Introducción a la genética médica. 18. Prevención de las enfermedades genéticas y asesoramiento...

8/12/2019 Introduccin a la gentica mdica. 18. Prevencin de las enfermedades genticas y asesoramiento gentico

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Iris A. Rojas Betancourt

PREVENCIN DE LASENFERMEDADES GENTICASY ASESORAMIENTO GENTICO

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Las enfermedades genticas son casi siempre serias, incurables y muy pocastienen un tratamiento satisfactorio. As, en la situacin actual, los medios ms efec-tivos de prevencin siguen siendo el Asesoramiento Gentico, con el DiagnsticoPrenatal, cuando es posible, a travs de los servicios de salud.

En este captulo vamos a abordar la vinculacin de la Gentica con estos servicios,es decir, la aplicacin de los conceptos, tcnicas y mtodos de trabajo de esta ciencia,al cuidado de la salud humana, a travs de los servicios de Gentica Mdica.

SERVICIOS DE GENTICA

Los especialistas que atienden los Servicios de Gentica Mdica, son genetistas clni-cos que estn altamente comprometidos con el diagnstico, pronstico, tratamiento yprevencin de enfermedades genticas y defectos congnitos y quienes en armoniosotrabajo con asesores genticos disean las estrategias preventivas individuales o genera-les que sean pertinentes. Las caractersticas y objetivos que se ofrecen a continuacinexplican la atencin multidisciplinaria necesaria y coordinadas armnicamente a fin deobtener los resultados que pueden esperarse.

Los servicios de Gentica, atendiendo al origen de la solicitud, pueden ser de dos tipos:

a) Asistenciales - Preventivos de base individual - familiar.b) Programas de prevencin con base poblacional (Gentica de Salud Pblica).

Servicios asistenciales-preventivos de base individual-familiar

Objetivos

Atender los problemas mdicos, psicolgicos y sociales que presentan los pacien-tes y sus familiares.


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Facilitar su acceso a otros servicios. Ayudarlos a vivir de la mejor manera posible. Maximizar la probabilidad de que tengan descendencia no afectada (respetando su

autonoma reproductiva). Prevenir la aparicin de la enfermedad en personas sanas con predisposicin

gentica.

A quines estn dir igidos?

A personas con signos o sntomas sugerentes de una enfermedad gentica odefecto congnito conocido, como:- Defectos congnitos.- Retraso Mental.

- Trastornos de la diferenciacin sexual.- Trastornos del crecimiento y el desarrollo.- Displasias esquelticas.- Trastornos Neurolgicos.- Discapacidades.

Personas o parejas con riesgo aumentado de tener descendencia afectada por:- Edad materna (o paterna) avanzada.- Hijos previos con enfermedades genticas.- Portadores de genes recesivos mutantes.- Afectados con enfermedad dominante.- Valores alterados de marcadores bioqumicos.- Alteraciones ecogrficas.- Abortos a repeticin.- Pertenencia a un grupo tnico o geogrfico especfico.- Consanguineidad.- Historia familiar positiva.

Personas sanas con riesgo de desarrollar una enfermedad gentica por:- Probabilidad de haber heredado un gen determinstico. Ej. - Ataxia SCA2.- Probabilidad de haber heredado un gen predisponente. Ej. - Cncer de mama.

Componentes o funciones de los servicios asistenciales-preventivos de baseindividual-familiar

Diagnstico precoz y preciso. Asesoramiento gentico. Seguimiento longitudinal.


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Programas de prevencin con base poblacional

Funcionan bajo la responsabilidad de los organismos de Salud Pblica, tienen cobertu-ra poblacional y objetivos preventivos.

Programas preventivos poblacionales. Pesquisajes genticos.

Programas preventivos

Estos se aplican en los tres niveles de prevencin de las enfermedades genticas: Prevencin primaria: Preconcepcional, o basada en opciones reproductivas post -

concepcionales. Prevencin secundaria: Preclnica. Prevencin terciaria: De las manifestaciones clnicas.

La prevencin primaria preconcepcionalconsiste en evitar la ocurrencia del tras-torno en cuestin, y se puede lograr mediante:

La proteccin a personas en edad reproductiva de la exposicin a agentes poten-cialmente mutagnicos o teratognicos, es decir, capaces de daar el material

gentico, el embrin o el feto, como por ejemplo: las radiaciones, el alcohol, lasdrogas, los contaminantes ambientales.

Estimular la reproduccin en edades ptimas, sobre todo en la mujer de 20 a 35aos, para disminuir el riesgo de enfermedades cromosmicas.

Identificacin de parejas con riesgo para enfermedades monognicas o heredita-rias y brindarles opciones reproductivas como: la abstencin reproductiva, la inse-minacin artificial con donante de gametos, la adopcin, o influir en la seleccin deparejas.

Ingestin de cido flico preconcepcional, ya que ciertas malformaciones son sus-ceptibles de prevencin primaria, asegurando la administracin preconcepcionalde este metabolito.


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Como estas estrategias no son muy eficaces, sobre todo en el caso de las enfermeda-des hereditarias, otra forma de prevencin primaria es la prevencin primaria basadaen opciones reproductivas post-concepcionales, es decir, evitar el nacimiento del nioafectado.

sta implica el conocimiento del riesgo por parte de la pareja y la eleccin informadade la opcin preventiva que mejor se adapte a sus valores personales y expectativas conrespecto a su futuro hijo.

El primer paso es la deteccin sistemtica de factores de riesgo en las parejas que sepuede lograr mediante:

La investigacin rutinaria de la historia familiar en la atencin primaria de salud. Deteccin sistemtica de portadores de enfermedades recesivas con alta frecuen-

cia en la poblacin especfica. Seguimiento del embarazo en la edad materna avanzada. Seguimiento de embarazadas con medicin de marcadores bioqumicos en suero

materno. Ultrasonografa fetal.

Estas estrategias estaran seguidas del Asesoramiento Gentico y el Diagnstico Pre-natal, si est disponible.

Laprevencin secundariaconsiste en aplicar medidas en estados preclnicos de laenfermedad, para minimizar las manifestaciones clnicas en los pacientes afectados ocon riesgo de enfermar en el futuro, es decir, la deteccin subclnica precoz de enferme-dades o predisposiciones, seguida de intervenciones preventivas y/o terapeticas.

Ejemplos: Tratamiento de la fenilcetonuria y el hipotiroidismo congnito, detectadasen recin nacidos.

Colonoscopas peridicas, seguidas de intervencin quirrgica en portadores de genespredisponentes para el cncer de colon.

Estas medidas estn precedidas de informacin al paciente que los capacite en latoma de decisiones.

