ion Cp y Pulmonar

Reanimacincardiopulmonar y cerebralEste libro fue adaptado sobre la base de las normas, y recomendaciones del ILCOR 2000 (International Liaison Resuscitation Council) de la AHA (American Heart Association) y el ERC (European Resuscitation Council)

Editada por la Fundacin UDEC Calle 46 N 913 (1900) La Plata Buenos Aires - Argentina Telfono: (0221) 483-3595 E-mail: [email protected] Octubre de 2002 - Cuarta edicin

AutoresDr. Corsiglia Daniel Ex Jefe de Unidad Coronaria, de Docencia e Investigacin y Ex Director Asociado en el rea de Cardiovascular del Hospital San Juan de Dios de La Plata. Instructor de RCPa o Soporte Vital Avanzado del ERC (Consejo Europeo de Resucitacin) y P.H.T.L.S.(Pre Hospital Trauma Life Support). Jefe de la Unidad Docente Central del Programa Provincial de Enseanza de Reanimacin Cardiopulmonar (Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires). Ley 10.847. Cardilogo Universitario (UNLP).

Profesor adjunto de la Ctedra de Cardio- loga de Postgrado de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP). Hospital San Juan de Dios. Presidente de la Fundacin UDEC. Miembro fundador del Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR), ILCOR. Ex presidente de la Sociedad de Cardiologa de La Plata (FAC- Federacin Argentina de Cardiologa). Co-Director del curso de TPM (Transplant Procurement Management) de pregrado de la Facultad de Ciencias Mdicas de la UNLP. Coordinador docente de Emergencias de Regin Sanitaria XI. Ministerio de Salud de la Prov. de Bs As.

Dr. Ruiz Weisser Javier Mdico de Terapia Intensiva / Evacuacin area. (Hospital General de Agudos General San Martn de La Plata). Mdico de Emergencias de UDEC (Unidad de Emergencias Cardio Mdicas). Instructor de P.H.T.L.S. Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Subjefe de la Unidad Docente Central del Programa. Jefe de Clnica, Ctedra C de Medicina Interna, Facultad de Ciencias Mdicas, U.N.L.P.

Los eslabones de la cadena de sobrevida fueron modificados del logo del TPM (Transplant Procurement Management) de la Universidad de Barcelona (gentileza del Dr. David Paredes). Agradecemos al Dr. Hugo Lolini y a su asistente por la correccin literaria. Gracias al Sr. Alfredo Vilches por el diseo de la cadena de la vida dentro del marco del ciclo vital total. Al Sr.Federico Villareal por sus dibujos en el captulo de pediatra.

Agradecimientos

A Daniel Garca, estudiante de Medicina de la Facultad de Ciencias Mdicas de la UNLP y paramdico de UDEC que ha sabido interpretar el espritu de la resucitacin a travs de sus dibujos. A Anala De Matteo por su profesionalismo y tolerancia. A la imprenta Grafitos y en particular a Marcelo Iafolla por su apoyo constante. A la Fundacin UDEC que es ni ms ni menos que un grupo de gente con espritu solidario. A nuestras familias y amigos por su paciencia y comprensin. A Juguito, que vive en la memoria de Luca y de todos los que lo queremos.

ColaboradoresDr. Binaghi Pablo Mdico especialista en Terapia Intensiva Jefe del Area Programtica de Trauma de la Fundacin UDEC. Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Instructor de Residentes de Terapia Intensiva del Hospital Alejandro Khorn. Dr. Canale Hctor Mdico de Terapia Intensiva / Evacuacin area. (Hospital General de Agudos General San Martn de La Plata). Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Dr. Dozo Carlos Mdico especialista en Medicina General, Cardiologa y hemodinamia. Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Director ejecutivo de la Fundacin UDEC. Sr. Corsiglia Ricardo Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Dr. Fiore Guillermo Mdico de Emergencias de UDEC (Unidad de Emergencias CardioMdicas). Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Dr. Fontana Juan Jos Mdico especialista en Cardiologa.Cardilogo Universitario (UNLP). Mdico de Emergencias de UDEC (Unidad de Emergencias CardioMdicas). Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Dr. Lancioni Eduardo Mdico Pediatra. Mdico Interno - Hospital Interzonal de Agudos de Nios, Sor Mara Ludovica. La Plata. Mdico de Unidad de Emergencias Cardiomdicas (UDEC). Mdico Instructor del Programa de Ensean6

za Provincial de RCP y de la Fundacin UDEC. Dr. Martnez Rodolfo Mdico especialista en Cardiologa. Mdico del equipo de Unidad Coronaria del Sanatorio IPENSA de La Plata. Dr. Maya Luis Ex alumno de la Ctedra de Cardiologa de Posgrado de la Fac. de Ciencias Mdicas de la U.N.L.P.. Hospital San Juan de Dios. Instructor de Soporte Vital Avanzado de la Fundacin UDEC. Dr. Nitti Nicols Mdico especialista en Cardiologa. Mdico del equipo de Unidad Coronaria del Sanatorio IPENSA de La Plata. Dr. Oscos Guillermo Cardilogo Universitario (UNLP) y especialista en Hemodinamia. Director Mdico de UDEC S.A. Vicepresidente de la Fundacin UDEC. Dr. Quinteros Ricardo Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Coordinador de Emergencias Sanitarias. Dra. Petito Elsa Mdico especialista en Cardiologa. Mdico de Unidad de Emergencias Cardiomdicas (UDEC). Mdico Instructor del Programa de Enseanza Provincial de RCP y Fundacin UDEC. Srta. Petrucci Cristina Coordinadora del rea Programtica de despacho Mdico de la Fundacin UDEC. Dr. Raimondi Clemente Director del curso de TPM (Transplant Procurement Management) de pregrado de la Facultad de Ciencias Mdicas de la UNLP. Dr. Recupero Oscar Mdico del servicio de Terapia Intensiva. Hospital Interzonal de Agudos de Nios, Sor Mara Ludovica. La Plata. Mdico Instructor del Programa de Enseanza Provincial de RCP. Dr. Pujol Jos Miguel Mdico Pediatra.

Mdico Interno - Hospital Interzonal de Agudos de Nios, Sor Mara Ludovica. La Plata. Mdico de Unidad de Emergencias Cardiomdicas (UDEC). Mdico Instructor del Programa de Enseanza Provincial de RCP y de la Fundacin UDEC. Dra. Reina Rosa Instructora de Residentes de Terapia Intensiva del Hospital San Martn de La Plata. Mdico Instructor del Programa de Enseanza Provincial de RCP. Sr. Rifourcat Enrique Instructor de Soporte Vital Avanzado de la Fundacin UDEC y de la Unidad Docente Central del Programa Provincial de RCP. Instructor de RCP del Consejo Europeo de Resucitacin. Coordinador operativo de UDEC. Dr. Seillant Idelmar Mdico Emergentlogo y Especialista en Clnica Mdica y Nutricin. Mdico de Emergencias de UDEC (Unidad de Emergencias CardioMdicas). Dr. Suol Jorge Mdico especialista en Cardiologa. Mdico del equipo de Unidad Coronaria del Sanatorio IPENSA de La Plata. Especialista en Medicina Nuclear. Instructor de SVA de la Fundacin UDEC. Sr. Tiglio Sergio Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC. Dra. Baldasarre Andrea Mdica emergentloga (SAPUR-AMA) Especialista Universitaria de Terapia Intensiva (USAL). Instructora de Soporte Vital Avanzado del P.P. de R.C.P. (Pcia. de Buenos Aires) Dra. Zacharas Florencia Alumna de la Ctedra de Cardiologa de Posgrado de la Fac. de Ciencias Mdicas de la U.N.L.P.. Hospital San Juan de Dios. Instructora de Soporte Vital Avanzado de la Fundacin UDEC.

Prlogo I II III IV V VI VII

9

Aspectos institucionales de la resucitacin cardiopulmonar Muerte sbita. Cadena de sobrevida Funcin cardiopulmonar. Primeros auxilios Soporte vital bsico Desfibrilacin externa Teraputica farmacolgica Soporte vital avanzado Desfibrilacin Arritmias cardacas Sndrome coronario agudo Situaciones especiales. Emergencias mdico-quirrgicas Soporte vital en el paciente con trauma Accidente cerebrovascular agudo RCP en pediatra Aspectos tico-legales en la emergencia mdica

I-1 / I-7 II-1 / II-9 III-1 / III-16 IV-1 / IV-26 V-1 / V-13 VI-1 / VI-27 VII-1 / VII-29 VIII-1 / VIII-9 IX-1 / IX-33 X-1 / X-1-17 XI-1 / XI-29 XI.1-1 / XI.1-18 XI.2-1 / XI.2-24 XI.3-1 / XI.3-12 XII-1 / XII-7 290 303

Indice

VIII IX X XI XI.1 XI.2 XI.3 XII Apndice Eplogo

7

8

En estos tiempos en que todo tiene precio, hay que hacerse el tiempo para hacer cosas que no tienen precio. Carlos Cajade, Diciembre de 2001. El milagro de existir... el instino de buscar... la fortuna de encontrar... el gusto de conocer... J.M.S. Explicar la muerte puede resultar imposible o casi imposible. Pero si le podemos dar un sentido, si este se apoya en la esperanza que asoma en el momento en que el hombre le da trascendencia a la muerte; la misma, que como hecho social, comienza cuando aqul empieza a enterrar

Prlogo

a sus muertos. La relacin entre la vida y la muerte es nica, irrepetible, personal e ntima. Aristteles deca que los muertos tienen vida, y que la vida de los muertos est en la memoria de los vivos. Podemos coincidir con R.O. Cummins cuando sealaba que... pocas veces en la prctica mdica tenemos la posibilidad de salvar una vida de manera tan impactante como cuando realizamos un esfuerzo de reanimacin cardiopulmonar. El paro cardaco es quizas el momento emocional y dramtico ms intenso de la vida de la persona que intenta recuperar el corazn de otra... los acontecimientos ocurren a gran velocidad y exigen una respuesta inmediata y precisa. As, la preocupacin por la vida en la emergencia determina la necesidad de un enfoque sistemtico y racional. Las tcnicas de resucitacin brindan las bases para ofrecer el mejor cuidado posible en situaciones que generan mucha tensin. El rescatador a menudo altera su capacidad para actuar, en una proporcin inversa a su grado de preparacin y experiencia, sorprendindolo en una disciplina que crea dominar. El entrenamiento en estas tcnicas constituye un reto para usted por la alta densidad de informacin provista en poco tiempo que involucra una coleccin de habilidades cognoscitivas y psicomotoras aprendidas en simulaciones de la vida real. El soporte vital avanzado es para toda la gente ..., para el nio sonriente que insiste en correr con un juguete en la boca ..., para la joven mujer embarazada que no puede respirar por una complicacin de su enfermedad valvular reumtica ... para el ataque cardaco del joven ejecutivo que olvid abrazar a su hijo esa maana, ... para el ataque cerebral de esa abuela inmigrante cuya familia llena la sala de espera. Usted, sea quien sea o haga lo que haga, puede ser, en una situacin lmite, el primer y primordial eslabn de la cadena de supervivencia que aumente la esperanza de vida de una persona y recoja el agradecimiento de sus seres queridos. Es cierto, la mayora de las veces usted no salvar a nadie; la mayor parte de sus esfuerzos fracasarn; otros tantos recuperarn sus corazones pero no las mentes, pero a veces, slo unas cuantas veces, podr salvar vidas. El contenido de estas recomendaciones es para usted si esta dispuesto a hacer el esfuerzo y le dedica tiempo para luego drselo al prjimo. Slo necesita su tiempo, sus manos, sus pulmones, su cerebro, su buena voluntad y, por supuesto, su corazn. Hoy vivimos a gran velocidad, con vrtigo, con audacia y muchas veces con temor, en un mundo que no tiene lmites, y donde el tiempo de reflexin es casi nulo. Convivimos con una sociedad que casi todo lo mide. Podramos creer, por lo tanto, que todo tiene un valor econmico, un precio. Y tal vez siguiendo esta lnea de pensamiento sera razonable ponerle un valor a la muerte. Pero quin le pone precio a la vida?, o.....es tan grande su valor que su precio es inmensurable ? o... es que no tiene precio ?

