INTRODUCCIÓNLa principal vía de exposición a tóxicos, tanto en niños como en adul-

tos, es la digestiva, pero existen múltiples vías de entrada a través de lascuales puede producirse toxicidad sistémica. Según datos de la Ameri-can Association of Poison Control Centers (AAPCC) del año 2005, el76,7% de las consultas por exposición a tóxicos fueron debidas a expo-sición oral, el 7,7% a exposición cutánea, el 5,9% por inhalación y el 5,2%por contacto ocular. El resto de vías (mordeduras-picaduras, parenteral,aspiración, ótica, rectal y vaginal) dieron lugar, en conjunto, a menos del5% de las intoxicaciones.

La intoxicación por vía tópica no es frecuente, pero probablementeesté infradiagnosticada. Los pacientes y sus familias no suelen recono-cer potencial tóxico en aquellas sustancias que se aplican por vía tópica.Mucho menos si se trata de remedios tradicionales. Sin embargo, esteriesgo tóxico existe. De ahí que, ante todo niño con sintomatología sis-témica de causa desconocida, debamos interrogar sobre cualquier sus-tancia aplicada tópicamente. Además, siempre que se administre unasustancia por vía tópica, se debe informar al paciente y su familia sobresu potencial toxicidad.

INTOXICACIÓN POR EXPOSICIÓN CUTÁNEASegún la AAPCC, las consultas por exposición cutánea a tóxicos corres-

ponden a menos del 10% del total, y aproximadamente al 1% de todoslos casos de exitus por intoxicación. En su mayoría, se trata de exposi-ciones ocupacionales a productos tóxicos. Existe también la posibilidadde que aparezca toxicidad sistémica secundaria a la absorción cutánea deciertas sustancias aplicadas con fines terapéuticos o profilácticos (Tabla I).

Capítulo 6

Intoxicación por vía tópicaL. Martínez Sánchez

En los niños, este riesgo es mayor debido a que tienen más superfi-cie corporal en relación al peso, y la piel, en general, está mejor vascu-larizada e hidratada favoreciendo la absorción tópica.

En el manejo de estas intoxicaciones, además de las medidas básicasen todo paciente intoxicado, es importante realizar una correcta descon-taminación cutánea (Tabla II).

Factores que favorecen la absorción percutáneaExisten diversos factores que favorecen la absorción de las sustan-

cias a través de la piel. Es importante tenerlos presentes en nuestra anam-nesis y exploración física, pues nos ayudan a detectar aplicaciones exce-sivas o incorrectas, con mayor riesgo de toxicidad.

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TABLA I. Sustancias con potencial toxicidad sistémica tras la aplicación tópica cutánea

InsecticidasLindane NeurotoxicidadDEET NeurotoxicidadPermetrina Vómitos. Parestesias en zona de contacto

QueratolíticosAAS SalicilismoÁcido láctico Acidosis lácticaÁcido glicólico Acidosis lácticaPropilenglicol Acidosis lácticaEtilenglicol (excipiente) Intoxicación por alcoholes tóxicos

Antisépticos tópicosAlcohol Intoxicación etílicaAntisépticos yodados Disfunción tiroidea

Antimicrobianos tópicosÁcido bórico Eritrodermia, vómitos, falta de medroSulfadiazina argéntica Kernícterus, agranulocitosis, argiria

Anestésicos tópicosEMLA Metahemoglobinemia, neurotoxicidadBenzocaína Metahemoglobinemia

Antihistamínicos tópicosDifenhidramina Síndrome anticolinérgico

Remedios tradicionalesAceite de eucalipto Vómitos. Polipnea. NeurotoxicidadAlcanfor NeurotoxicidadAceite de gaultería (salicilato de metilo) SalicilismoRemedios con derivados nicotínicos Intoxicación nicotínica

Factores dermatológicos• Grosor del estrato córneo: cuanto menor grosor, mayor capacidad de

absorción pasiva. Aunque a partir de las 34 semanas de gestaciónla epidermis es madura, los recién nacidos (especialmente los pre-maturos) tienen más riesgo de intoxicación por esta vía, así comoaquellos pacientes con aplicación tópica en zonas de piel fina (enorden creciente de grosor: zona retroauricular, escroto, abdomen,cuero cabelludo, antebrazo, pie y planta).

