Gammapatias Monoclonales. Situaciones en las que aparece una inmunoglobulina(Ig)monoclonal en suero...

Gammapatias Gammapatias MonoclonalesMonoclonales


Situaciones en las que aparece una Situaciones en las que aparece una inmunoglobulina(Ig)monoclonal en suero y/u orina inmunoglobulina(Ig)monoclonal en suero y/u orina (componente monoclonal-CM-)como resultado de la (componente monoclonal-CM-)como resultado de la expansión de un clon de células plasmáticas (célula expansión de un clon de células plasmáticas (célula productora de Ig)en la medula óseas que diferenciar las productora de Ig)en la medula óseas que diferenciar las denominadas gammapatias monoclonales designificado denominadas gammapatias monoclonales designificado incierto(GMSI muy frecuentes en clínica y sujetos < de incierto(GMSI muy frecuentes en clínica y sujetos < de 60años,tiene curso estable y no requieren 60años,tiene curso estable y no requieren tratamiento)del mieloma múltiple en el que hay tratamiento)del mieloma múltiple en el que hay infiltración medular, haber lesiones óseas (osteolisis) y infiltración medular, haber lesiones óseas (osteolisis) y el pronostico es malo y requiere de tratamiento activo, el pronostico es malo y requiere de tratamiento activo, incluida la posibilidad de transplante.incluida la posibilidad de transplante.

Por ultimo esta incluida en el grupo la Por ultimo esta incluida en el grupo la Macroglobulinemia de Waldenstrom que proliferan los Macroglobulinemia de Waldenstrom que proliferan los linfoplasmocitos,el CM es al IgM y no hay osteolisis y linfoplasmocitos,el CM es al IgM y no hay osteolisis y también la Amiloidosis de cadenas ligerastambién la Amiloidosis de cadenas ligeras


Concepto y clasificación ( entidades que se Concepto y clasificación ( entidades que se incluyen en las Gammapatias monoclonales)incluyen en las Gammapatias monoclonales)

Se incluyen proliferaciones clónales de las células B en Se incluyen proliferaciones clónales de las células B en los últimos estadios madurativos(linfoplasmocitos y los últimos estadios madurativos(linfoplasmocitos y células plasmáticas) desde las entidades malignas células plasmáticas) desde las entidades malignas ( mieloma multiple,macroglobulinemia ( mieloma multiple,macroglobulinemia deWaldenstrom,enfermedad de las cadenas deWaldenstrom,enfermedad de las cadenas pesadas),hasta las consideradas pesadas),hasta las consideradas benignas(gammapatia monoclonal de significado benignas(gammapatia monoclonal de significado incierto GMSI)incierto GMSI)

Todas tienen en común la presencia en suero y/u Todas tienen en común la presencia en suero y/u orina de una Ig monoclonal(componente orina de una Ig monoclonal(componente monoclonal). También en las gammapatiasmonoclonal). También en las gammapatias monoclonales se estudia la amiloidosis primaria monoclonales se estudia la amiloidosis primaria


Cual cadena de Ig define la Cual cadena de Ig define la monoclonidad (la pesada o la ligera)monoclonidad (la pesada o la ligera)

La cadena ligera que puede ser kappa o La cadena ligera que puede ser kappa o lambda, pero nunca las dos en una misma lambda, pero nunca las dos en una misma célula célula

La cadena pesada(IgM,IgG,IgA)es la que da La cadena pesada(IgM,IgG,IgA)es la que da el nombre al componente monoclonal el nombre al componente monoclonal


MIELOMA MULTIPLEMIELOMA MULTIPLESuele aparecer en personas mayores de 50 años y Suele aparecer en personas mayores de 50 años y

también es llamada mielomatosis y enfermedad también es llamada mielomatosis y enfermedad de Kahlerde Kahler

