Rev. Méd. Hosp. Na!. Niños Costa Rica 18 (2): 131-141,1983.

Invaginación intestinal en niños

Dr. Carlos Hernández*, Dr. Carlos Arrea* ySoco Santiago Camacho*

Introducción

La invaginación o intusucepción intestinal se define como la introducción dema porción del intestino en el segmento distal contiguo, lo que provoca un cuadrooclusivo del tracto digestivo. Descrita desde hace más de 300 años según Ravitchpor Paul Barbette y estudiada a través del tiempo por muchos autores entre otrosHutchinson, Clubbe, Hirschsprung, Ladd, Stephens, Retan, Olsson y Pallin hoy si­gue siendo una de las patologías médico-quirúrgicas más frecuentes en la infancia yque cursa con morbimortalídad importante (17,19).

Material y Métodos

Se revisan 159 expedientes del Hospital Nacional de Niños, "DI. Carlos SáenzHerrera" en el período comprendido entre enero de 1968 y setiembre de 1983, con

diagnóstico de invaginación intestinal. Se siguió un protocolo que establecía: dis­tribución por edad y sexo, etiología aparente, presentación clínica, métodos diag­nósticos, manejo pre, trans y post-operatorio, hallazgos operatorios, complicacio­

nes, mortalidad global y sus causas. Todos los datos fueron analizados con la ayudade un micro-computador.

Resultados

Del total de pacientes revisados en los 15 años que abarcó nuestro estudio, en·contramos que 106 (66,6%) eran varones y S3 (33,3 oto) niñas. La gran mayoría delos pacientes 115 (72,3%) tenían menos de un año, y de éstos, 71 casos (61,7%) es­taban comprendidos entre el tercero y sexto mes de vida. A mayores edades des­

cendió el número de pacientes con esta patología.

* Hospital Nacional de niños ·'Dr. Carlos Sácnl. Herrera"'-CCSS. San José, Costa H.ica.

131

132 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NII\lOS DR. CARLOS SAENZ HERR ERA

PORCENTAJE

/ I / ) , -#1--20 (/ 40 60 /" eo /" 100,

.... / 772.3<IANO I

DE lA 4 AÑOS ~4,4

DE 5-9 AÑOS ~,e

Figura 1: Distribución por grupo de edad. 1968 - 1983

La mitad (S 1%), consultaron antes de las primeras 24 horas y fueron cataloga­dos, en un 90%, como portadores de patología gastrointestinal, y entre ellos predo­minó (60,5% ) el síndrome de oclusión intestinal. Otros diagnósticos de ingresofueron: síndrome disenteriforme en 12%, tumoración abdominal en 6% y prolapsorectal en 1,8%. Los síntomas clínicos más frecuentes fueron: vómitos asociados adolor abdominal intermitente y deposiciones con sangre, Cuadro l.

Cuadro 1

Manifestaciones clínicas

Clínica No. %

Vómitos 140 87,5Dolor abdominal intermitente 134 83,7Fiebre 72 45,0Diarrea 66 41,2Palidez/sudoración 65 40,6Constipación/aus. deposiciones 40 25,0Deposiciones jalea de mora 133 83,6Distensión abdominal 93 58,4Masa abdominal (morcilla) 76 47,7Tacto rectal doloroso 64 40,2Masa al tacto rectal 34 21,3Fosa iHaca derecha vacía 7 4,4

Hernández C. et al.: INVAGINACION INTESTINAL 133

La presencia de masa abdominal ocurrió en el 47,7% Y su localización fue de40,7% en el hemi-abdomen izquierdo; 31,5% en el mesogastrio y 26,3% en el hemiabdomen derecho. Se encontró prolapso rectal sólo en 3 casos (l ,8%).

La etiología más frecuente fue la ideopática en 123 casos (77,3%); cuandoexistió una causa, el divertículo de Meckel (5 casos) y la tumoración abdominal(9 casos) fueron los más frecuentes, Cuadro 2.