9

10

En nuestro economtrico sistema como medimos la accin de un bombero que salva la vida de un nio que ha cado en un profundo pozo, la de un paramdico que acciona un desfibrilador automtico y choca a ese querido personaje que hace un paro cardaco frente a millones de personas en televisin, o la de ese polica que fuera de servicio intenta salvar la vida con respiracin boca a boca, o de esa maestra jardinera que intenta sacarle al pequeo, con una simple maniobra , una bolita que le atora la vida? En nuestro mundo de hoy, pisando el tercer milenio y en una sociedad donde a menudo se menosprecia la vida, hay quienes se reconcilian diariamente con ella, cuidando enfermos, saliendo a la madrugada a gran velocidad a socorrer un accidentado, a dar una palabra de aliento al moribundo, atendiendo enfermedades infectocontagiosas, de las cuales mucho se dice pero que slo se ven a travs de una pantalla de televisin... y en el mejor de los casos a travs de un vidrio, en resumen ... hay gente que todava se juega la vida en funcin del otro y sin pedir nada a cambio. Es para todos ellos que dedicamos esta recopilacin y adaptacin de las guas y recomendaciones de la American Heart Association, del European Resuscitation Council y del ILCOR (International Liaison Council on Resuscitation), basado en la versin del Consejo Internacional de Ciencias-Dallas 2000-. Es para nosotros importante decir que esta recopilacin y adaptacin surge de grupos con fuertes convicciones de participacin, bajo el respeto mutuo y de las autonomas regionales, en un mundo universalizado (no globalizado). Tambin para todos los amigos del encuentro Resucitacin 1996 que se realiz en la Ciudad de Crdoba, por idea y esfuerzo inicial de Ral Alasino, en donde fundamos el Consejo Latinoamericano de Resucitacisn (CLAR) y en donde se comenz una tarea que tal vez otros continen, sin intereses econmicos o polticos, slo con intereses cientficos y humanitarios en donde la solidaridad, el bien comn, la universalidad de los conocimientos y el respeto por las autonomas regionales sea la regla. Por eso mis respetos al espritu del CLAR... para que vuelva a ser lo que era...Autnomo y Latinoamericano. Es tambin para nuestras familias y amigos, que sin egosmos nos apoyan todo el tiempo y nos impulsan a creer que la EDUCACION es la mejor opcin que el hombre tiene para elevar su expectativa y calidad de vida... finalmente para los que da a da, humildemente y en silencio dan todo lo suyo, en particular a todos los maestros y en especial al maestro, al mago... el que tuvimos la suerte de conocer y de compartir, quien con su palabra, su consejo, con su presencia y su ejemplo nos muestra el camino... el que no solo ensea sino que ama a sus alumnos.

Pido a Dios que nos ayude a observar atentamente y con claridad... que no nos olvidemos nunca de nuestra funcin y condicin de mdico, de nuestras races, de nuestros sueos. Pido tambin que las instituciones que dirijan el rumbo y que nos representan o nos representarn en el futuro (Consejos Nacionales o Provinciales y otras)... y a sus hombres no cometan los mismos errores de soberbia, de desapego a nuestra identidad y ceguera ante nuestra historia, de no respeto a nuestras condiciones y potencialidades... de vender nuestras utopas y nuestro porvenir como se ha hecho hasta hoy. (Octubre del 2002)

Dr. Daniel Corsiglia

11

C

A

P

I

T

U

L

O

I

Aspectos institucionales de la resucitacin cardiopulmonar

Dr. Ral Alasino / Dr. Daniel Corsiglia

...Les pido que nos detengamos a pensar en la grandeza a la cual todava podemos aspirar si nos atrevemos a valorar la vida de otra manera. Nos pido ese coraje que nos sita en la verdadera dimensin del hombre. Todos, una y otra vez, nos doblegamos. Pero hay algo que no falla y es la conviccin de que nicamente los valores del espritu nos pueden salvar de este terremoto que amenaza la condicin humana...

representativo que el trmino enlace. El ILCOR tendra como misin la de: proporcionar un mecanismo de acuerdo general por el cual el conocimiento cientfico internacional referente a la resucitacin y los cuidados cardacos de emergencia pueden ser identificados y revisados. El enfoque mas importante se relaciona con las guas de tratamiento, aunque el ILCOR dirigir en su accin a la enseanza, entrenamiento, organizacin e implementacin de los cuidados cardacos en la emergencia.

Ernesto Sabato (Contemporaneo) La resistencia -2000La representacin en ILCOR es prerrogativa de los consejos constitutivos en lugar de los individuos. En la actualidad, ILCOR (International Laisson on Comittee On Resus1- INFORME DEL GRUPO ASESOR DEL ILCOR Adaptado del informe del ILCOR de abril de 1997 (Resuscitation 34.99-100) Richard O. Cummins, MD, y Douglas A. Chamberlain, MD. Codirectores. 2- RESUMEN DEL RELATO OFICIAL DEL CONGRESO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PATOLOGIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SAPUE) Mar del Plata -2001NUEVAS GUAS INTERNACIONALES DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR. Relatores: Dr. Ral Alasino y Dr. Daniel Corsiglia citation) comprende a representantes de la Asociacin Americana del Corazn (American Heart Asssociation) (AHA), el Consejo Europeo de Resucitacin -European Resuscitation Council- (ERC), la Fundacin Canadiense del Corazn-Stroke Heart and Stroke Foundation of Canada- (HSFC), el Consejo Australiano de Resucitacin Australian Resuscitation Council- (ARC), el Consejo Sudafricano de Resucitacin -Resuscitation Council of South Africa- (RCSA), el Consejo Neozelands de Resucitacin -New Zealand Resuscitation Council- (NZRC) y el Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR) (1997, Brighton, Inglaterra). La AHA public sus normas de resucitacin en 1974, El Comit de Enlace Internacional en Resucitacin (ILCOR) se form en 1992 para proporcionar un foro de integracin entre las principales organizaciones del mundo en resucitacin. Aunque el criterio para la participacin no fue definido con total precisin, los organizadores esperaban que los participantes tuviesen carcter interdisciplinario y que pudieran desarrollar guas o pautas que pudieran aplicarse de la misma manera en todos los pases. El comit adopt el nombre Comit de Enlace Internacional de Resucitacin, conocido con la abreviatura ILCOR. Tal vez el nombre de Liga Internacional sea mas Paralelamente la aparicin de nuevas organizaciones con un perfil definido en resucitacin increment el inters y se gan en experiencia, aunque se observaron ciertasAspectos Institucionales de la Resucitacin Cardiopulmonar I-1

que fueron actualizadas en 1980, 1986, y 1992 bajo el nombre de guas. Varios pases europeos a travs de sus consejos de resucitacin siguieron estas guas, las que fueron consolidadas por el ERC en 1992. El motivo de esta actitud del ERC fue tratar de estandarizar y poner a disposicin de todos los pases europeos las guas para que pudiesen ser utilizadas incluso en lugares con menor desarrollo de la resucitacin.

desventajas que generalmente residan en las diferencias de manejo de las recomendaciones, fundamentalmente en la forma, dado que la esencia era la misma. Una oportunidad para la cooperacin internacional fue dada por la AHA durante la conferencia de 1992. 42 pases fueron representados y el veintiocho por ciento de los invitados eran de otros lugares fuera de los Estados Unidos. Una sesin en el congreso fue realizada para tratar los problemas internacionales, con la participacin de 12 panelistas. En los meses siguientes se plane la creacin formal de un comit de enlace internacional y una reunin inaugural se celebr en un simposio del ERC en Inglaterra en el mismo ao.

La base de esta cooperacin es el bien comn, la solidaridad, la universalidad y el respeto por las autonomas regionales dentro de un marco de trabajo y ciencia. Los esfuerzos se dirigieron hacia la unificacin de los mtodos de presentacin de los resultados de los trabajos de resucitacin. Este sistema unificado de registro fue denominado sistema de informacin Utstein. La cooperacin se fortaleci y los estudios se hicieron mas seguros y confiables. La participacin del ILCOR est limitada a seis representantes del AHA, seis del ERC, tres del ARC, tres del RCSA, uno del HSFC y tres del CLAR. La legitimidad de estos tres representantes se ha visto

Desde 1992 la AHA y el ILCOR, con los Consejos de Resucitacin que lo integran, decidieron que las futuras Guas de Resucitacin deban ser basadas en la Medicina de Evidencia, asumiendo que sera la forma de integrar las mejores evidencias de la investigacin con la experienencia clnica y los valores del Paciente. Hasta 1997 no hubo participacin de ningn pas ni experto de Latinoamrica en este proceso. En Octubre de 1996 se realiza en la Ciudad Universitaria de Crdoba, Argentina, el Primer Simposio Latinoamericano de Resucitacin (Resucitacin 96), con una amplia participacin de Pases Latinoamericanos, con la contribucin de expertos de la AHA, del ERC y de la Fundacin Interamericana del Corazn (FIC). All se constituye el Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR) que ingresa como Miembro activo del ILCOR en la Reunin de esta Alianza en Brighton, Inglaterra, en 1997. De esta manera el CLAR, representado por miembros de Brasil, Chile y Argentina, se integra al proceso de confeccin de las Guas Universales para aunar y adecuar criterios frente a problemas comunes, diferencias regionales y de recursos. En Setiembre de 1999 en la 2 Conferencia Internacional de Evaluacin de Evidencias se evaluaron y discutieron las evidencias que se usaron para formular las recomendaciones finales: Las Guas del ao 2000. En agosto del 2000 salen publicadas las nuevas guas del ILCOR patrocinadas por la AHA y es la primera vez que puede decirse que estamos en presencia de Guas Universales. Controvertidas desde su inicio pero que sin embargo muestran el camino del conocimiento global; respetando siempre las autonomas locales.

amenazada a partir de la firma de un convenio con la FIC (Fundacin Interamericana del corazn) que no respeta el estatuto del CLAR. Sin duda que esta situacin debe ser revisada y modificada para permitir que el Consejo Latinoamericano vuelva a tener su legtima representatividad, autonoma y autodeterminacin que permita que Amrica Latina en el marco del ILCOR ane y adecue criterios frente a problemas comunes, diferencias regionales y de recursos. Propios de nuestras realidades socio-econmicas y culturales. El ILCOR no desea, de ninguna manera, subvertir la autonoma de sus componentes constitutivos, y sus publicaciones deben ser respetadas y consideradas como declaraciones realizadas en base a una ciencia comn y exhaustivamente examinada. La base de esta cooperacin debe ser el bien comn, la solidaridad, la universalidad y el respeto por las autonomas regionales dentro de un marco de trabajo y ciencia; y de ninguna manera, de los intereses econmicos, o monoplicos. Las guas de Dallas, que adoptan un criterio prctico basado en el conocimiento cientfico y la medicina basada en la evidencia, de acuerdo a lo escrito en las Guide lines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care International Consensus on Science, son INTERNACIONALES y no deben ser consideradas, solamente, como Americanas o de la AHA (sic). Se espera que las organizaciones constitutivas y otros que tengan la responsabilidad de hacer las recomendaciones en resucitacin hagan uso de este recurso para que todas las pautas futuras reflejen las opiniones obtenidas por consenso.

