INTOXICACIONES CASOS CLÍNICOS

A.Fernández TrujilloMédico adjunto de la UCI del PSSJD Hospital GeneralSant Boi de Llobregat (Barcelona)

JORNADA DE RESIDENTES

2019

CASO I

CASO I

MC: niño de 4 años traído a Urgencias por disminución del nivel de conciencia

AP: ninguno de interés

EA: la madre encuentra al niño con tendencia al sueño, despierta pero le cuesta hacerlo y leve palidez cutánea

EF: buen estado general. Sequedad leve de piel y mucosas con leve alteración de la coloración. Tonos rítmicos sin soplos. Tendencia a la taquicardia sinusal. Auscultación respiratoria dentro de la normalidad. Tiende a dormirse pero despierta cuando se le estimula. Presenta pupilas mióticas pero reactivas.

PC: laboratorio dentro de la normalidad.

TAC craneal normal

Los insecticidas organofosforados (OP) se emplean como insecticidas, acaricidas, nemaicidas y fungicidas.

Son sustancias muy tóxicas y liposolubles y su fórmula general deriva del ácido fosfórico.

Algunos de ellos (soman, sarin, tabun) han sido utilizados como gases de guerra y se denominan gases nerviosos por ser ésta la diana fundamental de su acción.

Se absorben fácilmente por inhalación, ingestión y vía transdérmica.

Fosforilan la enzima acetilcolinesterasa (ACE) siendo esta inactivada, ocasionando sobreestimulación por la acetilcolina no degradada en las terminaciones nerviosas.

Causa dos efectos:

Muscarínico: en uniones colinérgicas neuroefectoras

Nicotínico: en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autónomos

Toxicología ClínicaIntoxicaciones por humos, gases,

plaguicidas y cáusticos Dr. M. Santafé, Dr. J. BaldiràCurso I · 2ª edición 2016-17

Rev Fac Med Univ Nac Colomb2005 Vol. 53 No. 4

Síndrome muscarínico:

- Síntomas pulmonares: disnea, broncorrea, edema pulmonar, tos

- Síntomas digestivos: vómitos, dolor abdominal, diarrea, incontinencia fecal, tenesmo

- Síntomas cardiovasculares: bradicardia, hipotensión, opresión torácica, cianosis

- Síntomas sobre glándulas: sudación, sialorrea, lagrimeo

- Síntomas oculares: miosis, visión borrosa

- Síntomas urinarios: incontinencia

Síndrome nicotínico:

- unión neuromuscular: fasciculaciones, calambres, debilidad y parálisis.

- ganglios simpáticos y suprarrenales: taquicardia, vasoconstricción periférica, hipertensión arterial, hiperexcitabilidad miocárdica. La hipersecreción adrenal produce hiperkalemia, hiperlactacidemia e hiperglucemia.

Síndrome central:

- cefalea, confusión, coma, convulsiones, depresión respiratoria y alteraciones hemodinámicas.

- En niños menos frecuentes la bradicardia, fasciculaciones, lagrimeo y sudoración frecuente la letargia, coma, convulsiones, debilidad muscular flácida, miosis, taquicardia y salivación excesiva pueden ser más frecuentes las manifestaciones nicotínicas en lugar de las muscarínicas, manifestándose como debilidad neuromuscular y efectos en el sistema nervioso central

- En adultos no son frecuentes las convulsiones generalizadas, excepto en el envenenamiento por agentes nerviosos o dosis masivas de organofosforados, mientras que en niños sí lo son

TRATAMIENTOSoporte y sintomático. Tratamiento general de intoxicaciones.

Descontaminación cutánea con agua y jabón

Síndrome muscarínico: atropina. Bloquea los receptores muscarínicos e impedide su activación por exceso de acetilcolina. 1 a 5 mg cada 5-10 min iv en adultos (y 0,02-0,05 mg/kg en niños) mientras persistan sobre todo los signos de broncoespasmo-broncoplejia y la bradicardia (puede optarse por la infusión endovenosa continua 0,02-0,08 mg/kg/h adultos en caso de requerir altas dosis).