Cuadro 2

Etiología aparente

Etiología aparente No. %Idiopática 123 77,3Divertículo de Meckel 5 3,1Tumoración 9 5,6Otra causa 22 14,4

Cabe anotar que de estas tumoraciones 3 correspondieron a granuloma eosinó­filo secundario a angioestrongilosis abdominal, 3 a linfoma no Hodkin, 2 a hamartomas y 1 a pólipo intestinal. Otras causas fueron hiperplasia linfoidea (8 casos),adenitis mesentérica (7 casos), ascaridiasis (3 casos), dolicocolon (2 casos), pán­creas heterotópico (l caso) y malrotación in testinal (1 caso).

La mayoría de los pacientes (64,8%) ingresaron en buen estado general; los res­tantes presentaban algún tipo de compromiso (sepsis o shock) por alteraciones de lahidratación del paciente, con la creación de un tercer espacio debido a la obstruc­ción intestinal.

Los exámenes pre-operatorios que se realizaron fueron: hemoglobina en e196,3%con anemia en 23,2% de los casos; leucograma (81 %) que demostró leucocitosis(entre 12 y 18 mil/mm3) en el 56,2% con desviación a la izquierda en la gran mayo­ría; los electtolitos se realizaron en el 37,6% del total, pero en el 100% cuando ha­bía compromiso del estado de hidratación; los datos demostraron diferentes gradosde hiponatremia. Las pruebas renales, realizadas en un 15% presentaron alteracio­nes en un 3% que se pudo corregir con la hidratación del paciente; las pruebas me·tabólicas (ácido-base, glicemia, calcemia y otras) se efectuaron en el 22% y dieronresultados más alterados cuando más comprometido era el estado general; el exa­men de heces se realizó en el 10% de los casos y dio como resultado un 90% conpresencia de sangre, sin leucocitos y con cultivos negativos. Había parásitos intesti­nales en el 53,3% de los casos que se examinaron.

La radiología simple de abdomen que se realizó en 144 pacientes (90,5 %) mos­tró un prodominio de la imagen clásica de obstrucción intestinjl; sólo en 6 casos

134 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NI"'OS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

(3,2% ) fue reportada como normal. A más de la mitad de los pacientes se les hizocolon por enema el cual mostró invaginación en un 86,7% ; los otros casos corres­pondieron a invaginación ileo-ileales.

El manejo pre-operatorio:

Todos los pacientes se manejaron con soluciones endovenosas y en 24% fuenecesaria la transfusión sanguínea. En 52,8% se instaló una sonda nasogástrica pa­ra drenaje y en 20% se utilizaron antibióticos. El tratamiento fue dividido en dosetapas: médico-instrumentado en el 10% y quirúrgico en 90%. El colon por enemacon reducción hidrostática dio éxitos en 16 pacientes (19,2% ).

En 5 hubo reducción inicial pero presentaron recidiva.

Hallazgos operatorios:

Los tipos de invaginación encontrados con más frecuencia fueron: Ileocólica42,1 % Ymixtas 35,2%, Figura 2

PORCENTAJE50

422

40

30

ILEO- COllCA

MIXTA

ILEO-ILEAL...:.~.:~. COlO- COllCA..-.

NO DATOS

20

la119

Figura 2: Distribución según tipo de invaginación.

Hernández C. et al.: INVAGINACION INTESTINAL 135

Los hallazgos operatorios de la invaginación en sí, los dividimos en dos:Invaginación simple (sín compromiso vascular) e invaginación complicada (con

compromiso vascular), Cuadro 3.

