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Intervenciones sanitarias en el Metro de MadridFrancisco José Gómez-Mascaraque Pérez1, Juan Antonio Barbolla García2 y Roberto Molina Martín3

1 Enfermero. Jefe de División de Formación SAMUR-PC. Madrid. España.2 Técnico en Emergencias Sanitarias. División de Formación SAMUR-PC. Madrid. España.3 Coordinador del Puesto Central de Seguridad. Metro de Madrid. Madrid. España.

a cada vez más extensa y tupida red de transpor-te público del Metro de Madrid (tabla 1) favorece el desplazamiento de miles de personas por el subsue-lo de Madrid y otros municipios de su corona me-

tropolitana. Las infraestructuras de accesos por túneles, los andenes de las estaciones, el microclima artificial y los pro-pios trenes constituyen un reto para los servicios de emer-gencias que tienen que adecuar sus actuaciones a estos condicionantes que pueden afectar de una forma especial a los problemas de salud de los usuarios (fig. 1).

PUESTA AL DÍA

PUNTOSCLAVE÷ Conocer la complejidad y la epidemiología en la Red de Metro.

÷ Propuestas para la intervención sanitaria en dicha red.

÷ Cómo llevar a cabo las actuaciones de forma segura.

÷ Conocer los distintos niveles de intervención y proponer estrategias para su resolución.

L MATERIAL MÓVILLo componen 2.322 unidades de los distintos tipos de coches y metros ligeros. A efectos de intervenciones, cabe destacar el tipo de construcción modular y las ayudas para acceder, que se perfeccionan en los tipos de coches más modernos:· Accesibles a personas con necesidades especiales de mo-vilidad.

· Rampas escamoteables para el acceso con silla de ruedas, nor-malmente en la puerta más próxima a la cabina de conducción.

· Apertura automática de las puertas.· Pasillo de intercirculación.· Sistema de videovigilancia e intercomunicación mediante megafonía interna y radiotelefonía externa con el centro de control.

· Escaleras laterales de desalojo.· Climatización.

FIGURA 1. Actuación conjunta de los Servicios de Emergencia en Metro de Madrid.

TABLA 1. Datos del metro de Madrid

Estaciones 301

Intercambiadores 26

Líneas 13 + Ramal

Vestíbulos 352

Escaleras mecánicas 1699

Ascensores 513

Pasillos rodantes y rampas 38

Kilómetros de Red 294

Viajeros en 2016 584.845.945

Intervenciones sanitarias en el Metro de Madrid

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GESTIÓN DE LAS INCIDENCIAS Y EMERGENCIASEl Puesto Central de Seguridad (PCS) de Metro de Madrid es el centro neurálgico de la atención y el seguimiento de las incidencias y emergencias que ocurran en la Red de Metro. En él hay tres técnicos de seguridad las 24 horas del día los 365 días del año con el único objeto de atender y gestionar las incidencias de seguridad ciudadana y las emergencias en el ámbito de Metro de Madrid. En el PCS se gestionan los recursos necesarios para la atención de incidencias de toda índole: robos, altercados entre viajeros, grafiteros, animales en instalaciones, etc., de entre las que destacan las asisten-cias sanitarias, que solamente en los nueve primeros meses del actual 2017 ascienden a cerca de 4.000 incidencias, lo que equivale al 30% de las emergencias que se gestionan desde el PCS. Para la atención de incidencias de seguridad y protección civil, Metro de Madrid cuenta con el apoyo de una plantilla de 1.400 vigilantes de seguridad que permane-cen permanentemente comunicados con el PCS mediante la red de radiotelefonía interna (UHF y TETRA).

Toda asistencia sanitaria comienza con una petición de au-xilio al personal propio del metro, a los vigilantes de seguridad que prestan servicio en Metro de Madrid o mediante la comu-nicación a Madrid 112. En todos los casos, el personal que reci-be esta petición se pone en contacto con el PCS comunicando la petición de auxilio, para lo cual desde este centro siempre se solicita la información de edad, sexo, sintomatología, si actualmente está tomando algún medicamento, si está cons-ciente y la localización exacta. En primera instancia, los técni-cos de seguridad que atienden la petición, toman los datos de la incidencia y envían un binomio de vigilantes de seguridad en apoyo de la misma. En todos los casos, desde el PCS se con-firman los datos de la incidencia con el binomio de vigilantes desplazados, y se informa al Servicio de Emergencias en caso de que la situación difiera de las primeras informaciones.