Laprevencin terciariaconsiste en minimizar el impacto mdico, psicolgico y so-cial de aquellas enfermedades genticas que ocurren sin que haya signos previos, nifactores de riesgo conocidos en la familia. Consiste en el Diagnstico, el tratamiento delfenotipo clnico, la rehabilitacin, y la incorporacin y adaptacin a la sociedad.


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Pesquisajes genticos

Son programas destinados a identificar enfermedades genticas o portadores de genes,mediante el estudio de amplios grupos (poblaciones enteras o grandes subgrupos comoembarazadas, recin nacidos, etc.), aunque tambin se realizan en grupos especficos(grupos tnicos).

Principales categoras de pesquisajes

De recin nacidos.

Prenatales. De adultos: Presintomticos. De portadores.

Los pesquisajes en recin nacidostienen como objetivos:

Identificar nios con trastornos genticos. Prevenir estos trastornos o disminuir sus consecuencias mediante el tratamiento.

Los principios que deben cumplir los pesquisajes en recin nacidos son:

Que la enfermedad est definida con claridad, sea tratable y su incidencia

poblacional razonablemente alta. Que la prueba a realizar sea rpida, poco costosa, se pueda implementar a gran

escala, tenga pocos falsos positivos y si es posible ningn falso negativo. Que se pueda hacer un diagnstico precoz y definitivo, inicio rpido del tratamiento

y disponibilidad de Asesoramiento Gentico.

Ejemplos:

Fenilcetonuria. Galactosemia. Hipotiroidismo congnito.


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Lospesquisaje de portadores tienen como principios:

Alta frecuencia de heterocigticos en la poblacin. Prueba adecuada para el estudio masivo. Disponibilidad de Asesoramiento Gentico. Disponibilidad de Diagnstico Prenatal. Enfermedad Autosmica Recesiva con alta incidencia en la poblacin o grupo

tnico, Enfermedad Recesiva ligada al X relativamente frecuente, EnfermedadAutosmica Dominante de comienzo tardo.

En todos los Servicios de Gentica y niveles de prevencin antes mencionados, estpresente el Asesoramiento Gentico como proceso central y esencial que gua el cursode accin, ante un problema de causa total o parcialmente gentica.

ASESORAMIENTO GENTICO

Aunque la mayora de las personas que trabajan en el campo de la medicina, estnfamiliarizados con los trminos Consejo o Asesoramiento Gentico, y tienen alguna ideade lo que significa, es raro que lo definan adecuadamente. Hay una amplia variedad enlos conceptos que tienen. Algunos lo ven esencialmente como un medio de apoyopsicoterapetico, o sea en el campo de la medicina social; otros lo ven primariamenterelacionado con test diagnsticos especiales para enfermedades hereditarias, y otros,como un complejo proceso matemtico para estimar riesgos.

Todos estos puntos de vista, tienen algo de real, pero ninguno refleja lo que es real-mente el proceso de Asesoramiento Gentico.

Evolucin del concepto de asesoramiento gentico

A Sheldon Reed se le atribuye la introduccin del trmino Consejo Gentico en 1947,sin embargo, la prctica de "aconsejar" a personas con rasgos hereditarios comenzrealmente en 1906, poco despus de que Bateson sugiriera que la nueva forma mdica ybiolgica de estudiar la herencia se llamara Gentica, a raz de lo cual mucha gente,incluyendo genetistas, comienzan a pensar que esta nueva ciencia tal vez podra explicaro identificar factores hereditarios relacionados no slo con condiciones mdicas como elRetraso Mental, sino tambin con condiciones sociales o del comportamiento, como lapobreza, la criminalidad y las enfermedades mentales.


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As surge el primer modelo de Asesoramiento Gentico que es el MODELOEUGENSICO (primera mitad del Siglo XX).

Eugenesia es el trmino sugerido por Galton en l885 para nombrar a una corrientedentro de las Ciencias Sociales que abogaba por el logro de mejores cualidades fsicas ymentales en futuras generaciones. Eugenesia proviene de la palabra griega Eugnico quesignifica "Bien Nacido".

Con esta idea, surgieron instituciones en Estados Unidos, Inglaterra y otros pases,donde los cientficos no slo tomaban datos sobre rasgos humanos, sino que a vecesdaban informacin a los familiares de los afectados, casi siempre con la intencin de queno se reprodujeran. Los datos coleccionados no tuvieron un uso cientfico, sino que fue-ron manejados por programas polticos y sociales.

El movimiento eugensico llev a horrendos excesos, por ejemplo en Estados Unidos

en 1926, fueron esterilizadas involuntariamente ms de 6, 000 personas, en Alemania selegaliz la Eutanasia de los "genticamente imperfectos" en 1939, lo que llev a la muertea ms de 70, 000 personas. Estos abusos en nombre de la Gentica, fueron la base paranuevos enfoques que prevalecen hoy en el Asesoramiento Gentico.

Modelo mdico-preventivo

Despus de estos malos comienzos, por al menos una dcada, los genetistas se abstu-vieron de "aconsejar" a las familias acerca de condiciones potencialmente hereditarias.

A mediados de los aos 40, comienzan a funcionar "Clnicas Hereditarias" en EstadosUnidos e Inglaterra. En los 50, stas se incrementan. A medida que la medicina comienzaa centrarse en la prevencin, se comienza a dar informacin acerca de los riesgos, basa-da casi enteramente en observaciones empricas, para que las familias pudieran evitar larecurrencia de un defecto que ya haba aparecido. A pesar de que en esta poca sehacen disponibles unas pocas pruebas diagnsticas, y se conoce la estructura del ADN,no era posible la identificacin prospectiva de portadores y la base de los sndromescromosmicos era totalmente desconocida, por lo que aunque los objetivos de este Con-sejo Gentico eran prevenir los trastornos genticos, ste estaba limitado a ofrecer a lasfamilias, informacin, simpata y el "consejo" de evitar la descendencia, ya que para lamayora de los genetistas era obvio que las familias "racionales" querran evitar larecurrencia.


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Modelo basado en la toma de decisiones (aos 60)

Las posibilidades de la Gentica cambiaron dramticamente 10 aos ms tarde, cuan-do se conoce el nmero diploide de cromosomas humanos en 1956, y se dilucid lacitogentica de varios trastornos cromosmicos. Tambin fue posible detectarheterocigticos para la alfa talassemia, otras hemoglobinopatas, errores congnitos delmetabolismo, como la deficiencia de Glucosa - 6- fosfato deshidrogenasa, etc. Se utilizala Amniocentesis para el de Diagnstico Prenatal Citogentico de enfermedadescromosmicas y ligadas al sexo. En 1967 se hace el primer Diagnstico Prenatal de untrastorno cromosmico por Jacobson y Barter.