I-2

Aspectos Institucionales de la Resucitacin Cardiopulmonar

Claramente se especifica que estas nuevas recomendaciones no implican que los cuidados usados anteriormente o enunciados en las Guas precedentes sean inseguras o ineficaces, pero s que son ms sencillas y han demostrado ser ms efectivas, por lo menos a esta altura de los conocimientos, investigaciones y experiencia. Los grandes avances cientficos de estas Guas pueden resumirse en cuatro grandes captulos: 1- ILCOR 2- Ataque cerebral (Stroke) 3- Ataque cardaco (Sindrome coronario agudo) 4-Desfibrilacin automtica externa en la Comunidad (DAE) Sin duda que el ILCOR, como paradigma de trabajo mancomunado, cuyo resultado apunta al bien comn, la medicina basada en la evidencia, al concepto de no daar y a evitar errores tipo II (falsos negativos); es tal vez, desde el punto de vista filosfico, el captulo ms importante, pues es la piedra fundamental de lo que pueda ocurrir ms tarde. Los otros dos grandes captulos se pueden resumir en la jerarquizacin de la educacin en la comunidad, para transformarla en el primer efector de muerte sbita, a travs del manejo adecuado del ataque cardaco y cerebral, optimizando la cadena de sobrevida mediante el RECONOCIMIENTO, LLAMADA Y ATENCIN INICIAL PRECOZ. En este punto, reafirmar y concretar la incorporacin de la D o desfibrilacin al ABC primario (cuarto gran captulo) es, tal vez, una de las pautas ms significativas. La D, desfibrilacin automtica/semiautomtica prehospitalaria, es una cua o nexo entre el soporte vital bsico (SVB) y avanzado (SVA). El SVB, entonces, se nutre de dispositivos que van un poco ms all de nuestras manos, pulmones y buena voluntad.

PROCESO DE DESARROLLO DE LAS GUIAS Y RECOMENDACIONES. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA La ciencia se ha vuelto ciega en su capacidad de controlar, prever, incluso concebir su rol social por incapacidad de integrar, articular y reflexionar sus propios conocimientos . Morin, 1994

Sin duda que es sumamente valioso conocer el proceso que condujo al desarrollo de las Guas Universales del Ao 2000. Sera un gran logro poder transmitir el por qu y el cmo de estas Guas para valorarlas en toda su dimensin. La actividad acadmica fue el escenario de intensas discusiones que evidenciaban las diferentes concepciones que trascienden lo cientfico, sin embargo, el rigor de la metodologa de trabajo, el espritu de colaboracin y la solidaridad permitieron superar las diferencias alrededor de una metfora que nos une la cadena de sobrevida. Dentro de los objetivos del ILCOR, se promueve organizar e implementar programas de educacin y entrenamiento, as como asegurar la recoleccin de datos y el desarrollo de Guas que sean Universales. La tarea, desde un comienzo, ser reconocer los aportes de las distintas disciplinas en la confrontacin e integracin de los saberes el conocimiento de las perspectivas innovadoras que estn en vigor en la actualidad, y la comprensin de que slo el paciente fundamenta los haceres profesionales del equipo de salud. Es nuestra misin valorar el impacto de que tuvo en nuestro pas y en el resto de los pases latinoamericanos, as como visualizar el desarrollo futuro en el campo de la resucitacin asumiendo la responsabilidad de que el conocimiento cientfico produzca el efecto buscado en nuestra comunidad, para no convertirse en mero cientificismo. Los cambios en los estndares deben ser realizados siempre y cuando los motivos que los generen estn plena y claramente justificados. Sin embargo, algunas modificaciones importantes han sido sugeridas en el campo educativo, a pesar de no tener base cientfica. Pero la necesidad de que todas las recomendaciones estn basadas en evidencias cientficas es reconocida como el objetivo a alcanzar. Posicionarnos en un lugar y elaborar una planificacin implica hablar de concepciones en el proceso de la cade-


I-3

na de sobrevida y ocupar el espacio de las definiciones desde una perspectiva cuya filosofa recae en el equipo interdisciplinario. Este esfuerzo de reflexin hace que, al elaborar este programa, seamos conscientes de nuestra prctica y le otorguemos jerarqua al trabajo de cada una de las disciplinas intervinientes. Este es el desafo que asumimos en 1996 y que debemos cimentar en cada encuentro, girando la mirada sobre el esfuerzo encadenado de los aportes de la AHA, el ILCOR y la Ciencia Universal para instalar una articulacin de contenidos que den respuesta a las demandas sociales y a las problemticas detectadas promoviendo el desarrollo y la actualizacin permanentes.

II a) Bueno a Muy bueno: Aceptable y probablemente til. II b) Regular a Bueno: Aceptable y posiblemente til. III) Inaceptable: No aceptable, no til. Puede ser perjudicial Indeterminado: No recomendado Pasos requeridos para integrar la evidencia: 1. Reunin de las evidencias usando estrategias de bsqueda explcitas. 2. Seleccin de las evidencias cumpliendo criterios de inclusin especficos. 3. Clasificacin de las evidencias de acuerdo al nivel de evi-

A punto de partida de la formacin del CLAR se comienza a estimular la formacin de los Consejos Nacionales de Resucitacin o Reanimacin. En Argentina, el Consejo Nacional de Reanimacin (CNR) se constituye despus de un arduo trabajo de ms de dos aos. Recin ha comenzado a dar sus primeros pasos y su camino es difcil pero debemos fortalecerlo y desarrollarlo. Y, al igual que el resto del mundo, nuestra responsabilidad se resume en proteger, mejorar y fortalecer la la cadena de sobrevida. Las normas, guas o recomendaciones son pautas de reconocimiento y accin que se sugieren y que marcan una forma de hacer u obrar. El trmino guas sugiere cierto grado de flexibilidad, aunque esto no deja de lado la tendencia a la uniformidad y consistencia de lo recomendado. La fuerza de estas recomendaciones est determinada por la evidencia cientfica en la cual se sustentan.

dencia del 1 al 8 (Ver figura 1). 4. Realizar una apreciacin crtica de pobre a excelente y evaluando las evidencias usando los criterios de calidad: inaceptable a excelente (Ver figura 2). 5. Clasificacin de las evidencias por direccin de resultados: a favor, neutral o en contra (Ver figura 3). 6. Ponderacin de las evidencias calculando el tamao de los efectos del tratamiento. 7. Establecimiento e integracin de la evidencia en clase recomendacin en debate de consenso (Ver figura 4). 8. Composicin de las Guas Finales desde la perspectiva de intervencin, de condicin o de ambas. Hay intervenciones que pueden ser Clase II a en un con-

Proceso de desarrollo de una Gua recomendada (Medicina basada en la evidencia):

texto y II b en otro. El rechazo de recomendaciones se sustenta en al menos

Paso 1: Establecimiento del propsito a) Desarrollo de la hiptesis b) Definicin de la estrategia de bsqueda c) Recoleccin de la evidencia Paso 2: Evaluacin crtica de la evidencia a) Nivel b) Cualidad c) Direccin Paso 3: Establecimiento de la CLASE de recomendacin I) Excelente: Definitivamente recomendado

tres de los siguientes situaciones: 1- Falta de evidencia que confirme la efectividad. 2- Evidencia adicional que sugiera dao o inefectividad. 3- Evidencia de terapias ms efectivas y disponibles. Educacin y entrenamiento El entrenamiento en RCP y CCE tiene dos objetivos fundamentales: a) Proveer a cada participante el conocimiento para reconocer y las habilidades para responder y poder salvar vidas de personas en emergencias.

II-4


Figura 1 - Niveles generales de evidencia (modificado de Circulation, 2000)

Figura 2 - Criterios de calidad de la evidencia (modificado de Circulation, 2000)

Figura 3 - Valoracin de resultados y estadsticas (modificado de Circulation, 2000)


I-5

b) Mejorar los resultados clnicos de estos pacientes. Las Guas de 1992 fueron hechas para mejorar el conocimiento del pblico en la RCP bsica y acceder al SEM. En esta experiencia se evidencia la poca retencin de los conocimientos y la necesidad de simplificar los tratamientos y focalizar la enseanza. Es necesario articular los principales objetivos, identificar las tcnicas ms importantes y buscar cmo lograr retener estas capacidades y conocimientos en esta prctica. Para ello, es necesario subrayar en el desarrollo y la capacitacin de Instructores, mejorar los materiales de enseanza y estimular la adopcin de alternativas de autoaprendizaje, y, sobre todo, mejorar la evaluacin de los alumnos en forma constante. El objetivo es orientar la evaluacin en CCE para mejorar la perfomance de los participantes.

Destacando que el mtodo de evaluacin primario debiera ser sobre la capacidad de accin y el desarrollo de habilidades, mientras que la evaluacin terica pasa a un segundo plano, y se recomienda que cuando se realice dicha evaluacin (mltiple choice) sta debiera estar basada en escenarios. Como perspectiva futura, el desarrollo de mtodos para evaluacin asistida por multimedia y otro tipo de instrumentos, as como la creacin de registros para la evaluacin de la actuacin de los rescatadores, los contenidos y los formatos de los cursos, los cuales, favorecern el control de calidad de los programas. Las nuevas Guas deben simplificar los pasos, numerosos estudios han evidenciado que BLS y ACLS son pobremente aprendidos y fcilmente olvidados: es particularmente dificultoso recordar la accin en BLS que requiere

Figura 4 - Clase o recomendacin (modificado de Circulation, 2000)

I-6


conocer ms acerca de qu que de cmo. Para mejorar la retencin de habilidades es necesario que el Instructor est bien entrenado. La simplificacin de las tcnicas y el acortamiento de los Cursos pueden ayudar a mejorar el aprendizaje. El reducir el nmero de pasos en la secuencia de RCP bsica ha mostrado que mejora la retencin de habilidades y en los Cursos de ACLS, acortando la duracin de los mismos. En los Programas de RCP bsica y avanzada es crtico prestar atencin a la retencin de habilidades y hay que enfatizar la evaluacin continuada. Por ltimo, una frase del Dr. Sydney Burwell (Decano de Harvard Medical School):

Mis estudiantes se desaniman cuando les digo: la mitad de lo que Usted ha aprendido como Estudiante de Medicina, se demostrar, dentro de diez aos, que estaba equivocado; y el problema es que ninguno de sus profesores sabe que mitad es.


I-7

C

A

P

I

T

U

L

O

I

I

Muerte sbita. Cadena de sobrevida.

