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INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
Dra. Itziar MartínCAP La Mina
1Sesión Extrahospitalaria Hospital del Mar07/05/2013
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INTRODUCCIÓN
• La exposición de un niño a una sustanciapotencialmente tóxica es un motivo deconsulta infrecuente en Urgencias
• 0,28% de los episodios registrados enUrgencias Pediátricas Hospitalarias
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INTRODUCCIÓN
• Se define tóxico o veneno a cualquierelemento que ingerido, inhalado, aplicado,inyectado o absorbido es capaz por suspropiedades físicas o químicas de provocarpropiedades físicas o químicas de provocaralteraciones orgánicas o funcionales, e,incluso, la muerte
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INTRODUCCIÓN
• Los fármacos suponen > 50% del total deintoxicaciones
Una parte considerable de intoxicaciones• Una parte considerable de intoxicacionesmedicamentosas se deben a fármacos dedudoso valor terapéutico y no exentos deriesgos
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INTRODUCCIÓN
• Los fármacos más frecuentementeimplicados son:
- Antitérmicos (paracetamol 20% de - Antitérmicos (paracetamol 20% de consultas por posible intoxicación en < 5 años)- Psicofármacos. Benzodiacepinas- Anticatarrales
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INTRODUCCIÓN
• 80% de los niños consulta antes detranscurrir 2 horas tras el contacto con lasustancia potencialmente tóxica
• En los últimos años ha habido disminuciónen el número de muertes debidas aintoxicaciones en niños
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INTRODUCCIÓN
• En función de la voluntariedad de laintoxicación, existen 2 tipos:
- accidentales- accidentales- no accidentales: fin recreacional, intento de suicidio, homicidio, síndrome de Munchausen por poderes
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MANEJO
• Independientemente del lugar dondeatendamos la consulta, siempre nosharemos 3 preguntas:
¿Ha contactado el niño con el tóxico?¿Es una situación de riesgo real para el niño?¿Debemos tomar alguna medida?
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¿HA CONTACTADO EL NIÑO CON EL TÓXICO?
• Siempre supondremos que sí, aunque notengamos la absoluta certeza
Si existe duda de que haya podido existir• Si existe duda de que haya podido existircontacto con alguna sustanciapotencialmente tóxica, actuaremos comosi el contacto se hubiera producido
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¿ES UNA SITUACIÓN DE RIESGO REAL PARA EL NIÑO?
• La existencia de una situación de riesgopara el niño viene determinada por:
– Presencia de síntomas derivados de la – Presencia de síntomas derivados de la intoxicación– Existencia de potencial toxicidad independientemente de que el niño presente síntomas o no
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¿DEBEMOS TOMAR ALGUNA MEDIDA?
• 40% de niños que consultan en Urgenciaspor posible intoxicación medicamentosareciben el alta tras valoración clínica
• Cuanto más precoz sea la intervención,mejor pronóstico tendrá el paciente
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¿DEBEMOS TOMAR ALGUNA MEDIDA?
• Obtener la mayor información posible:nombre producto y envase, tiempo desdecontacto, vía intoxicación, cantidadestimada, vómitos, antecedentesestimada, vómitos, antecedentespersonales, alergias
• Un trago de un niño pequeño equivale a 5ml, y de un adolescente a 15 ml
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MANEJO
• Pueden encontrarse 4 situaciones en laaproximación a un niño tras contacto conuna posible sustancia tóxica:
1. Situación de compromiso vital2. Paciente sintomático, pero estable
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MANEJO
3. Paciente asintomático que ha ingerido una sustancia tóxica cuyos efectos se manifiestan a lo largo del tiempo (“bombas en el tiempo”). Ej- paracetamol, IMAO, hierro, litio, setas hepatotóxicas, IMAO, hierro, litio, setas hepatotóxicas, hipoglucemiantes orales, sustancias de liberación lenta (teofilina, bloqueantes canales de Ca)
4. Contacto con una sustancia no tóxica a las dosis referidas
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MANEJO
Pueden ser letales 1-2 comprimidosAntagonistas canales de calcio
Antidepresivos tricíclicos
Anfetaminas
ClonidinaClonidina
Cloroquina
Neurolépticos: clorpromacina, clozapina
Opiáceos: metadona
Propanolol
Teofilina
Quinina, quinidina
SulfonilureasSesión Extrahospitalaria Hospital del Mar 1707/05/2013
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MANEJO
Pueden ser letales volúmenes de 2,5 a 5 mlAlcanfor (linimentos: Vicks Vaporub®)Salicilato de metilo (linimentos, saborizantes)Salicilato de metilo (linimentos, saborizantes)Benzocaína (anestésico tópico: erupción dentaria, antihemorroidales)Imidazolinas tópicas (anticongestivos nasales y oculares)
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PUNTOS CLAVE EN MANEJO INICIAL