• Hidratación cutánea: mayor absorción cuanto más hidratada estála piel.

• Existencia de lesiones cutáneas así como de patologías dermatoló-gicas que disminuyen la capacidad de barrera de la epidermis (comola dermatitis atópica, eccemas, ictiosis y psoriasis).

Técnica de aplicación• Cantidad aplicada, frecuencia y tiempo de exposición.• Aplicación mediante masaje vigoroso o tras baño caliente (la vaso-

dilatación favorece la absorción).• Colocación de vendaje oclusivo o aplicación en zonas ocluidas, como

los pliegues o la zona del pañal.

Factores dependientes de la sustancia aplicada (principio activo y excipiente)• Concentración, peso molecular y liposolubilidad. Las sustancias lipo-

solubles con bajo peso molecular son las que se absorben más fácil-mente.

• Un excipiente de base lipídica o alcohólica favorece la absorción.

Toxicidad sistémica de sustancias aplicadas tópicamentePodemos clasificar las sustancias con potencial toxicidad sistémica

tras la aplicación cutánea en tres grupos: insecticidas, fármacos de usotópico cutáneo y remedios tradicionales.

Intoxicación por vía tópica 39

TABLA II. Descontaminación cutánea

• Retirar la ropa y/o vendajes oclusivos. Se colocarán en una bolsa de plástico adecuada paravenenos ambientales

• Lavado de la piel con abundante agua y jabón

• El personal sanitario debe protegerse adecuadamente con guantes y bata

Insecticidas

LindaneEs un pesticida organoclorado utilizado por vía tópica como anti-

parasitario (pediculosis y escabiosis). Se absorbe bien por vía oral ypor inhalación, así como por vía transcutánea.

La mayor parte de los casos de toxicidad por lindane en niños se debea la ingesta accidental de preparados tópicos o bien al uso tópico inco-rrecto (aplicaciones en mayor cantidad y/o frecuencia de las recomen-dadas, aplicación tras el baño caliente y uso de ropas oclusivas inme-diatamente después). Ocasionalmente aparece neurotoxicidad en niñospequeños tratados según las indicaciones del fabricante.

La manifestación más frecuente es la brusca aparición de convulsio-nes generalizadas tras una aplicación inadecuada de lindane al 1% o, conmayor frecuencia, tras aplicaciones repetidas. El tiempo transcurridodesde la exposición puede variar de horas a días. Las convulsiones sue-len ser autolimitadas aunque en algunos casos pueden recurrir e inclu-so derivar en un estatus epiléptico. Los pacientes con patología neuro-lógica o en tratamiento con fármacos que disminuyen el umbral con-vulsivo tienen mayor riesgo de presentar clínica.

El tratamiento es de soporte, con control de las convulsiones, y des-contaminación cutánea.

PermetrinaEs un derivado sintético de la piretrina, utilizado por vía tópica como

antiparasitario (pediculosis y escabiosis).La permetrina al 5% tiene un buen perfil de seguridad si se utiliza

correctamente, con una tasa media de absorción a través de la piel infe-rior al 1%. Es una alternativa más segura al lindane, ya que incluso encondiciones de sobreutilización, el riesgo de toxicidad sistémica es de 40a 400 veces inferior.

Puede producir reacciones alérgicas, sobretodo locales, y, excepcio-nalmente, náuseas, vómitos y parestesias en la zona de contacto.

DEETEs un repelente de insectos ampliamente utilizado. Lo podemos

encontrar en concentraciones desde el 5 al 100% y en diferentes presen-taciones que se aplican en la piel. Es lipofílico y presenta una absorcióncutánea significativa, que aumenta en función de la concentración ydel excipiente (a menudo de base alcohólica).

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Existen numerosos casos de encefalopatía severa tras la aplicacióntópica de DEET en niños, algunos de ellos con evolución fatal. La apa-rición de toxicidad no es exclusiva del uso inadecuado o de productoscon altas concentraciones, sino que se describe incluso después de expo-siciones breves y/o de aplicación de preparados con concentraciones del10 al 20%. Los síntomas más frecuentes son convulsiones, coma, tras-tornos de conducta, hipertonía y ataxia.

