

SNC me mantuvieron alerta para poder adentrarme al estudio de las Neurocencias,

oportunidad que encontré en el Instituto Mexicano de Psicoanálisis, Neurociencias y

145

Salud Mental, donde cursé la Maestría en Neurociencias Cognitivas y de la conducta

humana (2009-2011).

A lo largo de mi carrera no he dejado de buscar la oportunidad de conocer y aprender

más, y reconozco que el camino es interminable. Más de veinte años de trabajo en el

área de la neurorehabilitación aplicada a pacientes pediátricos y adultos con

discapacidad neuromotora y ahora cognitiva, me impulsan a seguir en este camino que

considero apasionante.

Actualmente soy docente de la Licenciatura de Terapia Física y Rehabiltiación de la

Universidad del Valle de México, Campus Coyoacán. Mi objetivo profesional se centra

en fomentar, a través de la docencia, la Investigación y de mi desempeño clínico, el

conocimiento de las bases teóricas de la Neurorehabilitación. También busco

desarrollar estrategias de atención comunitaria de alta calidad y finalmente, anhelo

motivar a los alumnos de fisioterapia y ciencias afines, a convertirse en futuros

profesionistas dentro del área de la salud capaces de sustentar su trabajo clínico

práctico en bases sólidas del conocimiento científico.

México D.F. a 9 de julio del 2014

Ma. Isabel Heredia López

Licenciada en Terapia Física y Rehabilitación

P.A. Maestría en Neurociencias Cognitivas y de la Conducta Humana

146

Programa mixto de neurohabilitación

del desarrollo motor, en un caso de

hemiparesia por hipoxia neonatal.

MARIA ISABEL HEREDIA LOPEZ

Escuela de Ciencias de la Salud

Universidad del Valle de México

Resumen: Introducción. Una de las principales causas de discapacidad pediátrica la

constituye el 20 % de casos que sobreviven a eventos de hipoxia neonatal. Esta discapacidad,

al no ser debida y oportunamente atendida se convierte en un problema de salud pública

importante. La dificultad de acceder a toda la población afectada por esta condición se

exacerba en países en vías de desarrollo, por lo cual se requieren alternativas de intervención

que cubran estas deficiencias. Objetivo: Exponer un programa de atención mixto,

caracterizado por la intervención tanto del especialista como del familiar, a través de un

programa de casa, como alternativa de intervención en un caso de hemiparesia infantil.

Desarrollo: En el presente trabajo expone un estudio de caso de una paciente pediátrica de

ocho meses de edad con hemiparesia derecha, a quien se le atendió a través de un programa

mixto de intervención, el cual consistió en la participación tanto del especialista como de la

madre quien recibió instrucción para continuar trabajando en casa el programa de

rehabilitación, esto por tratarse de una paciente foránea a quien le era imposible involucrarse

en un programa convencional de tratamiento. Conclusiones: la intervención conjunta basada

tratamientos intensivos, cada tres meses, por parte del especialista y continuados por un

programa de casa enseñado metódica y periódicamente al familiar o familiares de pacientes

con hemiparesia infantil puede ser una alternativa viable que compense la falta de acceso a

María Isabel Heredia López, Agua 757 A. Jardines del Pedregal, México DF 01900

Fax 5135 5033 neurorehab@hotmail.com

147

programas convencionales de intervención, y que por lo tanto promueva el desarrollo y

disminuya el riesgo de discapacidad por falta de atención.

Palabras Clave:, Hemiparesia Infantil, Intervención temprana, Método Bobath,

neurodesarrollo, neurorehabilitación, programa de casa,

Abstract:

Introduction. A major cause of pediatric disability that represents 20% of patients who

survive neonatal hypoxic events. This disability, not being attended properly and promptly

becomes a major public health problem. The difficulty of access to proper attention of all the

people affected by this condition is exacerbated in developing countries, in a way that

alternative interventions are needed that address these deficiencies. Objective: To describe a

combined program, characterized by the involvement of both the specialist and the family

through a home program as an alternative intervention in a case of infantile hemiplegia.

Development: This paper presents a case study of a pediatric patient, eight months old, with

right hemiparesis, that was attended by a combined program of intervention, which involved the

participation of both the specialist and the mother who was instructed to continue working at

home a rehabilitation program, being a patient that due to the distance, it was impossible to

attend a conventional treatment. Conclusions: The combined attention with intensive treatment

every three months by a specialists and a home program performed regularly by the mother or

relatives of a patient with infantile hemiparesis may be a viable alternative to address the lack of

access to a conventional program of intervention, and therefore promote proper development

and reduce the risk of disability due to lack of attention.