Dr. Daniel Corsiglia / Dr. Juan Jos Fontana

Introduccin Con gran inters seguimos las conferencias, mesas redondas, y dems actividades que se relacionan con el manejo de la muerte sbita. Muchas veces, la mayora, la atencin se ejerce fundamentalmente sobre tpicos como la variabilidad de frecuencia, seales promediadas, indicaciones de los cardiodesfibriladores implantables (CDI), nuevos tratamiento farmacolgicos, etc. Queda as la idea o la conceptualizacin que el problema pasa, en su mayor medida por los enfermos ya conocidos y de altsimo riesgo. Estos se llevan prcticamente toda la atencin del foro cientfico y dan validez a las Leyes de Paretto donde el 10 a 20 % utilizan el 80 a 90 % de los recursos y el resto, el 80 a 90 % tendr que manejarse con el 10 al 20 % de los mismos. Pero... la muerte sbita, segn su definicin clsica, se presenta en corazones previamente sanos, ocurre fuera del hospital y con poco o ningn acceso a la tecnologa disponible, ni siquiera a la ms elemental. Queda la sensacin que el tratamiento se inicia por el final, es como si un libro se comenzar por el eplogo. Casi siempre al hablar de muerte sbita lo hacemos, al principio, con un temor casi mtico. La palabra muerte representa para algunos, tal vez los menos, una parte de sus vidas, mientras que para la mayora es conceptualmente el final de la misma. Al mismo tiempo, tal vez por ignorancia, seal de negacin o simplemente por formar parte de un grupo etreo (los jvenes) donde la muerte no est dentro de sus planes, pensar en ella no es habitual, condicionando potencialmente un estado de indefensin al no estructurar mecanismos de prevencin. Sin duda que los grandes avances de las Guas 2000 se pueden resumir en cuatro grandes captulos: 1- ILCOR 2- Ataque cerebral (Stroke) 3- Ataque cardaco (Sindrome coronario agudo) 4- Desfibrilacin automtica externa en la Comunidad (DAE)

Los cuatro tienen un mismo y primer protagonista, la comunidad. El ILCOR, como paradigma de trabajo mancomunado que apunta al bien comn, la medicina basada en la evidencia, al concepto de no daar y a evitar errores tipo II (falsos negativos), es tal vez, desde el punto de vista filosfico, el captulo ms importante, la piedra fundamental. Los siguientes dos grandes captulos se pueden resumir en la jerarquizacin de la educacin en la comunidad, para transformarla en el primer efector de muerte sbita, a travs del manejo adecuado del ataque cardaco y cerebral, optimizando la cadena de sobrevida mediante el reconocimiento, la llamada y atencin inicial precoz. El cuarto captulo consiste en reafirmar y concretar la incorporacin de la D o desfibrilacin al ABCD primario y es tal vez, uno de los progresos ms significativos. Enfticamete podemos decir que la muerte sbita se presenta fundamentalmente en la comunidad, fuera de los centros asistenciales y la mayora de las veces en el domicilio (77 %) (25). Su resolucin depende de dos grandes variables: TIEMPO y FORMA. Hay condiciones que influyen en el resultado final, una vez presentado el cuadro: a) Lugar y momento en el que ocurre el episodio. b) Capacidad de respuesta de la comunidad (primer respuesta o circunstante). c) Capacidad de respuesta del sistema de emergencia local y el grado de entrenamiento de su personal (12). Incluye el prehospitalario y el hospitalario inicial (admisin). d) Concepto de sistema integrado. Un contnuo de todos los eslabones de la cadena de sobrevida. La muerte sbita disminuir cuando disminuya la incidencia de las enfermedades que le dan origen. Tratar de disminuir la incidencia de las enfermedades cardio y cerebro vasculares es un desafo, y es clsico hablar de la asociacin entre los distintos hbitos y comportamientos como factores que, de alguna manera, particiMuerte Sbita. Cadena de Sobrevida II-1

pan en su generacin, desarrollo o complicacin. El concepto de factores de riesgo y el riesgo global es el resultado de esas comprobaciones. Estos factores pueden ser: modificables, no modificables y contribuyentes. Los modificables son: fumar, la hipertensin arterial, el colesterol aumentado, el sedentarismo. Los factores no modificables: la herencia, la gentica, la raza y la edad. Los factores contribuyentes: la diabetes, la obesidad y el estrs emocional, el cual puede precipitar eventos cardacos en personas predispuestas (4-7-8-20). En relacin con este ltimo tenemos que nombrar al riesgo social. Factor que por si mismo tiene una extrema significacin, primo hermano de la inequidad y de la desigualdad socio-econmica e hijo dilecto de la globalizacin y la deshumanizacin. La sumatoria de estos factores aumenta an ms la posibilidad de tener ataques cerebrales o cardacos, ataques que pueden llevar a la muerte sbita, caracterizada clnicamente por una parada cardaca (cese brusco de la conciencia y de la actividad cardiorrespiratoria), que ocurre, habitualmente lejos del ambiente hospitalario, generando el concepto de comunidad como primer efector de atencin.

Aspectos epidemiolgicos La epidemiologa a travs del estudio y distribucin de las enfermedades y del anlisis de los factores predisponentes y determinantes permite desarrollar juicios para la toma de acciones tanto en lo preventivo como en lo asistencial. De las llamadas de emergencia (claves rojas) el 5% corresponden a paros cardiorrespiratorios. (Ver Figura 2) La muerte sbita ataca, aproximadamente al 1 2/mil de la poblacin y conforman el 43 % de todas las causas de muertes y el 10 al 30 % de todas las muertes naturales. (1) En reas urbanas de la Argentina la incidencia de muerte sbita esperada es de 107 por cien mil habitantes (2-17). La causa principal de paro cardiorrespiratorio es la enfermedad cardiovascular, que produce alrededor del 60 % de la mortalidad total y el 90 % de las Muertes Sbitas (300.000 a 500.000 anuales) (1-11-16). La mitad ocurren en menores de 65 aos. (Ver Figura 3) Se estima que aproximadamente 6 millones de estadounidenses tienen enfermedad coronaria importante y riesgo mayor de muerte sbita o de IAM. Entre el 50 a 80 % de aquellos que presenten un ataque fuera del hospital NO recibirn asistencia. Las 2/3 partes morirn fuera de l y con frecuencia en las

Figura 1 - Muerte sbita. Rev.Mdica de La Plata. Vol.35. N1 (33) - Dr. J.J Fontana; Dr. D.Corsiglia. 2001

II-2

Muerte Sbita. Cadena de Sobrevida

Figura 2

dos primeras horas de comenzados los sntomas. El 80% por Fibrilacin Ventricular primaria, no precedida de Taquicardia Ventricular (TV) (11) o secundaria a TV por isquemia miocrdica en pacientes ambulatorios. (14) Cuando la muerte es secundaria a insuficiencia cardaca congestiva avanzada la asociacin con bradiarritmia severa como suceso final es alto (9-14). De los pacientes que se internan por angor (1 milln y medio por ao): - entre el 5% y 10% son enviados a su casa. - el 30% no tiene nada. - el 5% son IAM. La mortalidad en este grupo es del 40% al ao. - El 10 % en los primeros tres das: - 1/3 prehospitalaria - 1/3 en el 1 da. La mitad en la 1 hora. De 1980 a 1990, la tasa de mortalidad ajustada por edad debida a cardiopata coronaria cay el 32,6% y la de accidente cerebrovascular, el 32,4 %, pero an en 1990 cinco millones de personas fueron hospitalizadas con un diagEs necesario resaltar la importancia del reconocimiento precoz y del acceso rpido (Ver Figura 4).Figura 3b

Figura 3 y 3a

Figura 4 - 1 y 2 eslabn de la cadena de sobrevida.


II-3

nstico primario de enfermedad cardiovascular, dos millones con diagnstico de cardiopata coronaria y alrededor de 700.000 con diagnstico de infarto agudo de miocardio (IAM). Si bien las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares han disminuido en las ltimas dcadas, el problema de costos siguen siendo preocupante: sobre 1 milln y medio de consultas por angina de pecho en los Hospitales Federales de EEUU, 5.5 das/promedio de internacin y 3.5 millones de das de UCI, se estima que slo de da cama, el costo supera los 10.000 millones de dolares/ao. Hay algunos datos que merecen ser tenidos en cuenta: El 80 % de los pacientes con PCR reanimados tenan: - enfermedad arterial coronaria - placa complicada e isquemia. - el 30 % presentaba IAM . - el 5% no tena lesin estructural. - el 70% no tuvo sntomas premonitorios En informes publicados en los EE.UU. y Canad se ha comprobado que la Muerte Sbita presenta un ritmo circadiano, siendo mas frecuente en horas de la maana. Datos similares fueron observados sobre la incidencia de Infarto Agudo de Miocardio en el Estudio Framinhan, en el cual la frecuencia fue mayor a la hora de despertarse y fue descendiendo con el transcurso de las horas (2-6-8-10-15-21-2223-24).

desfibrilacin precoz y con el ingreso precz a la admisin hospitalaria para poder realizar, por ejemplo trombolisis. Adems, muchas vctimas de ahogamiento, electrocucin, sofocacin e intoxicacin por drogas pueden salvarse con el inicio oportuno de RCP y el uso precoz de apoyo vital avanzado (AVA) (13). La aplicacin rpida de las tcnicas de Apoyo Vital Avanzado (AVA) promete no slo salvar vidas y modificar la esperanza y la expectativa de vida, sino tambien la calidad de vida mediante la prevencin del dao cerebral, del tiempo de sufrimiento y de la eventual prdida intelectual. Como el trauma grave es la causa principal de muerte e incapacidad en la poblacin peditrica y de adultos jvenes (edades de 1 a 44 aos), el nfasis se pone en la prevencin y en los programas de educacin. Perspectivas y responsabilidades para el futuro Ya que la mayor parte de las muertes sbitas causadas por paro cardaco ocurren antes de la hospitalizacin, resulta razonable pensar que la comunidad debe considerarse como la 1 unidad de cuidados coronarios. Las metas de la enseanza de la poblacin para funcionar como unidad de atencin coronaria bsica incluyen: - Reconocimiento y reduccin de los factores de riesgo reversibles entre la poblacin. Prevencin primaria (poblacin libre de manifestaciones) y prevencin secundaria (enfermos conocidos). El aprendizaje, por parte de los familiares, de los protocolos de R.C.P. bsico y signos y sntomas de alarma para dar aviso al servicio de emergencia local. - Un pblico educado para reconocer los sntomas de un posible ataque cerebral o cardaco y buscar la entrada rpida de la vctima en el SEM (Sistema de Emergencias Mdicas). - Enseanza obligatoria de Resucitacin Cardiopulmonar Bsica (R.C.P.) bsico a toda la comunidad, comenzando por grupos definidos como primeros respondedores (policas, bomberos, defensa civil, etc) y legos: estudiantes, solicitantes de la licencia de conducir, etc. que genere un pblico entrenado en R.C.P y manejo de desfibriladores semiautomticos para apoyar la vida de las vctimas de paro cardaco hasta se disponga de SVA (Soporte Vital Avanzado).