El tratamiento es de soporte, con control de las convulsiones y des-contaminación cutánea.

La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda el uso cau-teloso de DEET en niños, siguiendo unas estrictas recomendaciones.(Tabla III).

Otros insecticidasLa exposición cutánea a insecticidas organofosforados, carbama-

tos, otros organoclorados y piretroides de clase II puede producir tam-bién toxicidad sistémica en niños, ya que se absorben bien a través de lapiel. Se trata de situaciones accidentales, dado que no tienen aplicacióndirecta en humanos, y excepcionales.

Fármacos de uso tópico cutáneo

Dermatológicos• Los exfoliantes o queratolíticos son medicaciones tópicas que se uti-

lizan en enfermedades dermatológicas caracterizadas por sequedadcutánea y engrosamiento del estrato córneo, como las dermatitis ató-picas, ictiosis y psoriasis. Su toxicidad viene favorecida por tres fac-tores: primero por su indicación en patologías que disminuyen lacapacidad protectora de la piel y, por tanto, favorecen la absorción.

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TABLA III. Recomendaciones de la AAP para el uso de DEET en niños

• Uso exclusivo en concentraciones inferiores al 10%

• Aplicación sólo en zonas expuestas y con intervalos de al menos 4-6 horas

• No utilizarlo sobre zonas lesionadas, de piel sensible, en manos ni ojos

• Frotar la piel no aumenta la eficacia y puede contribuir a la aparición de toxicidad

• La piel debe lavarse en cuanto el repelente ya no sea necesario

• No utilizar productos mixtos (fotoprotectores y repelentes) cuando no se necesita la accióndel insecticida

Segundo, porque afectan a grandes áreas cutáneas precisando exten-sas aplicaciones, y tercero, porque son patologías que generan ansie-dad por lo que no es inusual que se exceda la cantidad y frecuenciapautadas.Algunos de los queratolíticos más utilizados contienen ácido lácti-co, ácido acetilsalicílico (AAS), propilengicol y ácido glicólico. Laabsorción excesiva de estos productos puede dar lugar a toxicidadsistémica con acidosis láctica. Están descritos numerosos casos de salicilismo tras la aplicación repe-tida de AAS sobre áreas extensas de piel lesionada (ictiosis y pso-riasis). Debemos sospecharlo en caso de aparición de clínica suges-tiva (náuseas, vómitos, taquipnea, alteración del sensorio) y confir-marlo mediante la determinación de niveles séricos de AAS para ini-ciar precozmente el tratamiento específico.

• Medicaciones tópicas que contienen como excipientes alcoholes tóxi-cos (etilenglicol, propilenglicol): con el uso excesivo podemos encon-trar niveles séricos elevados y aparición de toxicidad sistémica, super-ponible a la esperada tras la ingesta.

Antisépticos y antimicrobianos tópicos• Alcohol: es un antiséptico volátil que, generalmente, se evapora antes

de absorberse. Sin embargo, la aplicación generosa y con oclusiónposterior puede dar lugar a una absorción percutánea significativa,sobretodo en epidermis inmadura o zonas de piel lesionada. Se hadescrito toxicidad por absorción cutánea en forma de necrosis hemo-rrágica, disfunción neurológica, acidosis metabólica e hipoglucemia(intoxicación etílica).

• Antisépticos yodados: se han comprobado niveles séricos de yodomás elevados en los recién nacidos expuestos a estos antisépticos. Elriesgo de disfunción tiroidea depende de la extensión y frecuenciade las aplicaciones, siendo los prematuros los más susceptibles.

• Ácido bórico: históricamente se han recogido numerosos casos detoxicidad fatal en niños debido a este antimicrobiano, algunos deellos tras la aplicación tópica. La administración percutánea excesi-va puede dar lugar a eritrodermia, vómitos, diarrea y falta de medro.Actualmente sigue encontrándose en algunos productos para el tra-tamiento de la dermatitis del pañal (Natusan®).