Síndrome nicotínico y del SNG: pralidoxima, un fármaco que puede regenerar la actividad colinesterásica en las primeras 24h. Se administra 1 a 2 g en adultos (25-50 mg/kg en niños) en 100 mL de suero glucosado al 5% en 1 hora y luego iniciar una perfusión continua de unos 5 mg/Kg/hora, durante 2-3 días en caso necesario.

Evitar la succinilcolina y otros relajantes no despolarizantes, dado que se prolongará mucho la acción al metabolizarse por la actilcolinesterasa.

CASO II

CASO IIMC: paciente mujer de 79 años con taquicardia e hipertensión arterial

AP:• No alergias medicamentosas. • Hipertenión arterial• Hipoacusia• Insuficiencia respiratoria crónica con BIPAP. Regular adherencia.• Valorada por psiquiatría en contexto posiblemente de deterioro cognitivo.• Síndrome depresivo por el que se encuentra institucionalizada desde hace 6 meses en centro

psiquiátrico

Tratamiento: Colecalciferol, Domperidona, Furosemida, Haloperidol, Atrovent, Loracepan, Mirtazapina, Salbutamol, Venlafaxina 225mg

EA: derivada de su centro por expectoración y disnea. Ha iniciado recientemente terapia electroconvulsiva. Se objetiva a su llegada temblor generalizado que combina con mioclonias. Afebril. Presenta además sudoración y midriasis bilateral. Taquipnea con alcalosis respiratoria. Inicialmente hipertensión arterial, pero disminución poco después de manera progresiva. Sedimento patológico, por lo que se inicia antibioterapia empírica. En ECG taquicardia sinusal con QRS aberrado con BCRIHH. Requirió inicio de perfusión de Noradrenalina además de hidrocortisona de manera empírica. E.Coli en orina.

A las 48 horas de ingreso, regresión de la midriasis, dejó de presentar mioclonias, mejoría ostensible del estado general. Fue dada de alta de la UCI.

El síndrome serotoninérgico es una condición clínica asociada al uso de medicamentos que promueven la neurotransmisión serotoninérgica.

El conjunto de sus manifestaciones, mentales, autonómicas y neuromusculares, resulta de una sobre-estimulación de receptores de serotonina, centrales y periféricos.

Usualmente, el cuadro resuelve dentro de las primeras 24 horas, de suspensión del fármaco vinculado a su producción. Sin embargo, algunos de los pacientes progresan a fallo multiorgánico y mueren.

Tríada clínica: alteración del status mental trastornos disautonómicos alteraciones neuromusculares: presentación variable. No siempre completa

AN. MED. INTERNA (Madrid)Vol. 25, N.º 3, pp. 125-130, 2008

Hasta 2002 se habían reportado 7.349 casos de toxicidad y 93 muertes asociadas con los efectos tóxicos de los ISRS entre un grupo de 26.733 pacientes tratados (9). Entre los pacientes ancianos, la mortalidad fue mayor al 11%.

El SS ocurre aproximadamente en el 14 a 16% de los pacientes con sobredosis de ISRS

La serotonina es el neurotransmisor de un sistema de proyección difusa originado en células del rafe en el tronco encefálico.

Juega un rol muy importante en el ciclo sueño-vigilia, en el estado de ánimo, en las conductas relacionadas con la emoción, en la alimentación, y en la termorregulación; y, a nivel periférico, interviene en la regulación del tono vascular, y la motilidad gastrointestinal, entre otras funciones.

