8/19/2019 Investigación en Psicoterapia, Estado de La Cuestión

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Investigación en Psicoterapia: El Estado de la Cuestión

Facultad de Psicología y Ciencias de la Educación Blanquerna

Universidad Ramon Llull

Barcelona

Este trabajo se centra en una revisión exhaustiva y actualizada de lasinvestigaciones de resultados y de procesos psicoterapéuticos publicadasdurante las últimas décadas. La evaluación de la efcacia de la psicoterapiaresulta undamental por varios motivos tal y como afrm!bamos en un trabajoanterior "#otella y $eixas %&&'(. En primer lugar el compromiso ético de lacomunidad de psicoterapeutas con la mejora y optimización de la salud mentalde sus pacientes hace )ue sea necesario disponer de evidencias contrastadassobre los eectos terapéuticos de los tratamientos psicológicos. En segundolugar la inclusión de los servicios psicoterapéuticos en sistemas de saludpúblicos o privados re)uiere la justifcación social de la rentabilidad del gasto

)ue generan. En tercer lugar el avance de la psicoterapia como disciplinacient*fca depende del contraste emp*rico de las modalidades de intervenciónpropuestas desde las dierentes perspectivas teóricas.

EFICCI !E L P"IC#$ERPI

En este apartado se presenta un resumen de los principales resultados acercade+ "a( la efcacia general de la psicoterapia, "b( la superioridad de la efcaciade la psicoterapia sobre los tratamientos placebo, "c( el mantenimiento de loseectos positivos de la psicoterapia, "d( los eventuales eectos iatrógenos de lapsicoterapia, y "e( el número de sesiones necesarias para experimentarmejoras.

E%cacia &eneral de la Psicoterapia

La revisión cl!sica de Eysenc- "%&/( sobre la efcacia de la psicoterapiacuestionó seriamente la utilidad del tratamiento psicológico no conductualdado )ue parec*a demostrar )ue el eecto de la psicoterapia era inerior inclusoal de la remisión espont!nea de los pacientes )ue no recib*an ningúntratamiento. 0 pesar de los graves sesgos metodológicos del trabajo citado"véase $eixas y 1iró %&&2( sirvió de revulsivo para la posterior oleada deinvestigaciones )ue ten*an como objeto invalidar tales conclusiones. 3omoresultado de la gran cantidad de estudios llevados a cabo en las décadas de los45 y 65 se llegó al consenso de )ue la psicoterapia es m!s efcaz )ue la

remisión espont!nea "$eixas y 1iró %&&2, Lambert %&67(.Los estudios )ue avalan la efcacia genérica de la psicoterapia en comparacióncon los tratamientos placebo o la ausencia de tratamiento son cientos yrecogen miles de datos de pacientes y terapeutas de diversas procedenciasnacionales. Entre las revisiones m!s importantes sobre el tema se cuentan lasde la 0sociación 8si)ui!trica 0mericana "%&6/( la 9fcina de Evaluación

 :ecnológica del 3ongreso de los Estados ;nidos "%&65( y la del 8royecto de

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elanda "%&62(. 0lgunas de estasrevisiones "por ejemplo la de

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recurrente y los diagnosticados de trastornos de personalidad son m!ssusceptibles de surir reca*das "0say y Lambert %&&&(.

Los resultados de la investigación también indican )ue el mantenimiento de loseectos del tratamiento se puede potenciar si durante las últimas sesiones dela terapia se dirigen los esuerzos terapéuticos a tal objetivo de orma )ue por

ejemplo el resultado de la terapia es m!s duradero en los pacientes )ueatribuyen el cambio a sus propios méritos "Lambert y #ergin %&&'(.

E)ectos Iatrógenos de la Psicoterapia

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experimentados de orma )ue tales progresos sirvan como undamento deotros )ue el paciente pueda lograr sin la ayuda y supervisión del terapeuta.

El único caso en el )ue la psicoterapia deber*a ser necesariamente breve esa)uél en )ue el paciente no haya experimentado cambios durante las sesionesiniciales. En estos casos y a la vista de los resultados )ue hemos expuesto

prolongar la psicoterapia en las mismas condiciones en las )ue se est!llevando a cabo pone en tela de juicio el compromiso ético del terapeuta con supaciente )ue va a estar costeando unas sesiones )ue en el mejor de los casosno le van a benefciar.