Su patogenia se debe a que la célula plasmática CP Su patogenia se debe a que la célula plasmática CP sufre una serie de eventos sufre una serie de eventos oncogénicos(1°traslocaciones a nivel de las oncogénicos(1°traslocaciones a nivel de las inmunoglobulinas,2inestabilidades inmunoglobulinas,2inestabilidades cariotipicas,3mutaciones somáticas) conducen a cariotipicas,3mutaciones somáticas) conducen a sus transformación en célula tumoral. También es sus transformación en célula tumoral. También es clave la interacción entre las CP y el estroma clave la interacción entre las CP y el estroma medular al que se adhieren.La adherencia medular al que se adhieren.La adherencia favorece la producción paracrina de citocinas que favorece la producción paracrina de citocinas que ponen en marcha la proliferación celular ponen en marcha la proliferación celular


Las tres caracteristicas que Las tres caracteristicas que definen al mieloma múltipledefinen al mieloma múltiple

Infiltración de la medula ósea por Infiltración de la medula ósea por células plasmáticas(>10%)células plasmáticas(>10%)

Componente monoclonal(CM) en Componente monoclonal(CM) en suero y/u orina (> 3g/dl)suero y/u orina (> 3g/dl)

Lesiones osteoliticasLesiones osteoliticas


Infiltración y clínicaInfiltración y clínicaLa infiltración afecta a la mayoría de los La infiltración afecta a la mayoría de los

huesos(> de 10% de células plasmáticas) huesos(> de 10% de células plasmáticas) provocando anemia(25% pacientes tiene provocando anemia(25% pacientes tiene Hb < 9g/dl), y menos frecuentes leucopenia Hb < 9g/dl), y menos frecuentes leucopenia y trombopenia.A veces la infiltración es de y trombopenia.A veces la infiltración es de un solo hueso(plasmocitoma óseo solitario) un solo hueso(plasmocitoma óseo solitario) y otras veces fuera de medula y otras veces fuera de medula osea(plasmocitoma extramedular). En osea(plasmocitoma extramedular). En menos del 20% casos se infiltran el hígado menos del 20% casos se infiltran el hígado y el bazo(Hepatoesplenomegalia)y el bazo(Hepatoesplenomegalia)


Componente MonoclonalComponente Monoclonal

El componente monoclonal(CM) o El componente monoclonal(CM) o paraproteina es el resultado de la paraproteina es el resultado de la proliferación de un clon de células proliferación de un clon de células plasmáticas ( productoras de Igs) estas plasmáticas ( productoras de Igs) estas producirán un tipo especifico de Ig y será producirán un tipo especifico de Ig y será el predominante en el suero del paciente, el predominante en el suero del paciente, así cuando se realice una electroforesis así cuando se realice una electroforesis proteica del suero y/o de la orina se proteica del suero y/o de la orina se observa una “banda monoclonal” observa una “banda monoclonal”


Los componentes monoclonales mas Los componentes monoclonales mas frecuentes encontrados en el mielomafrecuentes encontrados en el mieloma

Son el IgG(50-60% de los casos)Son el IgG(50-60% de los casos)Luego el IgA(30%)Luego el IgA(30%)Y el IgD(2%)Y el IgD(2%)En un 15% de los casos el CM no esta En un 15% de los casos el CM no esta

formado por Igs completas sino por formado por Igs completas sino por cadenas ligeras (mieloma de Bence-Jones cadenas ligeras (mieloma de Bence-Jones o mieloma de cadenas ligeras) o mieloma de cadenas ligeras)


Signos clínicos y biológicos que pueden Signos clínicos y biológicos que pueden derivar de la existencia del CMderivar de la existencia del CM

Aumento de la VSG, aparición de Aumento de la VSG, aparición de “rouleaux”(hematíes apilados como monedas) “rouleaux”(hematíes apilados como monedas) e insuficiencia renal (por eliminación de e insuficiencia renal (por eliminación de cadenas ligeras de Igs por el riñón, dañando cadenas ligeras de Igs por el riñón, dañando tubulos renales, es posible observar un tubulos renales, es posible observar un síndrome de hiperviscosidad.síndrome de hiperviscosidad.