Cuadro 3

Hallazgos operatorios

Hallazgos No. %

Invaginación simple 76 53,1Invaginación complicada 64 44,9No datos 3 2,0Total 143 100

Invaginaciones complicadas:

Isquemia 11 17,1Necrosis 30 46,6Perforación 9 14,7Peritonitis 30 46,6Otras 14 21,6Sub-total 64 100

Discusión y conclusiones

La invaginación intestinal sigue siendo una de las patologías, que con mayorfrecuencia produce obstrucción intestinal en el lactante. Nuestra incidencia anualse ha venido incrementando en los últimos años, Gráfico 1, quizás por su mejor re­conocimiento temprano en otros sitios del país y su oportuna referencia a nuestroHospital. Hemos logrado obtener ee el último quinquenio 15 pacientes por año, ci­fra que compara con lo citado en otros reportes (11,22) pero aun en menor escalaque en el Hospital for Sick Children de Toronto (9).

Igual a corno lo reportan otros autores (5,9) en este estudio predominó el sexomasculino en proporción de 2: 1 y la edad de presentación más frecuente fue en me­nares de 1 año, con predominio de más de 60% entre los 3 y 6 meses de edad. Noobservarnos invaginación intestinal intrauterina corno sí es reportada por otros auto­res como Todany et al. (26), Rachelson et al. (18), Yoo et al. (27) y Grossfeld (12).

No encontramos relación entre infecciones respiratorias o EDA con intusucep­ción como lo reportan Bjarnason y Petterson (2). La mayoría de nuestros pacientes

136 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NII\JOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

30

r=0.70

;.JO.20

D

E

eA 10

S

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1968

22

13.8'.

1972

49

30.8~

1977

88

19 J

Gráfico 1: Distribución por año. 1968 - 1983

(57%) consultaron en las primeras 24 horas 10 que nos lleva a afirmar que entre mástemprano sea el diagnóstico, mejor será la evolución de estos pacientes. En los ca­sos en quienes el diagnóstico fue más tardío, fueron frecuentes las complicacionesinherentes a la investigación, como necrosis, perforación y peritonitis.

La sintomatología clínica no varió con relación a la expuesta por otros autores(19,25). Predominó el síndrome de obstrucción intestinal: vómitos, dolor abdomi­nal intermitente, sangrado rectal, distensión abdominal y masa palpable. Al dividirla sintomatología por edad notamos que el sangrado es más constante en los meno­res de un año' mientras que el dolor abdominal intermitente 10 es en los niños mayo­res; esto es explicable por la dificultad de explorar el dolor en los niños pequeños.El prolapso se presentó en 3 pacientes. A medida que avanza la enfermedad apare­ce la fiebre, la palidez y la presencia de masa al tacto rectal. La etiología encontra­da fue muy semejante a la reportada por Ravitch (19). Las tumoraciones abdomi­nales en nuestra serie se documentaron en 9 casos (5,6%) de las cuales 3 eran linfo­mas no Hodkin, 3 por angiostrongilosis abdominal, 2 hamartomas y 1 pólipo. Es desuma importancia tener presente el granuloma eosinóf:Llo que es una patología rela­tivamente nueva y que en nuestro medio se reporta cada vez más (lO). Otras causasque también son mencionadas por otros autores (4,5,6,14,20,21) y que las observa­mos en menor número, fueron: el divertículo de Meckel (5 casos), hiperplasia lin­foidea (8 casos), adenitis mesentérica (7casos), ascaridiasis (3 casos), dolicocolon

Hernández C. et al.: INVAGINACION INTESTINAL 137

(2 casos), páncreas heterotópico en ileon (1 caso) y malrotación intestinal ciegomóvil (1 caso).

El estado de los pacientes estuvo tanto más comprometido cuanto más tardíofue el ingreso al Hospital. Generalmente cursaron con deshidratación isotóIÚca yacidosis que meritaron corrección. Consideramos que todos los pacientes quetengan comprometido el estado general deben ser estudiados desde el punto de vistahidroelectrolítico, ácido básico y función renal. Ningún paciente debe ir a trata­miento alguno sin grupo sanguíneo, factor Rh y hemograma, ya que son parámetrosmuy importantes para el manejo pre-operatorio. Nuestro estudio reveló, que apesar de tener los pacientes cuadros de obstrucción intestinal de algún tipo, sólo enun 50% habían recibido el tratamiento adecuado. Recomendamos que esos casos semanejen con soluciones que sean isotónicas con el plasma, para no agravar losdesórdenes electrolíticos en especial la hiponatremia. Debe usarse la sonda nasogás­trica para descompresión y cuantificación de pérdidas, las cuales hay que romper.Los antibióticos deben administrarse siempre.