Habitualmente se presenta en forma repentina, dentro de las primeras 24 horas de iniciada la administración de un agente serotoninérgico, la modificación de la dosis, o la suma de un nuevo fármaco a un tratamiento establecido

DUNKLEY Y COLS.,2003

Presencia de alguno de los siguientes grupos de síntomas:

a) temblor o hiperreflexia;

b) clonus espontáneo;

c) rigidez muscular, temperatura > 38 ºC, y clonus ocular o inducible;

d) clonus ocular, agitación y/o sudoración;

e) clonus inducible, agitación y/o sudoración. El clonus ocular es un movimiento ocular horizontal rítmico de amplio rango, también llamado ojos en ping-pong.

CASO III

CASO III• MC: paciente varón de 46 años que ingres en UCI por shock séptico

• AP:

No alergias medicamentosas.

Fumador.

Esquizofrenia institucionalizado. Anoxia neonatal.

Anemia. Controles CCEE Hematología. Banda monoclonal IgG Kappa en proteinograma de control

Coagulopatía no filiada

Ingresado en (3 meses antes de este ingreso) por colitis infecciosa

Neumonía necrotizante en (6 meses antes de su ingreso

• Tratamiento: Clozapina, Diazepam, Flufenazina, Lormetazepam, Risperidona

• EA: derivado de su centro por dolor abdominal de 5h de evolución. A su llegada hipotensión arterial, acidosis metabólica con pH de 7,28, Bicarbonato 23, Lactato 5,1. Radiografía de abdomen con imagen compatible con vólvulo. Se inicia sueroterapia y al persistir la situación de shock ingresa en la UCI donde se inicia perfusión de Noradrenalina. Dado que el paciente no mejora en las siguientes tres horas de ingreso en UCI , se decide intervención quirúrgica urgente. Colitis isquémica, requiriendo reintervención 6 días más tarde debido a mala evolución y TAC abdominal en el que se observa neumoperitoneo. Se encuentra volvulación del asa de la ileostomía y distensión de intestino delgado sin observar perforación intestinal.

• Buena evolución y alta de UCI. Mala evolución a posteriori

TOXICIDAD NO NEUROLÓGICA DE LOS ANTIPSICÓTICOS

Disorders of swallowing are poorly characterized but quite common in schizophrenia. They are a source of considerable morbidity and mortality in this population, generally as a result of either acute asphyxia from airway obstruction or more insidious aspiration and pneumonia. The death rate from acute asphyxia may be as high as one hundred times that of the general population. Most swallowing disorders in schizophrenia seem to fall into one of two categories, changes in eating and swallowing due to the illness itself and changes related to psychotropic medications. Behavioral changes related to the illness are poorly understood and often involve eating too quickly or taking inappropriately large boluses of food. Iatrogenic problems are mostly related to drug-induced extrapyramidal side effects, including drug-induced parkinsonism, dystonia, and tardive dyskinesia, but may also include xerostomia, sialorrhea, and changes related to sedation. This paper will provide an overview of common swallowing problems encountered in patients with schizophrenia, their pathophysiology, and management. While there is a scarcity of quality evidence in the literature, a thorough history and examination will generally elucidate the predominant problem or problems, often leading to effective management strategies.

TOXICIDAD NO NEUROLÓGICA DE LOS ANTIPSICÓTICOS

Swallowing Disorders in Schizophrenia

Kulkarni, D.P., Kamath, V.D. & Stewart, J.T. Dysphagia (2017). doi:10.1007/s00455-017-9802-6

PRINCIPAL CAUSA DE LLAMADA AL EQUIPO DE RCP EN EL RECINTO DURANTE EL PRIMER AÑO DE IMPLANTACIÓN

RCP

CASO IV

1) GX ANALGÉSICOSExplica la respuesta a 49 fármacos analgésicos diferentes, incluyendo codeína, hidrocodona, morfina, oxicodona y tramadol, entre otros. Incluyeinformación farmacogenética para 7 enzimas, 2 transportadores y el receptor de opioides mu mediante el análisis de 20 SNPs y 1 CNV muy importantepara la caracterización de perfiles de CYP2D6 ultra-rápidos.GENES CYP1A2 - CYP2C9 - CYP2C19 - CYP2D6 - CYP3A4 - CYP3A5 - ABCB1 - COMT - OPRM1 - SLC22A1