En el mieloma de Bence-Jones no hay aumento En el mieloma de Bence-Jones no hay aumento de VSG,rouleaux ni hiperviscosidad.Hay de VSG,rouleaux ni hiperviscosidad.Hay frecuentes infecciones debidas a las frecuentes infecciones debidas a las hipogammaglobulinemia(disminucion del hipogammaglobulinemia(disminucion del resto de Igs no clónales) resto de Igs no clónales)


Lesiones óseas en el mieloma Lesiones óseas en el mieloma múltiplemúltiple

Estas son características y se deben a Estas son características y se deben a un aumento de la actividad un aumento de la actividad osteoclastica.La consecuencia final osteoclastica.La consecuencia final es aparición de osteoporosis y es aparición de osteoporosis y osteolisis(imágenes en sacabocados), osteolisis(imágenes en sacabocados), con hipercalcemia y fracturas óseascon hipercalcemia y fracturas óseas


DiagnosticoDiagnosticoSe sospecha de paciente con edad alrededor Se sospecha de paciente con edad alrededor

de 60-70años que consulta por dolores de 60-70años que consulta por dolores óseos, suelen aumentar con los óseos, suelen aumentar con los movimientos y con la presión. movimientos y con la presión.

El diagnostico se confirma solicitando un El diagnostico se confirma solicitando un aspirado de medula ósea ( muestra aspirado de medula ósea ( muestra infiltración por células plasmáticas),una infiltración por células plasmáticas),una electroforesis de suero y orina ( mostrará electroforesis de suero y orina ( mostrará el CM) y una serie ósea radiológica para el CM) y una serie ósea radiológica para observar las lesiones óseas observar las lesiones óseas


Criterios Diagnósticos del Criterios Diagnósticos del mieloma múltiplemieloma múltiple

Plasmocitoma en la biopsia tisular o Plasmocitoma en la biopsia tisular o plasmocitosis >10% en medula óseaplasmocitosis >10% en medula ósea

CM serico(>3g/dl)y/o proteinuria de CM serico(>3g/dl)y/o proteinuria de Bence-Jones >1g/24hrsBence-Jones >1g/24hrs

Lesiones osteoliticasLesiones osteoliticas


Entidades de diagnostico diferencialEntidades de diagnostico diferencialΩ Con las gammaptias monoclonales de Con las gammaptias monoclonales de

significado incierto(GMSI) o desconocido significado incierto(GMSI) o desconocido u oscurou oscuro (la Hb,la función renal,el calcio y la (la Hb,la función renal,el calcio y la tasa de Ig policlonales son normales y no hay tasa de Ig policlonales son normales y no hay síntomas atribuibles a las gammapatias)síntomas atribuibles a las gammapatias)

Ω Con la enfermedad de las cadenas Con la enfermedad de las cadenas pesadas ( bandapesadas ( banda monoclonal formada por monoclonal formada por cadenas pesadas desprovistas de cadenas cadenas pesadas desprovistas de cadenas ligeras) ligeras)

Ω Con la macroglobulinemia de Con la macroglobulinemia de WaldenstromWaldenstrom


Variantes del mieloma múltipleVariantes del mieloma múltiple† Mieloma quiescente o Mieloma quiescente o

“smoldering”“smoldering”† Plasmocitoma solitarioPlasmocitoma solitario† Mieloma no secretorMieloma no secretor† Leucemia de células plasmáticas Leucemia de células plasmáticas † Mieloma osteoscleroticoMieloma osteosclerotico


Mediana de supervivencia del mieloma Mediana de supervivencia del mieloma múltiple y factores que agaravan el pronostico múltiple y factores que agaravan el pronostico

La mediana de supervivencia se sitúa entorno a los 3 La mediana de supervivencia se sitúa entorno a los 3 años y los factores pronósticos mas importantes años y los factores pronósticos mas importantes son:respuesta al tratamiento,funcion son:respuesta al tratamiento,funcion renal,actividad proliferativa de las células renal,actividad proliferativa de las células plasmáticas, niveles elevados de plasmáticas, niveles elevados de β2-microglobulina β2-microglobulina en suero y alteraciones citogenicas.en suero y alteraciones citogenicas.

