INTRUMENTAL QUIRRGICOSEs el conjunto de herramientas que permiten a los cirujanos realizar maniobras o intervenciones quirrgicas bsicas con precisin, destreza y rapidez.Este instrumental est diseado tanto tcnica como cientficamente para maniobrarse en el acto quirrgico con eficacia.Hay dos grados de instrumental segn su calidad: Calidad quirrgica: que corresponde a los de alta calidad fabricados de acero inoxidable y otras aleaciones como de cromo y carbono, que resisten la deformacin, la corrosin, los rayones y el desafilado. Baja calidad quirrgica: fabricados con metales inferiores y sin la precisin requerida, se los utiliza en caso de suturas, curaciones o extraccin de suturas, por lo que en algunas reas se los utiliza como instrumental descartable. PARTES DE LOS INSTRUMENTOS QUIRURGICOS Puntas: Componen el extremo de un instrumento. Cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente aproximadas Mandbulas: Asegura la prensin del tejido. La mayora son aserradas algunas tienen una lmina de tungsteno en su interior (porta-agujas) Caja de traba: Es la articulacin en bisagra de la pinza que permite dar movilidad de apertura y cierre durante la manipulacin. Mango o Ramas, es el rea entre la caja de traba y las anillas Cremallera: Mantiene el instrumento trabado cuando ste se encuentra cerrado. Deben engranarse suavemente y a menudo deben lubricarse Anillas: Elemento que nos permite sujetar el instrumento de tal manera que permita al cirujano realizar las maniobras quirrgicas.TIPOS DE INSTRUMENTAL DE SEGN SU FUNCININSTRUMENTAL DE CAMPONos ayudan a tener una visibilidad adecuada del campo, ya que permiten tomar y sostener los tejidos de tal forma de no daar otras estructuras cercanas. La utilizacin de estas pinzas puede ser reemplazada por otros mtodos, como por ejemplo puntos de sutura.

Pinzas de primer campo: Fijan el campo a la piel del paciente. Pinza de Jones: es elstica, se fija por convergencia de sus ramas. Pinza de Backhaus: tiene anillas y se fija por medio de una cremallera.

Pinzas de segundo campo: Fijan el campo a los bordes de la incisin. Pinza de Doyen: Es elstica, se fija por convergencia de sus ramas, que son curvadas hacia adentro para una mejor colocacin en los bordes de la herida.

INSTRUMENTAL DE DIERESISSe utiliza para la divisin roma o aguda de los tejidos. El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido.Entre ellos se encuentran:Bistures: Son los instrumentos primarios cortantes utilizados para incidir los tejidos con dao mnimo de las estructuras vecinas. Bistur con hoja fija: se conoce con el nombre escalpelo. Su hoja debe afilarse cuando pierde su filo, por lo que ha disminuido su uso.

Bistur con hoja desechable: Consta de dos parte, mango y hoja.Mangos de bistur: Las hojas encajan en mango especficos: El nmero 3 y 7, para hojas de los nmeros 10 al 15 (estndar en ciruga menor) El nmero 4 con hojas del 18 al 25 (ciruga mayor)

Hojas de bistur: Las ms utilizadas en atencin primaria son: La nmero 15, es la ms empleada para disecar tejidos La nmero 11, para drenar absceso y retirar puntos. La nmero 10 (=15), pero ms grande, til para incisiones en piel gruesa.

TIJERASEs el instrumento empleado para disecar y cortar tejidos; as como suturas y otros materiales. Segn la forma de las hojas pueden ser rectas o curvas y segn su punta son: romas, agudas o combinacin de ambas.Las tijeras ms utilizadas son: Tijeras de Mayo: Es una tijera fuerte, multipropsito. Se utilizan para cortar hilos, lencera, para realizar la tricotoma y tambin para separar o seccionar tejidos ms fuertes como aponeurosis y tendones. Son medianamente groseras, pueden ser rectas o curvas, sus puntas son romas o roma-agudas. El largo de la rama cortante es aproximadamente igual al de la rama de palanca. El lomo y el filo no son paralelos, dndole a la hoja forma triangular.

Tijeras de Metzembaum: Para tejidos delicados. Rectas para tejidos superficiales y curvas en tejidos profundos. Es un poco ms curva en la punta, puntas romas. Su mango es largo y sus ramas cortas sumamente afiladas con superficie de corte pequeo. Siendo la relacin entre el mango y las hojas 2:1 o 3:1

Tijeras de Sims: tiene la rama cortante ms corta, pueden ser recta o curva y son roma-roma. Se la utiliza para tejidos ms firmes.