Localizada la persona que necesita atención sanitaria y confirmada la situación por el personal propio, desde el PCS se establece el acceso del metro donde accederá la asisten-cia sanitaria para que un recurso propio vaya en busca de la dotación y guíe a los sanitarios hasta el punto donde se en-cuentra la persona demandante de asistencia. El acceso de cualquier recurso ajeno al metro es imprescindible puesto que la extensión y las peculiaridades de las distintas insta-laciones hacen muy difícil que se pueda dar una respuesta rápida y ágil de otra forma.

Durante la actuación de los sanitarios, el personal del metro y el de seguridad dan cobertura a la asistencia, desvían a los viajeros en caso de necesidad, aíslan la zona y, en ocasiones, debido a la falta de comunicación con el exterior desde las instalaciones del metro, se actúa de enlace con el PCS y este a su vez con el centro coordinador (CECOR) correspondiente.

Metro de Madrid se extiende a lo largo de 12 municipios, por lo que, en función de la ubicación de la incidencia, se traslada la petición de asistencia sanitaria a SAMUR-PC si es en el interior de Madrid capital o a Madrid 112 en el caso de que esté fuera de Madrid capital.

INTERVENCIONES SANITARIAS INTERNAS EN METRO DE MADRIDLas intervenciones sanitarias registradas desde enero de 2016 hasta octubre de 2017 ascienden a 8.665, de las cua-les 1.129 fueron resueltas con recursos internos del metro (tabla 2).

El mayor número de intervenciones se registra en las ho-ras punta, coincidiendo con los viajes de ida y vuelta desde los hogares hasta los centros de trabajo de los usuarios y viceversa. Las patologías más frecuentes derivan del en-torno y de la forma de viajar: cardiovasculares (lipotimias, síncopes: 1983) y crisis psicosomáticas (705), ambas a con-secuencia del calor ambiental (especialmente en verano), movimiento del tren y agobio por apreturas y lugares ce-rrados; caídas casuales (mayormente por escaleras mecá-nicas). También ocurren situaciones de agravamiento de patologías cardiacas, respiratorias, neurológicas, endocri-no-metabólicas, etc., al igual que en la vía pública, por tra-tarse de un lugar de pública concurrencia.

Los traumatismos más frecuentes se producen por caí-das casuales (2.348) y agresiones (2.281). Las intoxicaciones etílicas en los accesos a la superficie o ya en el interior de la red subterránea, suponen, no solo un cuadro clínico-sin-tomático que hay que tratar, sino una forma de producción de lesiones, ya que al no mantener correctamente la deam-bulación y no poder caminar de forma normal, aumenta el riesgo de caída a las vías en las proximidades de los ande-nes, como comentaremos a continuación.

Situaciones más comprometidas se producen por caídas accidentales desde el borde del andén de las estaciones a las vías, que son tratadas de forma ordinaria tras su retorno al andén con el riesgo que eso supone por la circulación de los trenes.

Como se presentaba al principio, la Red de Metro abar-ca Madrid y otros municipios de la corona metropolitana. Todas las asistencias ocurridas en el término municipal de Madrid, independientemente de su gravedad o complejidad, se guían por el «Procedimiento de actuación conjunta SA-MUR-Protección Civil y Metro de Madrid» pues contempla la actuación coordinada entre el personal de ambos servicios ante la existencia de enfermos y accidentados en la red ma-drileña del ferrocarril metropolitano.

Pero el mayor peligro supone la intervención en las vías a consecuencia de un arrollamiento del metro a una perso-na que ha caído accidental o deliberadamente. Desde este momento se activa el procedimiento de actuación conjunta (figs. 2 y 3).

ACTUACIÓN CONJUNTA DE METRO DE MADRID CON LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS SANITARIASLos procedimientos se elaboran de forma consensuada a fin de garantizar una primera información sobre el suceso y el estado de las víctimas, la seguridad total en el lugar de

F.J. Gómez-Mascaraque Pérez, J.A. Barbolla García y R. Molina Martín

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intervención, la coordinación entre responsables in situ y los movimientos por el interior de las interestaciones (en el lenguaje coloquial «túneles»), todo ello de forma inmediata entre ambos centros. Por tanto, estas partes organizan los siguientes aspectos:· El personal de seguridad del metro debe transmitir toda la información básica inicial a la Central del Servicio de Emergencias correspondiente, a efectos de conocer de an-temano el número de enfermos o accidentados, mecanis-mo causal de la lesión, edad y sexo, estimación inicial de gravedad, ubicación exacta de la víctima y autorización, si procede, para acceder a las vías.

· El corte de la circulación de trenes en el tramo afectado debe estar totalmente garantizado por el jefe de sector u otro agente del metro quien conoce y permite tal acceso. Los equi-pos sanitarios accederán cuando reciban la confirmación por

parte de su propia central y nunca de manera directa por el personal del metro presente en el lugar de intervención.