EFICCI !IFERE*CIL !E L" P"IC#$ERPI"

;na vez demostrada la efcacia de la psicoterapia se abrió el debate paradeterminar )ué orientación teórica era superior a las dem!s. La investigaciónse centró entonces en intentar determinar emp*ricamente hasta )ué puntotodas las psicoterapias eran e)uivalentes o en caso de no ser as* cu!l de ellasera mejor )ue las dem!s. 3omo resultado Lubors-y

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sobre las dierencias entre las distintas orientaciones psicoterapéuticas hadejado de tener sentido.

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psicoterapia "Aorvath y ?reenberg %&6&( es l*cito considerarlas también comoun actor explicativo del cambio psicoterapéutico.

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"d( 3on una correlación negativa entre la construcción del self  antes de laaparición del s*ntoma y la del self  actual. La presencia de una correlaciónpositiva entre el self  antes de la aparición del s*ntoma y el self  ideal tambiénavorece la motivación para el cambio sintom!tico "en pacientes con trastornosanoréxicos y agoraóbicos( "véase Dinter %&&/(.

;5

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terapéutico pero no )ueda demostrado )ue contribuyan unilateralmente a lamejora del paciente "

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"ELECCI>* !E PCIE*$E" ? $R$(IE*$#"

La revisión de las investigaciones disponibles sobre las variables inOuyentes enel éxito terapéutico ha permitido la ormulación de distintas propuestas deselección de tratamientos.

El trabajo de #eutler y colaboradores "#eutler %&62, #eutler y 3lar-in %&&5(propone una selección basada en tres ingredientes undamentales en elproceso psicoterapéutico. El primer ingrediente hace reerencia a los estilospsicoterapéuticos y supone una sistematización de los modelos existentes entérminos de dimensiones bipolares de intervención+ directivaRnoMdirectivacentrada en el s*ntomaRcentrada en el conOicto etc. El segundo se refere a lascaracter*sticas del paciente seleccionando variables como la severidad dels*ntoma el potencial de resistencia o reactancia y el estilo de arontamiento"ver #eutler %&&/(. El tercer componente de este modelo propone unemparejamiento de estilos terapéuticos con variables del paciente. Lasistematización de la selección de tratamientos planteada por #eutler y 3lar-in

"%&&5( se divide en siete ases secuenciales+  Evaluación del paciente mediante el estudio del contexto cultural el

diagnóstico el entorno "estresores y recursos ambientales( las metas deltratamiento y las estrategias de arontamiento.

  Evaluación de los posibles contextos modalidades y ormatos detratamiento teniendo en cuenta la recuencia y duración de este.

  Evaluación de la compatibilidad y FencajeF entre terapeuta y paciente.

  1étodos de inducción de rol para avorecer el establecimiento y elmantenimiento de la alianza terapéutica.

 

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)rontamientoInternali@ador

centradas en el conOicto

"por ejemplo+psicoanal*tica rogeriana(

centradas en el conOicto

"por ejemplo+ guest!ltica(

Estilo de)rontamientoE,ternali@ador

 :erapias noMdirectiva

centradas en el s*ntoma

"por ejemplo+ paradójicaautoayuda(

 :erapias directivas

centradas en el s*ntoma

"por ejemplo+ conductualcognitiva(

$a'la ;5 $ipo de psicoterapia a emplear seg+n el potencial deresistencia y estilo de a)rontamiento del paciente /Beutler y ClarAin6177345

8or su parte la propuesta de Dinter "%&&5 %&&/( es una aportación

constructivista al eclecticismo técnico sistem!tico )ue undamenta la seleccióndel modelo de terapia en unción del tipo de paciente. Dinter "%&&5 %&&/( haestudiado un conjunto de caracter*sticas de los pacientes tales como el sistemade constructos la consistencia lógica la centralidad de los constructosrelacionados con los s*ntomas la construcción del problema y la visión )ue elpaciente tiene del terapeuta. Estas variables del paciente hacen aconsejableaplicar un tipo de psicoterapias introspectivas o bien extraspectivas.

