DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.AGUDA.

Marta Diánez Navarro

M.F y C

OBJETIVOSOBJETIVOS

• DefiniciónDefinición• FisiopatologíaFisiopatología• Clasificación y etiología Clasificación y etiología • Maniobras diagnósticasManiobras diagnósticas• Estrategias terapéuticasEstrategias terapéuticas

IRA. DefiniciónIRA. Definición

Se presenta cuando el sistema Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metabólicas del organismo.las demandas metabólicas del organismo.

En condiciones normales:En condiciones normales: - PaCO- PaCO22 35-45 mmHg. Si 35-45 mmHg. Si

>Hipercapnia>Hipercapnia - PaO- PaO2 2 > 80 mmHg. Si < Hipoxemia> 80 mmHg. Si < Hipoxemia

• (respirando aire ambiente y en reposo)(respirando aire ambiente y en reposo)Insuficiencia respiratoria (IR)= PaO2< 60mmHg

IRA. DefiniciónIRA. Definición

El carácter agudo (IRA) o crónico (IRC) viene El carácter agudo (IRA) o crónico (IRC) viene determinado por la rapidez de instauración, e determinado por la rapidez de instauración, e implica diferencias en cuanto a etiología, implica diferencias en cuanto a etiología, pronóstico o tratamiento.pronóstico o tratamiento.

Una IR agudizada puede ser la primera Una IR agudizada puede ser la primera manifestación de una enfermedad con IRC.manifestación de una enfermedad con IRC.

Hay enfermedades crónicas sin IR basal que Hay enfermedades crónicas sin IR basal que pueden dar episodios de IRA (asma, miastenia, pueden dar episodios de IRA (asma, miastenia, cardiopatías…)cardiopatías…)

Gradiente AOGradiente AO22-aO-aO22

Muy importante para interpretar correctamente Muy importante para interpretar correctamente la pOla pO2.2.

Es la cantidad de oxígeno alveolar transferido Es la cantidad de oxígeno alveolar transferido de los pulmones a la circulación.de los pulmones a la circulación.

P(A-a)OP(A-a)O22=[[(PB-PH=[[(PB-PH22O)xFiOO)xFiO22]-]-PaPaCOCO22/R]-PaO/R]-PaO22.. En C.N es <10. Si > 20 debe ser considerado En C.N es <10. Si > 20 debe ser considerado

patológico (causa pulmonar).patológico (causa pulmonar). Se modifica con la edad (en >65 años puede ser Se modifica con la edad (en >65 años puede ser

normal hasta 25mmhg)normal hasta 25mmhg)

Mecanismos fisiopatológicosMecanismos fisiopatológicos

Disminución de la presión inspiratoria de Disminución de la presión inspiratoria de OO22..

Shunt.Shunt. Alteración de la ventilación/perfusión.Alteración de la ventilación/perfusión. Alteración de la difusión.Alteración de la difusión. Hipoventilación.Hipoventilación.

Mecanismos fisiopatológicosMecanismos fisiopatológicos 1. Disminución de la presión inspiratoria 1. Disminución de la presión inspiratoria

de 0de 022..• Puede ocurrir en dos situaciones:Puede ocurrir en dos situaciones:• - Grandes alturas- Grandes alturas• - Intoxicaciones por gases- Intoxicaciones por gases• El gradiente A0El gradiente A022-a0-a022 es normal es normal• Solución con oxigenoterapia.Solución con oxigenoterapia.

2. Hipoventilación alveolar:2. Hipoventilación alveolar:• Incapacidad del aparato respiratorio para crear Incapacidad del aparato respiratorio para crear

un volumen corriente adecuado.un volumen corriente adecuado.• Se caracteriza por hipoxemia e hipercapnia.Se caracteriza por hipoxemia e hipercapnia.• El gradiente AOEl gradiente AO22-a-aOO22 es normal. es normal.

Mecanismos fisiopatológicosMecanismos fisiopatológicos

3. Alteración de ventilación/perfusión3. Alteración de ventilación/perfusión (V/Q).(V/Q).· Cuando hay regiones de intercambio gaseoso en · Cuando hay regiones de intercambio gaseoso en

los pulmones que se encuentran hipoventiladas los pulmones que se encuentran hipoventiladas con respecto al flujo sanguíneo.con respecto al flujo sanguíneo.