· El personal de seguridad espera la llegada de las unidades asistenciales en el acceso que se haya indicado para con-ducirles hasta donde se encuentren las víctimas. Si estas personas no se encontraran en la calle, se contactará con el jefe de sector de la estación por medio de los interfonos amarillos de acceso público.

· Las comunicaciones quedan garantizadas por el sistema TETRA en el caso del Ayuntamiento de Madrid, seleccio-nando el canal de trabajo «METRO» y de respaldo la propia malla de radioteléfonos del metro con la que cuenta el per-sonal de seguridad, los responsables del metro y los trenes.

· En intervenciones complejas, los equipos sanitarios que estén actuando pueden establecer comunicación directa entre sí, mediante una malla propia en simplex.

TABLA 2. 9.463 intervenciones en el metro durante 2016-17

Tipo Cantidad

Accidentes tráfico con referencia acceso a Metro 56

Heridas 270

Caídas 2.348

Agresión sin especificar 2.275

Arma blanca 4

Arma de fuego 2

Precipitado 4

Autolisis traumática 3

Arrollamiento por metro 30

Quemado 2

Electrocución 1

Ahogamiento 2

Agresión sexual 2

Parada cardiorrespiratoria 13

Inconsciente 10

Infarto o patología coronaria 17

Convulsión 117

Sobredosis 17

Intoxicación por fármacos y/o productos tóxicos 21

Autolisis no traumática 1

Urgencias endocrino-metabólicas 49

Intoxicación etílica 264

Otros 211

Patología respiratoria 70

Tipo Cantidad

Patología cardiovascular 1.983

Patología neurológica 134

Patología digestiva 325

Patología obstétrica 28

Patología ginecológica 60

Patología urológica 53

Patología infecciosa 32

Patología psicosomática 705

Patología anafiláctica 26

Intervenciones específicas de bomberos 6

Psiquiátricos orden médica 26

Orden médica urgente/paciente muy agresivo 1

Certificación psiquiátrica 133

Problema social 80

Violencia de género 13

Sospecha de maltrato a menores 5

Atención socio-sanitaria a personas mayores en riesgo social o con sospecha de maltrato

2

Resultado éxitus no derivado de arrollamiento 3

Asistencia a miembros seguridad y emergencias 30

Atención psicológica a intervinientes de SAMUR-PC 2

Atención psicológica en código 9 2

Servicios programados y simulacros 25

Total 9.463

Fuente: Dirección General de Emergencias y Protección Civil. Madrid

Intervenciones sanitarias en el Metro de Madrid

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· En el caso de necesitar acceder al interior de las interes-taciones, se debe caminar entre los raíles que conforman la vía, sobre las traviesas, y evitar siempre hacerlo en el espacio existente entre las dos vías, ya que tiene el firme (basalto) irregularmente asentado y aparecen registros, su-mideros u otros obstáculos que hacen peligrosa la marcha. También se acumula grasa y los charcos de agua negra pueden tener una profundidad considerable para producir lesiones. Los raíles y traviesas no tienen tensión eléctrica. Los cables situados en las paredes no representan peligro. Metro suministra unas linternas especiales.

APROXIMACIÓN Y CONTACTO CON LA VÍCTIMAHay que aparcar en el lugar más adecuado o donde nos indi-quen los agentes, procurando no dificultar la circulación de

otros vehículos o de peatones, ni obstruir la boca de entra-da. Se debe prever la llegada de más vehículos de seguridad y emergencias.

Hay que recabar la mayor información del personal de seguridad del metro y comunicarla antes de entrar (esto se puede hacer a la vez que equiparse con los EPI y elegir el material de ataque que se necesite, sin olvidar las linternas) y pedir ayuda al Servicio de Seguridad para que lleven el que no pueda cargar este primer equipo. Se tiene que ase-gurar el corte del tránsito de trenes y, cuando lo permitan, acceder. Informar de ello a la central, seleccionar el canal de trabajo «METRO» en el radiotransmisor portátil si se dispo-ne de sistema TETRA de la red municipal de Madrid.

Normalmente los trayectos son largos y conforme nos acercamos la información se amplía y va siendo más pre-cisa. Hay que aprovechar tal circunstancia e informar de ello a la central para que actúen en consecuencia según se

FIGURA 2. Imagen de simulación de atención a un paciente arrollado.

FIGURA 3. En el caso de víctima arrollada las dificultades de acceso, su valoración pormenorizada, la actitud terapéutica (especialmente para la inmovilización) y la extracción controlada suponen una gran dificultad para los intervienientes.