Otros factores pronósticos adversos son: estado Otros factores pronósticos adversos son: estado general deteriorado ( dolores óseos, general deteriorado ( dolores óseos, astenia),aumento de la proteína C astenia),aumento de la proteína C reactiva,hipercalcemia,hipoalbuminemia,anemia y reactiva,hipercalcemia,hipoalbuminemia,anemia y niveles de IL-6(favorece proliferación de células niveles de IL-6(favorece proliferación de células plasmáticas)plasmáticas)


Esquema clásico de tratamiento del Esquema clásico de tratamiento del mieloma múltiplemieloma múltiple

Es la combinación de agentes Es la combinación de agentes alquilantes(melfalan) con alquilantes(melfalan) con corticoides(prednisona o dexametasona) o corticoides(prednisona o dexametasona) o el esquema VBCMP/VBAD que incluye los el esquema VBCMP/VBAD que incluye los fármacos anteriores y otros como fármacos anteriores y otros como vincristina,BCNU,ciclofosfamida y vincristina,BCNU,ciclofosfamida y adriamicina adriamicina


Además del tratamiento anterior también se debe Además del tratamiento anterior también se debe tomar las siguientes medidastomar las siguientes medidas

Hidratación intensa(2-3 litros/diarios) para prevenir Hidratación intensa(2-3 litros/diarios) para prevenir insuficiencia renal,administrarse bicarbonato insuficiencia renal,administrarse bicarbonato ( alcalinizar la orina) y alopurinol(prevenir la ( alcalinizar la orina) y alopurinol(prevenir la hiperuricemia)hiperuricemia)

Es fundamental Es fundamental tratartratar las las complicaciones:complicaciones:La insuficiencia renal requiere diuréticos de La insuficiencia renal requiere diuréticos de

asa(furosemida) e incluso diálisisasa(furosemida) e incluso diálisisLa hipercalcemia son clave los corticoides, hidratación y La hipercalcemia son clave los corticoides, hidratación y

diuréticos junto a la quimioterapiadiuréticos junto a la quimioterapiaLas infecciones tratarse rápido y activamenteLas infecciones tratarse rápido y activamenteEn casos de anemia indicado el tratamiento con En casos de anemia indicado el tratamiento con

eritropoyetina eritropoyetina

Las lesiones óseas son utiles los bifosfonatosLas lesiones óseas son utiles los bifosfonatos


Otras opciones terapéuticas en el mieloma Otras opciones terapéuticas en el mieloma múltiplemúltiple

Transplante de progenitores hemopoyeticos en su Transplante de progenitores hemopoyeticos en su modalidad autologa,tratamiento estándar en pacientes modalidad autologa,tratamiento estándar en pacientes menores de 70años(80%de respuestas y 25-50%de menores de 70años(80%de respuestas y 25-50%de casos alcanzan una remisión completacasos alcanzan una remisión completa

Transplante alogenico convencionalpodria considerarse en Transplante alogenico convencionalpodria considerarse en el pequeño grupo pacientes jóvenes ( menos del 15%)el pequeño grupo pacientes jóvenes ( menos del 15%)

El interferón alfa con mucha frecuencia como tratamiento El interferón alfa con mucha frecuencia como tratamiento de mantenimiento para prolongar la respuesta de la de mantenimiento para prolongar la respuesta de la quimioterapiaquimioterapia

La talidomida una de las mejores opciones para el La talidomida una de las mejores opciones para el tratamiento del mieloma tratamiento del mieloma

Los bifosfonatos claves en la inhibición de la reabsorción Los bifosfonatos claves en la inhibición de la reabsorción óseaósea


MACROGLOBULINEMIA DE MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROMWALDENSTROM

El responsable de esta enfermedad el El responsable de esta enfermedad el linfoplasmocito,celula intermediaria linfoplasmocito,celula intermediaria entre el linfocito B maduro y la entre el linfocito B maduro y la célula plasmática ( esta enfermedad célula plasmática ( esta enfermedad tiene características intermedias tiene características intermedias entre la leucemia linfática crónica y entre la leucemia linfática crónica y el mieloma múltiple) el mieloma múltiple)


MACROGLOBULINEMIA DE MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROMWALDENSTROM

La diferencia de la macroglobulinemia La diferencia de la macroglobulinemia de Waldenstrom y el mieloma de Waldenstrom y el mieloma múltiple es la infiltración de la múltiple es la infiltración de la medula ósea es por linfoplasmocitos medula ósea es por linfoplasmocitos y no por células y no por células plasmaticas.Tambien hay mastocitos plasmaticas.Tambien hay mastocitos y el CM es la IgM y no hay lesiones y el CM es la IgM y no hay lesiones osteoliticas osteoliticas