1. Administrar las medidas de soporte vital: ABC
2. Identificar a los pacientes estables que 2. Identificar a los pacientes estables que pueden presentar algún problema derivado del contacto con una sustancia potencialmente tóxica
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PUNTOS CLAVE EN MANEJO INICIAL
- Pruebas de laboratorio, ECG, Rx, - Medidas destinadas a disminuir la absorción del tóxicoabsorción del tóxico- Administración de antídotos- Favorecer la eliminación del tóxico
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Administrar medidas de soporte vital: ABC
• Exposición del paciente valorando posibles lesiones asociadas
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Administrar medidas de soporte vital: ABC
• Deben buscarse síntomas y signos guía, ysíndromes clínicos que orientan aidentificar el tóxico
• Como guía de tratamiento, se aceptará• Como guía de tratamiento, se aceptaráque la cantidad ingerida ha sido lamáxima posible
• Debe conocerse la cantidad mínima detóxico capaz de producir síntomas
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Pruebas de laboratorio
• No de rutina
• Indicadas según el tóxico ingerido y enniños con alteración del nivel deniños con alteración del nivel deconciencia de causa no clara
• Etanol en sangre, drogas ilegales en orina
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Evitar o disminuir la absorción del tóxico
• Contacto oftálmico: lavado conjuntivalabundante 20 minutos con agua o SF
Contacto cutáneo: retirar ropa, lavar con• Contacto cutáneo: retirar ropa, lavar conagua y jabón
• Inhalación: retirar al paciente de lafuente, aplicar O2 100%
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Evitar o disminuir la absorción del tóxico
• Ingesta: descontaminación del tubodigestivo (carbón activado, vaciadogastrointestinal)
• La técnica de elección es la administraciónde carbón activado
• El jarabe de ipecacuana ya no estáindicado en niños
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Carbón activado
• Pilar descontaminación gastrointestinal
• Antídoto universal
• Mecanismo de acción: adhesión directa altóxico en el intestino, favorece el paso deltóxico desde la circulación a la luzintestinal, bloquea la reabsorción en lacirculación enterohepática
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Carbón activado
• No se absorbe ni se metaboliza
• Se elimina en las heces
• Puede disminuir la eficacia de antídotosadministrados vía oral
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Carbón activado
• El mejor procedimiento para ladescontaminación del tubo digestivo (nivelde evidencia II)
• Se administra si la sustancia tóxica ha• Se administra si la sustancia tóxica hasido ingerida en un tiempo inferior a 1-2horas
• Si el paciente está en coma o conhipoperistaltismo, puede administrarse enlas primeras 4-6 horas
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Carbón activado
• Pasado este tiempo es poco eficaz, salvoingesta de sustancias que retrasan elvaciado gástrico (ej- anticolinérgicos)
• Si en 20 minutos no se consigue que elpaciente tome el carbón, está indicada suadministración por SNG/SOG
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Carbón activado
• Dosis: 1 g/kg
• Diluido en agua, chocolate, zumo defrutas, bebida de cola. No mezclar confrutas, bebida de cola. No mezclar conleche o yogur
• Si se administra con leche o yogur, sereduce su propiedad absortiva
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Carbón activado
• Pueden administrase dosis repetidas, cada2-4h. Riesgo de estreñimiento
Efectos secundarios: vómitos. Si se• Efectos secundarios: vómitos. Si seproducen en primeros 30 minutos, repetirla administración a 0,5 g/kg
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Carbón activado
• No actúa frente a: metales pesados(hierro, litio), alcoholes, hidrocarburos,pesticidas y cáusticos
• Contraindicado en caso de vía aérea noprotegida y disminución del nivel deconciencia; ingesta de cáusticos;obstrucción GI (riesgo de hemorragia yperforación gástrica)
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Carbón activado
• La asociación de lavado gástrico y carbónactivado puede ser beneficiosa en:
- intoxicaciones agudas con riesgo vital- intoxicaciones agudas con riesgo vital- pacientes con disminución del nivel de conciencia previa protección de la vía aérea- si existe riesgo de convulsión o ha habido convulsiones previas
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Lavado gástrico
• No se han evidenciado diferencias entrepacientes tratados sólo con carbónactivado y los tratados con lavado gástricoy carbón activado (nivel de evidencia I)y carbón activado (nivel de evidencia I)
• Es útil en pacientes que han ingeridograndes cantidades de sustancia tóxicaque pueden deteriorar al paciente en laprimera hora
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Lavado gástrico
• También es útil en la ingesta de tóxicos noabsorbibles por carbón activado