F.J. Gómez-Mascaraque Pérez, J.A. Barbolla García y R. Molina Martín

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vaya conociendo su evolución (por ejemplo: persona inicial-mente inconsciente que ya ha recobrado el conocimiento; lo que inicialmente se estimaba como un simple mareo ahora está recibiendo RCP por primeros respondientes; un viajero informó al 112 de una persona que amenazaba con tirarse a las vías, en este momento seguridad confirma el hecho, y un largo etcétera como en cualquier otro servicio ordinario).

Es bueno conocer una serie de advertencias de seguridad cuando se está trabajando en las vías, independientemente del corte de la circulación. Si en el lugar se encontrase un tren, debemos preguntar a los profesionales del metro si el motor está apagado, el convoy frenado y el pantógrafo (sis-tema por donde toma la corriente eléctrica la máquina del cable aéreo) plegado.

Es muy importante conocer la forma de acceder al puesto del maquinista desde el exterior (fig. 4), cómo abrir las puer-tas de los vagones y que los trenes disponen de plataformas y escalerillas para llegar al suelo (fig. 5), andén u otros vago-nes paralelos, lo que nos podría facilitar la toma de contacto con las víctimas y su posterior extracción.

TRASLADO PRIMARIO A LA UNIDAD ASISTENCIALLas intervenciones más complejas requieren de un mayor cuidado y aporte de medios para la extracción de rescate y la movilización primaria hasta la ambulancia. La actuación coordinada con los bomberos facilita la liberación y la ex-tracción medicalizada. El transporte desde el punto de la extracción hasta la zona segura próxima donde se comple-menten las actuaciones sanitarias básicas iniciales debe es-tar planificado previamente y conocido por ambos servicios.

El procedimiento también contempla la posibilidad de so-licitar un tren para los movimientos del personal sanitario desde las estaciones hasta el suceso o lugar más adecuado para sacar a la víctima al exterior.

La movilización primaria del paciente hasta la ambulan-cia debe guardar una total inmovilización tanto de este a la camilla (normalmente la de cuchara), como de los equi-pos de diagnóstico y terapéuticos (fig. 6). El número de téc-nicos y colaboradores debe ser el suficiente para soportar el peso e impedir movimientos bruscos o descontrolados, y garantizar un correcto transporte, adecuado a la patolo-gía del paciente, y con los instrumentos de monitorización permanentemente a la vista de los componentes médicos y de enfermería. Siempre se utilizan los pasillos, escaleras de peldaños fijos, escaleras mecánicas y se pasa por estrechas portezuelas o tornos en el vestíbulo de taquillas. Conven-dría utilizar siempre los ascensores, pues conectan con el

FIGURA 4. Acceso directo a la cabina de conducción desde el exterior.

FIGURA 5. Escalerillas para el acceso en altura.

FIGURA 6. Movilización primaria controlada del paciente totalmente inmovilizado e imagen de los instrumentos de monitorización y terapéuticos.

Intervenciones sanitarias en el Metro de Madrid

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exterior y proporcionan mayor comodidad y seguridad para el transporte primario hasta la ambulancia.

La movilización primaria no grave exige menos personal e instrumentos, y lo más frecuente es hacerla en silla de ruedas o en camilla de cuchara, de la misma forma que se ha descrito en el párrafo anterior. Aquí, la colaboración del personal de seguridad resulta imprescindible y siempre es de agradecer.

INTERVENCIONES CON RIESGOS AÑADIDOS Y COMPLEJASIniciábamos este artículo mostrando la asistencia inicial ante patologías habituales y en situaciones accesibles para el equipo sanitario. Posteriormente, hemos descrito la in-tervención ante patologías graves, con problemas de ac-cesibilidad y de extracción de víctimas traumáticas. Ahora queremos enumerar someramente los problemas derivados de intervenciones con riesgos añadidos y en situaciones de peligro donde se actúa simultáneamente, bajo las premisas de otros procedimientos aplicables:· Incendios en las interestaciones, estaciones, pasillos pea-tonales y vestíbulos.

· Explosiones en trenes y estructuras peatonales.· Derrumbamientos de estructuras en túneles o a distintos niveles del subsuelo.

· Inundaciones por fenómenos meteorológicos o siniestros originados en el exterior.

· Evacuaciones y asistencia ante ataques y agresiones con armas de fuego o con agentes biológicos y químicos.

Ante estos casos, la actuación debe ser conjunta y liderada por el Servicio de Seguridad o el Servicio de Emergencias que soporte la intervención en función de su etiología y, por tanto, responsable de la seguridad del resto de intervi-nientes (policías: ataques e incidentes contra la seguridad ciudadana; bomberos: incendios, explosiones, derrumba-mientos, etc.).