El mayor nmero de eventos puede ser debido al aumento del tono coronario, actividad fsica o ambas (3-5-15-22). Si bien no se demostr variacin diaria durante la semana ni variacin estacional (19), hay publicaciones que informan una mayor incidencia de muerte sbita en EE.UU. en los meses invernales, atribuyndolo al fro invernal y a las festividades, mientras otros autores informan un aumento en la incidencia los das lunes (20-25). En un grupo de 600 muertes sbitas extrahospitalarias, de dos series comparables, estudiado en la Ciudad de La Plata, Argentina, en 2001, el cuadro se present en edades ms tempranas, en el sexo masculino, en horas de la maana y preferentemente los das domingos y los lunes.(26).

Es posible que una gran proporcin de estas muertes pueda prevenirse por la entrada rpida a los sistemas de emergencia sanitaria, con el suministro rpido de RCP y la

II-4


- Un pblico lego educado en la importancia del SVB precoz y deseoso de apoyar un sistema SEM eficaz en la comunidad. - Una comunidad poltica y empresaria que mida su xito mediante el efecto de sus acciones, productos y servicios en el bienestar de la comunidad. Esta problemtica planteando como centro a la comunidad se debe continuar en los SEM utilizandolos protocolos de radio-operacin o despacho de ambulancias:

an en aquellos que han tenido enfermedad cardaca o cerebral, puede cambiar la velocidad de progresin de la enfermedad arterial y reducir la frecuencia de sus puntos finales principales, la muerte sbita, el IAM y el accidente cerebrovascular. El descubrimiento precoz de sntomas cardacos y la intervencin oportuna incluyendo RCP son responsabilidad de cada uno y la educacin debe tener amplia disponibilidad. Millones de personas, tanto legos como profesionales,

a) Enseanza de protocolos simples de RCP bsicos (por ejemplo compresin sin ventilacin) dados por los radiooperadores o despachadores a los que solicitan la emergencia por telfono. b) Teniendo conocimiento de las zonas conflictivas se puede optimizar la atencin, disminuyendo las demoras, asignando los recursos segn reas y posibilidad de acceso de acuerdo a los mapas de riesgo locales. c) Optimizar los dficit operativos, utilizando para ello, cdigos nacionales o internacionales de disponibilidad, por ejemplo, cdigo Tango Delta (tiempo de disponibilidad -TD-), logrando con esto poder, a pesar de encontrarse en otro domicilio, reasignar al mvil si la emergencia as lo requiere. Hay que tener en cuenta que con campaas adecuadas la mortalidad por afecciones vasculares va disminuyendo un 3% por ao. Sin duda que el mayor impacto sobre la esperanza de vida le corresponde a la mortalidad coronaria, sin olvidar, sin embargo, que al mismo tiempo que asciende la edad de la poblacin, las cardiopatas en total continan en ascenso. Hay conceptos que deben volcarse a la comunidad: El paro cardaco, el Infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular son, en la gran mayora de los casos, puntos finales de la evolucin de la enfermedad aterosclertica arterial en un perodo de dcadas. La velocidad de progresin puede estar influida de manera importante por condiciones y conductas especficas conocidas como factores de riesgo. El control o la eliminacin de los factores de riesgo puede resultar de una actitud y conducta positivas durante la juventud. La modificacin de los factores de riesgo en adultos,

han sido entrenadas en resucitacin cardiopulmonar, asistencia para la urgencia y emergencia (primeros auxilios). Estos espacios de encuentro, reflexin y entrenamiento deben dejar mensajes intensos de prevencin, que seguramente tendrn un impacto en la mortalidad y la morbilidad cardiovascular tan grande como la enseanza de las propias medidas de urgencia. El entrenamiento en RCP es una excelente estrategia de enseanza y un medio eficaz para controlar las enfermedades vasculares. La comunidad debe considerar el aprender RCP como una responsabilidad hacia su familia, sus seres queridos y ellos mismos. El valor y el coste de la eficacia de los esfuezos de RCP deben evaluarse para justificar el esfuerzo realizado en recursos tcnicos y capital humano (voluntarios, instructores, equipos de salud) y organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que invierten en ella. Se han comunicado estudios que refieren a la relacin del dinero gastado y las vidas salvadas. Se estima que la recuperacin y reinsercin social de aquellos que presentaron emergencias cardiovasculares, con muerte sbita o estados previos que hubiesen llevado a ella de no haber sido rpido y adecuadamente asistidos, genera un ingreso econmico que supera ampliamente el requierido para desarrollar y mantener sistemas educativos y de rescate. Como consecuencia de esto podemos establecer que este desembolso econmico debe ser considerado una inversin y no un gasto. Inversin hecha sobre salud (sistemas de rescate) y educacin (entrenamiento en RCP). Es responsabilidad indelegable de la salud pblica legislar, apoyar, difundir y ejecutar o hacer ejecutar los programas de entrenamiento masivo La RCP requiere entrenamiento y adquisicin de conocimientos tericos y prcticos que deben basarse en el


II-5

conocimiento cientfico y practicarse con arte, sensatez y compasin. Cadena de sobrevida Este es un concepto generado por la American Heart Association (AHA) que se refiere fundamentalmente a cuatro eslabones interconectados entre s que conforman una cadena, el fallo en uno puede generar la ruptura de la misma con resultados inciertos que pueden equivaler a la muerte del paciente. (Ver Figura 5).

Esta accin debe considerarse como una responsabilidad pblica comunitaria. La comunidad mdica tiene la responsabilidad de liderar en la educacin pblica y de apoyar la educacin y el entrenamiento comunitario. Esta educacin debe incluir enfoques de las poblaciones de ms alto riesgo, como los cnyuges ancianos y los familiares de pacientes cardacos. Los clnicos deben aceptar el reto especial de reclutar familias de pacientes para convertirse en expertos alertas, ejercer presin familiar positiva y funcionar como participantes modelo, bien informados y bien entrenados. La enseanza hace que en presencia de un dolor de pecho opresivo, o ante una vctima inconsciente rpidamente ingrese a la cadena de la sobrevida mediante una simple comunicacin telefnica. La persona que llama al SEM debe estar preparada para proporcionar la siguiente informacin de la manera ms calmada posible:

Figura 5 - Cadena de sobrevida

a) Localizacin de la emergencia con los nombres de la calle principal y de las laterales. Por lo tanto un nmero apreciable de muertes podran evitarse por el reconocimiento precoz de los signos de alarma, por el rpido pedido de ayuda, la realizacin temprana de las medidas bsicas de resucitacin cardiopulmonar, por el ingreso rpido de la vctima al sistema de emergencias, el uso temprano del desfibrilador automtico y la atencin especializada en forma precoz. Esta cadena de sobrevida la podemos resumir de la siguiente manera: Segundo eslabn: RCP temprano Primer eslabn: Acceso precoz al Sistema de Emergencias Mdicas (SEM) Reconocimiento precoz de los sntomas de un paciente que puede llegar a una muerte sbita, para poder alertar rpidamente al SEM de la regin mediante un nmero telefnico fcil de recordar y recibir as la ayuda especializada en un tiempo prudencial. Este nmero debe ser ampliamente difundido en la comunidad. El eslabn ms importante del sistema en la comunidad es el ciudadano comn o circunstante (el que circunstancialmente pasaba por all). El xito depende de la comprensin por parte de ste de la importancia del reconocimiento precoz y la activacin oportuna del sistema SEM y de su habilidad y deseo de iniciar una RCP rpida y eficaz. El adelanto ms importante en RCP durante la dcada Tercer eslabn: Desfibrilacin precoz Las tcnicas de resucitacin cardiopulmonar bsicas estn indicadas cuando estamos en presencia de paro respiratorio y/o cardaco. En los primeros minutos de ocurrido el paro el cerebro sigue oxigenado al igual que otros rganos vitales. En un paro respiratorio, al comienzo, la vctima tiene pulso. Las causas pueden ser de diferente prevalencia de acuerdo a la edad: obstruccin por cuerpo extrao en los nios, sobredosis de drogas en los jvenes y el accidente cerebrovascular en los ancianos. Otras causas no menos importantes son la asfixia por inmersin, inhalacin de humo, epiglotitis, sofocacin, electrocucin, etc. b) Nmero de telfono del que llama. c) Qu cantidad de personas estn comprometidas, y en qu condicin se encuentran. d) Y siempre la persona que llama debe ser la ltima en colgar. El radioperador le solicitar que alguien espere a la ambulancia para indicarle el lugar donde se encuentra la o las vctimas.

II-6


del 90 ha sido, sin lugar a dudas, la aparicin de los defibriladores automticos. Estos elementos una vez conectados al paciente mediante electrodos autoadhesivos, por un rescatador entrenado en desfibrilacin, pueden determinar si el paciente se encuentra con una fibrilacin ventricular (FV), efectuar la desfibrilacin y dar las indicaciones para el RCPb. Como su uso an no se encuentra difundido en muchos pases debe ser reemplazado por la desfibrilacin como primer maniobra a efectuar por el equipo de SVA. Cuarto eslabn: Soporte Vital Avanzado (SVA) o Reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCPa) Consiste en las maniobras y elementos utilizados por un grupo entrenado para intentar rescatar al paciente del paro cardiorespiratorio: significa el uso del A-B-C-D secundario. La utilizacin de desfibriladores, manejo de la va area, accesos venosos, drogas, etc. implica un conocimiento terico y prctico de los efectores de salud. Podramos aadir un: Quinto eslabn: Cuidados del paciente reanimado con ingreso rpido al hospital adecuado nuevo ciclo vital o ciclo vital total. (Ver Figura 6).

En ocasiones estos pacientes, al no poder ser aislados de los dispositivos de soporte mecnico cardaco y ante la ausencia de lesiones cerebrales significativas, pueden ser pasibles de entrar en planes de trasplante cardaco de emergencia como receptor. En otras y ante la presencia inequvoca de muerte cerebral y en condiciones muy definidas, pueden ser eventualmente donantes de rganos o tejidos. Hay dos principios que vale la pena subrayar: Alto nmero de personas potencialmente comprometidas. Alto nmero de personas que no tienen desarrollados mecanismos de prevencin y planes de accin. Las recomendaciones, guas, normas y estndares permiten contener a los rescatadores a travs de un manejo racional y controlado de las acciones. La atencin de urgencia debe ser parte integral de un sistema de cuidados mdicos de urgencia para el conjunto de la comunidad. Cada sistema debe basarse en las necesidades de la comunidad local para cuidado del paciente y con los recursos disponibles y ser compatible con las guas nacionales, estatales y regionales. El xito de tal sistema requiere de participacin y planificacin para asegurar la compatibilidad de la operacin y del equipo dentro del propio sistema y con los sistemas vecinos. La comunidad debe estar deseosa de encontrar el programa y desarrollarlo, revisar su eficacia y esperar una mejora continua. La planificacin inicial de un sistema puede hacerse en un consejo asesor local sobre servicios de urgencias que tengan en cuenta las necesidades de la comunidad, prioridades y administracin para cumplir esas necesidades con los recursos disponibles. La evaluacin crtica de polticas operacionales, procedimientos, estadsticas e informes de casos debe ser responsabilidad constante del director mdico. El segmento de Atencin Cardaca de Urgencia (ACU) de un sistema de urgencias para toda la comunidad se pro-

Figura 6 - Cadena de sobrevida

porciona mejor a travs de un sistema estratificado de cuidados coronarios:

Consiste en el tratamiento de la causa que origin la muerte sbita y de la rehabilitacin en centros asistenciales especializados. Nivel 1: unidades de (ACU), que incluyen unidades fijas bsicas y avanzadas (mviles capaces de desfibrilar).