Keywords: Hemiparesis, Early Intervention, Bobath Method, neurodevelopment, neuro-

rehabilitation, home program

Introducción:

En la actualidad, la hipoxia neonatal representa una de las principales causas de

morbimortalidad en el mundo, Sánchez-Zúñiga y col Sánchez-Zúñiga M. Eloísa, Pérez

Madero G.C, Martín López M. L, Pérez Moreno Juan Carlos. (2009), reportan una

148

frecuencia de 1.6 a 5.3 por cada 100 recién nacidos vivos, Sanches-Zuñiga et al (2009),

Ciaravina, H; Capua N.C., Rossana Ch (2006).. La deficiencia en el intercambio de

gases a través de la placenta, la insuficiencia respiratoria en el neonato, la disfunción

respiratoria secundaria al síndrome de dificultad respiratoria aguda, crisis apnéicas

repetitivas o alteraciones cardiacas son algunas otras causas de dicha patología. López

Arguello J.U. (2003). La incidencia reportada es del 0.5 % de recién nacidos a término y

de hasta el 50 % de los casos de prematurez. Sanches-Zuñiga et al (2009), Cabrera-

Gaytan D.A., Vallejos-Paras A., Jaimes-Betancourt L., Matias-Martinez D.R., Ruiz-

Ruizsánchez A.,(2009)

Los avances científicos y tecnológicos permiten una mejor calidad de los cuidados

neonatales, esto se traduce, a su vez, en un descenso de la tasa de mortalidad en

pacientes que han sufrido hipoxia neonatal; paradójicamente el incremento de casos que

sobreviven esta situación se ha convertido en un problema de salud pública, ya que estos

pacientes presentan, en un 20 % de los casos, discapacidad residual en diferentes áreas

del desarrollo. Sanches-Zuñiga et al (2009) Narberhaus A. y Segarra D (2005) Además

de la alteración en el neurodesarrrollo, se reportan otras complicaciones como:

enfermedad pulmonar crónica, trastornos del lenguaje, crecimiento retardado

estrabismo, sordera y déficit de atención Oliveros M., Chirinos J (2008)

La hemiparesia infantil se cataloga como uno de los tipos de Parálisis Cerebral Infantil

PCI más comunes. La causa principal se relaciona con lesión cerebral secundaria a un

Evento Vascular Cerebral EVC, el cual representa una de las diez principales causas de

mortalidad infantil. Un 40 % de los sobrevivientes presentarán secuelas por daño

neurológico. Morgan M (2008)

Actualmente el estudio de la plasticidad cerebral relacionado a los procesos de

aprendizaje se ha convertido en la base de los procesos de neurorehabilitación. La

estimulación temprana del neurodesarrollo deberá fundarse, en las bases biológicas de la

maduración del sistema nervioso Ciaravina, H (2006)

Un programa de neurorehabilitación exitoso deberá basarse en actividades que

promuevan el aprendizaje y que estén dirigidas a la funcionalidad del paciente. [8 Cocker

P., Lebkicher C., Harris L (2002)

149

La terapia de neurodesarrollo implementada por Bobath B. durante los años

cincuenta, sigue siendo una de las más utilizadas en la actualidad para la atención de

niños con Parálisis Cerebral Infantil, los defensores de este método, basado en el la

facilitación e inhibición de patrones normales del movimiento, se han dado a la tarea de

actualizar los bases teóricas de la misma, a la luz de las nuevas teorías científicas

relacionadas a la plasticidad y aprendizaje del sistema nervioso central. Howle J.M. (2002)

La atención temprana, basada en los nuevos conocimientos relacionados a la plasticidad

cerebral y el aprendizaje no debe hacerse esperar, pues logra minimizar las secuelas

consecuencia del daño neurológico y en óptimas circunstancias incluso compensarlas y

superarlas. La posibilidad de acceder a tratamientos especializados con horarios

convencionales no siempre está al alcance de todas las familias. En los países

subdesarrollados las condiciones de pobreza, la inaccesibilidad a centros de

rehabilitación de primer nivel en distintas entidades, y la escaza preparación de

especialistas en el tema dificultan la posibilidad de tratamiento en ciertos sectores de la

población. Wallander J.L.(2010).

El presente trabajo pretende exponer una alternativa de tratamiento, durante el primer año

de vida, para pacientes pediátricos que padecen hemiparesia infantil y que por

condiciones socioeconómicas y/o personales, no pueden acceder a un programa

convencional de rehabilitación.