La zonificación del suceso seguirá el procedimiento es-tándar (zonas frías, templadas y calientes), aunque debe responder a las características de la intervención en el sub-suelo, confinamiento, dispersión y su proyección hacia el exterior (escapes por respiraderos, colapso de estructuras a distinto nivel; itinerarios de ataques con tiradores activos durante su huida a través de los túneles o por los accesos exteriores, entre otras).

El equipamiento de protección individual de los sanita-rios debe ser el adecuado al riesgo que se debe afrontar e intervenir acompañados bajo la protección de policías o bomberos que garanticen la seguridad en la aproximación por la zona templada, estancia en la zona caliente y evacua-ción de regreso hasta la zona fría.

APOYO PSICOLÓGICOLa asistencia psicológica de emergencia en el caso de arro-llamientos resulta fundamental, especialmente al maqui-

nista. En estos primeros momentos la atención al compor-tamiento emocional de este profesional resulta necesaria. Posteriormente, si lo precisa, recibirá una revisión, atención y un tratamiento ambulatorio proporcionado por los servi-cios médicos y psicólogos de su empresa, si así lo estimaran necesario.

Esta asistencia se amplía a cualquier otra persona que haya presenciado el suceso, como pueden ser los familiares o los primeros intervinientes, entre otros. Mayormente, se ha tenido que asistir al personal de seguridad fuertemente impactado por las escenas que ha presenciado.

FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTOComo cualquier trámite dinámico, los procedimientos de-ben someterse a continuas revisiones y actualizaciones. La formación específica debe ser realizada por todos los profe-sionales susceptibles de verse inmersos en una actuación de estas características (fig. 7). Deben efectuarse prácticas de actuaciones en todos los escenarios posibles: vías, an-denes y unidades; número y cualidades de las víctimas: in-dividuales, colectivas, múltiples; graves, leves; patologías traumáticas y no traumáticas.

Como en todos los procedimientos conjuntos, en la for-mación se deben implicar todos los agentes actuantes: ser-vicios sanitarios, bomberos, policía, vigilantes jurados y personal del metro.

A modo de ejemplo proponemos:· Incidentes con múltiples víctimas por descarrilamiento o colisión de trenes, ataque terrorista o similar, bien sea en trayectos exteriores o en túneles (más complejos).- Perfeccionar las actuaciones conjuntas entre los ser-

vicios propios del metro y los recursos que se activan de seguridad y emergencias municipales, autonómicos, etc.

- Plantear diversos escenarios dinámicos que puedan in-volucionar o controlarse en función de las acciones em-prendidas para garantizar la seguridad activa del lugar de intervención.

- Intervención sanitaria y extracciones controladas de víc-timas traumáticas tiempo-dependientes, con distintos niveles de atrapamiento, lugares de difícil acceso y eva-cuación (como proponemos seguidamente).

- Utilización colectiva de los sistemas de acceso a los co-ches de emergencia: portezuelas, rampas, escalerillas, movilidad intervagones.

- Movilizaciones primarias colectivas por los túneles o in-terestaciones.

- Entrenamiento del Plan de IMV en la Red de Metro por el sub-suelo: ¿dónde y cómo realizar gestos salvadores?, zonas de refugio seguro, ubicación de puestos sanitarios avanzados en andenes, pasillos, vestíbulos y conexión con el exterior.

- Utilización y acondicionamiento de fortuna de otros co-ches enviados para la asistencia y evacuación colectiva hasta estaciones próximas de referencia donde poder co-nectar con las ambulancias en el exterior.

F.J. Gómez-Mascaraque Pérez, J.A. Barbolla García y R. Molina Martín

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· Entrenamientos de asistencia y extracción en coches plan-teando talleres rotativos por equipos participantes: - Asistencia y evacuación del maquinista que ha sufrido

un ataque cardiaco (plantea problemas de acceso a la víc-tima e intervención en un espacio reducido como es la cabina de conducción).

- Asistencia, inmovilización y movilización primaria de varias víctimas traumáticas entre vagones, y evacuación por rampas y escalerillas de emergencia.

FIGURA 7. Formación conjunta de los Servicios de Emergencias

en un Incidente de Múltiples Víctimas.

- Asistencia y rescate de víctimas arrolladas que han que-dado posicionadas debajo de los coches, entre dos coches por el exterior, y entre las vías y el andén. Lo que plantea problemas de accesibilidad y extracción controlada.

BIBLIOGRAFÍA GENERALVV. AA. Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil. Dispo-

nible en: www.madrid.es/SAMUR