Tijeras de Iris:son pequeas, con puntas muy finas y afiladas, utilizadas en oftalmologa. Pueden ser rectas o curvas.

Tijeras de Lister: Son Tijeras de lencera, son las ms fuertes, pueden ser rectas o curvas con superficie de corte ancho, ramas fuertes. Para cortar hilos, gasa, vendas. Tijeras de Littauer: Son igual tijeras de lencera y se utilizan para la extraccin de puntos, poseen una concavidad en una hoja para impedir que la sutura sea levantada de manera excesiva durante la remocin. Tijera de Doyen: el lomo y el filo son casi paralelos, siendo la tijera que usa el ayudante para corte de suturas o el instrumentista para cortar drenajes, hilos, gasas, etc.

Sonda acanalada: Se la utiliza para separar delicadamente los tejidos y tambin para diresis con conductor al momento de incidir la piel, lnea alba, fascias o aponeurosis. Consta de una esptula que se utiliza para empuarla, una parte acanalada que se usa como conductor o gua y una punta roma que se puede utilizar para la divulsin delicada. Sonda abotonada: sonda ligeramente ensanchada en la punta, se utiliza para explorar fstulas y trayectos fistulosos.

INSTRUMENTAL DE SEPARACINSon instrumentos que se emplean para retraer los tejidos y as facilitar la exposicin de estos durante la ciruga con el mnimo trauma posible. Dada que la herida es profunda, los planos tisulares y otras estructuras, como vasos sanguneos, nervios, rganos y dems tejidos deben apartarse con suavidad del punto focal de la operacin.Entre ellos estn:Separadores manuales o dinmicos: Son los que deben ser sostenidos con las manos por un ayudante. Separador de Farabeuf: Se los utiliza en planos superficiales de las incisiones (piel, tejido celular subcutneo, muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugas. Pueden ser chicos, grandes, anchos o angostos. Separador de Senn: se pueden utilizar sus dos extremos, un extremo posee 3 dientes curvos y el otro extremo es una hoja curva plana. Separador de Volkmann: Tiene un mango y posee entre 2 y 8 dientes, que pueden ser agudos o romos. Se lo utiliza para trabajar en heridas estrechas o profundas y permite mantener alejadas las manos de ayudante del campo operatorio.

Separadores autoestticos: Son instrumentos diseados para conseguir la separacin durante los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas. El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensin para la separacin puede ser por medio de cremallera y mariposas y tornillos.SEPARADOR DE VOLKMANN

Separador de Gelpi: Tiene sus extremos agudos, que se enganchan en los bordes de la herida, se mantiene mediante un mecanismo de cremallera. Es muy til en heridas pequeas y profundas, y se lo emplea principalmente en planos musculares, es muy utilizado en cirugas de hernia perineal. Separador de Gosset: Cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales una se desliza sobre l y la otra est fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar. Se los utiliza en laparotomas y tambin puede ser empleado como separador costal. Separador de Frazier: similar al de Gosset pero en lugar de aros, posee dientes (4x3) Separador de Adson: Se utilizan en cirugas vasculares, especialmente en cso de fstulas arterio-venosas. Separador de Finochietto: Se utiliza en toracotomas, se mantiene mediante brazos con valvas y una cremallera. Separador Weitlaner: separador utilizado en ciruga ortopdica, sujeta grasas y msculos.

INSTRUMENTAL DE TEJIDOS

Se utiliza para la toma y manipulacin de diversos tejidos. Pinzas Quirrgicas:Son aquellas que presentan dientes y no se las debe utilizer en tejidos que se traumatizan con facilidad. La piel se debe sujetar con estas pinzas ya que tolera bien la puncin ejercida por los dientes frente. Pinzas Anatmicas: Poseen bordes lisos y se los recomienda en tejidos delicados. Se emplean para retirar puntos o hacer hemostasia conjuntamente con el bistur elctrico

Pinzas de prensin elstica: Los extremos proximales estn unidos para permitir que los extremos del agarre se abran soltando o cierren apretando. Necesitan la fuerza manual del cirujano para mantenerlas colocadas.Se utilizan para estabilizar tejidos y/o exponer los estratos tisulares durante la sutura. Pinzas de mano izquierda o de diseccin: Permite una mayor maniobrabilidad que otros asimientos. Se utiliza para manipular tejidos, materiales y hacer curas. Estas pueden o no tener dientes.