Estos avances les dan a las familias nuevas opciones para un anlisis ms especficode sus riesgos y la posibilidad de evitar enfermedades as que la tnica del ConsejoGentico fue evolucionando a Asesoramiento Gentico NO directivo, y a enfatizar en latoma de decisiones autnomas del paciente.

Cambi tambin el nfasis del Asesoramiento Gentico: de informativo, hacia un pro-ceso ms interactivo donde el paciente no slo es educado acerca de los riesgos, sinotambin ayudado con elementos complejos, a explorar asuntos relacionados con el tras-torno especfico y a tomar decisiones sobre su reproduccin, acordes con sus propiasnecesidades y valores. Este enfoque est vigente en la actualidad, pero dado el desarrollocreciente de la Gentica y sus aplicaciones prcticas, se impone la evaluacin de nuevosy complejos elementos por lo que el concepto de Asesoramiento Gentico, contina evo-lucionando.

Modelo psicoteraputico

Aunque las familias reciben a travs del Asesoramiento Gentico alguna informacin,ellos no pueden procesarla o actuar consecuentemente con lo que han aprendido, hastaque se enfrentan a poderosas reacciones. Por esta razn, explorar las experiencias, res-puestas emocionales. objetivos, creencias religiosas, cultura, recursos, dinmica familiare interpersonal y estilos de enfrentamiento se ha convertido en parte integral del procesode Asesoramiento Gentico.

Dado que casi siempre el problema toma al paciente desprevenido, y an cuandotenga alguna experiencia con el trastorno o conozca sus riesgos, puede surgir ansiedad,temores y culpa, un asesor hbil tiene que ser capaz de reconocer y manejar estos facto-res, identificar respuestas normales y patolgicas, prepararlos para nuevos problemas yemociones que puedan surgir y ayudarlos a buscar recursos para mejorar su ajuste.


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DEFINICION DE ASESORAMIENTO GENTICO

En 1975 un Comit Ad Hoc de la Sociedad Americana de Gentica Humana (ASHG)propuso una definicin que despus fue adoptada por dicha sociedad y que no falta enningn texto respetable; la misma dice que:

El Asesoramiento Gentico es un proceso de comunicacin que tiene que ver con losproblemas humanos asociados con la ocurrencia o riesgo de recurrencia de un trastornogentico en una familia. Este proceso incluye el intento de una o ms personas entrena-das, por ayudar al individuo o familia a:

1. Comprederlos hechos mdicos, incluyendo el diagnstico, el curso probable de laenfermedad, y el manejo disponible;

2.Apreciarla forma en que los factores hereditarios contribuyen a la enfermedad yel riesgo de recurrencia en parientes especficos;

3.Entenderlas alternativas u opciones para manejar el riesgo;4.Elegirun curso de accin que parezca apropiado para ellos, en vista de sus ries-

gos, objetivos familiares, sus principios ticos, religiosos; y 5.Ajustarselo mejor posible a un miembro de la familia afectado y/o al riesgo de

recurrencia.

A pesar de lo completa de esta definicin, el Asesoramiento Gentico ha cambiadodesde 1975, fundamentalmente por dos diferentes razones:

1. Mayor nmero de indicaciones para el Asesoramiento Gentico y los servicios deGentica: La anterior definicin se focaliza en las implicaciones reproductivas delAsesoramiento Gentico. En las ltimas dos dcadas el Asesoramiento Genticose ha extendido, al incluir condiciones no completamente genticas y an nogenticas (exposicin a teratgenos o mutgenos, malformaciones congnitas, en-fermedades comunes del adulto), y no es inconcebible que en el futuro, los pacien-tes reciban Asesoramiento Gentico sobre polimorfismos que pueden afectar larespuesta a drogas teraputicas o agentes ambientales y hasta sobre la genticadel comportamiento "normal" o los rasgos psquicos.

2. Cambios en la proyeccin de los pacientes y los servicios de salud: A medida quelos individuos que piden Asesoramiento Gentico son ms diversos y la tecnologams poderosa y compleja, nuevos elementos han ganado prominencia en el proce-so de Asesoramiento Gentico. El asesor de hoy, necesita informar a los pacientes


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no slo sobre la naturaleza de los riesgos, los tests y las opciones reproductivas,sino tambin sobre dilemas ticos que pudieran surgir como resultado de ellos.

Objetivos del asesoramiento gentico

Van dirigidos a:

1. El individuo afectado:a) Disminuir el dolor y el sufrimiento por la enfermedad.b) Ofrecerles tratamiento, si es posible.c) Informarles del riesgo para su descendencia y otros familiares.

d) Disminuir la ansiedad y la culpa.e) Ayudarlos a manejar el problema.

2. Los padres:a) Ayudarlos a tomar decisiones.b) Brindarles opciones reproductivas.c) Disminuir la ansiedad y la culpa.d) Educarlos.e) Apoyarlos.

3. A la sociedad:a) Prevenir las enfermedades genticas.b) Eliminar las enfermedades genticas.c) Disminuir la incidencia de las enfermedades genticas.d) Disminuir la carga por ellas.e) Disminuir la frecuencia de genes deletreos.f) Aumentar la conciencia de la gente.g) Influir en la seleccin de parejas.

4. Otros objetivos:a) Aumentar la autonoma.b) Ofrecer nuevos avances cientficos.


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Principales razones por las que se solicita asesoramiento gentico

. Edad materna avanzada.

. Hijos previos con defectos congnitos.

. Historia familiar de enfermedades genticas.

. Exposicin a teratgenos.

. Mismo origen tnico o geogrfico de la pareja.

. Consanguinidad.

. Fallas reproductivas.

. Conocimiento de la presencia de genes deletreos determinsticos o predisponentesen la familia.

. Conciencia de que existen riesgos generales, y deseo de disminuirlos al mximo.

Principios del asesoramiento gentico

Se refieren a todos los elementos que conforman este proceso, es decir, sus compo-nentes bsicos, los aspectos prcticos, los aspectos psicolgicos y los aspectos ticos delAsesoramiento Gentico.

Componentes bsicos del asesoramiento gentico

Diagnstico Estimacin del riesgo Comunicacin Soporte o Basamento

Diagnstico

En l se fundamenta el Asesoramiento Gentico, sin un diagnstico preciso es muydifcil y an imposible el proceso, por lo tanto es la parte inicial del mismo.