Otra recomendación importante es realizar los exámenes de heces que nos des­carten una patología infecciosa, en los casos que cursan con diarrea (41 % ) y queson los que a veces nos hacen dudar en el diagnóstico. Debemos cometar que un12% de nuestros pacientes fueron catalogados inicialmente como cuadros disenté­jcos yeso retardó el diagnóstico y el tratamiento precoz. Esto, en otras series (19)o reportan con una frecuencia de 7%.

Como en todo cuadro de obstrucción intestinaL la radiología es de suma impor­tancia, casi siempre nos da datos positivos como son: los niveles hidroaéreos, elilea-segmentario o la ausencia de gas en colon derecho. Cuando se asocia al colonpor enema, la certeza diagnóstica es más de 90% . Y solo en casos de invaginaciónileo-ileal su ayuda es limitada ya que no logra documentar la cabeza de la invagina­ción. De los pacientes en que fue realizado el colon por enema (81 pacientes), enel 19,8% sirvió como tratamiento, cifra muy baja con respecto a otras series (19).Creemos que esto se puede incrementar en el futuro con un examen más oportuno,al momento del ingreso del paciente al HospitaL ya que las únicas contraindicacio­nes para hacerlo serían: obstrucl:ión intestinal o peritonitis generalizada (23). En­tre más tiempo pase menos éxito habrá en el resultado.

Siempre que se haga colon por enema con presjón hidrostática se debe sedar alpaciente, ya que el procedimiento es doloroso; (colocar sonda Foley No. 16 en elrecto; la columna de bario nunca debe llevar más de tres y medio pies sobre el nivel

del paciente y la presión ejercida por el bario no exceder 10 minutos); pueden hacer­se hasta dos intentos para tratar de reducir la invaginación, la cual estará resueltacuando veamos que la columna de bario flaquea la válvula ileo-cecal y llena bastan­tes asas del intestino delgado (1,9,13,22,23). Nunca se debe manipular el abdomenpara ayudar a la reducción de la invaginación, ya que puede ocacionar lesiones intes­tinales (17). Si después de efectuada la reducción, el paciente no mejora su sinto­matología, sugiere que la reducción fue incompleta o hay recidiva de la invagina­ción, por lo que debe ser intervenido quirúrgicamente. Este tipo de casos se presen­tó en 5 ocasiones en nuestra serie.

138 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

Cuando el colon por enema no resuelve la invaginación sino que sólo la diag­nostica, el pacíente debe ser llevado a sala de operaciones. para practicarle laparato­mía y resolución de su problema.

Operamos 143 pacientes (89,9%) de los 159. La gran mayoría portaba unainvaginación ileo-cólica y se les hacía reducción manual. Cuando había ruptura ex­tensa de la serosa, existía necrosis intestinal, se apreciaba una perforación intestinalo una patología causante de la invaginación, entonces se hacía resección intestinalcon anastomosis térmico·terminal o con ostomía, dependiendo del caso. Según eltiempo de evolución de la enfermedad se pueden realizar los diferentes tipos detratamiento, Cuadro 4.