2) PGX ANESTÉSICOSIncluye 7 citocromos P-450, Catecol-O-metiltransferasa (COMT), 2 transportadores (ABCB1 y SLC6A4) y 2 receptores (receptores opioides mu y receptorde rianodina). Informa de un total de 22 anestésicos locales y generales diferentes que comprenden opiáceos, hidrocarburos halogenados, amidas y otros.GENES CYP1A2 - CYP2A6 - CYP2B6 - CYP2C9 - CYP2C19 - CYP2D6 - CYP2E1 - CYP3A4 - CYP3A5 - ABCB1 - COMT - OPRM1 - RYR1 -SLC6A4

MC: Paciente mujer de 52 años derivada a Endocrinología para estudio de “metabolismo de fármacos.AP: no hábitos tóxicos. Fibromialgia. Parálisis braquial derecha. Hernia umbilical intervenida. AF: madre con diabetes gestacional. Hermanas también con diabetes gestacional. EA: paciente que tras cesarea en 2015 consulta al médico de cabecera por haber presentado náuseas, vómitos y alteración del nivel de conciencia con la analgesia. Se deriva a alergología.Diciembre de 2017 intervenida de parálisis braquial. Se administró Dexametasona, Propofol, Fentanilo, Dexketoprofeno y Metamizol. Presentó síntomas similares. Se deriva de nuevo a alergología que recomienda consultar con Endocrinología

Laboratorio privado600 euros

Resultado

CASO IV

El estudio incluyo la evaluación para 7 enzimas, 2 transportadores y el receptor de opioides mu.

Salió un Genotipo CGC/TTC (1*) para el transportador ABCB1 lo cual se asocia a una actividad alterada del transportador y un fenotipo caracterizado por resistencia a los fármacos.

La recomendación cuando existe este hallazgo es evitar tratamientos o cambiar a un fármaco que no requiera a este transportador en su metabolismo o coadministrar los fármacos con inhibidores P-gp (quimiosensibilizadores).

Dan un listado de los fármacos que inhiben a este transportador: amiodarona, amitriptilina, astemizol, atorvastatina, carvedilol, diltiazem, hidrocortisona, Cianocobalamina...

Listado de fármacos que lo inducen y aumentan su capacidad de transporte: aldosterona, carbamazepina, paracetamol, prednisona, insulina...

Para la enzima CPY2D6 reportan un genotipo *4/*4 que se corresponde a un fenotipo de Metabolizador lento. Actividad de la enzima es baja y por tanto los fármacos pueden acumularse y generar toxicidad. Recomendación: cambiar de tratamiento o ajustar dosis

Dan listado de los fármacos que se metabolizan usando esta enzima, es larguísima la lista: ibuprofeno, alprazolam, carvedilol, diltiazem, omeprazol...

Informe de 11 páginas…..

UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN TOXICOLOGÍA (O ASUNTOS RELACIONADOS….)

AMBIENTAL

DIAGNÓSTICO DE INTOXICACIONES

NUEVOS FÁRMACOS

LABORAL

BIOMARCADOR: DEFINICIÓN

Fácil de analizar Específico Reflejar un cambio subclínico y reversible Permitir adoptar medidas preventivas

TIPOS

De susceptibilidadDe exposiciónDe efecto:

-Diagnóstico-Estratificación del riesgo

A. Luch (ed.), Molecular, Clinical and Environmental Toxicology, ExperientiaSupplementum 101, DOI 10.1007/978-3-7643-8340-4_16, # Springer BaselAG 2012

Marcador de un estado biológico

GenómicosProteínicosMetabólicos

BIOMARCADORES DE SUSCEPTIBILIDAD

hidroxiladores ultrarrápidos: efectos causadas por metabolitos activos

hidroxiladores pobres: efecto farmacológico aumentado. Fenotipos CYP2D6 y CYP2C9

fenformina, biguanida de administración oral, fue causa de acidosis láctica, (la metformina no presenta polimorfismo en su eliminación, que es renal).

antipsicóticos (presentan más riesgo de hipotensión postural y sedación por estos fármacos.