• Sulfadiazina argéntica: antimicrobiano tópico utilizado en quema-duras, con absorción percutánea significativa. La aplicación en que-

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maduras extensas y con afectación moderada-severa de la piel supo-ne un riesgo de intoxicación por sulfonas (kernícterus, agranuloci-tosis) y/o sales de plata (argiria).

Anestésicos• El gel anestésico EMLA (lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%) se puede

aplicar de manera extensa previamente al curetaje de Molluscum con-tagiosum, tratamientos con láser, cauterización de verrugas, etc. Susefectos secundarios generalmente son escasos, pero puede producirtoxicidad sistémica grave si se aplica en cantidad y tiempo excesivosy/o sobre piel lesionada. En estas circunstancias, se ha descrito laaparición de metahemoglobinemia y clínica de afectación neuroló-gica, con depresión del nivel de conciencia y convulsiones. La meta-hemoglobinemia es secundaria a la intoxicación por prilocaína, mien-tras que la lidocaína es la principal responsable de la aparición deconvulsiones.La base del tratamiento son las medidas de soporte y la desconta-minación cutánea junto al tratamiento específico de la metahemo-globinemia (oxigenoterapia al 100% y valoración de la indicación delantídoto: azul de metileno).Existen dosis máximas de EMLA bien establecidas, tanto en canti-dad como en área de aplicación y tiempo, que deben tenerse en cuen-ta para evitar y detectar estas situaciones (Tabla IV).

• Benzocaína: se utiliza tópicamente en forma de spray durante pro-cedimientos dolorosos a nivel de orofaringe (endoscopias, ecocar-diografía transesofágica), y además se encuentra en productos paradisminuir el dolor de la erupción dental, disponibles sin receta médi-ca.Se han descrito numerosos casos de metahemoglobinemia tras la apli-cación de benzocaína a dosis terapéuticas en niños y adultos. Por ello,expertos endoscopistas consideran prudente evitar el uso tópico deeste anestésico, especialmente en aquellos pacientes que han sidosometidos a cirugía orofaríngea reciente (amigdalectomía, etc.) portener un mayor riesgo de absorción. El uso frecuente de geles paraaliviar las molestias de la erupción dentaria, además de tener unadudosa indicación médica, puede provocar metahemoglobinemiasevera. Además de estos casos de absorción a través de mucosas, estádescrita la aparición de metahemoglobinemia tras la aplicación decremas con benzocaína para aliviar las molestias de lesiones exten-sas de dermatitis atópica.

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Antihistamínicos tópicos• Difenhidramina: se han descrito efectos sistémicos en forma de sín-

drome anticolinérgico central (midriasis, ataxia, agitación, alteraciónde la conducta, retención urinaria, etc.) tras la aplicación frecuentesobre piel lesionada (varicela). Por ello, la aparición de alteración de la conducta en un niño con vari-cela tratado con antihistamínicos tópicos debe hacernos pensar nosólo en una posible encefalitis sino también en la existencia de toxi-cidad sistémica anticolinérgica.

Remedios tradicionalesLos remedios tradicionales, elaborados a partir de plantas, son con-

siderados por la población general seguros por ser “naturales” y efica-ces por su uso a lo largo de la historia. La FDA (Food and Drug Admi-nistration) los incluye en la categoría de “suplementos dietéticos”, nocomo verdaderas medicaciones, por lo que existe escaso control en sufabricación. No existen mecanismos reguladores que garanticen su pure-za, seguridad o eficacia.

En concreto, los remedios tradicionales chinos, que presentan unapopularidad en auge, se fabrican con escasa regulación, por lo que sonmuy susceptibles de contaminación y adulteración; además con frecuenciase venden en lugares no especializados, envasados con una informaciónincompleta de los ingredientes y sin traducción.

La dosis real de los principios activos es generalmente desconociday, además, la toxicidad de una planta varía enormemente en función dediversos factores como la zona y estación de cultivo, la estación de reco-lecta o las condiciones y duración del almacenaje. Todo ello convierte alos remedios tradicionales en sustancias que, como los fármacos, tienenpotencial toxicidad, pero ésta, además, es mucho menos predecible.