El diagnstico se basa en:

1.El Interrogatorio, que incluye el Motivo de consulta, la Historia natural de la enfer-medad, la Historia familiar y otros Antecedentes.


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2.La confeccin del rbol Genealgico.3.El Examen fsico al paciente y familiares.4.La Confeccin de la Historia Clnica Gentica y revisin de la Historia anterior del

paciente y familiares donde podemos encontrar: Fotos, resultados de estudios,resultados de necropsias y otros datos que contribuyan al diagnstico.

5.La indicacin de Exmenes complementarios que pueden ser de rutina como: San-gre, Rx, etc. especiales como: Citogenticos, Bioqumicos, Moleculares, etc.

6.Revisin de la literatura actualizada7.Consultas con otras especialidades.

Existen factores que dificultan el establecimiento de un diagnstico preciso, por ejemplo:

1.Heterogeneidad gentica: Fenmeno que explica que ciertos trastornos que super-ficialmente se recuerdan unos a otros al nivel clnico; son el resultado de defectosgenticos diferentes, o sea causados por mutaciones diferentes del mismo locus(Heterogeneidad allica) o en diferentes loci (Heterogeneidad de locus), por lotanto pueden tener diferente evolucin y an diferente tipo de herencia. Algunostrastornos pueden tener heterogeneidad tanto clnica como gentica. Ej.: las sorde-ras, las mucopolisacaridosis, la enfermedad de Alzheimer, las distrofias muscula-res, las atrofias musculares espinales, la fibrosis qustica.

2.Fenocopias: Condiciones que semejan enfermedades genticas y son causadas porfactores ambientales. Ej.: microcefalia.

3.Ilegitimidad: Tergiversa la historia familiar. No se puede interpretar adecuadamen-te el rbol genealgico y por ende el patrn de herencia.

4.Los casos espordicos: El tamao relativamente pequeo de las familias actuales,hace ms frecuente este problema. Muchas situaciones pueden conducir a la pre-sencia de un caso espordico y todas tienen que ser tomadas en cuenta.

a) Que el trastorno no sea gentico o slo parcialmente gentico.b) Que sea multifactorial, con bajo riesgo de recurrencia.c) Que represente una nueva mutacin dominante.d) Que sea cromosmico.e) Que sea el primer afectado de una condicin Autosmica Recesiva.f) Que sea el primer varn afectado de una condicin Recesiva Ligada al X.5.Otros problemas:a) Que el individuo afectado haya vivido en una poca remota cuando no existan

investigaciones relevantes para el diagnstico. En estos casos el interrogatoriopuede ser de gran valor, por Ej.: Se sospecha que un individuo de la familia padeci


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Distrofia muscular y se sabe por el interrogatorio que muri a los 40 aos, debiser del tipo Becker y no Duchenne.

b) Que el individuo haya muerto sin realizarse investigaciones esenciales para el diag-nstico (an estando disponibles), o sin realizarle necropsia, y no se guardaronmuestras de clulas, tejidos, ADN, etc.

c) Que el diagnstico no se haya podido o no se pueda hacer an estando el individuovivo. El conocimiento sobre los trastornos genticos es incompleto, pero puedeobtenerse una considerable ayuda contactando a colegas en otras partes del mun-do y guardando muestras para futuras investigaciones. No obstante, las personasque practican el Asesoramiento Gentico, tienen que estar conscientes de que haysituaciones donde no es posible llegar al diagnstico y el Asesoramiento Genticono es preciso.

d) Que el diagnstico sea errneo. Esta es una situacin mucho ms peligrosa.

Es importante que el que practica el Asesoramiento Gentico tenga un amplio rangode habilidades diagnsticas, conozca sus limitaciones y las de sus colegas y desarrolle unescepticismo saludable en materia de diagnstico y de sensibilidad al error. Por todo estoel Asesor tiene que asegurarse de que la informacin diagnstica sea lo ms completa yprecisa posible.

Cmo? Tratar de ver a o a los individuos afectados, aunque ya hayan sido investigados. Examinar siempre a individuos asintomticos para excluir casos moderados o

comenzantes. Explicar a la familia la importancia de dar toda la informacin posible y que el

proceso es largo. Estar preparados para entrevistar a todo tipo de personas. Dar tiempo entre las sesiones del Asesoramiento Gentico. Mantener buenas relaciones interdisciplinarias.

ESTIMACIN DEL RIESGO

Es el segundo elemento bsico del Asesoramiento Gentico. El Riesgo Gentico sedefine como la probabilidad de que un trastorno gentico aparezca en una familia (Riesgode ocurrencia) o que, estando presente, recurra en otro miembro (Riesgo de recurrencia).

Puede ser estimado sobre la base del conocimiento del mecanismo causal del trastorno, ode la experiencia.


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Una vez que el diagnstico es seguro y se han obtenido los detalles familiares preci-sos, el riesgo puede ser estimado y se estar en posicin de intentar responder las pre-guntas que seguramente han dado lugar a la solicitud de Asesoramiento Gentico, o seacomunicar a la familia los riesgos de desarrollar o trasmitir la enfermedad a los familiaresespecficos, nacidos o no.

En Gentica se casi siempre piensa y trabaja en trminos de probabilidades o propor-ciones. Las cifras de riesgo en el Asesoramiento Gentico pueden darse en forma deproporciones o porcentajes segn el criterio del asesor. La siguiente tabla ilustra un inter-cambio prctico entre los dos enfoques.

Proporciones %1 en 2 50

1 en 4 251 en 10 101 en 1000 0.1

Tambin, se pueden usar otros recursos didcticos como esquemas, lminas, bolsascon bolas, etc. En cualquier mtodo que sea usado puede haber confusiones en la inter-pretacin, aclararlos, requiere mucha paciencia. Por ejemplo:

a) Las probabilidades se refieren al futuro, no al pasado. As, en una situacin deriesgo de 1 en 4 25%, el hecho de que un nio previo est afectado, no significani garantiza que los prximos tres sern normales, ni 2 afectados sucesivamentehace ms o menos probable que el prximo tambin lo ser. La probabilidad notiene memoria.

b) Los pacientes pueden invertir las probabilidades, as un padre de un nio con espi-na bfida, al que se le explique que el riesgo de recurrencia es de 1 en 20 4%,puede interpretar que esa es la probabilidad de tener un hijo sano y encontrarlamuy baja.

c) La gente tiene diferente percepcin de lo que constituye un riesgo alto o bajo.Algunos consideran demasiado alto para ser aceptable, un riesgo realmente bajode 1 en 200 (0.5%), mientras otros aceptan con agrado un riesgo del 25%. Porsupuesto que en este punto influyen muchos factores, entre ellos la propia natura-leza del trastorno. En este sentido es til darles algn punto de comparacin comopor ejemplo el riesgo para la poblacin general.