· En estas regiones aumenta pACO· En estas regiones aumenta pACO22 y disminuye y disminuye pAOpAO22, produciéndose mecanismos , produciéndose mecanismos compensatorios.compensatorios.

· El gradiente AO· El gradiente AO22-aO-aO22 está elevado porque existe está elevado porque existe lesión pulmonar.lesión pulmonar.

· Se soluciona aportando pequeñas cantidades de · Se soluciona aportando pequeñas cantidades de OO22..

Mecanismos FisiopatológicosMecanismos Fisiopatológicos

4. Shunt intrapulmonar:4. Shunt intrapulmonar:

·Es un desequilibrio extremo de la V/Q.·Es un desequilibrio extremo de la V/Q.

· En este caso no hay ventilación, · En este caso no hay ventilación, manteniéndose el flujo sanguíneo.manteniéndose el flujo sanguíneo.

· El gradiente AO· El gradiente AO2-2-aOaO22 está muy elevado. está muy elevado.

· Si hay shunt se reduce el diagnóstico · Si hay shunt se reduce el diagnóstico diferencial, y la Rx es anormal.diferencial, y la Rx es anormal.

Mecanismos fisiopatológicosMecanismos fisiopatológicos

5. Alteración de la difusión:5. Alteración de la difusión:

· Se da en enfermedades intersticiales muy · Se da en enfermedades intersticiales muy evolucionadas.evolucionadas.

· El gradiente AO· El gradiente AO22-aO-aO22 es normal. es normal.

· Mejora con oxigenoterapia.· Mejora con oxigenoterapia.

Resumen FisiopatologíaResumen Fisiopatología

OO22 COCO22 AOAO22-aO-aO22 Resp. OResp. O22

Dismin. Dismin. PIOPIO22

BajoBajo NormalNormal NormalNormal BuenaBuena

Hipovent.Hipovent. BajoBajo AltoAlto NormalNormal BuenaBuena

Alt. V/QAlt. V/Q BajoBajo NormalNormal AltoAlto BuenaBuena

ShuntShunt BajoBajo N. o bajoN. o bajo Muy altoMuy alto MalaMala

DifusiónDifusión BajoBajo N. o bajoN. o bajo NormalNormal BuenaBuena

IRA. ClasificaciónIRA. Clasificación IRA no hipercápnica o fallo de oxigenación:IRA no hipercápnica o fallo de oxigenación: - Con infiltrado pulmonar difuso.- Con infiltrado pulmonar difuso. - Con infiltrado pulmonar localizado.- Con infiltrado pulmonar localizado. - Con campos pulmonares claros.- Con campos pulmonares claros. - Con patología extrapulmonar predominante.- Con patología extrapulmonar predominante.

IRA hipercápnica o fracaso ventilatorio:IRA hipercápnica o fracaso ventilatorio: - Con gradiente normal (causa extrapulmonar).- Con gradiente normal (causa extrapulmonar). - Con gradiente elevado.- Con gradiente elevado.

Causas IRACausas IRA

Maniobras diagnósticasManiobras diagnósticas

1. Anamnesis y exploración física.1. Anamnesis y exploración física. 2. Gasometría arterial: confirmación.2. Gasometría arterial: confirmación. 3. Pruebas complementarias.3. Pruebas complementarias.

Anamnesis y exploración físicaAnamnesis y exploración física

Síntomas en ocasiones inespecíficos y Síntomas en ocasiones inespecíficos y consecuencia de enfermedad causal o consecuencia de enfermedad causal o mecanismos de compensación.mecanismos de compensación.

Antecedentes previos, FR, tratamientos...Antecedentes previos, FR, tratamientos... Desde agitación hasta somnolencia. Desde agitación hasta somnolencia. Aumento del trabajo respiratorio.Aumento del trabajo respiratorio. Respiración paradójica.Respiración paradójica. Cianosis y disnea.Cianosis y disnea. Diaforesis, taquicardia, hipertensión.Diaforesis, taquicardia, hipertensión.

Gasometría arterialGasometría arterial

Imprescindible y debe realizarse Imprescindible y debe realizarse preferentemente de forma basal.preferentemente de forma basal.