Material y Método

Análisis de Caso: Se trata de una paciente pediátrica foránea de ocho meses de edad

que presenta hemiparesia derecha y retraso psicomotor secundario a hipoxia neonatal.

Producto del segundo embarazo y primer parto. La edad de la madre al momento del

embarazo era de 42 años. Embarazo de 36 semanas de gestación, parto por cesárea sin

complicaciones aparentes. Alimentación seno materno, ablactación al año y medio de

edad.

150

A la edad de ocho meses el pediatra la canaliza con el neuropediatra al detectar un

importante retraso del desarrollo psicomotor. Después de indicar estudios de Imagen por

Resonancia Magnética (RM), los cuales revelaron una extensa zona de encefalomalacia

temporo-parietal izquierda con compromiso de la región hipocampal y ventricular, así

como pérdida del volumen cortical fronto-parieto-temporal bilateral (Fig. 1), es canalizada

a rehabilitación para valoración y tratamiento.

FIG. 1

La paciente es llevada por su madre a consulta, de neurorehabilitación, de primera vez el

16 de diciembre del 2003. Se realizo evaluación de neurodesarrollo basada el método

Bobath y se aplicó la Infant Neurological International Battery INFANIB Ellison P, Horn

JL, Browning CA (1985), De la evaluación de neurodesarrollo se destacaron los

151

siguientes aspectos: la posición de decúbito supino reveló la existencia de hipotonía

severa en las cuatro extremidades e hiperlaxitud ligamentaria, corroborada por la falta de

resistencia a la movilización pasiva, con predominio del hemicuerpo derecho. Mínima

actividad motora del hemicuerpo izquierdo y nula en el hemicuerpo derecho, tendencia a

mantener las cuatro extremidades en abducción y rotación externa. Mano derecha

continuamente cerrada (en puño). Presencia del reflejo tónico cervical asimétrico, con

rotación de la cabeza hacia la derecha e imposibilidad de orientarla hacia la línea media.

Intolerancia para adoptar la posición en decúbito prono, imposibilidad para lograr el

sentado independiente por presentar pobre control de tronco y cabeza. Después de

realizar la evaluación clínica se concluyó que la paciente presentaba hemiparesia derecha

e hipotonía generalizada.

La batería INFANIB reveló una puntación de 32 en el rango de edad de cuatro a ocho

meses de vida, lo cual indicó un desarrollo anormal.

La imposibilidad de la madre por asistir de manera regular a sesiones de fisioterapia,

debido a la lejanía del lugar de residencia, aunado a la falta de atención especializada en

el área de rehabilitación, motivo la creación de un programa mixto de intervención. (Ver

Apéndice). Se decidió que la paciente asistiera cada tres meses a sesiones intensivas de

terapia de neurodesarrollo, estas sesiones fueron impartidas por el especialista, quien a la

par de la intervención instruyó a la madre en estrategias básicas de estimulación para ser

continuadas por tres meses en su lugar de residencia. Se tomaron fotos de cada uno de

los ejercicios a realizar, se le explicó claramente a la madre el objetivo funcional de cada

uno de los ejercicios, se le pidió los reprodujera frente al terapeuta, y se diseño un

programa de casa, el cual incluía las fotos de cada ejercicio con la leyenda que explicaba

de manera muy descriptiva cada uno de los pasos a seguir. Este procedimiento se repitió

cada tres meses por un año. Cada tres meses, la paciente volvía para nuevamente

involucrarse en un programa intensivo dado por el especialista quien revaloraba las

posibilidades de la paciente y reestructuraba el programa en base a nuevas metas y

necesidades.

Las metas a alcanzar en la primera etapa del tratamiento fueron divididas en metas a

corto, mediano y largo plazo, las de corto plazo se programaron para ser logradas en los

152

tres primeros meses de tratamiento e incluyeron: posibilidad de lograr cambios de

decúbito de manera independiente, tolerancia a la posición de decúbito prono, orientación

a línea media. El mediano plazo, pretendió lograr actividades funcionales en decúbito

prono, arrastre, control de tronco en posición sedente dentro de los tres a los seis meses

después de iniciado el tratamiento. Finalmente el largo plazo tuvo como objetivo lograr

independencia en traslados de supino ha sentado, de sentado a cuatro puntos, de cuatro

puntos a posición hincado, semi hincado y posición de pie, bipedestación y marcha.