Pasada 1-2 horas tras la ingesta, es poco• Pasada 1-2 horas tras la ingesta, es pocoeficaz, salvo ingesta de sustancias queretrasan el vaciado gástrico
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Lavado gástrico
• Contraindicaciones:
- ingesta hidrocarburos- ingesta cáusticos- riesgo de hemorragia o perforación intestinal (cirugía previa; objetos punzantes)
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Lavado gástrico
• Procedimiento:
- protección vía aérea: intubación ET si paciente inconscientepaciente inconsciente- introducir SOG de gran calibre (16-28F)- paciente en decúbito lateral izdo con la cabeza más baja (20º)
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Lavado gástrico
• Procedimiento:
- aspirar contenido gástrico- introducir, si procede, una dosis de carbón activado, y esperar 5 minutos- instilar cantidades de 10 ml/kg (máx200-300 ml) de SSF templado (38ºC)
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Lavado gástrico
• Procedimiento:
- masajear el cuadrante superior izdo- aspirar el contenido gástrico e instilar de - aspirar el contenido gástrico e instilar de nuevo- continuar hasta que el líquido del lavado sea claro- administrar nueva dosis de carbón activado, o antídoto si está indicado
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Catárticos
• En desuso
• Escasa efectividad para disminuir laabsorción del tóxicoabsorción del tóxico
• Sorbitol 35%: 1-2 g/kg, para evitarestreñimiento después de carbón activado
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Lavado intestinal total
• Administración de solución osmótica paraprovocar diarrea acuosa que impida laabsorción del tóxico por arrastre
• No incrementa la acción del carbónactivado, y puede disminuir su eficacia
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Lavado intestinal total
• Indicado ante sustancias no absorbiblespor el carbón. Ej- ingesta accidental dehierro a dosis potencialmente tóxicas
• Útil ante fármacos de liberación retardada• Útil ante fármacos de liberación retardada
• Contraindicaciones: obstrucción intestinal,hemorragia digestiva, compromisorespiratorio, shock, administraciónconjunta de ipecacuana
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Lavado intestinal total
• Solución electrolítica con sulfato de Na ypolietilenglicol (solución evacuanteBohm®)
• De ½ litro a 2 litros, según edad
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Administración de antídotos
• Los antídotos anulan o disminuyen latoxicidad de la sustancia al inhibir suacción en el órgano diana,transformándola en metabolito inactivo otransformándola en metabolito inactivo ofavoreciendo su eliminación
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Administración de antídotos
ANTÍDOTO TÓXICOS
Atropina Sustancias colinérgicas, pesticidas anticolinesterasa
Azul de metileno 1% Metahemoglobinemias
Biperideno Síndrome extrapiramidalBiperideno Síndrome extrapiramidal
Desferroxamina Hierro
Etanol Metanol y etilenglicol
Fisostigmina Anticolinérgicos
Penicilamina Metales pesados (Cu, Au, Hg, Zn, Pb, As, Bi)
Vitamina K Anticoagulantes orales
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Administración de antídotos
ANTÍDOTO TÓXICOS
Flumazenilo Benzodiacepinas (no administrar en caso de consumo crónico)
Glucagón Coma insulínicoGlucagón Coma insulínicoSobredosis sintomática de beta-bloqueantes
Glucosa Hipoglucemia
N-acetilcisteína Paracetamol
Naloxona Opiáceos
Oxígeno al 100% CO
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Administración de antídotos
• El uso de flumazenilo es controvertido
• Indicaciones: intoxicación pura por BZDcon depresión respiratoria o inestabilidadcon depresión respiratoria o inestabilidadhemodinámica; coma de etiología nofiliada y sospecha de intoxicación
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Favorecer la eliminación del tóxico
• Forzar diuresis
• Modificar pH orina
• Técnicas de depuración extrarrenal
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MANEJO
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07/05/2013 Sesión Extrahospitalaria Hospital del Mar 52
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INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL
• Es la intoxicación medicamentosa másfrecuente en nuestro medio
Dosis tóxica: 100-150 mg/kg• Dosis tóxica: 100-150 mg/kg
• En < 8 años es excepcional la toxicidadhepática con cifras inferiores a 200 mg/kg
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INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL
• 24 h: anorexia, vómitos, malestar, palidez,sudoración
• 24-48 h: resolución clínica inicial, dolorhipocondrio derecho, alteración pruebashipocondrio derecho, alteración pruebashepáticas, oliguria
• 72-96 h: alteración máxima funciónhepática. Puede reaparecer la clínica inicial
• 4 días-2 semanas: resolución disfunciónhepática, o evolución progresiva