Aporta información acerca de:Aporta información acerca de:· Gradiente AO· Gradiente AO22-aO-aO22

· Oxigenación (pO· Oxigenación (pO22))

· Ventilación (pCO· Ventilación (pCO22))

· Equilibrio ácido-base (pH, HCO· Equilibrio ácido-base (pH, HCO33...)...) Útil para valorar la gravedad y la necesidad de Útil para valorar la gravedad y la necesidad de

V.M.V.M.

Pruebas complementariasPruebas complementarias

1. Pulsioximetría:1. Pulsioximetría:· Monitorización continua y no invasiva de la · Monitorización continua y no invasiva de la saturación de Osaturación de O22..· Problemas de señal si hipoperfusión periférica, · Problemas de señal si hipoperfusión periférica, hipotermia...hipotermia...· Menor fiabilidad en desaturaciones extremas · Menor fiabilidad en desaturaciones extremas (<70%)(<70%)

2. Rx Tórax:2. Rx Tórax:· Útil para orientar diagnóstico, valorar gravedad y · Útil para orientar diagnóstico, valorar gravedad y evolución.evolución.· En ocasiones condiciones técnicas no idóneas.· En ocasiones condiciones técnicas no idóneas.

Pruebas complementariasPruebas complementarias

3. Otras:3. Otras:

· ECG: informa sobre causas y/o · ECG: informa sobre causas y/o consecuencias.consecuencias.

· Hemograma y bioquímica: interés · Hemograma y bioquímica: interés etiológico, pronóstico o terapéutico.etiológico, pronóstico o terapéutico.

· Ecocardiografía, espirometría, · Ecocardiografía, espirometría, gammagrafía V/Q.....gammagrafía V/Q.....

Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico

SDRASDRA

EAPEAP

AtelectasiaAtelectasia

NeumotóraxNeumotórax

Estrategias terapéuticasEstrategias terapéuticas

Objetivos:Objetivos:· Asegurar oxigenación.· Asegurar oxigenación.· Garantizar ventilación.· Garantizar ventilación.· Tratar causas y circunstancias · Tratar causas y circunstancias desencadenantes.desencadenantes.· Prevenir complicaciones.· Prevenir complicaciones.

Medidas generalesMedidas generales Tratamiento etiológicoTratamiento etiológico Medidas específicasMedidas específicas

Medidas generales yMedidas generales y tratamiento etiológicotratamiento etiológico

Rehidratación.Rehidratación. Mantener vía aérea permeable.Mantener vía aérea permeable. Corregir hipertermia si existe.Corregir hipertermia si existe. Correcta nutrición.Correcta nutrición. Fisioterapia respiratoria.Fisioterapia respiratoria. Evitar fármacos depresores del SNC.Evitar fármacos depresores del SNC. Protección gástrica y profilaxis TVP.Protección gástrica y profilaxis TVP. Drenaje pleural.Drenaje pleural. Terapia farmacológica (según etiología):Terapia farmacológica (según etiología):

• Beta2 agonistas (salbutamol, terbutalina, fenoterol).Beta2 agonistas (salbutamol, terbutalina, fenoterol).• Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio).Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio).• Corticoides, xantinas, antibióticos...Corticoides, xantinas, antibióticos...

OxigenoterapiaOxigenoterapia

Objetivo: pOObjetivo: pO22 de 60 mmhg para garantizar de 60 mmhg para garantizar una saturación del 90%.una saturación del 90%.

Individualizado para cada paciente.Individualizado para cada paciente. Distintos dispositivos:Distintos dispositivos:

· Mascarilla nasal, facial.· Mascarilla nasal, facial.

· Máscara con reservorio de O· Máscara con reservorio de O22..

· Gafas nasales.· Gafas nasales.

RELACIÓN FIO2 Y FLUJO DE O2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA

FiO2 Flujo O2

24% 1 l/min

28% 2 l/min

32% 3 l/min

36% 4 l/min

40% 5 l/min

44% 6 l/min

40% 5-6 l/min

50% 6-7 l/min

60% 7-8 l/min

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

Máscara Venturi

Cánula nasal

Máscara de O2

Máscara-Reservorio Con reventilación

Sin reventilación

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

25% 3 l/min

26% 4 l/min

28% 5 l/min

30% 7 l/min

35% 10 l/min

40% 12 l/min

50% 15 l/min

60-80% 10-15 l/min

> 80% 10-15 l/min

Ventilación mecánicaVentilación mecánica Objetivos:Objetivos:

· Garantizar ventilación alveolar.· Garantizar ventilación alveolar.· Adecuada oxigenación.· Adecuada oxigenación.· Proporcionar descanso a los músculos respiratorios.· Proporcionar descanso a los músculos respiratorios.