Pinza Adson: Es similar a la pinza de diseccin, tiene variaciones en el nmero de sus dientes ya se de 2x1, las de 7x7 se las conoce como Pinzas de Adson-Brown tiene estriaciones diminutas sobre las puntas que inducen un trauma despreciable pero facilitan el sostn tisular con seguridad. Las Pinzas de Adson sin dientes presentan estriaciones transversales, para tejidos delicados.

Pinza de Debakey: sirve para manejo muy delicado de los tejidos. En una de sus ramas posee un delicado relieve longitudinal con pequeas estriaciones. Se lo utiliza en caso de ciruga cardiovascular.

Pinzas Bayoneta tienen dos ngulos es S itlica y se usan en procedimientos neuroquirrgicos y nasales. Puede ser serrada o dientes 1x2

Pinzas de prensin contnua: Recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuracin de cada una se disea para prevenir daos a los tejidos. Constan de un mecanismo de cremallera entre sus mangos, lo que hace innecesaria la fuerza manual, ya que permanecen fijadas en el tejido u rgano en que se las aplic. Pinzas de Allis: pinza delicada. Posee ramas ligeramente curvas, extremidades aplanadas transversalmente con una lnea de dientes al final (5 x 6) que permite sostener el tejido suave pero seguro. Se usa para sostener los bordes de piel y vsceras huecas sin lesionarlas.

Pinzas de Babcock: su accin es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar alrededor de la estructura o para asir el tejido sin daar. Esta seccin redondeada es fenestrada.

Pinza Pulmonar de Duval: Presenta puntas en forma de tringulo para minimizer el trauma de los tejidos delicados se los utiliza para sostener pulmn o tambin visceras.

Clamp Intestinal de Bainbridge: Los clamps atraumticos del intestino tienen diferentes diseos de ramas, estas son flexibles y ocluyen la luz pero no aplastan el tejido.

Pinza de Foerster: es una pinza que en sus extremos posee anillas, que pueden o no tener estras. Para su empleo en vsceras huecas presenta un adaptador de goma con estras que se inserta en el orificio de las anillas.

Pinza de Aros: es de caractersticas similares a la pinza de Foerster, posee estras transversales, las anillas pueden ser de distintas formas: circulares, ovaladas, acorazonadas. Se la emplea para tomar vsceras huecas y material para limpieza de campo.

Pinza Kocher: Puede ser recta o curva en la punta presenta dientes y el resto de la mandbula presenta estras transversas, estas son totalemente traumticas

Pinza Oshner: Es similar a la Kocher, pero esta es ms larga, se la utiliza en cirugas de abordaje profundo.

Pinza Lane: Pinzas para hueso tienen estriaciones diseadas para mantener juntos fragmentos de huesos largos.

Instrumental de hemostasiaSe utilizan para cohibir la hemorragia.Pinzas hemostticas: Son instrumentos de aplastamiento empleados para clampear vasos sanguneos. Los dientes que algunos poseen en su punta ayudan a prevenir el resbalamiento del tejido.Tienen dos partes prensiles en las ramas con estras opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; se mantienen cerradas por un cierre de cremallera. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ngulo; las estras pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden variar. Pinza Halsted: utilizada para hemostasia puntiforme, delicada. Presenta estras transversales. Tiene ramas de prensin cortas y finas, pudiendo ser curvas o rectas. Un tipo es Halsted mosquito.

Pinza de Kelly: Ranurada hasta 1/3 medio. Sin dientes, curva o recta. Se emplean sobre vasos ms grandes.

Pinza de Kocher: Con dientes (2 x 1), curvas o rectas. Es firme y ms robusta que la Crile.

Pinza de Crile: Son utilizadas para vasos ms grandes. Tiene estras transversales, no posee dientes. Es ms robusta que la Halsted y de ramas de prensin ms largas. Pueden ser curvas o rectas.

Pinza de Pean: tiene el extremo de sus ramas redondeado, simulando un "pico de pato", con estras transversales ms marcadas.Las pinzas hemostticas curvas deben colocarse sobre los tejidos con la curva mirando hacia ellos. SUTURA. Es el material destinado a favorecer la cicatrizacin de una herida mediante el cosido quirrgico de los bordes o extremos de sta. Podemos encontrar:

Porta agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirrgicas curvas, son muy parecidos a las pinzas. El tamao del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamao de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ngulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la insercin de la aguja en ciruga de pelvis o de trax.

Forma de alicate con mandbulas aplanadas y con una canaleta central en la superficie de prensin. Esto evita una excesiva presin sobre la aguja. La aguja se aprisiona por su parte posterior y con la punta a la izquierda (operador diestro). Son colocadas en forma perpendicular al porta-agujas. Porta-agujas de Mayo-Hegar: posee cierre a cremallera, y su tamao vara, siendo los ms largos usados para suturar en profundidad.

