Caso clínico. Tx renalTBC en inmunocomprometido

Mariano Alarcón Parra

MR2 Infectología HNERM

Abril 2014

Resumen de HCl

• Varón de 58 a, natural y procedente de San Martín.• ERCT HD X HTA larga data (CVC Y FAV) , TRDC por

criterios expandidos el 3/8/12.• Inicia tto sin anticalcineurínicos• RA-IB set 12’ (inicia FK), RA- BL agosto 12’, ATR tipo 1• Diarrea crónica estudios negativos, • Anticuerpos Hepatitis B y C (-) • HIV (-) • TORCH (IgG CMV)• No control HTLV

• Cr basal : 1,6-1.8• Tx actual: FK 4/4, MMF 360 4/1,PDN 5mg 2/d• Candidiasis - herpes esofágico• Reingresa en febrero / 13 SIRS a foco pulmonar• 3/3 cuadro vertiginosa + fiebre :MEC Aciclovir tid x

7d(no recibe según HCL), Ceftriaxona 2gr c/12hr x14d + Ampicilina 2g c/4h 21d, hernia núcleo pulposo L5-S1.

• 25/3 reingresa por fiebre y cuadro de cambio de comportamiento.

• JM 8/4: Infectología y Neurología: Cuadro paradojal, añadir corticoides EV y evaluación por consulta externa.

• Sucesivas evaluaciones por oftalmología no exudado, ametropía, y según última evaluación 14/4 ectropión y parálisis del 6to par.

Dosaje de tacrolimus

20/3 16.9 ng/ml

3/4 3.8 ng/ml

14/4 2.3 ng/ml

WBC Linf Plt Hb Bioq e

3 - 4 2840 1000 188 000 11,5 42/ 2.5 125/4.12

4 – 4 3000 1520 189 000 11 60/ 2.0 126/4.7

14 - 4 5180 1600 202 000 11,6 82 /1.87 127/5.72

Filgastrim

Comparativo de PL’s

Fecha 4/3 6/3 14/3 27/3 6/4

PL N° 1 2 3 4 5

# Céls 420 408 325 32 154

PM 20%

MN 100% 98% 90% 80% 100%

Glucosa 19 25 38 26 33

Proteínas 165 194 135 175 228

ADA - 2 26 30 pend

Anti TBC E I

18/3

Suspende MMF por citopenia

• Dx diferencial: Dx diferencial:

• Falla al tratamiento?

• Nueva infección?

• Reacción paradojal?

• Toxicidad por MMF?

Reacción paradojal / IRIS

• Hace referencia a empeoramiento clínico – radiológico – laboratorial a pesar de un tratamiento correctamente instaurado.

• NO SÓLO HIV.• EN HIV suele darse a las 2 a 4 semanas de

iniciado el TARGA.• En cuanto a TBC: Incidencia de 5 a 25% en

pacientes con tratamiento anti tuberculoso en general.

• Localizaciones extraplumonares: SNC, linfática.

Infecciones asociada a inmunosupresión no HIV

IRIS in non HIV immunocompromised patients Hsin –Yun et al , 2009 – revisado 2013

Current Opinion in Infectious Diseases 2009

Patogenia de IRIS en SOT• TH0 o «naive» TH

cells.• Diferenciación Th1

– Th2 • Respuesta TH1

NK e IF gamma• Respuesta Th2

IL4 / IL 10• Feedback entre

ambos ciclos• Th17 : Factor

crecimiento tumoral B e IL6 /23.

• Treg respuesta antiinflamatoria: IL10, capacidad de modular funciones de todas las células T. SIRS

Inmunotolerancia

Formación de granulomasAbscedificación

MiliaLepromatous leprosy like

Compromiso SNC por TBC en SOT

• Compromiso SNC tiene pluralidad de manifestaciones.

• SOT tienen riesgo de TBC hasta 50 veces mayor reactivación de enfermedad quiescente.

• MEC TBC 5% y hasta 50% TBC extrameníngea.

Tuberculosis of the SNC :HIV infection and SOT recipients

Nelson et alCID 2011 (Nov Issue)

Neurological Complications of Solid Organ Transplantation, Pruitt M.D.The neurohospitalista 2013, July

Compromiso SNC por TBC en SOT

• Es común la afectación de cisternas de base y sus meninges compromiso de 6to y 7mopar craneal.

• Tiempo post transplante: de 6 meses a un año(hasta 3años para MEC). Riesgo máximo al ser tratados con muromonam OKT3.

• Tuberculomas y abscesos pueden presentarse con focalización, pero tienen mayor tiempo de quiescencia.

Tuberculosis of the SNC :HIV infection and SOT recipients

Nelson et alCID 2011 (Nov Issue)

Tuberculosis of the SNC :HIV infection and SOT recipientsNelson et al

CID 2011 (Nov Issue)

Diagnóstico IRIS / TBC

• Factores de riesgo: HIV (+) cd4 < 50, clearance de CV en menos de dos semanas. EN SOT : inmunosupresión no sostenida.

• Exposición antigénica de epítopes que sensibilizan linfocitos tras la terapia Anti TBC.

• PPD y granulomas pueden significar Rx inflamatoria.

• PCR MTB, BK en esputo ?? Baja sensibilidad en muestras que no son esputo o pus.

HTLV - 1

• Familia de los retrovirus, subfamilia Oncoviridae.• Prevalencia alrededor de 10% en Japón, Centro América y

Oceanía.• El Perú se considera endémico especialmente en sierra y

selva baja: alrededor de 3.5%• Correlación directa con la lactancia materna, endemicidad

del lugar y el tiempo de lactancia y edad del portador.• Vías de transmisión: sexual, banco de sangre (desde 1998

forma parte de despistaje de bancos en Perú) y lactancia materna.

• Relación con TBC: riesgo y morbimortalidad aumentadas por disfunción TH1/TH2 – IFN gammas y TNF alfa .

Influence of THLV 1 on the presentation of tuberculosisBastos et al, BMC Infectious

Diseases 12:199 , 2012

Veinte años de investigación sobre HTLV-1 y sus complicaciones médicas en el Perú: Perspectivas generalesGotuzzo et al Acta Médica peruana, jul./set. 2010

Criptococosis

• Hongo dimórfico, ubicuo.• Asociado con excretas de palomas , invasión y

adaptación rápida al medio con tropismo por el SNC y el pulmón. Inmunidad celular alterada.

• Hongos en SOT: 1°Aspergillus fumigatus, 2° Candida Spp

• Tiempo de latencia: 1 a 3 años. Transmisión post trasplante de novo o quiescente.

• Tomar en cuenta donante con cuadro neurológico indiferenciado , sin factores de riesgo clásicos y fenómenos vasculíticos.Transmission of Cryptococcus

neoformans by Organ Transplantation.Baddley et al

CID 2011 (feb Issue)

Criptococo / IRIS

• Estimado en general a la 4ta a 6ta semana post transplante.

• Al igual que MTB : linfadenitis, celulitis, MEC aséptica

• Riesgo mayor con tacrolimus, micofenolato y prednisona.

Transmission of Cryptococcus neoformans by Organ Transplantation.

Baddley et al CID 2011 (feb Issue)

Tipo de Inmunosupresión e IRIS

• Anticalcineurínicos: suprimen TH1 y exacerban TH2 (FK >> Cya)

• Mtor: Treg (+) suprime diferenciación Th17

Rapamycin, on the contrary, favors

• Corticoterapia: inhibe Th1 y expresa inmunotolerancia Th2.

IRIS in non HIV immunocompromised patients Hsin –Yun et al , 2009 – revisado 2013

Current Opinion in Infectious Diseases 2009