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$a'la 25 Esquema para la selección de pacientes seg+n la propuestade inter /17736 177;45 /$omado de Fei,as6 177;4.

Aasta este momento hemos centrado la atención en las conclusiones de lasinvestigaciones sobre resultados )ue se han llevado a cabo en el !mbito de lapsicoterapia. :al y como sealan $eixas y 1iró "%&&2( de ellos se desprenden

una serie de repercusiones )ue no pueden obviarse y )ue dichos autoresresumen en los siguientes+

"a( $omento de un cambio de actitud entre los terapeutas de distintasorientaciones dado )ue ninguna de ellas ha demostrado ser superior a lasdem!s. :al cambio de actitud deber*a acompaarse de una mentalidad m!sabierta respecto a los otros modelos.

"b( 3omo consecuencia de esta mayor apertura hacia las distintas ormas depsicoterapia se hace necesario trascender las ronteras establecidas entrecada una de ellas. Ge este modo empieza el interés por el movimientointegrador. Este interés en la integración permite el di!logo orientado a la

bús)ueda de un nuevo marco )ue vaya m!s all! de las posturas ideológicas decada escuela en particular.

"c( En vista de los resultados de los numerosos estudios sobre la efcacia de lapsicoterapia "y aun teniendo en cuenta )ue siguen realiz!ndose( el interés delas investigaciones deriva en el estudio de los microMprocesos )ue se dan enpsicoterapia y en defnitiva en la bús)ueda de a)uello )ue la hace efcaz. Estepunto se desarrolla con m!s detalle a continuación.

EL PR#CE"# P"IC#$ERP=U$IC#

0s* como la investigación de resultados tiene )ue ver con el F)uéF la

investigación de procesos tiene )ue ver con el FcómoF. 1!s concretamente elinterés principal de la investigación de procesos consiste en identifcar a)uellosaspectos )ue es probable )ue contribuyan al cambio en psicoterapia"?reenberg y 8inso %&67(. En palabras de estos últimos autores+ FEl objetivode la investigación de proceso es identifcar los procesos de cambio )ue tienenlugar en la interacción entre paciente y el terapeutaF "?reenberg y 8inso%&67 p. %6(.

3omo se ha mencionado con anterioridad a la luz de investigaciones recientesla investigación dierencial entre las ormas de terapia ha dejado de tenersentido "excepto en el caso de terapias nuevas )ue no hayan demostrado suefcacia(. En consecuencia vamos a abordar a continuación la investigaciónsobre actores comunes )ue se ha llevado a cabo hasta el momento desde lainvestigación del proceso psicoterapéutico. Estas investigaciones se hancentrado sobre todo en "a( el estudio de la experiencia subjetiva del paciente"b( el estudio de los actores de proceso )ue desde la perspectiva del pacientey del terapeuta explican el éxito de la psicoterapia y "c( la investigación delpapel de la alianza terapéutica.

E,periencias "u'-etivas de los Pacientes en $erapia

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En este apartado destacan las aportaciones de Qennie "%&&5 %&&/ %&&'a%&&'b %&&'c %&&, 0ngus y Qennie %&6&( sobre la inOuencia del paciente enel proceso psicoterapéutico. 3omo sealan 1aione y 3henail "%&&&( lasinvestigaciones de Qennie presentan al paciente como un agente activo )uepiensa y reOexiona durante el proceso psicoterapéutico. 8or ejemplo Qennie"%&&/( analizó las experiencias de los pacientes en terapia y comprobó )uemuestran un proceso de pensamiento activo durante las sesiones por lo )ueidentifcó la FreOexividad del pacienteF como lo m!s caracter*stico de susexperiencias en terapia.

tri'ución del Cam'io $erap.utico desde la Perspectiva del Paciente

 :radicionalmente las investigaciones se han centrado en las teor*as de losterapeutas sobre el cambio. =o obstante también las teor*as de los pacientesinOuyen en el curso de la terapia. Aooch afrmaba ya en %& )ue

Aay algunos pacientes a )uienes les gustar*a someterse a un procedimientoterapéutico cuyos undamentos teóricos concordaran con sus propias ideas

sobre el uncionamiento ps*)uico. 3reemos )ue ser*a provechoso explicar lasideas de los pacientes sobre la psicoterapia y lo )ue esperan de ella. "p. 2//(

En esta l*nea

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En la investigación sobre la relación terapéutica se han estudiadoprincipalmente cinco actores+ la alianza terapéutica el impacto en el pacientede las autorrevelaciones del terapeuta el manejo de los malentendidos entreterapeuta y paciente el impacto en la relación terapéutica de los intervalos sinmejora terapéutica y las ormas de potenciar la relación terapéutica.