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Clasificacin del riesgo gentico

Se puede clasificar de dos formas:

De acuerdo con la fuente de informacin en que se basa el estimado. De acuerdo con la magnitud en cifras.

De acuerdo con la fuente, pueden ser:

a)Riesgos Mendelianos: El estimado se basa en predicciones tericas y slo pue-den ser dados, cuando se reconozca claramente la herencia mendeliana. Son ries-gos que se establecen "a priori". Es quiz la forma ms satisfactoria de estimar elriesgo, porque comnmente permite una clara diferenciacin en categoras desdeun riesgo despreciable (descendencia de los hermanos sanos de un individuo conuna enfermedad Autosmica Recesiva rara), hasta un alto riesgo (descendenciade un individuo afectado, con una enfermedad Autosmica Dominante conpenetrancia completa),ejemplo figura 18.1.

Figura 18.1. Herencia autosmica dominante con penetrancia completa.

H E R E N C IA A U T O S O M IC A D O M IN A N T E A .D .)

III

IV

I2

II

1

1 2 3 4

1 2 3 4 5 67 8 9

1 2 3 4 5 6


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b) Riesgos Empricos:El estimado se basa en datos observados. Es el riesgo dispo-nible para la mayora de los trastornos genticos no mendelianos. Esta informacines confiable si se ha obtenido por mtodos estadsticos seguros y si el individuo quese est asesorando proviene de una poblacin comparable a aquella donde fueronobtenidos los datos. Es el riesgo estimado en la mayora de los trastornoscromosmicos, multifactoriales o con heterogeneidad causal Tablas 18.1, 18.2 y18.3)..

Hay que recordar que estas cifras no son universales en su aplicacin como lasmendelianas ya que:

- Los datos recogidos en una poblacin pueden no ser aplicables a otras donde la

incidencia, y quizs la etiologa del trastorno sea diferente.- La mejora en el conocimiento de los trastornos, en particular la solucin de laheterogeneidad o la identificacin de factores causales especficos, puede requerirla revisin radical de los riesgos estimados previamente.

- Los riesgos pueden depender no slo del diagnstico sino de factores individualestales como el sexo, la severidad de la enfermedad y el nmero de miembros de lafamilia afectados.

Herencia MultifactorialEEjjeemmpplloo IInncciiddeenncciiaa%% RRiieessggooppaarraa

ppaaddrreessnnoorrmmaalleessddee22ddoohhiijjooaaffeeccttaaddoo((%%))

RRiieessggooppaarraauunnppaaddrreeaaffeeccttaaddooddeeuunnhhiijjooaaffeeccttaaddoo((%%))

Anencefalia 0.20 5 -

LabioLeporino/PaladarHendido(LL/PH)

0.10 4 4

Tabla 18.1


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Tabla 18.2. Enfermedades Cromosmicas

Tabla 18.3. Trastornos con heterogeneidad causal


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c)Riesgos estimados a partir de evidencias adicionales:Cuando pueden utilizar-se resultados relevantes de investigaciones, los cuales pueden cambiar drsticamentelos estimados iniciales (mendelianos o empricos).

Ejemplos:

. AFP en Lquido amnitico en embarazo con riesgo para Defectos del Tubo Neural. Deteccin de portadores y Diagnstico Presintomtico en enfermedades

de comienzo tardo, en un nmero cada vez mayor de trastornos mendelianos,mediante el anlisis del ligamiento con marcadores de ADN o anlisis directo demutaciones.

Los resultados de estas investigaciones slo pueden utilizarse aisladamente, o sea

en casos especficos, no masivamente y no son 100% concluyentes, por lo quedeben usarse en combinacin con otros mtodos, especialmente si son usadasdentro de un programa de pesquisaje poblacional.

d)Riesgos Modificados:Cuando el riesgo gentico "a priori" o Probabilidad Inicial,casi siempre basado en la herencia mendeliana (Informacin anterior o Ancestral),puede ser modificado por alguna informacin condicional (Informacin Posterior),que puede ser gentica o de otro tipo, como la edad de comienzo, en enfermedadesAD de comienzo tardo. Estos riesgos se estiman a travs de mtodos matemti-cos, fundamentalmente el Teorema de Bayes, que nos permite con estas informa-ciones, obtener una probabilidad condicional que nos lleva a travs de la Probabi-lidad Conjunta o de la Unin con la Inicial, a una Probabilidad Relativa o Final, quees el Riesgo Modificado. Por ejemplo: El riesgo de desarrollar la Enfermedad deHuntington (EH) para un hombre de 50 aos cuyo abuelo fue afectado, no es suriesgo "a priori" de 1 en 4, ste se reduce por su propia edad, y por el hecho deque su progenitor involucrado estuviera o no afectado. Tambin puede reducirsede acuerdo al nmero de hermanos no afectados que hayan alcanzado cierta edad(Figura 18.2).

A qu edad uno puede considerar que la persona en riesgo es genticamente nor-mal?

Cul es el riesgo para los hijos an pequeos de la persona afectada que solicitaAsesoramiento Gentico?

Nos podemos auxiliar de evidencias adicionales o de la Tabla de Vida para calcular unriesgo modificado, si estn disponibles.


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Figura 18.2. Modo de aplicacin del teorema de Bayes. Enfermedad de Huntington.


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El mejor enfoque es la Tabla de Vida. Desafortunadamente para muchas enfermeda-des no hay suficiente informacin. La tabla (Tabla 18.4) de vida para la Enfermedad deHuntington se hizo en una poblacin especfica, pero puede ser de uso general.

Tabla 18.4

Individuos sanos (Edad en Aos) Riesgo de portar el gen (%)20 49.622.5 49.325 4927.5 48.430 47.6

32.5 46.635 45.537.5 44.240 42.542.5 40.345 37.847.5 34.850 31.552.5 27.855 24.857.5 22.160 18.762.5 15.265 12.867.5 10.870 6.272.5 4.6

d) Riesgos Compuestos: Esta definicin se reserva para situaciones heterogneasdonde an no se han encontrado evidencias satisfactorias Ej.: heterogeneidad delocus, sin evidencias adicionales.