Porta-agujas Olsen-Hegar: en la parte posterior de sus ramas est afilado, conformando una tijera para cortar el material de sutura.

Porta-agujas de Mathieu: es automtico, con cierre a cremallera en el extremo proximal de los mangos. Al realizar presin sobre su mango se traba la cremallera y si se contina presionando se destraba.

Se pueden sostener empleando las empuaduras:1. Palmar: sin dedos en las anillas, la anilla superior apoya sobre la yema del pulgar. Se la utiliza para tejidos resistentes que demandan una gran fuerza impulsora de la aguja, pero hace perder la precisin.2. Tenar: la anilla superior apoya sobre la yema del pulgar, el anular es insertado en la anilla inferior. Brinda movilidad, pero la liberacin de la aguja al ejercer presin sobre la anilla superior con la yema del pulgar hace que los mangos se "suelten" separndose y ocurre cierto movimiento de la aguja.3. Pulgar-anular: el pulgar es colocado en la anilla superior y el anular en la anilla inferior. Permite la mayor precisin, aunque puede ser ms lenta, se la prefiere cuando el tejido es delicado o se requiere suturas precisas.

TIPOS DE AGUJAS Las partes de la aguja son la punta, el cuerpo y el mandril (ojal, en las traumticas). Las agujas rectas se suelen utilizar para suturar la piel.

Para adaptarse a las necesidades de cada ciruga hay distintos tipos de agujas , que varan en el tamao y en la forma de sus cuerpos y puntas:

- Las agujas con cuerpo triangular Sirven para coser tejidos resistentes (piel, aponeurosis, msculo).

- Las agujas de seccin circular Son menos traumticas pero tambin menos penetrantes. Sirven para tejidos delicados (vasos, peritoneo, vsceras, mucosa intestinal).

- Las agujas de punta roma Se utilizan en tejidos muy friables (hgado, bazo, rin, etc.).

- Aguja Tapercut Ccombinacin de punta triangular y cnica. Empleada en tejidos resistentes. Paquetes de sutura: Todas las suturas estn envueltas en 2 sobres separados. El sobre interno est estril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente permite una fcil inspeccin de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamao y longitud del catgut, tipo y tamao de aguja, fecha de fabricacin y fecha de vencimiento.

ELECCIN DE LA AGUJA SEGN EL TIPO DE TEJIDOSutura de Piel:Agujas 3/8 de crculo. Punta triangular.Sutura de tejido celular subcutneo (grasa):Agujas triangulares de medio circulo.Sutura de aponeurosis:Agujas triangulares de circulo.Sutura de msculos:Agujas fuertes de semicrculo y triangulares.Sutura de vasos:Agujas de punta cnica con curvatura de 3/8.Sutura de nervios:Agujas de punta triangular.