II-7

Nivel 2: unidades de cuidados de urgencia, de cuidados coronarios y unidades intermedias capaces de administrar terapia tromboltica y cuidado intensivo. Nivel 3: centros de cuidados terciarios capaces de realizar revascularizacin y otras intervenciones necesarias.

, et al. Reanimacin Cardiovascular bsica. Nuestros futuros colegas tienen los conocimientos necesarios para afrontar tan dramtico momento?. Revista del CONAREC, 57 (16): 42-49, 2000. 13. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. JAMA, 268 (16): 2171-2183, 1992.

Bibliografa 1. Bays de Luna A. 1er Congreso Virtual de Cardologa. Conferencias de Miembros del Comit de Honor. Muerte Sbita Cardiaca. 2. Agranatti Daniel y Mautner Branco. 1er. Congreso Virtual de Cardiologa. Muerte Sbita, Paro Cardiorrespiratorio y Resucitacin Cardiopulmonar. 3. Parker John D., Testa Marcia A., Jimenez Alfredo H., et al. Morning Increase in Ambulatory Ischemia in Patients Whit Stable Coronary Artery Disease. Circulation 89 (2): 604-614. 1994. 4. Leor Jonathan, Poole Kenneth, Kloner Robert. Sudden Cardiac death triggered by an Earthquake. New Endland Journal of Medicine 334 (7): 413-419. 1996 5. Uretsky Barry F., Thygesen Kristian, Armstrong Paul W., et al. Acute Coronary Findings at Autopsy in Heart Failure patients With Sudden Death. Circulation 102: 611-616. 2000. 6. Levine Robert L., Pepe Paul E., Fromm Robert E., et al. Prospective Evidence of a Circadian Rhythm for Out-ofHospital Cardiac Arrest. JAMA 267 (21): 2935-2937. 1992. 7. Jouven Xavier, Desnos Michel, Guerot Claude et al. Predicting Sudden death in the population. The Paris Prospective Study I. Circulation. 99 (1): 1978-1983. 1999. 8. Moser Debra K., Stevenson William G., Woo Mary A., et al. Timing of Sudden Death in Patients With Herat Failure. JACC 24 (5): 963- 967, 1994. 9. Uretsky Barry F. and Sheahan Richard G.. Primary prevention of sudden cardiac death in heart failure: Will the solution be shocking?. JACC 30 (7): 1589-1597, 1997. 10. Cohen Mylan C, Rohtla Kati M, Muller James E., et al. Meta-analysis of the morning excess of acute myocardial infarction and suden cardiac death. The American Journal of Cardio-logy 79: 1512-1516, 1997. 11. Welch Patrick J., Page Richard L., Hamdan Mohamed H.. Management of Ventricular Arrhythmias. JACC 34 (3): 621-630, 1999. 12. Marino Marcelo , Locatelli Horacio, Heumann German

14. Bays de Luna Antonio, Coumel Philippe and Leclercq Jean F. Ambulatory suden cardiac death: Mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am. Heart Journal. 117 (1): 151-159, 1989. 15. Deedwania Prakash C. Triggers and Timing of coronary events and sudden cardiac death. JACC, 24 (4): 968971,1994. 16. Myerburg Robert J. y Castellanos Agustn. Paro Cardiaco y Muerte Sbita Cardiaca. Tratado de Cardiologia. Braunwald, 5ta Edicin, 1(24): 803-844, 1999. 17. Trong Jorge. Epidemiologa y factores de riesgo. Cardiologa 2000. 3, 29 (1): 1905-1977, 2000. 18. Muller J, Tofler G and Stone P. Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disease. Circulation 79 (1): 733-743. 1989. 19. Peckova Monika, Fahrenbruch Carol, Cobb Leonard, et al. Circadian variation in the occurrence of cardiac arrests. Circulation 98 (1): 31-39. 1998. 20. Kloner Robert, Poole K and Perritt R. When throughout the year is coronary death most likely to occured. Circulation 100 (1): 1630-1634. 1999. 21. Muller James, Stone Peter, Turi Zoltan, et al. Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial infarction. New England Journal of (21):1315-1322. 1985. 22. Panza Julio, Epstein Stephen and Quyyumi Arshed. Circadian variation in vascular tone and its alfa sympathetic vasoconstrictor activity. New England Journal of Medicine. 325 (14): 986-990. 1991. 23. Muller James, Ludmer Paul, Willich Stefan, et al. Circadian variation in the frequency of sudden cardiac death. Circulation 75 (1): 131-138. 1987. 24. Rocco Michael, Barry Joan, Campbell Stephen, et al. Circadian variation of transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Circulation 75 (2): 395-400. 1987. 25. Willich S, Lowel H, Lewis M, et al. Weekly variation of acute myocardial infarction. Increased monday risk in the working population. Circulation 90 (1): 87-93. 1994. 26. Muerte sbita.Revista Mdica de La Plata. Vol.35 Medicine. 313

II-8


N1(32-36). Dr. Juan Jos Fontana. Ctedra de cardiologa de posgrado de la Facultad de Ciencias mdicas de la Universidad Nacional de la Plata. Hospital San Juan de Dios. Unidad de Emergencias Cardiomdicas. (UDEC). Febrero 2001.


II-9

C

A

P

I

T

U

L

O

I

I

I

Funcin cardiopulmonar. Primeros auxilios

Dr. Daniel Corsiglia / Sr. Enrique Rifourcat / Sr. Ricardo Corsiglia

En este captulo veremos rpidamente algunas bases antomofisiolgicas del sistema cardiovascular y respiratorio y las primeras acciones para la supervivencia, acciones que potenciarn el ABCD primario. El sistema cardiovascular y respiratorio. Anatoma del sisitema cardiovascular El sistema cardiovascular (C.V.) comprende el corazn, arterias, capilares y venas. El corazn en el adulto no es mucho mayor que un puo, y est ubicado prcticamente en el centro de la caja torcica, detrs del esternn, delante de la columna vertebral, y sobre el diafragma, apuntando con el apex hacia la izquierda. El corazn es un rgano hueco; tiene una pared muscular (miocardio); un saco que rodea al miocardio (pericardio) y un forro interno (endocardio). Hay un tabique (septum) que divide al corazn en dos lados: derecha e izquierda. Cada una de estas cavidades a su vez se divide en aurculas y ventrculos. Aurculas y ventrculos se encuentran conectados por dos vlvulas que regulan el flujo de sangre dentro del corazn: la tricspide (comunica aurcula derecha con ventrculo derecho); y la mitral (comunica aurcula izquierda con ventrculo izquierdo). Adems hay otras dos vlvulas que regulan el flujo de sangre hacia afuera: la derecha o pulmonar (regula la sangre que va desde el ventrculo derecho a los pulmones); y la izquierda o artica (regula la sangre que va desde el ventrculo izquierdo al resto del organismo). (Ver Figura 1) Fisiologa del aparato cardiovascular La funcin del corazn es bombear sangre; a los pulmones, el ventrculo derecho y al resto del cuerpo, el ventrculo izquierdo. Arterias y venas llevan la sangre desde y para el corazn respectivamente. La sangre tiene por funcin (entre otras) transportar oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2), los El corazn es una doble bomba que expulsa sangre. Una derecha que en su aurcula recibe la sangre que ha oxigenado a toda la economa (esta sangre es rojo azulada por el bajo contenido de O2) y que con su ventrculo (al cual llega atravesando la vlvula tricspide) la enva a losFuncin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios III-1

Figura 1 - El corazn

cuales a nivel de los capilares pasan de la sangre a los tejidos, el O2; y en sentido inverso, el CO2. Este proceso ocurre tanto en los pulmones como en el corazn, y en el resto del organismo. Todas las clulas requieren O2 continuamente para llevar a cabo sus funciones normales. El CO2 se forma en las clulas y debe ser eliminado del cuerpo por intermedio de los pulmones.

pulmones, (por intermedio de la vlvula pulmonar) para que se oxigene nuevamente (la sangre recupera su color rojo). Luego esta sangre (ya oxigenada), llega a la aurcula de la segunda bomba: la izquierda; pasa al ventrculo (atravesando la vlvula mitral) y ste la expulsa (por intermedio de la vlvula artica) a un gran tronco arterial; la aorta, y sta va dando arterias ms pequeas que continan ramificndose hasta formar una rica red capilar distribuida en todo el cuerpo. El corazn adulto se contrae (sstole) entre 60 y 100 veces por minuto. Con cada contraccin o latido, un corazn sano eyecta aproximadamente 70 ml. de sangre, lo cual nos dara un gasto cardaco cercano a los 5 litros por minuto. Se podra decir por lo tanto que si bien desde el punto de vista anatmico hay un corazn y dos pulmones; desde el punto de vista funcional hay dos corazones y un pulmn.(Ver Figura 2).

La contraccin del corazn es iniciada por un impulso elctrico originado en una zona especializada, ubicada en la aurcula derecha (automatismo), la cual acta como un marcapaso cardaco y se denomina NODULO SINUSAL (N.S.). Este impulso viaja a travs de las aurculas por las FIBRAS INTERNODALES, provocando la sstole auricular, y alcanzando el NODULO AURICULOVENTRICULAR ( NODO AV ), para penetrar en los ventrculos por medio del HAZ DE HIS y sus RAMAS DERECHA e IZQUIERDA. (Ver Figura 3) Anatoma del aparato respiratorio El aparato respiratorio consta de cuatro componentes: - Un conducto areo que comunica los alvolos con el aire ambiente; - Un sistema neuromuscular; - Los pulmones con sus sacos alveolares interconectados y la interfase alvolo arterial, donde se realiza el intercambio gaseoso; - Los vasos sanguneos (arterias, capilares y venas). 1) El conducto areo lo podemos dividir en: - Conducto superior: nariz, boca, faringe y laringe. - Conducto inferior: trquea y bronquios los cuales son dos (derecho e izquierdo) que surgen de la bifurcacin de la trquea y se continan con los bronquiolos, quienes terminan en los alvolos. (Ver Figura 4) 2) El sistema neuromuscular comprende el CENTRO RESPIRATORIO (C.R.) ubicado en el tallo del encfalo, los msculos respiratorios, su inervacin, y la caja torcica. Esta ltima est formada por las costillas y el esternn y la columna vertebral y protege (entre otras cosas) a los pulmones y permite la respiracin.