Ejemplo.: En la Osteognesis Imperfecta Neonatal existen casos producidos pornuevas mutaciones dominantes con bajo riesgo de recurrencia, y casos con He-

rencia Autosmica Recesiva, con riesgo de recurrencia de 1 en 4, ambos sonclnicamente indistinguibles. Cuando en una familia aparece el primer caso, puederepresentar uno u otro de estos dos tipos, cuando no contamos con evidencias


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adicionales, la solucin actual es darles un riesgo intermedio de 1 en 8, que es elRiesgo Compuesto. Esta solucin es temporal e insatisfactoria, los nuevos avan-ces tecnolgicos estn contribuyendo a resolver este problema que nos plantea laheterogeneidad gentica.

De acuerdo con la magnitud en cifras, los riesgos estimados pueden ser:

a) Altos ...............mayor o igual al 15%b) Moderados......entre 15 y 5%c) Bajos...............menor o igual al 5%

Comunicacin

Refleja el elemento "Aconsejarte o Asesorador" del Asesoramiento Gentico y no esmenos importante que los dos elementos anteriores, sin embargo, es probable que sea elms olvidado por los asesores y del que ms se quejan los pacientes, estas quejas a vecestienen que ver con la falta de comunicacin verdadera y no con errores en la informacindada. El Asesoramiento Gentico no termina cuando se dan los riesgos sino que incluyeuna amplia variacin de otras acciones para que sea completamente efectivo. Tiene queasegurarse que el individuo haya comprendido lo que se le dijo, no slo el riesgo, sinotambin la naturaleza del trastorno, las medidas disponibles para la prevencin o el trata-miento. Las enfermeras preparadas, los trabajadores sociales, los asesores genticos uotro personal entrenado pueden jugar un importante papel en este aspecto. Un sistema deseguimiento sistemtico puede contribuir tambin y es recomendable escribir una infor-

macin resumida para entregar al paciente y familia.En resumen, la Comunicacin consiste en:

. No slo informar, sino tambin:

. Comprensin.

. Manejo individualizado.

. Evaluacin psicosocial donde se tenga en cuenta.- Religin.- Percepcin.- Nivel educacional.- Historia familiar.- Razones por las que solicita el Asesoramiento Gentico.

- Preparacin para el Asesoramiento Gentico. Seguimiento y apoyo. Material escrito.


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Soporte o basamento del asesoramiento gentico

Es la base en la que se sustenta el Asesoramiento Gentico, el elemento que hadeterminado la evolucin en el enfoque y proyecciones del proceso.

El Asesoramiento Gentico tiene que incluir una clara explicacin de lo que puedehacerse en materia de tratamiento, prevencin o modificacin de los riesgos o la enfer-medad, es decir la disponibilidad de recursos existentes, de acuerdo con las caractersti-cas especficas de cada trastorno y las caractersticas familiares.Es un acompaamientoespecial del Asesoramiento Gentico ya que el paciente debe tener un conocimientodetallado de las medidas que estn disponibles, por ejemplo:

Diagnstico Presintomtico: Que tiene un valor predictivo y utilidad clnica, en la

prevencin de enfermedades de comienzo tardo. El paciente debe conocer losbeneficios y perjuicios, el estado de la tecnologa, y dar su Consentimiento. Tratamiento: El tratamiento curativo, para la mayora de las enfermedades genticas

no est disponible, pero existen, en los diferentes niveles de intervencin, estrate-gias teraputicas aplicables (Tabla 18.5).

Tabla 18.5


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Deteccin de portadores. Opciones reproductivas como:

- Contracepcin- Esterilizacin- Adopcin- Donantes de gametos.- Diagnstico Prenatal.

El diagnstico prenatal, como opcin reproductiva ms ampliamente difundida en laactualidad en todo el mundo, por su papel en el desarrollo de la Gentica dentro de laSalud Pblica y en la evolucin del concepto de Asesoramiento Gentico, merece untratamiento aparte.

Concepto: Mtodos para investigar la salud del feto en desarrollo.Objetivos:

- Detectar anomalas en la vida fetal y permitir la interrupcin del embarazo, cuandose encuentren.

- Proporcionar informacin a la familia.- Ayudar a prepararse para un parto difcil.- Tranquilizar y disminuir la ansiedad a los grupos de alto riesgo.- Asegurar que tengan un hijo sano.

Mtodos de acceso al feto

Pueden ser Invasivos, cuando implican algun riesgo para la integridad materno - fetal,siempre menor que el riesgo gentico, lo que justifica su uso; o No invasivos.

Mtodos invasivosProcesamiento para obtener1- Amniocentesis Tradicional: Edad gestacional, entre 15 y 17 semanas (Figura 18.3).

Ultrasonido previo.Insercin transbdominal de aguja calibre 20 en el fondo.Descartar las primeras gotas.Extraccin de Lquido Amnitico.


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Riesgos:

Maternos: .- Extraccin de sangre.- Extraccin de orina.- Sangramiento transitorio (1%).- Prdida de LA.- Hemorragia.- Amniotis (1 x 1000).- Morbilidad emocional.- Mortalidad Materna (1 x 20,000 a 1 x 100,000).

Fetales:

- Prdida fetal (0,5%).- Aborto (1,7%).- Distress respiratoria (2,1 x).- Neumona.- Deformidades (pie varo, luxacin de cadera).- Puncin de rganos.- Inmunizacin Rh.- Inmunizacin ABO.

Figura 18.3. Esquema de la anmiocentesio.


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2- Amniocentesis Precoz:Edad gestacional, entre12 y 14 semanas.Tcnica - Igual que la tradicional, se extrae menos Lquido Amnitico.Riesgo - Prdida fetal (3 - 4 %).Ventajas - Ms temprano.Desventajas - Fallo en obtener LA.

Baja concentracin de clulas.3- Biopsia de Vellosidades Coriales (Transabdominal, transcervical, transvaginal) (Figura 18.4):

Edad gestacional, entre10 y 12 semanas.Tcnica - US previo.

- Anestesia local.- Insercin de aguja espinal calibre 19 guiada por US.

- Toma de muestra.Riesgos - Prdida de embarazo (0,6 - 0,8%)- CIUR.- Ruptura de la placenta.- Parto pretrmino.- Defectos por reduccin de miembros (1,7%).

Figura 18.4. Esquema de toma de biopsia de vellosidades coriales transcervical.


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4- Cordocentesis (Funipuntura o funiculocentesis): Obtencin de sangre fetal por pun-cin del cordn umbilical (Figura 18.5).

Figura 18.5. Esquema de toma de sangre por puncin del cordn umbilical.

5- Biopsias de tejidos fetales: Hgado, piel, etc.6- Fetoscopa.

Mtodos no invasivos

1- Imagenolgicas (Ultrasonografa, Ecografa)2- Nuevos Enfoques: Diagnstico Preimplantacional.

Obtencin de clulas fetales en la circulacin materna.