15 lian@a $erap.utica

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hab*an sido útiles eran a)uellas )ue+ "a( se daban cuando los pacientesconversaban sobre temas nucleares "b( eran percibidas como un intento delterapeuta de normalizar la situación del paciente y "c( eran revelaciones deinormación personal no actual del terapeuta. Los autores del estudioconcluyeron )ue en estas condiciones las autorrevelaciones del terapeutaresultaban en consecuencias positivas para el paciente y mejoraban la relaciónterapéutica.

25 (ane-o de los (alentendidos entre $erapeuta y Paciente

Qhodes Aill :hompson y Elliot "%&&'( utilizaron una técnica de entrevistaretrospectiva para analizar tanto los malentendidos entre terapeuta y paciente)ue se hab*an resuelto como los )ue no. 3oncluyeron )ue la uerza de larelación terapéutica y el deseo del paciente de expresar sus sentimientosnegativos reerentes a no haberse sentido comprendido eran actores clavepara la resolución del malentendido. 3ontrariamente una relación terapéuticadébil y la poca disposición del terapeuta a discutir o aceptar las reacciones

negativas del paciente llevaron a varios pacientes a abandonar la terapia.5 Impacto en la Relación $erap.utica de los Intervalos sin (e-ora$erap.utica

Aill =uttMDilliams Aeaton :hompson y Qhodes "%&&7( entrevistaron aterapeutas )ue hab*an experimentado intervalos sin mejora terapéutica conpacientes )ue acabaron abandonando la terapia. 3oncluyeron )ue losterapeutas percib*an )ue los intervalos sin mejora terapéutica ten*an unimpacto negativo en el paciente en el terapeuta y sobre todo en la relaciónterapéutica. Los resultados de este y de otros estudios "por ejemplo Giamondy Liddle %&&7( sealan la necesidad de intentar resolver abiertamente con el

paciente los intervalos sin mejora terapéutica.D5 Formas de Potenciar la Relación $erap.utica

8uesto )ue según Lambert "%&&/( la relación terapéutica es uno de losactores )ue explican un mayor porcentaje de cambio "un 25@( muchosinvestigadores se han esorzado en intentar concretar dierentes ormas depotenciarla. Es m!s como afrman 1aione y 3henail "%&&&( las percepcionesdel paciente sobre la relación terapéutica inOuyen en gran medida en la terapiaen curso y deber*an tenerse en cuenta e incorporarse en cual)uier procesoterapéutico sea éste de la orientación teórica )ue uere.

 :anto #ischoU 1cCeel 1oon y

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 :homas "%&&5( utilizan entrevistas etnogr!fcas para incrementar elconocimiento de las expectativas de los pacientes en terapia amiliar.

L P#L=(IC !E L#" $R$(IE*$#" E(PRIC(E*$E

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1!s criterios para S y SS+

  Los experimentos se deben hacer con tratamientos manualizados.

  Las caracter*sticas de las muestras de pacientes deben )uedarclaramente especifcadas.

  Los eectos del tratamiento deben ser demostrados por al menosdos investigadores o e)uipos de investigación dierentes.

$ratamientos Pro'a'lemente E%caces

  Existencia de dos experimentos )ue demuestren )ue el tratamientoes m!s efcaz )ue un grupo control en lista de espera

o bien

  ;no o m!s experimentos )ue cumplan los criterios de :ratamientos

#ien Establecidos nV S SSS y SK aun)ue no el K.o bien

  ;n número pe)ueo de estudios de caso único "m!s de 2( )uecumplan los criterios de :ratamientos #ien Establecidos nV SS SSS y SK.