Cuadro 4

Relación entre tiempo de evolución y tratamiento

Tiempo de evolución < 12 12-24 24-48 >48 Total(en horas)

Reducción con colon 8 8 O O 16por enema

Reducción manual 22 35 20 35 113RI Anastomosis 6 11 11 24 52RI Ostomía O O 2 4 6

Las complicaciones que con más frecuencia se presentaron fueron los abscesos(15,2%) Y de ellos los de la pared abdominal fueron los más comunes (13,9%); suincidencia fue mayor cuando se practicó resección intestinal. Los abscesos intra-ab­dominales se presentaron asociados a otras patologías infecciosas inherentes al actooperatorio como necrosis intestinal, dehiscencia de suturas de anastomosis o perito­nitis por escapes en ellas. Otras complicaciones fueron la obstrucción intestinal porbridas (5 casos) y la evisceración (9 casos); esta última, secundaria a procesos perito­níticos asociados a infección de la pared abdominal. Todos estos pacientes fue nece­sario reintervenirlos.

Recomendamos que en los casos difíciles en donde la peritonitis es seve­ra se dejen puntos de retención, con "orthoplast" para evitar esta complicación enun futuro. En nuestra experiencia, una vez usado este método, la evisceración hadejado de presentarse en forma marcada.

En esta revisión no se documentaron las invaginaciones en el período post­operatorio que reportan varios autores (3,7,8,15,16,24) las cuales se presentan conmayor frecuencia luego de procedimientos retroperitoneales, y en otras como resec­ción de cohartación de aorta, operación por enfermedad de Hirschsprung's, anoimperforado etc.

Hernández C. et al.: INVAGINACION INTESTINAL 139

La mortalidad en nuestra serie fue de 10,8% ; la gran mayoría, 15 casos (88,2%)en los diez primeros años de nuestro estlldio, Cuadro 5.

Cuadro 5

Mortalidad1968 - 1983

Mortalidad Total %

1968 - 1972 10 58,81973 - 1977 5 29,41978-1983 2 11,8

Total: 17 100

Las causas desencadenantes fueron los trastornos hidro-electrolíticos severos ylas complicaciones en la técnica quirúrgica que produjeron peritonitis y sepsis irre­versibles. Hubo dos casos que fallecieron por causas ajenas a la enfermedad: unopor arritmia cardíaca post-anestesia y otro por broncoaspiración.

Desde el quinquenio en curso (1978 - 1983) hemos tenido un descenso notorioen la morbimortalidad, a pesar de su incremento como patología en nuestro Hospi­tal. Esto se debe a varias razones: un diagnóstico más precoz, mejor manejo pre­operatorio, mejor técnica quirúrgica con un post-operatorio con soporte nutricio­nal, y mejor manejo antimicrobiano. Desde 1979 la mortalidad es de CERO lo cualnos satisface mucho y nos impulsa para seguir en el estudio de esta patología.

Resumen

Se estudiaron 159 casos de invaginación intestinal en el Hospital Nacional deNiños, "Dr. Carlos Sáenz Herrera" de los cuales tres cuartas partes se presentaronen el primer año de vida. Su sintomatología incluyó vómitos asociados al clásicodolor abdominal intermitente, sangrado rectal y masa palpable. La etiología máscomún fue la idiopática, pero cuando se logró establecer, predominaron el diver­tículo de Meckel, las tumoraciones y las hipertrofias ganglionares.

El tratamiento médico a través de reducción por colon por enema con presión

hidrostátíca dio éxito en 16 pacientes (10,1 % ) Y hubo necesidad de realizar trata­miento quirúrgico en 89,9% previa estabilización de los pacientes y realización deexámenes (hemoglobina: grupo y Rh, leucograma, electrolitos, pruebas de funciónrenal, heces).

140 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NII\IOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

La presentación más frecuente fue la íleo-cólica y el procedimiento quirúrgicoque se usó dependió del tiempo de evolución de la enfermedad. Las complicacio­nes post-operatorias más frecuentes fueron las infecciosas (abscesos, evisceración,peritonitis), seguidas por las obstructivas.

La mortalidad desencadenada por sepsis y problemas hidroelectrolíticos prin­cipalmente en años anteriores, hoy han desaparecido de nuestro Hospital.

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