Tcnicas diagnsticas

1. Citogenticas (Cariotipo, FISH).2. Bioqumicas (Estudios metablicos).3. Moleculares (Estudios directos e indirectos del ADN).


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Apoyo: Muchas parejas que vienen al Asesoramiento Gentico necesitan una uotra forma de apoyo. La informacin que se da puede tener consecuencias tangraves que los individuos requieren apoyo psicolgico y social. Esto lo puede rea-lizar el mdico que elija la familia o un trabajador social, a veces se necesita ayudapsicoteraputica especializada. Tambin se puede requerir ayuda mdica especia-lizada o general, segn el trastorno, o ayuda social (sillas de ruedas), as que elApoyo en el Asesoramiento Gentico, es parte integral del manejo de un pacientey su familia.

ASPECTOS PRCTICOS DEL ASESORAMIENTO GENTICO

Contenido Tiempo y Seguimiento Momento Enfoque Local Equipamiento Personal Fuentes de Informacin Efectividad- CONTENIDO: Debe haber una completa discusin de, al menos, el diagnstico y

pronstico de la enfermedad, los riesgos para el individuo que consulta, y las opcio-nes y curso de accin disponibles.

- TIEMPO: El tiempo adecuado es esencial, el primer deber del mdico interesadoen los problemas del paciente, es asegurarse de que le dedic el tiempo suficientey necesario.

- MOMENTO:El Asesoramiento Gentico en el embarazo es considerablementemejor que despus del nacimiento de un nio afectado, sin embargo el momentoideal es antes del matrimonio o la concepcin. Inmediatamente antes o despus delnacimiento de un nio enfermo el Asesoramiento Gentico es muy necesario, peroel proceso de comunicacin se hace difcil por la carga emocional que viven lospadres. Debemos prepararnos para cada situacin.

Diferentes momentos:

. Antes del matrimonio.

. Antes de la concepcin.


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E n foqu e

D irectivo

IndicarS ugerirA consejar

N o D irectivo

D ar inform acinA yudarS er im parcial y objetivoN o influir

. Antes de la interrupcin del embarazo o del nacimiento de un nio afectado.

. Despus del nacimiento de un nio afectado.

. Despus de la muerte de un nio afectado.

- ENFOQUE: El enfoque es la forma en que se proyecta el asesor. Habitualmentese reconocen dos enfoques del Asesoramiento Gentico: El enfoque puede serDirectivo o No Directivo. El enfoque directivo surge debido a que los consejerosgenticos en la mayora de los servicios, han sido o son mdicos, los mdicosacostumbran a dar directivas teraputicas a sus pacientes y tambin los pacientesson dependientes de tales directivas. El peligro implcito de este enfoque es laoportunidad an inconsciente del mdico, de insinuar sus propias ideas religiosas,raciales, polticas o eugensicas y que esto influya en la toma de decisiones. El

enfoque No directivo consiste en dar toda la informacin disponible y ayudar alpaciente, permaneciendo imparcial y objetivo en la toma de decisiones, este ltimoes el ms aceptado universalmente (Figura 18.6).

Figura 18.6. Enfoque directivo y no directivo del Asesoramiento Gentico.


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- LOCAL: Dadas las caractersticas de este proceso de comunicacin, donde sediscuten cuestiones de alta sensibilidad, cualquiera que sea el lugar que se utilicepara realizarlo, debe tener en cuenta varias necesidades:

. ambiente tranquilo.

. libre de disturbios.

. no telfono.

. no entrada y salida de enfermeras u otro personal.

. no muchas personas.

. facilidades para examinar adultos.

- EQUIPAMIENTO:Se necesita muy poco:. Sala para entrevista.

. Set para examinar al paciente.. rea para ilustraciones o proyecciones.

. rea para toma de muestras y materiales para ello.

. Computadora.

. Libros.

. Archivo ordenado y asequible.

- PERSONAL: Debe participar un genetista clnico, pero cada vez ms lo hacen losmdicos generales. La remisin a otras especialidades se har de acuerdo con laorganizacin de los servicios en cada lugar. Algunos autores piensan que debeestar siempre presente un mdico por los problemas del diagnstico, pero conside-rando tambin que el staff de no- mdicos entrenados, representan un gran apoyoal servicio, por ejemplo los asesores genticos entrenados en gentica y aspectospsicolgicos y las enfermeras entrenadas en gentica y Asesoramiento Genticoque complementan el trabajo del genetista clnico; y los trabajadores sociales quegarantizan el apoyo social con visitas a la casa, apoyo especfico, familiarizacin,seguimiento e informacin adicional.

- FUENTES DE INFORMACION: Deben estar disponibles:. Libros.. Bases de datos.. Registros genticos.. Programas para la estimacin del riesgo.

. Programas para la confeccin de rboles genealgicos.. Directorios de laboratorios y servicios.

. Acceso a Internet.


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- EFECTIVIDAD DEL ASESORAMIENTO GENTICO: Debe haber un mtodoque permita medir este aspecto prctico, dicho mtodo debe contemplar el logrode una comprensin completa por parte del paciente que lo lleve a tomar la deci-sin ms racional, pero, otras decisiones no deben verse como fallos del Asesora-miento Gentico, ya que mientras el objetivo del mdico es prevenir la enferme-dad, el de los pacientes puede ser otro bien diferente.

Factores que intervienen en la toma de decisiones:. Religin.. Negacin.. Percepcin del problema.. Nivel educacional.

. Falta de conocimientos.. Historia familiar.

. Razones por las que se solicita el Asesoramiento Gentico.

. Preparacin para el Asesoramiento Gentico.

. La propia sesin de Asesoramiento Gentico.

. El seguimiento y el apoyo psicolgico.

Por lo tanto el Asesoramiento Gentico debe evaluarse por:

. El grado de conocimientos adquiridos.

. Racionalidad de la decisin tomada.

. Habilidad para enfrentar el problema.

. Repercusin a largo plazo de la decisin tomada.

ASPECTOS PSICOLGICOS DEL ASESORAMIENTO GENTICO

Debido a que el paciente que acude a los servicios de Gentica, se enfrenta a muchosestmulos nuevos y complejos en un corto perodo de tiempo, adems, stos tienen quever con una esfera de la vida social llena de grandes emociones y carga sentimental, quees la reproduccin y la familia, debemos tener en cuenta que se generar una situacin deestrs. Lo ms llamativo de esta situacin es que entre el momento de la comunicacindel diagnstico o riesgo y la toma de decisiones, la pareja o familia pasa por una secuen-

cia de manifestaciones psicolgicas que se conoce como "Reaccin de Enfrentamiento",esta reaccin es similar a la que se produce ante cualquier otro tipos de evento estresantemayor. Consta de cinco fases o etapas:


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SHOCK Y NEGACIN: ste reduce el impacto del trauma, ya que el pacientesale de la realidad y no es capaz de asimilar la informacin, sto los prepara parala aceptacin cognoscitiva de la nueva situacin. Generalmente es un perodo cor-to de tiempo.