Los niños son especialmente susceptibles de presentar toxicidad porremedios tradicionales, tanto por el mayor efecto de la variación de dosis

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TABLA IV. EMLA: dosis recomendadas

Edad y peso Dosis total Área de aplicación Tiempo de aplicaciónmáxima máxima máximo

0-3 meses o < 5 kg 1 g 10 cm2 1 hora2-12 meses y > 5 kg 2 g 20 cm2 4 horas1-6 años y >10 kg 10 g 100 cm2 4 horas7-12 años y >20 kg 20 g 200 cm2 4 horas

en relación a un menor volumen corporal, como por su menor capaci-dad enzimática de detoxificación.

Se ha descrito toxicidad sistémica tras el uso tópico en niños de nume-rosos remedios tradicionales:• Alcanfor: es un aceite esencial, ingrediente frecuente de los múltiples

remedios tópicos e inhalados frente al resfriado (como el Vicks Vapo-Rub) y ungüentos para el dolor musculoesquelético. Es lipofílico porlo que tiene una buena absorción percutánea, y se ha descrito toxi-cidad tras la ingesta, inhalación y aplicación tópica. La clínica pre-dominante es neurológica, con irritabilidad, hiperreflexia, convul-siones, ataxia, confusión y coma. Las convulsiones pueden ser el pri-mer síntoma de toxicidad. El olor característico da la clave diag-nóstica y el tratamiento se basa en las medidas de soporte, controlde las convulsiones y descontaminación de la piel.

• Aceite de eucalipto: aceite esencial usado comúnmente como descon-gestionante y expectorante en infecciones de vías respiratorias altas,así como para aliviar el dolor musculoesquelético. Generalmentese utiliza por vía inhalada, aunque también existen ungüentos tópi-cos de venta libre. Es lipofílico por lo que se absorbe rápidamente.Existe amplia bibliografía sobre casos de intoxicación por ingestaaccidental de aceite de eucalipto en niños, algunos con evoluciónfatal. También se ha descrito la aparición de toxicidad, con un cua-dro clínico idéntico, tras la aplicación tópica abundante. En la mayorparte de los casos, la clínica se inicia con vómitos, puede aparecerpolipnea y en general predomina la neurotoxicidad (somnolenciacon episodios intermitentes de agitación, convulsiones, ataxia y, encasos graves, coma). El paciente suele emanar el olor característico.La base del tratamiento son las medidas de soporte, así como la des-contaminación cutánea.

• Aceite de “Wintergreen” o de gaultería (salicilato de metilo): aceite esencialcompuesto aproximadamente en un 98% por salicilato de metilo, queforma parte de gran variedad de preparados tópicos usados para ali-viar las mialgias. Numerosos aceites medicinales asiáticos de uso tópi-co contienen salicilato de metilo en una elevada concentración. Porsu buen sabor y olor, se utiliza también como aditivo de alimentos. Se absorbe rápidamente, ya sea por vía digestiva o a través de la piel,y tiene una elevada toxicidad debido a que 5 cc de aceite de gaulte-ría equivalen a 7 g de AAS. Se han descrito múltiples casos de into-xicación salicílica grave tanto tras la ingesta (mayor riesgo, poten-cialmente letal) como tras la aplicación tópica.

Intoxicación por vía tópica 45

Debe realizarse el tratamiento específico de la intoxicación por AAS,junto con una rápida descontaminación cutánea.

• Derivados nicotínicos: están descritos casos de intoxicación nicotínicatras el uso en niños de remedios tradicionales asiáticos tópicos quecontienen nicotina (utilizados para tratar el eczema), así como trasla aplicación accidental de parches de nicotina. La nicotina se absor-be rápidamente a través de la piel, especialmente si ésta se encuen-tra lesionada, y puede dar lugar a un cuadro clínico bifásico con esti-mulación simpática inicial (efecto agonista sobre los receptores nico-tínicos) seguida de efecto parasimpático y bloqueo muscular (porposterior bloqueo de estos receptores si la dosis es elevada). Además,la nicotina también actúa como agonista de los receptores muscarí-nicos, produciendo síntomas de tipo parasimpático que respondena la administración de atropina. Con frecuencia, será difícil conocer los ingredientes de este tipo deremedios. La aparición de un toxíndrome nos puede orientar haciael diagnóstico etiológico. El tratamiento se basa en la descontaminación cutánea, medidas desoporte y administración de atropina para revertir los síntomas mus-carínicos (bradicardia sintomática, hipotensión, broncorrea, etc.).