Clínica derivada de la infiltración Clínica derivada de la infiltración linfoplasmocitarialinfoplasmocitaria

Suele desarrollarse anemia y trombocitopenia Suele desarrollarse anemia y trombocitopenia moderadas por infiltración de medula óseamoderadas por infiltración de medula ósea

La hepatoesplenomegalia mas frecuente que La hepatoesplenomegalia mas frecuente que en el mieloma múltiple ( el linfoplasmocito en el mieloma múltiple ( el linfoplasmocito tiene mas tendencia a situarse en los órganos tiene mas tendencia a situarse en los órganos linfoides que la célula plasmática)linfoides que la célula plasmática)

Síndrome de hiperviscosidad(debido a las Síndrome de hiperviscosidad(debido a las características de la IgM pentamerica la cual características de la IgM pentamerica la cual se polimeriza mas fácil que las demás Igs lo se polimeriza mas fácil que las demás Igs lo cual aumenta la viscosidad del suero cual aumenta la viscosidad del suero


Principales manifestaciones del síndrome de Principales manifestaciones del síndrome de hiperviscosidad y como se corrigehiperviscosidad y como se corrige

Cardiovasculares:IC,isquemiaCardiovasculares:IC,isquemia Neurologicas:cefalea,somnolencia,mareos,vertigosNeurologicas:cefalea,somnolencia,mareos,vertigos

,hipoacusia,hipoacusia Oculares: visión borrosa (exudados algodonosos y Oculares: visión borrosa (exudados algodonosos y

hemorragias retinianas)hemorragias retinianas) Diátesis hemorragica:en Diátesis hemorragica:en

mucosas(epistaxis,gingivorragias)por que la mucosas(epistaxis,gingivorragias)por que la proteína fija factores de la coagulación y altera la proteína fija factores de la coagulación y altera la función plaquetaríafunción plaquetaría

La hiperviscosidad se corrige con plasmaferesis La hiperviscosidad se corrige con plasmaferesis periódicas y tratamiento especifico de la periódicas y tratamiento especifico de la enfermedad enfermedad


Pronostico y Tratamiento de la Pronostico y Tratamiento de la Macroglobulinemia de WaldenstromMacroglobulinemia de Waldenstrom

El pronostico es mucho mejor que el del mieloma, El pronostico es mucho mejor que el del mieloma, con una mediana de supervivencia que supera con una mediana de supervivencia que supera los 10añoslos 10años

Pacientes asintomáticos no deben tratarse hasta Pacientes asintomáticos no deben tratarse hasta que tengan datos de progresión de la que tengan datos de progresión de la enfermedad enfermedad

El inicio del tratamiento es similar al de la El inicio del tratamiento es similar al de la leucemia linfática crónica: leucemia linfática crónica: esteroides(prednisona) mas alquilantes tipo esteroides(prednisona) mas alquilantes tipo clorambucilclorambucil

Los pacientes resistentes responden a fludarabina Los pacientes resistentes responden a fludarabina y a 2-CDA y a 2-CDA


AMILOIDOSISAMILOIDOSIS

El amiloide sustancia extracelular al El amiloide sustancia extracelular al microscopio es amorfa y homogénea y microscopio es amorfa y homogénea y produce birrefringencia verde si se tiñe produce birrefringencia verde si se tiñe con Rojo Congo.con Rojo Congo.

La amiloidosis es el resultado del deposito a La amiloidosis es el resultado del deposito a nivel extracelular de la sustancia nivel extracelular de la sustancia amiloide,originando alteraciones en los amiloide,originando alteraciones en los órganos en que se asienta órganos en que se asienta


Las fibrillas de sustancia amiloide Las fibrillas de sustancia amiloide están formadas por proteínas de están formadas por proteínas de bajo peso molecular que precipitan bajo peso molecular que precipitan en los tejidos por: exposición crónica en los tejidos por: exposición crónica a un exceso de proteína o bien por a un exceso de proteína o bien por ser producto insoluble del ser producto insoluble del metabolismo de una proteína metabolismo de una proteína precursora precursora


Constituyente proteico del amiloide y su Constituyente proteico del amiloide y su relación con la patogeniarelación con la patogenia