ANSIEDAD: Se incorporan un poco a la realidad e intentan aceptar la nuevasituacin, lo que se manifiesta tratando de conocer e investigan ansiosamente so-bre el problema.

IRA Y SENTIMIENTOS DE CULPA: Indica cierta aceptacin del problema, perodada la incapacidad de manejarlo emocionalmente surge la angustia y la frustra-cin que se manifiesta hacia afuera con cierto grado de agresividad y hostilidad, yhacia adentro con culpa.

DEPRESIN: Es la reaccin ante la "prdida". Demuestra mayor grado de acep-

tacin del problema. HOMEOSTASIS PSICOLGICA: "Se desarrolla el duelo". Se acepta la situaciny se hacen ajustes para una nueva vida. El tiempo que demora en alcanzarse varade un caso a otro.

Es importante conocer la existencia de esta reaccin, reconocer las etapas y los re-querimientos de los individuos en cada una de ellas, para brindarles el apoyo necesario ola ayuda especializada.

ASPECTOS ETICOS DEL ASESORAMIENTO GENTICOY DE LA GENTICA MDICA

La consideracin de los aspectos ticos en la prctica de la Gentica Mdica es unatemtica relativamente reciente y ha estado influenciada por el desarrollo creciente de ladisciplina de la Biotica y los adelantos en el conocimiento del Genoma Humano y susaplicaciones prcticas. El trmino Biotica, fue propuesto por el onclogo norteamerica-no V. R.Polter en 1970, proponiendo una disciplina que enlazara la biologa con lashumanidades en una ciencia de la supervivencia.

El acelerado paso en el descubrimiento de genes y la medicina molecular potencian unfuturo en el que la informacin sobre la pltora de genes que causan enfermedades podrobtenerse, las investigaciones podrn determinar la prevencin efectiva y estrategias detratamiento, y adems han resultado en la expansin en el nmero y rango de tests

genticos.


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Esta emergencia de la tecnologa gentica, se acompaa de creciente preocupacinrespecto al mal uso de la informacin gentica en la sociedad. En muchas circunstanciasel conocimiento de esta informacin puede ser beneficioso, pero crea una base para ladiscriminacin gentica, lo cual puede limitar o anular los beneficios anticipados de lainvestigacin, adems de las reales y potencialmente devastadoras consecuencias de ladiscriminacin y otros efectos indeseables que, como ha ocurrido ya antes en la historia,puede traer un nmero de problemas sociales.

Como los problemas ticos, se refieren a dilemas y cuestiones morales, es fcil darsecuenta de que para muchos de ellos no existen respuestas correctas o incorrectas, gene-ralmente se manejan en forma de un grupo de principios que resumen el pensamientofilosfico de personas de la sociedad que son pensadores, estn instruidos y son respeta-dos, de donde surge un cdigo de trabajo que constituye la base de las directrices profe-

sionales.En este sentido, algunos estudiosos han promovido la discusin entre los genetistasdel mundo, sobre los principales dilemas ticos en la prctica de la Gentica Mdica y laprovisin de Servicios de Gentica. Estas discusiones han servido de base para el esta-blecimiento por parte de expertos convocados por la Organizacin Mundial de la Salud(OMS), de una propuesta de normativas internacionales sobre estos temas; diseadaspara asistir a los que toman decisiones a niveles regionales y nacionales, en la proteccina las familias con enfermedades genticas; para reconocer los importantes avances de laGentica Mdica en la Salud Pblica; y para desarrollar polticas que aseguren que estasaplicaciones sean accesibles a todos y aplicadas con el debido respeto a la tica y lajusticia en todo el mundo.

En dichas normativas se establece, que la aplicacin del conocimiento gentico setiene que llevar a cabo respetando los PRINCIPIOS GENERALES DE LA TICAMDICA: la Autonoma, la Beneficencia, la No Maleficencia, la Proporcionalidad y laJusticia; y se identifican los principales problemas ticos en la prctica de la GenticaMdica, como:

- Acceso a los servicios.- Servicios voluntarios vs. Servicios obligatorios.- Proteccin de opciones.- Amplia discusin con los pacientes.- Confidencialidad vs. deber de informar del riesgo a los familiares.- Privacidad de la informacin gentica respecto a terceras partes institucionales.

- Diagnstico Prenatal y Aborto Selectivo.- Asesoramiento Gentico directivo vs. No directivo.


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- Diagnstico Presintomtico y Pruebas de susceptibilidad, incluyendo las PruebasGenticas en Menores.

- Pesquisajes poblacionales.- Temas de investigacin.- Terapia gnica experimental en humanos.

Y recomiendan a modo de Normativas, que:

- Los servicios de Gentica deben estar disponibles para todos, independientementede las posibilidades econmicas, priorizando a aquellos que ms los necesiten.

- El Asesoramiento Gentico debe ser no directivo en todo lo posible.- Los servicios genticos deben ser voluntarios. No se debe compulsar a los indivi-

duos a que los usen y deben estar precedidos de informacin.- Se debe discutir con el paciente toda la informacin clnicamente relevante.- Se debe mantener confidencialidad de la informacin gentica, excepto cuando

haya un alto riesgo para otros familiares.- La privacidad individual debe ser protegida.- El diagnstico prenatal debe ser hecho slo por razones relevantes a la salud del

feto y no debe estar condicionado a la decisin de continuar o interrumpir el emba-razo si el feto resulta afectado.

- Las opciones relacionadas con los servicios genticos deben ser voluntarias.- Las Pruebas Genticas a menores slo deben realizarse para mejorar su atencin

de salud.- Los hijos adoptivos deben ser tratados bajo iguales normas que los hijos biolgicos.- Los protocolos de investigacin deben seguir los procedimientos establecidos

para su aprobacin, incluyendo el consentimiento informado.- Los protocolos para terapia gnica experimental en humanos deben recibir apro-

bacin nacional, por lo que representan para el tratamiento futuro de las enferme-dades genticas.

Numerosos estudios han demostrado que estos postulados, no dan respuestas a todos losproblemas, en todas partes, por lo que el debate contina.

Introducción a la genética médica. 18. Prevención de las enfermedades genéticas y asesoramiento...

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