CLASIFICACIN DE LOS HILOS DE SUTURA

Hay mltiples formas de clasificar los hilos de sutura. Nosotros vamos a empezar esta clasificacin atendiendo al tiempo de permanencia en el organismo, haciendo una clasificacin general, y llamndolasREABSORBIBLES Y NO REABSORBIBLES.REABSORBIBLES:Una sutura se considera absorbible si pierde la mayora de su fuerza de tensin transcurridos sesenta das desde su colocacin, y el organismo la metaboliza, o sea, que desaparecen gradualmente del organismo por reabsorcin biolgica. Provocan una leve reaccin inflamatoria en el organismo y se emplean en suturas profundas.Ejemplos de suturas Reabsorbibles:cido poliglicolico y Poyglactin 910:Son polmeros del cido glicolico y lctico con estearato calcio que le da poder de lubricacin. Se degradan por hidrlisis qumica, no enzimatica. Su reabsorcin es completa a los 120 y 90 das respectivamente.Se utilizan en suturas de aponeurosis, peritoneo, estomago, intestino, vescula y vas biliares, vas urinarias, ligaduras de la cavidad oral y ciruga ginecolgica. Ejemplos: DEXON Y VYCRIL.Polidioxanona:Polmetro de p-dioxina incoloro y cristalino, se degrada por hidrlisis. Es una sutura monofilar y se reabsorbe completamente despus de los 180 das. Su utilizacin es similar a las anteriores, suele ser mas utilizada en suturas que requieren mas resistencia, o en oftalmologa por su gran flexibilidad.Ejemplo: POLYDIOXANONANO REABSORBIBLES:No las metaboliza el organismo y se emplean en suturas cutneas que vayan a ser retiradas, o para estructuras internas que han de mantener una tensin constante (tendones, ligamentos).Ejemplos de suturas No Reabsorbibles: Seda:Procede de la filstica protena del capullo del gusano de seda. Es poco elstica, y suele producir mucha reaccin tisular. Es utilizada en piel, anastomosis vasculares y arteriotomias, ligaduras, cerebro, oftalmologa y aparato digestivo. Lino:Formada por las fibras pericclicas del tallo del lino. No posee un dimetro homogneo en toda su longitud, pero es de elevada resistencia, sobre todo cuando est humedecido. Se utiliza en heridas para las que se precisa gran resistencia y larga permanencia en el lugar. Se utiliza en suturas de piel, gstrica, etc. Nylon:Derivado de la hexametilendiamina y un cido dicarboxilico. Se utiliza para la sutura de la piel superficial, aponeurosis, sujecin de la pared abdominal, ligamento capsular y sutura tendinosa. Ejemplos: NUROLON, PERLON, SUPRAMID. Polietileno:Formado por molculas de cadena larga en las que se repite la unidad etileno. Es de elevada resistencia y mnima reaccin tisular. Se utiliza en ciruga de la piel, reparacin de fascias, y como malla de refuerzo en hernias y eventraciones. Ejemplo: DERMALENE. Polipropileno:Similar al anterior. Ejemplos: PROLENE, SURGILENE. Acero inoxidable:Es la nica sutura metlica utilizada en la actualidad. No produce reaccin histica y es de gran resistencia al ataque qumico. Es la sutura ms resistente a la traccin pero es de difcil manejo. Se utiliza en suturas con gran resistencia a la traccin, como en sujecin de pared abdominal, tendones, etc.Todas las suturas, sean reabsorbibles o no, tambin se pueden clasificar segn su acabado industrial enMONOFILAMENTO o MULTIFILAMENTO. Monofilamento:Poseen una estructura fsica unitaria. Se trata de hilos muy finos, uniformes y homogneos en su aspecto externo y seccin. Debido a la simplicidad de su estructura, posee una serie de caractersticas merced a las cuales existen ventajas e inconvenientes.Ventajas:Menor resistencia a su paso por los tejidos. Menos impurezas en su superficie que permitan el asiento de grmenes, por lo que son mejor tolerados por el organismo, y presentan un menor riesgo de infeccin. Mnima cicatriz.Inconvenientes:Dificultad de manejo. Vuelven rpidamente a su forma original. Precisan mas nudos para que no se deshaga la sutura.Ejemplos de Monofilamento:Polipropileno, metlicos, Polidioxanona. Multifilamento:Estn formados por hilos monofilamentos torsionados o trenzados. Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrfobas, o son embutidos en una vaina del mismo polmero dndole apariencia de monofilamento.Ventajas:Mayor resistencia a la tensin. Menor riesgo en caso de torsin. Mayor flexibilidad. Mayor facilidad de manejo.Inconvenientes:Mayor riesgo de infeccin. Mayor cicatriz, Mayor resistencia al paso a travs de los tejidos (Se han recubierto con algn material para resolver este inconveniente). Presentan efecto sierra.Ejemplos de Multifilamento:Ac.Poliglicolico, Seda, Catgut.

BIBLIOGRAFIA JOANNA KOTCHER FULLER, JOANNA RUTH FULLER, ELIZABETH NESS. INSTRUMENTACIN QUIRRGICA: TEORA, TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS. 4TA EDICIN. EDITORIAL MDICA PANAMERICANA. MEXICO. 2009. CAPITULO 20. MAESTRO, F. TALLER DE CIRUGIA MENOR. 1ARIA. ONLINE. [http://www.1aria.com/images/imagenes_subidas/TALLERES%20DE%20HABILIDADES/TALLER%20DE%20CIRUGIA%20MENOR%20EN%20AP%20TEXTO.pdf] ELIZALDE, W. BRAHIM, F.GUIA DE INSTRUMENTAL QUIRURGICO. ARRIBAS BLANCO JOS MARA. CIRUGA MENOR Y PROCEDIMIENTOS EN MEDICINA DE FAMILIA. MADRID; JARPYO EDITORES S.A (2 EDICIN). 2000. DOMNGUEZ ROMERO M, GALIANA MARTNEZ JA, PREZ VEGA FJ. MANUAL DE CIRUGA MENOR. MADRID; ARAN EDICCIONES SL. 2002 http://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Protocolo34SuturasC.pdf