TOXICIDAD POR EXPOSICIÓN OCULARLa toxicidad a nivel ocular puede ser tanto por contacto directo con

sustancias lesivas como por absorción sistémica de fármacos aplicadostópicamente.

La intoxicación sistémica secundaria a la absorción ocular es de espe-cial interés por las dificultades diagnósticas que motiva, ya que el ojo nosuele valorarse como una vía de absorción significativa.

En realidad, existe una importante absorción a nivel de la mucosanasal tras el drenaje nasolacrimal así como a nivel conjuntival por partede los capilares y linfáticos de la zona (especialmente en condiciones deinflamación conjuntival). Si el drenaje lagrimal es normal, hasta el 80%de la dosis instilada pasa a la circulación sistémica, sin sufrir primer pasohepático (es decir, con mayor biodisponiblidad que por vía oral). La absor-ción ocurre rápidamente (en los primeros 10 minutos) por lo que, unavez que aparece toxicidad, la descontaminación ocular ya no es efectiva.

Los niños tienen más riesgo de presentar toxicidad tras la aplicaciónocular de fármacos: las dosis de los colirios no suelen modificarse en fun-ción del peso y, por ello, la dosis absorbida en relación al peso corporal

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es mayor. Además, es frecuente que se sobrepase la dosis indicada (serepite la instilación en el niño que llora, así como cuando se aprecia coli-rio fuera del ojo, lo que suele deberse simplemente a que una gota decolirio sobrepasa la capacidad del fondo de saco conjuntival del niño)(Tabla V).

Toxicidad sistémica de sustancias aplicadas tópicamente (Tabla VI)

Midriáticos y ciclopégicosSe utilizan para dilatar la pupila previamente al examen de la retina

y pueden ser:• Anticolinérgicos: el uso de colirios de atropina, ciclopentolato y esco-

polamina se ha relacionado con la aparición de toxicidad anticoli-nérgica, especialmente en niños. Se ha descrito morbilidad impor-tante como convulsiones generalizadas tras la instilación de ciclo-pentolato al 1%, y convulsiones y/o alteración de la conducta-deli-rio tras el uso de atropina al 1%.

Intoxicación por vía tópica 47

TABLA V. Prevención de la toxicidad por absorción ocular

• Conocer el riesgo e informar a las familias

• Instilar sólo 1 gota en el ángulo superolateral de cada ojo

• Al mismo tiempo, realizar compresión digital en el canto medial para limitar el drenaje lagri-mal

TABLA VI. Sustancias con potencial toxicidad sistémica tras la aplicación tópica ocular

Midriáticos y ciclopégicosAnticolinérgicos:

Atropina, ciclopentolato Clínica anticolinérgicaα-adrenérgicos:

Fenilefrina Clínica simpática cardiovascular

AntiglaucomatososColinérgicos:

Pilocarpina Clínica colinérgicaβ-bloqueantes:

Timolol Toxicidad cardiovasculary neuropsiquiátrica.Levobunolol, carteolol, betaxolol Toxicidad cardiovascular

Simpaticomiméticos: Dipivefrina Clínica simpática cardiovascularBrimonidina Alteración sensorio, hipotensión, bradicardia

• Agonistas α-adrenérgicos: el colirio de fenilefrina puede causar toxi-cidad cardiovascular con taquicardia, hipertensión grave, arritmiasventriculares e incluso infarto de miocardio, especialmente en pacien-tes de riesgo. La toxicidad es más frecuente si se utiliza al 10% perotambién se ha descrito con colirios al 2,5%.