CYP2C9 riesgo elevado de hemorragia por warfarina o de hipoglucemia por tolbutamida.

Hidroxiladores Acetiladores

Acetiladores lentos:

-Mayor riesgo de polineuritis por isoniacida

-Desarrollo de anticuerpos antinucleares y lupus eritematoso sistémico por procainamida y por hidralacina

-Cianosis, hemólisis y reticulosis transitorias por sulfasalacina, y probablemente también más riesgo de lupus eritematoso sistémico «espontáne.

-Acumulación en toma crónica de fármacos

Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2013 November ; 9(11): . doi:10.1517/17425255.2013.827170

La identificación del peligro es fácil, sin embargo la evaluación del riesgo es difícil.

Is it dangerous to humans? The man-of-war does not actively attack humans and is commonly out in open oceanwater, far away from most human contact. However, they can sometimes be found in relatively shallow coastalwaters. If you come into contact with one of its tentacles while swimming, you may get a painful sting from thenematocysts. Similarly, a washed up man-of-war on the beach (even if it looks dried out) remains highly venomous: itshould be treated respectfully and care should be taken to avoid touching the tentacles. If you are stung, the latestmedical research suggests carefully removing (with gloves on) any noticeable tentacles from the afflicted areas andthen rinsing the area with plenty of lukewarm fresh water until the stinging sensation becomes lessened. Ice can helpnumb the affected area for pain relief. It has been suggested by lifesaving groups in Australia that applying alcoholmay worsen the sting by making any remaining undisturbed nematocysts discharge. If the sting is severe, seekmedical assistance. Keep the victim calm and watch for signs of shock or further distress as jellyfish stings may bringon cardiac or respiratory arrest.

Southeastern Regional Taxonomic Center South Carolina Department of Natural Resources http://www.dnr.sc.gov/marine/sertc/

EN NUESTRA PRÁCTICA CLÍNICAEn UCI sería interesante….Acostumbramos a ver las consecuenciasSería útil un biomarcador de susceptibilidad en efectos tóxicos poco frecuentes pero muy graves pero sin factores especialmente predisponentes. • Sd neuroléptico maligno• Sd serotoninérgico• Acidosis láctica por metformina• Sd Propofol• ….

Como curiosidad y relacionado

BIOMARCADOR DE EXPOSICIÓN

Experimentación con animales 70% de correlación con efectos en humanos

Cualquier sustancia puede producir una respuesta adversa a altas exposiciones. Es tarea del experto identificar el tipo o cantidad de exposición a la que se observa el efecto

Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2013 November ; 9(11): . doi:10.1517/17425255.2013.827170

Rev Med Chile 2010; 138: 515-518

BIOMARCADORES DE EFECTO

FÁRMACOS▪ Ac.Valpróico y Carbamazepina: amilasa, sodio y

calcio▪ Ac.Valpróico: Hb, leucocitos y plaquetas▪ Paracetamol, barbitúricos, Ac.Valpróico y

Carbamazepina: transaminasas y otros parámetrosde función hepática

▪ Acenocumarol y warfarina: INR, niveles de Hb▪ Litio: control de electrolitos y creatinina▪ Metformina: pH, lactato y creatinina▪ Digoxina: electrolitos, creatinina y urea▪ Calcioantagonistas: niveles de calcio▪ Metadona: CPK y función renal debido al riesgo de

rabdominolisis

DIAGNÓSTICO

INESPECÍFICOS RESPECTO AL TÓXICO

GRACIAS

16 DEFINICIONES DE BIOMARCADOR