Ventajas:Ventajas:· Concentraciones mayores de O· Concentraciones mayores de O22..· Control patrón ventilatorio.· Control patrón ventilatorio.· Administrar presión positiva al final de la espiración.· Administrar presión positiva al final de la espiración.

Inconvenientes: broncoaspiración, sobreinfección respiratoria, barotrauma, Inconvenientes: broncoaspiración, sobreinfección respiratoria, barotrauma, disminución GC, hemorragias digestivas...disminución GC, hemorragias digestivas...

Indicaciones:Indicaciones:· Apnea.· Apnea.· Hipoxemia grave a pesar de oxigenoter· Hipoxemia grave a pesar de oxigenoteraapia correcta.pia correcta.·· Hipercapnia.Hipercapnia.· Fatiga muscular.· Fatiga muscular.· Deterioro nivel de conciencia.· Deterioro nivel de conciencia.

VM no invasivaVM no invasiva

Respeta vía aérea del paciente.Respeta vía aérea del paciente. Requiere paciente colaborador, sin inestabilidad Requiere paciente colaborador, sin inestabilidad

hemodinámica, y con vía aérea capaz de toser y hemodinámica, y con vía aérea capaz de toser y expectorar.expectorar.

Modos de aplicación:Modos de aplicación:· CPAP (continuous positive airway pressure): · CPAP (continuous positive airway pressure): muy útil en apnea del sueño y EPOC muy útil en apnea del sueño y EPOC reagudizado.También en no candidatos a VM.reagudizado.También en no candidatos a VM.· BiPAP (bilevel positive airway pressure): · BiPAP (bilevel positive airway pressure): requiere fuente externa de Orequiere fuente externa de O22..

V.M invasivaV.M invasiva Precisa intubación orotraqueal para:Precisa intubación orotraqueal para:

· Proteger VA.· Proteger VA.

· Tratar hipoxemia profunda.· Tratar hipoxemia profunda.· Cuidados postoperatorios.· Cuidados postoperatorios.· Permitir retirada secreciones.· Permitir retirada secreciones.

· Evitar o controlar la hipercapnia· Evitar o controlar la hipercapnia..

En el seno de una IRA, la VM se realiza siempre con En el seno de una IRA, la VM se realiza siempre con presión positiva intermitente.presión positiva intermitente.

V.M invasivaV.M invasiva En función del mecanismo por el que se inicie el ciclo En función del mecanismo por el que se inicie el ciclo

inspiratorio, la VM puede ser:inspiratorio, la VM puede ser:· Controlada.· Controlada.· Asistida.· Asistida.· Asistida-controlada.· Asistida-controlada.

PEEP (presión espiratoria final positiva): aumenta PEEP (presión espiratoria final positiva): aumenta capacidad residual. Se puede acoplar a cualquier capacidad residual. Se puede acoplar a cualquier dispositivo, mejora la hipoxemia y disminuye el dispositivo, mejora la hipoxemia y disminuye el Shunt. Shunt. Inconveniente: aumenta la presión intratorácica, por Inconveniente: aumenta la presión intratorácica, por lo que disminuye el retorno venoso y el GC, y lo que disminuye el retorno venoso y el GC, y aumenta el riesgo de barotrauma.aumenta el riesgo de barotrauma.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

Medicina de Urgencias y Emergencias. H. Reina Medicina de Urgencias y Emergencias. H. Reina Sofía de Córdoba, 3ª edición.Sofía de Córdoba, 3ª edición.

Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Manual de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.SEPAR.

Manual Diagnóstico y Terapéutica Médica. Manual Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Doce de Octubre, 4ª edición.Hospital Doce de Octubre, 4ª edición.

Harrison. Principios de Medicina Interna. 14ª Harrison. Principios de Medicina Interna. 14ª edición.edición.

Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo.Complejo Hospitalario de Toledo.