Además del constituyente especifico ( proteína Además del constituyente especifico ( proteína fibrilar) existe también el fibrilar) existe también el componente P del componente P del amiloide(AP)amiloide(AP) producido por el hígado producido por el hígado

Entre las variedades de proteína fibrilar se Entre las variedades de proteína fibrilar se encuentran las siguientes:encuentran las siguientes:

1.1. Cadenas ligeras de Igs:generalmente Cadenas ligeras de Igs:generalmente λλ son las son las fibrillas de la sustancia amiloide en la amiloidosis fibrillas de la sustancia amiloide en la amiloidosis 1°1°

2.2. Proteína AA:deriva de la proteolisis de un Proteína AA:deriva de la proteolisis de un componente serico(-SAA-) y es el principal componente serico(-SAA-) y es el principal componente de la amiloidosis 2°componente de la amiloidosis 2°

3.3. Otros componentes:Otros componentes:-Prealbumina,-Prealbumina,β2 microglobulina,Proteinaβ2 microglobulina,Proteina β o A4β o A4


Clasificación de las amiloidosisClasificación de las amiloidosis Sistémicas: Sistémicas: --Primaria(AL):no signos de otra enfermedad Primaria(AL):no signos de otra enfermedad

coexistentecoexistente-Secundaria(AA):coexistencia de otra -Secundaria(AA):coexistencia de otra

enfermedad:inflamaciones crónicas enfermedad:inflamaciones crónicas (AR),enfermedades infecciosas (AR),enfermedades infecciosas (TB),enfermedades malignas, misceláneo(TB),enfermedades malignas, misceláneo

Otras formas:Otras formas:Localizadas,familiares,seniles,alzheimer y Localizadas,familiares,seniles,alzheimer y

diálisis diálisis


Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDepende del órgano afectado y grado de afectación:Depende del órgano afectado y grado de afectación:Riñon:sindrome nefrótico y proteinuriaRiñon:sindrome nefrótico y proteinuriaCorazon:IC,arritmiasCorazon:IC,arritmiasSistema nervioso:neuropatia periférica y síndrome del Sistema nervioso:neuropatia periférica y síndrome del

túnel carpianotúnel carpianoAparato gastrointestinal :mala absorciónAparato gastrointestinal :mala absorciónLengua:macroglosia Lengua:macroglosia Hígado y bazo:hepatoesplenomegalia(20%)Hígado y bazo:hepatoesplenomegalia(20%)Otros:lesiones térmicas y pseudohipertrofias musculares.Otros:lesiones térmicas y pseudohipertrofias musculares.*La amiloidosis1°lo mas frecuente es la afectación renal *La amiloidosis1°lo mas frecuente es la afectación renal

y cardiacay cardiaca*La amiloidosis 2° la mas frecuente es la renal y *La amiloidosis 2° la mas frecuente es la renal y

gastrointestinalgastrointestinal


DiagnosticoDiagnostico

Este se realiza mediante biopsia Este se realiza mediante biopsia rectal,oral o del órgano afectado o rectal,oral o del órgano afectado o bien mediante la aspiracion(PAFF) bien mediante la aspiracion(PAFF) de grasa abdominal de grasa abdominal


Pronostico y tratamiento de la amiloidosisPronostico y tratamiento de la amiloidosisEl pronóstico es malo ya que es un trastorno El pronóstico es malo ya que es un trastorno

progresivo que conduce a fracaso multiorgánico. progresivo que conduce a fracaso multiorgánico. El tratamiento de la El tratamiento de la amiloidosis primariaamiloidosis primaria es: es: Esteroides + alquilantesEsteroides + alquilantes Trasplante de progenitores hematopoyéticos (en Trasplante de progenitores hematopoyéticos (en

pacientes jóvenes sin afectación multiorgánica)pacientes jóvenes sin afectación multiorgánica)Hay que tomar en cuenta la morbimortalidad Hay que tomar en cuenta la morbimortalidad asociada a este procedimiento.asociada a este procedimiento.

En la En la amiloidosis secundaria amiloidosis secundaria Corregir la enfermedad de baseCorregir la enfermedad de base Tratamiento sintomáticoTratamiento sintomático

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