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INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL
• Si han transcurrido menos de 2h desde laingesta, puede administrarse carbónactivado
• Nivel de paracetamol en sangre• Nivel de paracetamol en sangre• Nomograma de Rumack-Matthew• Paracetamol sérico superior a 150 mg/ml
4 horas después de la ingesta es tóxico entodo paciente
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INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL
• Su antídoto es la N-acetilcisteína
• Es mucho más útil si se da en las primeras10 horas, aunque puede ser útil hasta10 horas, aunque puede ser útil hastatranscurridas 36 horas
Sesión Extrahospitalaria Hospital del Mar 5607/05/2013
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INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL
• Si un paciente toma más de 140 mg/kg deparacetamol, no se debe posponer más de8-12 horas la administración de NAC poresperar un nivel sanguíneo; seesperar un nivel sanguíneo; seadministrará siempre NAC
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INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL
• La administración de elección en el mediohospitalario es la IV (acorta la duración dela terapia; 21h vs 72h)
• Las indicaciones de la administración IVson: intoxicación 8-10 horas antes yvómitos incoercibles; presentación tardíacon coagulación alterada; fallo hepático;embarazadas
Sesión Extrahospitalaria Hospital del Mar 5807/05/2013
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INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL
• Hasta un 25% de los pacientes quereciben NAC IV presenta reaccionesanafilactoides (debidas a liberación dehistamina), que pueden conducir ahistamina), que pueden conducir abroncoespasmo o hipotensión
• Estas reacciones suelen aparecer con laprimera dosis, y parecen estar en relacióncon la velocidad de infusión
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INTOXICACIONES RECREACIONALES
• Las consultas derivadas del consumo dealcohol y/o drogas ilegales constituyencerca del 50% de las consultas porintoxicación en > 12 añosintoxicación en > 12 años
• Manejo más complejo: consultan mástarde, presentan síntomas con muchafrecuencia y, en ocasiones, no se conocela sustancia consumida
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INTOXICACIONES RECREACIONALES
• En pacientes sintomáticos: determinaciónde etanol en sangre y tóxicos en orina
En las intoxicaciones voluntarias con• En las intoxicaciones voluntarias conintención suicida es importante descartarde forma precoz la ingesta de paracetamol
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SEGUIMIENTO
• Todo niño afecto de una intoxicaciónprecisará un control evolutivo en hospitalo en domicilio, dependiendo de lasustancia tóxica y sus efectos, así comosustancia tóxica y sus efectos, así comode la vida media de la misma
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07/05/2013 Sesión Extrahospitalaria Hospital del Mar 63
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RECOMENDACIONES PARA LAS FAMILIAS
• Conocer el teléfono del Centro Nacional deToxicología (91 562 04 20). Funciona las24 horas del día, todos los días del año
• Si ha de conservar algún medicamento, sedebe hacer con su hoja informativa
• No guardar sustancias en recipientes nooriginales
Sesión Extrahospitalaria Hospital del Mar 6407/05/2013
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RECOMENDACIONES PARA LAS FAMILIAS
• Conservar en casa el menor número demedicamentos posibles
Guardar siempre los medicamentos fuera• Guardar siempre los medicamentos fueradel alcance de los niños
• Nunca se deben almacenar en la mesillade noche
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RECOMENDACIONES PARA LAS FAMILIAS
• Todos los medicamentos pueden tenerefectos indeseables. Incluso losaparentemente más seguros pueden tenerefectos graves si se toman en unaefectos graves si se toman en unacantidad excesiva
• Si es posible, debe escogerse siempre unpreparado que tenga tapón de seguridad
Sesión Extrahospitalaria Hospital del Mar 6607/05/2013
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RECOMENDACIONES PARA LAS FAMILIAS
• Una vez terminado el tratamiento, no sedebe guardar el resto. Es recomendablellevarlo a la farmacia y facilitar que searecicladoreciclado
• Es recomendable explicar medidaspreventivas en Atención Primaria y en ellugar que se atiende al paciente
Sesión Extrahospitalaria Hospital del Mar 6707/05/2013
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RECOMENDACIONES PARA LAS FAMILIAS
• En 10% de las intoxicaciones, los tóxicosestán almacenados en recipientes nooriginales (generalmente, productos delhogar)hogar)
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MATERIAL NECESARIO EN ATENCIÓN PRIMARIA
• Carro de RCP
• Carbón activado
• Sondas de diferente tamaño
• Antídotos principales
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Sesión Extrahospitalaria Hospital del Mar 7007/05/2013