Fármacos antiglaucomatosos• Agonistas colinérgicos: tras dosis excesivas de pilocarpina puede

aparecer clínica colinérgica (hipotensión, bradicardia, diaforesis, sia-lorrea, etc.).

• β-bloqueantes (timolol, levobunolol, carteolol, betaxolol): su uso serelaciona con la aparición de clínica cardiovascular (bradicardia, hipo-tensión, síncope) y exacerbación de asma. También se han descritocasos de afectación neuropsiquiátrica (confusión, alucinaciones, etc.)tras la instilación de timolol.

• Simpaticomiméticos: producen vasoconstricción local, con dismi-nución de la producción de humor acuoso. Se ha descrito clínica adre-nérgica sistémica (temblor, inquietud, taquicardia, taquipnea, hiper-tensión, midriasis, etc.) tras el uso de dipivefrina (agonista α y β). Laabsorción sistémica de brimonidina (agonista selectivo α2) da lugar,especialmente en los niños, a disminución del nivel de conciencia,bradicardia e hipotensión (por estimulación de receptores imidazó-licos centrales).

Exposición ocular a cáusticosLa exposición ocular a cáusticos es una situación excepcional en pedia-

tría. Independientemente de la sustancia implicada, en el Servicio deUrgencias (o en el primer punto de atención al niño) debe realizarse unainmediata descontaminación ocular. Con ello conseguiremos diluir elagente lesivo y retirarlo, así como retirar cualquier otro cuerpo extrañopresente.

Se realizará un lavado abundante con agua, suero salino fisiológicoo Ringer lactato. Las dos últimas soluciones son preferibles, en teoría,por ser isotónicas, pero en ningún caso debe retrasarse la descontami-nación por no tenerlas disponibles.

Algunas sustancias lesivas se benefician de la irrigación con solucio-nes específicas (soluciones isotónicas de cloruro de magnesio en caso deexposición a ácido fluorhídrico, y soluciones de polietilenglicol de bajo pesomolecular en exposiciones a fenol), pero no existe ninguna situación en laque la irrigación con soluciones acuosas esté contraindicada (Tabla VII).

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TOXICIDAD POR EXPOSICIÓN NASAL

Descongestionantes nasalesLas imidazolinas tópicas (oximetazolina, xilometazolina, nafazolina

y tetrizolina) pueden causar toxicidad tanto tras el uso a dosis habitua-les, como por dosificación excesiva o tras ingesta accidental de inclusopequeñas cantidades. Son fármacos de venta sin prescripción médica,extensamente distribuidos y que la población considera seguros.

Ejercen su efecto vasoconstrictor por estimulación de los receptoresα2 periféricos. La clínica de toxicidad consiste inicialmente en hiperten-sión, taquicardia, midriasis, agitación y vasoconstricción generalizadaperiférica con palidez, cianosis e hipotermia. Además, en situación desobredosis, pueden estimular receptores imidazólicos centrales con efec-to simpaticolítico y aparecer somnolencia, miosis, hipotensión y bradi-cardia. La clínica aparece rápidamente y se autolimita en 24 horas.

El tratamiento es de soporte. La bradicardia sintomática respondebien a atropina, y la hipotensión a la infusión de cristaloides. Si apare-ce hipertensión suele ser transitoria y seguida de hipotensión intensa,por lo que el manejo debe ser lo más conservador posible. En caso decompromiso de órganos diana se tratará con hipotensores de vida mediacorta como el nitroprusiato. La naloxona se ha mostrado útil en rever-tir la depresión respiratoria secundaria a intoxicación por clonidina,sin embargo, en el único caso descrito en que se utilizó como antídotode una imidazolina no tuvo ningún efecto.

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Intoxicación por vía tópica 49

TABLA VII. Descontaminación ocular

• Debe ser lo más precoz posible. Generalmente con agua, suero salino fisiológico o Ringer lac-tato. No retrasarla en espera de soluciones específicas

• Irrigación abundante de caras palpebrales interna y externa, córnea y conjuntiva bulbar. Paraello se realizará retracción y eversión palpebral. Aplicar, si es preciso, un anestésico tópico

• La duración debe ser al menos de 10 a 20 minutos

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