Las estrategias terapéuticas utilizadas incluyeron: uso de técnicas de inhibición y

facilitación de patrones de movimiento, estimulación de reacciones tónico-posturales de

enderezamiento y equilibrio, cargas y transferencias de peso en extremidades,

entrenamiento funcional en posición de sentado, cuatro puntos posición de pie y

entrenamiento de la marcha.

Resultados

Al año de tratamiento la paciente alcanzó las metas propuestas, la observación clínica

revelo independencia en traslados entre diferentes posiciones, tolerancia en posición de

decúbito prono, posibilidad de arrastre, sentado independiente, bipedestación

independiente, marcha independiente e integración de la extremidad superior derecha en

actividades funcionales. La comparación de la batería INFANIB al inicio y a los seis

meses de tratamiento reveló los resultados de la intervención. Tabla 1.

Reactivos del

Infanib

Valoración

inicial

Edad

corregida:

Revaloración

a los seis

meses de

tratamiento.

Edad

153

7 meses corregida: 13

meses

Manos abiertas

o cerradas

1 3

Signo de la

bufanda

1 3

Talón oído 5 5

Ángulo poplíteo 3 5

Abducción

piernas

3 5

Dorsiflexión del

pie

3 3

Prensión

Plantar

1 3

Tono laberíntico

en supino

1 5

Reflejo Tónico

Cervical

Asimétrico

1 5

Traccionar para

sentado

1 5

Derrotativo del

cuerpo

1 3

Rotativo del

cuerpo

1 3

Posición prona

cuadrúpeda

1 3

Tónico

Laberintico en

prono

3 5

Posición

sentada

1 5

154

Paracaídas

Lateral

1 3

Paracaídas

posterior

1 3

Soporte de

peso

1 3

Reacción

positiva de

soporte

1 3

Paracaídas

anterior

1 3

Totales

Grado de

anormalidad del

desarrollo

32

Anormal

76

Transitorio

Tabla 1

Comparación de la batería INFANIB al inicio y a los seis meses de tratamiento

Discusión

Las nuevas tendencias en rehabilitación neurológica sustituyen los tratamientos

tradicionales, caracterizados por sesiones individualizadas en una clínica u hospital,

regidos por un protocolo inflexible de movilizaciones activo asistido de extremidades,

reentrenamiento de marcha, estiramientos y aplicación de medios físicos. Cocker (2009)

afirma que el éxito de un proceso de neurorehabilitación, dependerá de la presencia de

tres aspectos básicos que promueven el aprendizaje: realización de tareas funcionales,

presencia de procesos cognitivos, y práctica masiva o intensiva. En su artículo titulado:

155

Activity, Activity, Activity: Re-thinking Our Physical Therapy Approach to Cerebral Palsy,

reflexiona acerca de la importancia de rehabilitar a los niños con secuelas neurológica a

través de actividades funcionales con propósito. Cocker (2009).

La terapia de neurodesarrollo Bobath, continúa siendo, una de las alternativas de

tratamientos más utilizadas en la atención de estos pacientes, y se enfoca en el desarrollo

de patrones funcionales del movimiento Cocker (2009). Wallander y col. Wallander J.L

(2010), afirma que los programas de intervención temprana son capaces de prevenir o

limitar el deterioro en el desarrollo cognitivo que puede presentarse durante el primer año

de vida tras lesión cerebral. El mismo autor destaca los resultados de investigaciones

relacionados a la intervención temprana la falta de investigaciones relacionadas al tema

en países subdesarrollados. Una de las realidades que afectan a países pobres o en vías

de desarrollo es la imposibilidad de alcanzar poblaciones marginadas por la pobreza o por

las distancias que los separan de ciudades que ofrecen atención de salud especializada.

La posibilidad de combinar un programa de intervención basado en técnicas actuales de

neurorehabilitación, que incluyan siempre objetivos funcionales de la vida diaria, y que al

mismo tiempo involucren a la familia a través de la educación y el entrenamiento en

dichos programas puede ser una alternativa de atención que promueva el desarrollo y

limite la discapacidad.

El haber realizado el programa de intervención mixto, permitió observar a través de

resultados, una mejoría en el desempeño y desarrollo de la paciente. En este caso, la

participación y compromiso por parte de la madre fueron de un valor incalculable.

Sugerimos que estudios futuros comparen este tipo de intervenciones con intervenciones

tradicionales en el mismo tipo patologías. Y dejamos abierto el siguiente cuestionamiento

para futuros trabajos de investigación: ¿son todos los padres candidatos a este tipo de

manejo terapéutico?, ¿o se deberá establecer un perfil determinado para implementarlo?

Bibliografía

156

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