Figura 2

Figura 3

III-2

Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios

Los msculos respiratorios son: - El diafragma, que desciende hacia la cavidad abdominal durante la inspiracin y asciende en la espiracin. - Los msculos intercostales. - Algunos de los msculos del cuello y cintura escapular. 3) Los alvolos son millones de pequeos sacos que con tienen el CO2 y el O2, y estn separados de la rica red capilar por la membrana alvolo capilar. El alvolo, la membrana y los capilares, son la unidad bsica del pulmn. Es aqu donde se realiza la HEMATOSIS (intercambio gaseoso) por la cual la sangre deja CO2 y toma O2 del aire alveolar. (Ver Figura 5) 4) Las arterias pulmonares transportan sangre hacia los pulmones con bajo contenido de O2, proveniente del corazn derecho, forman los capilares los que finalmente originarn a las venas pulmonares que llevan sangre con mayor cantidad de O2 hacia el corazn izquierdo. Fisiologa del aparato respiratorioFigura 4

La funcin del aparato respiratorio es oxigenar la sangre y eliminar el CO2 que proviene del cuerpo. Las clulas continuamente necesitan O2 para funcionar. Como resultado del uso de ste O2 se forma CO2. El O2 constantemente debe reemplazar al CO2 para que el organismo siga realizando sus funciones y no muera. El aparato cardiovascular transporta el O2 proveniente de los pulmones, y el CO2 formado por las clulas hacia los pulmones para ser eliminado. (Ver Figura 6) En las personas sanas la presin parcial de O2 y CO2 (PO2 y PCO2), se mantiene en niveles casi constantes en toda situacin fisiolgica. El estmulo para la respiracin proviene de una zona del sistema nervioso central : el CENTRO RESPIRATORIO (C.R.); el cual responde muy rpidamente a los cambios en la PCO2 en la sangre arterial. As cuando este nivel aumenta el C.R. enva un estmulo mayor,(a travs de los nervios) a los msculos respiratorios, los cuales provocarn un aumento en la profundidad de cada respiracin. Cuando los niveles de CO2 recuperen sus valores normales la respiracin volver a ser menos profunda. Dicho de otra manera hay un constante feed back entre la profundidad de la respiracin y la PCO2 de la sanFigura 5

gre arterial.


III-3

A nivel alveolar, difunden O2 y CO2 como se dijo anteriormente. El aire atmosfrico contiene un 21% de O2 y menos de un 1% de CO2. Solamente la cuarta parte del O2 que contiene el aire inhalado difunde hacia la sangre durante la hematosis. Por lo tanto, el aire exhalado sigue conteniendo O2 pero en un porcentaje menor (16%), CO2 en mayor % (5%) y vapor de agua. La inspiracin es un proceso activo. Cuando los msculos intercostales y el diafragma se contraen, elevan las costillas y desciende el piso de la cavidad torcica, generndose as una diferencia de presiones que lleva a la expansin pulmonar. La espiracin, en cambio, es un proceso generalmente pasivo. Cuando los msculos se relajan las costillas descienden, el diafragma se eleva, disminuye as la capacidad torcica, la elasticidad pulmonar, y el aire sale de los pulmones en forma pasiva.

PRIMERAS ACCIONES PARA LA SUPERVIVENCIA. LOS PRIMEROS AUXILIOS Las primeras acciones para la supervivencia o los primeros auxilios pretenden disminuir la morbimortalidad en la emergencia, adems pretende disminuir las secuelas que devengan de estas situaciones crticas. El mpetu inicial fue la resurreccin de la vctima de un evento cardaco, aunque rpidamente se puso en evidencia que no estaba siempre claro cuales eventos eran cardacos en el origen y cuales no. Ya en 1960 Peter Safar, llam "primeros auxilios" a las pocas medidas, simples, que representan la diferencia en la sobrevida inmediata hasta la llegada de ayuda profesional, o la muerte. Lo primero que tenemos que hacer es identificar el problema. Sin esto no hay posibilidad de resolver nada: El mayor problema es no saber cual es el problema. Entonces: 1- Cules son los situaciones que nos exponen a mayor riesgo o a cules somos ms vulnerables? 2- En que medida con una actitud y aptitud definida y adecuada podemos evitar o disminuir el dao? 3- Cuales son las intervenciones que debemos realizar. 4- Estas intervenciones estan basadas en la evidencia?; respetan los principios bioticos de autonoma y beneficencia? Si podemos contestar a esto podemos comenzar una estrategia de accin que se base inicialmente en tres principios: 1- Seguridad 2- Qu no hacer (NO DAAR) 3- Qu hacer. Posteriormente tenemos que ser prcticos y darnos cuen-

Figura 6

ta que deberemos trabajar, por las caractersticas del escenario y del operador inicial con nuestras manos, cerebro, pulmones, con nuestro corazn y nuestra voluntad y ... quiz con equipamiento mnimo o bsico, hasta la llegada del personal entrenado. Los primeros auxilios intentan disminuir la morbimortalidad o dao secundario y se definen como intervenciones que pueden realizarse por un espectador con el equipo mnimo hasta que el personal mdico apropiado llegue. Los primeros auxilios nunca deben demorar la activacin

III-4


del sistema de emergencias mdicas (SEM) u otra ayuda mdica o profesional. Todos podemos y debemos aprender primeros auxilios. Mientras desarrollamos las primeras medidas se debe activar el sistema de emergencia, es por sto que debemos conocer su nmero de telfono. En las reas donde pueden esperarse accidentes que producen sofocacin, sangrando severo, u otras lesiones con riesgo de vida, el tiempo de respuesta debe ser no mayor a 3 o 4 minutos. En el caso del trauma una respuesta de 15 minutos puede considerarse aceptable. En la mayora de los pases existen normas de primeros auxilios para el lugar de trabajo (legislacin laboral) y organizaciones que se dedican a entrenar al personal. La mayora de las recomendaciones en primeros auxilios estan basadas en niveles de evidencia 6, 7 u 8 apoyando cada recomendacin en la experiencia y astucia clnica observacional, en las extrapolaciones y en el sentido comn. La Magnitud del problema La lesin involuntaria (accidentes) contina siendo la mayor causa de morbimortalidad. Es la quinta causa principal de muerte (92.000 en 1998) en los Estados Unidos, superado solamente por las cardiopatas, el cncer, el ataque cerebral y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Los accidentes en los Estados Unidos son responsables de unas 2,6 millones de personas que se hospitalizan, 35 millones que se tratan en ellas admisiones hospitalarias y de 87,6 millones de visitas mdicas por ao. En 1998 haba 5.100 muertes y casi 4 millones de discapacitados por accidentes laborales. Aproximadamente 300.000 enfermedades ocupacionales fueron por trauma repetitivo y cerca de 100.000 pacientes con diferentes problemas (piel, aparato respiratorio, etc.) secundarios a agentes txicos. Los accidentes vehiculares, incendios, intoxicaciones, asfixia por inmersin, sofocacin, etc., producen muertes, con una diferente incidencia entre los distintos pases, siendo del orden de los 80 muertes por 100.000 habitantes en Francia; aproximadamente 60 en USA y Nueva Zelanda y 30 en Inglaterra y Gales. El resto de los pases desarrollados se encuentran entre estos valores. El trauma sigue siendo un gran problema, a tal punto que en algunos pases llega a ser la quinta causa de muerte, detrs de las enfermedades cardiovasculares (corazn y cerebro), cncer, etc. Principales causas de muerte, por sexo (todas las edades) (Ver Figuras 1 y 2) Aproximadamente 1 de cada 100 habitantes tendrn lesiones relacionadas con su trabajo y uno cada 200 ser hospitalizado. La mortalidad ser de 1 cada 30.000 habitantes (uno cada hora o cada dos horas). En los Estados Unidos de Norteamrica (1999) las causas

Figura 1 - Fuente: OPS, Las condiciones de salud en las Americas, Edicion 1990


III-5

alteracin o prdida de la conciencia; la presencia de hemorragia o dificultad respiratoria; dolor espontneo o postraumtico. - Comenzar con RCP (A,B,C,D primario), manejo de la va area (apertura y/o ventilacin), control cervical o de hemorragias, administracin de azcar, colocacin de frulas, elevacin de las piernas, desfibrilacin automtica externa, etc. - La prevencin de los accidentes es de suma importancia para disminuir su nmero. - La resucitacin efectiva en terreno es fundamental para determinar la sobrevida a largo plazo y su calidad. 1- Alteracin o prdida de la conscienciaFigura 2 - Fuente: Diario El Pas, Espaa.

de muerte ms importantes entre los 25 a 64 aos y la respuesta en primeros auxilios fueron las siguientes: 1- Enfermedades malignas: Sus mecanismos de muerte fueron el PCR, shock, eventos cerebrales, etc. 2- Cardiopatas- ataque cardaco, muerte sbita, PCR: RCP, DEAs. 3- Trauma- hemorragias; trauma espinal; alteracin de la conciencia; fracturas, intoxicaciones o envenenamientos: inmovilizacin de columna, contencin de hemorragias, etc. 4- Suicidio-hemorragias; trauma espinal; alteracin de la conciencia; fracturas, intoxicaciones o envenenamientos: inmovilizacin de columna, contencin de hemorragias, etc. 5- Ataque cerebral: proteccin de la va area. Cmo puede presentarse un cuadro que requiera los primeros auxilios? 1- Alteracin o prdida de la conciencia: somnolencia, confusin, estupor o coma. 2- Hemorragia. 3- Dificultad respiratoria. 4- Dolor espontneo o postraumtico. 5- Trauma. 6- Situaciones especiales. Como puede resolverse o por lo menos como debe actuarse dentro del esquema del manejo de los primeros auxilios: - Dar aviso inmediato al SEM una vez determinado el grado de real o potencial compromiso, valorado por laIII-6 Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios

La alteracin mental puede ser debido a trauma o una condicin mdica como: ataques cardacos por IAM, arritmias graves, insuficiencia cardaca; shock de cualquier origen, estados de sepsis, hipoglucemia, intoxicacin o abuso de drogas; ataque cerebral (Stroke-ACV); asfixia por sofoco, inmersin, cuerpo extrao, depresin respiratoria y muerte sbita o inesperada. Las seales y sntomas de un estado mental alterado incluyen la somnolencia, confusin, excitacin psicomotriz, estupor o coma. Tambin se puede poner de manifiesto por agresividad, desorientacin, dolor de cabeza, incapacidad para mover una parte del cuerpo, vrtigo, problemas de equilibrio, dificultad en el habla y visin doble. Los primeros auxilios incluyen: - sacar a la vctima del ambiente potencialmente peligroso. - evaluacin del A-B-C - evaluar y mantener la temperatura corporal. - poner a la vctima en una posicin de recuperacin. - si la vctima se conoce diabtica y puede tragar proporcinele una bebida que contenga glucosa. La prdida transitoria de conocimiento por pnico o temor sbito, dolor intenso, posicin supina prolongada o exposicin a altas temperaturas puede producir en personas susceptibles cuadros reflejos (sindrome vaso-vagal). En estos casos hay que evitar que la persona se golpee, colo carla en posicin supina, elevando las piernas y verifican do la va area, la respiracin y la circulacin hasta que recobre el conocimiento.