rgumentos a Favor y en Contra de los $Es

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buen resultado de la terapia )ue el modelo terapéutico empleado "Lubors-y3ritsM3ristoph 1cLellan Doody 8iper Liberman Smber y 8il-onis %&67(. 8ortanto como afrman #ohart 9WAara y Leitner "%&&6( lo )ue debe considerarseFtratamiento de elecciónF es el terapeuta y no el eno)ue terapéuticoF. Lacuestión no es dictar )ue orma de terapia debe emplearse con cada clientesino asegurarse de )ue lo )ue el terapeuta hace con el cliente est! siendo útil.El progreso y la efcacia de un tratamiento dado pueden evaluarse coninstrumentos de los )ue ya disponemos prestando una atención especial aa)uellos actores )ue la investigación ha demostrado )ue contribuyen m!s aun buen resultado+ incorporación de recursos del cliente desarrollo de unaalianza terapéutica frme omento de esperanzas y expectativas etc. "1illerGuncan y Aubble %&&4(. 8or supuesto las experiencias compartidas por losclientes pueden servir de base para el desarrollo de tratamientos m!s o menosestandarizados aun)ue parece improbable poder llegar a manualizarlosteniendo en cuenta hasta )ué punto su efcacia ha demostrado depender delas cualidades del terapeuta y del paciente.

C#*CLU"I#*E" ? REFLEI#*E" FI*LE"

 :odo lo comentado hasta ahora nos lleva a la conclusión de )ue nosencontramos ante un punto crucial para el desarrollo de la psicoterapia. Enestos momentos y a partir de datos contrastados de la investigación emp*ricasabemos lo sufciente como para afrmar lo siguiente+

"a( La psicoterapia no es un tratamiento )ue se administre a un paciente cuyaúnica colaboración haya de ser el cumplimiento de las prescripcionesterapéuticas. 8or el contrario la investigación emp*rica apoya cada vez conm!s claridad los postulados de las orientaciones psicológicas )ue han insistidosiempre en considerar las variables del cliente y de la relación terapéutica

como b!sicas en cuanto al cambio terapéutico. Los clientes en psicoterapia noson undamentalmente dierentes de sus terapeutas. En tanto )ue sereshumanos todos compartimos una serie de procesos psicológicos b!sicos )uenos orientan undamentalmente hacia la anticipación de la experiencia y laatribución de sentido a nuestra vida. La psicoterapia incide b!sicamente enesos actores y es por ello por lo )ue m!s )ue un tratamiento deber*aconsiderarse una orma de relación privilegiada al servicio de la planifcación ypuesta en pr!ctica de ormas de vida alternativas.

"b( Las dierentes psicoterapias uncionan sobre todo por lo )ue tienen encomún y sólo en un pe)ueo porcentaje por lo )ue cada una tiene de

espec*fco. Aoy en d*a disponemos de una gran evidencia de )ue a pesar delas pretensiones de exclusividad de algunos modelos teóricos todos ellos sonefcaces en cuanto a su contribución al cambio terapéutico. 3on todociertamente algunas terapias son m!s efcaces con determinados clientes perode nuevo esta efcacia dierencial no obedece a variables diagnósticas opsicopatológicas sino b!sicamente al signifcado )ue el cliente atribuye a susituación y a la compatibilidad entre este y el )ue atribuye el terapeuta. Eneste sentido los intentos de establecer listas de tratamientos Femp*ricamente

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validadosF no pueden ser m!s desaortunados dado )ue ignoran la ingentecantidad de datos de investigación hasta la echa )ue indican )ue las variablesrelevantes en el cambio terapéutico corresponden undamentalmente al clientey a la relación y sólo en un %@ a las técnicas utilizadas en el tratamiento ens*.

"c( 0nte el panorama )ue abre la investigación en psicoterapia pasada ypresente pensamos )ue se abre ante nosotros un uturo )ue vendr! marcadopor un creciente interés por las posturas integradoras en psicoterapia laconsolidación de la investigación de procesos como complementaria a la deresultados la creciente incorporación de pa*ses tradicionalmente pobres eninvestigación en psicoterapia "como desgraciadamente el nuestro( a lacomunidad internacional y fnalmente por una nueva orma de concebir lapsicoterapia )ue inormada por la investigación lleve a nuestra disciplina auna visión de la relación terapeutaRcliente como una experiencia al servicio deldesarrollo humano y no necesariamente como la curación de un enermomental.

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