2- Hemorragia a- Discrasias o desrdenes sanguneos. b- Heridas traumticas. c- Uso de anticoagulantes o fibrinolticos. La hemorragia es un componente potencial de las lesiones voluntarias e involuntarias. Es un importante problema de salud en cuanto a la morbimortalidad. El rescatador en primeros auxilios tiene la responsabilidad de protegerse contra potenciales enfermedades transmisibles, ya sea por la sangre u otros fluidos del cuerpo de la vctima. Para ello debe lavar adecuadamente sus manos con agua y jabn y evitar tocar su boca, nariz, u ojos antes del lavado. La hemorragia nasal puede ser tratada comprimiendo las alas de la nariz con su ndice y pulgar -Clase IIb- Los sangrandos continuados o intensos requieren la intervencin mdica. Para controlar cualquier sangrando activo, aplique la presin directa de su mano encima de una compresa estril o limpia -Clase IIb-. Si el sangrando no se detiene, aplique ms presin. Si la compresa se moja, aplique una segunda encima de la primera. Si Ud no tiene proteccin pero la vctima est consciente, se le indica que realice presin directa sobre la fuente sangrante. Si la hemorragia est localizada en una extremidad, elvela por sobre la lnea del corazn -Clase IIb-. Si el sangrando severo contina a pesar de la aplicacin de presin firme, agregue compresin intensa sobre la arteria braquial (parte interna del brazo -cerca de la axila-) si el sangrado es de la extremidad superior, y por encima de la arteria femoral (ingle) si el sangrado es de la extremidad inferior Clase Indeterminada-. El uso de torniquetes es polmico. Los torniquetes se usan ampliamente en las salas de operaciones bajo condiciones controladas y estudiadas -seguridad, efectividad, complicaciones-, evaluando que pueden existir lesiones por isquemia luego de 90 minutos de compresin. Las complicaciones incluyen sangrado, lesin de tejidos laxos, lesiones del paquete neuro-vascular y parlisis. Los torniquetes aplicados por rescatadores en primeros auxilios causan ms compresin venosa que arterial y a menudo ms que disminuir, aumentan la hemorragia. Slo deben usarse los torniquetes como un ltimo recurso para aquellas hemorragias que no se controlan por otros

mtodos (ej. amputaciones) y slo por las personas experimentadas en su uso. Se debe tomar y mantener la temperatura corporal en toda vctima sangrante. Quite la ropa mojada y utilice mantas para proteger a la vctima de la hipotermia. 3- Dificultad respiratoria a- Asma, bronquitis-bronquiolitis. b- Alergias, intoxicacin o abuso de drogas. c- Obstruccin por cuerpo extrao. d- Asfixia por inmersin o por gases. e- Accidentes vsculo-enceflicos, Asma El asma severa puede llevar a distintas formas de muerte sbita por: - Espasmo bronquial severo y falta de oxgeno. - Arritmias cardacas. - Hipotensin y bradicardia mediadas por reflejos vasomotores. Muchas muertes relacionadas con el asma ocurren fuera del hospital. El estado asmtico fatal sbito se presenta con pocos "avisos", progresando a la asfixia en pocos minutos o menos de una hora. Qu hacer? - No pierda tiempo, llame al SEM. - Inicie RCP convencional. - Pida un desfibrilador semiautomtico (DEA). - Desfibrile si el aparato se lo ordena. Asfixia por inmersin Ahogamiento: persona que muere dentro las 24 horas del episodio de inmersin. Casi ahogamiento (trmino que no debe usarse) o near drowning: son vctimas que sobreviven ms de 24 hs. al episodio. Rescate del agua: cualquier persona que experimenta alguna dificultad dentro del agua, recibe ayuda de terceros y tiene sntomas mnimos y transitorios como tos. En general no es trasladado para su evaluacin. Inmersin: cualquier persona que presenta alteraciones suficientes (debido al tiempo que permaneci sin respirar bajo el agua) para requerir apoyo y derivacin para su


III-7

observacin y tratamiento. Ahogamiento: es un evento "mortal", existe una inmersin prolongada y muerte en el terreno, o en el hospital. PCR que no puede ser resucitado. La muerte ocurre dentro de las 24 horas del evento. Si la muerte ocurre luego de las 24 horas debe usarse el trmino "muerte relacionada con inmersin". Aunque la sobrevida no es comn luego de la inmersin prolongada y parada cardaca, han ocurrido ocasin almente reanimaciones exitosas y sin secuelas neurolgicas en pacientes con ahogamiento en aguas heladas. Por lo tanto la reanimacin debe comenzarse inmediatamente que se rescata a la vctima del agua a no ser que existan signos evidentes de muerte prolongada como putrefaccin, livideces en regiones dependientes o rigor mortis. En mayores de 20 aos hay factores de mal pronstico que condicen con un porcentaje de mortalidad cercano al 100%: - Inmersin de ms de 25 minutos - RCP mayor a 25 minutos - Paro cardaco al arribo del grupo de emergencias - Pupilas fijas (89% de mortalidad) - Paro respiratorio (87% de mortalidad) En otro estudio las muertes se correlacionan con el nivel de inconsciencia. Se produjeron ms muertes en los que persistieron en coma al llegar al hospital. Ninguna muerte se produjo en el grupo con alteraciones leves de la consciencia. Qu hacer? La ventilacin de recate es el tratamiento ms importante. La prontitud de la maniobra es la accin ms positiva para la sobrevida. No hay necesidad de intentar sacar el agua de la va area. En algunas vctimas se produce un laringoespasmo que impide el ingreso del agua. El agua aspirada se absorbe rpidamente a la circulacin central. -Debe evitarse las maniobras de compresin abdominal por el riesgo de broncoaspiracin de contenido gstrico. - No es necesaria ninguna modificacin a las guas de SBV. - La reanimacin en agua requiere de elementos de flotacin y entrenamiento para su uso. Las compresiones cardacas externas no pueden efectuarse en el agua. - Sospechar lesiones cervicales en los accidentes por buceo y en el surf. - No intentar sacar el agua de los pulmones. - Remover cuerpos extraos de la va area (algas,

etc.). - Los vmitos y la regurgitacin es muy comn: 86% durante las compresiones torcicas y 68% durante las ventilaciones. - Todas las vctimas de inmersin reanimadas deben ser trasladadas a un hospital. - La recuperacin luego de un tiempo de inmersin muy prolongado puede ocurrir, especialmente en aguas heladas. 4- Dolor espontneo o postraumtico a- Enfermedades mdicas (clico renal, IAM,etc.). b- Trauma quirrgico. c- Trauma por lesiones involuntarias (accidentes) o voluntarias (suicidio, terrorismo,etc.). 5- Trauma a- Accidentes, desastres o catstrofes- (no intencional) b- Autoagresin-suicidio c- Agresin externa-ataque, terrorismo, etc. Principales causas de accidentes laborales (19921997) Accidentes de trnsito (41%) Asaltos y violencia (20%) Trauma con objetos y equipamiento (16%) Exposicin al medio-ambiente (12%) Cadas (10%) Exposicin al fuego y explosiones (3%) El trauma crneo-enceflico y la injuria de la columna vertebral son las dos complicaciones ms temibles en las lesiones involuntarias por cadas (21%), violencia (13%) y deportes (13%). Muchas de estas lesiones son evitables, requiriendo legislacin donde se contemple las medidas de prevencin y proteccin cervical: colocacin de casco para motociclistas, uso del cinturn de seguridad, transporte de nios en la parte trasera, etc. El trauma crneo-enceflico y la injuria de la columna vertebral debe sospecharse en estas circunstancias: - La vctima se cay de una altura mayor que la propia . - Encontrar una vctima inconsciente. - Vctima de accidente con alto impacto-alta velocidad. (por ejemplo vctima despedida del automvil) - Lesin secundaria a buceo, inmersin, fulguracin o

III-8


electrocucin, accidente de motociclista sin casco. - Alto impacto en trauma deportivo. El rescatador debe preguntar sobre el mecanismo del accidente, si ha habido prdida de la consciencia y su duracin. Esto es importante a los fines de evaluar y valorar las lesiones que tiene o que puede tener (edema cerebral) como secundarias al accidente. Es importante que aquel que maneja los primeros auxilios le provea informacin adecuada al equipo de rescate. Si se sospecha trauma crneo-enceflico: - Evale su seguridad y la de la vctima. - Pongase/pngala en lugar seguro. - Evale el A-B-C. - SIEMPRE realice proteccin cervical. - Evale y controle hemorragias. - Mantenga la temperatura corporal. Las lesiones de columna cervical deben sospecharse en : - Accidente de alto impacto con alteracin o prdida de la consciencia. - Trauma o lesin de la parte superior del cuerpo (cabeza o cuello fundamentalmente). - Lesin que resulta de un estado mental alterado o evidencia de alcohol o drogas.

Antes de ese tiempo la resucitacin de la madre es la proioridad para el equipo de salud profesionalizado. SIEMPRE es la prioridad para el lego y el rescatista no avanzado. Cuando se produce el paro en una embarazada se deben seguir los procedimientos estndar, asociando si fuera posible un rescatador que comprima el cartlago cricoides y otro que desplace el adbomen a la izquierda. Si no hubiera otro rescatador, el que realiza el masaje lo har desde la derecha, rotando el dorso de la vctima sobre sus rodillas o bien, si hay otro rescatador, este se coloca del lado derecho y la rota , quedando el que masajea del lado izquierdo.Tambin se puede colocar una almohada bajo el flanco derecho y la cadera para obtener el mismo efecto. Entonces, en el SBV no hay que OLVIDAR: - Liberar compresin aorto-cava por desplazamiento manual del tero. - Utilizar cualquier elemento que permita la posicin al decbito semi-lateral izquierdo. - No existe un punto ptimo de compresin torcica en el esternn. Use el pulso como parmetro de ajuste. Si el RCP bsico y avanzado han fallado y existe alguna chance de viabilidad fetal debe efectuarse una cesrea perimortem dentro de los 4 a 5 minutos de comenzado el paro.

6- Situaciones especiales Embarazo

La clave de la resucitacin del hijo es la resucitacin de la madre. Txicos

Dentro de los sucesos que con mayor frecuencia suscitan complicaciones moderadas a muy serias durante el embarazo, (incluso llegando al PCR) podemos nombrar en primer lugar a los traumatismos, sobre todo aquellos asociados a cada del volumen circulante (hipovolemia), la cual no se manifiesta clnicamente hasta que la prdida es del 30-35% del volmen sanguneo total. La hipovolemia y el estrechamiento reflejo de los vasos del tero producen una cada de la perfusin fetal y la bradicardia fetal es el primer signo de alerta. El feto puede ser viable desde las 24 semanas de gestacin en donde la resucitacin materna permite la posibilidad de efectuar cesrea urgente; que de ser posible debe efectuarse dentro de los 5 minutos del comienzo del paro. El paro cardaco debido a sustancias txicas no es infrecuente. En efecto, las sustancias txicas son la segunda causa mas comn de paro cardaco en edades de 18 a 35 aos. En estos casos el tratamiento estandar de la muerte sbita puede ser insuficiente y hasta peligroso. Un determinante importante de la sobrevida sumado al tiempo de paro es la dosis del txico. Los principios bsicos del ABC a travs de una rpida restauracin de la circulacin y oxigenacin deben aplicarse como en cualquier otro PCR. La siguiente prioridad, de ser posible, es revertir el txico, si esto es posible, previniendo una mayor absorcin de este agente. El conocimiento de la probable toxina o el reconocimiento de los signos clnicos que se encuentran en cada txico en


III-9

particular pueden ser la clave de una reanimacin exitosa. Algunas intoxicaciones pueden ser involuntarias (accidentales) y otras voluntarias (envenenamiento provocado por terceros o intento de suicidio). Pueden ser causados por los slidos, lquidos, gases y vapores. Los gases y vapores se inhalan; los slidos y lquidos se ingieren o se absorben a travs de la piel. En los Estados Unidos, ocurren aproximadamente 9000 muertes anuales secundarias a txicos. El nmero de substancias venenosas dis

ion Cp y Pulmonar

Documents

Transcript of ion Cp y Pulmonar